CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N38:

Varn de 35 aos con dolor y tumefaccin peneana aguda

Un varn de 35 aos acude a Emergencias Urgencias por dolor en el pene y tumefaccin de inicio agudo que comenz mientras mantena relaciones sexuales con su pareja femenina 36 horas antes de la consulta. Durante el acto, al reintentar la penetracin luego de haber salido del introito vaginal, impacta con el pene en el perineo con cierta fuerza. Su compaera recuerda haber odo un sonido crujiente. El paciente experiment dolor inmediato, prdida inmediata de la ereccin y tumefaccin casi instantnea del pene. Una media hora ms tarde, observ sangre en el meato uretral. En el momento de la consulta, el pene entero est magullado, con hinchazn progresiva. Ha sido incapaz de orinar desde la lesin, ya que cada vez que lo ha intentado, rezuma sangre por su meato uretral. Como resultado de ello, experimenta gran malestar por la retencin urinaria. Antes de la consulta, se aplic bolsas de hielo y un bao de inmersin en una tina con agua tibia en un intento de aliviar los sntomas. El paciente se hallaba reticente a solicitar atencin mdica y esper antes de procurarla con la esperanza de que sus sntomas se mejoren. En el examen fsico, se observo un paciente dolorido y molesto. Signos vitales dentro de lo normal. El examen sistmico es irrelevante. En la exploracin abdominal, vejiga palpable con polo superior a medio camino entre la snfisis pubiana y el ombligo. En la exploracin urogenital, el pene no circuncidado se observa tumefacto y equimtico, sobre todo en la superficie ventral. Se aprecia sangre seca en el meato uretral. El pene entero es extremadamente sensible al tacto. No hay afectacin escrotal. Sus testculos son de tamao normal y no dolorosos. El tratamiento inicial incluye una dosis de 10 mg de morfina intravenosa y se le inserta un catter suprapbico, con lo que se drenan 1500 cc orina con sangre. El laboratorio arroja resultados dentro de los lmites normales. Una IRM del pene se solicita de inmediato y al mismo tiempo, se inician los preparativos para la exploracin quirrgica.

La fractura de pene es una verdadera emergencia urolgica que por lo general requiere ciruga inmediata. Por lo tanto, se requiere un diagnstico precoz y el paciente debe ser referido a un

cirujano urlogo con experiencia en la reparacin de este tipo de lesiones. La presentacin de este paciente y los hallazgos fsicos inmediatamente llevaron a la sospecha de fractura de pene. El crujido reportado por la pareja del paciente con dolor instantneo, la prdida de la ereccin, y la hinchazn inmediata, todo apuntaba a ese diagnstico. El centro de recepcin ha asistido tres casos similares en los ltimos aos, con manejo y resultados diferentes. El primer paciente fue trasladado de urgencia a quirfano sin imgenes. Si bien el resultado final fue excelente, se llev a la exploracin del pene a ciegas sin saber el sitio exacto y el alcance de las lesiones, incluyendo la participacin de la uretra, lo que convierte al procedimiento en muy complejo. El pene es una estructura muy vascularizada que de modo profuso si se lesiona, lo que hace que la exploracin a ciegas tcnicamente ms difcil y traumtica. En el segundo caso, se realiz la IRM preoperatoria, localizando el sitio y la extensin de la lesin antes de la ciruga, que se tradujo en una exploracin quirrgica ms sencilla. En este paciente, se obtuvo una IRM antes de la ciruga. La sangre del meato y la retencin urinaria sugiere afectacin uretral. Se coloc un catter suprapbico en emergencias antes de realizar la IRM. Las imgenes confirmaron la fractura de pene y demostraron una transeccin completa de la uretra media. Los hallazgos fueron confirmados en la exploracin quirrgica. La exploracin quirrgica consisti en una circuncisin inicial seguida de diseccin de todo el cuerpo del pene. Se detecta lesin anfractuosa en la superficie ventral. Se coloca en sentido retrgrado un catter uretral. El rea se irriga con solucin salina normal y se identifica el mun proximal de la uretra, el catter se progresa, introducindolo en el cabo proximal de la uretra lesionada hasta llegar a la vejiga urinaria. La exploracin adicional revel una disrupcin completa del cuerpo esponjoso y parcial de ambos cuerpos cavernosos. La uretra se repar luego con VICRYL 3-0 sobre un catter de Silastic. El resto de las lesiones del pene se repararon en capas con VICRYL 2-0, incluyendo el defecto de la tnica albugnea. El catter uretral se dej in situ y el catter suprapbico se extrajo en el quirfano. La fractura de pene se produce como resultado de la flexin forzada de un miembro erecto, lo que ocurre con mayor frecuencia durante las relaciones sexuales. Otros casos reportados han ocurrido durante la masturbacin, cayendo sobre el pene erecto, y rodando sobre un pene erecto durante el sueo. A menudo se acompa por un chasquido audible, seguido inmediatamente por dolor intenso, detumescencia, hinchazn y equimosis. En el pene erecto, la tnica albugnea se adelgaza hacia abajo desde 2 mm a 0,5 mm y se riompe fcilmente ante una flexin violenta del pene que aumenta de modo repentino la presin intracorprea. Los rangos de severidad de una fractura de pene van desde un simple desgarro unilateral del cuerpo cavernoso con mnima disrupcin, a una lesin grave con seccin de la uretra. A excepcin de la sangre en el meato uretral, no es posible discernir la extensin de la lesin a travs de la exploracin fsica. Las fracturas importantes de pene generalmente involucran los cuerpos cavernosos y su vaina de recubrimiento, la tnica albugnea. Las laceraciones raramente se extienden hasta afectar la uretra (10 %) y la seccin completa de uretra y cuerpo esponjoso es extremadamente rara. Si la fascia de Buck se mantiene intacta, la tumefaccin y equimosis se limitan al cuerpo del pene. Sin en cambio, se lesiona la fascia, la sangre y la orina pueden disecar los planos hacia el escroto, perineo y espacios suprapbicos. Las principales complicaciones de la fractura de pene son la prdida de la longitud, deformidad, impotencia y estenosis uretral. Se cree que la mayora de los pacientes que sufren complicaciones a largo plazo son los que se han manejado sin ciruga. Las complicaciones tardas consisten en aneurisma del pene, induracin, curvatura y disfuncin erctil, con pronstico malo, sobre todo en lo que se refiere al aspecto funcional.

En cuanto al manejo, se acepta que es urgente la necesidad de intervencin y sugiere que cuanto antes se realice (preferiblemente dentro de las 12 horas), menor ser el riesgo de complicaciones. Varias tcnicas de imagen se han utilizado para determinar la localizacin y extensin de la lesin. La Cavernosografa se ha informado como adecuada en la identificacin de desgarros en cuerpo cavernoso, pero es una prueba invasiva y puede causar priapismo despus del procedimiento. La ecografa puede localizar el sitio exacto de un desgarro en la albugnea, es fcilmente disponible y no es invasiva, pero su uso puede ser limitado por la hinchazn del pene y el dolor a menudo severo. La uretrografa Intraoperatoria tambin se ha empleado en los casos en los que no se han obtenido imgenes preoperatorias, poro slo proporciona evidencia de afectacin uretral. La IRM es una herramienta excelente para determinar el sitio exacto y la extensin de la lesin en las fracturas de pene y debe ser tomada como la modalidad de imagen de eleccin cuando est disponible. No invasivo, no emplea radiaciones y proporciona excelentes imgenes que permitan determinar de la extensin de desgarros corporales y la evaluacin de la participacin uretral. Algunos cirujanos prefieren tener imgenes antes de la ciruga para evaluar la localizacin de la lesin. La IRM puede describir con precisin la presencia, localizacin y extensin de los desgarros de la albuginea, que se manifiesta como prdida de la continuidad de la tnica. Por otra parte, como la albugnea es una estructura de baja intensidad de seal en T1 y T2, la IRM es ptima para la evaluacin de la integridad de esta estructura anatmica. No todos los casos de traumatismo del pene con hematomas e hinchazn se asocian con lesiones significativas del cuerpo que requieren ciruga y el grado de inflamacin o hematomas no es de ninguna manera sugestiva de la gravedad de la lesin. La IRM puede demostrar una tnica albugnea intacta y la presencia de hematoma intracavernoso o extra-albugineo que no requiere tratamiento quirrgico. El tiempo de espera para la obtencin de imgenes de RM no es relevante como para afectar el resultado de la ciruga. Este paciente tuvo una recuperacin completa y sin complicaciones. Los 3 pacientes atendidos en este centro se sometieron a la circuncisin de emergencia, la exploracin del pene, y la reparacin. Las 3 operaciones fueron supervisadas por el cirujano urolgico consultor mismo. En el caso que se presenta hoy, el paciente tena un catter urinario suprapbico preoperatoria colocado. Esto fue eliminado inmediatamente al final de la ciruga. Sali de quirfano con un catter de Foley uretral que fue retirado cuando volvi a control 2 semanas ms tarde. Los otros 2 pacientes tenan catteres uretrales Foley que fueron retirados despus de 48 horas y antes del alta hospitalaria. Todos ellos informaron erecciones nocturnas sin dolor, sin deformidad entre 2 y 3 semanas despus de la ciruga. Todos reanudaron la actividad sexual 6 semanas despus de la ciruga. Ninguno de estos pacientes experiment dificultades miccionales. Las uretrografas a los 6 meses no revelaron evidencia de estenosis uretral.