ACTUALIZACIN

Enfermedades infecciosas. Concepto. Clasificacin. Aspectos generales y especficos de las infecciones. Criterios de sospecha de enfermedad infecciosa. Pruebas diagnsticas complementarias. Criterios de indicacin
J.D. Garca Palomoa, J. Agero Balbnb, J.A. Parra Blancoc y M.F. Santos Benitod
a Unidad de Enfermedades Infecciosas. bServicio de Microbiologa. cServicio de Radiodiagnstico. dServicio de Anlisis Clnicos. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto, aspectos generales y clasificacin.La infeccinsedefinecomolapresenciay multiplicacindeunmicroorganismoenlos tejidosdelhusped;representalainteraccindel agentepatgeno(ysusfactoresdevirulencia) conelhusped.Laenfermedadinfecciosaesla expresinclnicadelprocesoinfeccioso, traduciendoensignosysntomastantoeldao causadoporelagenteinfecciosocomoel resultadodelainflamacinresultante.Sepueden clasificarenfuncindelmicroorganismocausalo desdeelpuntodevistadelasmanifestaciones clnicasqueproduce(sndromesy enfermedades). Factores dependientes del agente etiolgico y del husped.Losfactoresimplicadosenla patognesisdelasinfeccionesdependentanto delmicroorganismo(adherencia,multiplicacin, capacidaddeevadirlareaccindelhusped, diseminacin)ydelhusped(fundamentalmente atravsdelarespuestainmuneinnatay adaptativaquepuedellegaraerradicarla infeccin). Diagnstico general y especfico.Eldiagnstico delasenfermedadesinfecciosassebasaenuna completahistoriaclnicaconlabsquedade factoresderiesgoepidemiolgicosysignos sugestivosenlaexploracin,enpruebas complementariasgeneralesydeimagenque orientan,localizanypermitenestablecerun diagnsticodesospechayenlaspruebas especficasmicrobiolgicas(cultivoytcnicasde deteccindirecta)quepermitenidentificarla etiologadelaenfermedad.

Introduccin
Las enfermedades infecciosas representan un importante problema de salud. Con el desarrollo en las ltimas dcadas del siglo pasado de los antimicrobianos y la inmunoterapia, se insinu en algn momento que se alcanzara el control de estas enfermedades, pero en la actualidad contina afectando a millones de personas, sobre todo en pases con recursos limitados. Por otra parte, aunque en nuestro entorno han disminuido claramente, han ido reapareciendo (emergiendo) enfermedades que se crean controladas, surgiendo

otros patgenos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], coronavirus, virus de la gripe A H5N1 o H1N1) o incluso microorganismos resistentes a la mayora de los antimicrobianos disponibles en la actualidad1. Se define la infeccin como la presencia y multiplicacin del microorganismo en los tejidos del husped (hospedador) o dicho de otra manera un proceso causado por la invasin de tejidos, fluidos o cavidades del organismo normalmente estriles por microorganismos patgenos o potencialmente patgenos. Un proceso infeccioso representa la interaccin de un microorganismo con un macroorganismo (en este caso
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el husped humano) bajo ciertas condiciones ambientales. La interaccin puede ser muy variable dependiendo de factores como las caractersticas del microorganismo la cantidad del inculo y factores dependientes del husped como la respuesta inmunitaria2,3. El equilibrio establecido entre los factores de patogenicidad o virulencia del microorganismo y los factores del husped representados por su respuesta inmune defensiva, tendr como consecuencia que la relacin se establezca como colonizacin (el microorganismo vive y se multiplica en el husped pero sin causar dao, relacin de tipo comensalismo), como infeccin clnica o latente (cuando se limita por la respuesta inmune del husped, ocasionalmente originado el estado de portador) o bien dar lugar a una autntica enfermedad. La enfermedad infecciosa es por tanto la expresin clnica de la infeccin, un muy variado conjunto de signos y sntomas que traducen tanto el dao producido por el microorganismo patgeno como el resultado de la inflamacin resultante producida por la respuesta del husped (fig. 1)4-7. En las reas desarrolladas la mayora de las infecciones estn causadas por microorganismos que pertenecen a la microflora que coloniza habitualmente al husped (infecciones endgenas) mientras que las causadas por microorganismos exgenos predominan en las reas de mayor pobreza. La flora endgena asienta en el tracto gastrointestinal, en la piel y en el tracto genital; mantiene relaciones de comensalismo o incluso simbiosis (husped y patgeno se benefician mutuamente) con el husped; ocasionalmente se produce una alteracin del equilibrio husped-parsito y pueden causar infeccin (por ejemplo, alteraciones estructurales de la piel o las mucosas, con disminucin de las defensas del husped). Cuando estos microorganismos presentan una baja capacidad patgena se denominan oportunistas8. Las infecciones exgenas se producen por una contaminacin directa por microorganismos del ambiente (presen-

tes en el aire, suelo, agua, animales del entorno, otras personas con infeccin o portadores); por tanto las vas o rutas de transmisin ms frecuentes seran: la transmisin fecaloral (a partir del agua, alimentos contaminados), la va area (aerosoles o gotas desde las secreciones respiratorias), inoculacin transcutnea directa y mordeduras, transmisin parenteral (trasfusiones de material contaminado), la va sexual y la transmisin por artrpodos o insectos vectores5,6. El conocimiento de estas rutas permite establecer mecanismos eficaces de control y prevencin de las infecciones.

Clasificacin
La clasificacin de las enfermedades infecciosas puede establecerse en torno a mltiples criterios. Podran clasificarse segn su evolucin temporal en agudas, subagudas o crnicas, clasificacin poco prctica desde un punto de vista diagnstico. Desde un punto de vista microbiolgico, se estudian de acuerdo con los agentes etiolgicos responsables. Por ltimo, desde un punto de vista clnico, su estudio se puede realizar a travs de la presentacin sindrmica de las enfermedades y/o su localizacin topogrfica (neumona, endocarditis, gastroenteritis, abscesos hepticos, meningitis, etc.) teniendo en cuenta otras circunstancias del husped o su entorno: adquisicin en la comunidad o nosocomial, estado de inmunocompetencia, grupos de edad, etc. Los principales agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas humanas corresponden a uno de los siguientes grupos1,5:

Priones
Son los agentes infecciosos ms sencillos conocidos: una simple molcula de protena. No contienen cidos nucleicos ni informacin gentica. Se propaga en el husped induciendo la conversin (cambio conformacional) de la protena endgena prinica PrP en una isoforma PrPsc resistente a proteinasas.

Entrada microorganismo Adherencia y multiplicacin Infeccin Factores del microorganismo Patogenicidad/virulencia: Patgeno primario Patgeno oportunista No patgeno: flora comensal

Virus
Contienen protenas y cidos nucleicos, transportando la informacin gentica para su propia replicacin, para lo que utiliza la maquinaria celular. Cada virus posee una nica especie de cido nucleico (ADN o ARN).

Factores del husped: Respuesta inmune

Bacterias
Enfermedad infecciosa: Localizada Generalizada

Colonizacin

Infeccin latente o subclnica

Fig. 1. Fisiopatologa general de la enfermedad infecciosa.

Son ms grandes que los virus. Contienen ADN y ARN, estando el genoma codificado en su ADN. Recubiertos por una membrana celular y en algunas bacterias adems por una pared celular. Son capaces de una replicacin totalmente autnoma, independiente de la clula husped.

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Eucariotes
Protozoos, hongos, helmintos (multicelulares). Presentan elevada complejidad celular con compartimentos subcelulares con funciones especializadas. En las tablas 1, 2 y 3 se muestran algunos de los principales patgenos de importancia para el hombre desde un punto de vista etiolgico y desde el punto de vista clnico.

sis proteica (como son las enterotoxinas de E. coli o Vibrio spp. o las neurotoxinas de C. botulinum) o bien endotoxinas como el lipopolisacrido (LPS) que induce la liberacin de mediadores inflamatorios dando lugar a los fenmenos de la respuesta sistmica o sepsis. Extensin Diseminacin a otros lugares distintos de la entrada (a travs del torrente circulatorio, o va linftica o por contigidad) y en su caso, transmisin a otros huspedes.

Patogenia de las enfermedades infecciosas

La interaccin del agente infeccioso con el husped (y sus consecuencias, la enfermedad) est determinada por factores del propio patgeno y la respuesta del husped.

Factores del husped

La respuesta defensiva del husped (respuesta inmune) a la infeccin se articula a travs de una serie de clulas y molculas que reconocen las estructuras de los microorganismos y responden con una variedad de mecanismos efectores consistentes en acciones celulares (fagocitosis, por ejemplo) o moleculares (toxicidad) que destruyen (o lo intentan) a los patgenos. Segn el tipo de receptores (capacidad de reconocimiento de estructuras microbianas) y los mecanismos efectores, se dividen en respuesta inmune innata y respuesta adaptativa. Respuesta innata todos los organismos multicelulares poseen mecanismos intrnsecos para defenderse frente a las infecciones, estos mecanismos de defensa estn siempre presentes preparados para reconocer y eliminar microbios, por lo que se denomina inmunidad innata (o natural). Representa un mecanismo defensivo precoz capaz de controlar e incluso a veces erradicar las infecciones antes de que la inmunidad adaptativa se active. Los componentes de la inmunidad innata son la barrera mucocutnea, las clulas fagocitarias y una serie de factores solubles o molculas sanguneas. Los componentes de esta respuesta innata reconocen estructuras muy conservadas evolutivamente que estn presentes en varias clases de microorganismos pero que no estn presentes en las clulas del husped. Cada componente de la inmunidad innata puede reconocer muchas bacterias o virus10,11. Barreracutaneomucosa. La barrera cutaneomucosa (piel, tracto respiratorio o gastrointestinal) es la primera lnea de defensa, y presenta caractersticas antimicrobianas como la propia continuidad del epitelio, caractersticas fsico-qumicas (pH) e incluso capacidad de producir pptidos antibiticos (catelicidinas y defensinas); la saliva, el moco cervical o el fluido prosttico tambin contienen otras sustancias como lisozimas y NAMLAA (N acetil-muramil-alaninaamidasa) tambin con capacidad antimicrobiana; localmente pueden existir adems inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) e incluso linfocitos intraepiteliales (t ) o peritoneales (B1)12. Clulas fagocitarias. Los fagocitos, polimorfonucleares neutrfilos, clulas dendrticas y monocito/macrofgos, son clulas capaces de internalizar y destruir muchos patgenos
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Factores dependientes del microorganismo

La infeccin es un proceso que se desarrolla en varias etapas: Adherencia del microorganismo a la superficie epitelial tras la entrada del patgeno se produce la unin mediante molculas del patgeno denominadas globalmente adhesinas y que incluyen molculas como la lectina, los pili (fimbrias), glucosaminoglucanos, protenas de la cpside viral (hemaglutinina), lpidos y otras, que se unen a receptores especficos en la clula husped (cido sialico, glucosaminoglicanos, integrinas, molculas de adhesin como las molculas de adhesin intercelular de tipo 1 (ICAM-1), integrinas, CD4, etc.); cada patgeno puede utilizar mltiples adhesinas para mltiples receptores, una adhesina puede unirse a varios receptores del husped y un receptor puede reconocer varias adhesinas8,9. Multiplicacin tras la entrada Los virus precisan transcribir o traducir su material gentico; para las bacterias y hongos se requieren condiciones nutricionales especficas que encuentran en el entrono o los sintetizan. Colonizacin y escape de las defensas naturales o innatas del husped Este es el caso de la accin de los fagocitos; por ejemplo algunos microorganismos presentan una cpsula antifagoctica, otros producen hemolisinas o leucocidinas que destruyen a los fagocitos y algunos interfieren en la respuesta del husped alterando los mecanismos de reconocimiento del sistema inmune8. Invasin tisular y dao celular Existen diversos mecanismos que provocan la disfuncin o la destruccin del rgano invadido. Algunos virus tienen un efecto citoptico directo; el crecimiento de bacterias y hongos puede comprometer la funcin del rgano que invaden. De gran importancia en algunas infecciones es la produccin de diversos tipos de toxinas: exotoxinas que inhiben la snte-

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TABLA1

Cuadros clnicos producidos por algunas bacterias y hongos

Enfermedades tpicas Bacterias gramnegativas Escherichia coli E. coliO157:H7 Salmonella enterica Salmonella typhi Shigella dysenteriae Yersina pestis Pseudomonas aeruginosa Bordetella pertussis Haemophilus influenzae Helicobacter pilori Campylobacter jejuni Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Brucella spp. Bacteroides fragilis Bacteriasgrampositivas Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Bacillus anthracis Bacillus cereus Clostridium tetani Clostridium perfringens Clostridium botulinum Clostridium difficile Corynebacterium diphteriae Listeria monocytogenes Otras Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Chlamydia trachomatis Chlamydophyla pnemoniae Mycoplasma pneumoniae Rickettsias Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Nocardia Actinomyces Hongos Candida spp. Aspergillus Crpytococcus Mucor, Rhizopus, Absidia Fusarium spp. Pneumocystis jiroveci Endoftalmitis,candidemia,esofagitis,infeccionesdiseminadas Aspergilosisinvasiva(neumona) Meningitis,neumona Infeccionesrinocerebrales,pulmonaresodiseminadas Fungemia,infeccionesdiseminada Neumonaeninmunodeprimidos Gastroenteritis,infeccionesurinarias,meningitisneonatal Diarrea,sndromehemoltico-urmico Gastroenteritis Fiebretifoidea Disenterabacilar Peste Infeccionesoportunistas,neumonas,celulitis,foliculitis... Tosferina Meningitis,neumona,sinusitis lcerasgastroduodenales Gastroenteritis Gonorrea Meningococemiaymeningitis Brucelosis Infeccionesanaerobias(abscesos) Toxiinfeccinalimentaria,celulitis,infeccionesdeheridas,shocktxico... Amigdalitis,escarlatina,fascitisnecrotizante... Neumona,otitismedia,meningitis Carbunco Toxiinfeccinalimentaria Ttanos Infeccionesnecrotizantesdepielytejidosblandos,toxiinfeccinalimentaria,infeccionesuterinas Botulismo Diarreaasociadaaantibiticos Difteria Listeriosis(meningitis,bacteriemia) Tuberculosis Lepra Tracoma,linfogranulomavenreo Neumona Neumona Tifus(fiebresmanchadas) Sfilis EnfermedaddeLyme Nocardiosis,abscesoscerebrales Abscesosabdominales,cervicofaciales Respiratoria Contacto Vasexual,contacto Respiratoria Respiratoria Vector Vasexual,contacto Vector Respiratoria Alimentos,contacto,endgena,nosocomial... Contacto Respiratoria,endgena Respiratoria,contacto Alimentos,contacto,endgena,nosocomial... Inoculacin Fecal-oral,alimentos Alimentos Endgena,nosocomial,contacto Respiratoria Alimentos Fecal-oral,endgena Fecal-oral, Fecal-oral Fecal-oral Fecal-oral Vector Nosocomial,alimentos,contacto,endgena Respiratoria Respiratoria Alimentos? Fecal-oral,alimentos Vasexual Respiratoria,contacto Zoonosis,alimentos Endgena Va de transmisin

(muerte celular inducida por fagocitosis). Los macrfagos y las clulas dendrticas, adems, presentan una funcin de clulas presentadores de antgenos (CPA), funcin importante para la activacin de la respuesta adaptativa as como son importantes productores de citoquinas que contribuyen a la respuesta inflamatoria (IL-1, factor de necrosis tumoral alfa [tNF], IL-6 y otras). otras clulas de esta respuesta incluiran los eosinfilos, basfilos, mastocitos y sobre todo linfo3254 Medicine. 2010;10(49):3251-64

citos NK (natural killer) citotxicos para clulas infectadas por virus. Factores solubles. Entre los factores solubles (producidos en muchas ocasiones por las clulas anteriores o inducida su sntesis heptica por las citoquinas) destacan los factores del complemento (actividad promotora de la quimiotaxis u opsonizacin para la fagocitosis o con efecto directo sobre el

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TABLA2

Cuadros clnicos producidos por protozoos y helmintos

Patgeno Protozoos Giardia lamblia Isospora belli Entamoeba histolytica Leishmania spp. Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzii Trypanosoma brucei Plasmodium spp. Helmintos Trematodos Clonorchis sinensis Fasciola hepatica Cestodos Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis spp. Nematodos Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichinella Toxocara spp. Trichuris trichuria Strongiloides stercolaris Dilofilarias Afectacinhepatobiliar,colangitis Fasciolasishepatica(ictericiaobstructiva),pancreatitis Infeccinintestinal Cisticercosis,neurocisticercosis Dispepsia,diarrea Ascaridiasis(dolorabdominal,infiltradospulmonares) Oxiurosis Triquinosis(edemapalpebral,mialgias,eosinofilia) Toxocariasis(larvamigransvisceral,ocular) Dolorabdominal,prolapsorectalenlainfancia Afectacinpulmonarointestinal(epigastralgia,diarrea, eosinofilia) Ndulossubcutneos,afectacinpulmonar Schistosoma haematobium Dermatitis,esquistosomiasisurinaria Giardiasis(diarrea) Diarrea.Eosinofilia,colecistitis Colitisaguda,abscesoshepticos Leishmaniasisvisceral(kalaazar),cutnea Toxoplasmosiscongnita,sndromemononuclesico, enfermedaddiseminadaeninmunodeprimidos EnfermedaddeChagas Enfermedaddelsueo Paludismo Enfermedades

terfern alfa [IFN]) que contribuyen a la inflamacin, a la produccin de reactantes de fase aguda, al reclutamiento de ms fagocitos y proporcionan seales para la activacin de la respuesta inmunidad adaptativa6,8,12. Respuesta inmune adaptativa Es una respuesta altamente especfica (diferencia estructuras muy definidas y especficas de los microorganismos: los antgenos), se desarrolla tras la exposicin al antgeno, son ms lentas que las innatas (precisan expansin clonal de las clulas antgeno especficas), aunque mucho ms eficaces en la erradicacin del patgeno especfico. La respuesta comprende los linfocitos t y B y sus productos de secrecin los anticuerpos, perforinas y citoquinas; de acuerdo con ello existen 2 tipos de inmunidad adaptativa: inmunidad humoral (llevada a cabo por los anticuerpos producidos por las clulas B) eficaz frente a las infecciones extracelulares y la inmunidad mediada por clulas (clulas t efectoras, clulas t citotxicas) que elimina fundamentalmente patgenos intracelulares; algunos linfocitos t activan a los fagocitos para destruir los microorganismos que han ingerido, otros linfocitos t (citotxicos) matan cualquier tipo de clula del husped que haya sido infectada11. El reconocimiento antgeno-especfico se lleva a cabo por los receptores de las clulas t (tCR) y de los linfocitos B (BCR o Ig de superficie). Existen 2 tipos de clulas t, t cooperadores (th) con el correceptor CD4 en superficie y t citotxicos que expresan CD8. La respuesta se inicia cuando las clulas fagocitarias de la respuesta innata (CPA) (fundamentalmente clulas dendrticas y macrfagos) presentan los antgenos (previamente degradados en pptidos) unidos a molculas HLA (MHC clase II para los linfocitos t CD4+ y MHC I para los CD8+) a los linfocitos t, proporcionando adems algunas seales coestimuladoras (CD80, CD86 y citoquinas); tras el reconocimiento se produce la activacin, proliferacin, diferenciacin y especializacin: linfocitos t efectores como los citotxicos (CtL, CD8+), linfocitos t cooperadores productores de IFN (th1) y que favorecen las respuesta de IgG1 e IgG3, linfocitos t CD4+ productores de IL-4,IL-5 e IL-13 (th2 cooperadores en respuestas IgE), o linfocitos t productores de IL-17 (th17) con papel proinflamatorio y en la defensa antiviral (mediante induccin para la produccin de interferones de clase I). Distintos tipos de patgenos inducen una u otra respuesta: por ejemplo, microorganismos fagocitables estimulan una respuesta th1, los helmintos una respuesta th2 y los virus, th1713,14. Los linfocitos B, tras su activacin (reconocimiento del antgeno unindose a un determinante eptopo especfico tridimensional), y modulados por los t cooperadores (con distintas citoquinas) se diferencian en clulas plasmticas productoras de Ig; estos anticuerpos se segregan a la circulacin y fluidos mucosos, neutralizando y eliminando microbios y toxinas (directamente o favoreciendo la fagocitosis mediante la opsonizacin a travs de receptores Fc de los fagocitos)4. Cada mecanismo efector de la respuesta adaptativa estara orientado para la defensa contra patgenos concretos; respuestas th1, th2 y th17 favorecen la produccin de anticuerpos por las clulas B; respuestas th1 para la respuesta
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Echinococcus granulosus Hidatidosis

patgeno), protenas de fase aguda (protena C reactiva, opsonizante), fibronectina, defensinas, colectinas, pentraxinas, ficolinas, MBL (lectina fijadora de manosa, activadora del complemento), interferones (con actividad antiviral) entre otras. El mecanismo de reconocimiento de las molculas microbianas, conocidas como PAMP (patrones moleculares asociados a seales de peligro procedentes de patgenos), es realizado por diversos receptores denominados receptores de reconocimiento de patrones (PRR); se localizan en la superficie de las clulas (transmembrana) o intracelularmente. Entre los PRR transmembrana destacan el CD14 (ligando de LPS), CD 209 (dectina-1 reconoce betaglucanos, por ejemplo de hongos), tREM-1, FMLPR y sobre todo los receptores toll-like o tLR. Intracelularmente se han descrito PRR como los NLR (familia NoD-like que reconocen estructuras bacterianas) o los RIG-1, MDA-5, o DAI que detectan cidos nucleicos virales. Los PRR mejor conocidos son probablemente los tLR que presentan distintas capacidades de reconocimiento, as los tLR1 reconoce lipopptidos, y cido lipoteicoico, tLR2 peptidoglucanos, LPS, tLR3 ARNds viral, tLR4 LPS y protenas del virus respiratorio sincitial, etc. tras la sealizacin y activacin del tLR, se activan factores intracelulares, producindose la traslocacin al ncleo del NFkB, inducindose la sntesis y secrecin de citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, IL-15, tNF e in-

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TABLA3

Cuadros clnicos producidos por virus

Patgeno Virus ADN Poxviridae Herpessimple1y2VHS1y2) Virusvaricela-zoster(VH3) VirusdeEpstein-Barr(VH4) Citomegalovirus(VH5) Virusherpes-6 Virusherpes8/VHSK Adenovirus Polyomavirus:virusJC,BK Papilomavirus VirusdelahepatitisByD ParvovirusB19 Virus ARN Rotavirus Virusdelarubola Arenavirus:virusdeLassa,Junin,Machupo... Flavivirus:virusdelafiebreamarilla,dengue,Omsk Bunyavirus:hantavirus,Crimea-Congo... VirusdelahepatitisC Coronavirus Virusrespiratoriosincitial Sarampin Filovirus(virusdelbola,Marburg) Viruscoriomeningitislinfocitaria VIH Enterovirus Coxsackie VirusdelahepatitisA Rinovirus Priones Sndromedeinmunodeficienciaadquirida Exantemas,meningitis,encefalitis,herpangina,miocarditis... Meningitis,exantemas(sndromemano-pie-boca),miopericarditis Hepatitisaguda Resfriado,neumonas Kuru,enfermedaddeCreutzfeld-Jacob,sndromeGerstmanStraussler-Scheinker... Gastroenteritis Rubola Fiebreshemorrgicas Fiebreshemorrgicas Fiebreshemorrgicas Hepatitis I nfeccionesdelasvasrespiratoriasaltas,SARS(sndrome respiratoriaagudograve)... Infeccionesrespiratorias,neumona,bronquiolitis Sarampin Fiebreshemorrgicas Mulluscum contagiosum Infeccinneonatal,afectacinmucocutnea,encefalitis,infeccin diseminada(ID) Varicela,herpeszoster,meningoencefalitis... Mononucleosisinfecciosa,hepatitis,leucoplasiavellosaoral, neumonaintersticial... Infeccincongnita,mononucleosisinfecciosa,corioretinitis, hepatitis... Exantemasenlainfancia,sndromemononuclesico,encefalitis... SarcomadeKaposi,enfermedaddeCastleman,sndromes linfoproliferativos Faringitis,cistitishemorrgica,meningoencefalitis,hepatitis Leucoencefalopatamultifocalprogresiva,cistitishemorrgica, encefalitis Verrugas,papilomas,condilomasacuminados Hepatitis Exantemas,fiebre,artritis,anemiaytrombopenia Enfermedades

Diagnstico de las enfermedades infecciosas

Historia clnica
Aunque la fiebre se considera el sntoma cardinal de la infeccin, no siempre puede encontrarse en una enfermedad infecciosa y no toda fiebre implica una infeccin. En cualquier caso, las caractersticas de la misma (su grado) los sntomas acompaantes y su distribucin en el tiempo (patrones de la fiebre: en agujas, intermitente, remitente, continua, etc.) pueden orientar hacia alguna etiologa especfica (paludismo, fiebre recurrente, abscesos, etc.)5. Dado el amplio espectro de signos y sntomas con que pueden presentarse las enfermedades infecciosas debe realizarse una completa historia clnica que puede ayudar a identificar la localizacin de la infeccin, as como el microorganismo probablemente causal15. En la anamnesis, adems de recogerse las caractersticas de la enfermedad actual y dirigida por aparatos, deben registrarse datos referidos a los factores epidemiolgicos de riesgo para la infeccin (basados en las fuentes y ruta de transmisin de la enfermedad) as como factores de riesgo generales presuponen un debilitamiento de la respuesta del paciente.

frente a bacterias intracelulares o protozoos mediante la activacin de macrfagos; respuestas th2 para la movilizacin y activacin de eosinfilos, mastocitos o basfilos para la respuesta frente a helmintos y respuestas th17 para la activacin de neutrfilos en la respuesta frente a hongos y bacterias extracelulares. A su vez, los microorganismos han desarrollado mecanismos de evasin o escape para sobrevivir a estas respuestas; las estrategias son mltiples: produciendo variaciones antignicas (que definen serotipos como en el neumococo) o cambios en otras protenas de superficie (algunos virus) mediante reordenamientos secuenciales del ADN, o incluso (tambin los virus) modificando la expresin de protenas o alterando mecanismos intracelulares de sealizacin o de otro tipo pero bsicos para el desarrollo de la respuesta: sintetizando molculas que mimetizan citoquinas o receptores tCR, disminuyendo la expresin de molculas de clase I o alterando el citoesqueleto o la membrana de la clulas que infectan14.
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Factores de riesgo epidemiolgicos 1. Viajes a zonas tropicales (zonas con determinadas enfermedades endmicas). 2. Ingesta de agua o alimentos sospechosos: infecciones entricas por Salmonella, Listeria, Campylobacter, amebas, etc. 3. Historia ocupacional y contacto con animales: infecciones zoonticas, hidatidosis, fiebre Q, brucelosis, criptococosis, etc. 4. Prcticas sexuales de riesgo en relacin con la adquisicin de enfermedades de transmisin sexual incluyendo el VIH. 5. Uso de txicos: drogas por va parenteral. 6. transfusiones previas: enfermedades virales, paludismo, por priones. 7. Exposicin a vectores (insectos o artrpodos) unido a la estacin y lugar geogrfico de la posible picadura: rickettsiosis, enfermedad de Lyme, paludismo, tripanosomiasis, etc.

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8. Contactos con pacientes con enfermedades transmisibles: viriasis, tuberculosis, etc. Factores de riesgo generales 1. Edades extremas de la vida. 2. Enfermedades crnicas subyacentes. 3. Medicaciones previas que incluyen inmunosupresores y antibiticos. 4. Alcoholismo. 5. Procedimientos invasivos previos: procedimientos de hemodilisis, cateterismo vascular, prtesis, endoscopias, etc.

TABLA4

Causas infecciosas de exantemas y enantemas

Macularomaculopapuloso Sarampin Rubola Enterovirus VHH-6 VirusdeEpstein-Barr Citomegalovirus Parvovirus VIH Dengue Fiebretifoidea Sfilissecundaria Rickettsiosis(fiebresmanchadas) Vesicular Varicela-herpeszoster Virusdelherpessimple Coxsackie(mano-pie-boca,herpangina) Petequial/hemorrgico Sepsismeningoccica Cualquiersepsisconcoagulacinintravaseculardiseminada Tifus Algunasformasdefiebrebotonosamediterrnea Fiebreshemorrgicasvirales(Flavivirus,Alphavirus,Bunyavirus,Filovirus...) Eritematoso Escarlatina EnfermedaddeLyme(eritemamigrans) Sndromeshocktxico Urticariforme Toxocariasis Estrongilodiasis Esquistosomiasis Larvamigranscutnea Otros Escarasmanchanegra(tifus,fiebrebotonosamediterrnea) Sfilisprimaria(chancro) Carbunco(ppulaulcerada)
VHH-6:virusdelherpeshumanotipo6;VIH:virusdelainmunodeficienciahumana.

Exploracin fsica
Debe ser completa y minuciosa (repetir a lo largo de varios das si es preciso). Se debe valorar el estado general, nutricional, los signos vitales (nivel de conciencia, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, signos de perfusin perifrica) se aportarn datos sobre la situacin y gravedad del paciente. Algunos hallazgos orientan hacia la presencia de una enfermedad infecciosa. Lesiones cutneas (piel y faneras) Pueden ofrecer claves para el diagnstico: exantemas y enantemas (tabla 4) algunos muy sugerentes y especficos como en algunas viriasis, lesiones por picaduras, fstulas, lesiones sugerentes de embolias perifricas (estigmas de endocarditis), celulitis e infecciones necrotizantes de piel y partes blandas, foliculitis, ndulos subcutneos, ictericia, tias, etc. Adenopatas perifricas y su distribucin Caractersticas de algunas enfermedades virales, toxoplasma, tuberculosis, infeccin por el VIH, etc. Cabeza y cuello Presencia de otitis, faringoamigdalitis, signos de infeccin odontolgica o estomatolgica. Fondo de ojo Uvetis, endoftalmitis o lesiones retinianas caractersticas (tubrculos coroideos en la tuberculosis, candidiasis, citomegalovirus [CMV], sfilis, etc.). Exploracin cardiaca-pulmonar-abdominal La exploracin cardiaca (soplos sugerentes de endocarditis) respiratoria (semiologa de neumona o derrame pleural), abdominal (dolor, ascitis, presencia de hepato y/o esplenomegalia hallazgos habitualmente presentes en la fiebre tifoidea, leishmaniasis, mononucleosis infecciosa, tuberculosis, etc.). Exploracin de genitales lceras (chancros) y tacto rectal para evaluacin de la prstata (prostatitis, abscesos prostticos). Sistema msculo esqueltico Artritis, espondilodiscitis.

Neurolgico Signos menngeos o focalidad motora o sensitiva. Segn la orientacin sindrmica podra realizarse una puncin lumbar, o una artrocentesis paracentesis o toraconcentesis para confirmacin sindrmica y estudio etiolgico.

Pruebas complementarias
Pruebas generales inespecficas
Puede realizarse una hematimetra, perfil bioqumico y anlisis del sedimento urinario. En las tabla 5 se muestran los potenciales hallazgos ms relevantes. El diagnstico de presuncin inicial se basa en la historia clnica y en la forma de presentacin sindrmica; las pruebas de laboratorio no especficas pueden usarse para apoyar ciertas posibilidades diagnsticas en el contexto clnico y epideMedicine. 2010;10(49):3251-64 3257

ENFERMEDADES INFECCIoSAS (I)

TABLA5

Pruebas complementarias inespecficas en las enfermedades infecciosas

Hematimetra Leucocitosis Sinleucoctois Neutrofilia Neutropenia Linfocitosis Linfopenia Linfocitosatpicos Eosinofilia Monocitosis Trombocitopenia Anemia Esquistocitos Esferocitos CuerpodeHowell-Jolly Eritrofagocitosis Pancitopenia Bioqumica Urea,creatinina Enzimashepticas Transaminasas Elevacinmoderada Elevacinimportante Fosfatasaalcalina Hiperbilirrubinemia LDH CK Pruebadecoagulacin VSG VSGelevada VSGnormalobaja Proteinograma Gammapatapoliclonal Aglutininasfras Orina Hemoglobinuria,mioglobiuria Hematuria Gangrenagaseosa Leptospirosis,tifus,leishmaniasisvisceral VIH,tripanosomiasisafricana,leishmaniasisvisceral,malaria(noaguda),mononucleosisinfecciosa(VEB,CMV,VHH-6) Mycoplama pneumoniae(>1/64) VEB,CMV,parotiditis,sfilis,malaria,listeria,endocarditissubaguda Inespecfica;elevacionesnotablesenosteomielitis,abscesosoendocarditis Triquinelosis,tularemia Leptospirosis,triquinelosis,ehrlichiosis Cualquiertipodeinfeccingrave(sepsis),hepatitis Inespecfico Hepatitisviral L egionelosis,hepatitisviral,VEB,CMV,fiebreQ,sfilissecundariaoterciariaconafectacinheptica,sndromedeshocktxico,candidiasis hepatoesplnica,clonorquiasis Gonococemia,legionelosis,neumococemia,VEB,CMV,abscesoshepticos(bacterianosoamebianos) Cualquierinfeccingrave,ehrlichiosis Infeccinbacteriana Infeccinviral,brucelosis,fiebretifoidea,tifus,ehrlichiosis,algunasrickettsiosis Infeccionesvirales InfeccinviralporelVIH(noespecifico) Tuberculosis,fiebretifoidea,malaria,brucelosis Mononucleosisinfecciosa(VEB,CMV,VHH-6) Algunosparsitos(malaria,babesiosis,toxoplasmosis) Sarampin,rubola,hepatitisvirales Infeccinparasitariainvasiva(helmintosis) Isospora belli Tuberculosis,fiebretifoidea,malaria,brucelosis,algunasricketsiosis,difteria,histoplasmosis,brucelosis,leishmaniosisvisceral,tripanosomiasis africana Sepsisgrave,malaria,sarampin,rubola,dengue,fiebreshemorrgicasvirales,VEB,CMV,varicela,parotiditis,VIH Fiebretifoidea,malaria(conreticulocitoselevados),babesiosis,ehrlichiosis,Leishmaniasisvisceral,VIH,leptospiroris,brucelosis,lepra Meningococemia(CID) Gangrenagaseosa Neumonaneumococicagraveosepsismeningoccica F iebretifoidea,endocarditissubaguda,sfilis,listeriosis,leishmaniasisvisceral,histoplasmosis,toxoplasmosis,malaria,babesiosis,parvovirusB19, VEB,CMV,VHS,VIH,tuberculosis,brucelosis,fiebreQ,Penicillium marfei Tuberculosismiliar,brucelosis,histoplasmosis,VHB,VIH Muyinespecfico

CID:coagulacinintravasculardiseminada;CK:creatincinasa;CMV:citomegalovirus:LDH:lacticodeshidrogenasa;VEB:virusdeEpstein-Barr;VHB:virusdelahepatitisB;VHS:virusdelherpessimple; VHH-6:virusdelherpeshumanotipo6;VIH:virusdelainmunodeficienciahumana;VSG;velocidaddesedimentacinglobular.

miolgico adecuado; la ausencia de algn hallazgo caracterstico sugiere un diagnstico alternativo. Estas pruebas no son diagnsticas por s mismas y deberan usarse en su contexto clnico aunque, en alguna de ellas, el grado de anormalidad pudiera conferir cierta especificidad. Puesto que las enfermedades infecciosas son un proceso dinmico, las anormalidades de laboratorio deberan tambin realizarse de forma seriada. Pueden usarse como claves para evaluar el sndrome clnico del paciente, como apoyo o como argumento en contra de la presencia de una enfermedad infecciosa16.
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Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG] y protena C reactiva) se encuentran prcticamente elevados en todos los procesos infecciosos. Cuando la infeccin evoluciona hacia una sepsis, se producen una gran cantidad de sustancias relacionadas con la respuesta inmune e inflamatoria. Se ha intentado utilizar la determinacin de estas molculas como marcadores (biomarcadores) con adecuada sensibilidad y especificidad que permitan identificar rpidamente el proceso, identificar pacientes con peor pronstico y quizs guiar el tratamiento; se

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han determinado mltiples molculas de las que destacan por su rendimiento diagnstico citoquinas como la IL-6, la protena C reactiva, la procalcitonina y el receptor tREM117,18. La procalcitonina puede elevarse tanto en tumores neuroendocrinos como en procesos que originan inflamacin sistmica (traumatismos graves, pancreatitis, golpe de calor, etc.). La principal fuente de procalcitonina en procesos con inflamacin sistmica son las clulas parenquimatosas no neuroendocrinas de distintas localizaciones (hgado, pulmn, rin, msculo, etc.) y en la inflamacin marcada, sus niveles se elevan en cuatro horas, alcanza mximos en un plazo de 8 a 24 horas y se mantiene elevada mientras persiste el proceso. En la infeccin se encuentra elevada en infecciones bacterianas localizadas, infecciones urinarias (pielonefritis) incluso a veces en ausencia de afectacin sistmica, y por supuesto en infecciones graves y sepsis19.

Fig. 2. Paciente de 56 aos con fiebre y leucocitosis que acude a su mdico de cabecera. La placa posteroanterior muestra una condensacin alveolar en lngula (borra el borde cardiaco) compatible con el proceso neumnico.

Tcnicas de imagen
La imagen radiolgica contina desempeando un papel muy importante en el diagnstico y tratamiento de la patologa infecciosa. Radiologa convencional Es la ms utilizada por su accesibilidad y relacin costo beneficio en trax y hueso; aunque, en esta ltima localizacin tiene el inconveniente de no detectar las alteraciones en una fase precoz20. En el trax habitualmente es suficiente con una placa posteroanterior (PA) seguida de una lateral en casos dudosos en personas jvenes. El patrn radiolgico, los hallazgos clnicos y el lugar de desarrollo de la enfermedad (la comunidad o el hospital) permiten en la mayor parte de los casos llegar a un diagnstico21 (fig. 2). Ecografa Es en la actualidad la primera eleccin en el estudio de la patologa infecciosa tanto a nivel abdominal22 como en partes blandas23. Los abscesos en ecografa se manifiestan como lesiones hipoecoicas a veces con contenido hiperecoico y refuerzo posterior22. Es importante recordar que los abscesos con abundante gas pueden pasar desapercibidos en el estudio ecogrfico. El aire del absceso produce una sombra acstica posterior que impide la visualizacin de las estructuras ms profundas y en el abdomen, puede adems, ser confundido con un asa intestinal. Tomografa axial computarizada Est indicada en el estudio de la patologa infecciosa del sistema nervioso central, en cuello y como complemento en el estudio de la patologa infecciosa torcica, abdominal y de las partes blandas. La apariencia de los abscesos en la tomografa axial computarizada (tAC) vara dependiendo del tiem-

po de evolucin. Al principio, presentan una densidad similar a la de los tejidos blandos adyacentes (flemn) y posteriormente una zona central hipodensa rodeada por una cpsula que capta contraste (fig. 3A). La presencia de gas dentro de la coleccin sugiere el diagnstico de absceso aunque no es patognomnico. Ambas tcnicas, tanto la ecografa como la tAC pueden usarse como gua en la puncin aspiracin o drenaje de las colecciones tanto con vistas al diagnstico como al tratamiento24 (fig. 3B). Resonancia magntica Es til por su resolucin de contraste y sensibilidad en el estudio de la patologa infecciosa en el sistema nervioso central y msculo esqueltico, donde detecta alteraciones de forma ms precoz que la radiografa convencional, ecografa y tAC23. Tcnicas con istopos (gammagrafa) La gammagrafa con MDP-tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con 111In pueden tener valor para la localizacin de focos infecciosos. La tomografa por emisin de positrones (PEt) (con 18F-FDG) parece una tcnica an ms sensible que puede permitir, en algunas localizaciones como el hueso o en injertos vasculares infectados, diferenciar el origen infeccioso de lesiones inflamatorias de otra etiologa.

Fig. 3. A: Mujer de 36 aos que acude a Urgencias por fiebre y dolor en el flanco izquierdo. El estudio realizado con tomografa axial computarizada (TAC), tras la administracin de contraste endovenoso, muestra una lesin hipodensa mesorrenal izquierda con borramiento de la grasa adyacente compatible con absceso. B: La puncin con aguja fina seguida en este caso de aspiracin de la coleccin confirm el diagnstico.
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Otras tcnicas La ecocardiografa (transtorcica o transesofgica) permitir en su caso diagnosticar endocarditis (presencia de vegetaciones en las vlvulas cardiacas naturales o protsicas) miocarditis o pericaditis infecciosas. La realizacin de endoscopias (gastroscopia, colonoscopia, fibrobroncoscopias, etc.) puede confirmar el foco infeccioso y adems permitira la toma de muestras (biopsias, aspirados) para completar el diagnstico etiolgico. El estudio anatomopatolgico de las muestras obtenidas mediante procedimientos invasivos (biopsia, citologa, etc.) puede mostrar signos de inflamacin aguda (infiltrados polimorfonucleares), infiltrados mononucleares, granulomas o incluso el efecto citoptico caracterstico de algunas viriasis; se utilizan tinciones (histoqumicas como hematoxilina-eosina, papanicolau, PAS [cido peridico de Schiff], platametenamina, etc.); inmunohistoqumicas o incluso deteccin de cidos nucleicos (hibridacin in situ o reaccin en cadena de la polimerasa); ocasionalmente las lesiones sern muy sugerentes del proceso infeccioso (virales, fngicas) o en todo caso proporcionarn una clara orientacin diagnstica.

TABLA6

Indicaciones y rendimiento de las pruebas diagnsticas en las enfermedades infecciosas

Historia clnica completa Anamnesis Exploracinfsica Pruebas complementarias Hematimetraybioqumica Tcnicasdeimagen Radiolgicas Istopos Ecocardiografa Endoscopias Estudioananatomopatolgico Microbiolgicas Hemocultivos Tincinycultivodemuestras Inmunodiagnstico(serologa) Deteccindecidosnucleicos Diagnsticoetiolgico Diagnsticodepresuncin Confirmarodescartarenfermedadinfecciosa Localizacin Orientacinetiolgica

Diagnstico especfico: microbiolgico

El diagnstico de la enfermedad infecciosa parte, en un principio, de una hiptesis diagnstica generada por la valoracin de una serie de datos clnicos, epidemiolgicos u otros (fsicos, radiolgicos). La confirmacin del proceso y la identificacin del agente causal conforman el diagnstico microbiolgico o etiolgico de la enfermedad infecciosa, el cual se lleva a cabo en el laboratorio de microbiologa (tabla 6). En la optimizacin del diagnstico es esencial una adecuada calidad de la muestra clnica a analizar, constituyendo sta la principal conexin entre el clnico y el laboratorio que debe ser en todo momento fluida.

ticos, una vez descartadas las posibles contaminaciones por errores en la recoleccin (mala descontaminacin de la piel, agentes ambientales contaminantes). En la toma indirecta, los sitios donde se localiza la infeccin (estriles en personas sanas) deben atravesar sitios colonizados con flora normal, con lo que la valoracin final del resultado debe tener en cuenta este hecho y el microbilogo debe conocer tanto los patgenos potenciales, como la flora contaminante potencial. Son claros ejemplos la recoleccin de esputos y orina emitidos de forma espontnea, que deben de atravesar la zona de la faringe y el tracto genital externo, respectivamente. Muestras de sitios contaminados con flora normal. Cuando la infeccin se localiza en zonas anatmicas naturalmente contaminadas (faringe, intestino grueso), los exmenes del laboratorio van encaminados a seleccionar de forma selectiva aquellos microorganismos que son causa de infeccin en dicha zona y que no son componentes habituales de la misma. La recoleccin de la muestra puede ser directa, con hisopo o torunda estril (frotis farngeo o rectal) o indirecta (heces). Transporte de la muestra Deber de reunir una serie de requisitos importantes, como son: a) la recogida se har en un recipiente adecuado y correctamente etiquetado; b) el transporte se efectuar de forma rpida al laboratorio, lo antes posible desde su recoleccin (primeras 2-3 horas), en caso de no poder llevarse a cabo un transporte rpido se debe mantener la muestra en fro (4 C); c) se utilizarn medios de transporte (lquidos, semislidos) para evitar la desecacin en las tomas realizadas con torunda, o para el procesamiento de ciertos microorganismos (anaerobios)25,26. Con el fin de aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnstico, algn tipo de muestras requerirn en el laboratorio un tratamiento previo a su procesamiento:

Muestra clnica
La calidad de la muestra que se enva para su procesamiento va a condicionar el diagnstico del laboratorio. Los aspectos importantes a considerar en este punto son la toma de la muestra y el transporte25,26. Toma de la muestra En relacin al sitio de la infeccin hay que distinguir las zonas estriles de las zonas naturalmente contaminadas con la flora normal o residente, y en funcin del modo de recoleccin de la muestra sta puede ser directa e indirecta27. Muestrasdesitiosestriles. El sitio de la infeccin corresponde a lquidos corporales (lquido cefalorraqudeo [LCR], sangre, abscesos profundos) o tejidos (pulmn, ganglio) que en condiciones normales son estriles. La toma de la muestra se puede hacer de forma directa o indirecta. En el primer caso se realiza a travs de una puncin-aspiracin o intervencin quirrgica. En estos casos las muestras slo tendrn el patgeno, y as los resultados positivos son siempre diagns3260 Medicine. 2010;10(49):3251-64

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Observacin microscpica Se efecta una tincin de la muestra por el mtodo de Gram, y se valora la calidad de la misma (grado de contaminacin) en funcin de la presencia de un mayor o menor nmero de clulas epiteliales de descamacin. Es norma habitual para muestras del tracto respiratorio (esputos) y condiciona su aceptacin o rechazo. tambin puede ser til en otro tipo de muestras, como las muestras de herida obtenidas con hisopo. Concentracin Mediante mtodos de centrifugacin o filtrado se concentran aquellas muestras que presentan poca cantidad de microorganismos (LCR), con el fin de aumentar la sensibilidad de las tcnicas diagnsticas (tinciones, cultivo, deteccin de componentes).

acridina, para la visualizacin en el microscopio de fluorescencia. Deteccindecomponentes. Se utilizan para ello las tcnicas inmunolgicas, que aprovechan la especificidad de la unin de los antgenos con los anticuerpos. En el diagnstico microbiolgico directo se emplean anticuerpos conocidos para la deteccin del antgeno problema, estructural o secretado (toxinas bacterianas). Segn el tipo de soporte del anticuerpo, las tcnicas pueden ser diversas: aglutinacin del ltex, enzimainmunoensayo (EIA), inmunofluoresencia directa (IFD), inmunocromatografa. La utilizacin de los anticuerpos monoclonales ha tenido gran impacto en la calidad de dichos mtodos, debido a su mayor especificidad30. En general, las tcnicas de deteccin de antgeno son muy tiles en aquellos casos en los que el cultivo se ve obstaculizado, ya sea por tratarse de microorganismos cuyo crecimiento es lento o dificultoso o por el tratamiento previo con antimicrobianos, y adems permiten una identificacin rpida del agente infeccioso. En este terreno, la inmunocromatografa ha tenido una gran implantacin como tcnica de diagnstico rpido en la muestra clnica (deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes en faringe, o de Legionella pneumophila o Streptococcus pneumoniae en orina para el diagnstico de neumona). Deteccindecidosnucleicos. El anlisis del ADN o ARN de los microorganismos, adems de ser la base de los nuevos estudios taxonmicos, ha revolucionado el campo del diagnstico y la epidemiologa de las enfermedades infecciosas31. Como en el caso de las reacciones antgeno-anticuerpo, son tcnicas muy especficas y su aplicacin no slo se refiere al diagnstico directo, sino que se extiende a otros campos de la Microbiologa Clnica, como son la patogenia, el tratamiento o la epidemiologa de las enfermedades infecciosas. Estas aplicaciones se engloban bajo la denominacin de Microbiologa Molecular, y sus objetivos principales son la deteccin e identificacin del genoma de los microorganismos (bacterias, virus, hongos, parsitos), la deteccin de genes de resistencia a

Diagnstico microbiolgico
Las estrategias para el diagnstico del laboratorio pueden variar segn los distintos microorganismos y tipos de infeccin, distinguindose los mtodos de diagnstico microbiolgico directo e indirecto28. Diagnstico directo Se trata del empleo de tcnicas encaminadas a la demostracin del agente infeccioso, o de sus productos, directamente en la muestra clnica. Para ello se pueden poner en prctica diversos mtodos convencionales o rpidos (fig. 4)26-29.

Visualizacindelmicroorganismo. La observacin al microscopio de las muestras puede hacerse en fresco o despus de una tincin. En el primer caso, podemos valorar la presencia de levaduras, hongos filamentosos o parsitos. Con algunas bacterias que no se pueden observar con la iluminacin habitual de campo brillante (Treponema pallidum) se puede recurrir a la utilizacin del condensador de campo oscuro. Las tinciones a veces son definitivas en la identificacin bacteriana. La tincin imprescindible es la de Gram, que permite diferenMuestra ciar a las bacterias en grampositivas y gramnegativas en funcin de la permeabilidad de la pared celular. Valoracin (A) (B) Su utilizacin, combinada con otros hallazgos clnicos, puede Cultivo Identificacin directa guiar el tratamiento de la infeccin antes del resultado de los cultivos. Visualizacin Deteccin Deteccin Deteccin Identificacin Antibiograma otra tincin fundamental es la de MO componentes productos resistencias Ziehl-Neelsen, que se emplea en la deteccin de bacterias cido-alcoDirecta Tinciones Toxinas Mutaciones hol resistentes (BAAR), como las pertenecientes a los gneros Mycocidos Antgenos bacterium o Nocardia. otro tipo de nucleicos tinciones que pueden ser tiles son las de Giemsa o Wright para parFig. 4. Mtodos de diagnstico microbiolgico directo. A: diagnstico convencional; B: diagnstico rpido. sitos, y las que emplean fluorfoMO: microscopa ptica. ros, como la auramina o naranja de
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antimicrobianos, u otros de inters patognico (genes de virulencia) y el estudio de la clonalidad de las infecciones, tanto nosocomiales como de la comunidad32. Aplicadas al diagnstico constituyen tcnicas de diagnstico rpido, como en el caso de la visualizacin microscpica o la deteccin de antgenos. Las tcnicas ms utilizadas se basan en la hibridacin con sondas especficas y, sobre todo, en la amplificacin de cidos nucleicos por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa26,27,29. La identificacin se lleva a cabo bien por la utilizacin de reacciones en cadena de la polimerasa que amplifican regiones especficas del microorganismo, o por amplificacin de regiones genmicas muy conservadas y posterior secuenciacin y comparacin con bases de datos. En este ltimo caso, se emplean fundamentalmente los genes que codifican el ARN ribosomal, tanto en bacterias (16S, 23S) como en hongos o parsitos (18S, 28S)33 (fig. 5). El desarrollo posterior de estas tcnicas ha originado una nueva generacin de mtodos moleculares cuya aplicacin en el diagnstico, y otros campos de la Microbiologa Clnica, est teniendo cada vez una mayor implantacin en los laboratorios clnicos (reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real, pirosecuenciacin, FISH, arrays, MALDI-toF)34-37.

para el aislamiento de M. tuberculosis. Muchos de los sistemas automticos de identificacin que existen en el mercado (Vitek, MicroScan, Phoenix) incorporan tambin las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos, por lo que se muestran muy tiles en el trabajo asistencial del laboratorio. Antibiograma. Una de las funciones ms importantes del laboratorio de microbiologa es la de determinar la susceptibilidad in vitro del aislado de un paciente a una batera de antimicrobianos, con el fin de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear tcnicas de difusin, como la de disco-difusin en placa o el Etest, o tcnicas de dilucin, ya sean en caldo o en agar26. Enfrentando una misma concentracin del microorganismo a concentraciones crecientes de antimicrobiano se obtiene el clculo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI), que es muy importante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o resistencia. La CMI se puede determinar por pruebas de microdilucin o difusin (Etest). todas estas tcnicas requieren de una estandarizacin en relacin a una serie de aspectos, como son el medio de cultivo, la temperatura y tiempo de incubacin, el inculo bacteriano o los criterios de lectura38. otra forma de determinar en el laboratorio la eficacia de los antimicrobianos frente a los aislados es evaluar el estado de resistencia, es decir, buscar los mecanismos de resistencia a ciertos antimicrobianos, con lo que se evitara su utilizacin en el tratamiento. As, por ejemplo, la demostracin de la produccin de una beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) limitara en gran medida la utilizacin de los betalactmicos. Los mecanismos de resistencia pueden ponerse de manifiesto por mtodos fenotpicos (deteccin de la enzima, sinergia de doble disco) o genotpicos. En estos ltimos, se investigan las bases genticas (mutaciones, plsmidos) de la expresin de la resistencia39, y presentan la ventaja de que pueden incluso aplicarse directamente en la muestra clnica, sin necesidad de tener el aislamiento en un medio de cultivo (por ejemplo, la determinacin de la resistencia de M. tuberculosis a isoniazida o rifampicina)40. Es importante tener en cuenta que en la seleccin del antimicrobiano apropiado para el tratamiento de la infeccin no bastan

Cultivo. En muchas ocasiones el mtodo ms usual para la deteccin e identificacin del microorganismo presente en la muestra lo constituye su crecimiento previo en un medio de cultivo. La mayora de las bacterias y hongos pueden cultivarse en medios artificiales, pero los intracelulares estrictos (Chlamydia, Rickettsia) slo pueden cultivarse en los medios con clulas eucariticas (cultivos celulares). stos tambin son empleados para el cultivo de los virus. Los medios de cultivo pueden ser slidos o lquidos, y en funcin de su permisividad para el crecimiento de los microorganismos se clasifican en no selectivos, o comunes, y selectivos26. Estos ltimos se emplean sobre todo para el aislamiento de patgenos especficos en sitios anatmicos con flora normal abundante (heces). En los medios de cultivo slidos cada clula bacteriana se multiplica hasta formar una colonia visible. En los medios celulares el crecimiento viral se pone de manifiesto por la observacin microscpica de cambios o alteraciones en las monocapas celulares. A partir del crecimiento en colonias o en clulas, se lleva a cabo la identificacin del microorganismo por distintos mColonia bacteriana, cultivo o muestra biolgica todos: bioqumicos, inmunolgicos, moleculares o automatizados. Extraccin de ADN En la actualidad, la mayor parte PCR de los laboratorios de microbiologa cuentan tambin con sistemas Secuenciacin automticos o semiautomticos de cultivo e identificacin bacteriana. Anlisis y edicin de secuencia Los sistemas automticos de cultivo Comparacin con la base de datos aumentan la sensibilidad y el tiempo de deteccin, y por ello son fundamentales en situaciones de imIdentificacin portancia clnica, como son el cultivo de las muestras de sangre Fig 5. Tcnica de deteccin de cidos nucleicos. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. (hemocultivos) y de las muestras
3262 Medicine. 2010;10(49):3251-64

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por s mismos los resultados del laboratorio, sino que se deben de considerar tambin otros aspectos, como son: la farmacologa del frmaco, el sitio de la infeccin o el tipo de patologa.

2. seres vivos Ausina V, Prets G. Principales grupos deV, Moreno con capacidad patgena para el hombre. En: Ausina Ruiz Guillen S, editores. 3.

Diagnstico indirecto o serolgico

Consiste en poner en evidencia una respuesta inmune del husped frente a la infeccin por un microorganismo (bacterias, virus, hongos o parsitos). En la prctica se trata de detectar los anticuerpos especficos dirigidos frente a los antgenos del microorganismo infectante. Normalmente se buscan en el suero del paciente, pero tambin se pueden utilizar otros lquidos orgnicos (LCR, saliva). Se emplean para ello tcnicas inmunolgicas que utilizan un antgeno conocido para la deteccin del anticuerpo problema, es decir, una inversin del sistema diagnstico de deteccin directa. Los mtodos incluyen tcnicas semejantes a las descritas en la deteccin de antgeno: aglutinacin, EIA, inmunocromatografa, inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunoelectroforesis (western blot)26-29. En la actualidad, muchas de estas pruebas diagnsticas estn altamente automatizadas y emplean la quimioluminiscencia como seal en las reacciones inmunolgicas. otro tipo de tcnicas, como la fijacin de complemento o la neutralizacin, son cada vez menos empleadas en los laboratorios clnicos. El tipo de anticuerpo o Ig que se detecte puede indicar una infeccin reciente (IgM, IgA, IgG de baja afinidad) o pasada (IgG de alta afinidad). Generalmente de tres a seis semanas despus de producirse la infeccin se produce el mximo nivel de anticuerpos (IgM+IgA+IgG), y el aumento de la concentracin de stos entre dos muestras separadas en el tiempo (2-4 semanas) tambin es indicativo de infeccin reciente. Las pruebas serolgicas pueden ser aplicadas a las muestras en forma de perfil serolgico, con el fin de estudiar, de forma simultnea, varios agentes patgenos que pueden ser los causantes del mismo cuadro clnico28. Como ejemplo podemos citar el perfil de neumona atpica para estudiar la presencia de anticuerpos frente a los patgenos ms importantes implicados en este proceso (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii). Adems del diagnstico de las infecciones, los estudios serolgicos tambin tienen su aplicacin para conocer el estado inmune de un individuo frente a un agente infeccioso (embarazadas, estudios previos a una vacunacin), o en estudios epidemiolgicos en que se quiere conocer el estado inmune de la poblacin (seroprevalencia de la enfermedad, justificacin de una campaa de vacunacin).

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Bibliografa

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