PRISE EN CHARGE ACTUELLE DES CONTUSIONS HEPATIQUES

C.CURTO, NANTES 2003

EPIDEMIOLOGIE
avant 86, hmopritoine = laparotomie Circonstance de survenue : polytraumatisme le plus souvent (45 75%) 26% des contusions abdominales Pronostic li la dperdition sanguine Mortalit : 20% 30% (1995), 6% actuellement Mortalit opratoire = 25% / 1 rgion 45% / 2 rgions 79% / 3 rgions

DIAGNOSTIC

Clinique : * point d impact / douleur en hyponcondre droit, dfense, fractures costales basses (40% avec traumatisme thoracique) * tat de choc * lsions associes Examens complmentaires: * chographie abdominale * TDM abdominal; +/- artriographie * biologie

AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (98)

Type 1 hmatome sous-capsulaire non expansif < 10% de la surface lacration < 1 cm de profondeur Type 2 hmatome sous-capsulaire non expansif, 10/50% de la surface; intra-parenchymateux < 2 cm de diamtre lacration < 3 cm de profondeur, < 10 cm de largeur Type 3 hmatome sous-capsulaire > 50% de surface ou expansif, intra-parenchymateux > 2 cm lacration > 3 cm de profondeur Type 4 hmatome central rompu destruction de 25 75% dun lobe hpatique Type 5 destruction de plus de 75% dun lobe traumatisme veineux juxta-hpatique Type 6 avulsion hpatique

PRISE EN CHARGE (1)

PATIENT STABLE
OUI NON

SURVEILLANCE EN USI : CLINIQUE ECHOGRAPHIE +/-TDM ABDOMMINALE

LAPAROTOMIE EN URGENCE

ARTERIOGRAPHIE
?

SURVEILLANCE SIMPLE TDM ABDOMINALE

INSTABILITE SECONDAIRE

PRISE EN CHARGE (2)

Traitement mdical conservateur privilgi (50 96%) Traitement chirurgical = obtenir lhmostase Lsions associes Traitement mdical associ : polytraumatis = hypothermie / acidose / coagulopathie PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) lsions hpatiques complexes

Par laparotomie mdiane, 1re possibilit Evacuation de lhmopritoine, manoeuvre de PRINGLE Exploration de la plaie hpatique, ligature slective voire ligature lective de lartre hpatique droite dans quelques rares cas IL NY A PRATIQUEMENT PLUS DE PLACE POUR LHEPATECTOMIE EN URGENCE

TRAITEMENT CHIRURGICAL (2)

Cholangiographie peropratoire, si possible Drainage des voies biliaires au cas par cas Drainage sous-hpatique Exploration systmatique de la cavit abdominale : traitement dune lsion du tube digestif

TRAITEMENT CHIRURGICAL (3)

2me possibilit Tamponnement manuel ou packing, * instabilit du patient * inefficacit de la manoeuvre de Pringle Aprs lever du packing pas de reprise du saignement hmorragie : manuvre de Pringle

SUITES

Complications prcoces : * poursuite de lhmorragie * ruptures secondaires dun hmatome sous-capsulaire Complications long terme : * abcs sous-phrniques * biliome ou fistule biliaire externe * ncrose hpatique (rares) * hmobilie (rares, 1 3 %) *complications vasculaires Hospitalisation : dure non dfinie de manire consensuelle Arrt du sport pendant 6 mois Surveillance rgulire, disparition des images en 4 36 semaines

CONTUSION HEPATIQUE SIMPLE

Traumatisme abdominal ferm Mme bilan Prise en charge plus simple : traitement mdical Complications : compression hpatique, complications vasculaires Surveillance ultrieure clinique et tomodensitomtrique.

CONCLUSION

Prise en charge multidisciplinaire car polytraumatisme Prise en charge souvent mdicale guide par la TDM abdominale Prise en charge chirurgicale : ligature slective, packing penser la cholangiographie peropratoire si possible Complications possibles, mais peu de squelles Dcs li en gnral au polytraumatisme

Bibliographie
1. J. Carles, V. Dubuisson, C. Douws, Z. Chahine, N. Grenier, J. Videau. Traitement conservateur des traumatismes hpatiques. Chirurgie 1994-1995 ; 120 : 444-450 2. J. Hiatt, H.Dale, B.Koenig, K.Ransom. Nonoperative managementof major blunt liver injury with hemoperitoneum. Arch. Surg. 1990 ; 125 : 101-103 3. P. Poletti, S. Mirvis, K. Shanmuganathan, K. Killeen, D. Coldwell. Emergency radiology 2000 ; 216 : 418-427 4. G. Lorimier, M. Guntz. Les contusions du foie. J. Chir. 1988 ; 125 : 114-120 5. S. Abramson, W. Berdon, R. Kaufman, C. Shapiro. Hepatic parenchymal and subcapsular gas after hepatic laceration caused by blunt abdominal trauma. AJR 1989 ; 153 : 1031-32 6. J.Delaby, E.Bouin, C. Casa, B. Coppo, J. Ronceray, P. Plane. Contusions of the liver in adults. Initial nonoperative management with computerized tomography follow-up is a reasonable therapeutic option. Report of 16 cases. Ann. Chir. 1990 ; 44 (7) : 531-9