Segurana denorex: parece, mas no segura.

Estudo de caso de AT em prensa usando roteiro de anlise

Autores: Vilela , RAG (Fac. Sade Pblica USP) Almeida, IM(FMB UNESP Botucatu) ; Silva, AJN(CEREST Piracicaba); Varolla, AJ (Ministrio do Trabalho e Emprego Gerencia Regional Piracicaba)

Introduo Em Piracicaba vem funcionando um

sistema de vigilncia de ATs (SIVAT) operado pelo CEREST desde novembro de 2003. Em 2006 foi aprovado novo projeto de pesquisa em polticas
O CEREST Piracicaba investigou caso de AT com amputao de 8 dedos

pblicas (FAPESP 06/51684-3) com a finalidade de aprimorar o SIVAT . Uma das atividades desenvolvidas foi a elaborao de roteiro para anlise de Ats.

COMSEPRE

Objetivos: descrever e discutir o caso em vista dos

conceitos contidos no roteiro de anlise de acidentes; identificar medidas preventivas e elaborar orientaes para as aes pblicas de vigilncia em sade do trabalhador. Resultados (cont.) Na instalao dos componentes a cortina de luz e o

Ministrio Trabalho

do operador de uma prensa mecnica que aparentemente seguia todas

as medidas de segurana previstas no Programa de Preveno de Riscos em Prensas e Similares (PPRPS).

Min. Pblico do Trabalho 15 Regio

Mtodo: Foi usado o roteiro de anlise de

acidentes . O roteiro busca compreender o acidente a partir do estudo do trabalho normal (sem AT); explora as mudanas ocorridas e suas causas no sistema; as barreiras e seu funcionamento; aspectos gerenciais da segurana e da produo. A equipe recorreu a especialistas em

comando bi manual foram ligados a rel

convencional, contrariando normas

vigentes. Anlise das barreiras testou e posteriormente descartou falha no sistema de freio. O AT pode ser explicado como uma interao de vrios fatores: o
Tampa frontal mvel de proteo do martelo sem monitorao de intertravemanto com circuito de parada da mquina falta de sistema de ancoragem fixo que previna a ruptura do eixo e queda do conjunto Biela martelo em desconformidade com NT 16 e PPRPS

prensas e contou com o apoio do

Ministrio do Trabalho e Emprego para a anlise.

acionamento involuntrio do pisto a partir de falhas no diagrama eltrico, falta de aterramento do painel e instalao de

componentes de segurana inadequados.

O SESMT da empresa j havia aplicado

Resultados: O Acidente aconteceu durante

a realizao do trabalho habitual no sendo percebida mudana significativa at o evento. O operador alimentou a mquina posicionando a chapa na zona de prensagem, acionou o martelo atravs do comando bi-manual. Depois de estampada a pea, adentrou com as mos na zona de prensagem para retirar a pea, quando o martelo, sem ser acionado, desceu amputando os dedos do trabalhador, indicando que a proteo dada pelo sistema cortina de luz e freio embreagem/frico no funcionou.
Proteo lateral possibilita o ingresso das mos do trabalhador na zona de risco vo lateral da grade possibilita livre acesso na zona de risco. Portas mveis NO possuem monitoramento com chave de segurana. Cortina de luz categoria 4 aclopado a rel convencional sem categoria de segurana.

checklist de componentes do PPRPS e atestado que a mquina era segura.

Comando Bi manual gerenciado por rel convencional sem categoria de segurana Boto de emergncia acoplado a contatora simples e nica SEM rel de segurana, em esconformidade com as Normas de Segurana (NT 16; PPRPS e NBR).

Concluses: O estudo revela que a equipe de anlise deve saber checar a presena e instalao de dispositivos de segurana de modo a identificar armadilhas. O roteiro se mostrou apropriado para conduzir a anlise. Falhas da equipe de segurana e o desconhecimento das equipes de

manuteno e produo em relao segurana em projetos de automao contriburam diretamente para o acidente. Ao considerar esses aspectos a interveno do CEREST amplia o permetro das prticas de anlise e preveno de acidentes.

QUADRO 1. ELEMENTOS DO ROTEIRO 1) Identificao da empresa e das vtimas; 2) Descrio do trabalho normal; 3) Descrio do acidente apoiada em: 3.1) Anlise de mudanas 3.2) Anlise de barreiras 3.3) Ampliao conceitual: Ergonomia, Antropologia, Psicologia Cognitiva [...] 4) Medidas da empresa no ps acidente 5) Explorao de falhas gerenciais: 5.1) Em Segurana e de Sade do Trabalho 5.2) Na gesto de produo, manuteno, etc 6) Concluso 7) Recomendaes de preveno e acompanhamento da interveno.

O caso foi discutido e disponibilizado no Frum Acidentes do Trabalho Anlise, Preveno e Aspectos Associados disponvel no site: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52