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Rio de Janeiro-RJ
Presidente da Repblica: Fernando Henrique Cardoso Ministro da Sade: Jos Serra Secretrio-Executivo: Barjas Negri
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS) PRESIDNCIA Diretor-Presidente: Januario Montone DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAO DE PRODUTOS Diretor : Joo Lus Barroca de Andra DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Luiz Arnaldo Pereira da Cunha Junior DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAO DAS OPERADORAS Diretora: Solange Beatriz Palheiro Mendes DIRETORIA DE FISCALIZAO Diretora: Maria Stella Gregori DIRETORIA DE GESTO Diretor: Januario Montone
permitida a reproduo, total ou parcial, desde que citada a fonte. Tiragem: 5.000 exemplares
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Sade Suplementar Integrao do setor de sade suplementar ao sistema de sade brasileiro / Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar - Rio de Janeiro: ANS, 2001. 35 p. il. ISBN 85-334-0374-7 1) Sade Suplementar - Regulamentao do setor. I. Brasil. Agncia Nacional de Sade Suplementar. II. Ttulo. Srie ANS- nmero 2 CDU - 614.2(81)
Sumrio
Introduo ......................................................................... 7 Modelo de Regulao no Brasil ............................................... 8 Objetivos da Regulamentao do Setor de Sade Suplementar .. 11 Estratgias de Implantao .................................................. 12 Reviso das Estratgias de Implantao ................................. 16 Balano da Regulamentao e das Estratgias de Atuao ........ 19 Indicadores e Resultados ..................................................... 25 Impactos e Desafios ............................................................ 28 Perspectivas ...................................................................... 31
INTRODUO
Qualquer avaliao da ao da ANS na regulamentao dos planos privados de assistncia sade, assim como dos impactos mais gerais da regulao no setor de sade suplementar, deve considerar as estratgias de implementao definidas por seus marcos legais: a lei 9.656/98, a MP 1.661/98 (hoje MP 2.097) e a lei 9.961/00. Definidas a partir da realidade do setor, que se desenvolveu num perodo de mais de trinta anos sem estar submetido a qualquer regulamentao especfica, e revistas ao longo do prprio processo como decorrncia natural do maior acmulo de informaes sobre o setor, elas estabelecem as dimenses de atuao da ANS, base, portanto, da avaliao de sua atuao e dos impactos e perspectivas da regulao num sentido mais amplo.
de planos privados de assistncia sade, embora as estimativas elaboradas com base na PNAD/IBGE (de 1998) indiquem que a taxa de cobertura da populao brasileira pelos planos de sade atingiria cerca de 1/4 da populao. no estado de So Paulo que, indicam os dados cadastrais, registra-se a maior taxa de cobertura da populao: 35,15%. O Distrito Federal (com 25,65%) e o Rio de Janeiro (com 23,48) vm a seguir. As demais unidades federativas registraram taxas de coberturas inferiores a 20%.
Amazonas
Par
Maranho Piau
Acre Rondnia Mato Grosso Distrito Federal Gois Minas Gerais Tocantins Bahia
So Paulo
Esses percentuais referem-se ao total de usurios cadastrados, portanto abaixo do total estimado e com coberturas assistenciais bastante diferenciadas, mas isso no diminui seu impacto. Taxa de Concentrao: so 1.728 operadoras atuando no setor, mas neste quadro verifica-se que apenas 45 delas so responsveis por metade dos usurios e que 80% destes so atendidos por apenas 231 operadoras.
27.473.258 (100%) 24.725.847 (90%) 21.987.434 (80,02%) 19.256.073 (70,05%) 16.502.087 0 (60.02%) 13.794.390 (50,01%) 11.148.683 (40,49%) 8.280.859 (31,12%) 5.981.250 (21,63%) 3.416.657 (12.19%)
Nmero de Operadoras
231 133 78
45 25 12 6 2
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
30.000.000
Nmero de Beneficirios
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ESTRATGIAS DE IMPLANTAO
As estratgias de implantao para a consecuo desses objetivos so diferenciadas em razo da precariedade conjuntural do setor, no regulado e pouco conhecido. poca, em 1998, o diagnstico existente era inconsistente e informaes fundamentais eram ignoradas pois havia: Um nmero no conhecido de operadoras (ento estimado em 700) com as mais diversas caractersticas e formatos jurdicos (sociedades civis com e sem fins lucrativos, subdivididas nas chamadas medicina de grupo, nas cooperativas e instituies filantrpicas, alm das seguradoras e das entidades e sistemas de auto-gesto); Um nmero no conhecido de consumidores (estimado em 40 milhes), pessoas jurdicas e pessoas fsicas, com as mais variadas modalidades de contrato e uma enorme incidncia de clusulas leoninas, principalmente em relao a acesso e aumento de preos; Uma infindvel variao de modelos de cobertura assistencial, variando da integral (minoritria) ambulatorial e hospitalar bsica (amplamente majoritria); Ausncia de experincia governamental de
regulamentao do setor
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Percentual de usurios de planos de sade por faixa etria e situao do contrato em relao lei 9.656/98, segundo cadastro ANS
50
28,95
30
27,17
27,61
21,84
21,41
21,50
18,44
14,85
20
17,36
18,17
14,42
10,61
14,27 14,38
8,74
6,78
5,32
10
7,82
8,50
4,54
4,56
4,51 3,95
5,12
4,37
Faixa etria
Plano Anterior Lei 9.656/98 Quantidade de beneficirios % 27,17 21,41 18,44 14,42 8,74 5,32 4,51 100,00
Plano Posterior Lei 9.656/98 Quantidade de beneficirios 2.111.270 1.686.055 1.265.975 1.040.577 570.136 331.346 288.317 7.293.676 % 28,95 23,12 17,36 14,27 7,82 4,54 3,95 100,00
Total Quantidade de beneficirios 8.015.238 6.339.259 5.273.534 4.175.307 2.468.594 1.486.704 1.268.692 29.027.328 % 27,61 21,84 18,17 14,38 8,50 5,12 4,37 100,00
3,26
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instalao fsica e organizacional da Agncia. Relevante aqui, a reviso dos procedimentos para Registro Provisrio das Operadoras e de Produtos e a implantao da Nota Tcnica Atuarial para registro de produtos. Quanto estruturao da ANS: A elaborao do Regimento Interno e a estruturao da Diretoria Colegiada e das Diretorias Executivas; A instalao da sede no Rio de Janeiro, da regional de Braslia e regional de So Paulo; A implantao do Sistema de Arrecadao da Taxa de Sade Suplementar; A elaborao do Contrato de Gesto; Incio do processo de Planejamento Estratgico e A definio e a seleo do Quadro de Pessoal Temporrio A composio do quadro permanente de recursos humanos da Agncia ainda est por ser solucionada. As contrataes temporrias s puderam ser iniciadas este ano (devido legislao eleitoral) e sofreram alguns embargos jurdicos. A estruturao da carreira e a realizao dos concursos para o quadro permanente esto suspensas devido a liminar concedida pelo Supremo Tribunal Federal a uma Ao Direta de Inconstitucionalidade impetrada pelo PT contra a figura do emprego pblico nas agncias reguladoras.
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Tambm foram definidos os instrumentos de monitoramento e interveno: A sistemtica para exigncia de Plano de Recuperao; Os Regimes Especiais de Direo Tcnica, Direo Fiscal e de Liquidao Extrajudicial. Completando o sistema, est em consulta pblica a RDC (resoluo da Diretoria Colegiada) de Alienao Compulsria de Carteiras que visa manuteno da cobertura assistencial dos usurios de operadoras que vierem a ser liquidadas pela ANS. Alm disso, foi regulamentada a Transferncia Voluntria de Carteiras, definida a Segmentao das Operadoras, base para o sistema de garantias e regulamentadas as condies de operao das Seguradoras Especializadas em Sade. O Sistema de Garantias Financeiras foi elaborado a partir de uma Cmara Tcnica especfica e, aps ampla consulta pblica e debate na Cmara de Sade Suplementar, dever ser institucionalizado em junho 2001.
Regulao de preo
Quanto regulao de preos, os objetivos mais imediatos foram atingidos embora uma poltica definitiva para o setor ainda esteja em construo. Para os casos de grave comprometimento das operadoras que possam afetar as condies de cobertura assistencial, foi regulamentada a Reviso Tcnica.
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As normas para os Reajustes de 2000/2001 e para 2001/ 2002 foram fixadas. Continua em andamento a Cmara Tcnica de Regulao de Preos para subsidiar a elaborao de uma Poltica de Controle de Preos.
Efetividade da regulao
No esforo de garantir a efetividade da regulao, a ANS alm de reorganizar os procedimentos e de unificar a fiscalizao dos aspectos econmico-financeiros e assistenciais, incrementou fortemente as aes de fiscalizao preventiva. A norma de Penalidades foi revisada incorporando as vantagens especficas que tipificam o modelo de agncia. Criado o Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta que objetiva uma ao mais abrangente. A fiscalizao indireta foi exercida atravs de requerimentos especiais para: o acompanhamento da situao econmicofinanceira, a atualizao de cadastro de usurios, a verificao das irregularidades nos contratos e, finalmente, o recolhimento da Taxa de Sade Suplementar.
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sobre os reajustes aprovados pela ANS e quanto s clusulas contratuais, visando a orientar os usurios. A inaugurao da central de atendimento ao consumidor DISQUE ANS est prevista para o dia 20 de junho de 2001. Quanto s instncias de participao, destacam-se: a reorganizao da Cmara de Sade Suplementar, que apesar de alguns incidentes tem cumprido seu calendrio desde junho de 2000; instalao de 5 Cmaras Tcnicas (uma ainda em andamento - Poltica de Regulao de Preos); e realizao de 4 Consultas Pblicas (alm de duas que esto em pleno andamento - Alienao Compulsria de Carteiras e Sistema de Informaes Assistenciais).
Ressarcimento ao SUS
O Ressarcimento ao SUS foi completamente regulamentado e implantado, mas ainda apresenta baixa efetividade devido aos inmeros recursos e aes judiciais. O sistema acaba de ser reformulado para corrigir dois problemas: a disperso de anlise aos gestores estaduais e municipais facilitava a poltica de recursos das operadoras e a baixa adeso dos gestores ao Sistema.
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INDICADORES E RESULTADOS
A seguir so apresentados alguns indicadores e seus resultados, cuja finalidade oferecer uma viso mais objetiva e mensurvel da atuao da ANS.
Aes de fiscalizao
O resultado das aes de fiscalizao direta parecem indicar maior adeso regulamentao, com a mdia de autuaes por operadora reduzindo-se de 5,3 para 1,9 entre 2001 e 2000.
Aes de Fiscalizao Direta
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Ressarcimento ao SUS
O Sistema de Ressarcimento identificou 204 mil atendimentos do SUS a usurios de Planos Privados de Assistncia Sade (menos de 1% do total).
Ressarcimento ao SUS
AIHs geradas AIHs identificadas 20,7 milhes Valores TUNEP Valores SUS Valores Cobrados Valores Recebidos AIHs identificadas 204 mil R$ R$ R$ R$ % 0,99
Mesmo tendo sido capaz de gerar o processamento de R$ 276,6 milhes de ressarcimentos potenciais, os processos concludos para cobrana atingem menos de 10% desse valor (R$ 21,6 milhes) e apenas R$ 3,5 milhes foram efetivamente recebidos. A alterao de sistemtica, j introduzida, dever aumentar a efetividade do sistema.
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ADRESS
(RDC 48)
BIOMED
(RDC 52)
UNIMED So Paulo
(RDC 44)
UNICOR
(RDC 48)
SMB
(RDC 61)
MILLER
(RDC 60)
CLIMOJ
(RDC 63)
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IMPACTOS E DESAFIOS
Estabelecidos os pressupostos estratgicos da
regulamentao, possvel efetivamente avaliar os seus impactos - que so, sem dvida, positivos - e nos desafios vindouros. Um balano recentemente publicado pelo jornal o Estado de So Paulo sob o ttulo Regulando o Irregulvel, reflete as dificuldades enfrentadas nesse processo. A manchete inaceitvel - por princpio, pois a sociedade brasileira definiu claramente que exige a regulao da atividade privada na rea da sade. Contudo, no encerramento da matria, uma avaliao da Dra. Regina Parisi (do CREMESP e integrante deste Conselho), pode ser um resumo do processo. Diz a Dra. Regina que o equilbrio est em que ningum ganhe nem perca muito. Se um dos lados estiver plenamente contente, a agncia no estar cumprindo sua funo. Isso talvez explique um pouco os embates jurdicos e as polmicas levantadas na mdia: As operadoras recorrem aos tribunais para questionar o poder regulatrio da ANS, a legalidade da taxa, a inconstitucionalidade do ressarcimento e da interveno no controle de preos e nos contratos antigos. O Ministrio Pblico aciona a ANS exigindo que em 90 dias toda a regulamentao esteja completada, cumprindo cada uma das 34 atribuies legalmente estabelecidas ANS pela lei 9.961/00.
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Organizaes No Governamentais impetram mandados de segurana visando a suspender o instrumento da Reviso Tcnica e as duas revises autorizadas pela ANS. Entidades mdicas e de defesa do consumidor recolocam na agenda de discusses o instituto da doena ou leso preexistente, utilizando-se para isso de uma ao absolutamente coerente da ANS de Reviso do Rol de Procedimentos Mdicos, que nada tem a ver com a figura da doena ou leso preexistente, e a definio, j revista e aperfeioada, do Rol de Procedimentos de Alta Complexidade para fins de Cobertura Parcial Temporria. Assim procedendo parecem ignorar que a regulao brasileira simplesmente aboliu qualquer discusso tcnicocientfica sobre o assunto ao definir, juridicamente, que ela s existe quando o usurio portador e sabe que portador de uma doena ou leso na assinatura do seu contrato. Acrescente-se que o nus da prova de uma eventual fraude da operadora, que no pode suspender o atendimento at que a ANS julgue e aceite seus questionamentos. Portanto, no se trata de excluso nos moldes dos contratos antigos, mas de uma carncia de 24 meses para um conjunto, agora perfeitamente definido e restrito, de procedimentos. Na mdia desenrola-se um debate aparentemente contraditrio entre consumidores que no aceitam qualquer ndice de reajuste ou reviso da rede assistencial e de prestadores que constrem ndices de variao de preos, onde os medicamentos de uso contnuo so analisados pela Tabela de Preos Mximos ao Consumidor do balco da farmcia.
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Tambm da mdia vm as vozes representativas de um mercado que insiste em falar da confuso da regulamentao - com mais de 40 Medidas Provisrias e de 70 Resolues - e da inviabilizao do setor pela ANS, quando a maioria das reedies da MP 2.097 simplesmente isso: uma reedio! s vezes com pequenos ajustes e, ao longo desses 3 anos, com trs modificaes realmente importantes e de impacto - a definio de plano privado de assistncia sade, a unificao da regulao na ANS e a equiparao das seguradoras especializadas em sade. Quando pouco mais de 20 Resolues da Diretoria Colegiada da ANS so de regulao - as demais so organizativas, administrativas ou meramente operacionais - e estas so todas de importncia evidente, j descritas nesta apresentao inclusive e, a maioria delas, amplamente discutidas e preparadas. Quando mais de 7 milhes de usurios ingressaram no setor aps a regulamentao ou adaptaram seus contratos antigos. Independente das distores oriundas da polmica e do embate entre os diversos agentes do setor, so debates importantes e cada um deles explicita um desafio que ter que ser enfrentado.
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PERSPECTIVAS
misso desta primeira Diretoria da ANS consolidar a Agncia enquanto instrumento social de regulao do setor de sade suplementar e, para isso, ser necessrio enfrentar, ainda este ano, no mnimo 4 grandes desafios: 1. A converso em lei da MP 2.097. Ao questionarmos o debate frgil das republicaes, no significa que a Direo da ANS defende a manuteno de parcela fundamental do marco regulatrio como medida provisria. Estes 3 anos de edio da lei 9.656/98 e de implantao da regulao devem orientar os ajustes necessrios para a converso da MP. 2. A concluso da regulamentao bsica de condies de ingresso, operao e sada, configurada pelas normas de registro definitivo das operadoras e de produtos; de fuso, ciso e transferncia de controle acionrio e de garantias assistenciais. 3. A implantao de uma sistemtica eficaz para viabilizar a transferncia dos usurios de operadoras que venham a ser liquidadas, por falta de condies reais de operao (embora haja discusses sobre a pertinncia de tal sistemtica). A liquidao preserva, evidente que no limite dos bens da operadora e de seus proprietrios e dirigentes, os direitos pecunirios dos usurios, dos prestadores e credores de maneira geral. Porm, ela tambm significa a cessao das atividades da operadora e, portanto, da prestao de servios de assistncia sade aos seus usurios.
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4. A ampla adaptao dos contratos antigos regulamentao. A efetividade da regulamentao e os efeitos positivos que dela so esperados, tanto em relao sade de seus usurios como em relao rpida e eficaz garantia de seus direitos, estar comprometida enquanto 75%, no mnimo, dos usurios estiverem enquadrados em contratos antigos. certo que a ao dos rgos de defesa do consumidor e do judicirio tem propiciado avanos nessa rea, a partir do Cdigo de Defesa do Consumidor, mas mantenho minha convico de que isso deve servir de diretriz para que todos os atores do setor busquem uma soluo factvel, justa e equilibrada para um processo massivo de adaptao dos contratos antigos regulamentao, principalmente os individuais e familiares, mais expostos aos abusos cotidianos e com menor capacidade de defesa de seus direitos. Finalmente, concluindo, desejo da direo da ANS que o Conselho Nacional de Sade examine duas proposies: 1. Aprofundar a discusso sobre a interface SUS - Sade Suplementar no apenas a partir do sistema comprador, mas do sistema produtor dos servios de sade. A produo de servios de assistncia sade em nosso pas essencialmente privada ou pblica no estatal. Tanto o SUS como o Setor de Sade Suplementar compram a maioria dos seus servios, principalmente os de mdia e alta complexidade, de prestadores privados ou pblicos no estatais. Recente apresentao do INCA apontava que 80% dos servios
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comprados pelo SUS nesta rea so de prestadores privados ou pblicos no estatais. Creio que este um dos eixos importantes na organizao da sade pblica brasileira, envolvendo as estratgias de alocao de recursos - pblicos e privados - para investimento na ampliao e regionalizao dos servios; e 2. Convocar semestralmente a ANS para prestar contas e debater a evoluo da regulao do setor de sade suplementar e sua integrao ao SUS.
Muito obrigado.
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SRIE ANS 1. O Impacto da Regulamentao no Setor de Sade Suplementar 2. Integrao do Setor de Sade Suplementar ao Sistema de Sade Brasileiro
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