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CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS

CFIT Controlled Flight Into Terrain

SUMRIO

1 2

INTRODUO ........................................................................................................... CONHECENDO O CFIT ............................................................................................ 2.1 2.2 2.3 O QUE CFIT? ................................................................................................

2 3 3

CFTT - O QUASE ACIDENTE ........................................................................... 3 POR QUE SE D TANTA IMPORTNCIA AO CFIT? ....................................... 3 8 9 ASPECTOS MAIS FREQENTES NAS OCORRNCIAS DO TIPO CFIT ....... 8 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9 Perda da conscincia situacional ......................................................... Vo por instrumentos ............................................................................ 10 Resposta inadequada do piloto ............................................................. 11 Complacncia da tripulao .................................................................. 12 Excesso de confiana na automao .................................................... 12 Deficincias no Planejamento e Acompanhamento da Navegao ...... 14 Falha do controle de trfego ................................................................. 14 Mal-entendido no uso da fraseologia .................................................... 15 O Fenmeno Black Hole ..................................................................... 16

POR QUE O CFIT OCORRE? ................................................................................... 3.1

3.1.10 Inobservncia deliberada dos mnimos ................................................. 19 3.1.11 Deficiente Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) ............. 20 4 O QUE FAZER PARA PREVENI-LO? ....................................................................... 21 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 TREINAMENTO ADEQUADO ........................................................................... 21 PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRONIZADOS ................................. 22 PREPARO MINUCIOSO DA NAVEGAO ...................................................... 22 APROXIMAO ESTABILIZADA ...................................................................... 23 NO PERMITIR A COMPLACNCIA ................................................................ 23 GERENCIAMENTO DO RISCO ......................................................................... 24

CONCLUSO ............................................................................................................. 25

INTRODUO

O constante desenvolvimento tecnolgico da indstria do transporte areo tem propiciado a formao de uma nova mentalidade. A incessante sofisticao que diariamente se integra indstria aeroespacial tem elevado, cada vez mais, o custo das aeronaves, bem como da infraestrutura aeronutica. Por outro lado, as dificuldades em se absorver as eventuais perdas decorrentes de acidentes e incidentes aeronuticos tm aumentado, sendo, no raras vezes, responsveis por concordatas e falncias. Conseqentemente, o reconhecimento quanto importncia das atividades relacionadas preveno de acidentes tem aumentado significativamente. Em outras palavras, a segurana de vo como fator de operacionalidade e lucratividade est inserida em grande parte do contexto aeronutico mundial. Assim que novos estudos, novas tcnicas e novas metodologias esto em constante desenvolvimento na rea da preveno. At porque, as novas tecnologias incorporadas aviao exigem o constante aprimoramento e adaptao dos recursos humanos, para os quais tem sido direcionada, atualmente, grande parte dos esforos da segurana de vo. Desde o incio da aviao, as colises de aeronaves com o solo tm figurado entre as formas de acidente mais comuns. O termo CFIT Controlled Flight Into Terrain que se traduz como o vo controlado contra o terreno, representa um tipo de acidente aeronutico que, ao longo dos anos, persiste nas estatsticas como um dos maiores responsveis por perdas de vida na aviao mundial. Esta apostila tem por objetivo apresentar os aspectos mais relevantes presentes nas ocorrncias de CFIT, bem como as ferramentas de preveno mais eficazes atualmente em uso pela aviao mundial.

2 2.1

CONHECENDO O CFIT O QUE CFIT?

Trata-se da ocorrncia na qual uma aeronave, em condies de vo totalmente controlado, colide com o terreno, gua ou obstculo, sem que a tripulao tenha percepo do fato. A caracterstica mais marcante do CFIT reside no fato de que o perodo de vo que antecede coliso se desenvolve de modo totalmente controlado. Por esse controle entenda-se que nada de anormal transcorre durante o vo, quer seja com relao aos tripulantes, seja com a aeronave ou com seus sistemas. Em outras palavras, quando falamos de um acidente do tipo CFIT, estamos excluindo a influncia de ocorrncias que envolvam: perda de controle em vo, aproximao desestabilizada, pouso sem trem, wind shear, gelo, incapacidade do piloto ou qualquer tipo de pane da aeronave. Uma outra caracterstica se refere falta de percepo por parte da tripulao. Isto no exclui a possibilidade de que, em um ltimo instante, a tripulao constate a iminncia da coliso, a qual no conseguir evitar. Na verdade, esta falta de percepo est ligada a fatores como o vo por instrumentos, vo noturno e o no acompanhamento da navegao. 2.2 CFTT - O QUASE ACIDENTE

Menos conhecido, mas to ou mais importante, o CFTT Controlled Flight Towards Terrain que consiste na ocorrncia na qual uma aeronave, em condies de vo totalmente controlado, voa em direo ao terreno, gua ou obstculo, sem que a coliso ocorra. Na verdade, o CFTT nada mais do que incidente no qual o CFIT foi evitado. Neste caso, a tripulao percebe o risco em tempo para evitar a consumao do acidente. Sua importncia est diretamente relacionada PREVENO. Embora inapropriadamente, tambm conhecido como o incidente CFIT

2.3

POR QUE SE D TANTA IMPORTNCIA AO CFIT?

O CFIT ganhou importncia na medida em que comeou a se destacar na estatstica mundial de acidentes aeronuticos. Nos tempos dos avies comerciais movidos hlice, a metade dos acidentes era atribuda s colises inadvertidas contra o solo. Desde o incio da era da aviao comercial a jato, no final da dcada de 50, mais de 9.000 pessoas foram vtimas de acidentes do tipo CFIT, apenas neste segmento da aviao. Estes nmeros continuam elevados at os dias de hoje.

O grfico abaixo ilustra a participao dos acidentes de CFIT no total de fatalidades da aviao mundial, no perodo de 1992 a 2001(fig 1).

Fatalidades por tipo de acidente (1992 a 2001)


2500

2371 2152

2000

Fatalidades

1500

1000

783 506 339

500

231

192

140

121

91 Wind Shear Outros

Perda de Controle em Vo

C.F.I.T.

Fogo em Vo

Coliso

Exploso Combustvel

Pouso

Config Decolagem

Runway Incursion

Tipos de acidente
Fig. 1 Fatalidades por tipo de acidente no perodo de 1992 a 2001 na aviao mundial.

Antes de 1975, os acidentes do tipo CFIT envolvendo aeronaves comerciais, nos EUA, surgiam numa razo de 0.6 ocorrncias por milho de decolagens. Isso equivalia a mais de 4 acidentes por ano. No perodo de 1975 at 1996, este ndice caiu de 0.6 para 0.1 acidente por milho de partidas, o que representa uma reduo de 6 vezes. Apesar de todos os esforos da comunidade aeronutica internacional, preciso deixar claro que o CFIT ainda responde pelo maior nmero de ocorrncias com perda total de aeronaves e de fatalidades. Os nmeros no mentem! No perodo de 1 JAN a 15 OUT 2000: 3 casos de CFIT com jatos de fabricao ocidental (peso superior a 60.000 libras/27.000 t.), envolvendo 274 mortes; No perodo de 1990 a OUT 2000: 42 grandes jatos de fabricao ocidental sofreram perda total em casos de CFIT; No perodo de 1996 a 1999: uma mdia de 34 ocorrncias de CFIT/CFTT por ano, envolvendo aeronaves com peso inferior a 60.000 libras/27.000 t., foram registradas.

Esta participao nos ndices de segurana de vo refora, ainda mais, a necessidade de manter viva a preocupao com a preveno do CFIT, atuando de modo a impedir que os seus fatores contribuintes se faam presentes nos vos. Surge ento uma importante questo: - O que permitiu a reduo to significativa daqueles ndices de CFIT observada no perodo de 1975 a 1996? No incio dos anos 70, a Scandinavian Airlines System (SAS) deu origem ao conceito de GPWS Ground Proximity Warning System. Fazendo uso dos equipamentos disponveis na poca rdio-altimetros e computadores o GPWS consistia num sistema de alarme de proximidade com o solo que avisaria ao piloto quando da iminncia de uma coliso com o terreno. De incio, a incorporao deste tipo de equipamento nas aeronaves se deu de forma bastante acanhada, em face dos seus custos elevados. Contudo, um acidente de grande repercusso, em 1974, acabou por impulsionar o uso e o desenvolvimento desta tecnologia. Uma aeronave Boeing 727, em aproximao para o Aeroporto de Dulles, Washington/D.C., colidiu com uma montanha a aproximadamente 20 milhas do aerdromo. O impacto se deu a apenas 50 ps abaixo do topo da montanha, causando a morte de mais de 90 pessoas. Este acidente fez com que a Administrao Federal de Aviao dos Estados Unidos (FAA) editasse uma regulamentao atravs da qual seria exigido que todos os grandes jatos e turbo-hlices comerciais fossem equipados com GPWS at o final de 1975. Basicamente, esta regulamentao abrangia todas as aeronaves que transportassem mais de 30 passageiros ou de 7500 libras de carga. A resposta foi rpida e os ndices comearam a diminuir. Como conseqncia, em 1975, aps um perodo de avaliaes e de testes em vo, a Autoridade de Aviao Civil (CAA), na Inglaterra, tambm determinou a instalao de GPWS em todos os grandes jatos comerciais. Por fim, em 1979, a Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI) padronizou o uso de GPWS para a aviao de grande porte, tendo estas mudanas sido responsveis pelo incio da queda significativa nos ndices mundiais de CFIT. Esta reduo, porm, manteve-se concentrada na aviao de grande porte, uma vez que o elevado custo deste tipo de equipamento tem dificultado a sua incorporao aos demais segmentos da aviao executiva, regional e txi-areo, entre outros nos quais os ndices de CFIT continuam preocupantes. Tal circunstncia bem observvel na aviao brasileira, na qual o peso do dlar tem influncia direta no dia-a-dia das empresas, retardando o acesso a novas tecnologias e novos equipamentos.

O grfico abaixo (fig.2) ilustra bem a desproporo entre estes ndices.

CFIT por segmento de aviao nos E.U.A.


5

Perda de aeronaves por milho de decolagens

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Linhas Areas Regulares

Aviao Regional

Aviao Executiva

Turbo-hlices

Fig. 2 ndices de acidentes do tipo CFIT por segmento de aviao.

Isto se d, justamente, em funo das caractersticas destes tipos de operao comercial, que normalmente envolvem: muitos pousos e decolagens; reas com reduzido ou nenhum controle de trfego areo; pouca ou nenhuma cobertura radar; e grande nmero de aeronaves. No se pode deixar de considerar, ainda, o fato de que as empresas de maior porte possuem, via de regra, um maior volume de meios empregados na segurana de vo, chegando a contar com o concurso de vrios especialistas trabalhando no setor, coisa que dificilmente ocorre em pequenas e mdias empresas. Este cenrio acaba acentuando os riscos associados ao CFIT, em face dos fatores que contribuem com maior freqncia para este tipo de ocorrncia. Outra questo deve ficar bem clara: os equipamentos do tipo GPWS existem para informar ao piloto que a margem de segurana j est sendo ultrapassada. bem verdade que os equipamentos mais novos trabalham com uma margem de segurana bem maior. So os EGPWS Enhanced Ground Proximity Warning System atualmente disponveis em diversas verses e preos. Ainda assim, constituem-se em equipamentos caros para o cenrio brasileiro. De qualquer forma, a verdade que quando um alarme de proximidade soa, o piloto j se colocou em uma situao de perigo.

Como conseqncia, a mera existncia de um equipamento como este no impede a ocorrncia de um acidente, uma vez que a sua informao ser processada pelo piloto juntamente com diversos outros estmulos, levando-o a reagir (ou no) conforme sua interpretao dos mesmos.

3 3.1

POR QUE O CFIT OCORRE? ASPECTOS MAIS FREQENTES NAS OCORRNCIAS DO TIPO CFIT

No se pode afirmar que o CFIT tenha esta ou aquela causa. O que ocorre, na verdade, a associao de diversos aspectos que contribuem para o resultado final, seja ele acidente, seja incidente. A evoluo da aviao, como modal de transporte que movimenta bilhes de dlares por ano, tem impulsionado a atuao dos especialistas em segurana de vo em direo ao desenvolvimento de novas ferramentas de preveno. Um estudo aprofundado de centenas de ocorrncias do tipo CFIT/CFTT, envolvendo aeronaves comerciais de grande porte, foi desenvolvido pela Flight Safety Foundation (FSF) uma organizao internacional dedicada segurana de vo com o objetivo de levantar os aspectos que tiveram alguma contribuio para os eventos. Neste estudo, constatou-se ter havido: o envolvimento de problemas de coordenao da tripulao em 75% dos acidentes CFIT; erros nos procedimentos estabelecidos em 67% dos casos; deficincias quanto observncia dos procedimentos previstos em 67% dos casos; falhas de comunicao com o rgo de controle em metade dos casos; falha de treinamento das manobras de escape ou uso do GPWS em metade dos casos; e o envolvimento de avies no dotados de equipamento GPWS ou dotados de equipamento GPWS de primeira gerao em 30% dos casos.

Este estudo, de certa forma, corrobora uma constatao feita pelas anlises dos acidentes ocorridos ao longo dos anos, demonstrando a presena freqente de determinados aspectos na formao das ocorrncias do tipo CFIT/CFTT So eles: Perda da conscincia situacional Vo por Instrumentos Resposta inadequada do piloto Complacncia da tripulao Excesso de confiana na automao Deficincia no planejamento e acompanhamento da navegao Falha do controle de trfego Mal-entendido no uso da fraseologia O fenmeno Black Hole Inobservncia deliberada dos mnimos

Deficiente Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM)

Cada um destes aspectos representa um campo de fundamental importncia para o desenvolvimento de qualquer ao preventiva, sendo imprescindvel o seu entendimento. interessante, tambm, o fato de que os aspectos tendem a se associar, atuando de forma cumulativa. Por fim, preciso deixar claro que a lista acima representa apenas os aspectos de maior incidncia, que sero vistos mais detalhadamente a seguir. 3.1.1 Perda da Conscincia Situacional

Conscincia situacional pode ser definida como: a percepo precisa dos fatores e condies que afetam uma aeronave e sua tripulao durante um perodo determinado de tempo. De maneira simplificada, a conscincia situacional significa estar ciente do que se passa ao seu redor e com o pensamento frente da aeronave. Esta percepo afetada por diversos fatores, tais como: estresse, inexperincia, conflito interpessoal, expectativas, fadiga, desinteresse, distrao, carga de trabalho e complacncia, entre outros. O excesso de confiana no controle de trfego areo, sem o devido acompanhamento da navegao pelo piloto, e a tentativa de vo VFR quando em condies meteorolgicas desfavorveis constituem dois cenrios caractersticos e propcios perda de conscincia situacional.

Fig. 3 Perfis de descida de casos estudados de CFIT.

Sua manifestao notadamente maior no tocante situao vertical da aeronave com relao ao solo ou obstculos. Uma forte evidncia disto est no grande nmero de colises havidas na trajetria da aproximao final, j prximo pista (fig 3 e 4).

Fig. 4 Mapa de localizao de ocorrncias CFIT.

Presente em 100% dos casos de CFIT, este aspecto representa, em parte, a prpria essncia deste tipo de ocorrncia, uma vez que, por definio, o acidente ocorre sem que a tripulao tenha conscincia da rota de coliso na qual a aeronave se encontra. 3.1.2 Vo por Instrumentos

Sendo o vo IFR realizado, geralmente, em condies meteorolgicas desfavorveis, sua contribuio acaba sendo significativa para a ocorrncia de eventos do tipo CFIT. Inicialmente, preciso lembrar que o vo IFR requer grande ateno aos instrumentos e cartas de navegao, trazendo consigo uma carga maior de desgaste para o piloto. Alm disso, quando as condies meteorolgicas so realmente adversas, o nvel de estresse tende a se acentuar, prejudicando o desempenho da tripulao. Neste ambiente, a perda da conscincia situacional se torna mais fcil, aumentando o risco de acidentes.

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Um outro aspecto importante se relaciona com a fase de transio do vo IFR para o VFR, j prximo ao pouso. Neste momento, o piloto fica vulnervel, ensejando a ocorrncia de erros de julgamento. 3.1.3 Resposta Inadequada do Piloto

Este fator est presente nos casos em que a tripulao, ao perceber o risco de coliso, reage de maneira acanhada e ineficaz, no evitando o acidente. um aspecto comumente ligado ao vo IFR, no qual o piloto, voando sem referncias visuais, se orienta pelas informaes transmitidas pelos instrumentos de navegao. Isto se d, mais freqentemente, em situaes nas quais a aeronave dotada de equipamento do tipo GPWS e o piloto hesita em acreditar no aviso recebido. Em situaes deste tipo, necessrio que o piloto inicie a manobra evasiva imediatamente aps o sinal do GPWS para evitar a coliso. Caso contrrio, numa condio crtica, qualquer atraso ou mesmo a falta de reao do piloto ao alarme acabar culminando em acidente. Cabe ressaltar que a primeira gerao de GPWS produzia, por vezes, falsos alarmes, gerando um certo descrdito nos pilotos quanto s informaes prestadas pelo equipamento. Com a evoluo tecnolgica incorporada s novas geraes de GPWS, a confiabilidade aumentou, dissipando totalmente qualquer dvida quanto a sua eficincia e preciso.

P E R F IL D E R E C U P E R A O D O G P W S
T R A JE T R IA D A A E R O N A V E

4 a 5 seg.; reao im ed iata; e ngulo de cabrada possvel.

VA NO AO R GE
AN

T IG

Fig 5 Evoluo das geraes do equipamento GPWS.

3.1.4

Complacncia da Tripulao 11

O relacionamento interpessoal se mostra de grande importncia numa atividade desenvolvida em equipe. Segundo o dicionrio, a palavra complacncia significa: satisfao, presuno ou contentamento. Quando o assunto segurana de vo, a complacncia se refere satisfao injustificada da pessoa (geralmente um tripulante) com relao situao em que se encontra no vo. Normalmente, a complacncia traz consigo uma inibio quanto a uma eventual necessidade de ao ou envolvimento. Em outras palavras, a complacncia se traduz por um estado de relaxamento, de acomodao, que implica na aceitao das condies em que se desenvolve o vo como sendo seguras. Assim, diante de um risco iminente, um piloto complacente tenderia a no agir (ou reagir) de imediato. Um dos aspectos que mais propiciam a formao de uma atitude de complacncia reside na indulgncia que pode surgir entre tripulantes que se conhecem h muito tempo. A amizade, neste caso, pode levar um tripulante a aceitar os erros de outro, o que, em uma situao crtica, pode levar consumao de um acidente. Paradoxalmente, um outro aspecto deste fenmeno advm, justamente, do uso de mecanismos criados para fazer do vo o mais simples e seguro. De fato, toda a automao trazida pelo avano tecnolgico e aqui se incluem o GPWS, o piloto automtico, sistema diretor de vo, sistemas de navegao por satlite, computadores de bordo, etc. acaba por criar um excesso de confiana por parte sobretudo dos pilotos, levando-os, por vezes, a uma atitude complacente. 3.1.5 Excesso de Confiana na Automao

Como j foi dito anteriormente, os diversos equipamentos trazidos pela moderna tecnologia contribuem, indubitavelmente, para a melhoria da segurana de vo, visto que so criados para reduzir a carga de trabalho manter a altitude, a direo, a velocidade e efetuar procedimentos de subida e de descida de forma mais precisa. Contudo, embora a tecnologia tenha avanado muito, a mquina ainda prescinde do gerenciamento humano. Assim, muitas vezes, a confiabilidade do equipamento induz o piloto a um relaxamento (complacncia) potencialmente perigoso. No se deve esquecer que qualquer equipamento est sujeito a panes, assim como pode ser utilizado de maneira inadequada por parte da tripulao. De acordo com um relatrio a respeito do papel da automao na cabine de vo, feito pelo Grupo de Regulamentao de Segurana de Vo da Autoridade de Aviao Civil do Reino Unido (CAA), a crescente confiana em automatizao por tripulaes de vo tem criado um risco de que tripulantes possam no ter mais as habilidades requeridas para reagir apropriadamente a uma ou outra falha em automatizao, erros de programao ou uma perda de conscincia situacional. Este relatrio foi baseado em uma resenha de estudos antigos sobre a automatizao das cabines de vo, uma anlise de incidentes relevantes que aconteceram em 2002 e 2003 envolvendo os tipos de aeronaves mais comuns e entrevistas com pessoal do departamento de treinamento de empresas areas, de organizaes de avaliao de tipos de treinamento, do Departamento de Licenas de

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Pessoal da CAA, da Inspetoria de Operaes de Vo da CAA e de especialistas em gerenciamento de recurso de tripulao (CRM). Tais estudos indicaram a presena de evidncias suficientes para sustentar uma preocupao quanto ao fato de que as tripulaes estavam ficando dependentes da automao da cabine de vo. Alm disso, revelou-se que a nova tarefa atribuda ao tripulante - monitoramento do sistema - se tornou mais difcil pela alta confiabilidade da automao. Os dados so escassos para se afirmar que h perda de habilidades manuais para a pilotagem entre as tripulaes de aeronaves altamente automatizadas, mas evidncias extradas de entrevistas e de estudos antigos indicam que isto uma preocupao na indstria de aviao. Alm disso, vrios relatrios submetidos CAA mostraram que tripulaes responderam inadequadamente, tendo feito um diagnstico incorreto de sua situao no momento no qual a automao falha. Por exemplo, em um determinado incidente: o desacoplamento do pilotoautomtico em resposta a um overspeed em turbulncia acabou resultando em variaes bruscas de altitude (a partir do nvel de vo previamente atribudo aeronave). Se os pilotos tivessem um melhor entendimento da automao, provvel que a necessidade de se mudar o vo para manual pudesse ter sido evitada e, conseqentemente, tambm as variaes bruscas de altitude. As falhas de automao podem ser compreendidas, primeiramente, reconhecendo-se que, mesmo sob condies normais, a relao entre o homem e a mquina inadequada. Mesmo com um sistema totalmente funcional e operante, a tripulao, sob certas situaes, j est submetida a uma carga de trabalho incrementada, produzindo assim uma deteriorao da conscincia situacional causada em parte pela prpria automao. Portanto, a conseqncia at mesmo das menores falhas pode, dependendo da situao, por em risco a conduo do vo com segurana. O relatrio cita a existncia de vrias categorias de falhas de automao. Uma destas categorias seria a falha do sistema de automao, que envolve a falha de um sistema inteiro como o autopilot, autothrottles ou sistema de gerenciamento de vo (FMS) ou uma falha parcial (de uma funo de sistema) como a manuteno de altitude. Os manuais operacionais da tripulao e o treinamento baseado em computador contm informaes sobre como funcionam os sistemas, inclusive informaes sobre operaes normais, falhas de hardware e mensagens de advertncia para falha total do autopilot, autothrottles e FMS. Uma outra categoria seria aquela na qual o prprio tripulante quem induz o equipamento ao erro. A simples insero de um dado incorreto (uma proa errada, por exemplo: 200 no lugar de 020o), somada confiana inquestionvel no equipamento de navegao, poder conduzir a aeronave a uma situao crtica, tal como: um pouso em uma localidade diferente da prevista; um pouso forado em pane seca; ou, at mesmo, um acidente do tipo CFIT
o

3.1.6

Deficincias no Planejamento e Acompanhamento da Navegao 13

Aqui consideramos todas as diversas possibilidades de erro que venham a contribuir para uma falha na navegao, estejam eles presentes na fase de planejamento ou na de execuo. Assim, o planejamento de uma navegao pode ter sido feito com base em dados insuficientes. Isto aconteceria no caso da utilizao de cartas ou mapas desatualizados. Uma outra situao seria a do uso de cartas inadequadas, tais como mapas rodovirios ou cartas com escala incompatvel. J durante o vo, pode ocorrer o mau uso dos instrumentos de navegao seja pela insero de dados incorretos, seja pela operao inadequada do equipamento bem como a interpretao incorreta das informaes apresentadas pelos instrumentos ou outros recursos empregados na navegao mapas, cartas de subida, cartas de descida, etc. Ainda aqui, pode estar presente o inadequado gerenciamento das referncias visuais disponveis. Todos estes aspectos, e outros mais, podem conduzir o vo a uma situao crtica. 3.1.7 Falha do Controle de Trfego

A cada dia, o volume de trfego areo, no mundo, tem aumentado significativamente. Novas regras para o controle do espao areo surgem para viabilizar o aumento do nmero de aeronaves em vo e minimizar os efeitos da saturao do espao areo. Neste contexto, a atividade de controle de trfego areo tem tido sua importncia aumentada, com reflexos para a segurana de vo. H que se realar, tambm, o elevado grau de estresse ao qual est constantemente submetido o controlador, o que o torna vulnervel a diversos fatores presentes em seu meio. O emprego de referncias ou fixos no previstos em procedimentos de navegao e, principalmente, o prprio lapso do controlador no acompanhamento de um determinado trfego esto entre as falhas mais freqentes no controle de trfego areo nos acidentes de CFIT. Questes relacionadas eficcia das comunicaes entre os rgos de controle e as aeronaves, quer seja por insuficincia de informaes transmitidas, ou por problemas de ordem tcnica que impeam a transmisso ou restrinjam sua qualidade (problemas com o microfone, cobertura insuficiente, freqncia congestionada etc). Nestes momentos, torna-se imprescindvel para a tripulao o conhecimento exato de sua localizao em relao ao trfego e sua posio geogrfica. O piloto jamais dever permitir que se instale, na cabine, uma sensao de desconforto e insegurana com relao ao controle de trfego. Portanto, o piloto precisa estar em condies de questionar uma eventual autorizao errnea recebida. Para isso, um adequado nvel de conscincia situacional e o acompanhamento apurado da navegao so essenciais, uma vez que qualquer falha do controle pode ser determinante no caso das ocorrncias do tipo CFIT.

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3.1.8

Mal-entendido no Uso da Fraseologia

Os mal-entendidos oriundos da comunicao oral constituem um fato que, de um modo ou de outro, est presente no contexto da nossa vida atual. Mesmo quando temos duas pessoas conversando, frente a frente, com um mesmo nvel de conhecimento acerca do assunto discutido, freqentemente se descobre que o que se quis dizer no foi exatamente o que foi entendido pela outra pessoa. Em conversas casuais ou mesmo em situaes rotineiras de trabalho, tais confuses podem gerar desde sorrisos at enormes prejuzos decorrentes de aes equivocadas. Na aviao, contudo, o resultado de uma informao mal compreendida pode ser fatal, sobretudo se esta surgir da comunicao entre um piloto e um rgo de controle de trfego. So inmeros os casos de acidentes e incidentes gerados por este problema. Diversos aspectos podem estar relacionados compreenso incorreta na comunicao, dentre os quais destacamos: a ambigidade, a transposio e a similaridade fontica. As confuses causadas por ambigidade esto relacionadas possibilidade de mais de um entendimento quanto a uma mesma mensagem. Vale lembrar que a linguagem est repleta de ambigidade. Em 27 de maro de 1977, o piloto de um B-747 da KLM informou, enquanto sua aeronave iniciava a corrida de decolagem em Tenerife: we are now at takeoff. O rgo de controle entendeu (erroneamente) que a aeronave estaria na posio para a decolagem, aguardando instrues. Como conseqncia, no alertou ao piloto que um outro B-747, da Pan American Airways, que no podia ser visto em face do denso nevoeiro, j estava na pista. O resultado foi o acidente de maiores propores da histria da aviao, culminando com a morte de 583 pessoas. A transposio, por sua vez, diz respeito a erros na assimilao de mensagens ou instrues veiculadas sob a forma de seqncias numricas. Vrios dos parmetros empregados na aviao so expressos em nmeros e se assemelham, podendo levar, facilmente, confuso ou troca. Por exemplo, 240 pode ser um nvel de vo, uma proa, uma radial, a velocidade indicada ou o cdigo de chamada da aeronave. Os cdigos de chamada tambm podem ser confundidos entre si (aeronaves com cdigos semelhantes). Uma determinada aeronave estava em subida para o nvel autorizado, FL 310. Quando cruzava o FL 260, o controle perguntou a sua velocidade. O piloto respondeu: 315 Kt. O controle ento disse: mantenha 280. O piloto respondeu: 280 Kt; reduziu a velocidade para 280 Kt e continuou sua subida para o FL 310. Quando cruzava o FL 295, o controlador perguntou a altitude da aeronave, ao que o piloto respondeu: FL 295. O controlador disse que a aeronave estava autorizada apenas at o FL 280. Neste incidente, o controlador estabeleceu um contexto de velocidade por meio de seu primeiro questionamento, tendo falhado em indicar que o foco de suas instrues havia mudado para a pergunta seguinte. O piloto fez o cotejamento que atendia s expectativas do controlador (280), mas dentro daquele contexto

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inicialmente presumido (Knots), sendo que o controlador no foi capaz de perceber aquela palavra a mais. Pesquisas sugerem que a possibilidade de confuso com seqncia ou significado de nmeros maior quando dois ou mais conjuntos numricos so transmitidos numa mesma mensagem. O risco ainda maior em situaes de cabine e/ou rgo de controle com elevada carga de trabalho ou sob alta presso. Problemas tambm podem advir de palavras homfonas. Um caso clssico, que levou a um acidente fatal na sia, ilustra bem a questo. O ATC liberou a aeronave para a descida at 2400 ps, por meio da seguinte mensagem:Two Four Zero Zero. O piloto cotejou a mensagem da seguinte maneira: OK, Four Zero Zero. A aeronave ento desceu at 400 ps, bem diferente do que havia sido autorizado pelo controle. interessante notar que a aviao dispe de uma fraseologia padronizada, cuja fiel observncia reduz o risco de equvocos, mas no os elimina. Outra questo importante diz respeito ao fato de que grande parcela das comunicaes feita em ingls, que nem sempre o idioma nativo dos interlocutores, representando assim um risco a mais na eficcia das comunicaes. 3.1.9 O Fenmeno Black Hole

Trata-se de um fenmeno de iluso tica, no qual o piloto tem a impresso de estar a uma altura superior quela em que realmente est. Durante o dia, quando da descida para um aerdromo, o piloto usa a sua percepo de profundidade para avaliar a distncia at a pista, bem como sua altura em relao ao solo. razoavelmente fcil realizar uma longa final visual com uma rampa de descida de aproximadamente 3 at a pista. Contudo, numa noite encoberta ou sem lua, o piloto possui pouca ou nenhuma percepo de profundidade devido falta de luz. Esta falta de percepo torna difcil uma apurada avaliao de altura e distncia. Por exemplo: um piloto voando a 2.000 ft de altura e a 6 milhas de distncia em relao a uma pista de 1500m de comprimento por 75m de largura, ter a mesma percepo de quando estiver voando a 1.000 ft de altura e a 3 milhas de distncia em

Visada do piloto

2.000ft
1500m X 75m

6 NMt

1.000ft

750m X 37m

3 NMt

relao a uma pista de 750m de comprimento por 37m de largura (fig. 6).
Fig. 6 Erro de percepo em vo noturno, dificultando a avaliao de altura e distncia.

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O problema se agrava quando a aproximao feita sobre a gua ou sobre uma regio escura. Os nicos estmulos visuais seriam, neste caso, pontos distantes de luz, situados nas proximidades do aerdromo para o qual se estaria aproximando. Estas situaes so conhecidas como aproximaes do tipo blackhole. O termo se aplica no ao aerdromo, mas escurido sobre a qual a aproximao realizada. Estudos realizados na Boeing confirmaram que pilotos realizando aproximaes na presena de black hole tendem a variar o perfil de descida no de acordo com a perspectiva da pista, como o fazem normalmente em aproximaes diretas convencionais, mas sim mantendo, inadvertidamente, um ngulo de visada constante (formado pela visada do piloto at a pista e o plano horizontal). Na situao representada pela figura 7 abaixo, vemos um avio sobrevoando uma pista a uma altura constante e o piloto mantendo uma linha de visada para o aeroporto (e a iluminao a seu redor). Na posio A, o ngulo de visada do piloto seria de 5 graus. Com o deslocamento da aeronave, este ngulo aumentaria at chegar, na posio B, a 10 graus. Em outras palavras, na percepo do piloto, a pista cresceria na medida em que a aeronave se aproxima.

Altura constante

ngulo de visada de 5o

ngulo de visada de 10o

Pista

Fig. 7 Aumento do ngulo de visada com o deslocamento em altura constante.

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Nesta outra situao representada pela figura 8, vemos o que aconteceria caso o avio descesse verticalmente (caso fosse possvel) a uma distncia constante da pista. Na posio A (maior altitude), o ngulo de visada do piloto seria de 10 graus. Com o deslocamento da aeronave, este ngulo diminuiria at chegar, na posio B, a 5 graus. Em outras palavras, na percepo do piloto, a pista diminuiria na medida em que a aeronave se deslocasse.

Descida vertical ngulo de visada de 10o

ngulo de visada de 5o

Pista

Fig. 8 Reduo do ngulo de visada com descida vertical.

Como o ngulo de visada aumenta na medida em que o piloto se aproxima da pista e diminui com a descida, lgico supor que seria possvel realizar uma aproximao para a pista mantendo um ngulo de visada constante. E exatamente isto que o piloto tenta, sem sucesso, fazer numa aproximao na presena de black hole. Isto porque a trajetria da aeronave, enquanto o piloto mantm o ngulo de visada constante, consiste num arco cujo centro est sobre o ponto iluminado para o qual feita a aproximao. fcil perceber que, numa situao como esta, ilustrada pela figura 9, a aeronave acaba por ficar bem abaixo de uma rampa considerada normal e que seria feita pelo mesmo piloto caso este tivesse uma melhor percepo visual em termos de profundidade. Alm disso, o arco formado pela trajetria tem um raio grande demais para que o piloto perceba que no est voando numa trajetria retilnea.

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Fig. 9 Erro de percepo do piloto leva a uma trajetria em arco.

ngulo de visadao

Arco de visada constante

Pista

De fato, o piloto faz uma aproximao baixa at um ponto a cerca de 2 ou 3 milhas da pista. A partir deste ponto, o erro comea a se tornar evidente e a correo feita, a menos que a aeronave se choque com o terreno ou com obstculos. Pode-se perguntar, ento, como possvel colidir com algum obstculo, numa aproximao direta, sem que antes se perca a pista de vista. Na verdade, o que ocorre que, ao perder de vista a pista, pode ser tarde demais para uma medida corretiva, gerando um acidente do tipo CFIT. 3.1.10 Inobservncia Deliberada dos Mnimos Ocorre, geralmente, quando o piloto tenta voar visualmente em meio a condies de vo por instrumento. Numa situao como esta, o piloto pode acabar cometendo erros no acompanhamento da navegao, pensando estar numa posio em relao ao terreno quando, na verdade, est em outra. Isto pode ser claramente ilustrado com um caso ocorrido na Terminal-Rio. Uma aeronave, tentando regressar para o aerdromo de onde havia decolado horas antes, tentou manter o vo VFR a despeito das condies meteorolgicas adversas, vindo a colidir com uma formao rochosa, matando todos os seus ocupantes. A gravao do CVR mostrou que a tripulao no identificou corretamente as referncias visuais precariamente disponveis, confundindo a Ilha do Padre com a Ilha Rasa e a Lagoa Rodrigo de Freitas com a Lagoa Piratininga. Sabe-se que no so incomuns os casos em que um piloto assume o risco de voar VFR em condies meteorolgicas marginais (por exemplo: com cobertura de 5/8 ou 6/8), sobretudo no mbito da aviao de pequeno porte.

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No caso acima, a gravao do CVR revelou que a tripulao sequer percebeu a coliso. Todavia, outros casos ocorreram nos quais a tripulao, apesar de perceber a iminncia de coliso, no teve tempo para tomar uma atitude corretiva. 3.1.11 Deficiente Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM) Apesar de toda capacitao tcnica das tripulaes, a presena de aspectos relacionados ao desempenho humano relacionamento interpessoal, capacidade de deciso, comunicao e priorizao de tarefas, dentre outros em acidentes e incidentes tm se mantido significativamente elevada. O Gerenciamento de Recursos de Tripulao (CRM Crew Resource Management) refere-se ao uso eficaz de todos os recursos disponveis para obter segurana e eficincia nas operaes de vo. espantoso o fato de que, em muitos casos, o piloto dispunha dos recursos necessrios para impedir o acidente, no os tendo utilizado por uma falha de gerenciamento.

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O QUE FAZER PARA PREVENI-LO?

Quando falamos em preveno de CFIT, duas observaes devem ser feitas. A primeira delas, conforme j foi comentado anteriormente, diz respeito ao fato de que os fatores contribuintes no atuam isoladamente. A evoluo da preveno de acidentes nos mostra que fatores contribuintes se associam para a produo de um resultado, seja ele um incidente sem maiores conseqncias, seja um acidente de grandes propores. A comprovao deste fato, ao longo do tempo, deu origem a um dos princpios que sustentam a Filosofia do SIPAER - Todo acidente resulta de uma seqncia de eventos e nunca de uma causa isolada. Aps a leitura de todos os aspectos associados ao CFIT acima transcritos, fica fcil verificar o estreito relacionamento entre eles. Uma outra questo relevante consiste no fato de que a preveno de um acidente depende da adoo (ou no) de determinadas posturas. Muitos dos aspectos comentados acima esto intimamente relacionados Organizao (seja ela militar ou civil) e devem ser tratados naquele mbito. A influncia da cultura organizacional na atividade area tem sido cada vez maior e, hoje em dia, no mais admissvel pensar em preveno de acidentes sem considerar a existncia de falhas latentes na administrao. Contudo, no trataremos aqui da questo organizacional, a despeito de sua enorme importncia para a preveno de acidentes, uma vez que esta permeia todos os campos da segurana de vo, no sendo privilgio do CFIT, constituindo-se num campo vastssimo cuja explorao demandaria diversos volumes. Desta forma, o que se prope a seguir justamente uma srie de medidas de preveno de CFIT, algumas ligadas administrao, outras s tripulaes, todas de ordem genrica, e que devero servir de parmetro, devendo ser adequadas realidade de cada um. 4.1 Treinamento Adequado

Antes de tudo, importantssimo que as tripulantes estejam devidamente treinadas para enfrentar as situaes crticas. Tais treinamentos devem ser peridicos e devem enfatizar o emprego de manobras evasivas em resposta a avisos de equipamentos de alerta de proximidade, ou mesmo para os casos de visualizao repentina de obstculos. Sempre que possvel, dever ser priorizado o treinamento em simulador de vo, em funo do elevado ganho operacional a ele agregado. Imprescindvel, tambm, o desenvolvimento e a efetiva implementao de um programa de CRM para todos os tripulantes da organizao, ressaltando-se a necessidade de que o programa contemple a formao terica, o treinamento propriamente dito, feito preferencialmente em simulador e sob a tica do LOFT (Line Oriented Flight Training) e o reforo peridico, conforme preconiza a boa tcnica.

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4.2

Procedimentos Operacionais Padronizados

O estabelecimento de uma padronizao dos procedimentos operacionais da organizao , tambm, indispensvel segurana das operaes areas. Vale lembrar que muitos dos procedimentos j so mandatrios ou recomendados pelo prprio fabricante da aeronave. Todavia, uma infinidade de outros procedimentos ligados operao da aeronave situa-se na esfera discricionria da organizao. A padronizao uma tima ferramenta para prevenir o erro humano, evitando o surgimento ou o estabelecimento de macetes e procedimentos informais. Muitos pilotos se desviam intencionalmente dos procedimentos padronizados por acreditarem que um outro procedimento seria mais eficiente para a situao enfrentada. Nestes casos, em geral, um forte componente de excessiva autoconfiana e de complacncia esto presentes. Em outros casos, o desvio meramente fortuito e no intencional. So exemplos: uma sobrecarga de trabalho na cabine de vo; a presena de fadiga; o estabelecimento de procedimentos que no so totalmente claros; interrupes geradas por estmulos externos, como no caso de uma instruo do rgo de controle no meio da execuo de algum item de procedimento; e o treinamento inadequado. Nesta padronizao devem ser contemplados itens como: briefings oportunos e sua abrangncia, cheques e cotejamentos quanto aos parmetros de aproximao, critrios para uma aproximao estabilizada, procedimentos para a arremetida etc. Vale lembrar que o mero estabelecimento de uma padronizao operacional, por si s, no a tornar efetiva se no houver uma eficiente superviso, assim como um trabalho srio no sentido de se formar uma cultura organizacional que exija e incentive a estreita obedincia pelos tripulantes aos procedimentos padronizados. 4.3 Preparo Minucioso da Navegao

Como vimos, uma navegao imprecisa pode levar a um acidente do tipo CFIT. Assim, deve-se buscar, desde a fase do planejamento, uma completa familiarizao com a rota e o destino, denotando assim o cuidado para com a navegao a ser executada. Torna-se imperioso o uso de cartas de navegao e de descida adequadas e atualizadas. Procure conhecer e demarcar, antecipadamente, as altitudes mnimas com as quais ir se deparar ao longo da rota e no destino. Relacionar todas as freqncias e os parmetros dos auxlios de navegao, principalmente da Terminal, tambm uma boa medida. Alm disto, e apesar de parecer bvio, inmeros acidentes reforam a necessidade de se recomendar o conhecimento prvio dos NOTAM relativos ao vo a ser realizado. J durante o vo, essencial o acompanhamento da navegao. Vale lembrar aquele famoso ensinamento: Um piloto jamais dever deixar que a aeronave v para um ponto no qual ele j no tenha chegado 5 minutos antes.

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4.4

Aproximao Estabilizada

Uma aproximao pode ser considerada como estabilizada na medida em que a aeronave se mantm numa trajetria correspondente ao centro da pista e com uma razo de descida constante desde a altitude de incio da aproximao final at a rea de toque. Implica, ainda, na estreita obedincia aos mnimos de altitude. O estabelecimento de uma aproximao estabilizada para o pouso reconhecido pelos especialistas em segurana de vo do mundo inteiro como um requisito fundamental para a operao com baixo risco em reas de terminal. Com ela, fica favorecida a aquisio e a manuteno de uma plena conscincia da situao horizontal e, principalmente, vertical. importantssimo evitar mudanas de ltima hora nas aproximaes j preparadas (no inventar), optando-se pelo procedimento de arremetida sempre que os critrios adotados para a aproximao estabilizada no puderem ser mantidos. 4.5 No Permitir a Complacncia

A complacncia definida como uma sensao de bem estar consigo mesmo, de auto-satisfao e contentamento. Um senso de invulnerabilidade, despreocupao, ausncia de perigo que pode ser descrito como uma condio na qual o tripulante no percebe mais o grau de risco envolvido em cada fase da operao. Embora parea um pouco paradoxal, a complacncia surge, justamente, num ambiente no qual existe um excesso de atributos que, numa primeira anlise, deveriam favorecer a preveno de acidentes: experincia, treinamento e conhecimento. De fato, a repetitividade na execuo dos mesmos procedimentos operacionais, a vida rotineira de uma cabine de vo (sobretudo em vos de longa durao), alm do continuado aumento da automao nas aeronaves modernas acaba levando o tripulante a uma queda no seu senso de alerta. Conforme comentado anteriormente, as aeronaves modernas possuem diversos sistemas que minimizam ou, praticamente, eliminam a necessidade de envolvimento do piloto durante uma boa parcela do vo, propiciando um tempo adicional para a disperso e a desateno. Por outro lado, a amizade e o coleguismo tambm so aspectos que propiciam a formao de um ambiente de complacncia e, como tal, no se pode permitir que interfiram no desempenho da tripulao. A complacncia pode levar um tripulante a ler apressadamente um check list, falhar no monitoramento dos instrumentos ou no utilizar adequadamente os auxlios navegao. Pode induzi-lo a usar macetes, lev-lo a uma deficincia de julgamento ou outras prticas incorretas que podem significar a diferena entre atitude perigosa e atitude profissional.

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Numa cabine de vo, deve buscar a estreita obedincia aos procedimentos previstos, no tolerando improvisaes e tampouco atitudes displicentes. Deve prevalecer a atitude profissional. Adotando-se o conceito de trabalho em equipe preconizado pelo CRM, o envolvimento de cada um dos membros de uma tripulao no processo que conduz tomada de deciso por parte do comandante da aeronave pode, inquestionavelmente, contribuir para a identificao e o combate complacncia. 4.6 Gerenciamento do Risco

Como j foi visto, diversos so os aspectos relacionados aos acidentes do tipo CFIT. A melhor forma de se prevenir um acidente est na identificao prvia dos riscos associados operao pretendida, de maneira a que se possa adotar, em tempo hbil, as providncias necessrias a sua eliminao. Adoo de uma metodologia capaz de promover um adequado gerenciamento do risco operacional que consiste na avaliao e no controle do risco de acordo com parmetros preestabelecidos , portanto, imprescindvel. Deve-se ter sempre em mente que o risco no est no que se faz, mas na falta de controle sobre o que se faz. O CENIPA desenvolveu o Mtodo SIPAER de Gerenciamento do Risco, ou simplesmente MSGR, o qual est totalmente implementado no mbito da Fora Area. O propsito do MSGR o aperfeioamento do processo de tomada de deciso, com o intuito de otimizar a preveno e evitar futuros acidentes aeronuticos. Por sua vez, o Programa de Reduo de Acidentes do Tipo CFIT (PRACFIT), tambm desenvolvido pelo CENIPA, proporcionou uma reviso de parmetros na verso original do MSGR. Nesta nova verso do MSGR, foi incorporado o resultado das anlises de acidentes e incidentes de CFIT havidos no mbito da FAB, no perodo de 1994 a 2003, tornando este instrumento mais sensvel para a preveno de tais ocorrncias. Quando da edio desta apostila, iniciava-se o desenvolvimento do MSGR para a aviao civil, o qual contemplar, atravs da mesma metodologia adotada pelo PRACFIT, todos os parmetros associados s ocorrncias do tipo CFIT havidas na aviao civil brasileira.

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CONCLUSO

Apesar da reduo nos ndices de CFIT da aviao, este tipo de ocorrncia continua a assombrar os diversos segmentos da aviao mundial. Os ensinamentos trazidos neste texto no esgotam o assunto, que ganha novos contornos a cada dia, tal como acontece com a prpria aviao. Tampouco tm a pretenso de assegurar que a mera adoo das aes aqui sugeridas erradique do cenrio brasileiro a incidncia das ocorrncias de CFIT. Contudo, as prticas aqui relacionadas tm enorme e comprovado valor para a segurana de vo e devem ser incentivadas. Por fim, o CENIPA encoraja a ampla divulgao desta apostila para fins exclusivos da preveno de acidentes aeronuticos. O seu uso e reproduo devero ser feitos com a devida citao da fonte, sendo o mesmo de propriedade intelectual do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos.

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