ACTUALIZACIN

Encefalopata heptica
M. Durn Tabernes y J. Crdoba Cardona
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona.

PUNTOS CLAVE Fisiopatologa. El aspecto fundamental es el acceso de sangre del territorio portal a la circulacin sistmica. Esto causa la exposicin del cerebro a concentraciones elevadas de sustancias txicas (principalmente el amonaco) que provocan alteraciones en los astrocitos y defectos en la neurotransmisin. Manifestaciones clnicas. Existen diversas formas de presentacin clnica que dependen de las caractersticas de la enfermedad heptica y la intensidad y duracin de las manifestaciones neurolgicas (aguda, crnica, mnima, asociada a colaterales porto-sistmicas sin enfermedad heptica).

Introduccin
La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivacin sangunea porto-sistmica1,2. Pertenece al grupo de las encefalopatas metablicas, y se caracteriza por ser reversible una vez corregido el factor desencadenante o haber mejorado la funcin heptica. La encefalopata heptica debe distinguirse de la concurrencia de manifestaciones neurolgicas y enfermedad heptica secundarias a una misma noxa, como, por ejemplo, lesin heptica y cerebral por alcohol o por depsito de cobre (enfermedad de Wilson). Tampoco se considera encefalopata heptica al desarrollo de complicaciones neurolgicas secundarias a hiperbilirrubinemia, hipoglucemia o coagulopata que sean causadas por una enfermedad heptica. La nomenclatura de la encefalopata heptica es confusa y en ocasiones el mismo trmino ha sido empleado con diferente significado por autores diversos. Por ello, recientemente tuvo lugar una reunin de consenso3 en la que se tomaron diversas decisiones arbitrarias que han sido fuente de controversia.

Diagnstico. El diagnstico se establece al demostrar manifestaciones neurolgicas compatibles, signos de enfermedad heptica y haber descartado otras enfermedades neurolgicas. Tratamiento. El tratamiento se basa en la correccin de los factores desencadenantes y el empleo de frmacos que disminuyen la produccin de amonaco (disacridos no absorbibles, neomicina) o antagonizan el efecto de las toxinas en el sistema nervioso central (flumazenilo).

El papel de las toxinas

Amonaco
Se considera que el principal mecanismo patognico de la encefalopata heptica es el efecto txico de sustancias nitrogenadas procedentes del tubo digestivo. De entre ellas, el amonaco es la principal toxina. El amonaco se produce en su mayor parte en el intestino, procedente de la flora saprofita y del metabolismo intestinal de glutamina. La concentracin de amonaco en sangre portal es muy elevada, y el 90% se metaboliza en el hgado, donde se transforma principalmente en urea. El rin se encarga de la excrecin de urea en la orina, por lo que regula la eliminacin del producto final del metabolismo nitrogenado. En caso de insuficiencia heptica el tejido muscular esqueltico desempea un papel muy importante en el metabolismo del amonaco mediante su transformacin en glutamina6 (fig. 1).
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Fisiopatologa
Conceptualmente, la encefalopata heptica se produce a consecuencia del dficit de depuracin de sustancias que ejercen un efecto nocivo sobre el sistema nervioso central4,5. Estas sustancias alcanzan la circulacin sistmica debido a la derivacin de sangre porto-sistmica o la presencia de una insuficiencia heptica grave. Se han descrito varias toxinas en la patognesis de la encefalopata heptica, y cada una de ellas se ha relacionado con un efecto sobre funciones neurolgicas concretas o con efectos nocivos sobre clulas especficas, lo que explicara la multiplicidad de manifestaciones neurolgicas que pueden observarse en los pacientes con encefalopata heptica.
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SNC

Hgado Glutamina Urea

NH3

Msculo

cerebral han demostrado incremento de la seal en glanglios basales (en especial ncleo plido), que se atribuye a acumulacin de manganeso en esta zona. Se interpreta que la insuficiencia heptica provocara un incremento de manganeso cerebral que predomina en el ncleo plido, donde causara un defecto de la funcin dopaminrgica que dara lugar a bradicinesia y rigidez. Esta interpretacin se apoya en la similitud clnica con los efectos de la intoxicacin industrial por manganeso y en la asociacin entre la intensidad de la seal y la presencia de manifestaciones extrapiramidales10.

Colaterales Rin Intestinos Urea Fig. 1. Factores que determinan el metabolismo del amonaco en la cirrosis heptica.

Efecto de las toxinas en el sistema nervioso central

Clula diana: el astrocito
El astrocito es la clula del sistema nervioso central ms afectada en la encefalopata heptica11. Los astrocitos se encargan de regular y mantener el microambiente extracelular y de la sinapsis en el sistema nervioso central. Algunas de sus funciones son la captacin de iones y neurotransmisores, por lo que determinan el grado de excitabilidad neuronal y la correcta neurotransmisin. Se ha postulado que la disfuncin de los astrocitos provocara secundariamente una disfuncin neuronal12. El principal responsable de la lesin astrocitaria podra ser el amonaco, que en el interior de los astrocitos se metaboliza a glutamina, siendo esta ltima una reaccin que consume gran cantidad de energa. Se ha propuesto que el amonaco cause una lesin astrocitaria como consecuencia del consumo energtico o debido al efecto osmtico de la acumulacin de glutamina intracelular. Este edema provocara cambios estructurales en los astrocitos, que consiste en agrandamiento del ncleo, prdida de la cromatina central y nuclolos prominentes, originando las clulas llamadas astrocitos tipo II de Alzheimer, que se encuentran en pacientes con encefalopata heptica (fig. 2).

En los pacientes con encefalopata heptica se han constatado concentraciones elevadas de amonaco en sangre y en lquido cefalorraqudeo. Un aspecto a destacar es la escasa relacin entre los niveles de amonaco en sangre y el grado de encefalopata, que se explica por el paso variable del amonaco a travs de la barrera hematoenceflica7. Por este motivo se ha observado una mejor asociacin entre las manifestaciones neurolgicas y la concentracin de glutamina en lquido cefalorraqudeo o en tejido cerebral. Otros aspectos que apoyan el papel del amonaco es que el efecto de los factores desencadenantes de encefalopata heptica se puede explicar porque causan elevaciones de amonaco en sangre perifrica, as como que la eficacia de las estrategias teraputicas se basa en que disminuyen la amonemia.

Benzodiazepinas endgenas
Los pacientes con encefalopata heptica presentan una activacin del tono GABArgico a nivel del sistema nervioso central8. Esta afirmacin se apoya en observaciones experimentales y en la respuesta positiva a flumazenilo que se observa en un subgrupo de pacientes (alrededor del 30%). Esta activacin del tono GABArgico se considera que es producido por benzodiazepinas endgenas, que se han encontrado en plasma y tejido cerebral de pacientes con encefalopata. El origen de las benzodiazepinas endgenas es controvertido, se ha propuesto que derivan del metabolismo de precursores generados por la flora intestinal o que provienen del metabolismo de la hemoglobina.

Mecanismo de accin: alteraciones de la neurotransmisin

Desde la postulacin de la hiptesis de los falsos neurotransmisores, que ha resultado obsoleta, se considera que la encefalopata heptica, como en general todas las encefalopatas

Manganeso
Algunos pacientes con encefalopata heptica presentan manifestaciones extrapiramidales similares a las de la enfermedad de Parkinson9. Estudios de resonancia magntica
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Fig. 2. Astrocitosis de Alzheimer tipo II: un astrocito que muestra un ncleo grande y claro con cromatina desplazada en la periferia. Junto a este astrocito se observan dos astrocitos y una neurona (N) normales.
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metablicas, es consecuencia de una alteracin de la neurotransmisin. Los principales sistemas de neurotransmisin afectados son: la neurotransmisin mediada por glutamato (principal neurotransmisor excitador) y la mediada por GABA (principal neurotransmisor inhibidor). Se han descrito mltiples alteraciones13, pero debido al insuficiente conocimiento de las bases neuroqumicas del comportamiento es difcil interpretar correctamente el papel que desempean cada una de ellas en la gnesis de la encefalopata heptica. El desarrollo de frmacos que interfieren con la neurotransmisin, como el flumazenilo, ha abierto la puerta a tratar la encefalopata heptica actuando sobre el sistema nervioso central, en combinacin con medidas dirigidas a eliminar los txicos sanguneos.

bles con pruebas psicomtricas, hasta coma profundo. Actualmente se consideran cuatro tipos de encefalopata heptica (tabla 1)3.

Encefalopata aguda

Es la forma de encefalopata heptica ms conocida. Se caracteriza por el desarrollo de una alteracin del nivel de conciencia que oscila entre ligera confusin hasta coma profundo, y que puede acompaarse de alteraciones neuromusculares, faetor heptico e hiperventilacin9. El inicio suele ser agudo y se desarrolla en horas o en pocos das. La recuperacin cursa sin secuelas. Es frecuente que exista un factor desencadenante (tabla 2) que precipita el episodio. Inicialmente aparecen cambios de personalidad, alteraManifestaciones clnicas cin del ritmo cricadiano, y conforme se desarrolla el episodio conductas inapropiadas, alteraciones del habla, desorienLa encefalopata heptica presenta un amplio espectro de tacin, confusin, y en pacientes graves estupor y coma. manifestaciones clnicas: desde signos nimios, slo discerniAlgunos pacientes pueden presentar nuseas y vmitos, especialmente aquellos que evolucionan TABLA 1 Tipos de encefalopata heptica rpidamente a coma. La asterixis es el trastorno neuColaterales Manifestaciones Encefalopata heptica Enfermedad heptica porto-sistmicas Caractersticas neurolgicas romuscular ms frecuente aunque desaparece en grados de encefaloEpisodio agudo pata ms avanzada. Se produce En cirrosis Cirrosis Variable Desorientacin-coma Factores desencadenantes por insuficiente coordinacin de la En insuficiencia heptica Insuficiencia heptica Ausentes Desorientacin-coma Edema cerebral e musculatura agonista y antagonisaguda grave aguda grave hipertensin intracraneal ta, debido a una disfuncin del Crnica diencfalo, lo que produce el caRecurrente Cirrosis Importantes Episodios recurrentes Sin factores racterstico movimiento aleteante de encefalopata aguda desencadenantes Persistente Cirrosis Importantes Trastornos cognitivos y Relacionado con (flapping tremor) de las extremidamotores persistentes derivaciones quirrgicas des al intentar mantener una poso DPPI tura. La forma ms tpica de exploMnima Cirrosis Variable Ausentes Alteracin tests rarla es con la hiperextensin de neuropsicolgicos o neurofisiolgicas las extremidades superiores y las manos, pero tambin puede apreColaterales No enfermedad Grandes Episodios frecuentes y Raro. Secundario a portosistmicas sin heptica colaterales alteraciones colaterales congnitas ciarse en otros grupos musculares. enfermedad heptica persistentes o quirrgicas La asterixis no es exclusiva de la encefalopata heptica y puede verse en otras formas de encefaloTABLA 2 Factores desencadenantes de encefalopata heptica pata (intoxicacin por fenitona, hipercapnia, uremia). La aparicin Factor desencadenante Diagnstico Tratamiento de hipertona, hiperreflexia y reHemorragia gastrointestinal Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia Tratamiento de la hemorragia flejos plantares extensores es fredigestiva Enema de limpieza cuente en estadios graves de enEstreimiento Historia clnica Enema de limpieza cefalopata heptica. En coma Dieta hiperproteica Historia clnica Enema de limpieza profundo predomina la flacidez e Psicofrmaco Historial clnica, determinacin del frmaco Antdotos (flumazenilo, naltrexona) en plasma u orina hiporreflexia. Insuficiencia renal Determinacin de creatinina en plasma, Suspender diurticos y frmacos El caracterstico faetor heptico ecografa renal nefrotxicos es un olor dulzn que se origina a Tratamiento especfico de la causa partir de sustancias sulfuradas, Alteracin de electrolitos Determinacin de electrolitos plasmticos Suspender diurticos, corregir alteracin de electrolitos como los mercaptanos. Aunque Infeccin Cultivos de sangre u otras muestras corporales; Ante la sospecha iniciar antibiticos suele verse en pacientes con enceparacentesis (ascitis) o toracocentesis (derrame de amplio espectro en espera de falopata, no es exclusivo de este pleural) los resultados de los cultivos estado; indica la presencia de una Lesin heptica sobreaadida Historia clnica, enzimas hepticas, ecografa Algunos casos pueden heptica, biopsia heptica beneficiarse de medidas especficas insuficiencia heptica grave.
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Encefalopata crnica
La encefalopata heptica crnica14 tiene dos formas de presentacin: episodios frecuentes de encefalopata heptica aguda (encefalopata crnica-recurrente), o manifestaciones neurolgicas persistentes (encefalopata crnica-persistente). En la prctica clnica la diferenciacin entre ambas situaciones es difcil, los episodios agudos suelen coexistir con algunas manifestaciones persistentes leves. En algunos pacientes inicialmente se observan episodios agudos y posteriormente predominan los sntomas crnicos. La encefalopata heptica crnica se asocia a la presencia de derivaciones porto-sistmicas quirrgicas o anastomosis porto-cava transyugular o de una derivacin percutnea portosistmica intraheptica (DPPI), as como grandes colaterales espontneas (fig. 3). La encefalopata heptica crnica es un trastorno cada vez menos frecuente, desde que se dispone de trasplante heptico y tras la disminucin del nmero de pacientes tratados con derivaciones porto-sistmicas quirrgicas. La encefalopata crnica-recurrente cursa con episodios agudos que pueden asociarse a un factor desencadenante, aunque en la mayora de las ocasiones son espontneos o relacionados con el abandono del tratamiento. No es infrecuente que stos se atribuyan a estreimiento, coincidiendo con dosificacin insuficiente de disacridos no-absorbibles. El episodio de encefalopata suele tener un inicio y finalizacin bruscos. En los perodos intercrticos el paciente puede estar perfectamente alerta y no mostrar signos de disfuncin cognitiva, aunque los estudios neuropsicolgicos y un examen neurolgico minucioso demostraran ciertas anormalidades. No es infrecuente la presencia de parkinsonismo leve caracterizado principalmente por bradicinesia, sin temblor asociado. El trmino encefalopata crnica-persistente aduce a aquellos pacientes con sntomas neurolgicos persistentes que no mejoran a pesar del tratamiento adecuado. Las ma-

nifestaciones ms caractersticas son el desarrollo de demencia, parkinsonismo grave o mielopata, que pueden asociarse a otras manifestaciones neurolgicas (ataxia, disartria, temblor). La demencia es subcortical, de curso fluctuante y con periodos de mejora. Los sntomas iniciales son dficits de atencin, apraxia y disartria. Las manifestaciones parkinsoniana son caractersticamente de afectacin simtrica y no presentan temblor asociado. La mielopata se caracteriza por paraparesia espstica progresiva, hiperreflexia y respuestas cutneo-plantares extensoras, y se asocian a desmielinizacin de la va piramidal por mecanismos desconocidos15.

Encefalopata heptica mnima

Corresponde a la encefalopata que antes se denominaba como subclnica16. Se ha estimado que ms de la mitad de los pacientes con cirrosis heptica presenta signos leves de encefalopata heptica que no son detectables en la exploracin fsica estndar16. Estas manifestaciones subclnicas se pueden demostrar mediante pruebas neuropsicolgicas o exploraciones neurofisiolgicas. La encefalopata heptica mnima se considera una forma incipiente, que obedece a los mismos mecanismos fisiopatolgicos que la encefalopata clnicamente manifiesta. La instauracin de las mismas medidas que las empleadas para el tratamiento de la encefalopata heptica mejora las alteraciones neuropsicolgicas17. El diagnstico precoz de la encefalopata heptica mnima puede ser importante para aquellos pacientes con ocupaciones relacionadas con habilidades manuales y que requieren altos niveles de concentracin. Existen pocos datos que permitan conocer si es necesario tratar la encefalopata heptica mnima, por lo que no existe una recomendacin general. La encefalopata heptica mnima puede interferir con la capacidad de conduccin de vehculos18 y disminuir la calidad de vida19. Sin embargo, el grado de afectacin puede ser tan leve que no tenga ninguna consecuencia. La necesidad de tratamiento se individualizar en funcin de las actividades del paciente.

Encefalopata aguda en la insuficiencia heptica aguda grave

El desarrollo de encefalopata heptica es la principal manifestacin de la insuficiencia heptica aguda grave y cuando progresa es un signo ominoso que indica una gran gravedad20. Se acompaa de ictericia, alteraciones graves de la coagulacin e hipoglucemia. No existen diferencias clnicas con el episodio de encefalopata aguda de los pacientes con cirrosis, a excepcin del desarrollo de edema cerebral. Esta complicacin es la principal causa de mortalidad debido a la herniacin transtentorial producida por la hipertensin endocraneal. En ocasiones, aunque no provoque el fallecimiento, la hipertensin endocraneal puede causar lesiones neurolgicas irreversibles a pesar de la recuperacin de la funcin heptica.
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Fig. 3. Reconstruccin tridimensional de la circulacin venosa portoesplnica, con una vena umbilical permeable, junto con reconstruccin coronal de una tomografa computarizada. Se observa un hgado pequeo, un bazo grande y una vena porta dilatada. Se observan colaterales portosistmicas grandes a nivel de la vena umbilical (flecha gruesa) y colaterales periesplnicas (flecha fina).

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cadenantes, pero no permiten establecer el diagnstico de encefalopata heptica. La determinacin Diagnstico alternativo Claves diagnsticas de amonaco, arterial o venosa, es Encefalopatas metablicas un parmetro poco fidedigno, ya Hipoxia o hipercapnia Cianosis signos de insuficiencia respiratoria, gasometria que sus variaciones no siempre son Hipoglucemia Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia paralelas al grado de encefalopata. Hipo o hipernatremia Tratamiento diurtico, vmitos, anlisis de sangre Las pruebas de neuroimagen Uremia Tratamiento diurtico, vmitos, anlisis de sangre son tiles para descartar otras leComa diabtico Diabetes, glucemia siones neurolgicas, sobre todo en Alteraciones de las estructuras intracraneales los enfermos de coma. La tomoIctus Signos neurolgicos focales, neuroimagen (TC, RM) grafa computarizada cerebral pueHemorragia subaracnoidea Cefalea, hipertensin arterial, PL, neuroimagen (TC, RM) de mostrar atrofia cerebral, pero Tumores Signos neurolgicos focales, neuroimagen (TC, RM) no revela ningn signo especfico Hematoma subdural Alcoholismo, traumatismo craneal, signos neurolgicos focales, neuroimagen (TC, RM) de encefalopata heptica. En los Drogas o txicos pacientes con cirrosis heptica es Alcohol o hipnticos Antecedentes, determinacin de txicos en sangre u orina caracterstico que la resonancia Miscelnea magntica muestre un aumento de Meningitis, encefalitis, absceso Fiebre, signos menngeos, PL, neuroimagen (TC, RM) la seal T1 en los ganglios de la Epilepsia Mordedura lengua, incontinencia esfnteres, EEG base, en especial en el ncleo pliAbstinencia alcohlica Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitacin psicomotriz do (fig. 4)21. Este incremento de seEncefalopata de Wernicke Alcoholismo, actividad piruvato transquetolasa, respuesta a la tiamina, RM al se debe al depsito de mangaTC: tomografa computarizada, RM: resonancia magntica, PL: puncin lumbar, EEG: electroencefalograma. neso en el tejido cerebral. Se ha relacionado la intensidad de la seal T1 con la presencia de manifesDiagnstico taciones parkinsonianas, pero no con la disminucin de conciencia, ni con otras manifestaciones de la encefalopata heptica. La presencia de hiperintensidad T1 no tiene valor El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en la prediagnstico respecto a la encefalopata. Se observa en cualsencia de manifestaciones neurolgicas compatibles, la dequier situacin en la que existan derivaciones porto-sistmimostracin de signos de insuficiencia heptica y haber descas. Por lo general, los hallazgos de la resonancia magntica cartado otras causas de alteracin mental (tabla 3). No cerebral son poco tiles en la prctica clnica, y su inters se existen datos clnicos, de laboratorio o de neuroimagen que centra en el estudio de los mecanismos fisiopatolgicos de la permitan confirmar el diagnstico. encefalopata heptica. Sin embargo, en algunos casos de La valoracin ms sencilla de la gravedad de la encefalodiagnstico difcil pueden ser tiles en el diagnstico difepata heptica se basa en la intensidad de las manifestaciones rencial con otras entidades neurolgicas22. La espectroscopia neurolgicas3. La escala ms utilizada es la de West-Haven, que clasifica a los pacientes en 4 estadios (tabla 4). La escala por resonancia magntica muestra una elevacin de las conde coma de Glasgow es ms objetiva que la anterior, pero no centraciones de glutamina y una disminucin de myo-inosies til en las formas leves. Las pruebas neuropsicolgicas y tol en el sistema nervioso central (fig. 5). Estas alteraciones los estudios neurofisiolgicos (potenciales evocados, electroencefalograma) son tiles en el diagnstico de la encefalopata heptica mnima y en la evaluacin del estado cognitivo del paciente con encefalopata heptica crnica. El electroencefalograma muestra un patrn inespecfico compatible con otras encefalopatas metablicas. Los anlisis de sangre proporcionan datos poco especficos, que son tiles para detectar la presencia de una enfermedad heptica y demostrar la existencia de factores desenDiagnstico diferencial de la encefalopata heptica

TABLA 3

TABLA 4

Estadios de encefalopata heptica segn los criterios de West-Haven

Grado 0 1 2 3 4 Manifestaciones neurolgicas No se observan alteraciones del nivel de conciencia, del comportamiento ni de la personalidad Disminucin de la atencin, euforia o ansiedad Desorientacin, bradipsiquia, conducta inapropiada Gran confusin, agitacin o estupor Coma; no responde a estmulos dolorosos

Fig. 4. Resonancia magntica con secuencias potenciadas en T1, del cerebro de un paciente con cirrosis heptica. Se observa un incremento de la seal del ncleo plido de forma simtrica (flechas).
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inducidas por diurticos. En general se suspendern los diurticos y se administrarn sueros por va parenteral. Se favorecer un buen estado de hidratacin y se corregirn las alteraciones de los iones plasmticos. Otro de los factores ms comnmente implicados en la encefalopata heptica es el estreimiento o la ingesta de dosis elevadas de protenas. Por estos motivos es habitual iniciar el tratamiento de la encefalopata con la administracin de enemas de disacridos no absorbibles que favorecen la eliminacin de productos nitrogenados en las heces.

Nutricin
A B Fig. 5. Espectroscopia por resonancia magntica de la sustancia blanca de un sujeto control (A) y de un paciente con cirrosis heptica crnica y alteraciones neuropsicolgicas leves en el momento del estudio (B). Los picos ms importantes corresponden a: myo-inositol (mlns: 3,55 ppm), colina (Cho: 3,2 ppm), creatina (Cr: 3,0 ppm) glutamina/glutamato (Glx: 2.15-2,5 ppm), n-acetil-aspartato (NAA: 2,0 ppm). El espectro del paciente con cirrosis muestra una disminucin de mlns y un aumento de Glx.

de la espectroscopia se han relacionado con la presencia de encefalopata heptica23.

Tratamiento
El episodio de encefalopata heptica tiende a resolverse de forma espontnea, sin necesidad de tratamiento, simplemente con la correccin del factor desencadenante. Se han realizado muy pocos estudios aleatorizados24 que evalen los efectos de los diversos tratamientos; por dicha cuestin, los motivos para recomendar los diversos tratamientos que se aplican son controvertidos.

Correccin de factores desencadenantes

El curso de la encefalopata heptica aguda en los pacientes con cirrosis suele depender del control de los factores desencadenantes, por lo que es prioritaria la identificacin y tratamiento de los mismos. Con frecuencia es difcil determinar la causa desencadenante de forma rpida, por lo que se recomienda iniciar un tratamiento emprico mientras se identifica este factor. Deben excluirse infecciones ocultas, por lo que de forma rutinaria, a pesar de la ausencia de sntomas orientadores o fiebre, se tomarn muestras para cultivos de sangre y orina y se analizar y cultivar el lquido asctico. Ante la mnima sospecha clnica se iniciar tratamiento antibitico, que se ajustar o suspender tras conocer el resultado de los cultivos y analizar la evolucin clnica. Son frecuentes las alteraciones hidroelectrolticas, en especial las
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Clsicamente se ha recomendado la ingesta de una dieta hipoproteica con el objetivo de prevenir el desarrollo de encefalopata heptica. Sin embargo, existen pocos fundamentos para esta recomendacin25. Las restricciones proteicas importantes pueden empeorar el estado nutricional, ya de por s habitualmente malo, de los pacientes cirrticos, y no mejoran el curso de la encefalopata aguda26. En la cirrosis heptica el msculo esqueltico suple al hgado en su funcin de regulacin del amonaco plasmtico6. Un incremento en la masa muscular podra facilitar el metabolismo del amonaco mediante su transformacin a glutamina. En la cirrosis heptica la ingesta diaria de protenas debe ser 1,2 g/kg/da para mantener un balance nitrogenado positivo, aunque la cantidad total deber adaptarse segn el estado nutricional y la tolerancia a la dieta27. Es preferible repartir la comida en 5-6 tomas y evitar perodos prolongados de ayuno. Para la misma cantidad de nitrgeno las protenas vegetales y las derivadas de la leche precipitan menos encefalopata que las animales28. La fibra favorece la eliminacin de productos nitrogenados en heces por mecanismos similares a los disacridos no absorbibles, por lo que se aconseja su introduccin en la dieta. Los preparados nutricionales ricos en aminocidos de cadena ramificada son de utilidad en pacientes con mal estado nutricional en los que no puede aumentarse el contenido de protenas de la dieta por desencadenar encefalopata29. Estos preparados no ofrecen ninguna ventaja en el episodio agudo de encefalopata heptica. Durante el episodio de encefalopata aguda, en las primeras 48 horas el paciente puede mantenerse con aportes de suero glucosado, pero posteriormente debe reiniciar la dieta oral o debe instaurarse un aporte nutricional adecuado. En general, la mejora del nivel de conciencia es rpido y los pacientes pueden iniciar la dieta oral a partir del segundo-tercer da. Se inician dietas con aportes de protenas de 4060 g/da, y se aumenta la dosis progresivamente hasta conse50

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guir 60-80 g/da. Los pacientes en coma durante ms de 23 das, deben recibir soluciones que aporten de 60-80 g/da de protenas, preferentemente por va entrica.

Se recomienda su utilizacin en pacientes con grados avanzados de encefalopata, con marcada disminucin del nivel de conciencia. Otra indicacin sera en pacientes con encefalopata heptica secundaria a ingesta de benzodiazepinas.

Disacridos no absorbibles
A pesar de que no existen buenos estudios clnicos, existe una amplia experiencia clnica con el uso de disacridos no absorbibles. Se considera que son eficaces tanto en el tratamiento de los sntomas como en la prevencin de las recurrencias de la encefalopata heptica30. Existen dos preparados: lactulosa y lactitiol. Ambos frmacos tienen igual eficacia y similar perfil de efectos secundarios31. La lactulosa y el lactitiol se metabolizan en el colon en lactato y acetato por accin de la flora intestinal, lo que favorece la disminucin del pH fecal. Este efecto, que es posible monitorizar en las heces, se considera un factor importante para explicar el mecanismo de accin. Debido a este efecto, parte del amonaco generado en el territorio que drena a la vena porta es excretado por las heces, contribuyendo de este modo a la disminucin del amonaco plasmtico. La administracin de los disacridos no absorbibles puede ser oral o por va rectal en forma de enema, aunque esta ltima forma de administracin no ofrece ninguna ventaja en el tratamiento crnico. La dosis oral de disacridos debe administrarse de dos a tres veces al da. Una vez iniciado el tratamiento se deber ajustar la dosis para conseguir dos o tres deposiciones blandas al da. Con el tiempo, es posible que sea necesario aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto laxante. Los disacridos pueden producir flatulencia y molestias gastrointestinales. Debe vigilarse la aparicin de diarrea y deshidratacin, que puede desencadenar alteraciones hidroelectrolticas y de forma secundaria encefalopata heptica.

Otros medicamentos
La ornitina-aspartato es un frmaco que aporta sustratos para el ciclo de la urea y para la sntesis de glutamina, lo que favorece el metabolismo de amonaco y resulta en una mejora de la encefalopata34. Sin embargo, la ornitina-aspartato no est comercializada y existe poca experiencia sobre su uso. Se ha observado que el dficit de zinc precipita encefalopata. Por ello, se aconseja la administracin de suplementos de zinc, cofactor del ciclo de la urea, en caso de niveles plasmticos bajos35. El uso de frmacos dopaminrgicos, como la levodopa o la bromocriptina, puede ser til en el tratamiento de las manifestaciones extrapiramidales graves en paciente con encefalopata crnica36. Estos frmacos pueden causar estreimiento, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de disacridos no absorbibles.

Oclusin de colaterales portosistmicas

Los pacientes con colaterales portosistmicas de gran dimetro pueden ser tratados con oclusin de las mismas si presentan episodios recurrentes de encefalopata, la funcin heptica est relativamente preservada y el riesgo de hemorragia por hipertensin portal es bajo. En los pacientes con cirrosis la tcnica de eleccin es por radiologa intervencionista, por ser ms segura y presentar menos complicaciones que la ciruga37. En el caso de colaterales portosistmicas congnitas debe descartarse previamente la presencia de hipoplasia severa de la vena porta, pues el cierre de la colateral podra desencadenar hipertensin portal y sangrado por varices esofgicas. La encefalopata heptica secundaria a colocacin de DPPI, suele ser transitoria y puede manejarse con disacridos no absorbibles. En caso de episodios graves de encefalopata heptica puede plantearse la colocacin de una prtesis de menor calibre, valorando previamente los riesgos de hemorragia secundarios a dicha intervencin.

Neomicina y otros antibiticos

La neomicina y otros antibiticos (metronidazol, vancomicina, rifaximina) son la alternativa a los disacridos no absorbibles, en los pacientes que no los toleran. El mecanismo de accin es en parte sobre la flora colnica y en parte sobre la generacin de amonaco por la mucosa intestinal. La neomicina es el antibitico de eleccin por ser el de uso ms extendido y del que se tiene mayor experiencia clnica32. La dosis no debe superar 1-2 g/da. A pesar de su escasa absorcin intestinal puede provocar toxicidad renal y auditiva, por lo que no se recomienda administrar este tratamiento durante ms de 6 meses.

Bibliografa

Flumazenilo
El flumazenilo es un frmaco antagonista del receptor de benzodiazepinas que contrarresta la hiperactividad GABargica de la encefalopata heptica. Su eficacia clnica viene apoyada por los resultados de un metaanlisis33. El inicio de su accin es inmediato. No obstante, el efecto es parcial y transitorio, y slo se produce en un tercio de los pacientes.
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Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Crdoba AT. Hepatic In: ER, Sorrell MF, Maddrey J, Bleieditors. Shffs encephalopathy.liver.Shiff ed. Philadelphia: WC, diseases of the 9th
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

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