Violncia e sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva Violence and health care as an interdisciplinary field and an arena for

collective action

MINAYO, M. C. de S. e SOUZA, E. R. de: 'Violncia e sade como um campo interdisciplinar e de ao coletiva'. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, IV(3): 513-531, nov. 1997-fev. 1998. Este artigo tenciona apresentar a complexidade da reflexo sobre violncia e sade e, ao mesmo tempo, o campo de possibilidades que a temtica abre tanto para a colaborao interdisciplinar, como para a ao multiprofissional. Busca elaborar uma crtica das vises que absolutizam o sentido da violncia, sem, no entanto, pretender apontar uma resposta definitiva. Adverte para o risco epistemolgico e prtico de reducionismo que corre o setor de sade ao querer tratar esse fenmeno como uma epidemia e para a necessidade de colaborao intersetorial e com a sociedade civil. um artigo aberto, com mais perguntas que respostas, mas apresentando uma proposta interdisciplinar entre as cincias sociais, a epidemiologia e a psicologia. PALAVRAS-CHAVE: violncia e sade, interdisciplinaridade, causas externas.

Maria Ceclia de Souza Minayo* Edinilsa Ramos de Souza**

* Doutora em sade pblica, professora adjunta da Escolu Nacional de Sade Pblica (Ensp), vice-presidente de Informao, Comunicao e Meio Ambiente da Fiocruz ** Pesquisadora associada da Ensp/Fiocruz. Ambas participam do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz) Av. Brasil 4036, sala 702 Manguinhos 21040-360 Rio de Janeiro RJ Brasil

MINAYO, M. C. de S. and SOUZA, E. R. de: Violence and health care as an interdisciplinary field and an arena for collective action, Histria, Cincias, Sade Manguinhos, IV(3): 513-531 nov. 1997-feb. 1998. While the question of violence and health is a complex one, it opens the door for interdisciplinary collaboration and multi professional efforts. Although this article does not intend to provide any definitive responses, it does endeavor to critique viewpoints that attribute an absolute meaning to the term 'violence'. It warns that this health-care sector runs the epistemological and practical risk of falling into reductionism when it addresses violence as if it were an epidemic. Furthermore, this sector needs to collaborate with other sectors and with civil society. More than offering answers, the article raises questions within the framework of an interdisciplinary approach encompassing the social sciences, epidemiology, and psychology. KEYWORDS: violence and health, interdisciplinary studies, external causes.

Introduo

sta reflexo metodolgica sobre a violncia e seu impacto na sade decorre de estudos tericos e pesquisas empricas desenvolvidas pelo Centro Latino-Americano cie Estudos de Violncia e Sade (Claves), durante os seus oito anos de existncia na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Neste artigo, trafegamos por uma estrada de mo dupla, cotejando a realidade fenomnica com reflexes conceituais e procurando converter o produto cios estudos em temas cie debate e aes de proteo sade. A opo por uma via que articula teoria, mtodo e estratgias de aes se deve especificidade do objeto Violncia', to difcil de ser abordado pelas formas convencionais de conhecimento em razo cia carga de ideologia, preconceito e senso comum que invariavelmente o acompanha. Por outro lado, os sanitaristas freqentemente manifestam estranheza ao se depararem com um fenmeno social que causa agravos sade, mas no se enquadra com facilidade nos esquemas habituais das disciplinas da sade coletiva na tradio de um ofcio mais voltado para o campo das doenas e sua determinao social. Como todos os que tentam construir conceitos e relaes, apoiamo-nos nos conhecimentos desenvolvidos pela epiclemiologia das 'causas externas', que j tem certa tradio em nosso pas. Com uma postura aberta e crtica, estamos tentando desenhar um marco terico-metodolgico que seja til s investigaes empricas e s aes estratgicas.

Violncia, um conceito polissmico e controverso

Qualquer reflexo terico-metodolgica sobre a violncia pressupe o reconhecimento da complexidade, polissemia e controvrsia do objeto. Por isso mesmo, gera muitas teorias, todas parciais. Neste artigo, levando em conta o que acontece na prtica, dizemos que a violncia consiste em aes humanas de indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam a morte de outros seres humanos ou que afetam sua integridade fsica, moral, mental ou espiritual. Na verdade, s se pode falar de violncias, pois se trata de uma realidade plural, diferenciada, cujas especificidades necessitam ser conhecidas. A interpretao de sua pluricausalidade , justamente, um dos problemas principais que o tema apresenta. Basta freqentar as pginas dos grandes jornais que publicam debates de especialistas para se perceber a dificuldade que tm de alcanar definies consensuais. Assim, muitas so as tentativas de explicao. De um lado esto os que sustentam que a violncia resulta de necessidades biolgicas, psicolgicas ou sociais, fundamentando-se na

Etologia social do grego ethos: costume, carter; logos: palavra a doutrina da conduta dos animais em seu meio natural, e se desenvolveu entre as dcadas cie 1940 e 1950. Introduz os mtodos e o enfoque cia biologia no estudo da conduta humana. Diversos autores tentam demonstrar que os seres humanos desencadeiam guerras, amotinam-se e se rebelam porque so impulsionados pelo eterno e indestrutvel instinto de agresso.

sociobiologia ou na etologia, teorias que subordinam a questo social s determinaes da natureza. De outro, esto os que explicam a violncia como fenmeno de causalidade apenas social, provocada quer pela dissoluo da ordem, quer pela Vingana' dos oprimidos, quer ainda pela fraqueza do Estado. O primeiro grupo de teorias entende a violncia como fenmeno extraclassista e a-histrico, de carter universal, constituindo mero instrumento tcnico para a reflexo sobre as realidades sociais. Nielburg (1959, p-15), por exemplo, absolutiza o papel da violncia na vida social e, bem ao estilo de Hobbes, enfoca a sociedade como eterno campo de luta competitiva entre indivduos, grupos e naes. Em sua opinio, os mtodos e meios deste embate s se modificam porque a prpria luta representa um fenmeno natural. Seguindo a mesma linha, Lawrence (1970, pp. 35-6) critica a busca do que chama sintomas secundrios de tais ou quais atos de violncia, e advoga a pesquisa de "padres cientficos nicos" aplicveis a quaisquer fenmenos dessa natureza. O autor cr na possibilidade de se encontrar uma definio neutra, rigorosa, isenta de moral partidria, desde que se controlem os juzos de valor. Essas teorias fundamentam-se na idia de que a agressividade uma qualidade inata da natureza humana e, portanto, os conflitos da vida social, seja qual for a etapa do desenvolvimento histrico, so de carter "eterno e natural". Outras teorias, igualmente fundamentadas na premissa de que a violncia natural e inevitvel, substituem a idia de processo social e histrico pelo conceito de "agresso", que provm da biologia, etologia, gentica e medicina. Nestas disciplinas, a categoria Agressividade' entendida como parte do instinto de sobrevivncia e forma natural de reao dos animais em certas condies e situaes, tendo, portanto, conotao de 'neutralidade' e 'naturalidade'. Ao transferirem para a anlise do social, de forma linear, os conhecimentos sobre a agressividade animal, os autores que partilham a crena na "instintiva agressividade humana" pretendem subordinar, a priori, os componentes da atividade humana aos instintos biolgicos. William Thorpe (1970, p. 40), por exemplo, escreve que "dificilmente existe algum aspecto da conduta dos animais que no tenha referncia nos problemas da conduta humana". Tal afirmao , no mnimo, paradoxal. No o homem que se referencia na conduta do animal, mas sim o animal que se referencia no homem. Os estudiosos que defendem tais idias se apoiam nas descobertas da chamada etologia social, desenvolvida por Konrad Lorenz.1 Para Lorenz (1979, p. 25), em certas circunstncias, o mecanismo instintivo da agressividade dispara automaticamente nos animais, e os leva a atacar outros da mesma espcie. O autor considera essa "agressividade intraespecfica" necessria

preservao da espcie, to natural e irresistvel quanto, por exemplo, a fome e o instinto sexual. Nessa mesma linha, situa-se a biologia social, que estuda a vitalidade humana e sua ligao com a sociedade. Caracteriza-se por transferir as regularidades do nvel biolgico ao social, e os dados da etologia para as relaes humanas e, ainda, por priorizar os problemas dos indivduos em detrimento dos da sociedade; e por reduzir as anlises sociolgicas s biopsicolgicas. Segundo a biologia social, os genes reproduzidos de gerao em gerao, nos seres humanos, transmitem uma informao de sentido e contedo determinados, levando os indivduos a reagir em condies concretas do ambiente de forma a garantir a sua sobrevivncia. Em outras palavras, a biologizao dos fenmenos e processos sociais se fundamenta na crena de que os ritmos biolgicos (muito mais lentos) e os sociais (muito mais dinmicos) so fatalmente incompatveis. Os indivduos seriam geneticamente incapazes de se adaptar aos ritmos precipitados e s mudanas qualitativas do desenvolvimento social e tecnolgico da sociedade industrial, ou ps-industrial, alterando-se, em conseqncia, os mecanismos humanos de adaptao psquica e psicobiolgica. O ser humano seria, ento, por natureza, anti-social, e as questes de conflito e luta resultariam de sua tendncia irrefrevel e 'biolgica' ao domnio dos outros. A analogia com os cenrios descritos pela teoria da seleo natural evidente, como mostra, entre outros, Edward Wilson (1977). Outros autores tendem a reduzir os fenmenos e processos sociais conduta individual produzida por fatores psicolgicos. Segundo o socilogo ingls Colin Wilson (1964-65, p. 27), a misria e a desigualdade foram responsveis pela violncia social, mas, hoje, o baixo nvel de conscincia, de liberdade e responsabilidade acarretam um sentimento de insatisfao permanente, que se expressa em confrontao e alienao, em condutas pervertidas e violentas. "No quero dizer que todos os assassinos so psicticos, e sim que, para entend-los, deve-se captar algo da psicologia do sculo XX." Edward Morin (1970, pp. 46-9) tambm considera que nossa civilizao parece haver entrado numa crise que aumenta a cada dia, provocando o reaparecimento de atavismos arcaicos e a exacerbao de solues neurticas a curto ou longo prazos. Na sua hiptese, pois, o problema da violncia moderna no de ndole social e sim psicolgica. Da mesma forma, o psiclogo alemo Mitscherlich (1971) cr que qualquer modificao nas relaes sociais s ser possvel se houver mudanas na constituio psquica do ser humano, tendo como ponto central a reconstruo de sentimentos e emoes. Marx (1967, p. 303), por sua vez, chamava de "segunda natureza" s caractersticas sociais do ser humano, cujo contedo

estaria constitudo por um substrato biolgico-individual e por componentes formadores de sua imagem psquica, a partir de certos modelos de conduta internos, inatos e/ou adquiridos. Portanto, na formao de tais modelos, reconhecia que a incidncia dos fatores sociais era decisiva. Entendemos que as descobertas da biologia, psicologia, gentica e neurofisiologia so fundamentais para se obter uma compreenso scio-filosfica do humano. Igualmente importante conhecer os mecanismos que resultam no apenas na transformao do biolgico pelo social como na afirmao do biolgico como dimenso constituinte do social, sobretudo agora que correntes modernas das cincias naturais tm mostrado que a conscincia humana possui potenciais praticamente ilimitados para se desenvolver e conhecer o mundo. Da mesma forma, no se pode negar que as peculiaridades individuais mediatizam as reaes dos seres humanos aos estmulos externos. Nada disso, porm, justifica a demarche tendenciosa de se tomar cor, raa e outros atributos biolgicos como determinantes da violncia. Ao iniciar sua vida, a criana encontra um mundo de vnculos e relaes j formados, com tradies, normas de direito e moral, concepes ideolgicas e outros elementos configurados historicamente e de relevncia bem concreta. A ela forma sua conscincia, seu estilo de vida e de reao individual. Como disse Sartre (1980, p. 57): "Eu sou o que consegui fazer com o que fizeram de mim." Aqui se argumenta em favor da relao dialtica entre indivduo e sociedade, e no da prioridade do primeiro sobre a segunda. Marx e Engels (1971, p. 146) exprimiram bem esse ponto de vista ao afirmarem que: "O homem desenvolver sua verdadeira natureza no seio da sociedade e somente ali; razo pela qual devemos medir o poder de sua natureza no pelo poder do indivduo concreto, mas pelo poder da sociedade." claro que as anlises psicolgicas da violncia refletem, sua maneira, as contradies existentes na realidade: o crescimento das tendncias anti-sociais, o isolamento, o medo coletivo e individual, o estado de intolerncia, a alienao dos indivduos e a espetacularizao dos dramas particulares. Seria incorreto negar o mundo subjetivo em que se baseia toda a vida social e privada. necessrio enxergar no processo de atividade vital no a supremacia de uma esfera sobre outra, mas a singular unidade dialtica do natural, do individual e do social, do hereditrio e do adquirido. Existe uma complementaridade dinmica entre o biolgico, o psicolgico, o social e o ecolgico, como to bem compreendeu Marcel Mauss (1974) em sua teoria do fato social total, segundo a qual toda atividade vital humana pe em jogo relaes sociais, culturais e emoes, e afeta tanto a constituio

fsica, corprea e biolgica, quanto a conscincia e o esprito humanos. A conjuno dialtica do social e do biolgico no ser humano inscreve-se no seu emocional, o que significa que suas aspiraes e aes so fruto, a um s tempo, de suas condies sociais de vida e de suas particularidades biolgicas. O significado decisivo do fator social (a includas as inter-relaes subjetivas e as condies estruturais da existncia) no se reduz ao papel de determinante absoluto: ele condio necessria formao e ao desenvolvimento da personalidade. Um segundo conjunto no homogneo de teorias se refere s razes sociais da violncia. Uma delas explica o fenmeno como resultante dos efeitos disruptivos dos acelerados processos de mudana social, provocados, sobretudo, pela industrializao e urbanizao. Seus tericos principalmente Merton (1968) e Huntington (1968) fundamentam-se em anlises de transies sociais e sustentam, basicamente, a idia de que os movimentos de industrializao provocam fortes correntes migratrias com destino s periferias dos grandes centros urbanos, onde as populaes passam a viver sob condies de extrema pobreza, desorganizao social, expostas a novos comportamentos e sem condies econmicas de realizarem suas aspiraes. Dessa forma, a violncia encontraria clima propcio para seu incremento nas grandes metrpoles, sacudidas por essas bruscas mudana. Variveis como o tamanho das cidades, a aglomerao de pessoas, a perda de referncias familiares e de razes culturais favoreceriam a formao de subculturas perifricas, margem das normas e leis sociais, produzindo-se as chamadas "classes perigosas". As grandes cidades no seriam, ento, o foco gerador da violncia, como cr o senso comum, e sim o locus privilegiado da dissociao entre aspiraes culturalmente criadas e 'possveis sociais', da se originando a delinqncia e o crime. Como o primeiro grupo de teorias, este tem seu componente ideolgico muito claro, quer na viso nostlgica de volta ao passado presente em algumas anlises sociolgicas, quer nas propostas autoritrias que vem o urbano, a favela e a periferia como locus da violncia. Essa corrente despreza os componentes microestruturais da subjetividade na escolha dos possveis sociais. A lgica estrutural-funcionalista, que sustenta o modelo, supe uma sociedade homognea e estvel com normas, padres e valores dados, eternos, esquecendo a natureza scio-histrica e a origem de classes das definies sociais. como se o movimento de mudanas exercesse uma fora de atrao sobre os atores sociais, arrastando-os para condutas criminosas e violentas. Migrao interna, favelizao, condies precrias de vida, desemprego, acesso reduzido escolaridade seriam geradores

de comportamentos desviantes. Ao reduzir violncia a crime e delinqncia, e ao encarar como "criminosa potencial" a populao imigrante e pobre das classes trabalhadoras, os seguidores da corrente que enxerga a transio como portadora de violncia no levam em conta a violncia estrutural, a violncia do Estado e a cultural, que quase sempre aparecem naturalizadas. Um terceiro grupo de teorias tende a compreender os processos e as condutas violentas como estratgias de sobrevivncia das camadas populares vitimadas pelas contradies gritantes do capitalismo no pas. As desigualdades sociais, o contraste brutal entre opulncia e indigncia, as poucas oportunidades de emprego, de ascenso social e remunerao condignas levariam os pobres a se rebelar e a tentar recuperar o excedente de que foram expropriados. Tais idias inspiram-se basicamente em Sorel (1970), o primeiro terico da explicao da violncia como revolta dos despossudos, e em Engels (1974), que situa o fenmeno da delinqncia no incio da industrializao da Inglaterra como nvel elementar da luta de classes. Pires (1986), Oliven (1983, 1982) e Cerqueira (1987) so, entre ns, alguns dos representantes dessa corrente. Ela retm uma viso exterior da violncia, como fora instrumental de reposio da justia, e deixa de lado outros aspectos da violncia social e cultural que tm razes estruturais profundas e internalizadas nos sujeitos, e que atingem a todos ns, independentemente de classe, cor, raa, sexo ou idade. Hegel (1969, pp. 299-336) foi o primeiro filsofo a integrar a violncia no s racionalidade da histria das sociedades, como origem mesma da conscincia. Na anlise da relao dialtica entre senhor e servo, define a violncia, primeiro, como processo de negao do "outro" pelo "eu". Mas essa negao no suficiente do ponto de vista da realizao social. O "eu" precisa que o "outro" exista e que o reconhea, e ento a luta pela vida se transforma em luta pelo reconhecimento. Esse o aspecto positivo das relaes sociais que Freud (1974, p. 311), embora pessimista em relao ao ser humano, constatava na correspondncia com Einstein: "Tudo que estimula o crescimento da civilizao trabalha simultaneamente contra a guerra." Esse tambm o ponto de vista adotado por Habermas (1980, p. 100) ao comentar Hannah Arendt: "As confrontaes estratgicas em torno do poder poltico nem produziram e nem preservaram as instituies nas quais esse poder est enraizado. As instituies polticas no vivem da violncia mas do reconhecimento" (reconhecer significa conhecer o que j houve na histria, atualizado nas presenas). Em resumo, cremos que no so apenas os problemas de natureza econmica, como a pobreza, que explicam a violncia social, embora saibamos que eles so fruto, so causa e efeito e, ainda, elemento fundamental de uma violncia maior que o

prprio modo organizativo-cultural de determinado povo. Ao escolher os que "so" e os que "no so" a partir das leis de propriedade, a sociedade revela sua violncia fundamental, como na dialtica hegeliana do servo e do senhor. O quarto grupo de teorias explica a violncia e o crescimento dos ndices de criminalidade no pas, pela falta de autoridade cio Estado, entendendo esta como poder repressivo e dissuasivo dos aparatos jurdicos e policiais. Tal concepo tende a omitir o papel da violncia como importante instrumento de domnio econmico e poltico das classes dominantes. Veicula a crena num Estado neutro, rbitro dos conflitos e mantenedor da ordem em benefcio de todos, margem da questo das classes, dos interesses econmicos e polticos, Estado meramente funcional em relao ao bem-estar social. Os adeptos da fora repressiva do Estado, tergiversando sobre as complexas causas da violncia, reduzem sua concepo desse fenmeno delinqncia e tendem a interpret-la como fruto da conduta patolgica dos indivduos. Ao mesmo tempo, absolutizam o papel autoritrio do Estado no desenvolvimento scio-econmico das sociedades. As idias desses intelectuais combinam com o senso comum, que advoga a fora repressiva como condio de "ordem e progresso". Entre ns, Campos Coelho (1987) representa essa viso da delinqncia como fruto anmalo que se desenvolve sombra da conivncia e apatia das autoridades e dos aparelhos repressivos. Violncia e sade corno objeto de investigao e ao A violncia exercida, sobretudo, enquanto processo social, portanto, no objeto especfico da rea da sade. Mas, alm de atender s vtimas da violncia social, a rea tem a funo de elaborar estratgias de preveno, de modo a promover a sade. Logo, a violncia no objeto restrito e especfico da rea da sade, mas est intrinsecamente ligado a ela, na medida em que este setor participa do conjunto das questes e relaes da sociedade. Sua funo tradicional tem sido cuidar dos agravos fsicos e emocionais gerados pelos conflitos sociais, e hoje busca ultrapassar seu papel apenas curativo, definindo medidas preventivas destes agravos e de promoo sade, em seu conceito ampliado de bem-estar individual e coletivo. Diz Agudelo (1990, p. 1) que "a violncia afeta a sade porque ela representa um risco maior para a realizao do processo vital humano: ameaa a vida, altera a sade, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade prxima". E a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), em seu documento sobre o tema (1995, 1993), declara que "a violncia,

pelo nmero de vtimas e a magnitude de seqelas emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em vrios pases. ... O setor de sade constitui a encruzilhada para onde confluem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, de ateno especializada, de reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social." O Brasil um desses pases onde a violncia exerce impacto significativo sobre o campo da sade (Minayo, 1994). Desde a dcada de I960, o quadro de mortalidade geral revela a transio das doenas infecto-parasitrias para a violncia como fenmeno relevante, acompanhando o processo de urbanizao. O ponto de inflexo situa-se na dcada de 1980, que apresentou crescimento de cerca de 29% na proporo de mortes violentas, passando estas a constituir a segunda causa no obiturio geral, abaixo, apenas, das doenas cardiovasculares. Os acidentes de trnsito e os homicdios respondem por mais da metade das mortes por violncia, sendo baixa a incidncia de outros eventos (suicdios e demais acidentes) que compem, com os dois primeiros, a categoria Causas Externas segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID): E-800 a E-999 na 9a reviso e V01 a Y98 na 10a reviso (Souza, 1994; Mello Jorge, 1994). A morbidade por violncia difcil de ser mensurada, seja pela escassez de dados, seja pela impreciso das informaes geradas atravs dos boletins de ocorrncias policiais, seja pela pouca visibilidade que tm determinados tipos de agravos, ou ainda pela multiplicidade de fatores que envolvem atos violentos. Muitos exemplos poderiam ser citados para se estimar a ampliao enorme da morbidade em relao mortalidade. Mello Jorge (1988) cita estudos de Wheatley: para cada morte atribuvel a acidente, duzentos a quatrocentos casos de leses no-mortais geram seqelas e incapacidades prematuras. Porm, o problema no se reduz s leses fsicas e alcana nvel incomensurvel quando se pensa nas relaes e conexes criadas como efeito-causa e causa-efeito. O medo apenas uma das manifestaes da vivncia da violncia, sobretudo hoje, nas grandes regies metropolitanas, onde se concentram 75% de todas as mortes por essa causa (Minayo e Souza, 1993, p. 75). Se o fenmeno da violncia, como diz Engels (1972, p. 27), produto da histria esta " como a mais cruel das deusas que arrasta sua carroa triunfal sobre montes de cadveres" , no se pode deixar de reconhecer que os processos violentos inibem, modificam e enfraquecem tanto a qualidade como a capacidade de vida. Vrios estudiosos da atualidade observam que se torna cada vez mais necessria uma epidemiologia da violncia, inclusive uma epidemiologia dos problemas psiquitricos gerados por ela.

 no mbito dessas questes que trabalhamos o objeto Violncia e seu impacto na sade', articulando saberes de vrias disciplinas, contribuies de vrios campos profissionais, com a certeza de que apenas uma abordagem intersetorial e interdisciplinar consegue abranger a problemtica em questo. Examinaremos trs campos que podem fornecer essa colaborao sade pblica. Das cincias sociais retiramos os seguintes balizamentos. A violncia um fenmeno histrico, quantitativa e qualitativamente, seja qual for o ngulo pelo qual o examinemos (contedo, estrutura, tipos e formas de manifestao). S pode ser entendida nos marcos de relaes scio-econmicas, polticas e culturais especficas, cabendo diferenci-la, no tempo e no espao, e por tipos de autor, vtima, local e tecnologia, como fazem Burke (1995), Pinheiro (1982) e Farjado (1988) em seus trabalhos. Toda violncia social tem, at certo ponto, carter revelador de estruturas de dominao (de classes, grupos, indivduos, etnias, faixas etrias, gnero, naes), e surge como expresso de contradies entre os que querem manter privilgios e os que se rebelam contra a opresso. At a delinqncia, ou principalmente a delinqncia, pode ser interpretada luz dessas relaes sociais conflituosas. As desigualdades sociais, a expropriao econmicosocial e cultural so ingredientes que importa compreender como base da criminalidade, como mostram os estudos de Adorno (1989) e Vethencourt (1990). A desvalorizao da vida e das normas convencionais, das instituies, dos valores morais e religiosos, o culto fora e ao machismo, a busca do prazer e do consumo imediato esto hoje na base dos cdigos paralelos das gangues e 'falanges' que amedrontam nossos centros urbanos. As cincias sociais nos estimulam a complexificar os processos e eventos a serem compreendidos e, ao mesmo tempo, nos aproximam empiricamente deles. preciso obedecer a algumas orientaes normativas, como distinguir a violncia das classes e grupos dominantes daquela exercida pelos que resistem. Por outro lado, entender o carter relacionai sempre presente nos eventos violentos, que faz de todos ns, em algum momento ou situao, ora vtimas ora algozes. Investigar tanto as formas mais atrozes e condenveis para a opinio pblica como situaes no menos escandalosas, mas que so naturalizadas pela cultura, protegidas por ideologias e/ou instituies aparentemente respeitveis, como a famlia, a escola, as empresas e o Estado. Prescrevem ainda as cincias sociais a tarefa de relacionar a violncia dos indivduos e pequenos grupos com a do Estado e da ordem estabelecida, buscando sempre estabelecer redes, como propem da Matta (1982), Domenach (1981) e Boulding (1981).

As cincias sociais nos chamam ainda a ateno para os aspectos culturais concernentes tanto modelagem da conscincia, dos usos e costumes atualizados no cotidiano como 'naturalizao' da violncia e criao da ideologia que repele ou justifica o limite da tolerncia social. Tais aspectos so analisados por Burke (1995); Cruz Neto e Minayo (1995); Oliven (1983) e Chesnais (1981). Em ltimo lugar, as cincias sociais nos indicam diretrizes metodolgicas. Se os objetos da violncia e sade so sujeitos em relaes scio-histricas, necessrio fugir das explicaes ahistricas, metafsicas e fatalistas, fora das situaes onde acontecem. fundamental desvendar e explicitar o carter de dominao das instituies coercitivas ou de persuaso, apresentadas como instrumentos tcnicos, acima da realidade social. preciso, ainda, compreender a violncia em sua especificidade, no sentido de que o 'caso' complexo e contm, dialeticamente, a possibilidade de articular a forma abstrata com a realidade concreta, quantitativa ou qualitativamente, individual e coletivamente. Tais caminhos do mtodo tm sido apresentados por Denisov (1986), Domenach (1981) e Minayo (1990). Do campo prprio da sade coletiva, a epidemiologia que mais contribuies tem oferecido aos estudos da violncia. Conforme assinala Weisberg (1995), foi a partir da dcada de 1970 (ps-guerra do Vietn) que um grupo de sanitaristas comeou a se introduzir nos estudos sobre a violncia ao estudar os anos potenciais de vida perdidos por vrias causas, inclusive 'causas externas', observando, ento, a alta proporo de jovens ceifados precocemente. Nos Estados Unidos assim como no Canad e depois em vrios pases da Amrica Latina, os epidemiologistas passaram a se preocupar com a preveno, atravs da descrio dos grupos e fatores de risco e da busca de intervenes sociais. Weisberg observa que a abordagem da sade contrasta com a da polcia e justia criminal porque, enquanto para a primeira, o impacto incide sobre a vtima, para a justia, o alvo o agressor. Na sade busca-se o bem-estar; na justia, o castigo; a perspectiva criminal reativa, enquanto a da sade propositiva; e, por fim, os agentes da justia so policiais, juizes e promotores, enquanto do outro lado est a equipe de sade. Ao trabalhar com sries histricas, a epidemiologia tem permitido relativizar a magnitude dos dados e a tendncia dos mesmos, desfazendo crenas da opinio pblica, como a de que a violncia tem maior impacto na atualidade e de que se trata de um fenmeno sempre crescente e sem soluo. Ao atuar com variveis de sexo, faixa etria, cor, espao geogrfico, condies sociais e econmicas, os estudos epidemiolgicos buscam alcanar maior sensibilidade, preciso e especificidade na deteco e no diagnstico dos casos (formas de incidncia e prevalncia).

2 Maria Helena cie Mello Jorge tem mais de vinte anos de estudos sobre o tema e vrios artigos publicados, alguns citados aqui. Prestou assessoria ao Ministrio da Sade, a secretarias e a movimentos civis e cie cidados. Eclinilsa Ramos cie Souza tambm trabalha h clez anos em epiclemiologia, tendo desenvolvido estudos sobre a mortalidade por violncia e atividades de reflexo e ao no mbito cios servios cie sacle. Ver, sobretudo, sua tese de doutorado (1995). Simone Gonalves de Assis outra autora engajada no esforo cie articular epiclemiologia e outras reas cio conhecimento, especialmente nos estudos sobre morbiclade. Ver tambm sua tese de doutorado (1995).

Buscam tambm identificar fatores de risco e grupos vulnerveis. Possibilitam, ainda, a desmistificao de anlises acadmicas e mitos da opinio pblica sobre o que se costuma chamar 'classes perigosas' ou 'criminosos preferenciais'. Hoje, no Brasil, os vrios estudos de Mello Jorge; Souza (1995), e Assis (1995) so excelentes exemplos de trabalhos de cunho epidemiolgico com inequvoca contribuio social.2 indispensvel observar, porm, que, apesar do muito que j se fez no mbito da sade coletiva, a epidemiologia no pode ser considerada substituta de outras formas de abordagem terica e prtica, como argumenta Weisberg (1995). Eleg-la como cincia suficiente para explicar a violncia significaria desconhecer as causas de ordem estrutural, cultural e conjuntural que agregam complexos fatores e elementos e que no podem ser erradicados como uma doena. Em vrios pases, inclusive no Brasil, a violncia no pode ser considerada uma epidemia passvel de ser tratada pelos mtodos tradicionais da epidemiologia geral e de servios. Como j analisamos, a complexidade do fenmeno exige abordagem ao mesmo tempo social, psicolgica e epidemiolgica, levando em conta, inclusive, os aspectos biolgicos. E quanto mais o fenmeno se agrava, mais imperiosa a necessidade de se trabalhar com vrias disciplinas cientficas e vrios campos profissionais relevantes. Os tempos estruturais, os entranhamentos culturais, as discriminaes, as desigualdades extremas, a falta de oportunidade de trabalho, a escassa cidadania so questes muito profundas que transcendem as prticas especficas da rea de sade, ainda que tenha de lev-las em conta em sua ao. Apesar desses questionamentos, fundamental valorizar a contribuio da epidemiologia e aprofundar a proposta de vigilncia e ateno que a rea pode exercer no processo de preveno e promoo da sade. Na vigilncia violncia deve prevalecer uma orientao mais tica, voltada para a preveno do que pode ser evitado e no apenas para a interveno no que tolerado (Souza, Assis e Silva, 1997). A adoo de um arcabouo tericometodolgico deste tipo permite pensar tanto a assistncia integral aos casos endemicamente esperados de agravos violentos como a sua preveno, com parmetros explicativos mais amplos que englobam, alm da ocorrncia isolada e do risco associado ao comportamento individual, fatores de risco relacionados ao prprio ambiente, com as especificidades inerentes aos processos violentos particulares. Mesmo que a epidemiologia fosse equivocadamente assumida como nica abordagem para o entendimento da violncia, certas questes permaneceriam no resolvidas por ela. Por exemplo, a dificuldade de identificar os casos nos quais a violncia no imprime

marcas fsicas, como na negligncia, no abandono e na violncia psicolgica e em outras formas de maus-tratos historicamente dependentes do saber da clnica mdica. A identificao dos fatores de risco envolvidos na rede dos processos outra questo que desnuda a dificuldade da epidemiologia de lidar com a violncia. Os modelos tericos propostos para explicar as causas dela precisam identificar a hierarquia, a fora e a forma como atuam os diferentes fatores da rede causai, o que constitui um desafio ainda no superado. A terceira disciplina relevante para o tema a psicologia, pois, em ltima instncia, no indivduo, em sua complexa totalidade, que a violncia se concretiza enquanto agresso e/ou vitimao. Como j dissemos, ela est relacionada no apenas com os bens das pessoas e com seu corpo, mas com o psiquismo. Afeta o ego corpreo e o eu psquico. Por isso, necessrio integrar s anlises da violncia a psicologia social, disciplina que trabalha com conceitos importantes como processo de identificao, grupos de referncias, caractersticas de personalidade, relao entre frustrao-agresso e diferenciao entre agressividade e violncia. No obstante, autores como Jurandir Freire Costa (1986) constatam a dificuldade que a rea psi tem de se aproximar teoricamente do fenmeno da violncia. Ao refletir sobre o tema, Jurandir utiliza mais a sociologia e, sobretudo, a antropologia, do que as teorias psicanalticas. O trabalho de Vethencourt (1990) um marco para se entender a contribuio da psicologia. Contrapondo-se s explicaes psicogenticas propostas para o comportamento dos jovens pobres e delinqentes da Amrica Latina, o autor desmistifica as razes individuais da violncia e utiliza os conceitos de violncia vingativa, expansiva e egocntrica para analisar a situao dos rapazes pobres da Venezuela que ingressaram na delinqncia. Enxerga a um fenmeno de regresso de conduta delitiva tendendo para a violncia egocntrica. Vethencourt observa que esses indivduos jamais, ou muito dificilmente, teriam se tornado delinqentes se no fossem as condies de pobreza inclusive psquica e violncia extremas nas quais estruturam suas personalidades, com a conseqente ausncia de expectativas de realizao de suas vidas dentro das normas vigentes. Situa como numa gradao: a) o estado de desestruturao sutil da personalidade; b) a desorganizao do comportamento em relao aos valores socialmente aceitos; c) a reativao dos ncleos de violncia sdica e ira vingativa; d) a ecloso de impulsos agressivos como reao para no cair no adoecimento; e) a perda do autocontrole pela estigmatizao; e (O o recrudescimento da raiva que se orienta contra os outros e contra o prprio grupo. Percebendo no comportamento dos jovens delinqentes a regresso da violncia poltica para a violncia delinqencial individual, Vethencourt considera essa involuo o pior de todos

os males que podem ocorrer a uma nao, j que se cria uma maneira de viver na violncia crnica, sem sada aparente, por efeito do apodrecimento das energias polticas do povo, refletindose, tal estado de coisas, nos comportamento individuais. Aos argumentos de Vethencourt podemos acrescentar que o ato de delinqir no privilgio do jovem das camadas pobres da sociedade. Cada vez mais observamos o crescimento da participao de jovens das classes mdia e alta na prtica cie crimes e atividades ilcitas. Por outro lado, seria o caso de nos perguntarmos se adequado o argumento de que os jovens das classes populares desprezam os valores vigentes na sociedade. Ora, se vivem num estado de violncia crnica, como afirma Vethencourt, a divergncia detectada nos valores e normas de conduta falsa. Na verdade, os valores destes jovens so perfeitamente condizentes com as experincias que vivem. Divergem apenas cios valores inculcados pelo status quo. Talvez por esta via possamos explicar a marca registrada, aquela espcie de 'carimbo' que se encontra nas condies sociais e psquicas dos jovens infratores que lotam as instituies de recluso do sistema judicirio. Em seus estudos empricos, Vethencourt mostra que a produo de subjetividades to homogeneamente crimingenas explicada menos por mecanismos intrapsquicos, como opo e necessidade individual, do que por causas que levam uma sociedade a produzir delinqentes em srie. Estudos realizados com criminosos apontam como caractersticas psquicas destes a predominncia de um ego frgil, pouco integrado, com estruturas que no se desenvolveram plenamente e que permanecem regidas por pulses parciais e arcaicas (Guerra, 1990). So tambm egos que se desenvolveram em meios familiares, marcados, com freqncia, por ausncia ou repetidas substituies da figura masculina, e submetidos a toda sorte de necessidades materiais e/ou afetivas. V-se, assim, como importante identificar e compreender, atravs da psicologia da criminalidade, quais os mecanismos psquicos envolvidos os gerais e os especficos aos sujeitos nos diferentes contextos social e familiar e nos diferentes tipos de delito. Como unidade dialtica, o ser humano sintetiza em seus componentes psquicos e emocionais as representaes que elabora do mundo, das relaes nele estabelecidas e de si mesmo, enquanto ser corpreo e sujeito social. S considerando a subjetividade, podemos compreender por que em uma mesma famlia um membro opta por comportamentos violentos e outro no. desse ponto cie vista subjetivo que Gilligan (1996) busca tambm compreender o comportamento de pessoas que preferem ser reconhecidas por atos violentos a no terem reconhecimento algum.

No final da dcada de I960, o francs Guy Debord (1997) denominou de "sociedade do espetculo" e, na dcada seguinte, o norte-americano Lasch (1987) chamou de "cultura do narcisismo" os novos tipos de sociabilidade que vinham sendo tecidos nas sociedades ps-modernas. Entre ns, Costa (1986) defende o pensamento de Lasch, articulando a violncia s vivncias narcsicas e conseqente constituio de miragens do ego. Segundo este autor, para a cultura (social) da violncia h um correlato individual, a cultura narcsica. Nesta, a formao da imagem egica, submetida aos efeitos de uma violncia externa, provoca uma recluso narcsica, levando ao desenvolvimento de condutas dissolventes do convvio e da sociabilidade. A ausncia de ideais contribui para fazer emergir miragens do ego, prprias da dinmica do narcisismo, destinadas, sobretudo, a assegurar a autopreservao, a qualquer preo. Inseridos numa cultura de violncia, os jovens estruturam um eu que permanece fixado em etapas anteriores do desenvolvimento psquico, cujo funcionamento regido pelo princpio do prazer. Trata-se, segundo Bush (1992), de um eu narcisista, investido de pulses parciais, que, para lidar com a angstia e a ameaa internas, precisa projet-las no outro o externo, o que est fora , invertendo os papis e transformando o agredido em agressor. Birman (1997) tenta costurar os conceitos de "sociedade cio espetculo" e "cultura do narcisismo". Nas sociedades atuais, afirma, a sociabilidade resulta da exaltao do eu e da estetizao da existncia realizadas pelos indivduos. O sujeito passa a ser dominado pela preocupao com a performance, e seus gestos permancem voltados para a seduo do outro, que apenas objeto predatrio para o gozo e enaltecimento do eu. No universo do espetculo realiza-se, ento, a captura narcsica do outro. Ser e parecer se identificam no discurso narcsico, subvertendo o verdadeiro e o falso, o original e o simulacro. A sociabilidade antiplatnica, pois o sujeito perde a interioridade medida que ganha exterioridade, numa cultura em que se exalta desmesuradamente o eu. Estas reflexes so apenas fragmentos de teorias psicolgicas que demonstram a necessidade de serem aprofundadas. Ou seja, entre o eu corpreo da biologia e da cultura e o eu social cio universo sociolgico existe a mediao dos desejos, das emoes e das pulses. A contribuio das disciplinas psi urgente e fundamental.

Concluso: urgncia de interdisciplinaridade, multiprofissionalidade e ao pblica

Procuramos fazer uma leitura crtica dos termos que orbitam em nosso campo de estudo: os conceitos de violncia e sade enquanto processos, a classificao de causas externas, o conceito biopsquico de agressividade e outros foram examinados luz da preocupao de se obter complementaridade, transitividade ou compatibilidade na construo da temtica que fornece o ttulo ao artigo. Certamente, trata-se de um esforo incompleto que se tornar mais frutuoso no decurso de investigaes e prticas. Por no possuir uma fundamentao natural, nem transcendental ou infalvel, o entendimento desse tema to prximo de ns, to fugidio e desafiante requer sempre a exposio dos estudos e descobertas que foram alcanados e postos em prtica. Requer, ainda, busca de coerncia de linguagem entre disciplinas e teorias distintas e entre mtodos quantitativos e qualitativos, exploratrios, descritivos e analticos. Nada supera, porm, o esforo de articulao com a vida, identificada aqui como o mundo da cultura, dos direitos humanos, da lei, dos movimentos sociais e dos servios sociais e de ateno sade. Neste mundo da vida, buscamos os elementos para compreender e superar. Sublinhamos que a reflexo sobre a interdisciplinaridade e multiprofissionalidade no campo da praxis violncia e sade no uma imposio externa e sim exigncia epistemolgica intrnseca e essencial. Sem pretender esgotar esta reflexo metodolgica, julgamos importante ressaltar que o princpio da cooperao central e deve prevalecer sobre a hierarquia das disciplinas, a competio institucional e a oposio entre teoria e prtica. Ao se lidar com o tema da violncia, s se alcanar legitimidade atravs da argumentao num coro polifnico e dialgico. O presente texto deve ser relativizado, j que se apoia em preocupaes acadmicas. A violncia, antes de ser um problema intelectual, uma questo da praxis scio-poltica. Desse ponto de vista, requer a busca social das condies que a engendram. O contrrio da violncia no a no-violncia, a cidadania e a valorizao da vida humana em geral e de cada indivduo no contexto de seu grupo. Jean Claude Chesnais, j citado neste trabalho, ao estudar dois sculos cie violncia na Europa, mostra que as variveis fundamentais da significativa diminuio da criminalidade, da delinqncia e das mortes violentas no bero do Ocidente foram as lutas dos trabalhadores por melhores condies de vida e maiores direitos associadas institucionalizao da educao formal e do Estado democrtico. verdade que muito se poderia discutir ainda sobre outras disciplinas fundamentais que abordam a violncia, como a criminologia

e o direito criminal, por exemplo. No temos flego para tanto. Limitamo-nos tentativa de mostrar que caminhos podem ser traados e trilhados a partir da colaborao necessria entre os trs campos indicados. Seja como for, qualquer esforo interdisciplinar s tem sentido no terreno prtico, onde os profissionais de sade possam somar colaboraes interinstitucionais e intersetoriais e buscar apoio da sociedade civil. Num mbito mais restrito, fundamental o dilogo entre a sade pblica e os servios mdicos, clnicos e de emergncia. No que diz respeito s relaes da sade com outros setores, as aes coletivas demandam entendimento com a educao, os servios sociais, a justia, a segurana pblica, o ministrio pblico, o poder legislativo e, sempre, com os movimentos sociais.

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Recebido para publicao em outubro de 1997.