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CNCER DE ENDOMETRIO
Emilio Jos Olaya Guzmn

DEFINICIN
Se refiere a la neoplasia que se origina en la capa interna del tero (endometrio), por tratarse de tejido glandular, la estirpe histolgica es adenocarcinoma (Fig. 56-1).

menta constantemente alcanzando su pico a los 70 aos.

ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGA

En los Estados Unidos es la neoplasia ginecolgica ms comn con 40,100 casos y 7,470 defunciones, representando el 6% de todos los cnceres en la mujer.1 En Mxico, el Registro Histopatolgico de Neoplasias de 2001 hubo 1,731 casos con una tasa de 3.4/100,000 mujeres. El riesgo de una mujer de padecer la enfermedad durante toda su vida es de 1:38. La incidencia auTabla 56-1. Tipos de cncer de endometrio. Asociado a estrgenos, obesidad, diabetes mellitus, menstruaciones anovulatorias, infertilidad, e hiperplasia endometrial. Histologa favorable, subtipos: Endometrioide, mucinoso, y secretor. Receptores hormonales (+) Buen pronstico. Bien diferenciados. Invasin ms superficial. Tipo I (75%-85%) Peri o posmenopausia.

El cncer de endometrio se ha asociado con numerosos factores de riesgo que incluyen hiperplasia endometrial, exposicin exgena a estrgenos, obesidad, hipertensin, diabetes mellitus, menarca temprana, nuliparidad, menopausia tarda, anovulacin crnica, y radiacin a la pelvis. En contraste, el tabaquismo y los anticonceptivos orales se asocian a un riesgo menor de presentar cncer de endometrio. Hay dos tipos de cncer de endometrio, los cuales tienen diferentes epidemiologa, presentacin y comportamiento.2 (Tabla 56-1)
Tipo II (15%-25%) Ms edad.

No se han identificado factores de riesgo. Duracin corta de sntomas. Poco diferenciados. Asociados a invasin miometrial profunda.

Histologa desfavorable, subtipos: Seroso, de clulas claras, y carcinoma indiferenciado, y el adenoescamoso. Receptores hormonales (-) Mal pronstico.

Emilio Jos Olaya Guzmn

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PATOLOGA
Al igual que en otros tumores, se considera que se puede evolucionar de una hiperplasia (antes hiperplasia simple e hiperplasia compleja) con un riesgo para cncer menor al 2%, a una neoplasia intraepitelial de endometrio de bajo y alto grado (antes hiperplasia con atipias) con un riesgo del 23% al 30% de presentar cncer de endometrio en los prximos 5 aos. Hay diferentes tipos celulares, el ms comn es el adenocarcinoma endometrioide que est compuesto de elementos epiteliales glandulares malignos y puede mostrar diferentes grados de diferenciacin escamosa, desde el adenoacantoma que tiene un componente escamoso benigno hasta el carcinoma adenoescamoso, aunque ahora se les conoce como adenocarcinoma con diferenciacin escamosa y el grado se basa en el componente glandular.3 (Tabla 56-2)
Tabla 56-2. Tipos histolgicos de cncer de endomeAdenocacinoma ciliado. Papilar o villoglandular. Endometrioide (75%-80%) trio.

SIGNOS
La mayora de las mujeres tiene uno o ms episodios de sangrado uterino anormal. La gran mayora son mayores de 50 aos, por lo que sera un sangrado posmenopusico, y no importa si es solo un manchado o un sangrado profuso, pero en ambos casos si dura ms de 7 das, se asocia a cncer de endometrio. De todas las pacientes con sangrado posmenopusico, el 15% tiene cncer de endometrio, si es en la 5ta dcada es el 9% y si es en la 7ma el nmero se eleva a 28%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer con cualquier entidad que cause sangrado uterino anormal. Tratndose del sangrado posmenopusico, debemos recordar que en Mxico todava su principal causa es el cncer crvico uterino, por lo que habr de descartarlo en primera instancia.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNSTICO

Adenocarcinoma secretorio.

Adenoescamoso. Mucinoso (1%). Mixtos (10%).

Adenoacantoma.

Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa. Seroso Papilar uterino (<10%). Clulas claras (4%). Indiferenciado. Clulas escamosas (<1%).

SNTOMAS
Debido a que primero se presenta sangrado, generalmente se diagnostican en estadios tempranos por lo que no dan sntomas. Cuando se trata de estadios ms avanzados, puede dar cualquier sntoma relacionado con los sitios de metstasis.

Para detectar el cncer de endometrio, es necesario utilizar una tcnica que obtenga una muestra de tejido directamente del endometrio. Las biopsias generalmente se pueden tomar en el consultorio con cnulas que aspiran el tejido y son desechables, o usar la tradicional cnula de Novak, pero algunas mujeres tienen estenosis cervical y requieren dilatacin y curetaje en quirfano. Igualmente lo requieren aquellas que persisten con sangrado posterior a la toma de la biopsia. En ocasiones, la histeroscopa puede ayudar al diagnstico. La sugerencia es que se haga el mtodo ms econmico y menos invasivo posible de todos los procedimientos disponibles.4 Si se sospecha compromiso del cuello uterino, se deber hacer legrado endocervical o biopsia de crvix. Se toman biometra hemtica completa y tiempos de coagulacin. Si se tiene alguna enfermedad comrbida, se hacen los estudios pertinentes para evaluar esa enfermedad. Se toma el

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antgeno CA-125 con histologa papilar serosa o de clulas claras, ya que puede ser til para monitorear la respuesta clnica.5 La prueba de Papanicolaou no resulta confiable para la deteccin selectiva del cncer de endometrio, aunque cuando es positiva, se correlaciona con enfermedad de alto riesgo (tumor de alto grado e invasin profunda del miometrio) y con riesgo elevado de enfermedad ganglionar.6,7 El ultrasonido (Fig.56-2), tomografa computada, resonancia magntica (Fig. 56-3), y cistoscopa y sigmoidoscopa se reservan para evaluar enfermedad extrauterina.

Figura 56-3. Resonancia Magntica. Cncer de Endometrio Etapa II.

ESTADIFICACIN
La clasificacin actual de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) y del Comit Estadounidense Conjunto sobre el Cncer (AJCC) es quirrgica, y usa la informacin obtenida de la ciruga protocolizada que incluye una citologa peritoneal, biopsias peritoneales y de epipln, histerectoma, salpingo-ooforectoma bilateral, y diseccin de ganglios plvicos y paraarticos.8 (Tabla 56- 3 y 56-4).
Figura 56-1. Pieza Patologa. Carcinoma de Endometrio.

TRATAMIENTO

Figura 56-2. Ultrasonido. Cncer de Endometrio.

El abordaje inicial de tratamiento es la histerectoma extrafascial, debindose hacer la ciruga protocolizada para estadificar adecuadamente a las pacientes. El abordaje puede hacerse por va abdominal, por va vaginal, y ltimamente se ha incluido la va laparoscpica, sta ltima con las ventajas de una pronta recuperacin, menor dolor, y menos costos atribuibles a menor analgesia, estancia hospitalaria y recuperacin, especialmente en las mujeres obesas.9 Se debe incluir las salpinges y los ovarios debido a que estn involucrados hasta en el 5% al 10% de los 363

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Estadio I: El cncer est limitado al cuerpo del tero. IA: tumor limitado al endometrio. IB: invasin a menos del 50% del miometrio. IC: invasin a ms de 50% del miometrio.

Tabla 56- 3. Definiciones

Estadio II: El cncer afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del tero. IIB: invasin del estroma cervical. IIA: complicacin glandular endocervical solamente.

Estadio III: El cncer se extiende fuera del tero pero est limitado a la pelvis verdadera. IIIC: metstasis a los ganglios linfticos plvicos o paraarticos. IIIB: hay metstasis vaginales. IIIA: el tumor invade la serosa o anexos o hay citologa peritoneal positiva.

Estadio IV: Implica la mucosa vesical o intestinal o ha hecho metstasis a sitios distantes. IVA: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal. IVB: metstasis a distancia, incluso ganglios linfticos intraabdominales o inguinales.

Adems se agrupa respecto al grado de diferenciacin del adenocarcinoma.

G1: no ms de 5% tienen caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. G3: ms de 50% tiene caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular. Tabla 56-4. Clasificacin de la FIGO para el cncer de endometrio. Estadio IB G123: invasin menor de 50% del miometrio. Estadio IC G123: invasin mayor de 50% del miometrio. G2: de 6% a 50% tiene caractersticas de crecimiento slido no escamoso o no morular.

Estadio IA G123: tumor limitado al endometrio.

Estadio IIB G123: invasin del estroma cervical. Estadio IIIB G123: metstasis vaginales.

Estadio IIA G123: complicacin glandular endocervical solamente. Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa o anexos o hay citologa peritoneal positiva.

ambos.

Estadio IVB: metstasis a distancia incluso a ganglios linfticos intraabdominales o inguinales o a

Estadio IVA G123: invasin tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de ambos.

Estadio IIIC G123: metstasis a ganglios linfticos plvicos o paraarticos.

Reglas relacionadas a la estadificacin

Algunas pacientes no se podrn clasificar quirrgicamente y se tratarn con radioterapia, en tal caso, se deber apliIdealmente se deben medir lo ancho del miometrio, junto con lo ancho de la invasin del tumor. car la clasificacin de la FIGO de 1971, pero se debe aclarar que se hizo por medio de ese sistema.

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casos. Solamente en mujeres jvenes, con tumores bien diferenciados y en estadio aparentemente temprano se puede considerar conservar los ovarios. Hay controversia si al terminar la histerectoma se debe realizar muestreo o diseccin de los ganglios plvicos y paraarticos. Hay quien refiere que el muestreo es suficiente y que no se debe agregar morbilidad, pero aparentemente el hacer una diseccin formal no aumenta la morbilidad. Por otro lado, el 98% de las pacientes que tiene ganglios paraarticos positivos, tienen ganglios plvicos positivos, invasin intraabdominal o invasin al tercio externo del miometrio,10,11 de tal manera que solo a esas pacientes se les debera realizar la diseccin paraartica. Donde no hay controversia es que este tipo de tratamiento lo debe realizar un cirujano que tenga entrenamiento formal en este tipo de ciruga y que sepa las implicaciones de los hallazgos patolgicos en el manejo subsecuente.12 En pacientes mdicamente inoperables, la radioterapia exclusivamente ha demostrado ser un tratamiento bien tolerado y efectivo.13 Las pacientes con involucro del crvix pueden beneficiarse de una histerectoma radical adems de la diseccin ganglionar plvica y paraartica. No hay consenso respecto a las pacientes que deban recibir tratamiento postquirrgico con radioterapia, pero de acuerdo a los factores pronstico para recurrencia, se considera que se beneficiaran todas excepto aquellas de bajo riesgo, es decir, en estadios clnicos IAG1, IAG2, y IIBG1.10 Las recurrencias se tratan con radioterapia en aquellas mujeres que no la recibieron previamente. Para cncer avanzado, se pueden usar progestinas 200 mg de acetato de medroxiprogesterona al da, acetato de megestrol, o paradjicamente, tamoxifeno.

dioterapia, las complicaciones son derivadas de la misma en la pelvis y el abdomen.

PRONSTICO

Los factores pronstico clsicos para recurrencia son el grado de diferenciacin histolgico y la profundidad de invasin al miometrio, y otros dos factores pronstico con significancia estadstica son la ausencia de receptores de progesterona y ocho mitosis o ms en 10 campos.14 En los estudios del GOG10,15 las pacientes de bajo riesgo fueron aquellas en estadio I sin invasin al espacio vascular, an as tienen una tasa de recurrencia del 7.7%. En las pacientes de alto riesgo, el factor que tiene mayor tasa de recurrencia es la metstasis a ganglios paraarticos (40%), para las dems, la tasa es del 25%. Cuando se combinan dos factores de riesgo se eleva a 43% y a 63% si son tres los factores de riesgo. La supervivencia a 5 aos para todos los estadios es del 73% siendo desde el 96% para estadios IAG1 hasta el 18% en estadios IVG3.

SCREENING/PREVENCIN

COMPLICACIONES

En mujeres premenopusicas las complicaciones son inherentes a la prdida de la fertilidad y a los sntomas propios del climaterio. Si recibieron ra-

Al llegar a la menopausia, se les debe informar a todas las mujeres acerca de los riesgos y sntomas del cncer de endometrio y de que le informen a su mdico si presentaran cualquier sangrado o manchado inesperado. Sin embargo, no hay ninguna evidencia que apoye el tamizaje de mujeres asintomticas, y en cambio si hay en contra del tamizaje. Las recomendaciones basadas en paneles de expertos se basaron principalmente en los factores de riesgo por separado y en el supuesto beneficio de detectarlo tempranamente en mujeres asintomticas, y en poblaciones bien definidas. El consenso solamente identific al cncer colorrectal no polipoide hereditario (HNPCC por sus siglas en ingls) como el nico con la asociacin suficiente para justificar el tamizaje de rutina. A las mujeres con HNPCC o con riesgo de l se les debe ofrecer el tamizaje anual a partir de los 35 365

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aos de edad. Debido a que esto solo se basa en la opinin de los expertos en ausencia de estudios cientficos, la decisin informada se debe hacer incluyendo los beneficios, riesgos, y limitaciones de las pruebas. Es importante hacer notar que el tamizaje est dirigido a mujeres asintomticas. Cualquier mujer que experimente sangrado o manchado se debe someter a una biopsia de endometrio y/u otra prueba diagnstica.16

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