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Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente)


Jos Antonio Quintano Jimnez
Mdico de Familia. Neumlogo Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba)

Paciente de 58 aos, de profesin administrativo, que acude por primera vez en los ltimos 5 aos al medico de familia consultando por dolor en el tobillo en la deambulacin a raz de una cada hace 1 semana. Bebedor moderado. Vida sedentaria. Fumador desde la juventud, con un ndice acumulado de 42 paquetes/ao.

Exploracin fsica
Constitucin astnica. IMC 23. PA 130/75. FC 76 x. Eupneico. AR: disminucin del murmullo vesicular sin ruidos aadidos. AC: tonos puros y rtmicos, sin soplos. Abdomen sin organomegalias. Extremidades: dolor a la movilizacin del tobillo. El mdico le diagnostica esguince grado I; le prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje y le aconseja reposo. Le da consejo mdico antitabaco y le solicita analtica bsica y una espirometra forzada con prueba broncodilatadora.

Antecedentes personales
Cuadros de gota.

Tratamiento actual
AINE y colchicina.

Pruebas complementarias
Analtica: hemograma y bioqumica bsica, incluyendo pruebas hepticas y de cido rico, dentro de los valores de la normalidad. Determinacin de -1antitripsina, cuyos valores estn dentro de la normalidad. Radiografa de trax: signos de hiperinsuflacin pulmonar y radiotransparencia. Pruebas funcionales respiratorias: informa de un patrn ventilatorio obstructivo de grado ligero, con prueba broncodilatadora negativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%), ndice FEV1/FVC 61,8%.

Historia clnica
El paciente refiere ser tosedor habitual con expectoracin escasa, sin ruidos respiratorios, que tiene catarro en los ltimos inviernos con aumento de la tos, que le dura ms de lo habitual, pero a pesar de ello no acude al mdico. Al preguntarle si tiene dificultad respiratoria constata que le ocurre al andar deprisa o al subir cuestas y con los catarros. Escala de disnea del MRC (Medical Research Council): 1. En su vida diaria no le preocupa, y lo achaca a la falta de ejercicio.

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Casos clnicos enfoque actual de la enfermedad que hace GesEPOC, de una aproximacin al paciente basada en fenotipos (bronquitis crnica, enfisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y de una evaluacin de la gravedad con escalas multidimensionales (como el BODEx) [5], que establecen una perspectiva de tratamiento personalizado de la EPOC modulado por la gravedad [6,7]. Una vez confirmada la existencia de EPOC, se recomienda realizar radiografa de trax para descartar complicaciones y valorar en este caso posible fenotipo enfisema [1]. Al estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro caso el ndice BODEx (tabla 1, ver anexo, pg. 17) la puntuacin es de 1 punto. (IMC 0, FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto, y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puede definir como EPOC fenotipo enfisema no agudizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo a la ltima versin de GOLD, estaramos ante un paciente EPOC grupo A [4]. El abandono del hbito del tabaco es la intervencin ms importante para evitar el deterioro funcional de la persona que padece EPOC, y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A) [2]. En los que tienen EPOC, se debe combinar el consejo mdico y el tratamiento farmacolgico antitabaquismo (Evidencia alta, recomendacin fuerte a favor), adems del consejo individualizado sobre actividad fsica (Evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor) [3]. El tratamiento de base de la EPOC son los broncodilatadores, y las guas de prctica clnica recomiendan el empleo de los de accin larga (LABA) en pacientes con EPOC y sntomas permanentes (Evidencia alta, recomendacin fuerte a favor) [3]. La gua GesEPOC recomienda, en el paciente EPOC fenotipo enfisema no agudizador desde el estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que incluyen 2-agonistas de larga duracin como indacaterol y los anticolinrgicos de larga

Evolucin y comentarios
Ante el cuadro clnico que presenta el paciente, el mdico, siguiendo la Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo, pg. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnstico: EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, estadio I. El mdico le informa sobre la enfermedad; le realiza una intervencin mnima en tabaquismo aconseja la practica de ejercicio y prescribe indacaterol 150 g/da.

Discusin
Estamos ante un motivo de consulta habitual en atencin primaria. Usuario que consulta por un problema de salud en el que el mdico de familia, al hacer la anamnesis, se encuentra con una persona mayor de 40 aos, con una historia de fumador importante y con sntomas respiratorios; ante esto, est obligada la sospecha potencial de EPOC y cabe hacer una bsqueda activa. Es el momento de aprovechar para hacer el diagnstico, pues el paciente no consultar por los sntomas respiratorios, que achaca al tabaco y que no le afectan. Debe sospecharse EPOC en todo individuo mayor de 35-40 aos con factores de riesgo, como exposicin a humo de tabaco (> 10 paquetes/ao) y que presente sntomas compatibles con la enfermedad (tos, expectoracin, disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnstico deber confirmarse mediante la prctica de una espirometra que demuestre la existencia de limitacin al flujo areo. Se considera que existe EPOC cuando la relacin volumen espiratorio forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada (FEV1/FVC) es inferior a 0,70 despus de tratamiento broncodilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC es 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba broncodilatadora es negativa y no hay clnica ni antecedentes de asma. Estamos ante un caso de EPOC que hay que definir atendiendo al

Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente) duracin (LAMA) como el tiotropio si no mejora [1]. Igualmente se consideran en las guas GOLD [4]. El indacaterol es un broncodilatador 2agonista de larga duracin que tiene un efecto de 24 horas, por lo que se administra 1 vez al da. En varios ensayos clnicos en los que se compara con salmeterol o formoterol, los resultados de los valores espiromtricos son estadsticamente significativos a favor del indacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en los que se compara con tiotropio indican, al menos, la misma eficacia broncodilatadora [11-13]. En nuestro paciente, que presenta sntomas diarios de tos y disnea, est indicada su administracin, al ser un frmaco que mejora la funcin pulmonar y la disnea, supera a salmeterol y muestra igual eficacia que el tiotropio. En este paciente, con diagnstico de EPOC de fenotipo enfisema, posteriormente, y segn evolucin, se debe continuar con un estudio ms completo en el segundo nivel asistencial, para una clasificacin de certeza mediante estudio de volmenes pulmonares estticos y prueba de transferencia del CO y tomografa axial computarizada. Este caso clnico refleja la actitud prctica a ejercer por los mdicos de atencin primaria ante el infradiagnstico en la EPOC, siguiendo la recomendacin de la Estrategia Nacional de EPOC de realizar intervenciones dirigidas a la captacin de poblacin de riesgo, especialmente si presentan sntomas respiratorios [2]. En los pacientes sintomticos, el diagnstico temprano permite iniciar tratamientos con LABA, como el indacaterol, capaces de aliviar los sntomas, mejorar su calidad de vida y reducir la morbilidad.

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Bibliografia
1. GESEPOC. Gua espaola de EPOC. www.gesepoc.com 2.Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf 3. SEPAR-SemFYC. Atencin integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SemFYC Ediciones. 2010. 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. 2011. www.goldcopd.org 5. Soler Catalua JJ, Martnez Garca MA, Snchez L, Perpi T, Romn S. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009;103(5):692-9. 6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 7. Lpez Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: una propuesta de sistematizacin. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20. 8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011;37(2):273-9. 9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respir Med. 2011;105(5):719-26. 10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9. 11. Vogelmeier C, Ramos Barbn D, Jack D, Piggott S, Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hours bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135. 12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of oncedaily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011;38(4):797-803. 13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): 155-62.

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