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Parte exploratoria de la entrevista

La edad disminuye todo, menos la capacidad de entender a otros. PLUTARCO. La educacin de los nios (100 a. C.)

introduccin
Hemos visto hasta aqu el marco general comunicativo y la interrelacin entre los mensajes verbales y los no verbales. En este captulo estudiaremos la primera de las dos partes que la constituyen: Exploratoria: averiguar el motivo o motivos de consulta, vaciar la informacin preelaborada mediante apoyo narrativo, bsqueda de los datos especficos necesarios para tomar decisiones, acompaamiento a la exploracin fsica, tcnicas instrumentales (analtica, pruebas de imagen, etc.) o pruebas psicolgicas (test). Resolutiva: enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hbitos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualizacin de las medidas preventivas, teraputicas o diagnsticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones de cara al futuro.

la entrevista semiestructurada
Hemos descrito anteriormente, entre los tipos de entrevista existentes segn su formato, la entrevista semiestructurada. Consiste en que el profesional tiene un guin con una serie de tareas bsicas que realizar en cada fase de la consulta. Lgicamente, puede ser flexible y modificar algunos aspectos, pero hay un guin fundamental que le sirve de gua. En la fase exploratoria de cualquier entrevista, incluida la psiquitrica, las tareas que tendra que realizar se resumen en la tabla 1.

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Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada

Secuencia de tcnicas, comentarios y ejemplos 1. Recibimiento cordial y pregunta abierta Dgame usted 2. Delimitar consultas Prevencin del ya que estoy aqu mreme tal problema 3. Apoyo narrativo Vaciado de la informacin preelaborada Panormica de quejas Favorecer datos significativos espontneos
De Borrell, 1989.

4. Informacin especfica Secuencia correcta de tcnicas 5. Actualizacin de problemas anteriores Repasar con el paciente el estado de problemas anteriores 6. Acompaamiento a la exploracin fsica/test psicolgicos Frases puente

empezar la entrevista: recibimiento cordial

Los primeros momentos de la entrevista son cruciales para que el proceso se desarrolle adecuadamente. La clave, al principio, es esperar, ser receptivo, observar al otro, escuchar. Los puntos para tener en cuenta en los primeros minutos se resumen en la tabla 2. En estos primeros momentos, conviene no seguir una serie de conductas que estropean la relacin. Las ms frecuentes son las siguientes: No mirar al paciente. Mientras habla el enfermo, buscar datos en la historia, mirar papeles o escribir en el ordenador. Hablar en vez de escuchar o aplicar protocolos sistemticamente. Permitir la existencia de distintos ruidos en la comunicacin (telfono, otros pacientes que hablan, gente que entra y sale, etc.).

Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista

Conocer al paciente: si se dispone de tiempo, conviene leer previamente un resumen de la historia; es la nica forma de conocerle mejor. No podemos mantener todos los datos en la memoria, aunque sea un paciente habitual Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y a sus acompaantes, llamando al enfermo por su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar. Hay que ser natural Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el paciente no lo conoce, y presentar a cualquier alumno o colaborador que est en la entrevista. Hay que adecuar la presentacin a la demanda del paciente. Si ste tiene una demanda urgente, se le atender en primer lugar Dar la mano: segn el contexto cultural ser conveniente saludar dando la mano (en nuestro entorno, es lo habitual). En otras situaciones, puede bastar con una mirada, una sonrisa o una invitacin a sentarse Contacto ocular: concentrarse en mirar (recordamos que el contacto ocular es clave en comunicacin no verbal para inspirar confianza) y atender slo al paciente en el primer minuto de entrevista. Si no hay ms remedio que hacer algo (apuntar alguna cosa en el ordenador, etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de hacerlo

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

centrar el discurso: pregunta abierta

y delimitar la demanda
Cuando vemos al enfermo en la consulta, despus de saludarlo y aplicar las tcnicas que hemos comentado en el apartado anterior, se realiza una pregunta abierta como: en qu puedo ayudarle? o qu le ocurre?. El paciente, en su concepto de enfermedad, empezar a describir los sntomas que le ocurren, en el orden y con la amplitud que considere necesario, aunque siempre modulado por nuestra respuesta verbal y no verbal. Si adivina que queremos que acabe o le interrumpimos, el discurso se termina pronto, lgicamente. La mayora de los pacientes suelen invertir unos 2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no le interrumpimos, se sienten escuchados (lo que favorecer el ambiente de la entrevista) y obtendremos informacin relevante. Slo en el caso de que la respuesta se alargue y, sobre todo, la informacin que nos ofrezca sea redundante o perifrica, vale la pena interrumpir. Con un tono de empata, concretaremos el discurso diciendo: Si no le importa, preferira que nos centrsemos en lo que le ocurre ahora. Puede describirme mejor?. Sin llegar a profundizar completamente en la queja que presenta, se suele hacer lo que se denomina delimitar la consulta. Consiste en acordar con el paciente lo que se va a abordar en la entrevista. En atencin primaria es muy frecuente que el paciente inicialmente presente una queja (p. ej., dolor de garganta), pero, cuando se ha resuelto ese tema, utiliza la frase: Ya que estoy aqu (los ingleses dicen by the way), por qu no me mira tambin la tensin?. De esta forma, hay que reiniciar toda la consulta para esta segunda demanda. En psiquiatra no es tan frecuente, pero puede ocurrir que el paciente ya que esta all consulte un segundo problema suyo o de algn familiar. Por eso, se recomienda delimitar la consulta con una frase del tipo: Hoy nos vamos a centrar en este sentimiento negativo que lleva experimentando hace varias semanas, le parece?.

tcnicas para facilitar el apoyo narrativo

Existen diversas tcnicas para la comunicacin en la entrevista que se describen en la tabla 3.

Tabla 3. Tcnicas que facilitan

el apoyo narrativo
Favorecen el relato del paciente

Relato del paciente

Baja reactividad y silencio funcional
Son dos tcnicas muy importantes. La baja reactividad (espacio de tiempo que transcurre desde que termina de hablar el paciente hasta que empieza el profesional, y que se recomienda sea de 1-2 segundos) crea un clima fcil para expresar todo lo que el paciente considere importante. Los silencios funcionales son los que intencionadamente sealan al paciente

Baja reactividad Silencio funcional Facilitacin Empata Favorecen la clarificacin de sentimientos o pensamientos Frases por repeticin Clarificacin Sealamiento Interpretacin
De McWhinney, 1995.

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que contine y pueden acompaarse de algn gesto de asentimiento o invitacin a proseguir. Tienen por efecto proporcionar un tiempo de meditacin al paciente, ayudar a su concentracin o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista. El principal error que hay que evitar es usar silencios por vacilaciones, dudas o inseguridad del entrevistador, y que el silencio se produzca con significados no deseados o no adecuados (p. ej., cuando esconden cierta tensin ertica entre paciente y profesional, o una falta de orientacin acerca de cmo enfocar el problema del paciente).

probable que produzcan respuestas del tipo usted qu sabr. La manera ms correcta de formular frases con empata es imagino, no lo s, que tiene que estar pasando por algo terrible. El principal error suele ser considerar la empata como un juicio de valor (p. ej., hiciste lo que pudiste). Tampoco deben ofertarse lo que se denomina falsas seguridades: intentar tranquilizar al paciente sin ninguna base slida. Slo sirve para calmar la ansiedad del profesional, pero el enfermo percibe que lo que queremos es pasar a otro tema (p. ej., tranquila, seguro que la operacin ir bien y no pasar nada).

Facilitacin verbal o no verbal

Son frases (contine, por favor, le escucho), sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayudan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni sugerir contenidos. Todo ello acompaado de la tcnica especular que facilita al profesional estar en sintona con el discurso del paciente (demostrar sentimientos coherentes y no discordantes con los que muestra el paciente). Los errores que se deben evitar en esta tcnica son: a) emplear un silencio disfuncional (que desconcentra al entrevistador o al paciente, sin que obedezca a ninguna estrategia de enfoque), y b) facilitacin cerrada por una pregunta (p. ej., siga, siga... estaba usted bien del todo?, en cuyo caso la facilitacin carece de valor, pues orientamos el sentido de la respuesta del paciente).

Clasificacin de sentimientos o pensamientos

Frases por repeticin
Es una tcnica sencilla basada en la repeticin de una palabra o frase que orienta la atencin hacia un contenido concreto. Por ejemplo, si un paciente que sufre de depresin cuenta que mejora los fines de semana, puede decirse los fines de semana?, para indicarle que interesa profundizar en ese aspecto del discurso. No necesita de gran entrenamiento y es muy til para producir la reflexin sobre aspectos de los que el paciente no se haba percatado. Es necesario no repetir estas frases con excesiva frecuencia y formularlas con empata y respeto para evitar que puedan interpretarse como burla o recriminacin, tipo coletilla. El principal error en este caso es utilizar lo que se denomina antagonismo: repetir una palabra con acento de incredulidad (p. ej., seguro que mejora de la depresin los fines de semana? No creo).

Empata
Son gestos, frases, que expresan comprensin y solidaridad emocional sin prejuicios ticos o ideolgicos. La forma no verbal es tocar levemente el brazo o el hombro del paciente, mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto. La forma no verbal es estar en empata no con la situacin sino con el sentimiento (p. ej., el profesional puede estar en desacuerdo con el aborto que ha realizado la paciente: no estamos en empata con la accin, sino con el sentimiento; la frase sera: Imagino que tiene que ser muy difcil tomar una decisin as. Comprendo que lo est pasando mal). La empata es una tcnica que debe formularse de manera correcta para evitar que tenga efecto negativo, sobre todo en situaciones extremas (p. ej., la muerte de un familiar, la prdida de miembros o de funcin). En estos casos, se recomienda empata no verbal. Si se hace verbal, frases del tipo entiendo cmo se siente, es

Clarificacin
Solicitar con expresin de extraeza (con empata) o una pregunta que el paciente aclare algn trmino (p. ej., qu entiende usted por?). No debe abusarse de la clarificacin para no dar la impresin de interrogatorio. Tampoco puede hacerse en un tono inadecuado, porque se convierte en una crtica implcita (y, por consiguiente, antagonismo).

Sealamiento
O confrontation, en trmino anglosajn. Tcnica que muestra al paciente emociones o conductas, profundizando en sus motivacio-

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Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

nes o evidenciando conflictos. Muestra discrepancias entre conductas verbales y no verbales o entre dos aspectos del discurso (p. ej., afirma que se lleva bien con su madre pero por la expresin de su cara no est tan claro o antes me ha dicho que le encanta su trabajo pero ahora me comenta que est deseando cambiarse... qu quiere decir?. Es una frmula muy potente que, bien empleada, ayuda al paciente a esclarecer emociones o ideas.

Interpretacin
Es como el sealamiento pero, adems, el profesional interpreta cul es la causa de la

discrepancia (p. ej., afirma que se lleva bien con su madre, pero por la expresin de su cara no est tan claro creo que muchos de sus problemas estn producidos por la ambivalente relacin que tiene con su madre. Es una tcnica que slo debe usarse si se tiene formacin en psicoterapia y en ese contexto, no en una entrevista clnica normal. El paciente tiene que estar a punto de contactar con esos sentimientos, porque si no rechazar la interpretacin y su efecto ser contraproducente (aumentar las resistencias). Tampoco debe usarse como antagonismo (p. ej., si usted fuera ms comprensiva no tendra tantos conflictos).

tcnicas para obtener informacin especfica

La formacin de los profesionales sanitarios es fundamentalmente biolgica y eso influye mucho en la manera en que se ensea a elaborar las preguntas para obtener la informacin clnica. La mayora de las veces, estas preguntas no obedecen a un proceso abierto a una gran incertidumbre como es la realidad de la entrevista, sino a la manera en que el profesional se construye sus propias hiptesis y trata de corroborarlas mediante el interrogatorio. Por eso, la tendencia habitual es elaborar preguntas que tengan respuestas de s o no, para contrastar las hiptesis preelaboradas. Las preguntas cerradas tienen el inconveniente de que facilitan en demasa la respuesta y pueden contestarse sin ningn esfuerzo para pensarlas, o simplemente diciendo lo que creen que el profe-

Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener informacin

1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a responder con una frase entera y que no encierra en s misma sugerencias (p. ej., cmo se siente?, cmo son esas crisis?. Uno de los principales errores que se debe evitar es aadir coletillas finales (p. ej., cmo se siente?, triste?), con lo cual la convertimos en una pregunta cerrada 2. Men de sugerencias: son preguntas que encierran en su formulacin un mnimo de 2 (a veces, 3 o ms) sugerencias. Por ejemplo, los problemas de sueo que tiene, en qu consisten: le cuesta conciliar el sueo, se despierta a media noche o se despierta pronto por la maana?. Los errores que se deben evitar son: a) hacer una nica sugerencia, ya sea porque el paciente nos interrumpe o porque no se nos ocurren ms (p. ej., era como una punzada o...?). Siempre es posible la coletilla o todo lo contrario, coletilla que evita este error, y b) formular mens de sugerencias que en s mismos contengan la respuesta que esperamos del paciente y no las que no nos interesen (p. ej., este bajo nimo, lo tiene desde hace das, semanas?, con lo cual excluimos largos periodos de tiempo) 3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas con un monoslabo (p. ej., le ocurre ms por las maanas?, ha perdido el apetito?). Los errores que se deben evitar son: a) basar el examen verbal slo en este tipo de preguntas, porque se pierde mucha informacin (deben complementarse con tcnicas de apoyo narrativo y siempre despus de probar preguntas abiertas y mens de sugerencias), y b) evitar concatenaciones, varias preguntas cerradas encadenadas y rpidamente contestadas por el paciente en la direccin que el entrevistador le sugiere (p. ej., tiene dificultades para dormir? y poco apetito y algo de prdida de peso, verdad?)

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sional desea or. Adems, impiden que se emitan matices. Por ejemplo, un paciente a quien se le pregunta est triste? puede responder simplemente no, aunque se tengan

sensaciones diferentes a lo normal pero que no sean realmente tristeza. En general, se recomienda seguir el proceso que se resume en la tabla 4.

errores en la parte exploratoria de la entrevista

(Neighbour, 1998; Borrell, 1989) Hay dos tcnicas que deben evitarse en esta fase de la entrevista clnica, porque alteran mucho la relacin mdico-paciente. Aunque ya las hemos comentado superficialmente, vale la pena detenerse algo ms en ellas. Antagonismo: conducta verbal o no verbal que opone, critica, o culpabiliza la conducta o emociones del paciente. Es muy frecuente en la relacin asistencial, sobre todo bajo la forma de culpabilidades, cuando el paciente no hace lo que le recomendamos (p. ej., si no toma el tratamiento va a estar peor de la depresin, usted sabr lo que hace, yo ya le he avisado). Debilita la relacin asistencial y favorece el mal cumplimiento de los tratamientos. Si tenemos que criticar la conducta de un paciente (y a veces puede ser conveniente), es preferible hacerlo en la fase resolutiva, una vez explorado, y hacerlo con empata, no culpabilizando, para evitar sesgos y actitudes poco colaboradoras (p. ej., veo que no ha mejorado nada de la depresin. Por otra parte, ya me ha dicho que no toma el tratamiento. Yo creo que no va a poder mejorar si no toma un antidepresivo. Usted tiene que elegir entre continuar as o seguir el tratamiento). Seguridades prematuras: son respuestas tranquilizadoras, ofertadas de forma prematura, sin ninguna base cientfica (todo se solucionar, ya ver como ir bien). Es una respuesta utilizada por el entrevistador para no tener que profundizar en las emociones del paciente y equivale a un rechazo educado, ya que slo tranquilizan al profesional, no al paciente. Lo recomendable es usar la empata (entiendo que lo est pasando mal en estos momentos previos a la operacin) o comunicar con rigor: le he informado de los porcentajes de riesgo de esta operacin. Con todo, yo creo que el coste-beneficio hace que sea recomendable operarse, aunque usted es quien decide. Independientemente de las tcnicas, hay una serie de conductas que no son recomendables en la fase exploratoria (tabla 5).

Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria

No saludar. Darle un recibimiento impersonal Dar por sobreentendido el motivo de la consulta (p. ej., viene por la depresin, no? No dejar hablar al paciente, con interrupciones y excesiva direccin (lo que se denomina alto control del profesional) Preguntar demasiado y excesivamente rpido, sin aprovechar la propia elaboracin realizada por el paciente. La informacin as obtenida es menos relevante Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos los materiales que desebamos obtener, pero no los ms adecuados ni los ms relevantes a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de la entrevista, generalmente inconsciente, hacia lo que el profesional est buscando es una de las principales fuentes de error mdico Entremezclar la exploracin de los problemas del paciente con recomendaciones o ins-trucciones propias del final de la entrevista

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conclusiones
Los momentos iniciales de la entrevista son cruciales para su desarrollo. Para entrar en empata con el paciente y realizar una entrevista adecuada, se recomienda dejar hablar primero al enfermo, estar atento a lo que no se dice y atender los signos no verbales de aprobacin. Cuando se sepa todo lo que el paciente quiere, hay que tratar de negociar los contenidos de la consulta, dejando oportunidad para abordar en otro momento los asuntos que queden pendientes. Las tcnicas de apoyo narrativo pueden ser tiles para facilitar el relato del paciente o para favorecer la elaboracin de percepciones, emociones o ideas. La informacin especfica se obtiene de forma ms fiable siguiendo un proceso desde preguntas abiertas a preguntas cerradas, basndose en la mxima de que cuanto ms tenga que pensar la respuesta el paciente, ms fiable ser sta.

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