INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA. CMO SE PRODUCE? CUNDO Y CMO DIAGNOSTICARLA? CMO TRATARLA?

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Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina en el paciente tras ciruga gastrointestinal o pancretica
J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

INTRODUCCIN

Adems de iniciarse en su luz la digestin mediante la accin de la pepsina y del cido clorhdrico, el papel fundamental del estmago es aportar al duodeno partculas de quimo lo suficientemente pequeas (< 2 mm) y a una velocidad adecuada para facilitar la accin digestiva del jugo biliopancretico y enzimas de la mucosa duodenal y la posterior absorcin de los productos de la digestin. El vaciamiento gstrico est controlado por la distensin fndica, la contractilidad antral y el ploro. Estas funciones estn coordinadas mediante reflejos antrofndicos (distensin fndica en respuesta a la llegada de nutrientes al antro) y duodenogstricos (distensin fndica e inhibicin de la motilidad antral en respuesta a la llegada de nutrientes al duodeno). De esta forma, slo cuando las partculas de nutrientes alcanzan un tamao inferior a 2 mm consiguen pasar el ploro y su paso al duodeno se produce de manera lenta y progresiva asegurando el papel digestivo de la secrecin pancretica, la cual est estimulada inicialmente por la distensin fndica (estmulo neurolgico vagal) y la liberacin de CCK (estmulo hormonal) en respuesta a la liberacin de pptido liberador de CCK (CCK-RP) por la mucosa duodenal mediada por la presencia en la luz de nutrientes, bsicamente lpidos (fig. 1).
FISIOLOGA DIGESTIVA TRAS CIRUGA PANCRETICA Y/O GASTROINTESTINAL

+ Distensin +
+ os Lpid

Fig. 1. Mecanismos de control de la funcin pancretica exocrina posprandial.

Cambios en la fisiologa digestiva tras gastrectoma parcial o total

La reseccin parcial o total gstrica elimina el control que el estmago ejerce sobre la llegada de nutrientes al duodeno tanto en cuanto a la velocidad de vaciamiento como al tamao de las partculas. La reseccin antral: Elimina el reflejo antrofndico de distensin del fundus, con lo que se dificulta la acomodacin de los nutrientes ingeridos en la cavidad gstrica y se pierde la estimulacin pancretica mediada por el vago. Se pierde la capacidad de trituracin del alimento ingerido hasta alcanzar pequeas partculas fciles de digerir por las secreciones pancretica y biliar. La ausencia de ploro hace posible el paso de grandes partculas a la luz intestinal que, por su tamao, no pueden ser digeridas adecuadamente. En caso de anastomosis Billroth II queda excluido el duodeno del paso de los nutrientes, con lo que no se proGastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):39-42

CCK-RP

+ + CCK

La alteracin de cualquiera de los pasos expuestos arriba por motivos anatmicos como consecuencia de cualquier tipo de ciruga gstrica, duodenal y/o pancretica conlleva, lgicamente, alteraciones del proceso de digestin.

Correspondencia: Dr. J.E. Domnguez Muoz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. La Corua. Espaa. Correo electrnico: enriquedominguezmunoz@hotmail.com

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Ausencia de dilatacin fndica por desaparicin de reflejos antro-fndicos y duodeno-fndicos Paso a yeyuno de nutrientes en grandes partculas Ausencia de secrecin pancretica estimulada por ausencia de distensin fndica y ausencia de secrecin de CCK Disminucin de la secrecin pancretica por pancreatectoma parcial Asincrona del vaciamiento gstrico y la secrecin biliopancretica

Fig. 2. Alteraciones secundarias a duodenopancreatectoma ceflica segn Whipple.

TABLA I. Frecuencia de esteatorrea en pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas sobre la glndula pancretica en funcin del tipo de ciruga2-4
Procedimiento quirrgico Frecuencia de esteatorrea antes de la intervencin quirrgica (%) Frecuencia de esteatorrea tras la intervencin (%)

Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple) Duodenopancreatectoma ceflica preservando ploro Reseccin distal (40-80%) Reseccin distal (80-95%) Pancreaticoyeyunostoma laterolateral

5 4 3 9 19

55 64 19 38 33

duce una liberacin adecuada de CCK y, por tanto, se ve reducida la estimulacin hormonal pancretica posprandial. Por otra parte, en caso de anastomosis tipo Billroth II se produce tambin una descoordinacin entre la llegada de nutrientes y de la secrecin biliopancretica al yeyuno, de forma que no se consigue una adecuada mezcla de los nutrientes con las enzimas digestivas. Todo esto explica la existencia de una insuficiencia pancretica exocrina secundaria en los pacientes a quienes se ha realizado gastrectoma parcial o total1,2. Por otra parte, en estos pacientes tambin existe una marcada reduccin de secrecin pancretica estimulada exgenamente mediante secretina y cerulena administradas por va intravenosa, con una cada de la secrecin de enzimas y bicarbonato de un 74-92% con respecto a los valores previos a la intervencin quirrgica, lo cual define la presencia de insuficiencia pancretica primaria posciruga posiblemente secundaria a denervacin quirrgica1. Todas estas alteraciones explican la presencia de mala digestin en el paciente gastrectomizado.
Cambios en la fisiologa digestiva tras duodenopancreatectoma ceflica

Las alteraciones descritas en la gastrectoma parcial con anastomosis Billroth II se ven incrementadas en el caso 40
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de duodenopancreatectoma segn Whipple. La reseccin del duodeno impide una secrecin posprandial adecuada de CCK, con lo que, aunque los nutrientes en yeyuno son capaces de estimular la secrecin pancretica, el estmulo posprandial de esta secrecin est claramente disminuido. La duodenectoma rompe el fino mecanismo de control del vaciamiento gstrico, la estimulacin de la secrecin biliopancretica y la mezcla de las finas partculas de nutrientes con las enzimas digestivas. Esta mezcla se produce de forma incompleta y, en cualquier caso, en segmentos ms distales del tubo digestivo, por lo que queda reducida el rea para la digestin y la absorcin de nutrientes. A esto hay que sumar la propia reseccin de la cabeza del pncreas, que conlleva una lgica disminucin de la secrecin de la glndula (fig. 2), ms an teniendo en cuenta que la mayor parte del tejido exocrino est situado a ese nivel. La preservacin de ploro en el contexto de una duodenopancreatectoma ceflica permite dejar intacto el reflejo antrofndico y, por tanto, mantener la estimulacin vagal posprandial de la secrecin pancretica exocrina. Por otra parte, la funcin antral de trituracin de partculas y la funcin pilrica de filtro de partculas de gran tamao se mantienen en este caso. A pesar de ello, el 64% de los pacientes que se someten a esta intervencin desarrolla, despus, mala digestin con esteatorrea (tabla I). El desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano puede contribuir a la mala digestin en pacientes tras ciruga gstri-

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ca y/o duodenopancretica, debido a la creacin de asas ciegas y a la reduccin de la secrecin de cido gstrico. Un ltimo factor que debe tenerse en cuenta en la patogenia de la mala digestin asociada a ciruga gastrointestinal y pancretica es el feedback negativo que sobre la secrecin pancretica ejerce la presencia de nutrientes en el leon3. Como consecuencia de los mecanismos citados, una importante cantidad de nutrientes alcanzan la luz ileal, los cuales activan el mecanismo de contrarregulacin comentado, inhiben la secrecin pancretica y pueden agravar la mala digestin en estos pacientes.
Cambios en la fisiologa digestiva tras reseccin distal del pncreas y tras ciruga derivativa (pancreatoyeyunostoma laterolateral)

Microesferas con cubierta entrica 20.000-40.000 U/comida xito Asegurar cumplimiento Aumentar dosis hasta 80.000 U/comida xito Inhibicin de la secrecin cida gstrica (si procede) xito Sobrecrecimiento bacteriano (?) xito Loperamida xito Reduccin de la ingesta de grasa

La reseccin distal del pncreas no afecta al control gastroduodenal del vaciamiento gstrico, secrecin biliopancretica y mezcla de nutrientes con las enzimas digestivas. Sin embargo, la prdida de parnquima pancretico induce una disminucin de la capacidad secretora de la glndula que, lgicamente, depende de la extensin de la reseccin. As, una reseccin inferior al 80% de la glndula produce esteatorrea en slo 1 de cada 5 pacientes, mientras que una reseccin superior al 80% induce la aparicin de esteatorrea en casi el 40% de los casos4 (tabla I). Un modelo de asincrona pancreaticodigestiva sin reseccin glandular ni gastrointestinal es la pancreatoyeyunostoma laterolateral. En estos casos, y a pesar de no alterar la fisiologa gastroduodenal ni realizar reseccin pancretica, el hecho de que el flujo pancretico vierta directamente en un asa yeyunal produce mala digestin con esteatorrea en un tercio de los pacientes operados5.
EVALUACIN DE LA FUNCIN PANCRETICA TRAS CIRUGA PANCRETICA Y/O GASTROINTESTINAL

Fig. 3. Algoritmo para el tratamiento de la esteatorrea en pacientes sometidos a intervencin quirrgica de reseccin gstrica y/o duodenopancretica.

sospecha de pancreatitis crnica en un paciente portador de un Billroth II. En esta situacin, la realizacin de una prueba directa, como el test de secretina-cerulena, conlleva importantes problemas metodolgicos, bsicamente por la dificultad que entraa el correcto posicionamiento de la sonda y por la ausencia de estandarizacin del mtodo, menos an en este tipo de pacientes. Por ello, la cuantificacin de la concentracin fecal de elastasa pancretica es en estos pacientes el mtodo de eleccin.
TRATAMIENTO DE LA MALA DIGESTIN TRAS CIRUGA PANCRETICA Y/O GASTROINTESTINAL

En pacientes intervenidos quirrgicamente es fundamental el estudio global del proceso digestivo con el fin de decidir la necesidad de iniciar tratamiento enzimtico sustitutivo y de controlar su eficacia. En este sentido, la prueba de pancreolauril optimizado es probablemente demasiado sensible y, de hecho, en nuestra experiencia la prctica totalidad de los pacientes con reseccin parcial o total del estmago y la totalidad de los pacientes sometidos a duodenopancreatectoma ceflica presentan un resultado patolgico en esta prueba. Ms adecuada es la cuantificacin de la grasa fecal mediante el mtodo estndar de Van de Kamer o el ms reciente del NIRA. La prueba del aliento con triglicridos marcados con 13C es probablemente una alternativa adecuada a la cuantificacin de la grasa fecal, pero la experiencia actual con esta prueba en el contexto del paciente intervenido quirrgicamente es an limitada. En determinadas situaciones, en un paciente intervenido quirrgicamente con anterioridad puede ser necesario evaluar la funcin pancretica exocrina, por ejemplo por

Todo paciente intervenido quirrgicamente en el que se demuestra una eliminacin de grasa fecal superior a 15 g/da debe ser tratado mediante la administracin oral de enzimas pancreticas. Tampoco existe discusin en cuanto a la necesidad de tratar del mismo modo a pacientes con una esteatorrea menos importante pero con sntomas asociados a ella (prdida de peso, diarrea o sntomas disppticos). Mucho menos claro es si se debe tratar a pacientes con esteatorrea inferior a 15 g/da asintomtica. Desde nuestro punto de vista, la inocuidad del tratamiento con enzimas pancreticas y el elevado riesgo de que el paciente con esteatorrea, aun asintomtica, desarrolle dficit nutricionales concretos, como de oligoelementos y vitaminas liposolubles, hacen recomendable el tratamiento enzimtico sustitutivo tambin en estos casos. Por tanto, la gran mayora de los pacientes portadores un una gastrectoma parcial o total o de una ciruga pancretica de reseccin o derivativa van a precisar tratamiento enzimtico sustitutivo. Prcticamente no existen estudios comparativos de distintas preparaciones enzimticas en pacientes a quienes se ha realizado intervenciones quirrgicas gastroduodenales
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y/o pancreticas. Las preparaciones de enzimas pancreticas con cubierta entrica han demostrado ser eficaces en la reduccin de esteatorrea en pacientes sometidos a duodenopancreatectoma ceflica clsica segn Whipple, pero menos en casos de preservacin del ploro o el duodeno6. En estos ltimos casos de estmago ntegro, la asociacin de un inhibidor de la secrecin cida gstrica, fundamentalmente un inhibidor de la bomba de protones, puede ser til para aumentar la eficacia del tratamiento sustitutivo. Pacientes en los que se sospecha un trnsito intestinal rpido y que mantienen esteatorrea a pesar del tratamiento enzimtico sustitutivo adecuado pueden beneficiarse de la asociacin de frmacos enlentecedores del trnsito, como la loperamida. La dosis de enzimas necesaria para tratar la mala digestin grasa en pacientes intervenidos quirrgicamente es similar a la empleada en el tratamiento de la pancreatitis crnica. La figura 3 resume en forma de algoritmo el modo de tratamiento en estos pacientes.

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