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Responsveis: Artur da Rocha Corra Fernandes e Jamil Natour

Quadril Doloroso na Criana

Quadril Doloroso na Criana

Painful Hip in Children
Cristiane Soares Zoner(1), rica Narahashi(1), Eduardo Honda(1), Henrique Lederman(1), Maria Odete Esteves Hilrio(2), Denise Tokechi Amaral(1), Artur da Rocha Corra Fernandes(1), Jamil Natour(3)

INTRODUO
A dor no quadril na criana um motivo comum de consultas mdicas e, muitas vezes, representa um desafio diagnstico. Isso porque pode estar relacionada a inmeras causas (Tabela 1) que variam da relativamente incua sinovite transitria do quadril at artrite sptica, epifisilise e doena de Perthes, que podem levar a seqelas com danos estruturais e funcionais.
Tabela 1 Causas de dor isolada no quadril em Crianas
Sinovite transitria Epifisilise Doena de Perthes Artrite sptica piognica Artrite tuberculosa Osteomielite Artrite reumatide juvenil Condrlise idioptica Protruso acetabular idioptica Trauma Displasia do quadril Osteoma osteide Osteonecrose Tumores Osteoporose transitria aguda Sndromes no-orgnicas
Hollingworth, P. British Journal of Rheumatology 1995; 34:78 (1)

SINOVITE TRANSITRIA DO QUADRIL

A sinovite transitria do quadril uma afeco benigna, autolimitada, de origem desconhecida e representa cerca de 90% dos casos de dor no quadril na criana. Mais da metade dos casos apresenta antecedente de infeco do trato respiratrio superior (cerca de duas a trs semanas antes do incio dos sintomas) ou trauma leve(2). A idade de acometimento varia de 18 meses a 13 anos, mas concentrase principalmente na faixa de 3 a 8 anos. A febre, quando presente, baixa. O quadro laboratorial normal ou apresenta sinais no-especficos de processo inflamatrio leve (discreta elevao da VHS - velocidade de hemossedimentao - , leuccitos ou PCR - protena C reativa). Na maioria, a resoluo ocorre em at duas semanas. O diagnstico de excluso. A ultra-sonografia evidencia derrame articular anecognico ou com debris. A radiografia pode mostrar alargamento do espao articular e ajuda a excluir outras afeces do quadril (Figura 1). Outros exames de imagem geralmente no so necessrios. Em casos de suspeita de spsis, a puno articular est indicada.

ARTRITE SPTICA
A artrite sptica do quadril representa urgncia mdica com necessidade de diagnstico e incio da teraputica de forma rpida, para evitar destruio da cabea femoral. A instituio do tratamento dentro de quatro dias do incio dos sintomas est associada a bons resultados, enquanto um retardo de cinco ou mais dias est associado a mau resultado

Palavras-chave: quadril, criana, RX, ultra-som, ressonncia magntica, tomografia computadorizada

Recebido em 21/01/2005. Aprovado, aps reviso, em 06/09/2005. 1. Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). 2. Setor de Reumatologia Peditrica da UNIFESP. 3. Disciplina de Reumatologia da UNIFESP. Endereo para Correspondncia: Artur da Rocha Corra Fernandes, DDI/UNIFESP, Rua Botucatu, 740, So Paulo, CEP 04023-900, SP, Brasil.
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Figura 1 - Sinovite transitria: Ultra-sonografia (A) e RM ponderada em T1 (B) e T2 (C) mostram derrame articular

funcional. As manifestaes clnicas podem ser semelhantes sinovite transitria, porm a dor e a febre so mais acentuadas na maioria. Cerca de 70% das crianas tm 4 anos ou menos. A temperatura, VHS, protena C reativa e contagem de leuccitos geralmente esto elevadas. A ultra-sonografia demonstra derrame articular com ou A sem debris. Espessamento sinovial e debris podem ser vistos na artrite sptica, enquanto o lquido geralmente claro e espessamento sinovial mnimo ou ausente na sinovite transitria. A ressonncia magntica (RM) auxilia bastante o diagnstico, que definido pela puno articular (Figura 2). A radiografia pode mostrar alargamento da articulao, aumento de partes moles, deslocamento dos planos gordurosos na fase inicial. Sinais de destruio ssea levam cerca de 10 a 14 dias para serem detectados radiografia.

apresentao na faixa de 4 a 9 anos. Em cerca de 15% dos casos, o acometimento bilateral. O quadro laboratorial normal. A ultra-sonografia pode mostrar derrame articular e irregularidade da epfise, porm o diagnstico considerado pelas alteraes detectadas radiografia como linha radiotransparente subcondral (sinal do crescente), colapso e esclerose da cabea femoral e fragmentao da epfise. No estgio final, ocorre reossificao completa da cabea femoral com deformidade residual. Os achados RM so mais precoces e caracterizados por baixo sinal em T1 e alto sinal em T2 na cabea femoral. Com a evoluo da doena, a intensidade de sinal torna-se mais heterognea e desigual, provavelmente relacionada reparao e formao de tecido de granulao(6) (Figura 3).

DOENA DE PERTHES
A doena de Perthes uma osteonecrose da epfise proximal do fmur. Ocorre predominantemente em meninos (4:1), com idade variando de 2 a 13 anos, com pico de
B D
Figura 3 - Doena de Perthes. Radiografias AP (A) e incidncia em r (B) demonstram esclerose, irregularidade e remodelao da epfise femoral esquerda. A RM no plano coronal ponderada em T1(C) e T2(D) mostra sinal heterogneo da epfise femoral

EPIFISILISE
A epifisilise caracterizada pelo deslizamento da epfise femoral. O pico de incidncia de 11,5 anos para meninas e 13 anos para meninos, sendo cerca de duas vezes mais comum no sexo masculino. Ao exame clnico, o paciente apresenta dor na regio do quadril ou joelho, com limitao da rotao interna e da abduo. Durante a marcha, o paciente claudica com o membro comprometido em atitude de rotao externa(11).
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Figura 2 - Artrite sptica: RM nos planos coronal e axial, ponderadas em T1, T2 e T1 com saturao de gordura, aps gadolnio, evidenciam derrame articular, sinovite, irregularidade e destruio da cabea femoral e acetbulo direita

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A ultra-sonografia pode evidenciar derrame articular e deslizamento epifisrio. A radiografia demonstra deslizamento da epfise, alargamento e irregularidade da placa epifisria. Sinais secundrios no-especficos como atrofia da musculatura e desmineralizao ssea podem estar presentes. O deslizamento pode ser sutil e muitas vezes mais evidente na incidncia em perna de r. O papel da RM em estabelecer o diagnstico desta afeco mnimo, embora possa claramente demonstrar o deslizamento em casos questionveis radiografia. Alteraes edematosas na epfise e metfise adjacente tambm podem ser vistas. A RM tambm pode ser til no diagnstico de necrose avascular ou condrlise, que so complicaes conhecidas da epifisilise(6) (Figura 4).

ocorrendo em meninos acima de 8 anos. Na maioria dos casos, h progresso para artrite pauciarticular atravs do comprometimento de outras articulaes dos membros inferiores(1). A ultra-sonografia pode demonstrar derrame articular e/ou espessamento sinovial. A RM capaz de detectar alteraes sinoviais e de partes moles precocemente, antes do desenvolvimento de alteraes sseas. As alteraes encontradas so inflamao sinovial, derrame articular e destruio da cartilagem articular. A sinovite crnica apresenta-se com baixo sinal em T1 e T2, enquanto o derrame e sinovite aguda demonstram baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. A injeo endovenosa de gadolnio ajuda a diferenciar lquido da sinovite e pannus. A RM tambm til em mostrar alteraes sseas que ocorrem mais tardiamente no curso da doena, incluindo eroses, estreitamento do espao articular e cistos subcondrais(6) (Figura 5).

C B

Figura 4 - Epifisilise. Aspecto tpico do deslizamento da epfise femoral direita radiografia (A) e TC (B)

Figura 5 - Artrite Idioptica Juvenil. Radiografia (A) e RM ponderadas em T1, sem supresso de gordura (C) e com supresso (D) aps gadolnio evidenciam reduo do espao articular, irregularidade do acetbulo e cabea femoral e sinovite. A ultra-sonografia (B) demonstra derrame articular associado a espessamento sinovial

ARTRITE IDIOPTICA JUVENIL

O acometimento isolado do quadril uma forma ocasional de apresentao da artrite idioptica juvenil, geralmente
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FRATURAS-AVULSES
So fraturas atravs da cartilagem das epfises ou apfises aps leso direta nos locais de insero dos tendes, ocorrendo especialmente em crianas e adolescentes praticantes de
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esporte. Os principais msculos comprometidos so reto femoral, iliopsoas, adutor magno e sartrio. A radiografia permite o diagnstico na maioria dos casos, porm as avulses sem fragmentos sseos visveis podem ser difceis de detectar, sendo vista apenas reabsoro ssea reativa aps alguns dias. Avaliao por RM geralmente no necessria, sendo que as leses por avulses podem ter aspecto agressivo RM e simular processos como tumor e infeco. Histria e radiografia convencional so comumente suficientes para diagnstico apropriado(10) (Figura 6).

superfcie femoral, com progresso para periferia e comprometendo ambos os lados da articulao na evoluo. Remodelao ssea, edema de medula ssea, atrofia muscular e derrame articular em pequena quantidade tambm so demonstrados(7). Realce sinovial ocorre apenas em alguns casos e a ausncia deste pode ajudar a diferenciar de artrite idioptica juvenil e artrite sptica (Figura 7).

Figura 7 - Condrlise Idioptica. Radiografias (A,B e C) mostram reduo do espao articular direita. RM (D) demonstra edema da medula ssea da cabea femoral e acetbulo, derrame articular e reduo do espao articular

PROTUSO ACETABULAR IDIOPTICA DO QUADRIL

B
Figura 6 - Fratura-avulso. TC mostra aspecto da fratura-avulso da espinha ilaca

CONDRLISE IDIOPTICA
Ocorre tipicamente em adolescentes do sexo feminino. Sintomas sistmicos e alteraes laboratoriais esto ausentes. As anormalidades radiolgicas mais precoces so osteoporose, perda da cartilagem e borramento do osso subcondral. Posteriormente, h fechamento prematuro da epfise, protuso acetabular, osteoartrose e finalmente anquilose. A VHS normal. A principal caracterstica encontrada RM a perda da cartilagem, inicialmente focal e central, mais acentuada na
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Meninas atletas na fase pr-pubere so as mais comumente afetadas. A radiografia inicial mostra protuso acetabular unilateral bem estabelecida. A progresso do quadro ocorre rapidamente com acometimento bilateral em cerca de 18 meses. A acentuao da concavidade da linha iliopbica no nvel da cartilagem triangular considerada fenmeno normal visto em crianas entre 4 e 12 anos de idade(8).

OSTEOPOROSE TRANSITRIA DO QUADRIL

Todos os casos descritos foram em crianas acima de 10 anos, apresentando osteoporose radiografia e aumento da captao com cintilografia ssea. Alguns autores consideram esta entidade como manifestao regional de algoneurodistrofia
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ou distrofia simptico reflexa ou dor complexa regional. A RM mostra padro difuso de edema de medula ssea envolvendo a cabea femoral, colo e, por vezes, a regio intertrocantrica. O acometimento do acetbulo leve. Pequeno derrame articular est invariavelmente presente. A alterao de sinal pode ser difusa ou poupar um segmento da cabea femoral. As alteraes da intensidade de sinal so freqentemente heterogneas, particularmente em T2. A RM mostra a osteoporose transitria mais precocemente do que a radiografia(9).

DISCUSSO
A dor no quadril uma queixa comum na populao peditrica, representando cerca de 4% das consultas ao reumatologista peditrico(1), e a sinovite transitria a afeco mais prevalente. A principal preocupao fazer o diagnstico dos casos graves evitando-se, sempre que possvel, exames e procedimentos invasivos desnecessrios. Vrias estratgias foram propostas para avaliao de crianas com dor no quadril. Swischuk(4) sugere avaliao inicial com radiografia dos casos de dor aguda do quadril. Royle(5) props a ultra-sonografia e a radiografia na avaliao primria, apesar de ressaltar que a radiografia de pouco valor nos estgios iniciais de infeco e para avaliar derrame articular. Alm disso, este autor demonstrou que um resultado anormal cintilografia pouco provvel nos casos de ultra-sonografia sem alteraes. Eich et al(3) analisaram 89 casos de quadril doloroso, sendo 72% sinovite transitria, 9% pioartrite, 4% Perthes e 15% normais. Estes autores propuseram ultra-sonografia, VHS, hemograma e PCR em todos os casos, sendo a radiografia reservada a crianas menores do que 1 ano e maiores do que 8 anos. A puno articular guiada por ultra-sonografia foi indicada para casos de derrame articular associado a quadro clnico e alteraes laboratoriais sugestivos de spsis. Nenhum caso de artrite sptica foi perdido. Dos 64 casos com sinovite transitria, apenas 11 foram puncionados e um fez radiografia. Incluir a radiografia na avaliao inicial importante na faixa etria abaixo de 1 ano e acima de 8 anos devido a maior incidncia de artrite sptica e espancamento no primeiro grupo e de epifisilise no segundo grupo. Deve-se, ainda, indicar a radiografia nos casos com durao dos sintomas acima de duas semanas e nos casos de trauma, segundo estes autores.

OSTEOMA OSTEIDE
O osteoma osteide tem predileo pela poro proximal do fmur, apresentando-se como dor subaguda ou recorrente, tipicamente noturna e caracteristicamente aliviada por salicilatos em adolescentes. A radiografia pode ou no demonstrar o nidus radiotransparente com esclerose marginal reacional. A tomografia computadorizada (TC) o exame de escolha para localizao do nidus (Figura 8). O osteoma osteide do colo femoral freqentemente simula outras anormalidades RM e a aparncia destas leses varivel. Na maioria dos casos, o nidus aparece como foco de baixo sinal em T1 e T2. Grau varivel de edema pode estar presente, variando de completa ausncia de edema at quantidade que pode obscurecer um nidus pequeno. Este aspecto pode imitar outras formas de edema, como a osteoporose transitria(6).

CONCLUSO
Em decorrncia da prevalncia do quadril doloroso na criana, deve-se procurar abordar de maneira sistemtica este quadro. A assistncia sistemtica do diagnstico por imagem pode ser resumida seguindo os algoritmos 1, 2 e 3.

Figura 8 - Osteoma osteide. A radiografia (A) demonstra esclerose borda medial do acetbulo, porm nidus no evidente. A TC (B) evidencia rea focal arredondada radiotransparente (nidus) no acetbulo, com esclerose reacional

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algoriTmos de diagnsTiCo por imagem

algoritmo 1
Quadro doloroso no quadril ou joelho (menor do que 1 ano de idade) Ultra-sonografia e radiografia

Resultado: Derrame articular com contedo espesso + febre, VHS e PCR>

Resultado: normal + afebril, VHS e PCR normais

Pioartrite/Osteomielite

algoritmo 2

Quadro doloroso no quadril ou joelho (>1 ano e < 8 anos de idade)

Ultra-sonografia

Resultado US: derrame articular anecognico ou com debris Febre, VHS e PCR> Puno articular sem febre, VHS e PCR normais

SINOVITE TRANSITRIA Dor persistente acima de duas semanas Puno articular e Radiografia Ressonncia magntica

PIOARTRITE

Outras causas: tumores, Legg-Perthes

algoritmo 3

Quadro doloroso no quadril ou joelho (maior do que 8 anos de idade)

Ultra-sonografia e radiografia Normal ou derrame articular anecognico + achados radiogrficos + afebril, VHS e PCR normais

Derrame articular com contedo espesso + febre, VHS e PCR>

Pioartrite/Osteomielite

Epifisilise, espancamento, tumor, ARJ, Perthes

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