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tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clnicas y existen varias clasificaciones. En las tablas 1 a 4 se resumen los principales criterios que se emplean para su identificacin. Toda entrevista es un proceso de comunicacin, por lo que, segn los axiomas de la comunicacin humana, se puede afirmar que: a) en toda entrevista existen dos niveles
Introduccin a la entrevista clnica
de comunicacin: la enfermedad o el problema (que se vehiculiza mediante el lenguaje verbal) y la calidad de la relacin humana, es decir, qu tal nos cae el paciente y nosotros a l (y se transmite mediante el lenguaje no verbal), y b) la relacin es complementaria: en dependencia de en qu postura nos situemos, as ser la que adopte el paciente, y viceversa. Por ejemplo, si la postura es paternalista, obligamos al paciente a ser dependiente o a romper la relacin. Por el contrario, si nuestra postura est centrada en el paciente, defendiendo su autonoma, le obligamos a
Va internet: en los ltimos aos se estn generando consultas en las que, va internet, el paciente escribe o habla con el profesional. Suele emplearse en pases de gran extensin (Estados Unidos, Australia) para resolver el problema de la distancia. En Espaa existen algunas experiencias en Canarias de entrevista psiquitrica por esta va
sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se deben conocer una serie de condicionamientos sociales previos. A mediados de la dcada de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons (1951) defini el concepto de rol de enfermo. Aunque el concepto surge en un momento histrico especfico, en la sociedad occidental de la posguerra algunos de sus presupuestos podran ser discutibles, mantiene gran vigencia en la actualidad. Parsons afirma que en las sociedades occidentales ser diagnosticado de enfermo por un mdico presenta una serie de beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se puede comprobar, las ideas subyacentes al rol de enfermos se encuentran instauradas en los profesionales. As, nos caen mal los pacientes que consideramos que no tienen una enfermedad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o que consideramos responsables de su patologa (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA contagiado por va parenteral). Tambin presentamos sentimientos negativos hacia los pacientes que hiperconsultan o que no siguen el tratamiento que se les recomienda.
(un ejemplo reciente en Espaa es la Ley de Dependencia) Obligaciones Tiene que consultar a un mdico: no basta con que el individuo diga que est enfermo, tiene que demostrarlo. En los pases desarrollados, este rol o confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de ser reconocido (o no serlo) como enfermo constituye hoy da una importante fuente de friccin profesional-paciente Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no basta con que un paciente sea diagnosticado por un mdico para que sea un enfermo reconocido y obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento recomendado porque, de lo contrario, se le hace responsable a l del pronstico negativo de la enfermedad. Por esta razn surge el concepto de alta voluntaria
el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa de la salud que tambin resultan muy valiosos para la entrevista clnica. Los dos ms importantes son el concepto de enfermedad, que veremos en este captulo, y el proceso de consulta al mdico, que se describir en el prximo captulo. El concepto de enfermedad es la idea que tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A menudo, los profesionales pensamos que un
Introduccin a la entrevista clnica
paciente no posee ninguna idea especfica sobre su enfermedad, pero esto no es verdad. La salud es un tema tan importante para el individuo que es imposible que, en cuanto aparece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo que le ocurre. Segn sus rasgos de personalidad, cultura general, conocimientos de medicina o entorno social y familiar, desarrollar una idea de la enfermedad que incluye diversos aspectos, resumidos en la tabla 6. Es importante conocer el concepto de enfermedad de un paciente. Para ello, se recomiendan preguntas similares a la tercera cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa que se debe la enfermedad, a qu la atribuye?. Muchos compaeros son renuentes a realizar esta pregunta, porque piensan que el paciente perder su confianza en ellos y les
puede responder: No s, doctor, usted sabr, que para eso es el mdico. El paciente no pierde la confianza por ello, todo lo contrario, ya que se siente escuchado. Si algn enfermo nos hace esa pregunta podemos responder sin problemas: No se preocupe, que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero usted lleva ya varios meses con este tema y seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo que me gustara que me contase. Conocer el concepto de enfermedad del paciente es clave, porque si su idea es muy similar a la nuestra, no habr problemas de aceptacin del diagnstico o de adherencia al tratamiento. Por el contrario, cuando es muy diferente, habr que realizar un gran esfuerzo de negociacin porque si no, no aceptar el diagnstico y difcilmente seguir la terapia.
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fsica o infecciones vricas subclnicas pero que producen mnimas molestias. 3. El medio ambiente: factores ambientales como calor o fro extremo, exceso de luz, humedad o ruido, contaminacin ambiental (humo de tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima, etc. Es decir, la condicin normal en el hombre es experimentar sntomas somticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquitrica. Cuando una persona decide ir al mdico, de forma rpida y casi inconsciente, sigue una serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como validacin personal, del entorno y social.
Validacin personal
El proceso se inicia cuando el individuo experimenta cualquier molestia o dolor (una percepcin). A partir de aqu, se comporta como cientfico aficionado e intenta conocer la causa de ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la
maana con dolor de cabeza, intenta explicarse a s mismo si existe alguna causa razonable que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha estado de juerga con los amigos y ha bebido demasiado, considera que existe una causa justificada (atribucin normalizadora) y olvida el sntoma. Sin embargo, si no encuentra una causa clara que justifique el proceso, considera que debe estar causado por una enfermedad (atribucin patolgica) e, inmediatamente, busca una razn somtica (atribucin somtica) tipo cncer cerebral o una causa psicolgica (atribucin psicolgica) como puede ser el estrs. Lgicamente, los rasgos de personalidad del individuo, como la hipocondra o la experiencia de enfermedad propia o en otros familiares, modulan este proceso.
Sntomas
No
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no acude directamente al mdico, sino que lo cuenta al entorno. Esto explica que las personas ancianas o que estn solas, y que disponen de una limitada red social, acudan mucho ms frecuentemente a la consulta. La conducta es muy diferente en ambos gneros: los hombres, con mayores dificultades para expresar el malestar, comentan slo a una persona (como media) su enfermedad, normalmente, a alguien del mismo sexo, y la respuesta del interlocutor suele ser de escaso apoyo. sta es una de las razones por las que los hombres consultan mucho menos que las mujeres. Las mujeres, por el contrario, cuentan su enfermedad a 4 personas (como media), tambin del mismo sexo. Las mujeres tienden a apoyarse ms y suelen acompaar al paciente a la visita. Esto contribuye a que las mujeres consulten ms al mdico. La respuesta del entorno puede ser muy variable, desde normalizar el sntoma (no vale la pena que vayas al mdico, esto se te ir solo), pasando por la automedicacin (tmate este medicamento que a m me fue bien) o la recomendacin de usar medicinas alternativas. Por todo esto, se
calcula que slo el 25% de los individuos que presentan sntomas consultan al mdico (Garca Campayo, 1999).
Validacion social
Como se ha comentado, en las sociedades occidentales el mdico es quien sanciona el estatus de enfermo. Algunos pacientes no van al mdico para curarse, sino para que se reconozca su estatus de enfermo. Los casos ms extremos seran la simulacin (en la que hay ganancia secundaria tpicamente ocurre en individuos carcelarios) o el sndrome de Munchausen (donde la ganancia es primaria, y necesita que se le reconozca como enfermo porque es su forma de vida). Sin llegar a este nivel, cualquier persona puede quedar seducida por las ganancias secundarias de una enfermedad. sta es una de las razones por las que se recomienda que las bajas laborales sean breves, menos de 6 meses, por la tendencia de los pacientes a adaptarse a los aspectos positivos de este estatus.
Modelo paternalista
Histricamente, el mdico era un chaman, alguien con poderes sobrenaturales, que poda curar enfermedades que se consideraban castigo
Modelo tcnico
La progresiva tecnificacin de la medicina, acompaada del proceso de secularizacin
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social, ha llevado al mdico a convertirse en un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de que se podr conseguir cualquier avance mdico: desde la prctica desaparicin de todas las enfermedades (el xito con las enfermedades infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el alargamiento de la esperanza de vida hasta lmites inimaginables. Este modelo, cuyo mximo exponente es Estados Unidos, se basa en las pruebas complementarias de alta tecnologa y en un elevado gasto sanitario. Por desgracia, ha calado en muchos profesionales. El principal inconveniente es que la relacin que se establece es fra y distante, y los pacientes son tratados como objetos.
texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza de la judicializacin de la profesin, insatisfechos por su situacin laboral, y conscientes de que el modelo paternalista no se puede mantener, adoptan este modelo. Aunque la relacin profesional-paciente aparenta ser buena, el mayor problema es que la utilidad teraputica es escasa, ya que el paciente es quien decide el tratamiento.
Modelo de camaradera
En el contexto de una sociedad cambiante, donde los derechos individuales son salvajemente exigidos, con escasa preocupacin por el inters social, y donde los valores tradicionales han sucumbido, los roles personales y profesionales son confusos. En este con-
conclusiones
En este captulo se han revisado los conceptos bsicos de lo que es la entrevista clnica y de sus diferentes tipos. Tambin se han contemplado las bases sociolgicas del proceso de enfermar, as como los procesos psicolgicos que se ponen en marcha cuando un individuo experimenta un sntoma. Por ltimo, se han descrito los principales modelos de enfermedad, enfatizando sus caractersticas e inconvenientes.
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