ADMISION DE PACIENTE El ingreso del paciente puede ser programado de urgencia, en este caso, la hospitalizacin puede presentar para

l y para su familia, uno de los eventos ms difciles de sus vidas. En la mayora de los casos genera incertidumbre, angustia y desajuste en la dinmica familiar. Esto, adems de la erogacin econmica que representa, ya que an cuando se realice en instituciones pblicas, genera algunos gastos familiares extras. El personal de enfermera debe ser sensible y atender el aspecto emocional del paciente y de su familia, no slo al momento de su ingreso, sino durante el perodo de hospitalizacin para ayudarlos a que el proceso de adaptacin al ambiente hospitalario sea ms fcil. Cada institucin tiene sus propias normas para el ingreso de sus usuarios. Los puntos que a continuacin se describen, son los que se consideran bsicos y generales en lo que respecta a la participacin del personal de enfermera. Concepto El procedimiento de ingreso del paciente es el conjunto de actividades en el que confluyen diferentes departamentos del hospital para registrar sus datos de identificacin, asignarle la unidad de atencin (cama) que le corresponda, instalarlo y dar inicio a los servicios de atencin para promover, proteger o restaurar su salud. Equipo Unidad del paciente amueblada y equipada segn lo establecido en el hospital. La limpieza y funcionalidad deben ser ptimas ( ventilacin, iluminacin, temperatura adecuada etc) Carpeta y papelera para integrar el expediente clnico. Equipo para sonometra. Equipo para la exploracin fsica. Ropa hospitalaria. Procedimiento El paciente debe presentarse en el Departamento de Admisin con la orden de hospitalizacin emitida por el mdico. En algunas instituciones el paciente tambin lleva consigo las prescripciones mdicas bsicas para iniciar su tratamiento en cuanto se interne. El personal de admisin realiza el trmite administrativo de ingreso (el establecido en la institucin) y lo traslada al servicio que le corresponda. 3. Cuando el ingreso es de urgencia, generalmente es el familiar quien asiste al Departamento de Admisin. En estos casos es importante que la enfermera (o) de urgencias notifique a Admisin y a Hospitalizacin sobre el ingreso y las condiciones del paciente. 4. La enfermera (o) de hospitalizacin recibe al paciente y lo instala en su unidad. Es de suma importancia que en ese momento, en forma muy amable se verifiquen los datos de identificacin del paciente y que la enfermera (o) que lo recibi se presente proporcionndole su nombre y el horario en que lo atender, asimismo, deber informarles, incluyendo a los familiares, acerca de las normas y servicios que le ofrece el hospital y de las rutinas del servicio, como: Horarios de comida y de visita, as como el sistema para llamar al personal de enfermera, etc. 5.-Se le proporciona el camisn del hospital y si es necesario, se le ayuda al paciente a colocrselo. Es importante entregar al familiar las pertenencias del paciente, que de acuerdo a las normas del hospital no pueda conservar consigo y en caso de que haya valores de por medio como joyas, dinero u otros, es conveniente obtener firma de recibido, para evitar posibles conflictos. 6. Colocar el brazalete de identificacin del paciente. Este punto cobra mayor importancia cuando se trata de pacientes nios, ancianos o con confusin mental. 7. Se integra el expediente clnico (Ver Integracin del Expediente clnico). 8. Se registra el ingreso del paciente, segn lo establecido.

9. Se toman los signos vitales y la somatometra. 10. Se participa con el mdico en la exploracin fsica del paciente. 11.-Se transcriben las prescripciones mdicas al kardex de cuidado de enfermera (opcional, segn normas del hospital). 12. En caso de contar con un modelo de atencin de enfermera, al ingreso del paciente se debe hacer la evaluacin clnica inicial, enfocada a identificar los diagnsticos de enfermera para establecer el plan de cuidados. 13. Se debe informar y orientar al paciente y al familiar, con relacin a los horarios en que se le administrarn los medicamentos, los estudios, procedimientos, la dieta y en general, sobre los cuidados de enfermera que recibir. En este punto es importante no tocar los aspectos que legalmente le compete informar al mdico, como son: El diagnstico y el plan de tratamiento mdico o quirrgico detallado, el pronstico y los riesgos del tratamiento.. INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Introduccin

El expediente clnico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnsticos, establecer el tratamiento mdico y planificar los cuidados de enfermera. El buen manejo de la informacin incluido en el expediente le aporta proteccin legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atencin y a la institucin. Es til tambin para apoyar los programas de enseanza, as como estudios clnicos y estadsticos. Conforme a lo estipulado en la legislacin (NOM 168-SSA1-1998), del expediente clnico), el expediente clnico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y nicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuracin de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un perodo mnimo de 5 aos, contando a partir de la fecha de la ltima cita mdica. Atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prestacin de servicios de salud, el hospital es responsable de: Resguardar la informacin. Prdida parcial o total, as como de su deterioro. Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la informacin. Concepto El expediente clnico, es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo Carpeta metlica. Formatos utilizados por la institucin. Tabla con clip (opcional).

Integracin del Expediente en Consulta Externa Historia clnica. Notas de evolucin. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.

Integracin del Expediente en Urgencias Hoja mdica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clnica, diagnsticos, tratamiento, pronstico y nota de evolucin. Hoja de enfermera que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolucin. Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete. Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramdicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integracin del Expediente en Hospitalizacin Hoja frontal de la institucin. Historia clnica completa. Prescripciones mdicas rotuladas con fecha y hora de la prescripcin. Formatos de registros clnicos de enfermera (que incluyan los datos de la hoja de enfermera de urgencias) Notas mdicas de evolucin, por lo menos una en el da. Notas de interconsultas. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. En casos de intervenciones quirrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesilogo, cardilogo, etc.), nota mdica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermera del trans-operatorio, hoja de registros de enfermera en el rea de recuperacin, notas mdicas de recuperacin, alta de recuperacin (transferencia a piso) firmada por el mdico anestesilogo o cirujano y el envo de piezas quirrgicas al departamento de patologa para su estudio. Nota de egreso firmada por el mdico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnsticos finales, el estado clnico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento de archivo clnico. Medidas de Seguridad

Las notas mdicas y de enfermera debern contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en el lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA21993. Para disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Cartas de Consentimiento Bajo Informacin

Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern: Ingreso hospitalario. Procedimientos de ciruga mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Salpingoclasia y vasectoma. Trasplantes. Investigacin clnica en seres humanos. De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin. Hoja de egreso voluntario.