Procedimientos Clinicos

ANAMNESIS
Fundacin Universitaria del rea Andina
DEFINICIN
Interrogatorio que se hace al paciente con el fin de conocer el problema que lo obliga a consultar y que, a su vez, permite orientar el diagnstico de la enfermedad.
OBJETIVOS
Establecer por medio del interrogatorio la identificacin del paciente, el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares, y la enfermedad actual. Correlacionar adecuadamente la informacin primaria (la que nos cuenta el paciente) con la secundaria (la obtenida por medio de preguntas). Registrar de manera sistemtica y ordenada la informacin relevante obtenida durante el desarrollo del examen, as como aquella que permita orientarnos hacia un diagnstico presuntivo. Brindar, mediante este primer contacto, la suficiente confianza y seguridad al paciente.
REQUISITOS
Del examinador
Generar, como requisito indispensable, un ambiente agradable, acorde a la situacin establecida. Utilizar terminologa comprensible para el paciente.
En pacientes con dificultades para expresarse (por edad o discapacidad) se requiere la presencia de un interlocutor adicional que conozca el motivo de consulta y los antecedentes del paciente.
PROCEDIMIENTO
Nmero de historia clnica
Es indispensable mencionar la resolucin 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica. En el artculo 6 del Captulo II Diligenciamiento
Procedimientos Clnicos en Optometra
afirma: A partir del primero de Enero de 2000, la identificacin de la Historia Clnica se har con el nmero de cdula de ciudadana del paciente para los mayores de edad; el nmero de tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de 7 aos; y el nmero del registro civil para los menores de 7 aos. Para los extranjeros con el nme-ro de pasaporte o cdula de extranjera. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizar el nmero de cdula de ciudadana de la madre, o del padre en ausencia de sta, seguido de un nmero consecutivo de acuerdo al nmero de orden del menor en el grupo familiar.
Datos personales o de liacin

Es el conjunto de datos que permite identificar rpidamente al paciente. Se deben registrar: Apellidos y nombres: de la manera ms completa posible. Edad: Se anota el nmero de aos cumplidos y los meses adicionales. Gnero: F (femenino), M (masculino). Ocupacin: en este caso se debe definir la, o las, ocupaciones que el paciente cotidianamente ejerce y, en lo posible, el horario en que la practica; ejemplo: estudiante nocturno, vigilante 24 horas, mdico de turnos nocturnos, etc. Direccin: aqu se debe registrar la direccin completa del lugar donde habita la persona, por ejemplo: Calle 83 # 85-17, interior 4, apto 201. Telfono: Nmero telefnico del paciente, preferiblemente aquel en que se pueda ubicar cuando se le requiera, aclarando si es la residencia, la oficina o el lugar de trabajo. Si es necesario, anotar el indicativo cuando se trate de otra ciudad, o el nmero del celular. Procedencia: se debe referenciar si el paciente habita en otra ciudad o pueblo diferente a donde se practica la consulta. Remitido por: anotar el nombre de la institucin o del profesional que remiti al paciente para su examen; ejemplo: Dr. Juan Carlos Arce, Instituto de Cancerologa, Colegio La Inmaculada, actividad brigada, etc. ltimo control visual: se anota la fecha del ltimo examen visual; cuando el paciente no lo recuerda, entonces se registra el tiempo aproximado que el paciente reporte; ejemplo: hace 6 meses, hace 3 aos, hace 8 das.
Motivo de consulta
Se debe interrogar al paciente sobre la razn que lo oblig a consultar, o la necesidad de hacerlo; la antigedad, la situacin y la frecuencia con que se presenta la molestia, enfatizando si el problema se asocia o no a actividades visuales. Especificar ojo y/o ubicacin exacta de la molestia. Aqu se debe anotar, de manera textual, las palabras que utiliza el paciente para describir su problema, siempre utilizando comillas, ejemplo: rasquia y escozor, visin de telaraas. En este momento de la consulta se anotan los signos y sntomas referidos por el paciente, en trminos clnicos. A continuacin se describe un listado de algunos de los signos y sntomas ms frecuentes: Sensacin de cuerpo extrao. Secrecin. Ardor. Dolor. Picazn. Prurito. Fotofobia. Lagrimeo. Resequedad. Escamas en pestaas. Parpadeo. Fruncimiento palpebral. Cefalea / Cefalalgia. Somnolencia. Cansancio. Mareo.
En la historia clnica marcar con una (X) y en observaciones especificar cada uno.
Antecedentes personales
Los clasificamos en dos grupos: antecedentes personales oculares y antecedentes personales generales. Dentro de los oculares se indaga respecto a s al paciente se le ha diagnosticado anteriormente algn defecto de refraccin, si ha sido corregido con gafas o lentes de contacto, Cunto hace que los usa?, si los usa de manera permanente,
prolongada o ocasionalmente; si manifiesta confort con su correccin ptica o si por el contrario existe la tendencia a rechazar su uso; hace cunto no utiliza la Correccin ptica. Tambin se debe preguntar por otras alteraciones oculares asociadas tales como secresiones, conjuntivitis, lagrimeo, ojo rojo, escozor, traumas oculares, ciruga ocular, etc. Dentro de los antecedentes personales generales se destacar la presencia de enfer-medades sistemticas, su aparicin y evolucin; conocer si son controladas con terapias, dietas o medicamentos dosis y concentracin. Tambin, los antecedentes de alrgicos. En infantes, resulta de suma importancia recoger datos de eventos acaecidos durante los diferentes estadios del embarazo, como: prenatales, si hubo o no amenaza de aborto en el primer trimestre del embarazo, presencia de infeccin intrauterina - TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes y otros agentes como la sfilis y la varicela); perinatales, conocer si el parto fue normal o por cesrea; en tal caso se debe determinar la razn. Si son prematuros es indispensable conocer las semanas de gestacin y el peso al nacer. Si hubo necesidad de colocarlo en incubadora y durante cunto tiempo. Establecer antecedentes de presencia de membrana hialina, sepsis y exanguneos transfusiones. Postnatales, como el desarrollo psicomotor del nio, si ha padecido alguna enfermedad y/o presenta algn tipo de alergia.
Antecedentes familiares: clasicaciones personales. Oculares generales

Conviene saber si existen en la familia problemas de refraccin, antecedentes de estrabismo, ambliopa, glaucoma, catarata, etc., y la evolucin de los mismos. Adems, se deben recoger en la historia las enfermedades familiares que son hereditarias, como diabetes, hipertensin arterial, entre otras. As mismo, la presencia de enfermedades de transmisin gentica en la familia, como la retinitis pigmentosa, y la existencia de consanguinidad entre los padres y el grado de sta. Debe interrogarse sobre la edad de aparicin de los sntomas, pues sta puede orientar el diagnstico. Debe investigarse la presencia de invidentes o personas con limitacin o discapacidad visual en la familia, ya que muchas veces los familiares desconocen el diagnstico de la entidad, pero su presencia en varios miembros de una misma familia debe generar sospechas una sobre una enfermedad hereditaria. Finalmente, debe registrarse el nmero de hermanos que tiene el paciente, su edad, gnero, y si padecen de alguna enfermedad ocular o sistmica sugestiva de un sndrome
gentico.
FORMAS DE ANOTACIN
En la anamnesis no se puede encontrar un comn de anotacin universal debido a que los esquemas de elaboracin en la historia clnica son diferentes; pero si se debe contar con unas bases del proceso de preguntas que se realiza al paciente. Algunas preguntas que se deben realizar son: Motivo principal de consulta, antugedad de la molestia. Qu condiciones de iluminacin, distancia, posicin, medio ambiente y demanda visual presenta? Antecedentes laborales. Naturaleza del problema visual.
Astenopia
Confirmar en qu momento y bajo qu condiciones se presentan los sntomas, por ejemplo: frente a pantallas o lectura de texto, y si se agudiza con determinado tipo de iluminacin (incandescente, solar o candescente). Determinar la frecuencia con que se presenta...
Problemas de agudeza visual

La visin es borrosa para tomar el bus, ver cine, televisin, tablero o de acuerdo a la necesidad del trabajo? La visin de lejos es ocasional o permanentemente deficiente? La visin borrosa de lejos est asociada a algn trabajo especial u hora del da? Con qu frecuencia la visin es borrosa para cerca?
Problema ocular
Enrojecimiento ocular y cundo se presenta. Dolor o ardor ocular y la antigedad de la molestia. Sensacin de arena en los ojos, que suele estar relacionado con alguna inflamacin de la conjuntiva. Investigar sobre localizacin, duracin e intensidad. Ha instilado algn frmaco?
Ciruga ocular. Secrecin, de que tipo, desde hace cunto tiempo, en qu momento del da es ms notorio y de qu color se presenta? Qu otro tipo de tratamiento le han realizado?
Otros tipos de problemas

Diplopia: cundo apareci, direccin horizontal o vertical, frecuencia, historia, a qu distancia, etc., secundaria a traumas o espontnea? Cefalea / cefalalgia: localizacin, severidad, asociada o no a actividad ocular. Tiempo de evolucin. Fotofobia y a qu tipo de iluminacin especfico. Miodesopsias en movimiento o estticas y si ha aumentado la cantidad. Alteraciones en el campo visual.
La anotacin de las respuestas del paciente debe hacerse entre comillas, si se toman textuales, y/o anotar su interpretacin.
CASOS ESPECIALES
Se encuentran casos especiales donde se requiere la presencia de un tercer interlocutor al momento de recolectar la informacin, que conozca lo ms completamente posible los antecedentes personales y familiares del paciente adems del motivo de consulta. Dentro de estos se contempla: Sordomudos. Sndrome de Down. Ancianos poco colaboradores. Nios de 0 - 3 aos. Problemas en habilidad grafo-motriz. Problemas psicolgicos que afecten la comunicacin. Pobre habilidad de comprensin y anlisis. Lesiones o enfermedades incapacitantes.
Es indispensable realizar la anotacin del acudiente y especificar el parentesco que tenga con el paciente.
BIBLIOGRAFA
VALENCIA, Julio Roberto. Manual clnico de refraccin. Segunda edicin. 1997. ARCINIEGAS C., Juan. Mis lecciones de oftalmologa. SALGADO, Enrique. Examen clnico del ojo. Ed. JIMS. CASTIELLA, J. C. La refraccin en el nio. Ed. McGraw Hill - Interamericana. Primera edicin. Madrid (Espaa). 1999. TAMAYO F., Martha L. & BERNAL VILLEGAS, Jaime. Alteraciones visuales y auditivas de origen gentico. CEJA. Bogot. 1998. ISAZA, Luis Fernn. Manual de oftalmologa. Universidad El Bosque. Vol. 22. Bogot (Colombia).
LENSOMETRA
DEFINICIN
Es el procedimiento por el cual se determina la potencia diptrica frontal y el valor prismtica de los lentes oftlmicos y algunos lentes de contacto.
OBJETIVOS GENERALES
Determinar la potencia ptica de la correccin en uso del paciente, ya sea en lentes oftlmicos y/o de contacto. Verificar que la frmula ptica en uso del paciente coincida con la prescripcin. Determinar la distancia mecnica ptica de los lentes y sus respectivos centros pticos. Examinar si los lentes tienen efectos prismticos, y su cantidad, o aberraciones pticas.
REQUISITOS
Del equipo
El lensmetro debe encontrarse debidamente calibrado al momento de iniciar su uso. Debe contarse con una fuente de energa que permita su uso. Nitidificar la mira del ocular segn lo requiera el usuario, as como ubicar el tambor de dioptras y prismas en cero. Si se dispone de un esfermetro, se puede determinar la curva base de los lentes oftlmicos, en caso en que se requiera.
De los lentes a medir

No deben encontrarse fracturados o con daos o rayones graves en sus superficies, que limiten la lectura y/o la falseen.
Del examinador
Debe conocer las partes del equipo y su funcionamiento.
Debe adquirir destreza y habilidad en las tcnicas conocidas para emplear los diferentes instrumentos, con el fin de determinar el valor diptrico de los lentes. Debe tener corregido su defecto visual, si lo presentare (emetropizado).
PROCEDIMIENTO
Con lensmetro
Existen muchos modelos basados todos en el mismo principio. Consta de un ocular, un soporte para los anteojos o los lentes y de un sistema de iluminacin, en el cual se encuentran incluidos unos puntos (miras) o unas lneas astigmticas que, al ser enfocados, nos dar el poder del lente en dioptras. Como regla general se efecta primero la lensometra del lente derecho y luego la del izquierdo.
Toma del poder de los lentes con lensmetros de Test de Corona

Colocar el lensmetro en cero y enfocar la mira con el ocular. Colocar la montura en el soporte teniendo en cuenta que haya quedado perfectamente horizontal sobre esta base y los lentes con su cara cncava al cuerpo del aparato. Mirando a travs del ocular se observa en el centro del campo un crculo formado por pequeos puntos luminosos; un medio crculo graduado de 0 a 180 grados, segn la disposicin internacional; una lnea indicadora que gira 360 grados al hacer rotar el dispositivo ubicado despus del lente ocular del aparato, dividida a su vez en cinco o seis segmentos; y un indicador para las dioptras, que va de 0 a 25.00 en nmeros rojos y de 0 a +25.00 en nmeros negros, rango que vara segn tipo y marca del equipo (pueden existir variaciones en el diseo segn el modelo y el fabricante). Si se trata de un lente esfrico, se procede a enfocar la corona con el indicador de las dioptras; la lectura de este nos dir tanto el signo como el poder del lente. Cuando se trata de una combinacin esferocilndrica, los puntos luminosos, o corona, se transforman en lneas paralelas que siguen una determinada direccin. Al enfocar las lneas de una direccin, tendremos la lectura de un eje; al lograr un nuevo enfoque en el sentido perpendicular al primero, obtendremos el otro poder. Tomamos el valor ms positivo y este ser la esfera. El recorrido entre los dos nos dar el cilindro.
Sobre el enfoque ms negativo, colocamos la lnea indicadora, que gira 360 grados paralela a la corona, y esta lectura interna nos da el eje de la frmula.
Toma del Poder de los Lentes con Lensmetros de Test de Avin

Lectura interna
El test tiene tres lneas gruesas las cuales llamaremos alas, y otras tres ms delgadas las cuales llamaremos cuerpo del avin. En caso de estar ante un lente esfrico las dos partes del avin se enfocarn en una sola lectura diptrica. Pero si el lente a medir es esferocilndrico, primero enfocamos uno de los dos componentes del avin y si se encuentran discontinuas se le dar continuidad con el indicador externo de grados. Miramos el poder que marca y enfocamos nuevamente el otro, ya sea el cuerpo o las alas; tomamos el poder ms positivo y este nos dar la esfera de la frmula; el recorrido de los dos ser el cilindro; y el eje lo obtenemos enfocando el ms positivo y alineando paralelamente ste con el retculo interno de los grados o ubicando las alas en el menos (-) y el cuerpo en el ms (+).
Lectura externa
Con el retculo externo enfocar el cuerpo del avin con el poder ms positivo, y este nos dar la esfera. Enfocamos las alas y el recorrido nos dar el cilindro. El eje lo da el cuerpo nitidificado y alineado con los grados externos del lensmetro.
Lentes bifocales
Como su nombre lo indica, los lentes bifocales constan de dos segmentos, uno para visin lejana y otro para visin cercana. La frmula correspondiente para cada segmento se debe tomar individualmente (tal como se describi en el procedimiento de rutina con lensmetro). Al momento de definir el valor de la adicin se debe considerar el recorrido de la esfera de visin lejana a la esfera de visin prxima, y anteponer el trmino ADD al valor resultante.
Lentes multifocales (varios segmentos). Rangos en control de calidad

Pruebas aplicadas por los integrantes de un grupo evaluador denominado ANSI, han fijado los rangos de tolerancia en su precisin de los lentes oftlmicos, que se describen resumidos en la siguiente tabla:
Tabla No. 1. Niveles de tolerancia segn el poder refractivo del lente
Toma del centro ptico y distancia mecnica

Colocar las miras perfectamente centradas con el retculo del lensmetro. Una vez en esta posicin, se marca con tinta el centro ptico; esto se le realiza a los dos lentes. Lo que nos permite, con la reglilla milimtrica, medir la distancia mecnica, para que sea comparada con la distancia interpupilar.
Neutralizacin con lentes opuestos

La neutralizacin del movimiento aparente consiste en observar, a travs del lente a medir, un objeto distante. Si la forma de la imagen de dicho objeto se distorsiona al girar el lente, nos encontramos ante un lente esferocilndrico. Por el contrario, si no presenta distorsin se trata de un lente esfrico. Cuando el lente se desplaza, existe un movimiento aparente del objeto en el mismo sentido, o en el sentido inverso, al movimiento del lente. Entonces, se anteponen lentes de la caja de prueba con frmula conocida, hasta lograr neutralizar el movimiento de la imagen observada a travs del sistema de lentes obtenido. El poder del lente equivale al valor del lente empleado para neutralizarlo, solo que de
signo contrario. Cuando presenta una combinacin esferociln-drica, se neutralizan los dos meridianos por separado.
Con esfermetro
El esfermetro es semejante a un reloj en cuya porcin inferior tiene un pivote central mvil y dos pivotes laterales fijos. Primero se coloca sobre la cara anterior del lente y marca el poder de ste en dioptras; luego se mide la cara posterior. El poder total del lente se obtiene de la diferencia de las dioptras entre las dos caras. Ntese que si la cara que est midiendo es convexa la lectura debe hacerse sobre la nomenclatura de color negro; por el contrario, si la cara que mide es cncava, debe observar los nmeros rojos, y luego realizar la suma algebraicamente. Si la medicin en un eje es distinta a la del otro, se trata de una superficie trica, que corresponde a una combinacin esferocilndrica.
FORMAS DE ANOTACIN
Lentes esfricos
Se anota el poder anteponiendo el signo negativo o positivo segn el caso, ejemplo: Rx: O.D.: + 2.50 esf. (en caso de lente positivo) O.I.: - 1.75 esf. (en caso de lente negativo)
Lentes esferocilndricos
La forma ms usada universalmente es con cilindro negativo; es decir, primero se anota la esfera luego el cilindro negativo y despus el eje, ejemplo: Rx: O.D.: + 5.50 esfera -2.00 cilindro x 15 grados O.I.: 3.00 esfera -4.00 cilindro x 165 grados
Efecto prismtico
Prismas inducidos
Las dioptras prismticas se obtiene con la del centro ptico en el lente y se mide la disfrmula de Prentice. Se ubica la posicin tancia a la que se encuentra del centro pupilar
del usuario; esa distancia se lleva a centmetros y se multiplica por el poder diptrico del lente.
Descentracin = Distancia Mecnica - Distancia Pupilar 2
Potencia Prismtica = Descentracin (cm) x Potencia Diptrica (del lente)
En cuanto al control de calidad, el grupo evaluador ANSI describe que la tolerancia en milmetros permitida, en cualquier direccin en lentes diferencia mxima, en lentes ya biselados, podr ser de 1 mm en poderes de 0.00 a +/- 2.75 D; es decir, no puede exceder un poder prismtico de 0.67 D.
Prismas tallados
En este tipo de lentes la ubicacin descentrada de la mira con respecto a los anillos concntricos del ocular, la cual resulta imposible centrar, determina el poder diptrico prismtico. Y su ubicacin, nasal, temporal, superior o inferior, define la base con que est tallado el mismo.
Lentes bifocales
La frmula de visin lejana se anota igual que una frmula normal, sea esfrica o esferocilndrica; al momento de anotar la frmula de visin cercana se antepone la sigla ADD (adicin), y el valor de la misma. Ejemplo: O.D: -350 esf. O.I: -250 esf. Add: 250 D.
CASOS ESPECIALES
Dentro de los casos especiales, se puede practicar la lensometra en lentes de contacto rgidos gas permeables y multifocales progresivos.
Lentes de contacto rgidos gas permeables

Algunos lensmetros tienen un aditamento especial para colocar los lentes de contacto rgido gas permeable. Se ubica el lente en el portalentes y ste se coloca con la cara cncava dirigida hacia el ocular del lensmetro, luego se procede a medir como se hace con un lente oftlmico.
Multifocales progresivos
Para verificar el poder de la porcin de visin lejana de un lente multifocal progresivo, se ubica convencionalmente apoyando su superficie cncava hacia el cuerpo del aparato, para lograr la posicin necesaria para poder realizar la medicin, haciendo coincidir la fuente de luz con el centro ptico. Este procedimiento garantiza la correcta medicin; sin embargo, al medir la adicin se debe invertir la posicin del lente en el lensmetro, tomando las lecturas correspondientes por el lado convexo (lado objeto) y siguiendo el siguiente procedimiento: Efectuar una nueva medicin en la porcin de visin lejana del lente, pero por el lado convexo en el punto de referencia (centro ptico). Efectuar tambin la medida por el lado convexo de la zona de visin prxima. Si su lensmetro posee el aditamento compensador de prismas, debe emplearlo y aplicar la cantidad de primas necesarios para centrar la mira en el objetivo reticulado. La diferencia de poder entre estas dos lecturas permite conocer el poder de la adicin del lente multifocal progresivo.
BIBLIOGRAFA
PLATA, Jos M. ptica oftlmica aplicada. Contacta Publicaciones. Bogot. 2000. HERREMAN, R. Manual refractometria clnica. GIL DEL RIO, E. ptica fisiolgica clnica.
DESCRIPCIN DE LAS CARACTERSTICAS
REVISTA FRANJA VISUAL. Lentes oftlmicos, la adaptacin perfecta. Vol. 10 N. 47 Julio Agosto de 1999. Santaf de Bogot. COSTA, Orlando. Tpicos sobre ptica oftlmica, en Revista Franja Visual. Vol. 6. Nmero 22. Mayo de 1995. Bogot. Colombia.
DEFINICIN
Descripcin de las caractersticas de la correccin ptica habitual del paciente, as como la forma de uso de la misma.
OBJETIVOS
Identificar las caractersticas propias de los lentes de uso habitual del paciente. Conocer el tiempo que permanece con la correccin actual. Correlacionar la correccin ptica en uso con otros datos de la historia clnica.
REQUISITOS
Del examinador
Conocer las propiedades y tipos de los materiales pticos disponibles en el mercado. Poseer el conocimiento de las tonalidades y propiedades de filtros, colores y tratamien tos oftlmicos. Enterarse de los rangos de tolerancia en el control de calidad de los lentes.
PROCEDIMIENTO
El desarrollo de este procedimiento en la historia clnica debe relacionarse con el interrogatorio inicial y con la buena observacin que realice el examinador.
Del interrogatorio
Uso de los lentes

El uso y la indicacin para el manejo de la correccin ptica puede ser:
Tabla No. 2. Periodicidad de uso de los lentes
Observacin del examinador

Segn las distancias requeridas por la demanda visual
Monofocales: Es el ms adaptado, dado que en toda la superficie del lente existe la misma potencia requerida para una correccin ptica. Por lo general son usados en amtropes no prsbitas, emtropes prsbitas reacios al uso de bifocal o multifocal. Bifocales: Existen los de una sola pieza o monobloque, que producen salto de imagen; estos son el Ultex y el Ejecutivo. Prevalecen en demanda el Flap-Top y el Kriptok Modificado (invisible), ya fabricados en resinas por el sistema de polimerizacin. Progresivos: Son lentes provistos de focos mltiples distribuidos de manera continua, iniciando con una potencia diptrica para visin lejana en la porcin superior, y variando en forma creciente el poder esfrico hacia positivo en la seccin inferior, para obtener en el punto de lectura el valor de la adicin. De esa manera se crean potencias intermedias entre los dos extremos, produciendo efecto multifocal.
Filtros y Pelculas
Filtros de color: Proporcionan proteccin al reducir o eliminar los efectos espreos de ciertas longitudes de onda del espectro electromagntico visible, y/o atenuar la
energa luminosa que penetra al ojo. La intensidad del tinte muestra la extensin de la absorcin en el espectro visible. No estn indicados para absorber en las franjas ultravioleta e infrarroja. La eleccin de un tinte se hace en funcin de las propiedades de absorcin requeridas y puede determinarse por la tendencia ametrpica del paciente; pero tambin es una decisin del optmetra. Se debe describir el color que estar en la superficie del lente. Veamos algunas caractersticas del color del tinte y sus indicaciones generales. Tinte Gris: transmite uniformemente la radiacin visible. Sirve para cualquier estado refractivo. Recomendado para conduccin diurna y das con alta iluminacin. Tinte Caf: absorbe ms en la franja azul-verde del espectro que en la naranja-rojo. Recomendado para miopes. Cambia la percepcin de los colores pero mejora el contraste. Se utiliza de igual manera para la prctica de deportes de invierno, alpinismo, tenis, iluminacin artificial, en ambientes con diferencias marcadas de luz y sombra, y como filtro VDT para pantallas mbar y de televisin. Tinte Verde: absorbe ms en la franja naranja-roja que en la azul-verde. Se aconseja para pacientes hipermtropes. Altera muy poco la percepcin cromtica y es ideal para condiciones de luz media. Importante sugerirlo para deportes nuticos y de invierno. Se aplica como VDT para pantallas verde fosforescente. Tinte Amarillo: mejora el contraste especialmente en horas de la noche. No tiene una indicacin especial en ametropas. Se emplea principalmente en actividades donde se busque mejorar el contraste, como para cacera, tiro al blanco y otros. Mejora la visibilidad en das nublados. Se puede utilizar en lentes opacos. Tinte Naranja: Bloquea radiaciones de 500 nm en adelante. Conocido como Blue Blocker, CPF 500, 511, 550, etc. Disminuye considerablemente la fatiga visual. Especial para conducir en horas nocturnas. Disminuye el brillo del pavimento y algunos reflejos de luz. Se dice que al reducir el resplandor protege la sensibilidad de los bastones. Tinte Rosado: favorece la iluminacin en interiores debido a que reduce el resplandor de lmparas fluorescentes y halgenas. Algunos estudios indican que es el filtro ideal para pacientes con conjuntivitis ambiental. Tinte VDT: especial para usuarios de video terminales unicolor y, como se dijo anteriormente, debe ser aplicado segn el color de las pantallas. Tinte Nigth Vision: disminuye los efectos de la aberracin cromtica ocular y el deslumbramiento, lo cual mejora la agudeza y efectividad en iluminaciones
bajas. Los filtros fotocromticos ofrecen especial proteccin para paciente con dao retinal asociado a retinitis pigmentosa, degeneracin macular, retinopata diabtica o hipertensiva. Tambin til en cataratas y Glaucoma. Se puede emplear
para personas que realizan deportes de precisin como cacera, golf y tenis. La descripcin de los filtros se hace de acuerdo a su concentracin en la superficie del lente y a su funcin de absorcin:
Tabla No. 3. Clasificacin filtros de color en los lentes oftlmicos
Pelculas por revestimiento

Tratamiento ultravioleta: en algunos casos est dado por un revestimiento y en otros se encuentra en la matriz del lente. Para que logre los niveles de proteccin necesarios, el fabricante debe cumplir con las siguientes especificaciones: el porcentaje de absorcin de UV promedio debe llegar al 98% UVA y al 100% UVB, si se desea un lente que realmente proteja el ojo. Se conocen dos formas de identificacin de la presencia de filtro ultravioleta en las correcciones pticas: Uvemetro: procedimiento tcnico que permite conocer con exactitud las longitudes absorbidas por el filtro aplicado. Mtodo no tcnico: ayudados de la lmpara con radiaciones ultravioleta, se expone un billete a su iluminacin. Se interpone el lente, del que se quiere eva-
luar la presencia de filtro protector, entre la fuente y el billete. Si al anteponer el lente, en el billete se pierden los sellos de identificacin, se da a entender la presencia del filtro. Si por el contrario, al realizar la maniobra los sellos no presentan ningn cambio, se est ante un lente sin filtro. Este mtodo permite conocer la presencia del filtro ultravioleta, pero en ningn momento el espectro que absorbe. Anti-Reflejo (A.R.): son materiales minerales aplicados en capas muy delgadas (menores a una micra) sobre la superficie plstica del lente que colabora con el objetivo de evitar reflejos. Anti-Rayas (TLX): son revestimientos de polisiloxeno que se desempean en trminos de refuerzo a la rigidez de las superficies de los lentes oftlmicos. Espejado: por tratamiento al alto vaco, se genera una fina capa metlica de nquel, cromo y dixido de silicio sobre la cara anterior del lente, por esta razn ofrece una excelente proteccin a rayos ultra violeta. Suele acompaarse con una pelcula antireflejo en la cara posterior. Polarizados: compuesto de cristales yodados orientados en una direccin determinada para lograr que las ondas de luz pasen a travs del lente por un solo plano; logra una transmisin de 12%. Fotocromticos: Son los lentes que cambian temporalmente de color al ser expuestos a radiaciones ultravioleta, por medio de la introduccin de una capa uniforme que contiene millones de molculas fotosensibles en la cara frontal del lente, a una profundidad de 0.15 mm dentro de su matriz. Estas molculas se dilatan o expanden ante el estmulo de radiacin ultravioleta, lo cual produce el oscurecimiento del lente (fenmeno de imbibicin). Fotocromticos de origen mineral (vidrio): comercialmente se conocen los siguientes: Photo Brown Extra y Photo Gray Extra, Thin & Dark, Photo Gray II, Photo Sun II (de difcil consecucin en nuestro medio). Fotocromticos de origen orgnico (resinas): Transition clasificados por generaciones.
Materiales
Podemos encontrar: vidrio, resina CR-39, policarbonato, poliuretano.
FORMAS DE ANOTACIN
La anotacin de las caractersticas ser relacionada en la historia clnica de cada paciente, segn las necesidades y la relevancia de los datos encontrados.
BIBLIOGRAFA
PLATA, Jos M. ptica oftlmica aplicada. Captulo 4: Filtros y pelculas. Contacta Publicaciones. Bogot D.C. 2000. REVISTA FRANJA VISUAL. Materiales para lentes oftlmicos, modificaciones que pueden beneficiar a los pacientes. Vol. 10 Nmero 47. Julio Agosto. Santaf de Bogot. Colombia. Proteccin contra la abrasin. Vol. 10. Nmero 51. Abril Mayo 2000. Santaf de Bogot. Colombia.
DISTANCIA PUPILAR
DUARTE, Hans. Tincin, fotocromatismo y filtros especiales, en Revista Franja Visual. Vol. 10. Nmero 47. Julio Agosto 1999. Santaf de Bogot. Colombia. ACOSTA, Reinaldo. Pertinencia de materiales y filtros oftlmicos, en Revista Franja Visual. Vol. 11. Nmero 57. Bogot D.C. 2001.
DEFINICIN
Es el valor terico entre los dos ejes visuales y corresponde en la prctica a la medida en milmetros entre los dos reflejos corneales correspondientes al reflejo de Hirschberg.
OBJETIVOS
Ajustar la montura de pruebas, forpter y similares al dato obtenido de distancia pupilar. Establecer la ubicacin precisa de los centros pticos de los lentes correctores con respecto a la distancia pupilar del paciente, binocularmente activo. Ofrecer el centraje preciso de los centros pticos, especialmente en correcciones altas y lentes de diseo bifocal, progresivo y asfrico. Comparar la distancia pupilar con la distancia mecnica de los lentes en uso, con el fin de detectar la induccin de aberraciones y/o poder prismtico en la correccin que se evala.
REQUISITOS
Del paciente
Se requiere de cierta colaboracin del paciente en la fijacin del punto luminoso u objeto de referencia para el mayor grado de confiabilidad en los resultados. Condiciones de transparencia corneal.
Fsicos
Para realizar la toma de la distancia pupilar es necesario contar con reglilla milimetrada, fuente luminosa u objeto real. Interpupilmetro, como elemento ideal.
Del examinador
Conocer las condiciones motoras del paciente para determinar la tcnica a seguir. Destreza en el procedimiento.
PROCEDIMIENTO
Con fuente luminosa

Situar al paciente cmodamente sentado, con la cabeza erguida frente al examinador y a su misma altura. Ubicar la fuente luminosa centrada, iluminando el rea inteciliar del paciente. Tome la reglilla milimetrada y ubquela por debajo de los reflejos corneales del paciente. Indicar al paciente que observe nicamente la fuente luminosa. El examinador debe observar monocularmente con el ojo izquierdo el reflejo producido en la crnea del ojo derecho del paciente y ubicar el valor cero de la reglilla milimetrada coincidente con el reflejo. Luego observar con el ojo derecho el reflejo producido en la crnea del ojo izquierdo del paciente. Leer el nmero que coincide con ste reflejo- en la reglilla milimetrada. El valor obtenido en el segundo reflejo corresponde a la distancia pupilar del paciente en visin prxima.
Con objeto real

Ubique al paciente cmodamente sentado, con la cabeza erguida frente al examinador y a su misma altura. Aliste la reglilla milimetrada por debajo de la lnea media interpalpebral. Solicite al paciente que fije un objeto ubicado por debajo del ojo izquierdo del examinador (o en su defecto el ojo izquierdo del examinador). Monocularmente el examinador busca alinear el cero de la reglilla milimetrada con el borde externo del limbo corneoescleral del ojo derecho del paciente. Luego se le solicita al paciente que observe el ojo derecho del examinador, o un objeto ubicado inmediatamente inferior a ste. Monocularmente, alinear el valor correspondiente de la reglilla milimetrada con el borde interno del limbo corneoescleral del ojo izquierdo del paciente. El segundo valor obtenido corresponde al monto de la distancia pupilar para visin lejana del paciente.
Para obtener el valor de la distancia pupilar para visin prxima, es necesario hacer fijar al paciente la zona interciliar del examinador o un objeto ubicado en la lnea media del examinador. La toma se realiza tambin monocularmente observando y alineando el valor cero, en el ojo derecho del paciente el limbo corneoescleral externo y en el ojo izquierdo alineando al borde interno del limbo corneoescleral. La diferencia usual entre ambas distancias pupilares es aproximadamente de 2 a 3 mm.
FORMAS DE ANOTACIN
En Heteroforias D.P.: CERCA / LEJOS Ejemplo: D.P. = 62/64
CASOS ESPECIALES
En asimetras faciales o heterotropas alternantes
Se toma la Distancia Naso Pupilar, que es la que existe entre el punto correspondiente al eje visual (reflejo corneal) hasta el plano medio del puente de la nariz. El procedimiento se realiza de igual forma que el enunciado con fuente luminosa, pero se debe ocluir el ojo contrario del paciente y realizar la toma alineando el reflejo corneal del ojo examinado con el valor cero de la reglilla milimetrada y el otro valor alineado con la lnea media del paciente. Se repite el procedimiento para el ojo izquierdo del paciente. De igual manera la valoracin por parte del examinador debe ser monocular. Su anotacin se hace de la siguiente forma: NASO PUPILAR DERECHA NASO PUPILAR IZQUIERDA Ejemplo: NASO PUPILAR 30 mm O.D. 32 mm O.I.
BIBLIOGRAFA
AGUDEZA VISUAL
PLATA, Jos M. ptica oftlmica aplicada. Contacta Publicaciones. Bogot D.C. 2000. HERREMAN, R. Manual refractometria clnica. GIL DEL RIO, E. ptica fisiolgica clnica. REVISTA FRANJA VISUAL, Vol. 10. Nmero 47.
DEFINICIN
Mtodo objetivo o subjetivo controlado que proporciona informacin relacionada con la capacidad resolutiva del ojo. La agudeza visual no es un parmetro estable y sufre diversas influencias, sobretodo en el proceso de maduracin relacionado con la edad del individuo. El concepto de Agudeza Visual vara segn diferentes autores, definida as: La ms pequea superficie perceptible o mnima visible. La ms pequea laguna que es visible entre dos puntos o mnimo separable. Poder de alineamiento o mnimo discriminable de alineamiento (agudeza de Vernier) Mnimo legible o poder separador del ojo para los caracteres alfabticos.
A continuacin se describen las clasificaciones ms comunes: Segn la iluminacin del consultorio y la tcnica empleada la toma de agudeza visual puede ser: Agudeza visual fotpica. Agudeza visual mespica Agudeza visual escotpica.
Segn el nmero y la disposicin de los optotipos la determinacin de la agudeza visual puede ser: Agudeza visual angular. Agudeza visual morfoscpica.
Segn la distancia del objeto fijado: Agudeza visual en visin lejana Agudeza visual en visin prxima
Segn el estado de reposo o movimiento del optotipo: Agudeza visual esttica Agudeza visual cintica Segn el color del optotipo: Agudeza visual al blanco y negro (contraste blanco-negro) Agudeza visual a los diferentes colores (contraste cromtico)
Segn las caractersticas de anotacin: Agudeza visual cualitativa Agudeza visual cuantitativa
OBJETIVOS
Conocer la capacidad de discriminacin visual del paciente en forma monocular. Anotar cualitativa o cuantitativamente el valor o caracterstica de la capacidad visual del examinado. Determinar la capacidad de respuesta hbil del paciente con el fin de escoger adecuadamente el test a emplear. Obtener registro de agudeza visual inicial para poder ser comparado con los datos finales del desarrollo de la historia clnica (correlacin de datos). Medir agudeza visual binocular con el fin de conocer la capacidad que tiene el individuo de contemplar las cosas bajo condiciones normales.
REQUISITOS
Del paciente
Existencia del rgano visual. Nivel de comprensin de la prueba (escolaridad)
Del consultorio y optotipos

Es indispensable para la toma de agudeza visual que los optotipos estn claramente impresos, legibles y uniformemente iluminados. La intensidad de luz aconsejable en el consultorio para obtener resultados confiables en agudezas visuales fotpicas debe estar entre 50 y 100 lmenes por pie cuadrado, equivalente a 120 candelas por metro cuadrado, que se puede obtener mediante el alumbrado con dos tubos fluorescentes de 75 vatios. Realizar las compensaciones necesarias segn la distancia que existe entre el paciente y el test; stas se realizarn segn como se enuncia a continuacin: Si el consultorio cuenta con proyector es necesario tener a mano el manual del mismo, con el fin de establecer el tamao de la letra 20/200 (de referencia en la mayora de manuales), a la distancia a la cual se va a trabajar y posteriormente nitidificar las letras proyectadas. Esto garantiza que la toma de agudeza visual con ste aparato sea confiable. Si el consultorio es de 3 metros, todo dato obtenido en fraccin de Snellen, con relacin al denominador, debe multiplicarse por dos. Si el consultorio es de 3 metros pero cuenta con espejo (para lo cual se hace necesario utilizar optotipo invertido o E direccional), la fila leda corresponde al nivel de la agudeza visual ya que el espejo duplica la distancia, de 3 m. a 6 m.
Del examinador
Debe estar emetropizado. Debe conocer ampliamente los test de agudeza visual para utilizar el ms apropiado en cada paciente. Debe contar con la habilidad necesaria para aplicar cada test en los pacientes. El examinador debe mantener una actitud alerta para determinar si el paciente esta realizando maniobras que falseen los datos, tales como efecto estenopeico, posicin compensatoria de cabeza o est desplazando el oclusor fuera del eje visual del ojo ocluido. En caso de presentarse lo anterior, hacer la respectiva correccin y continuar el examen. Nunca se debe forzar al paciente a leer un nivel determinado de agudeza visual. La lectura de cada smbolo debe hacerse sin ninguna dificultad o esfuerzo. Debe conocer las condiciones de su consultorio y las debidas compensaciones de distancia para obtener datos confiables.
Debe tener el manejo adecuado de los test de agudeza visual que le permitan reconocer a los pacientes simuladores.
PROCEDIMIENTO
La toma de agudeza visual se debe realizar con correccin y sin correccin, en las condiciones habituales de visin en visin lejana y visin prxima.
Agudeza visual en visin lejana
Despus de determinada la distancia y el tipo de test a emplear, se debe ocluir el ojo izquierdo del paciente, ya sea con parche pirata u oclusor, (nunca colocado detrs del forpter, en el caso de que se utilice) teniendo en cuenta no presionar sobre el globo ocular para evitar las posteriores post imgenes (anillos de fosfenos). Solicitar al paciente que lea los smbolos que se le indican, uno por uno. En el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o ms de los smbolos de un nivel, se anota el valor de la agudeza visual correspondiente a esta fila menos el nmero de letras o smbolos que omiti o equivoc; o el valor de la agudeza visual correspondiente a la lnea inmediatamente anterior ms las letras que observa del nivel donde cometi las equivocaciones u omisiones. Por ejemplo: 20/204 20/25+5. Se hace el mismo procedimiento para examinar la agudeza visual del OI. Luego se procede a quitar el oclusor y tomar el dato binocular. En caso que el paciente realice alguna posicin compensatoria de cabeza, se debe realizar la toma de agudeza visual con dicha compensacin y posteriormente hacerlo con cabeza derecha. En caso que el paciente reporte una agudeza visual inferior a 20/30, es necesario realizar la toma con el Agujero Estenopeico. El empleo de ste elemento y su mtodo tambin es de ayuda en los procedimientos de subjetivo, especficamente para el caso en que el paciente no recupere agudeza visual con la mejor correccin obtenida. Es una forma de comprobar la capacidad visual del paciente. La toma de la agudeza visual con este accesorio se realiza ocluyendo el ojo no examinado y colocando el agujero delante del ojo deficiente. Para que este quede debidamente centrado en el eje visual es recomendable utilizar la montura de prueba, cuidando de colocar la distancia pupilar del paciente. Tomando como punto de partida el nivel de agudeza obtenido sin el agujero, se indica al paciente las siguientes filas hasta el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o ms de los smbolos de ese nivel. Se anota el valor de la agudeza visual correspondiente a esta fila menos el nmero de letras que no observa; o el valor de la agudeza visual
correspondiente a la lnea inmediatamente anterior, ms las letras que observa del ltimo nivel examinado (como se dijo anteriormente). Es importante tener en cuenta que si el dimetro del agujero estenopeico es superior al dimetro pupilar del ojo del paciente, su agudeza visual se hallar disminuida; por lo tanto, aunque el tamao del agujero no ha sido normalizado, habitualmente es de 1 mm de dimetro. Cuando un paciente no responde satisfactoriamente a los niveles detallados en el optotipo y no se cuenta con un optotipo indicado para paciente de baja visin, se debe realizar el siguiente proceso: Acercar el optotipo a la mitad de la distancia original y el dato reportado multiplicarlo por dos; o compensar la respectiva distancia. Ejemplo: Si al acercar el op-totipo el paciente lee la lnea 20/200, su valor real de agudeza visual ser 20/400. Si no obtiene respuesta a la anterior maniobra, acercar el optotipo a la cuarta parte de la distancia y el dato reportado multiplicarlo por cuatro. Ejemplo: si lee la lnea de 20/200 a metro y medio, el valor real de su agudeza visual ser 20/800. Si no da respuestas con optotipo, se hace necesario seguir con la descripcin cualitativa de agudeza visual, de la siguiente forma: colocarse de frente al paciente a una distancia de 1 metro, ocluyendo el ojo no examinado, y colocar la mano a esta misma distancia, preguntando cuntos dedos observa. Para verificar la respuesta, hacer cambio continuo en el nmero de dedos enseados y determinar en los diferentes cuadrantes. La forma de anotacin es: C.D. (Cuenta Dedos), y enseguida se anota la distancia a la que se determin. Ejemplo CD a 50 cm; si el paciente no logra ver los nmeros de dedos se contina. A la distancia de un metro, ocluyendo el ojo no examinado, frente al ojo del paciente y contra la luz, mover la mano. Si el paciente detecta el movimiento de la mano, este grado se registra como M.M. (Movimiento de Mano) y enseguida anotar a la distancia que se determin. Ejemplo: MM a 1 m si an no es suficiente se procede a preguntarle al paciente si ve los bultos de los diferentes objetos presentes en el consultorio, inclusive la figura del examinador. Si sus respuestas son correctas la forma de anotacin es: P.B. (Percepcin De Bultos). Colocar y desplazar una luz (la del transiluminador o la de una linterna) de frente al paciente, ocluyendo el ojo no examinado, y preguntarle si ve la luz y en dnde la ve. En caso de indicar la respuesta correcta, evaluando varias posiciones, la forma de anotacin ser: P.P.L., que indica Percepcin Proyeccin Luminosa. Se le recomienda al examinador no moverse con la luz ya que la voz es un indicativo de la posicin de esta, lo cual puede falsear la respuesta del
paciente; si no la proyecta se debe colocar una luz (la del transiluminador) de frente al paciente a una distancia de 60 cm, ocluyendo el ojo no examinado, y preguntarle si ve la luz. En caso de indicar la respuesta correcta, evaluarlo varias veces prendiendo y apagando la fuente. La forma de anotacin ser: P.L. que indica Percepcin Luminosa. Se recomienda al examinador no realizar sonidos con el botn de encendido de la fuente luminosa ya que esto es un indicativo para el paciente, lo cual puede falsear la respuesta. En caso extremo de no obtener ninguna respuesta a los test realizados anteriormente, se debe revisar los fenmenos entpticos, que son impresiones producto de estmulo a los fotorreceptores, y que estn estrechamente relacionados con la estructura de un ojo ms o menos normal, y que indican algn tipo de actividad visual. De estos, los que se pueden realizar fcilmente en consulta son los anillos de fosfeno que se obtienen aplicando una suave presin sobre el ojo; lo cual produce una impresin luminosa definida como una mancha clara rodeada por una zona oscura circular, y sta por otra rea clara en el campo de visin directamente contrario u opuesto al sitio de presin. Y se anotara como percepcin de fosfenos: P.F. (Percibe fosfenos). Si no hay respuesta a ninguna de las pruebas anteriormente detalladas, se considera que el ojo es ciego o amaurtico.
Agudeza visual en visin prxima

Iluminar con una luz focal directa el optotipo diseado para visin prxima. La luz incidente no debe ser ni muy intensa ni muy tenue para evitar alteracin en el resultado del test. Ocluir el OI del paciente, ya sea con parche pirata u oclusor, teniendo en cuenta no hacer presin sobre el globo ocular para evitar las posteriores post-imgenes (anillos de fosfenos) producto de dicha presin. Solicitar al paciente que lea los smbolos que se le indican uno por uno o el prrafo, segn el test utilizado, colocado a una distancia de 33 cm. Para evitar el tedio y cansancio a la hora de realizar este examen, se recomienda en los niveles inferiores de agudeza visual (smbolos de mayor tamao) escoger slo algunos smbolos o partes cortas del texto; no es necesario leer el contenido total de la cartilla. En el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o ms de los smbolos de un nivel, o le sea imposible realizar una lectura continua del texto y se anota el valor de la agudeza visual corres-pondiente a esta fila menos el nmero de letras que omite o yerra, o el valor de la agudeza visual correspondiente a la lnea inmediatamente superior ms las letras que observa del nivel inferior. Cuando se trata
de un texto, el nivel de agudeza visual corresponde al texto que ha ledo con ligera dificultad. Se hace el mismo procedimiento para OI y luego procedemos a retirar el oclusor de ambos ojos y tomamos el dato binocular. En caso de que el paciente realice alguna posicin compensatoria de cabeza, se debe realizar la toma de agudeza visual con dicha compensacin y posteriormente hacerlo con cabeza derecha. Si el paciente usa correccin, la toma de agudeza visual se debe realizar con y sin la ayuda ptica que usa el paciente. Cuando el paciente no logra leer ningn smbolo ni texto a la distancia de 33 cm, se le solicita que coloque la lectura a la distancia que l pueda identificar algn smbolo o leer algn prrafo. En estos casos se debe anotar el nivel ledo, especificando la distancia a cual realiz dicha lectura.
FORMAS DE ANOTACIN
Visin lejana
Anotacin de Snellen
Esta anotacin fue creada por Snellen, y consiste en una fraccin cuyos componentes indican la distancia a la cual esta colocado el test sobre (/) distancia a la cual se calcul la lectura del smbolo. En esta anotacin se manejan dos escuelas; una americana que trabaja en pies y otra europea que trabaja en metros. Para determinar el valor de la fraccin de Sne-llen metros a Snellen pies, o a la inversa, basta con saber que: 1 Pie equivale a 0.3048 cm; conocida esta equivalencia solo basta con hacer la correspondiente transposicin. Ejemplo: 6 equivale a 6 dividido por 0.3048, que es igual a 20.
Anotacin decimal
Es, como su nombre lo dice, un dato decimal. Se obtiene de la divisin del numerador sobre el denominador de la fraccin de Snellen. Ejemplo: 20/50 equivale a: 20 dividido 50... 6/15 equivale a: 6 dividido 15....... 0.4 0.4
Anotacin Mnimo ngulo de Resolucin (MAR)

Es la anotacin que trabaja con valores angulares de resolucin visual, tambin llamada notacin angular, donde se determina el mnimo ngulo visual subtendido entre el ojo y un detalle del smbolo observado a una distancia determinada. El dato en MAR se obtiene de la divisin del denominador entre el numerador de la
fraccin de Snellen. Ejemplo: 20/50 equivale a 50 dividido 20.................. 6/15 equivale a 15 dividido 6......... 2.5 2.5
Anotacin en porcentaje visual
Esta notacin nos determina el dato porcentual de eficacia visual o de prdida visual vlido para el test de Snellen, su equivalencia con la Anotacin de Snellen se observa
en el siguiente cuadro:
Tabla No. 4. Equivalente en notaciones visuales: Snellen, eficacia visual y prdida visual
En la siguiente tabla se muestran las equivalencias de las distintas anotaciones para la agudeza visual de lejos.
Tabla No. 5. Equivalente para Snellen, decimal y log MAR
En la siguiente tabla se describen las formas de anotacin cualitativas para visin lejana:
Tabla No. 6. Formas de anotacin cualtitativa para visin lejana*
* Nota. Por ley quedan prohibidas las abreviaturas o siglas en el desarrollo de historias clnicas.
Visin prxima
Las escalas de mano construidas con el fin de determinar la agudeza visual para visin prxima, estn principalmente indicadas sin excepcin en la correccin de los defectos de la acomodacin y en particular de la presbicia. Existen innumerables escalas para la determinacin de la agudeza visual a cortas distancias y cada una de ellas tiene mtodos diferentes de anotacin de acuerdo a su diseo de construccin. Los sistemas de notacin en visin prxima se resumen en el siguiente cuadro:
Cuadro No. 1. Equivalencia de las distintas notaciones de cerca para la agudeza visual
CASOS ESPECIALES
Algunos Mtodos de valoracin de calidad y desarrollo visual en nios segn la edad puede ser:
1
Neonatos: Desde el nacimiento hasta los 6 meses

Prematuro: menos de 38 semanas Reflejo de Mueca: Movimiento de los ojos en sentido opuesto a la rotacin provocada de la cabeza evala exclusivos msculos y desarrollo oculocenflico. Motilidad Ocular: Muy limitada, horizontal de 25 a 30 grados, vertical de 10 a 15 grados. Reflejo de parpadeo: Respuesta a la exposicin brusca de una fuente luminosa fuerte, o a una excitacin de los ojos o sus anexos. Reflejo Fotomotor: Es el primer reflejo sensoriomotor. La lentitud de la respuesta pupilar esta directamente asociada a la prematuridad. Reflejo de abertura palpebral: Respuesta a un estmulo luminoso moderado Ausente . Reflejo de elevacin de los Ojos: Sursumduccin de los ojos posterior a una estimulacin luminosa brusca, despus de la abertura de los prpados. Presente en el prematuro prximo a trmino. Reflejo Cocleopalpebral: Cierre de los prpados, posterior a una excitacin auditiva por un ruido intenso y prximo, debe realizarce al lado derecho e izquirdo.
Ausente en grandes prematuros, presente en prematuro prximo a trmino. Oclusin posterior a palmada (aparece a los 8 meses de gestacin). Reflejo ptico Palpebral: Reaccin de defensa cuando un objeto se aproxima al ojo, responde cerrando los ojos. Reflejo Oculo-vestibular: Presente. Girar el beb para producir sacudida de los ojos en forma binocular, se producen de 6 a 8 sacadas, muestra ausencia de lesin en la va ptica, desaparece a los 15 das de nacido cuando el beb comienza a fijar. Algunas condiciones oculares que sugieren un buen desarrollo visual son: Radio de Curvatura: 53.6 D (6.29 mm); +- 2.50 Poder del Cristalino: 43.50; + o 3.60 D Longitud Axial: 15.9; + o - 2.5 mm Miopas de 1.00 a 0.75
Reejo RNT 38 a 42 semanas

Optomotor o Psicomotor: Movimientos de los ojos inducidos por excitacin retiniana. Si a un recin nacido lo tenemos frente a una ventana, lo giramos y lo alejamos de la luz, observamos como hace movimientos con ambos ojos y la cabeza en la misma direccin de la luz. Motilidad ocular: Logra movimientos de 60 grados en sentido horizontal y 3 en sentido vertical se evala por ducciones y versiones. Signo de Bell: positivo con ojos cerrado; evaluar cuando est dormido. Reflejo de mueca: Movimiento de los ojos en sentido opuesto a la rotacin provocada de la cabeza; desaparece al primer mes determinado por el grado de madurez e integracin cortical. Pupila: dilata hasta 5.5 mm. Reflejo de parpadeo: Respuesta a la exposicin brusca de una fuente luminosa fuerte, o a una excitacin de los ojos o sus anexos: Reflejo presente. Reflejo de contraccin palpebral: Reflejo de defensa, por abertura forzada de los prpados, acompaado de movimiento de cabeza. Reflejo fotomotor: Presente. La lentitud del reflejo podra estar relacionado a alt va visual, persistencia de restos de membrana pupilar o alteraciones del msculo del esfnter iridiano. Reflejo de elevacin de los ojos: Sursumduccin de los ojos posterior a una estimulacin luminosa brusca, despus de la abertura de los prpados. Presente Reflejo cocleopalpebral: Cierre de los ojos seguido de movimiento de los prpados, posterior a una excitacin auditiva por un ruido intenso y prximo. Presente.
Reflejo oculo-vestibular: Presente. Girar el beb para producir sacudida, se producen 4 sacudidas nistgmicas cuando son nacidos a trmino. Muestra ausencia de lesin en la va ptica, desaparece a los 15 das de nacido por madurez de la fijacin.
Algunas condiciones oculares que sugieren buen desarrollo visual son: Hipermetrope de +2.00 a +3.00 hasta el ao de edad. Radio de curvatura: 51.2 (6.58 m). Dimetro corneal: 10.82 mm. Poder del cristalino: 34.00 + o 2.3 D. Longitud axial: 16.9; + o - 0.6 mm.
1 semana:
Reflejo de alejamiento: Signo de madurez sensitiva y motora. El nio intenta alejarse de las manos de examinador y de estimulacin luminosa. Fija objetos por poco tiempo. Reflejo de abertura palpebral: Provocada por una fuente de iluminacin tenue, cuando incide la luz sobre el beb, abre los prpados. En la primera o segunda semana, nos muestra la existencia de percepcin luminosa. Reflejo de Peiper: Cuando el nio es iluminado con intensidad, la cabeza se cae hacia atrs y la espalda y el cuello se arquean por la exageracin del tono espinal normal. Evaluamos la madurez psicomotora.
2 a 3 semana
Inicia fijacin, hay seguimiento y acomodacin inmadura. Reflejo de Localizacin Ocular: La capacidad de localizar con la mano, la fuente de excitacin ocular y sus anexos. En el prematuro aparece a la cuarta semana, y hacia la sptima semana en el prematuro mximo
4 semana
Sigue a la mam. Sigue la luz o un estmulo instaurado el reflejo de fijacin. Reflejo ptico-palpebral: Reaccin de defensa cuando un objeto se aproxima al ojo, responde cerrando los ojos.
Reflejo de seguimiento establecido. Se inicia reflejo de acomodacin, centra y sigue de forma independiente para cada ojo. Alterna, hay rivalidad retiniana.
2 a 3er mes
Inicia coordinacin Ojo Mano. Mantiene fijacin en un objeto en movimiento y objetos fijos, brillantes y luminosos. Refija y persigue. Es decir, centra, fija y mantiene. Percepcin Simultnea. En la segunda semana del segundo mes, hay disparidad retiniana, Respuesta Temporonasal. No hay respuesta nasal. Terminado el 2 mes, los procesos mielnicos musculares de las terminaciones nerviosas han finalizado. Hay 1.000 seg. de arco de estereopsis y se han completado las terminaciones sensitivas.
4 mes*
Reflejos pupilares centrados y simtricos Visin perifrica primero que central. Fijacin voluntaria controlada por Campo Cortical. Fijacin sobre un objeto en la Corteza Occipital. Sigue, fija, mantiene y desprende. Reflejo Bifoveal: Dnde est y qu es; orientacin cognitiva. Acomodacin y convergencia han logrado madurez e integracin sensorial.
5 mes
Hay respuesta optoquintica temporo-nasal y naso-temporal simtricos. Relacin ACA
6 mes
Motilidad Ocular. Binocularidad funcional, y estereopsis fina. Color del iris definido. En este momento podemos diagnosticar estrabismo, antes son movimientos
discoordinados. La pupila dilata hasta 7 mm. Medios pticos desarrollados con medios equivalentes al ojo adulto.
10
1 Ao
De un ao en adelante, se puede realizar todos los test, esperando obtener respuestas equivalentes al ojo adulto.
Mtodos especiales para la valoracin de la agudeza visual

En la prctica la agudeza se debe determinar mediante la tcnica ms sofisticada que se pueda aplicar en ese momento al nio. En los nios ms pequeos y cuando no se puede aplicar ningn mtodo de conducta, hay que guiarse de la igualdad de visn valorando la funcin global en trminos de la respuesta infantil al medio ambiente. En este sentido la opinin de la madre es de importancia capital.
- Respuestas corticales evocadas visualmente PEV o Potenciales visuales evocados. (aplicable desde el nacimiento)
Esta tcnica muestra cul es el patrn ms pequeo que induce a una respuesta cortical. Aunque no se trata de una medida estricta de la agudeza visual, este examen refleja la capacidad de resolucin de los sistemas ocular y nervioso y la funcin de la va visual, desde el ojo hasta la corteza visual.
Nistagmo optocintico (aplicable desde el nacimiento)

Si se desplaza un objeto, o tambor optoquinetico a lo largo del campo visual, el ojo seguir dicho objeto con un movimiento de persecucin. En este momento, se efectuara un rpido movimiento sacdico de refijacin y se repetir el proceso, obtenindose un efecto nistagmico. Aunque depende del desa-rrollo posnatal, este fenmeno aporta una informacin muy til sobre el poder de resolucin del ojo a una edad prematura. Debe controlarse el tamao del objeto utilizado. Evala la respuesta reflejo, a la estimulacin del campo visual.
- Tambor de Carford (aplicable desde el nacimiento)
El tambor de Carford es una modificacin de la tcnica optocintica, en la que se utiliza un punto de tamao variable que se desplaza a travs de una pequea apertura, con un movimiento reiterado rpido y lento. Sin embargo sus datos no son muy exactos.
- Seleccin obligatoria de la mirada preferencial (desde el nacimiento)

Esta tcnica, basada en la respuesta de la conducta humana, se puede aplicar a lactantes muy pequeos y probablemente represente el examen moderno que se implante en la consulta. Para realizarla, se coloca al nio sentado en las rodillas de uno de los padres frente a una luz de fijacin emisora de destellos que atrae su atencin. A cada lado del objeto de fijacin se coloca una pantalla que se ilumina, de modo que, en un momento, una de las pantallas muestra una retcula con una frecuencia espacial variable y la otra permanece en blanco con una luminancia media ajustada. El observador oculto, debe indicar cual de las dos pantallas muestra la retcula, sealando la pantalla visualizada por el nio. sta informacin se introduce en el ordenador que determinara la agudeza, valorando el porcentaje de veces en los que el observador realiza una interpretacin correcta con las distintas frecuencias espaciales.
- Prueba de la carrera
La prueba de la mirada preferencial se puede tambin ampliar a los nios mayores uti(Sneller)
lizando una tcnica de carrera, mediante la cual el nio debe correr hasta el objeto
que muestra un patrn reticulado, obteniendo una recompensa, o bien a los nios con alteraciones neurolgicas o con incapacidad para la comunicacin verbal que debe indicar en este caso donde se sita el objeto con el patrn reticular.
- Resultados de pruebas especiales en nios

La tabla siguiente, reproducida del trabajo de Rosner, indica el nivel relativo de agudeza que se alcanza con la edad a travs de los distintos mtodos. Hay que recordar que la agudeza obtenida por los mtodos objetivos y de conducta, tienden a ofrecer mejores resultados que los mtodos subjetivos, debido a que la familiaridad, interpretacin y personalidad influyen en el reconocimiento subjetivo y en la respuesta de las letras u objetos mostrados.
Nota: Adaptado de Pediatric Optometry de Jerome Rosner.
Agudeza visual cercana para nios

No es habitual determinarla en los nios pero tiene bastante utilidad. Al igual que para visin lejana existen figuras, la E direccional, la C de Landolt y textos escritos que de acuerdo a la edad del paciente se deben aplicar a una distancia de 33 cm.
Pacientes bajo Ciclopleja

Cuando el paciente se encuentra bajo los efectos ciclopljicos, es importante tener claridad en las variaciones de la agudeza visual debido a los efectos paralizantes sobre el msculo ciliar, que a su vez afectan la acomodacin. Por esto, a un paciente en estas condiciones se le recomienda siempre realizar una toma de agudeza visual, sin la refraccin, lo cual proporciona datos para el diagnostico final del paciente. La agudeza visual que se debe evaluar corresponde al valor de visin lejana, ya que por la parlisis en la acomodacin la respuesta en visin prxima ser negativa. Si por alguna razn se llegase a presentar resultados positivos en la toma para cerca, se estar confirmando que el frmaco no ha realizado su efecto total o el paciente puede ser miope.
Pacientes con Nistagmus

Al igual que en todos los tests aplicados a los pacientes con nistagmus se hacen las siguientes recomendaciones: No ocluir al paciente. Si se desea tomar la agudeza monocular, colocar en el ojo no examinado un lente esmerilado o un lente positivo de alto poder, que no permita el enfoque de dicho ojo. Lo que se busca con estos dos sistemas es impedir al ojo que reconozca detalles sin
suprimir la entrada de estmulos, evitando que la ausencia de estmulo dispare la accin nistgmica. Si el paciente realiza posicin compensatoria de cabeza, hacer la toma en esta posicin y posteriormente hacerla en posicin primaria de mirada.
Agudeza visual en pacientes con baja visin

En la exploracin visual de un paciente de baja visin, la diferencia fundamental con un examen rutinario a un paciente normal, consiste en que no se orienta hacia un diagnostico puramente medico, sino lo que se trata de obtener es la funcionalidad del residuo visual; por ello para valorar de una manera precisa la funcionalidad del ojo explorado, se utilizan paramentos estandarizados. Aunque existen varios, lo ms importantes son dos: la agudeza visual y el campo visual. Para la toma de agudeza visual en baja visin es indispensable obtener datos puramente cuantitativos, para lo cual se utilizan optotipos con smbolos, (nunca proyectores), letras o dibujos con ngulos de resolucin mayores a los utilizados convencionalmente. Entre los ms utilizados para visin lejana se encuentran: El test de Fleinbloom: colocado en paneles mviles, utiliza nmeros del 0 al 9 en diferente orden con valores que oscilan entre 20/1400 y el 20/20. El test Light House: construido exclusivamente con cuatro dibujos fcilmente interpretables incluso por nios y otras personas cuya agudeza es tan pobre que no reconocen letras o nmeros. Las figuras utilizadas en este test son: un circulo, una casa, una manzana y un cuadrado. El test de la E direccional: construido exclusivamente para ser trabajado a una distancia de tres metros, con la misma forma de aplicacin que el test conven-cional.
Sea cual sea el test, ste se debe colocar a una distancia de 3 metros, con un ojo ocluido. Si el paciente no logra reconocer ninguno de los caracteres mostrados, se coloca a la distancia a la que vea el test, anotando este valor en el numerador dividido por la distancia a la que debera verlo si tuviese una agudeza visual perfecta. Posteriormente se realiza el mismo procedimiento con el otro ojo y luego con ambos ojos. Para valorar la agudeza visual en visin prxima se debe comenzar igual que para visin lejana con un ojo ocluido:
Utilizar un optotipo apropiado para deficientes visuales. Permitir al paciente sostener el test a la distancia que desee. Utilizar un tiposcopio en lugar de sealar con el dedo. Realizar la toma con un ambiente normal de iluminacin. Anotar para el O.D., O.I. y A.O. el tamao de la letra que lee, si son uno, dos o varios smbolos juntos, distancia a la cual lee y efecto de la iluminacin.
Cuando la agudeza visual es mejor con smbolos sueltos que con varios unidos, indica probablemente una perdida discontinua del campo visual central. Los optotipos ms utilizados en visin prxima son: el de Keeler, que utiliza texto continuo, el de Lihgt house, que utiliza las mismas figuras para lejos.
BIBLIOGRAFA
VALORACIN DEL SEGMENTO EXTERNO Y BIOMICROSCOPA
VILA LPEZ, Jos Miguel. Apuntes sobre rehabilitacin visual. Espaa. 1994. DUKE-ELDER. Refraccin y prctica. Espaa. 1985. KEIHT RICHARS. Optometra. Espaa. 1997. E. GIL DEL RIO. Optica fisiolgica clnica. Tercera edicin. Barcelona. 1984. GROM, Edwars. Sensaciones visuales. Caracas. 1972. HARLEY, Nelson. Oftalmologa peditrica. 4 edicin. McGraw Hill. Mxico. 1998.
DEFINICIN
La valoracin del segmento anterior constituye un punto fundamental en el diagnstico del estado anatmico, fisiolgico y patolgico de las estructuras externas e internas del ojo. Se utilizan dos tipos de valoraciones: observacin directa con palpacin de algunas estructuras como rbita, cejas, pestaas, rganos lagrimales. Y valoracin microscpica con la ayuda de la lmpara de hendidura, que es un instrumento fundamental en la evaluacin del segmento anterior del ojo; permite por medio de magnificaciones, realizar una evaluacin detallada de las siguientes estructuras del ojo: cejas, prpados, pestaas, rganos lagrimales, conjuntiva, esclertica, crnea, cmara anterior, iris, pupila y cristalino. Puede ser fcilmente adaptada por medio de lentes especiales para observar binocularmente el segmento posterior del ojo y para conocer la tensin ocular.
OBJETIVOS
Realizar una inspeccin detallada de las estructuras del segmento externo con el fin de conocer su estado anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico. Describir y dibujar detalladamente las alteraciones encontradas en el segmento anterior del ojo, con ubicacin y medicin de hallazgo consecuente. Diferenciar estados patolgicos del segmento anterior.
REQUISITOS
Del paciente
Paciente cmodamente sentado o de pie, segn la estatura. Se le explica el objetivo del examen. Mentn y frente bien ubicados, al igual que la gua para la hendidura externa palpebral. Cierto grado de colaboracin por parte del paciente para obtener datos confiables.
Del aparato
La lmpara de hendidura debe encontrarse debidamente calibrada en el momento de empezar la valoracin. Debe encontrarse con una fuente de energa que permita encender el equipo. Ubicado a una altura que permita la valoracin cmoda del paciente.
Examinador
Debe conocer las partes del equipo y su funcionamiento. Debe indicar adecuadamente al paciente su ubicacin y punto de fijacin. Debe dar a conocer el objetivo del examen al paciente. Debe adquirir destreza y habilidad en el manejo del aparato, las tcnicas de iluminacin y observacin. Evitar el cansancio del paciente.
PROCEDIMIENTO
Alistamiento del equipo
Conecte la lmpara de hendidura a la toma de energa. Cercirese de la adecuada limpieza del equipo; haciendo nfasis en la mentonera y frentonera, pues son lugares dnde se deposita grasa del paciente con frecuencia. Grade los oculares en cero o con el valor refractivo del examinador, segn el caso, y la distancia entre ellos, correspondiente a la distancia interpupilar del mismo. Coloque el restato de iluminacin en su mnima intensidad antes de encender la lmpara de hendidura. Encienda la lmpara y calibre el haz de luz con la varilla del modelo de la lmpara
de hendidura a emplear, si es necesario. Ubique confortablemente al paciente en la lmpara de hendidura. Ajuste la altura de la frentonera de tal forma que el canto externo del paciente est alineado con la lnea negra de la barra lateral de la mentonera. Suba o baje la mesa de la lmpara, buscando la posicin de mayor comodidad del paciente y en la que pueda apoyar fcilmente su frente en la frentonera. Explique el objetivo del examen y advierta al paciente que se tocarn sus prpados peridicamente durante el examen. Y que deber cambiar de puntos de fijacin y que deber cambiar de puntos de fijacin (preferiblemente hacerlo con referencias de ubicacin).
Toma de los datos y tcnicas

Una vez ubicado firmemente el paciente, pdale que fije la luz objetivo del aparato. Ubique primero el ojo derecho. Realice el procedimiento de observacin y repita para el ojo izquierdo. Una vez ubicado el ojo observe a travs de los oculares y nitidifique la imagen del ojo observado y las diferentes estructuras a evaluar con la ayuda del desplazamiento de la lmpara y las tcnicas conocidas de iluminacin: Iluminacin difusa. Se refiere a un haz de luz ancho que se dirige directa u oblicuamente para una visualizacin rpida y general del segmento anterior. Permite hacer un recorrido por todo el segmento anterior realizando una evaluacin general (no detallada de las estructuras del ojo), de los anexos oculares y estructuras macro. Iluminacin focal directa. Se refiere al enfoque del haz de luz y del microscopio en la misma rea: Pueden encontrarse dos tcnicas: Paraleleppedo: Ilumina un rea tisular tridimensionalmente. El haz de luz es un poco ms ancho que el de la seccin ptica, permitiendo un campo de observacin ms amplio. Se observa un bloque tridimensional de la crnea facilitando un examen ms extenso de sus capas. Seccin ptica: Ilumina un rea tisular bidimensional que es visualizada oblicuamente, utilizada para determinar la profundidad de las lesiones. Con este tipo de iluminacin se determina el ngulo de la cmara anterior.
Iluminacin reflexin especular. Se refiere a cuando el microscopio y el sistema de iluminacin se encuentran ubicados en ngulo de incidencia y reflexin iguales a
45 uno con respecto a la lnea media; de tal manera que las superficies anterior y posterior de la crnea se comportan como superficies reflectantes. Permite realizar
una evaluacin del endotelio corneal y visualizar las superficies del cristalino. Iluminacin indirecta. El microscopio es enfocado en un rea inmediatamente adyacente al tejido iluminado. Utilizada para la evaluacin de lesiones corneales refrctiles no opacas, como los microquistes y lneas en huellas digitales. Retro - iluminacin. La luz es reflejada a travs de la superficie anterior del iris y enfocada en la crnea. Las lesiones son oscurecidas y parecen negras debido a la absorcin de luz reflejada. Evala transparencia de medios. Iluminacin escleral expansiva. La luz ilumina un rea escleral y merced a la extensin de la iluminacin, se crean reflexiones internas caractersticas de la crnea, gracias a las cuales se evala su transparencia. Se emplea en cualquier caso que comprometa la transparencia corneal. La observacin se debe empezar en orden, desde lo ms externo hasta llegar a lo ms interno. As: rbita, cejas, prpados, pestaas, rganos lagrimales, conjuntiva, esclertica, crnea, cmara anterior, iris, pupila y cristalino. A continuacin se realiza una descripcin de cada una de las partes: rbita. Se debe observar la simetra de ambas rbitas, que se corrobora con la palpacin del reborde orbitario, localizando tumoraciones orbitarias que generalmente se asocian a desviacin o protusin ocular (exoftalmos). Cejas. Se debe observar el centraje y la simetra; puede encontrarse descenso de las cejas en los pacientes seniles.
Prpados. Hay que evaluar la integridad, la posicin y la hendidura palpebral, cuyo valor normal es de 9 mm a 13 mm. Se debe realizar la eversin palpebral cuando la historia lo indique imprescindible si el paciente reporta sensacin de cuerpo extrao. As: se hace mirar al examinado hacia abajo, se traccionan las pestaas del prpado superior hacia abajo y afuera al tiempo que se presiona el tarso con un aplicador o palillo hacia abajo; esto expone la conjuntiva tarsal o palpebral. Utilice iluminacin difusa. Es necesario medir cuatro aspectos determinantes para evaluar presencia de ptosis palpebral: Distancia interpalpebral en mirada primaria; es de aproximadamente 10 mm. Distancia de reflejo corneal y el borde del prpado superior; es de 4 mm. Distancia entre pliegue palpebral y margen del borde del prpado superior; es de 8 mm. Funcin del elevador; es de 10 a 15 mm. Evaluar textura uniformidad regularidad bordes.
Pestaas. Se observa la longitud, la pigmentacin, la presencia o prdida de pestaas y la colocacin de las mismas. rganos lagrimales. Corresponde a la glndula lagrimal y las vas lagrimales. La glndula lagrimal est ubicada en la regin superotemporal de la rbita. Cuando sufre procesos que aumentan su tamao, es fcilmente visible al evertir el prpado superior y puede producir desplazamiento del globo ocular hacia abajo y adentro, con la consecuente diplopia y a veces exoftalmos. Se debe observar la integridad de las vas lagrimales, su adecuado funcionamiento y la ausencia de procesos inflamatorios. La permeabilidad de los puntos lagrimales. La exploracin de la calidad lagrimal se basa fundamentalmente en el examen biomicroscpico de la crnea y conjuntiva. Se debe valorar el mecanismo lagrimal sobre el prpado inferior (borde libre, menisco lagrimal), que en condiciones normales mide 0.2 0.5 mm. Cuando es inferior a 0.1 mm es muy sugestivo de sndrome de ojo seco por dficit de la capa hdrica. La exploracin de la crnea y conjuntiva con relacin a la pelcula lagrimal debe ir encaminada a observar la regularidad de su superficie y la posible presencia de filamentos y reas deslustradas, evaluando la integridad anatmica (simblefaron, etc.). Conjuntiva. La conjuntiva tarsal o palpebral inferior es fcilmente visible al traccio-
nar el prpado inferior hacia abajo; la superior solo se puede observar al evertir el prpado. La conjuntiva bulbar, que recubre la esclertica, se explora pidiendo al paciente que mire en diferentes direcciones. Utilice iluminacin difusa para valorar conjuntiva bulbar. Aumente la magnificacin y utilice la seccin ptica para la estimacin temporal del ngulo, conocida como maniobra de Van Herick, la que se describe ms adelante. Disminuyendo la magnificacin, utilice la iluminacin difusa para evaluar la conjuntiva nasal mientras el paciente mira a la derecha. Revise temporalmente para evaluar el iris. Esclertica. La esclertica o esclera presenta una coloracin caracterstica segn la edad: blanco azulada en la juventud y blanco amarillenta en la vejez. Se debe observar cambio de coloracin, descartar procesos inflamatorios o adelgazamiento de la misma. Crnea. Es importante observar su transparencia, brillantez, sensibilidad, depsitos sobre la cara anterior o posterior, descartar ectasias, detectar lesiones superficiales, abrasiones, laceraciones o lceras superficiales, que deben ser confirmadas con la tincin. Su observacin se hace con las tcnicas seccin ptica, principalmente de iluminacin indirecta, retro-iluminacin, reflexin especular e iluminacin expansiva. Adicional a ellas, la iluminacin con el filtro de cobalto para revisar la crnea, sin la instilacin de fluorescena, har que los depsitos corneales de hierro se vean negros, tcnica til para la deteccin del anillo de Fleischer. Evaluacin con tincin: se instila fluorescena, en la mayora de los casos, o rosa de bengala. La fluorescena sdica es un pigmento anaranjado que fluoresce de color verde con luz cobalto. Usada para la adaptacin de lentes de contacto rgidos, en la tonometra de aplanacin y para el diagnstico y la deteccin de punteado corneal, abrasiones, ulceraciones, lesiones herpticas, cuerpos extraos, puntos de presin de los lentes de contacto y heridas abiertas. La fluorescena puede ser administrada en forma de colirio (instilar uno o dos gotas de solucin al 2%, dejar pasar dos segundos y proceder a la evaluacin), o en bandas (humedecer la banda con agua estril, tocar la conjuntiva o fondo de saco y permitir al paciente parpadear varias veces seguidas despus de la aplicacin). Se ha comprobado que la solucin tiene grandes riesgos de contaminarse por lo que se sugiere el uso de tirillas. La tincin con rosa de bengala es importante para el diagnstico de queratitis, queratoconjuntivitis sicca, erosiones o abrasiones y para deteccin de cuerpos
extraos. La solucin suele ser irritante, por tanto en pacientes sensibles se sugiere anestesiar el ojo previo a la instilacin. Se aplica la tirilla humedecida en saco conjuntival y se valorara con la lmpara de hendidura en iluminacin normal. Se recuerda que tiene efectos citotxicos. Cmara anterior. Se debe evaluar la profundidad de la misma, para esto se utiliza la tcnica de Van Herick: se utiliza un ngulo de 60 grados entre el sistema de observacin y el de iluminacin. Se dirige una hendidura bien angosta (seccin ptica) hacia el limbo, a las 3 o las 9, normal perpendicular o 90 grados- a la superficie del limbo. La profundidad de la cmara anterior es comparada con el espesor corneal que es iluminado por la seccin ptica. La profundidad de la cmara menor o igual que un cuarto del espesor corneal es de preocupacin. Igualmente, si el iris esta plano y, por tanto, la cmara anterior est amplia, la luz lo iluminar por completo. Si est inclinado hacia delante, abombado, la parte temporal del mismo se ilumina, pero le hace eclipse a la parte nasal. Es importante recordar que en las cmaras estrechas no deben emplearse midriticos por el peligro de desencadenar un ataque de glaucoma agudo de ngulo estrecho. Adems, debe remitirse para realizar una valoracin minuciosa de los ngulos con lente de tres espejos para gonioscopa. Se debe evaluar la transparencia total, presencia de clulas inflamatorias, sangre o pus. Para ello, enfoque la seccin ptica o el paraleleppedo sobre el rea central de la crnea; mueva el botn de la lmpara levemente hacia delante para enfocar el haz de luz sobre la superficie anterior del cristalino. A medida que realiza el enfoque hacia delante, observe cuidadosamente el intervalo negro u oscuro de la cmara anterior para detectar la presencia de diminutas partculas flotando verticalmente dentro del haz de luz. Realizar varias veces los movimientos por 30 a 60 segundos. Iris. Observar la presencia total del iris, la coloracin en cada ojo, detectar la presencia de nevus, granulomas, quistes, la simetra pupilar y adecuada contraccin y dilatacin de la misma. La transiluminacin del iris busca detectar defectos difusos o localizados en el epitelio pigmentario iridiano; se basa en el principio de retro-iluminacin. Cuando el haz de la lmpara de hendidura es dirigido al frente con ngulo cero al microscopio, a travs de la pupila para formar un reflejo rojo; la luz que entra es reflejada en la parte posterior del iris. Si el iris est intacto y la pupila sin dilatar, el epitelio pigmentario absorbe toda la luz retroiluminada y el iris aparecer negro. Si existen defectos, el reflejo rojo ser visible a travs del iris en las reas afectadas.
Cristalino. Se indica la presencia o ausencia del cristalino; la de lente intraocular (si lo hubiere), opacidades, posicin, tamao y la estabilidad o temblor (facodonesis por subluxacin). El examen del cristalino con lmpara de hendidura es ms preciso y fcilmente realizado despus de la dilatacin pupilar. Son utilizados con mayor
frecuencia dos tipos de iluminacin: focal directa con paraleleppedo y retro-ilumi-
nacin.
FORMAS DE ANOTACIN
Describir cada estructura en cada ojo y las lesiones observadas, con su nombre tcnico. La descripcin debe ser en forma ordenada y en caso de encontrar alguna patologa, anotar las siguientes caractersticas: tamao, forma, bordes, color y ubicacin especfica. Adems de realizar la anotacin escrita, es de suma importancia dibujar los hallazgos con el fin de relacionar la informacin para diagnostico, conducta a seguir y controles posteriores. OD OI
CASOS ESPECIALES
Determinacin del Tiempo de Rompimiento de la Lgrima (B.U.T.)
La pelcula lagrimal es teida con fluorescena sdica y es observada con la lmpara de hendidura. La disipacin de la capa lipdica, o de la mucnica, provocan la evaporacin lagrimal, que resulta en la formacin de un rea seca en la pelcula lagrimal precorneal. Esta rea seca aparecer como un punto o zona negra, o una lnea oscura que se forma en la pelcula lagrimal verde fluorescente. La disminucin de la secrecin lagrimal igualmente producir manchas secas. Se cuenta desde el ltimo parpadeo hasta que aparece la rotura de la pelcula lagrimal. La cantidad de tiempo que dichas reas tomen en formarse despus del parpadeo se conoce como tiempo de rompimiento lagrimal (B.U.T.). Se considera como un tiempo B.U.T. normal el que se encuentre en el rango de 10 a 15 segundos o ms; un tiempo inferior sera indicativo de alteraciones en la calidad de la pelcula lagrimal como indicador de hiposecrecin y ojo seco.
Test de Schirmer
Es uno de los test clnicos ms utilizados en el diagnstico del sndrome de ojo seco. Permite conocer el volumen de secrecin lagrimal refleja y basal. Son usadas dos tcnicas, una sin anestsico (Schirmer I) y otra se efecta previa instilacin de anestsico (Schirmer II). Se utilizan de acuerdo a si se requiere conocer el estado de lagrimacin basal (I) o refleja (II). Sin anestsico, se colocan las tiritas en el canto externo, con el paciente mirando al frente y con sus ojos abiertos. Una lectura de 10 mm, o ms, humedecidos
EXAMEN DEL NGULO CAMERULAR GONIOSCOPA
en la tirita en 5 minutos se considera normal; en medidas inferiores a 5 mm se presume estar frente a un ojo seco. En el tipo II, 10 mm en 5 minutos se considera normal.
BIBLIOGRAFA
UMAA, Francisco y otros. Ciruga oftalmologa. Editorial Universidad de Antioquia. Colombia. 1991. Pg. 387. LAZON, Percy. Tcnicas no invasivas en la evaluacin de la pelcula lagrimal, en Revista Franja Visual. Vol. 8. No. 34. 1997. Bogot. Colombia. ISAZA, Luis Fernn. Manual de oftalmologa. Universidad El Bosque. Vol. 22. Bogot Colombia.
DEFINICIN
Evaluacin objetiva, estereoscpica del ngulo camerular, mediante la cual se obtiene el valor del ngulo, segn la cantidad de estructuras y de pigmentacin observadas en l, a lo largo de sus trescientos sesenta grados (cuatro cuadrantes: superior, inferior, nasal y temporal). El ngulo camerular o de la cmara anterior es la parte del ojo que est en la unin iridocorneal e incluye las siguientes cuatro estructuras: Lnea de Schwalbe: que se observa en forma de una banda blanca que delinea el extremo de la membrana de Descemet. La red trabecular: que se observa como una banda de color moderadamente gris brillante. El humor acuoso se filtra a travs de esta estructura para llegar al conducto de Schlemm.
La prominencia esclertica: que se observa en forma de una banda delgada y blanca que separa la red trabecular del cuerpo ciliar. La banda del cuerpo ciliar: de color caf, que forma la zona posterior del ngulo.
Se conocen dos sistemas de graduacin gonioscpica:
Sistema de Scheie
Determina el ngulo valindose de dos aspectos. El primer sistema lo hace de acuerdo a la ltima estructura que es visible en gonioscopa. Scheie tambin describe el ngulo por la presencia de pigmentacin en una escala que va de cero (ausencia de pigmen-tacin) a IV (pigmentacin densa). En los dos sistemas utiliza graduacin de nmeros romanos. Nmeros grandes significan ngulo pando.
Sistema de Shaffer
Describe el grado en que el ngulo est abierto en lugar del grado en que est cerrado. Es el sistema ms utilizado.
OBJETIVOS
Estimar la anchura del ngulo camerular en un ojo cualquiera. Identificar las estructuras en el ngulo camerular normal y anormal. Obtener datos de los cuatro cuadrantes, que permitan realizar diagnsticos oportunos de los grados de apertura del ngulo camerular en los pacientes. Recopilar los datos para realizar remisiones adecuadas y con las bases clnicas suficientes, para cualquier tipo de control optomtrico y tratamiento o conducta oftalmolgica. Visualizar el ngulo durante procedimientos como gonioscopa y trabeculoplastia con lser de argn.
REQUISITOS
Del paciente
Este procedimiento exige un alto grado de colaboracin por parte de los pacientes examinados. No debe presentar alteraciones en crnea tales como: opacidades marcadas a nivel central, lceras, queratitis, conjuntivitis infecciosas agudas o crnicas. Procesos inflamatorios o infecciosos del segmento anterior.
Del equipo
La adecuacin de la lmpara previa a la iniciacin del examen. Debe estar ubicada a la altura apropiada, segn las condiciones del paciente, para permitir la mayor comodidad posible para la realizacin del examen. Limpieza total del lente de tres espejos. Implementos adecuados disponibles: anestsico tpico, metilcelulosa, paos faciales. Existen dos tipos de goniolentes: indirectos, que proporciona una imagen especular del ngulo opuesto y slo se pueden utilizar junto con la lmpara de hendidura (son los ms comunes). Los lentes directos proporcionan una visin directa del ngulo y suelen utilizarse con fines diagnsticos y durante intervenciones quirrgicas.
Del examinador
Debe conocer las partes y funcionamiento de la lmpara de hendidura, as como la
tcnica para colocar, desplazar, valorar y retirar el lente de tres espejos. Debe dar las indicaciones precisas al paciente para lograr la mxima colaboracin. Debe adquirir destreza en el manejo del lente, as como la tcnica de aplicacin para observar las estructuras componentes del ngulo camerular a observar.
PROCEDIMIENTO
Colocar adecuadamente al paciente en la lmpara de hendidura, realizando los ajustes adecuados para que el paciente quede cmodamente sentado y centrado. Toma del dato. Ajustar la lmpara de hendidura.
Ajuste Biomicroscpico para Gonioscopa
Preparar el lente, realizar limpieza y colocar sobre su superficie cncava dos o tres gotas de Metilcelulosa, evitando la presencia de burbujas en lo posible, para que no limite la observacin. Explicar al paciente el examen a realizar con instrucciones claras. Pedir al paciente que permanezca en contacto con la frentonera durante el examen. Anestesiar primero la crnea derecha. Insertar el lente Hacer mirar hacia abajo al paciente para elevar al mximo su prpado superior. Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el prpado inferior. Colocar en el frnix inferior el borde del gonioscopio levemente inclinado. Utilizar el pulgar para elevar el prpado superior. Pedir al paciente que mire derecho al frente lentamente. Situar y alinear el lente. Sostener el lente con el pulgar y el ndice de la mano izquierda (resto de dedos apoyados en la cara del paciente o en la frentonera). Para el ojo derecho se coloca el gonioscopio con la mano izquierda, para el ojo izquierdo se coloca con la mano derecha. Para observar el seno a 6 o 12 horas, indicarle al paciente que mire hacia el lado de donde viene la luz, para que el haz luminoso caiga normalmente (perpendicular) a la cara anterior del gonioscopio. Cuando se quiere observar con hendidura el seno camerular en el plano horizontal a 3 o 9 horas, es necesario colocar la hendidura horizontal, inclinar el brazo de la iluminacin hacia delante y pedir al paciente que mire ligeramente hacia abajo (slo es posible con lmparas de hendidura de tipo Haag-Streit). Colocar el haz de la lmpara sobre el centro del espejo semicircular y enfocar la imagen reflejada. Valorar las estructuras visibles del seno camerular para estimar el tamao del ngulo. Rotar el lente con los dedos para observar el seno en corte en toda su circunferen-
cia. Remover el gonioscopio. Para la remocin del gonioscopio, utilice el dedo ndice de la mano izquierda para empujar gentilmente el globo a travs del prpado inferior. Indicar al paciente mirar al lado opuesto del ojo examinado y parpadear. Parpadeo fuerte en ojos grandes. Pedir al paciente que mire nasalmente mientras se mueve el lente hacia el lado temporal. Lavar el ojo con solucin salina estril, o lgrimas artificiales. Repetir el procedimiento para valorar el seno camerular del ojo izquierdo.
FORMAS DE ANOTACIN
Para registrar la estimacin del ngulo o el grado de pigmentacin, se utilizan dos lneas cruzadas, permitiendo registrar los datos obtenidos para los cuadrantes superior, inferior, nasal y temporal del ojo observado. Con las iniciales de la estructura ms profunda vista en cada cuadrante o con el grado segn profundidad. 12 12
TONOMETRA
6 O.D. O.I.
BIBLIOGRAFA
SAMPAOLESI, Glaucoma. QUIRZ, Hugo. Retina, diagnstico y tratamiento. Ed. McGraw- Hill. Mxico. 1996 ISAZA, Luis Fernn. Manual de oftalmologa. Universidad El Bosque. Vol. 22. Bogot. Colombia.
DEFINICIN
Tcnicas subjetivas bajo las cuales se busca obtener el grado de tonicidad del ojo, determinando el valor normal entre 10 a 21 mm de Hg. De importancia determinarla en el examen Optomtrico rutinario, para hacer orientaciones acertadas de entidades como glaucoma, uveitis o traumas.
OBJETIVOS
Determinar el estado de tonicidad del ojo. Comparar el grado de tonicidad para ambos ojos. Relacionar con datos de la historia clnica para remitir adecuadamente.
REQUISITOS
Del paciente
Este procedimiento exige cierto grado de colaboracin por parte del paciente para obtener datos confiables, por lo tanto debe estar cmodamente sentado y se le deben explicar los objetivos del examen y su importancia clnica.
El paciente no debe tener alteraciones en crnea tales como: opacidades, lceras, conjuntivitis infecciosas y crnicas.
De equipo
El tonmetro completamente limpio y debidamente calibrado. Debe contarse con una fuente de energa (bateras Perkins, neumtico; toma corriente lmpara de hendidura-Goldmann). Ubicado a una distancia y altura que permita el apoyo adecuado del paciente. Fuente de luz cobalto, en el caso de usar fluorescena.
Del examinador
Debe conocer correctamente las partes del equipo, sus funciones y el procedimiento en el momento de emplear el tonmetro. Debe indicar adecuadamente al paciente el objetivo del examen para lograr la mayor colaboracin. Debe realizar la tcnica escogida bajo los controles mximos de limpieza. Debe conocer los antecedentes personales del paciente para determinar el uso de anestsicos tpicos. Debe adquirir destreza y velocidad en el manejo del equipo con el fin de disminuir la fatiga por parte del paciente y evitar tatuajes corneales. Debe controlar la presencia de cuerpos extraos o las pestaas entre el tonmetro y la crnea.
PROCEDIMIENTO
Cercirese de la adecuada limpieza de las manos y equipo, haciendo nfasis en la mentonera y frentonera y del tonmetro a emplear. Calibre, si es necesario, el tonmetro. Encienda la lmpara de hendidura o el sistema, en caso de emplear bateras. Indague sobre los antecedente personales que contraindique la instilacin de anestsicos tpicos. Aplique una gota de anestsico tpico en el saco conjuntival y solictele al paciente
que permanezca con los ojos cerrados, luego, si lo desea, aplique tincin de fluorescena (para lo cual debe usar preferiblemente fuente luminosa azul). Pasado un minuto pdale que se ubique firmemente apoyando la frente y el mentn en las partes diseadas. En caso de ser manual, tome las precauciones e indicaciones necesarias para el empleo del equipo.
Toma del dato

Tonometra digital
Se realiza colocando el pulpejo de ambos ndices en el globo ocular, sobre el prpado superior, pidiendo previamente al paciente que mire hacia abajo, sin cerrar los ojos. Los pulgares quedan libres y los dems dedos sirven de apoyo en la mejilla y la frente; se hace presin suave con uno de los ndices y se siente el desplazamiento lquido en el otro dedo; luego se hace lo mismo con el otro pulpejo alternadamente, sintiendo as la resistencia intraocular al movimiento de los dedos.
Tonometra de indentacin (Schitz)

Paciente cmodamente acostado en una camilla, fijando un punto luminoso, de manera que el eje anteroposterior de sus ojos quede vertical. Se anestesia ambas crneas. Limpiar el pie de apoyo corneal y el pistn. Ensamblar el tonmetro, adicionndole la pesa a utilizar y realizar la respectiva calibracin. Se coloca el tonmetro de Schitz, con la pesa de 5.5. gramos, sobre el centro de la crnea. Lo que marque es la PO (presin inicial). Se contina tomando la tensin durante 4 minutos, fijndose que el tonmetro no est pegado y siempre en el centro de la crnea. Al final del cuarto minuto se mide la tensin final. Luego con la tabla de tensin ocular de Becher and Shafer, se hace el clculo de PO (presin inicial), C (presin fina), el coeficiente PO/C y el flujo de humor acuoso. La PO se toma con la medida inicial convertida en mm Hg. Ejemplo: 17 mm Hg. La C (presin final) o facilidad de salida, se toma el dato con la diferencia entre la inicial y la final. Ejemplo: 0.18 microlitros por minuto, el coeficiente PO/C no debe subir de 100 para que sea normal y el C no debe bajar de 0.18 para que se tenga buena funcin trabecular y la PO no debe subir de 17 a 20 mm Hg para que sea normal. El flujo (F) de humor acuoso se calcula con la frmula F=(PO 10) X C y no debe subir de 2 microlitros por minuto para que sea normal.
Si la PO est muy alta puede ser un glaucoma de ngulo cerrado. Si el C est muy bajo hay mala funcin trabecular en Angulo abierto. Si el F es muy alto es un glaucoma de hipersecrecin. Se toma la presin del ojo derecho y luego se repite el procedimiento para el ojo izquierdo. Con el dedo meique y el ndice de la mano izquierda separar suavemente ambos prpados superiores, con la otra mano, pulgar e ndice, sostener el tonmetro y con el cuarto dedo separar suavemente el prpado inferior. Acercar suavemente el tonmetro a la crnea del paciente hasta obtener el dato. No se debe obstruir la visin del ojo que observa el punto de fijacin.
Tonometra de aplanacin (Goldmann)

Anestesiar ambas corneas, instilar fluorescena sdica, acomodar al paciente sobre la mentonera y apoyado en la frentonera. Colocar el filtro azul cobalto (si se realiza con fluorescena). Abrir completamente la hendidura, con una iluminacin media o mxima. El ngulo entre el microscopio y el brazo de iluminacin debe ser de 60 grados. Colocar la luz de cobalto. Limpiar el cono de plstico. Controlar que el eje del cono coincida con el microscopio. Colocar el tambor de medida del tonmetro en la divisin correspondiente a 1g (1g = 10mm Hg). Solicitar al paciente que fije un punto de fijacin derecho al frente con el ojo izquierdo (se debe tomar la tensin ocular primero del ojo derecho y luego el izquierdo) y que abra bien los ojos. Observando directamente (no por el microscopio) se acerca el cono de aplanamiento al ojo cuidando de no tocar las pestaas. Cuando el cono de aplanacin toca la crnea el limbo se ilumina de azul. Se detiene el movimiento y se mira a travs del microscopio, siempre con aumento pequeo. Cuando la colocacin del tonmetro es correcta, se tendr la imagen de dos semianillos del mismo tamao y situados en el campo de observacin. A veces se hace necesario corregir el centraje con movimientos del tonmetro: elevacin, depresin, a la derecha o izquierda, segn se requiera. Una vez bien centrado el cono de aplanacin sobre la crnea, se gira el tambor del tonmetro con movimientos suaves hasta que los bordes interiores de los semianillos fluores-centes se pongan en contacto y se encimen solamente en el momento de la pulsacin.
Tonometra de no contacto (neumtico)

Encender el equipo y esperar que est listo para empezar el procedimiento. Ubicar al paciente en la mentonera y frentonera del equipo, de tal forma que este el canto externo alineado con la gua del equipo. Explicar al paciente que se emplear una corriente de aire para medir la presin del ojo y que se produce un sonido fuerte, sin causar ningn dao. Focalizar y alinear la mira del equipo en el centro de la crnea. Pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos, fijando la luz roja. Presionar el gatillo del tonmetro. Observar la medida y anotar o imprimir, si lo permite el aparato.
Tonometra Porttil de Perkins

Aplicar anestsico y fluorescena en ambas crneas. Prender el tonmetro y esperar a que est listo. Limpiar el cono de plstico y secarlo. Controlar el eje del cono plstico. Colocar el tambor de medida en la divisin de 10 mm Hg. Ubicar, si lo considera necesario, la frentonera o tener puntos de apoyo adecuados para evitar el desplazamiento brusco del aparato. Pedir al paciente que fije un punto en visin lejana con el ojo al que no se le va a realizar el procedimiento, adems de la mayor quietud. Explicarle al paciente que va sentir el acercamiento de un objeto, pero que en ningn momento le va a molestar. Observando lateralmente se acerca el cono hacia la crnea; cuando el cono de aplanacin toca la crnea, suspender el movimiento y mirar a travs del lente de aumento. Buscar la colocacin correcta de las imgenes fluorescentes en el campo de observacin. Una vez centrado el cono de aplanacin, se procede a medir la presin, haciendo desplazamientos suaves del tambor, buscando la contactacin de los bordes internos de los semianillos. Calibracin Encender con un doble clic sobre el botn negro de encendido. Saldr un letrero UP entonces de debe posicionar el tonmetro con la punta hacia arriba. Despus de unos minutos saldr otro letrero -GOOD- si est bien calibrado, o
-BAD- si est mal. Si est bien se coloca en posicin horizontal y se toma la medida.
Calibrar para Tonometra Digital /Porttil Tono-Pen Aplicar anestsico en ambas crneas. Prender el tonmetro y esperar a que este listo. Colocar el protector a la punta del tonmetro. Pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos y fije al frente. Apoyar suavemente el tonmetro sobre la crnea y esperar a que efecte la medida, para esto hay que hacer un clic sobre el botn negro y retirar. Si est mal, se empieza desde el principio, es decir, calibrar nuevamente. Tomar cuatro medidas. Para cada una, un clic, y luego se promedia. Observar en la pantalla la medida promediada por el tonmetro.
FORMAS DE ANOTACIN
En el caso de usar un implemento con tambor: una vez tomada la presin intraocular se observa en la escala del tambor el dato arrojado por ste. El valor encontrado all es la medida de la tensin ocular en milmetros de mercurio (mm Hg). Para el tonmetro de Schitz: una vez ledos los valores en la escala del tonmetro, se busca el valor correspondiente en las tablas realizadas por Friedenwal en 1995, una para pesas de 5.5. y otra para la de 10 g., las cuales arrojan la medida de la presin ocular en milmetros de mercurio. En la tonometra de no contacto: la medida se observa en la pantalla y si es posible se imprime.
CASOS ESPECIALES
En los tonmetros de aplanacin: cuando existe un astigmatismo mayor a tres dioptras es necesario hacer correcciones en el mtodo de medida; en el cono del plstico estn grabados con trazos negros los grados desde cero hasta ciento ochenta, y en el cilindro existen dos marcas, una blanca y otra roja; es preferible hacer coincidir los grados del astigmatismo con los grados del tonmetro para una toma confiable.
MEDICIN DEL TAMAO Y LA FUNCIN PUPILAR
Causas de error: Cuando hay alteraciones de la pelcula lagrimal precorneal la tensin superficial de la lgrima esta modificada y se pueden obtener valores no reales. Cuando la superficie de aplanacin esta sucia porque no ha sido lavada o tiene ms fluorescena que la deseada, los valores medios se alejan de la presin real. Cuando varia la anchura del anillo de fluorescena: si los anillos estn muy anchos, la superficie no est muy limpia o los prpados han tocado el cono, la presin es mayor a la real. Cuando son muy delgados es por poca fluorescena o porque se ha realizado una toma muy prolongada y hay desecacin corneal, por lo tanto la medida es menor a la real.
BIBLIOGRAFA
SAMPAOLESI. Glaucoma. QUIRZ, Hugo. Retina, diagnstico y tratamiento. Ed. McGraw - Hill. Mxico. 1996. ISAZA, Luis Fernn. Manual de oftalmologa. Universidad El Bosque. Vol 22. Bogot. Colombia.
DEFINICIN
Examen que busca valorar el tamao y la apariencia pupilar para obtener una idea del funcionamiento del conjunto de vas neuroanatmicas que intervienen en los reflejos.
OBJETIVOS
Describir el funcionamiento del sistema pupilomotor por medio de la luminaci de datos importantes como: tamao, forma y respuesta pupilar. Obtener destreza en el reconocimiento de anomalas pupilares y relacionarlas con problemas oculares, de vas simpticas o parasimpticas o con luminacin generales que afecten su funcionamiento normal. Comparar los tamaos relativos pupilares, bajo alta y baja luminacin. Realizar diagnsticos sindrmicos, etiolgicos y farmacolgicos de la pupila.
REQUISITOS
Del consultorio y equipos

Debe efectuarse en condiciones moderadas de iluminacin y con un punto de fijacin localizado al frente y a distancia lejana. La fuente de luz para valorar el funcionamiento pupilar debe ser un haz concentrado e intenso (brillante). Tener a disposicin una reglilla milimtrica o reglilla de dimetro pupilar. Objeto puntual de fijacin.
Del examinador
Debe reconocer los fenmenos o reflejos pupilares normales y anmalos, para un adecuado diagnstico. A pesar de la sencillez de los procedimientos en la valoracin pupilar, su evaluacin requiere constancia, tiempo y tcnica adecuada. Proporcionarle al paciente las indicaciones suficientes, para obtener la mxima colaboracin. Debe establecer, ante todo, si al paciente se le ha aplicado cualquier tipo de gotas en los ojos. Debe conocer el tamao pupilar promedio, segn la edad. Debe conocer si el paciente se encuentra bajo observacin neurolgica, para evitar el uso de midriticos, o si se sospecha de alguna alteracin.}
Del paciente
Mantener fijado el objeto sugerido a distancia en forma constante. Examen que requiere mxima colaboracin y concentracin por parte del paciente, para lograr tomas de datos ms confiables.
PROCEDIMIENTO
Medicin del tamao pupilar
Se utiliza reglilla milimetrada o reglilla de dimetro pupilar. Medir y anotar el tamao de cada pupila. Observar la presencia de anisocoria.
Si existe anisocoria, comparar los tamaos relativos baja condiciones de alta y baja iluminacin. Si existe ptosis determinar la cantidad de pupila que es ocultada por el prpado.
Valoracin funcin pupilar

Reejo fotomotor o directo
En el cual ante el estmulo directo de luz, la pupila se contrae, llamado tambin reflejo pupilar directo a la luz. Se explora siguiendo los siguientes pasos: Monocular. Se indica al paciente que fije a la distancia. El haz de luz brillante se dirige a la pupila y se evala la respuesta y latencia de sta mxima contraccin. La luz debe presentarse con movimiento desde la parte de atrs de la cabeza. Manteniendo el estmulo en el mismo ojo, se nota una lenta dilatacin (escape pupilar). Enseguida del escape, la pupila entra en un movimiento de contracciones y dilataciones llamado inquietud pupilar, no mayor a 0.5 mm por ciclo.
Reejo consensual
Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro ojo se contrae simultneamente; su respuesta se llama reflejo consensual o reaccin luminosa indirecta, o reflejo indirecto a la luz. Su exploracin y evaluacin se hace siguiendo estos pasos: Indicar al paciente que fije un objeto a la distancia. Se realiza la iluminacin idntica que en el reflejo fotomotor. El haz de luz se dirige a un ojo y el examinador debe enfocar su atencin en el otro ojo, en donde se debe apreciar una contraccin rpida en este ltimo, lo que determina el reflejo indirecto o respuesta indirecta a la luz, aplicada en el otro ojo.
Reejo acomodativo
Se presenta al acercar un objeto real al ojo y se presenta contraccin pupilar, por activacin del sistema ACC y convergencia.
Test de la Luz en Balanceo

En esta prueba evaluamos mentalmente el tamao inicial intermedio, la latencia y rapidez al mnimo tamao; latencia y rapidez al tamao intermedio, para acto seguido pasar al otro ojo y evaluarlo en idntica forma. Las caractersticas deben ser idnticas para ambos ojos a medida que cambia la luz en forma alternada. Test especial para informar la presencia de una pupila de Marcus Gunn. Los pasos a seguir son: Indicar al paciente para que fije un objeto a la distancia. Utilizar una fuente de luz baja sobre la cabeza del paciente o bien puede ser por debajo de sus ojos (teniendo en cuenta la posicin de la nariz, para evitar obs-trucciones). Disminuir la iluminacin en el consultorio. Usando la fuente luminosa, se dirige sobre el ojo derecho por tres segundos: inicialmente se contraer para luego volver a un estado intermedio. Rpidamente cambiar la luz al ojo izquierdo dnde se observar un tamao intermedio inicial seguido por una mxima contraccin. La pupila se contraer inicialmente para volver a un tamao intermedio de nuevo. Sucesivamente se alterna el foco de luz para ambos ojos, creando una competencia pupilar.
Sinquinesia a la visin cercana = acomodativas

Los movimientos sinquinsicos para visin cercana son: convergencia, acomodacin y constriccin pupilar, tambin conocida como respuesta triple a la visin cercana. Los pasos a seguir son los siguientes: Solicitar al paciente que fije un objeto en visin lejana. Ajustar la iluminacin de tal manera que las pupilas sean fcilmente percibidas. Se le indica al paciente que cambie su punto de fijacin a uno de cerca ubicado a 20 centmetros (puede ser el dedo ndice del examinador). En el instante del cambio de fijacin se debe observar el reflejo de convergencia acompaado por los cambios pupilares de miosis. Repetir el procedimiento y calificar la respuesta.
FORMAS DE ANOTACIN
En cuanto a la medicin del tamao pupilar, se debe anotar en milmetros el valor de
cada pupila. La valoracin de la respuesta pupilar se realiza cualitativamente. La anotacin puede describirse como normales, reactivas o normoreactivas. O cuantitativamente se describe la rapidez de la contraccin de uno a cuatro. 1 = lento; 4 = rpido. En caso de observar alguna anomala, hay que describir la clase de error en la forma, tamao o respuesta pupilar que se observa, haciendo aclaracin si compromete a uno o los dos ojos. Tales como anisocoria, discoria, respuesta lenta hiporreactiva aferente de uno o ambos ojos y dems.
CASOS ESPECIALES
OFTALMOSCOPA
Recuerde que hay una serie de pupilas, no bien descritas en los textos, que pueden crear confusin si no se saben que existen. Midriasis en epilepsia. Midriasis episdica benigna. Midriasis paradjica. Midriasis al flexionar el cuello. Miosis y midriasis peridicas. Pupilas de renacuajo. Sndrome de Horner alterno. Pupila oval. Corectopia mesenceflica. Pupilas festoneadas o de Scallop-shape. Pupilas en la miastenia.
BIBLIOGRAFA
GUTIRREZ, Miguel. La pupila. Bogot. 1989.
DEFINICIN
Tcnicas que mediante la iluminacin del fondo de ojo permiten observar la transparencia de los medios refringentes y su polo posterior.
OBJETIVOS
Explorar la transparencia de los medios. Determinar estado de las estructuras del fondo del ojo, incluyendo cristalino, vtreo, papila, relacin papila excavacin, vasos, reas centrales y perifricas. Detectar alteraciones en coroides. Ubicar y describir cualquier lesin en el fondo de ojo.
REQUISITOS
Del paciente
Consciente del examen a practicar.
Se invita a fijar un objeto en visin lejana preferiblemente, para evitar miosis en visin prxima.
Del examinador
Valoracin del estado de ansiedad del paciente; de ser posible debe ser explicado el tipo de examen a realizar para controlar su estado. Determinar la tcnica apropiada, segn el paciente y sus caractersticas, o en dado caso complementar con otro estudio. Conocimiento de las tcnicas disponibles para la valoracin del fondo de ojo, y su debida aplicacin segn el caso. Conocimiento y destreza en el manejo del equipo con el cual se pude realizar la valoracin de fondo de ojo. Conocimiento de las formas de anotacin universales. Debe conocer los aditamentos de cada aparato disponible.
Fsicos
El lugar donde se realice la valoracin de fondo de ojo debe prestar al paciente ambiente de tranquilidad y en un estado de semipenumbra. Los elementos empleados deben manejarse bajo las debidas reglas de higiene. El mantenimiento de los equipos debe realizarse en forma peridica, para que garantice al examinador el buen estado y la confiabilidad en el equipo a emplear para la realizacin de las diferentes tcnicas de exploracin. Espejos y lentes limpios.
PROCEDIMIENTO
Oftalmoscopa directa
A distancia
Paciente cmodamente sentado; se le solicita que fije un punto en visin lejana. El examinador, frente al paciente, hace incidir a una distancia de 50 cm la fuente de luz a las pupilas alternadamente. El oftalmoscopio debe estar ubicado en el lente neutro para no distorsionar el reflejo que proyecta la retina. Se debe observar cuidadosamente las caractersticas de los reflejos para descartar opacidades en algunos de los medios, sospechar de ectasias corneales o del cristalino y estado del tamao pupilar bajo iluminacin directa a distancia. Es de suma importancia detectar cambios en la coloracin en los reflejos con el fin de descartar patologas que hasta el momento son subclnicas.
De cerca
Observador y paciente al mismo nivel y planos horizontales de los ejes visuales coincidentes. Realizar observando el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador, y viceversa. Las diferentes diafragmas y filtros disponibles para la valoracin del fondo de ojo en el oftalmos-copio son: El ndice se coloca sobre la rueda de los lentes correctores, que deber estar inicialmente en un lente positivo alto para valoracin de los medios anteriores, e ir disminuyendo progresivamente hasta encontrar el punto de valoracin retinal. Este procedimiento es posterior a la valoracin a distancia de los reflejos retinales. Con +20.00 D se visualiza crnea y segmento anterior. Con +18.00 D, cmara anterior. Con +15.00 a +12.00 D, cristalino. Con +10.00 a +8.00 D, vtreo.
Con +3.00 a 3.00 D, retina. La exploracin del fondo del ojo comienza a los quince grados nasales del eje visual del paciente, donde se enfoca directamente a la papila. La papila ser el punto de referencia para describir los hallazgos, y en ella se determinara forma, color, tamao, aspecto vascular, presencia de continuidad de los bordes del disco y relacin excavacin - disco (tamao). Definida la papila, se observan las arcadas vasculares hasta donde sea posible, evaluando la relacin arteria vena durante toda la exploracin. Paralelamente se observa el estado de la retina perifrica en los cuatro cuadrantes. Describir especficamente cambios de pigmentacin y cualquier hallazgo. Todos los hallazgos se deben ubicar por cuadrantes y, de ser posible, la distancia con referencia a la papila. La evaluacin de la mcula y fvea tiene una importancia particular por ser los sitios que proveen de mejor visin al paciente. Se realiza solicitando al paciente que mire directamente la luz, o desplazndose quince grados temporalmente, para quedar mirando en el eje visual del examinado. La utilizacin de los filtros y dimetros se hacen a necesidad.
Oftalmoscopa binocular indirecta

La valoracin binocular del fondo de ojo exige una adecuacin especial del paciente y del equipo a las necesidades del examinador, de tal manera que primero describiremos los ajustes necesarios del equipo para su realizacin y posteriormente la tcnica de ejecucin.
Ajuste del equipo El aparato debe quedar confortablemente ajustado a la cabeza del examinador. Los oculares se colocan en el sentido anteroposterior, tan cerca de los ojos como sea posible. Con los oculares colocados para alcanzar el campo visual vertical, ajustando la distancia interpupilar. La luz emitida por el oftalmoscopio debe ser proyectada a la parte superior del campo de observacin. Inicialmente, el restato del transformador debe ser ajustado a un voltaje bajo; de esta manera, en la medida que la exploracin avanza, se garantiza la tolerancia del paciente y su adaptacin a mayores intensidades. Se toma el lente condensador, la superficie ms convexa debe quedar para examinar. Se sujeta el lente con las yemas del segundo y tercer dedo, cada uno se coloca sobre el anillo correspondiente, apoyando la yema del pulgar en el surco situado entre ambos anillos, en el lado opuesto. Mediante ste tipo de pinza, se logra un control ms firme de la lente, permite rotarla y moverla ms fcilmente. Los dedos cuatro y cinco (anular y meique) se apoyan en la mejilla del paciente y sirven para situar y estabilizar la lente a su distancia focal. Preparacin del paciente El paciente debe estar bien informado para realizar la oftalmoscopa indirecta; deber estar en posicin supina o reclinado de tal forma que el examinador tenga acceso a 270 grados alrededor del paciente. La pupila debe estar dilatada al mximo dimetro posible. El fenmeno de Bell desaparece si el paciente mantiene ambos ojos abiertos fijando un punto estable. Se toma la lente condensadora con la parte convexa al examinador.
Visualizacin del fondo ocular posterior Antes de colocar la lente en el haz de luz, iluminar una parte de la periferia del fondo, para que el paciente se adapte. La exploracin se inicia por la periferia y se concluye sobre el polo posterior. Para mejor adaptacin, se puede pedir al paciente que mueva los ojos, situndolos en posiciones cardinales de mirada con punto de referencia, a la par que se evala la integridad del reflejo rojo producido por el fondo. La lente se coloca a unos tres centmetros de distancia de los ojos del paciente y gradualmente se va retirando hasta los cinco centmetros; al realizar esto se obtiene inicialmente la visin no invertida de prpados, conjuntiva iris y pupila. El lente se tiene que centrar progresivamente hasta que la pupila abarque por completo el rea
lenticular, en ste momento se pueden observar los detalles del fondo de ojo. El itinerario del examen comienza en la zona nasal superior del ojo derecho del paciente y contina siguiendo las manecillas del reloj. Se debe examinar el ecuador y a zona de la periferia media del ojo derecho, a la vez se le indica al paciente la posicin de la mirada a adoptar. El explorador se mueve alrededor de l para mantener la posicin opuesta a la direccin hacia la que el paciente mira. El examinador debe permanecer con los brazos extendidos, especialmente cuando se observa a travs de una pupila pequea. El lente debe permanecer perpendicular al examinador en todo momento, de lo contrario la imagen se presentar distorsionada. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo. El cabezal (luz), el examinador y el paciente deben estar alineados como un engranaje ptico para no perder la imagen.
Referencias en el examen
Cuando el examen empieza en el rea nasal superior del fondo de ojo derecho, se debe ver de inmediato la referencia ecuatorial, esto es la vena vorticosa; sta estructura es importante para ubicarnos, ya que marca el ecuador del globo. A medida que se avanza hacia el cuadrante nasal del ojo derecho, se observa una lnea amarillo-anaranjada con borde pigmentado variable, ste es el nervio ciliar
largo nasal. Tiene un recorrido en sentido anterior sobre el meridiano horizontal, a travs de la coroides. Como referencia, el nervio largo nasal y el temporal separan el fondo superior del inferior. Cuando el examinador se desplaza a las once horas con relacin a la cabeza del paciente, y ste dirige la mirada hacia el hombro izquierdo, se observan los nervios ciliares cortos en el fondo nasal inferior derecho. Estas estructuras finas y de atenuado color, estn localizadas en la coroides, a ambos lados del meridiano vertical y en un total de cuatro por ojo. Se puede alcanzar la ora serrata desplazando la lente y el cabezal hasta un ngulo ms oblicuo, a travs de la pupila del paciente.
Esquema general de las estructuras del fondo del ojo ocular, con referencias anatmicas relevantes
Exploracin con lmpara de hendidura

La evaluacin con lmpara de hendidura brinda una visualizacin estereoscpica, bien iluminada y sin contacto del polo posterior y vtreo. La imagen obtenida es real, invertida y magnificada. Los lentes ms ampliamente empleados son los siguientes:
Examen con el lente de 90 dioptras

La evaluacin con el lente de 90 D. brinda una visualizacin estereoscpica, bien iluminada y sin contacto del polo posterior y vtreo correspondiente. El sistema ptico resultante brinda al examinador una imagen real, invertida y magnificada. Tcnica Dilatar las pupilas del paciente. Colocar al paciente confortablemente en la lmpara de hendidura. Ajustar el haz a una anchura de 2 3 mm, colocar iluminacin moderada, magnificacin 6 x o 10 x. Colocar el lente y estabilizarlo apoyando los dedos sobre la mejilla del paciente. Abrir el prpado del paciente y estabilizarlo por medio de la punta de los dedos. Tambin se puede permitir el parpadeo normal sin inmovilizar prpados. Desplazar hacia atrs la lmpara de hendidura, mientras se mira por los oculares, hasta que la hendidura del reflejo del fondo se enfoque sobre la retina. Examinar el fondo por medio de desplazamientos horizontales y verticales de la lmpara de hendidura. Realizarlo en forma sistemtica para los nueve meridianos: comenzar por el disco ptico, mover el haz inferiormente, seguir la arcada vascular y revisar la retina temporal adyacente.
Despus de alcanzar el lmite temporal del cristalino, mover el haz de luz superiormente y seguir la arcada inferior y regresar al disco ptico. Examinar luego la retina nasal y finalmente el rea macular. Evaluacin retinal con lente de contacto de tres espejos (Lente de Goldmann Gonioscopio). Consta de un lente central y de tres espejos laterales. El lente central sirve para visualizar fondo de ojo; da una imagen real y tiene un campo aproximado de 20 grados. Con ste se puede valorar tambin vtreo. Los espejos sirven para visualizar el ecuador, la reina perifrica y el ngulo iridocorneal.
Tcnica Dilatar las pupilas del paciente. Colocar adecuadamente al paciente en la lmpara de hendidura. Ajustar la lmpara de hendidura. Preparar el lente. Realizar limpieza. Explicar al paciente el examen a realizar con instrucciones claras. Anestesiar ambas crneas. Colocar 2 3 gotas de Metilcelulosa en la superficie limpia del lente. Pedir al paciente que permanezca en contacto con la frentonera y no mover los ojos repentinamente durante el examen. Insertar el lente: Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el prpado inferior. Colocar en el frnix inferior el borde del lente levemente inclinado. Utilizar el pulgar para levantar el prpado superior. Pedir al paciente que mire derecho al frente lentamente. Situar y alinear el lente. Sostener el lente con el pulgar y el ndice de la mano izquierda (los dems dedos apoyarlos en la cara del paciente o frentonera). Colocar el haz de la lmpara sobre el gonioscopio y enfocar la imagen reflejada. Examinar el polo posterior central. Dirigir el haz luminoso al centro poligonal y enfocar la imagen del rea ecuatorial de la retina. Rotar la lente por medio de los dedos, mientras ste se mantiene contra el ojo con presin adecuada. Dirigir el haz luminoso sobre el centro del espejo rectangular, enfocar la imagen. Evaluar el fondo perifrico anterior.
Pasar al espejo en forma semicircular, para examinar la Ora Serrata Pars Plana. Remover el lente: Para la remocin, utilice el dedo ndice de la mano izquierda para empujar levemente el globo a travs del prpado inferior. Indicar al paciente que mire al lado opuesto del ojo examinado y parpadear. Pedir al paciente que mire nasalmente mientras se mueve el lente hacia el lado temporal. Lavar el ojo con solucin salina estril. Lavar el lente. Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo. Lentes de 60D, 78D, Super Field NC, Super Pupil XL (areos), Super Zoom 78/90.
El examen con estos lentes permite obtener una visualizacin estereoscpica del fondo del ojo con una buena iluminacin; dan origen a una imagen real, invertida y magnificada. Las especificaciones de empleo son similares a las del lente de 90 D, lo que vara es la ubicacin del lente con respecto al ojo. En la siguiente tabla se ilustra las especificaciones de los lentes accesorios para su empleo.
FORMAS DE ANOTACIN
Un dibujo detallado de las estructuras del fondo de ojo es ms ilustrativo y descriptivo. Importante para controles posteriores y para mantener un lenguaje universal en la descripcin de patologas. Se emplea un diagrama circular en el cual se encuentra especificada la papila, que es el punto de referencia para describir las caractersticas del fondo de ojo y localizar las patologas encontradas. El esquema se realiza con lpices de colores de acuerdo al siguiente cdigo: Azul: retina desprendida y venas. Rojo: retina aplicada, arterias y hemorragias. Rojo delineado por azul: desgarros o agujeros. Negro: pigmento en retina y coroides, visto a travs de retina aplicada. Marrn (caf): pigmento coroideo visto a travs de la retina desprendida. Verde: opacidades en medios (leucoma, catarata, opacidades vtreas, etc.). Amarillo: exudados coroidorretinianos y edema macular. Todos los detalles del dibujo deben ser especificados por escrito. Es importante notar que el dibujo es como un mapa y, por lo tanto, resulta esencial ilustrar la trayectoria real de los vasos.
CASOS ESPECIALES
Leucocoria
Bajo midriasis con ayuda del oftalmoscopio indirecto o lmpara de hendidura. Se debe definir las principales causas como son: Catarata. Membrana retrolental con cristalino transparente. Desprendimiento de retina. Retinoblastoma. Vitreorretinopata exudativa.
Exploracin en Uveitis
La exploracin vtrea se lleva a cabo bajo midriasis, con oftalmoscopa directa con lente de +3.00 a +6.00 D; o a travs de oftalmoscopa indirecta en que se comparan los resultados con controles fotogrficos. La valoracin de retina y coroides requiere el examen combinado mediante oftalmoscopa indirecta y utilizacin de lente de 90 dioptras, Hruby y de tres espejos. La oftalmoscopa indirecta es ideal para la determinacin de la extensin de las lesiones y sus relaciones anatmicas, y permite mejor visualizacin cuando existe opacificacin de los medios. Los lentes se emplean en los siguientes casos, as: El lente de 90 D, se emplea para la valoracin en detalle de anormalidades vasculares, lesiones intrarretinianas y traccin vitreorretiniana. En polo posterior y mcula. El lente de Hruby, cuando existe una leve opacidad vtrea; permite mejor visualizacin del edema macular. Se recomienda utilizarlo con haz de luz desplazado hacia un lado de la fvea, cuando se presentan lesiones a nivel macular. El lente de tres espejos, cuando existen lesiones coroidorretinianas en periferia media y extrema. La papila se prefiere observar con lentes de Hruby y de 90 dioptras para descartar presencia de papilitis.
BIBLIOGRAFA
PHILLIPS, C. I. Oftalmologa clnica. Nueva Editorial Interamericana. Mxico, D.F. 1986. VAUGHAN, Daniel y ASBURY, Taylor. Oftalmologa general. Ed. El Manual Moderno, S.A. Mxico, D.F.1980 UMAA PACHN, Francisco. Ciruga-Oftalmologa. Editorial Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. 1995. QUIRZ, Hugo. Retina, diagnstico y tratamiento. Ed. McGraw Hill. Mxico. 1996.
QUERATOMETRA
DEFINICIN
Mtodo objetivo mediante el cual se obtiene la toricidad y potencia corneal en los meridianos principales de la zona central (3 - 4 mm), tanto en milmetros como en dioptras.
OBJETIVOS
Determinar el astigmatismo corneal existente en un ojo cualquiera. Definir la curvatura ms plana como parmetro para la adaptacin de lentes de contacto. Obtener datos que permitan controlar la evolucin de una miopa, de un queratocono o de cualquiera alteracin de la crnea.
REQUISITOS
Del paciente
Para tomar el dato queratomtrico, la crnea debe ser transparente y encontrarse libre de opacidades centrales. En caso de tracciones ejercidas por pterigios, suturas post quirrgicas o lesiones post traumticas, el dato obtenido no ser confiable. Este procedimiento exige cierto grado de colaboracin de parte del paciente para obtener datos confiables.
Del equipo
El queratmetro (oftalmmetro, si es el caso) debe encontrarse debidamente calibrado al momento de tomar los datos. Debe contarse con una fuente de energa que permita encender el equipo. Debe estar a una altura que permita ubicar cmodamente el rostro del paciente y el ojo del examinador.
Del examinador
Debe conocer exactamente las partes del equipo, sus funciones y el procedimiento al momento de abordar el queratmetro. Debe indicar adecuadamente al paciente el objetivo del examen para lograr una mayor colaboracin. Debe adquirir destreza y velocidad en el manejo del equipo con el fin de disminuir al mximo la fatiga del paciente.
PROCEDIMIENTO
Cercirese de la adecuada limpieza del equipo; haciendo nfasis en la mentonera y frentonera, pues son lugares en los que frecuentemente se deposita grasa de la piel de los pacientes. Calibre el ocular al ojo del examinador, para lo cual debe fijar la lnea de fe a travs del ocular sobre una hoja de papel blanco, o sobre la parte blanca del oclusor del queratmetro, hasta que sta se observe totalmente ntida. Conecte el queratmetro a la toma de energa. Ubique el paciente apoyando firmemente la frente y el mentn en las partes diseadas para ello (tenga en cuenta que la varilla vertical de la mentonera, en lo posible, forme un ngulo de aproximadamente 90 grados con la base del queratmetro). Prenda el equipo desde el interruptor de encendido.
Toma del dato

Pida al paciente que fije la luz roja del objetivo que se encuentra en el fondo del cuerpo del aparato, ocluya el ojo del cual no va a obtener medida inicial. Para localizar el ojo del paciente aydese con las guas que se encuentran a cada lado del cuerpo del aparato, hacindolas coincidir con el ngulo externo (temporal del ojo), valindose del tornillo de elevacin y descenso del cuerpo del aparato ubicado en la base del mismo o de levantar del mentn. Ubicado el ojo, observe a travs del ocular y nitidifique las miras ayudndose con el tornillo de enfoque que se encuentra en la parte anterior del cuerpo del aparato o haciendo movimientos de acercamiento y alejamiento del aparato segn el modelo. Luego nivele los signos positivos de las dos miras inferiores girando el cuerpo del aparato en el sentido que ellas lo requieran. Contacte los signos positivos y negativos girando los tambores horizontal y vertical ubicados a cada lado del cuerpo del aparato. Luego apunte el dato arrojado por los tambores horizontal, vertical y el de ejes, y proceda de la misma manera con el otro ojo.
FORMAS DE ANOTACIN
Existen bsicamente cinco mtodos de anotacin, a saber: Meridiano Horizontal / Meridiano Vertical X eje del meridiano ms plano. Meridiano Plano/Meridiano curvo X eje del meridiano ms plano. Valor del Cilindro, Meridiano Eje ms Plano X eje del meridiano ms plano.
En caso de crneas esfricas, se anota el valor nico en dioptras seguido por la palabra Esfera. Ejemplo: 42.00 Esfera. En astigmatismos, se anota cada meridiano con su respectivo eje por separado. Ejemplo: O.D. 4200 X 35 , 3850 X 80.
CASOS ESPECIALES
Se consideran como casos especiales aquellos en los que el procedimiento tradicional no aplica, por lo que se requieren algunos ajustes al momento de obtener los datos en el queratmetro. 1. Cuando el rango del queratmetro no es suficiente para las curvas de la crnea: Si la curva corneal sobrepasa el limite mayor del rango del queratmetro, utilice un lente de la caja de pruebas de +1.25 Dpt, colquelo en el objetivo del aparato (parte superior) y proceda normalmente a tomar el dato. Al valor obtenido smele, matemticamente, 9.00 Dpt, tanto al meridiano horizontal como al vertical. Si la curva corneal es inferior al lmite menor del rango del queratmetro, utilice un lente de la caja de pruebas de 100 Dpt. Colquelo en el objetivo del aparato (parte superior) y proceda normalmente a tomar el dato. Al valor obtenido rstele, matemticamente, 6.00 Dpt, tanto al meridiano horizontal como al vertical. 2. En astigmatismos irregulares: cuando entre los dos meridianos principales no hay 90, se hace la alineacin y contactacin en forma independiente para cada poder y meridiano. Especificando el eje para cada meridiano (ver ejemplo formas de anotacin. 3. Nistagmus Ubique el paciente de ta forma que permita el bloqueo o neutralizacin del movimiento oscilatorio en el mayor grado posible-, y tome el dato normalmente. Tambin puede hacerlo anteponiento un prisma o lente esmerilado en el ojo del cual no se va a obtener medida para buscar el punto de mayor neutralizacin del nistagmus. En el caso de nistagmus latente, omita la oclusin. 4. Estrabismos con fijacin excntrica. Es indispensable No ocluir el ojo de fijacin central al medir el ojo de fijacin excntrica. Pida al paciente que fije un punto desplazado BIBLIOGRAFA del objetivo del queratmetro, hasta lograr que el ojo quede mirando derecho al frente y tome el dato de manera normal. HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometra. GIL DEL RIO, Emilio. ptica fisiolgica clnica. LYLE T, Keith. Fisiologa aplicada del ojo. Ed. Toray INTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMTRICA ESPAOLA.
RETINOSCOPIA
DEFINICIN
Mtodo objetivo mediante el cual se conoce el estado de refraccin del ojo. Determinante en pacientes analfabetas, nios, y simuladores.
OBJETIVOS
Determinar el estado refractivo de cada ojo del paciente. Identificar alteraciones de la acomodacin. Desenmascarar pacientes simuladores. Definir el grado de ametropa en pacientes poco colaboradores.
REQUISITOS
Del paciente
Los medios de refraccin del ojo deben encontrarse, en lo posible, libres de opacidades que impidan la observacin de las sombras. Se exige un mnimo de colaboracin para poder realizar la retinoscopa.
Del examinador
Se sugiere comenzar siempre por refractar el ojo derecho y luego el izquierdo. Ubicarse a la distancia de acuerdo a la tcnica retinoscpica. Busque estar a la misma altura del paciente, tratando de colocar frente a su ojo derecho el ojo derecho del paciente y, del mismo modo, su ojo izquierdo con el ojo izquierdo del paciente. Retire cualquier obstculo que impida la fijacin del paciente. Adecue la iluminacin del consultorio a niveles bajos para lograr mayor contraste en la valoracin de las sombras retinoscpicas, adems as aumenta proicure el dimetro pupilar del ojo examinado. Realizar la refraccin en el menor tiempo posible, con el fin de disminuir la fatiga del paciente. Debe usar su correccin ptica.
PROCEDIMIENTO
En esta gua de procedimientos se mencionarn bsicamente tres tcnicas de retinoscopa, a saber: Retinoscopa esttica (con la acomodacin en reposo). Retinoscopa dinmica (con la acomodacin activada). Retinoscopa bajo cicloplejia (bajo el efecto de drogas ciclopljicas).
Retinoscopa esttica
Se realiza buscando mantener esttica o relajada la acomodacin, el sujeto debe fijar un objeto situado ms all de 5 o 6 metros, y el examinador ubicado a una distancia de 40, 50 o 66 cm; para lo cual debe utilizar un lente retinoscpico (RL) que compense la distancia a la cual se efectua la prueba, para 40 cm, RL de 2.50 D. Para 50 cm, RL de 2.00 D, para 66 cm, RL de 1.50 D. Esta tcnica se hace con ambos ojos abiertos, comenzando por el ojo derecho y ubicando delante del ojo a refractar el RL correspondiente y en el otro ojo, un lente que logre emborronar al paciente, para as garantizar que est completamente relajada la acomodacin. Rutinariamente se utiliza un lente del mismo valor del RL, con lo que se facilita al momento de refractar el segundo ojo. Luego se procede a neutralizar la ametropa anteponiendo esferas negativas para miopas, esferas positivas para hipermetropas simples, y lentes cilndricos para astigmatismos. El requisito ms importante para realizar esta tcnica es que no exista tropia en visin lejana.
Retinoscopa dinmica
Se puede utilizar cualquiera de las tcnicas dinmicas binoculares o la monocular de Merchn. En este caso se explicar el procedimiento de la segunda. Retinoscopa dinmica monocular de Merchn. En esta tcnica, como en cualquier dinmica, busca activar la acomodacin, es por eso que se hace con el paciente fijando un punto sobre el retinoscopio, que debe ubicarse a una distancia de 40 cm. Se ocluye el ojo izquierdo, luego se adiciona lente negativo suficiente sobre el ojo derecho hasta logra ver sombras CON. Enseguda, se disminuye el poder del lente negativo hasta observar la ltima sombra CON dinmico grosso, a este dato se le compensa el dato que describe el Dr. Merchn en la tabla que se detalla a continuacin, para obtener el dinmico neto (retinoscpico):
EDAD
DATO A COMPENSAR
0 40 40 44 44 48 48 52 52 56 56 60 60 64 64 o ms
1.25 D 1.50 D 1.75D 2.00 D 2.25 D 2.50 D 2.75D 3.00 D
Luego, se ocluye el ojo derecho y se repite el procedimiento en el ojo izquierdo. Est tcnica es muy til en pacientes peditricos, poco colaboradores, con estrabismos, monoculares o con monovisin y con alteraciones de la acomodacin. Tambin es til cuando el examinador tiene una ambliopa monocular, o algn defecto ocular o visual que le impida realizar la tcnica esttica.
Retinoscopa bajo cicloplejia

Indicada en pacientes con estrabismos, ambliopas y alteraciones acomodativas. El agente ciclopjico seleccionado depende de la edad del paciente y de la pigmentacin del iris, los ms empleados son:
Atropina
til en estrabismos convergentes tipo acomodativo. El ms potente conocido. Mecanismo de accin: bloquea la acetilcolina. Se hidroliza en hgado y se elimina por laorina. La cicloplejia se inicia a la hora; alcanza el mximo entre las 12 y 24 horas. Duracin: 14 das la midriasis y de 7 a 12 das la cicloplejia. Preparados: solucin oftlmica en contradiciones del: 0.25%, 0.5%, 1% y 4%. Dosis: Nios de 30 meses: 1 gota al 0.5% tres veces da por 3 das y en la maana de la refraccin. De 30 meses a 5 aos: 1 gota al 1% por 3 das y en la maana de la refraccin.
Solucin al 0.25% en nios menores de 4 aos con iris azules. Solucin al 0.5% de 4 a 10 aos. Solucin al 1% en mayores de 10 aos o iris muy pigmentados. Indicaciones: En nios: prescribirla de 2 a 5 das antes de la refraccin si se quiere parlisis completa. En jvenes: con acomodacin potente, administrar durante 3 das consecutivos cada ocho horas. En procesos inflamatorios intraoculares para evitar la formacin de sinequias. Contraindicacin: Glaucoma. Efectos colaterales: Dermatitis de contacto y eritema conjuntival. Otras reacciones: sequedad y rubor de la piel, sed, taquicardia. Intoxicacin atropnica. Debe administrarse con precaucin en pacientes con alteraciones cardiacas o su sospecha y/o con alteraciones neurolgicas (epilepsia).
Ciclopentolato
Mecanismo de accin: midriasis rpida e intensa con cicloplejia satisfactoria. La ciclopeja inicia a los 20 minutos, pico mximo entre 30 y 40 minutos, y duracin de 3 a 24 horas. Preparados: solucin al 0.5, 1 y 2 % Dosis: 1 a 2 gotas de solucin al 0.5 o 1% repetidas cxon intervalos de 5 minutos, 1 a 3 veces, si es necesario, el mismo da de la refraccin. Indicaciones: En estrabismos acomodativos. En tratamientos por dolor e inflamacin como en la uveititis anterior. En espasmos de acomodacin. Cuando se desea cicloplejia de accin breve. Como agente midritico en pre y post operatorio. Efectos colaterales: efectos neurotxicos transitorios caracterizados por incoherencia, alucinaciones visuales, ataxia, convulsiones en los casos ms severos. Debe administrarse con precaucin en pacientes con alteraciones faciales como sndrome de Down por potencializar el glaucoma.
Tropicamida
Midritico eficaz y ciclopljico de corta accin. Inicio de accin: rpida 15 a 30 minutos y duracin breve de 30 minutos a 4 horas. Indicaciones: como una ayuda en la refraccin permite practicar fondoscopia y hacer la retinoscopa 20 minutos despus de la primera instilacin. No es el ciclopljico ms adecuado para la refraccin en nios pero el ms empleado en menores de 1 ao. Preparados: solucin al 0.5 y 1%. Efectos colaterales: no se han descrito. Dosis: 1 a 2 gotas cada 5 minutos en dos o tres dosis. Contraindicaciones: glaucoma de ngulo cerrado. Una vez conocida la informacin concerniente a los ciclopljicos ms utilizados, el procedimiento para la retinoscopa es el siguiente: Neutralice la ametropa como lo hara con la tcnica esttica; puede permitir que el paciente fije el test del retinoscopio, pues con el ciclopljico se garantiza que la acomodacin est paralizada. Luego, al dato final compense negativamente la distancia de trabajo (2.50 D para 40 cm o 2.00 D para 50 cm) y el valor del lag de acomodacin correspondiente para cada ciclopljico as: Atropina: 1.00 D. Ciclopentolato: 0.75 D. Tropicamida: 0.50 D.
FORMAS DE ANOTACIN
En ametropas esfricas
En la retinoscopa esttica se anota nicamente el valor de la esfera con la cual se consigue punto neutro, compensando previamente la distancia de trabajo. En la retinoscopa dinmica se anota el valor de la esfera del dinmico neto; es decir, compensando el dato segn la tabla de edad.
En la retinoscopa bajo cicloplejia se anota el dato neto, es decir compensando la distancia y el lag de acomodacin para cada ciclopljico. En cada caso el valor diptrico debe ir precedido por un signo, (+) o (-), dependiendo del defecto visual. Ejemplo: +3.00 D o 4.50 D; siempre en pasos de 0.25 D.
En ametropas astigmticas
En estos casos, el dato de la retinoscopa consta de tres componentes; a saber: Esfera (-cilindros) x eje; ESF; CYL y EJE. Ejemplo: +2.00 (-1.25) X 90. Al momento de compensar cualquier dato (distancia, edad o lag de acomodacin), debe hacerse nicamente sobre el valor de la esfera y no sobre el valor del cilindro o el eje.
CASOS ESPECIALES
Sombras en tijera
Trate de identificar el movimiento dominante de la sombra en tijera, pues siempre, a pesar de la dificultad, uno de los dos reflejos tiende a ser ms marcado y aplique preferiblemente tcnica, dinmica, que al reducir el dimetro pupilar facilita neutralizar las sobras. En caso de no ser posible determinar el movimiento dominante acuda a los tests de queratometra y subjetivo, estos le ayudarn a decidir la frmula definitiva del paciente.
Opacidad de medios
En este caso se aplica la tcnica de retinoscopa radical, en la cual se debe realizar el test a travs de la opacidad o aprovecha cualquier espacio de reflejo rojo que permita la pupila. Se busca neutralizar el vestigio de sombra y se compensa negativamente el inverso en dioptras del valor de la distancia a la que se practica.
Nistagmus
Se recomienda buscar la posicin de bloqueo en cualquiera de las ocho posiciones de mirada. La dificultad es directamente proporcional a la intensidad del temblor ocular; sin embargo, se realiza aprovechando los instantes en que el paciente logra mantener por momentos la fijacin en el punto sealado, ya sea por la tcnica esttica o dinmica.
No observacin de sombras
Aplicar tcnica retinoscpica, esttica o dinmica, adicionando poderes positivas o negativos altos hasta observar movimiento de sombras y neutralizar. Sin con lo anterior no es posible observar sombras, descartar opacidades en medios y/o desprendimiento de retina
BIBLIOGRAFA
HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometra. GIL DEL RIO, Emilio. ptica fisiolgica clnica. LYLE T, Keith. Fisiologa aplicada del ojo. Ed. Toray INTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMTRICA ESPAOLA.
SUBJETIVO
DEFINICIN
Mtodo mediante el cual se busca confirmar o modificar los hallazgos obtenidos por los mtodos objetivos (retinoscopias). Depende de la inteligencia, cooperacin y observacin del paciente, por lo que se utiliza en pacientes por encima de los 4 o 6 aos y con un nivel de escolaridad apto para responder a los tests.
OBJETIVOS
Permitir la participacin activa del paciente en el examen. Definir el dato de la esfera y el cilindro ms positivos con los que el paciente alcance su mejor agudeza visual y logre comodidad visual. Controlar al mximo el esfuerzo de acomodacin generado involuntariamente por el paciente.
REQUISITOS
Del paciente
Participar activamente y mantener su atencin ante las preguntas del examinador. Debe contar con un nivel de inteligencia y capacidad mnima que le permita entender los tests y responder al examinador. Colaborar para que el examen sea gil y evitar as la fatiga visual.
Del examinador
Debe explicar paso a paso al paciente el proceso a seguir, para as conseguir su mxima colaboracin. Debe mostrar habilidad y agilidad en la aplicacin del test. Debe evitar al mximo confundir al paciente en el procedimiento. Debe mantener permanentemente la atencin del paciente.
PROCEDIMIENTO
El procedimiento que se detalla a continuacin corresponde especficamente a la tcnica del subjetivo por miopizacin o emborronamiento. Se parte del dato de la retinoscopa. Ambos ojos desocluidos (binocular). Si el valor del cilindro en retinoscopa es menor a 2.00 D, retrelo en su totalidad; si es mayor a 2.00 D, retire solo la mitad. Ejemplo: dato retinoscpico O.D +200 150
x 0, entonces deje nicamente el valor de la esfera +2.00 D. Si el dato retinoscpico es: +300 -300 x 0, entonces deje la esfera y solo la mitad del valor del cilindro, as: +3.00 150 x 0. A este valor adicione, binocularmente, poder positivo hasta el punto en que el paciente alcance una agudeza visual de 20/200. Luego comience a disminuir en el OD poder positivo en pasos de 0.25 hasta que el paciente alcance la lnea del 20/40. Pase el paciente al dial astigmtico y pregunte cul de las lneas del dial se ve ms ntida; coloque el eje del cilindro a 90 de dicha lnea. Si el paciente re-porta dos lneas ntidas, trace una bisectriz y coloque el eje a 90 de ella. Si el paciente reporta 3 lneas ntidas escoja la del centro y ubique el eje a 90 de sta. Luego adicione lente cilndrico, en pasos de 0.25, hasta que el paciente reporte ver todas las lneas igualmente ntidas o igualmente borrosas, lo importante es que las refiera ver todas iguales. Pase nuevamente al optotipo y tome el dato de la A.V. Si es inferior a 20/20, disminuya esfera positiva en pasos de 0.25 D hasta que alcance el 20/20. Luego apunte el dato del subjetivo del OD y adicione poder positivo para dejar nuevamente este ojo en 20/200 y proceda del mismo modo con el ojo izquierdo.
FORMAS DE ANOTACIN
Se anota igual como se registra el dato retinoscpico, anteponiendo el nombre de la tcnica subjetiva utilizada.
CASOS ESPECIALES
La razn de por qu se recomienda realizarlo con ambos ojos desocluidos, radica en que al emborronar el ojo contrario ayuda, por sinergia binocular, a relajar an ms el mecanismo de acomodacin, sin embargo, en caso que el paciente por alguna razn sea monocular es valido el dato obtenido. de igual forma forma, si considera que el hacer el test en forma binocular, de alguna manera confunde al paciente, puede ocluir el ojo contrario y trabajar monocularmente. Es absolutamente confiable en pacientes con alteraciones marcadas de la acomodacin. Si el paciente no colabora o no entiende el test, preferiblemente no lo aplique.
BIBLIOGRAFA
HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometra. GIL DEL RIO, Emilio. ptica fisiolgica clnica. LYLE T, Keith. Fisiologa aplicada del ojo. Ed. Toray INTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMTRICA ESPAOLA.
TEST DE AFINACIN
Cilindro cruzado
DEFINICIN
El cilindro cruzado es un lente formado por dos plano cilindros de igual valor pero diferente signo, uno negativo y otro positivo, perpendiculares entre s. Las marcas rojas sealan el eje del cilindro negativo y las verdes -o negras- marcan el eje del cilindro positivo. La lente esta incrustada en un anillo cuyo mango est localizado a 45 de cada meridiano poder, por lo que al rotar el mango los cilindros intercambian posiciones. El cilindro cruzado, como test subjetivo de afinacin, permite depurar an ms la formula que se obtuvo en el test subjetivo por emborronamiento.
OBJETIVOS
Afinar el eje del cilindro en frmulas astigmticas. Afinar el poder del cilindro en frmulas astigmticas. Afinar el poder de la esfera en cualquier frmula. Afinar el poder de la adicin en pacientes prsbitas.
REQUISITOS
Los mismos exigidos para el test subjetivo por emborronamiento.
PROCEDIMIENTO
Ocluya el ojo izquierdo para comenzar a afinar la frmula del ojo derecho. Pida al paciente que fije una lnea de visin inmediatamente inferior a su mejor agudeza visual, preferiblemente, una letra de la lnea que tenga un componente oblicuo, por ejemplo la Z. Comience por afinar la frmula en el siguiente orden: El eje de cilindro (cuando la frmula es astigmtica). El poder del cilindro. El poder de la esfera.
El poder de la adicin. Tome como base la frmula obtenida en el test subjetivo por emborronamiento, de no ser posible aplicar dicho test, entonces parta de la frmula que obtuvo en la retinoscopa.
Anacin del eje del cilindro
Se coloca el cilindro cruzado de tal forma que el mango quede paralelo al eje del cilindro encontrandoi en la frmula del subjetivo, logra un efecto cilndrico equidistante al eje del cilindro original, positivo a un lado y negativo al otro. Se rota el mango del cilindro cruzado, con lo que los dos cilindros intercambian posiciones (posicin 1 y 2). Se pide al paciente que identifique en qu posicin ve mejor, si una posicin es mejor que la otra, el eje del cilindro original se desplazar hacia el eje del cilindro negativo del cilindro cruzado (puntos rojos), hasta que las dos posiciones, 1 y 2, proporcionen una visin idntica. El desplazamiento inicial del eje es de 15; liego de 10 y por ltimo 5 hasta lograr similitud en la posicin 1/2
Anacin del poder del cilindro

Se coloca el cilindro cruzado con sus ejes (puntos rojos o verdes) paralelos al eje del cilindro afinado y se hace rotar el mango para intercambiar posiciones. Si ambas posiciones determinan un cambio nulo o mnimo en la visin, el cilindro original es el adecuado. Si una posicin determina una mejor visin a la graduacin original, se le agrega al cilindro original poder positivo, en caso de reportar ver mejor cuando coinciden los puntos verdes con ele eje del cilindro afinado o negativo, en caso de reportar ver mejor cuando coinciden los rojos. Se repite la maniobra hasta que el cilindro cruzado no modifique la visin del paciente.
Anacin del poder de la esfera

Se ubica el cilindro cruzado formando una cruz (posicin A), en la que el componente vertical esta formado por los puntos rojos y el horizontal por los puntos verdes. Pida al paciente que fije la cruz del op-totipo (dial/cruz) y que informe cual de los dos componentes de la cruz ve ms ntido; si reporta ver mejor la horizontal, entonces adicione esfera positiva; si reporta ver mejor la lnea vetical de la cruz, entonces adicione esfera negativa hasta que los dos componentes de la cruz se vean iguales.
Anacin del poder de la adicin (en prsbitas)
Se utiliza el mismo procedimiento que que el empleado para afinar el poder de la esfera, pero con la diferencia de fijar la cruz en visin prxima.
FORMAS DE ANOTACIN
Se utiliza el mismo mtodo que en retinoscopa y subjetivo, pero se debe anteponer el nombre del test de afinacin utilizado (cilindro cruzado).
CASOS ESPECIALES
Es til sobre todo en casos de cilindros bajos que no se aprecian en la retinoscopa o que no son reportados en el subjetivo por emborronamiento. Sea muy cuidadoso al afinar el poder de la esfera, pues la tendencia es a que el paciente pida siempre ms poder negativo y puede terminar hipercorrigiendo negativamente al paciente. No es muy confiable en astigmatismos irregulares.
Tcnica de Test Rojo Verde (Prueba Bicromtica)

Esta tcnica se basa en la aberracin cromtica del ojo, en la que la luz verde, que posee una longitud de onda ms corta respecto a la roja, enfoca primero con relacin a la retina; lo que hace que el miope vea mejor las letras del optotipo sobre el fondo rojo y el hipermtrope vea mejor optotipos sobre fondo verde. Basados en el anterior principio y teniendo el paciente la correccin obtenida en el subjetivo, el procedimiento se enfoca en adicionar lente positivo a aquel ojo que reporta ver mejor las letras sobre el fondo verde, o adicionar a la esfera lente negativo al ojo que reporte ver mejor las letras sobre el fondo rojo, hasta el punto en que su visin sea semejante tanto en el fondo verde como en el rojo.
BIBLIOGRAFA
HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometra. GIL DEL RIO, Emilio. ptica fisiolgica clnica. LYLE T, Keith. Fisiologa aplicada del ojo. Ed. Toray
INTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMTRICA ESPAOLA.
MOTILIDAD OCULAR
DEFINICIN
Mtodos clnicos mediante los cuales se busca realizar una valoracin del equilibrio motor ocular, medidas de ngulos de desviacin y grados de visin binocular del examinado.
OBJETIVOS
Determinar por medio de test objetivos el estado de equilibrio oculo-motor del examinado. Obtener la descripcin cualitativa y el valor cuantitativo de la desviacin latente o manifiesta del paciente. Explorar el estado sensorial del paciente con test que determinen la cantidad de visin binocular presentes.
REQUISITOS
Del paciente
Se exige un mnimo de colaboracin para poder realizar la valoracin motora. Seguir o fijar los puntos solicitados, segn las indicaciones del examinador. Debe tener la correccin habitual para evitar la inestabilidad de la desviacin. Mantener la cabeza estable y erecta.
Del examinador
Debe situarse a la misma altura del paciente, tratando de ubicar frente a frente el ojo derecho del paciente con el izquierdo propio. Debe alcanzar la destreza suficiente para realizar el examen sin producir tedio, ni cansancio, logrando la mayor colaboracin por parte del paciente. Debe ubicarse a la distancia precisa para realizar el test correspondiente, y dar las indicaciones necesarias al paciente para obtener la mayor colaboracin. Para dar inicio a la valoracin del estado motor de un paciente, es necesario una observacin constante y atenta.
Conoce los requisitos claves para un adecuado desarrollo de los procesos o test objetivos que determinan la evaluacin motora ocular. Estudiar la posicin de la cabeza para descartar posiciones compensatorias. Las posiciones compesnsatorias ms funcionales son: Cara vuelta a la derecha o izquierda. Barbilla elevada o descendida. Cabeza inclinada sobre un hombro.
La observacin de estas posiciones se logra haciendo fijar al paciente un objeto, preferiblemente en visin lejana. Determinar el ojo director o dominante; accin importante dentro del examen motor para detectar y diagnosticar correctamente un desequilibrio motor. Las formas conocidas de determinarlo son: Cover test: se hace fijar una luz en visin prxima y se ocluye en ojo derecho; si al retirar el oclusor busca fijar nuevamente el ojo derecho, decimos que el ojo dominante es ste. Se repite 3 veces. Procedimiento que puede generar confusiones. Se hace fijar al paciente un objeto en visin prxima y se le solicita que cierre los ojos, se le indica que al abrirlos nuevamente, fije el mismo objeto. Se observa cuidadosamente el ojo que recupera la fijacin, ste sera el ojo dominante. Se repite por tres veces para confirmar el dato. Se puede emplear tambin el procedimiento del cartn agujereado (o un crculo). Se le pide al sujeto que mire una luz u objeto fijador a travs del agujero, con los dos ojos abiertos, haciendo cerrar alterna cada ojo. Nos damos cuenta de cual es el ojo del que se sirve el sujeto para ver la luz; ste es el ojo director o dominante.
Del consultorio
Ambiente tranquilo con una iluminacin normal.
PROCEDIMIENTO
La valoracin de la funcin motora ocular implica el desarrollo de mltiples test agrupados, que describen el equilibrio motor ocular del paciente, empezando por valorar la posicin de los ojos, la funcin de los msculos extraoculares, la medida de desviaciones
manifiestas o no (forometra), el estado de la acomodacin y, por ltimo, la sensorialidad. Este captulo tratar de la posicin de los ojos y el estudio de la funcin de los msculos extraoculares.
Estudio de la posicin de los ojos
ngulo Kappa
Denicin Es el ngulo existente entre el pupilar, (la lnea pupilar central) y el eje visual; el valor promedio del ngulo kappa es de positivos 5 grados. Objetivos Apreciar la ubicacin de globo ocular con respecto a la rbita. Enmascarar o evidenciar desviaciones oculares. Dar una clave o indicio sobre el tipo de fijacin del paciente.
Procedimiento Utilizando una linterna de bolsillo o transiluminador, ubicado justo debajo del ojo del examinador a una distancia de 50 cm de la cara del paciente, ocluido el ojo no examinado, se hace fijar la luz y se determina la posicin del reflejo corneal respecto a la lnea pupilar central; si no es central se observa cuidadosamente el desplazamiento nasal o temporal del reflejo. Formas de anotacin La forma de anotacin es segn la ubicacin del reflejo, en forma cualitativa. Se describe si est centrado, positivo (ubicado nasalmente) o negativo (ubicado temporalmente).
Hirschberg
Denicin Inspeccin de los reflejos corneales cuando el paciente mira de manera directa a una luz sostenida inmediatamente por delante de l. Dado que el ngulo Kappa normalmente es positivo, los reflejos corneales no coinciden con el centro de la pupila, sino que se ubican hacia el lado nasal en cada ojo. Un desplazamiento de un milmetro del reflejo corneal corresponde, ms o menos, a un ngulo de siete grados.
Objetivo Evaluar el paralelismo alcanzado por los ejes oculares madiante la observacin y comparacin de losreflejos corneales en ambos ojos (primera imagen de Purkinje). Requisitos Realizacin previa del ngulo Kappa, para determinar la simetra. Tener en cuenta el tamao pupilar promedio o estado de la pupila, en bibliografa se describe el test para pupilas simtricas de tamao aproximado de 4 mm. Integridad y transparencia corneal.
Procedimiento Se hace fijar al paciente con ambos ojos un punto luminoso ubicado a 30 o 40 centmetros de distancia. El examinador ubicado derecho al frente del paciente valora la posicin equidistante de los reflejos corneales. Se espera que en caso de estrabismo se produzca un desplazamiento relativo de una imagen. Si se quiere determinar el grado de desviacin, se pueden utilizar prismas para alinear los dos reflejos en la misma posicin relativa (ver Test de Krimsky). Es conveniente anaizar el Hischberg con y sin correccin ptica. Formas de anotacin Centrado: incluye la ubicacin simtrica superior, inferior, nasal o temporal de ambos reflejos corneales. De ah la importancia de conocer la ubicacin del ngulo Kappa o del ngulo Lambda. Un milmetro de desplazamiento equivale a cerca de 20 dioptras prismticas de estrabismo. El centrado nasal: ambos reflejos ubicados nasal y centrados. Descentrado: se debe aclarar la ubicacin del reflejo descentrado seguido por el ojo en el cual se observa y de ser posible los prados, de descentracin. Ejm.: Descentrado 10 nasal, ojo derecho.
Estudio de los movimientos oculares

Versiones
Denicin Es el estudio de los movimientos binoculares, teniendo en cuenta las tres leyes de inervacin que gobiernan los movimientos oculares: ley de Hering (correspondencia motora), ley de Sherrington (inervacin motora) y la ley que describe que la cantidad de estmulo inervacional que le llega a los msculos de los dos ojos depende de las necesidades del ojo fijador. Nota: Cuando uno de los msculos se altera (funciona poco o mucho) se alteran y descontrolan los otros tres msculos de la cudriga. Objetivo Determinar las modificaciones del reflejo corneal sobre el ojo no fijador y, de forma ms general, las modificaciones de situacin de ste ojo con relacin al ojo director. Requisitos Ambos ojos abiertos. Cabeza siempre vertical e inmvil. El paciente fija un objeto real o fuente de luz con el ojo director. Empezar en posicin primaria de mirada. Examinador frente al paciente para determinar cambios del movimiento ocular y reflejos.
Procedimiento El sujeto frente al examinador hacindolo fijar una luz u objeto real a 40 cm de distancia, partiendo de la posicin primaria de mirada hacia las nueve posiciones de diagnstico. Se invita al paciente a que siga el desplazamiento de la luz u objeto real que fija. El sujeto sigue la luz con ambos ojos, pero sostenida por el fijador, mientras se hace una observacin minuciosa de la posicin del reflejo sobre la crnea del otro ojo. No es posible realizar el test haciendo que fijen ambos ojos, porque las observaciones arrojaran datos poco confiables. Es preciso mantener la dominancia del ojo fijador, y puede ayudarse del cover test para lograrlo. En el caso de estrabismos alternantes, se observar un cambio brusco en la fijacin, pasando sta de un lado a otro; en estos casos las caractersticas del desequilibrio motor no varan demasiado. Formas de anotacin
Se traslada a un esquema lo observado, basados en el conocimiento de los campos de accin de cada msculo, posicin en el ojo y ojo fijador. Es ms fcil llegar a la interpretacin por medio de la disfuncin muscular, gracias a la ayuda de smbolos matemticos negativos y positivos que plantean el tipo y la cantidad de disfuncin del msculo segn la posicin diagnstica. Hipoaccin o hipofuncin: Leve (-) -1 Moderada (=) -2 Marcada (=) -3 Hiperaccin o hiperfuncin: Leve (+) +1
Moderada (++) +2 Marcada (+++) +3 Esquema: O.D. O.I. La forma de anotacin, en caso de que los movimientos de versiones estn completamente normales, es con un visto bueno en el esquema general de anotacin, uno por cada msculo y en ambos ojos.
Ducciones
Denicin Evaluacin individual del movimiento ocular teniendo en cuenta los ejes verticales y horizontales imaginarios que rigen a cada ojo (lnea ecuatorial o plano de Listing). La rotacin de un solo ojo es denominada movimientos de ducciones. Alrededor del eje vertical (movimiento horizontal) es llamado aduccin (movimiento nasal) y abduccin (movimiento temporal). Las rotaciones sobre el eje horizontal (movimiento hacia arriba o abajo) son llamadas sursumduccin o elevacin, y deorsumduccin o depresin. Objetivo Apreciar la excursin del ojo, la facilidad o dificultad que se observa al moverse en las distintas direcciones.
Requisitos Cabeza completamente inmvil. Punto de fijacin acorde al nivel de agudeza visual del paciente, o una fuente luminosa. Cada ojo estudiado sucesivamente. Procedimiento Ubicado el examinador derecho al frente de su paciente, ocluye un ojo y le pide que siga el punto de fijacin, o luz, a 40 cm de distancia. Se parte de posicin mirada al frente e invita a que siga el movimiento del objeto o luz, por las ocho posiciones de diagnstico. As se observa el paso de posicin primaria a las posiciones secundarias y terciarias. De sta manera queda descubierto el buen funcionamiento, o la limita-cin, de los movimientos del ojo desocluido; luego se repite procedimiento para el otro ojo. Formas de anotacin Si la excursin de los movimientos es lenta y en forma seguida, se anota: suaves y continuos. Si la excursin deja ver cierta limitacin, pero el msculo puede sobrepasar la lnea media, se anota como: paresia, seguida por el nombre del msculo y el ojo al que corresponde. Si la excursin no supera la lnea media, la forma de anotacin ser: parlisis del msculo y ojo correspondiente. Entidad que es merecedora de valoraciones especiales.
Casos especiales Nistagmus. Ducciones y versiones: es de suma importancia realizar los test con oclusin parcial y total, con el fin de aclarar la presencia de ciertas condiciones como: Nistagmus partico que es incongruente. Nistagmus asimtrico; se presenta en el curso de las paresias incompletas y es evidenciado al solicitar el movimiento en el campo de accin del msculo partico. Nistagmus fisiolgico de la mirada extrema, principalmente en mirada horizontal luego de un periodo de latencia de 30 seg. En posiciones extremas de 40 grados, es simtrico, en resorte con fase rpida en direccin de la mirada y pequea amplitud.
Nistagmus patolgico presente en miradas laterales de menos de 40 grados sin periodo de latencia y con fase lenta en direccin de la mirada. De origen central
por lesiones txicas, vasculares o tumoral del cerebro o protuberancia.
BIBLIOGRAFA
KEITH, Edwards. Optometra. Ediciones Cientficas y tcnicas S.A. Salvat. Barcelona, Espaa. 1993. HUGONNIER, Ren & Suzanne. Estrabismos y heteroforias.
FOROMETRIA
DEFINICIN
Grupo de test clnicos que le permiten al examinador conocer el tipo de desviacin que posee su paciente y medir su valor por medio de prismas.
OBJETIVOS
Conocer el tipo de desviacin presente en el paciente. Determinar la presencia latente o manifiesta de una desviacin. Obtener el valor prismtico de la desviacin valorada.
REQUISITOS
Del paciente
Mxima colaboracin fijando visualmente a los puntos determinados por el examinador. Cabeza, derecho al frente y sin movimiento.
Del examinador
Conocer y adquirir destreza en la implementacin de los test. Controlar la fijacin del paciente con puntos llamativos y no tediosos. Explicar al paciente (de ser posible) el procedimiento y la importancia de su colaboracin en ellos. Realizar los test preferiblemente con mximo control acomodativo; ello implica la utilizacin de la correccin habitual y, en algunos casos, vale la pena comparar los resultados sin correccin, datos que deben ser registrados en la historia clnica. Determinar la presencia de posiciones compensatorias de cabeza; en caso de existir, los datos se toman permaneciendo con la posicin compensatoria y con la cabeza ubicada derecho al frente (como punto comparativo).
El movimiento oclusin y desoclusin debe realizarse en forma rpida para no alterar las caractersticas reales de la desviacin al interrumpir la binocularidad por tiempo prolongado.
1
Determinar el ojo dominante del paciente.
Del consultorio
Iluminacin adecuada para mantener fcilmente la fijacin.
PROCEDIMIENTO
Cover Test
Denicin
Prueba de cobertura usando los reflejos corneales para detectar un movimiento del ojo. Basado en la ley de Hering de direcciones binoculares idnticas que permite tener imgenes retinales superpuestas.
Objetivo
Diagnstico del estado del equilibrio binocular del paciente, a travs de la capacidad de fusin motora (movimientos reflejos de vergencia necesarios para llevar a cabo y mantener la alineacin binocular correcta) de un paciente.
Requisitos
Colaboracin por parte del paciente. Es necesario que pueda fijar el objeto que le es presentado. Fijacin central y fijando el nivel de agudeza visual del ojo de menor visin. Calidad y distancia del objeto observado de acuerdo a las condiciones visuales del paciente. A diferentes distancias, visin lejana y prxima, por la relacin directa que existe con la acomodacin. Adicionar lente de +3.00 o -3.00, en determinadas desviaciones.
Procedimiento
Cover Test simple o Cover Uncover Test Oclusin y desoclusin de un mismo ojo. La eleccin del ojo a ocluir depende de la existencia de desviacin evidente o no. Si hay desviacin se empieza por el ojo fijador o se elige segn la costumbre del examinador. Con ste procedimiento se determina la presencia de tropias manifiestas, alternantes, ortotropias y heteroforias1.
El Cover Test simple tiene un significado cualitativo del equilibrio motor, indica la existencia manifiesta o latente de desviaciones oculares. Su limitacin consiste en el mnimo movimiento detectable, que es aproximado de dos dioptras, aunque el examinador puede ayudarse del movimiento palpebral existente. Primera etapa: se ocluye ojo derecho y se aprecia el movimiento del ojo izquierdo. Segunda etapa: si no hay movimiento del ojo izquierdo, se pasa a ocluir el ojo izquierdo y se observa el movimiento del ojo derecho. Tercera etapa: se observa el comportamiento del ojo que es ocluido, durante y despus de ello. Tiene por finalidad evidenciar desviaciones latentes o enmascaradas por el reflejo de fusin (heteroforias).
Si en las etapas anteriores se present ortotropia, se pasa a ocluir durante un tiempo prolongado uno de los ojos y se observa el movimiento debajo del oclusor, que determina la presencia de ortoforia, heteroforias o estrabismo intermitente. Si present heterotropia, se pasa a ocluir el ojo desviado. Se pueden detectar respuestas a la oclusin como nistagmus o un reflejo anmalo de fijacin. Cover Test Alternado y Prisma Cover Test
Consiste en ocluir uno y el otro ojo en forma alternada, a la vez que se observa el ojo que queda alternadamente desocluido. Anula la posibilidad de fusin. La finalidad es evidenciar la desviacin total, ofreciendo la posibilidad de medir con prismas la cantidad de desviacin. La medida se realiza anteponiendo prismas con el fin de compensar la desviacin al provocar un cambio en la direccin de los haces luminosos, haciendo que la imagen del objeto fijador impresione las fveas de ambos ojos simultneamente. Principios generales Ojo fijador: vara al movimiento y la magnitud cuando fija uno u otro ojo, excepto en estrabismos alternantes. Siempre es importante determinar la magnitud de la desviacin cuando fija el ojo dominante. Primero se ocluye el ojo dominante para romper la fusin y se colocan los prismas sobre el ojo no dominante, hasta no encontrar movimiento. Ese es el valor de la desviacin latente o evidente. Colocacin de los prismas: deben ser colocados ante el ojo con su base paralela o perpendicular al plano sagital del crneo. El vrtice debe dirigirse siempre en sentido de la desviacin. Ejemplo: esotropia - vrtice nasal, exotropia - vrtice temporal, hiper-tropia - vrtice arriba en el ojo desviado, hipotropia - vrtice abajo en el ojo desviado. Si la desviacin es muy acentuada hay que repartir el valor diptrico de los prismas ante los dos ojos, pero siempre el mayor valor diptrico antepuesto al ojo no dominante o desviado. La localizacin del objeto de fijacin debe hacerse a la altura de los ojos del paciente, en posicin primaria de mirada, y se desplaza segn las necesidades del cuadro de medidas. Para visin lejana se hace con movimientos de cabeza para las diferentes posiciones diagnsticas.
Cover Uncover Test simultneo con Primas Una vez determinado el ojo fijador se coloca el oclusor sobre ese ojo y simultneamente se antepone un prisma del valor aproximado del ngulo de desviacin (observando el comportamiento del ojo no fijador). Si el prisma antepuesto fuera igual al ngulo de desviacin, la imagen del objeto fijador caer sobre la fvea de ambos ojos al desocluir, de tal manera que no existirn movimientos de refijacin. En el momento que exista movimiento de refijacin, se van cambiando los primas hasta encontrar el momento de neutralizacin. La diferencia entre el Cover Test con y sin posibilidad de fusin consiste en evidenciar
movimiento fusionales anmalos. Formas de anotacin El valor prismtico se coloca posterior a la anotacin de tipo cualitativo de la desviacin. Ejemplo: XTD 20^ (Exotropia derecha /*/ de veinte prismas de magnitud).
Casos especiales
Nistagmus Debe evaluarse teniendo siempre muy presente el componente latente que se genera con la oclusin para no juzgarlo como un microestrabismo o una desviacin manifiesta asociada. Para medir se debe hacer la mnima disociacin, evitando el desencadenamiento del nistagmus latente, siempre con prismas y no alternante. Para la neutralizacin, se debe observar una amplitud idntica a la que se generara si solamente existiera el nistagmus, no esperar inversin del movimiento.
Varilla de Maddox
Denicin
Examen subjetivo de las desviaciones oculares basado en el estudio de la diplopia.
Objetivos
Explorar en forma subjetiva las desviaciones horizontales y verticales. Obtener el valor prismtico de la desviacin.
Requisitos
Los dos ojos abiertos. Varilla de Maddox sobre el ojo fijador. Paciente consciente con buena colaboracin. Punto de fijacin luminoso. Agudezas visuales similares en ambos ojos.
Procedimiento
Situado el paciente frente a la luz, se le antepone en el ojo fijador la Varilla de Maddox. Para explorar la desviacin horizontal se coloca la Varilla de Maddox con las estras ho-
rizontales. As el paciente percibir el punto luminoso como una raya vertical. Se le pregunta, entonces, sobre la posicin relativa del foco de luz y de la lnea luminosa. Si la lnea atraviesa el foco, hay ortoforia. Si la varilla est ubicada en el ojo derecho y la lnea es observada a la derecha del foco sera una diplopia homnima; si aparece a la izquierda del foco sera una diplopia cruzada. Para explorar la desviacin vertical, la varilla se coloca con sus estras verticales; el paciente ver el rayo luminoso como una raya horizontal. Se le pregunta acerca de la posicin de las dos imgenes. Con la varilla en el ojo derecho, si la lnea atraviesa el foco no hay desviacin vertical; si est por debajo existe hiperforia; si est por encima hay hipoforia. Mediante prismas se va reduciendo el desplazamiento de las imgenes. La magnitud del prisma que logre la superposicin del punto y de la lnea luminosa, mide la desviacin.
Formas de anotacin
Las formas de anotacin estn relacionadas en el examen de cover test (ver tabla de formas de anotacin), ya que la nomenclatura que se maneja es la misma.
Prismas de Risley
Denicin
Mtodo subjetivo para la medicin del estado frico y las reservas fusionales del paciente. Los prismas de Risley son un accesorio adicional que trae el forpter y consta de un prisma, que puede ser girado en las diferentes posiciones, ubicando la base tanto en sentido horizontal como vertical. El prisma tiene su respectiva graduacin hacia la periferia del mismo, y se pueden inducir hasta un valor mximo de 22 prismas para cada ojo. Si el cero se ubica marcando las doce, indica que podemos inducir prismas base externa o interna, dependiendo de la direccin hacia la cual giremos el prisma; si el cero lo ubicamos marcando las 3 o las 9, indica que podemos inducir prismas base superior o inferior.
Objetivo
Medir el estado frico del paciente mediante el uso adecuado de los prismas de Risley.
Requisitos
Del paciente Debe contar con visin binocular. Debe contar con un nivel de atencin y disposicin elevado para el debido entendimiento de los test. Debe centrar su atencin para que la respuesta sea acorde con los resultados obtenidos.
Del examinador
Debe explicar al paciente con anterioridad la finalidad del test. Debe manejar con suficiente destreza y velocidad los primas para evitar fatiga en el paciente. Debe preparar los prismas en el sentido que se requiere, solicitando al paciente mantener los ojos cerrados. Debe ubicar los prismas coincidiendo con la distancia pupilar del paciente.
Del equipo
Se deben ubicar los prismas con el cero marcando las 12 o las 3 9, dependiendo del prisma que se quiera inducir. Se deben girar suavemente para dar tiempo al paciente al momento de reportar su respuesta.
Procedimiento
Para medir las forias Se deben medir a tres distancias: 6 m, 40 cm y 20 cm. El paciente debe fijar o una luz o un punto de fijacin nico y de tamao estndar; por ejemplo: una letra sola que se encuentra en el test de visin prxima del forpter. Previamente conocido el ojo dominante del paciente, se procede a ubicar el prisma medidor delante de dicho ojo, marcando las doce. Simultneamente se coloca el prisma disociador delante del ojo no dominante, marcando 6 u 8 prismas de base vertical (preferiblemente superior); esto generar inmediatamente diplopia vertical en el paciente. Posteriormente se proceder a mover lentamente el prisma medidor (base horizontal) induciendo la base que el estado frico exige para su medida; base interna para las exoforias y base externa para las endoforias. Simultneamente se solicita al paciente que informe en el momento que los dos
puntos de fijacin queden alineados como los botones de una camisa, es decir, exactamente uno debajo del otro. Para medir las desviaciones verticales se coloca el prisma medidor delante del ojo dominante, con su cero marcando las 3 o las 9, lo que permitir inducir prismas base superior para hipoforias o base inferior para hiperforias. Simultneamente se coloca el prisma disociador en el ojo no dominante, induciendo prismas base interna o externa con un valor en el cual el paciente reporte diplopia. Se procede entonces a mover el prisma medidor con la base que la foria exige para su medicin. (Preferiblemente base interna pues de esta manera es ms difcil que compense con sus reservas de divergencia el valor del prisma inducido). Se solicita entonces al paciente que informe en el momento en que logre ver los dos puntos de fijacin alineados horizontalmente, como los faros de un carro. Si el paciente reporta alineacin tanto horizontal como vertical desde el comienzo, es decir cuando el prisma del ojo medidor se encuentra marcado cero, nos encontramos ante un paciente ortofrico.
Formas de anotacin
Se utilizan los mismos parmetros de anotacin de cualquier test de medicin de forias (ver varilla de Maddox o luces de Worth), adicionando el test que se utiliz.
Krimsky
Denicin
Inspeccin de los reflejos corneales en pacientes con fijacin excntrica o muy mala colaboracin para el examen; por ejemplo: bebes problemas de atencin. Define cualitativamente y, con la adicin de prismas, el valor cuantitativo de la desviacin.
Objetivos
Determinar el tipo de desviacin que posee un paciente con fijacin excntrica. Obtener el valor prismtico de la desviacin.
Requisitos
Aplicado principalmente en pacientes con fijacin excntrica. Previa realizacin del test de ngulo Kappa, tomando como referencia el del ojo con fijacin central. Toma con correccin y sin correccin. Prisma siempre sobre el ojo sano.
Procedimiento
Paciente cmodamente sentado. Se ubica frente a l, a una distancia de 30 a 40 cm, una fuente de luminosa. Se observa la posicin de los reflejos corneales y, con respecto al ojo fijador, se da una valoracin cualitativa del tipo de desviacin. Adicionando valores prismticos sobre el ojo fijador, se hace un desplazamiento de los reflejos. Cuando se llegue a una ubicacin central aproximada del reflejo luminoso, se dice que ese es el valor prismtico de la desviacin.
Formas de anotacin
Se anota el tipo de desviacin en forma cualitativa seguido del valor prismtico aproximado con el cual se centraron los reflejos corneales.
White
Denicin
Interpretacin de la posicin de los reflejos corneales en un paciente con fijacin excntrica principal.
Objetivos
Obtener el tipo de desviacin ocular teniendo como referencia el ojo desviado. Determinar el valor prismtico aproximado, con la ayuda de prismas para centrar los reflejos, con referencia al ojo desviado.
Requisitos
Prisma sobre el ojo desviado. Realizacin previa del test de ngulo Kappa, tomando como referencia el del ojo con fijacin central. Mirar los reflejos por debajo del prisma.
Procedimiento
Paciente cmodamente sentado. Se le solicita que fije una fuente de luz a 40 cm. Se observa cuidadosamente la posicin de los reflejos. Se hace una descripcin cualitativa
del tipo de desviacin y luego se va adicionando prismas sobre el ojo desviado hasta lograr centrar el reflejo. La observacin del reflejo se hace por debajo del prisma. El valor del prisma en el cual se sospecha que se alcanz a centrar el reflejo, sera el valor aproximado de la desviacin ocular.
Formas de anotacin
Se anota primero la determinacin cualitativa seguida del valor prismtico encontrado.
Punto prximo de convergencia
Denicin
El Punto Prximo de Convergencia (P.P.C.) es el punto ms cercano en el que una persona puede mantener imgenes sencillas y claras. Involucra la suma de todas las convergencias: tnica, de proximidad, por acomodacin y la fusional. Si esta suma ofrece un valor bajo es porque algunos de estos componentes, o todos, estn disminuidos.
Objetivo
Determinar la habilidad de converger y fusionar, incluida la capacidad de convergencia voluntaria e involuntaria.
Requisitos
Debe realizarse con correccin y sin correccin. El punto de fijacin debe ser proporcional a la agudeza visual en visin prxima. En caso de tropias o desviaciones, no se debe realizar.
Procedimiento
Se pide al paciente que mire la linterna u otro tipo de punto de fijacin a 40 cm. Debe decir cuantas luces o puntos de fijacin ve; si ve doble debe alejarse ms de esa distancia inicial, hasta que vea una sola luz u objeto. Luego se debe acercar el punto de fijacin hasta que vea doble u observe que pierde la fijacin. Este se conoce como punto de ruptura. Posteriormente se aleja el punto de fijacin y se anota la distancia en donde vuelve a encontrar una sola imagen, que representa la fusin, es decir el punto de recuperacin.
Se tiene que anotar el resultado si es menor de 15 cm (segn la edad); si se encuentra ms alejado, se debe repetir el procedimiento con filtro rojo. Ante la sospecha de un punto de convergencia insuficiente, se debe realizar varias tomas (no ms de cinco), segn Wick. Se considera anormal si el PPC es mayor a 15 cm. Cuando la distancia entre la diplopia y la recuperacin es mayor de 4 cm, se considera que existe un problema. Es de suma importancia la toma del punto de recuperacin, porque est representando el periodo de supresin, que puede afectar los resultados.
Formas de anotacin
El resultado debe registrarse as: Anotar el PPC con y sin correccin. Anotar si se evalu con objeto real, con luz o con filtro rojo, y objeto o test de fijacin para la agudeza visual del paciente. Anotar la distancia donde el ojo desva o donde se ve doble, en centmetros (cm) o milmetros (mm). Anotar cual ojo se desvi y hacia donde. Anotar diplopia, si ve doble desde el principio. Supresin, si no ve doble pero se observa ruptura. Anotar si el PPC esta cerca de la nariz.
Casos especiales
Endotropias. Se realiza un test denominado coincidencia de ejes, en el cual se observa el punto de paralelismo de ambos ojos con un punto de fijacin luminoso.
Reservas fusionales
Denicin
El reflejo fusional representa una importancia capital, ya que condiciona la existencia de una visin binocular normal. Estos reflejos fusionales son particularmente frecuentes y necesarios cuando la ortoforia no es perfecta o cuando hay heteroforia.
Objetivos
Medir la amplitud de fusin tanto en convergencia como en divergencia en un paciente. Definir los valores normales promedio de las amplitudes de fusin de un paciente. Detectar a travs del estudio de las fusiones cuando un paciente requiere o no
ampliar sus reservas.
Requisitos
Del paciente Debe existir visin binocular (puntos retinianos correspondientes). Por tratarse de un test bsicamente subjetivo, el paciente debe contar con un nivel de entendimiento tal que le permita comprender las instrucciones del examinador. Debe ser aplicado preferiblemente en mayores de 4 o 5 aos. En ocasiones se debe instruir al paciente para que nos ayude a sostener los primas (en caso de hacerlo con prismas sueltos).
Del examinador Debe explicar adecuadamente al paciente lo que significa el punto de diplopia y recuperacin. Debe manejar con destreza el equipo a utilizar, para de esta manera evitar la fatiga del paciente. Debe mantener la atencin del paciente para disminuir el margen de error al momento de obtener los datos.
Del equipo Si se quieren tomar los datos de las reservas fusionales con el sinoptforo este debe estar adecuadamente calibrado. Si se quiere tomar el dato con prismas se sugiere que sea preferiblemente con la barra de prismas o con los prismas de Risley del forpter, pues ello acelera el procedimiento y disminuye la fatiga, aunque tambin es posible obtener el dato con los prismas sueltos. Se debe, en lo posible, realizar en un consultorio en penumbra y como punto de fijacin utilizar una luz puntual tenue que permita el reporte de diplopia.
Procedimiento
Las reservas fusionales se pueden medir a travs de tres medios: Con el sinoptforo. Con la barra de prismas. Con los prismas sueltos.
No importa con cual de los tres elementos lo hagamos, siempre el procedimiento ser el mismo y el dato no debe variar considerablemente entre uno y otro. Se sita el paciente en un consultorio en penumbra, el cual fija a 5 o 6 m, para VL, y 30 o 40 cm para VP. Se elige un punto de fijacin cualquiera, suficientemente pequeo y brillante para que la diplopia sea percibida. El principio es simple: se van pasando delante de un ojo prismas de potencia creciente, hasta que el paciente reporte ver doble. En este momento el limite del movimiento de fusin es el mximo. La cabeza del sujeto debe permanecer inmvil. En caso de querer medir las reservas fusionales de convergencia la posicin de la base del prisma debe ser siempre externa; no importa si el valor del prisma se coloca en un solo ojo o repartido en los dos, el estmulo ser siempre el mismo. Si lo que se quiere es obtener el dato de las reservas fusionales de divergencia la base del prisma ser siempre interna. Una vez se obtiene el dato de diplopia, se procede a disminuir el poder del prisma lentamente hasta que el paciente reporte nuevamente visin sencilla y este se considera el dato de recuperacin. En la mayora de los pacientes se presenta un tiempo de latencia; cuando se sita el prisma, el sujeto percibe diplopia, la cual desaparece muy rpidamente. Es necesario aclarar que el verdadero punto de diplopia se presenta cuando esta no desaparece aunque el paciente utilice su mximo esfuerzo para evitarla. Es preciso resaltar lo importante que resulta seguir un adecuado orden al momento de tomar las reservas fusionales, pues no es aconsejable comenzar por las de convergencia, ya que el esfuerzo pedido al sujeto provoca, en mayor o menor grado, una especie de espasmo de convergencia que modifica la cifra de divergencia encontrada posteriormente. Se debe proceder en el siguiente orden: (al frente encontrar los valores aceptados como normales) 1. 2. 3. 4. Divergencia de lejos..................................... 7 a 10 D.P. Divergencia de cerca..................................... 12 a 15 D.P. Convergencia de lejos................................... 20 a 25 D.P. Convergencia de cerca.................................. 35 a 40 D.P. 10/8 12/10 25/20 35/30
Se obtienen as las reservas fusionales horizontales. Son los nicos importantes en la
prctica. Sin embargo, el reflejo de fusin juega igualmente su papel en sentido vertical y torsional.
Formas de anotacin
Se anotar con una D si es reserva de divergencia, o con una C si es de convergencia. Si se quiere especificar que el dato corresponde a la visin cercana se adiciona un apstrofe a la letra correspondiente; ejemplo: C o D. Y seguidamente el valor en dioptras prismticas en el que se obtuvo diplopia; por ejemplo: D8, D12, C 22, C35. Y se anota: R.F.P. si son de convergencia. R.F.N. si son de divergencia.
Casos especiales
No importa cual sea la condicin motora del paciente, recuerde que se exige siempre como requisito indispensable la presencia de visin binocular, por lo dems el procedimiento es igual. Si el sujeto suprime no tendr un desdoblamiento de la imagen, pero a cierto punto ella empezar a desplazarse lateralmente y su direccin nos indicar cul de los ojos est suprimiendo.
CASOS ESPECIALES
Evaluacin de la visin binocular y sistema oculomotor en pediatra
Es importante valorar el desarrollo visual normal. Se debe trabajar no solo con la retina
central sino tambin con la perifrica, especialmente en estrabismos de larga data. Los test de evaluacin son: Reflejo corneal de Hirschberg: para realizar bien el test, se debe centrar la fuente
luminosa en el plano nasal para descartar microtropias; principalmente en los pacientes hipermtropes con una desviacin parcialmente acomodativa, que al corregirse positivamente, el ngulo disminuye en forma sorprendente. Examen del ngulo Kappa: para descartar pseudo-estrabismo, por epicantus o coroidorretinitis. Prueba de cover test: alternante y no alternante.
Prueba de rechazo a la oclusin. Prueba de ducciones y versiones: en las posiciones extremas de mirada, para evaluar msculos oblicuos. Posicin anmala de cabeza: se debe a limitacin o parlisis de un msculo que necesita tratamiento ortptico o quirrgico. Elevacin o depresin del mentn: por limitacin de la accin de un msculo elevador o depresor. En ocasiones se puede encontrar nios que no refieren posiciones compensatorias, pero que a medida que pasa el tiempo van apareciendo, y los padres son los mejores informantes. Test de 6^ base externa: para determinar la existencia de microtropias. Se debe tener en cuenta dos observaciones importantes: 1. Cuando se coloca el prisma en el ojo derecho, ver que pasa con el ojo izquierdo. 2. Cuando se coloca en el ojo izquierdo, se observa el ojo derecho. El primer movimiento que se observa es uno hacia adentro del ojo que tiene el prisma, como respuesta a la ley inervacional; y debe haber una respuesta en el otro ojo de abduccin e inmediatamente un movimiento de refijacin para fusionar. Esta es la respuesta normal. Si al realizar el test, el ojo que no tiene prisma no recupera (se queda en abduccin), esto indica que hay una anomala a nivel de fijacin en ese ojo, porque probablemente la imagen est cayendo en un rea de escotoma central muy pequeo y por lo tanto el ojo queda afuera y no refija. Estudios de vergencias: se puede ayudar con la barra de prismas. Nistagmus: puede ser de fijacin, si es antes de los dos aos, por patologas severas. Entre los dos y cuatro aos por coroidorretinitis o por hipermetropas altas hipo o hipercorregidas. El albinismo tambin lo produce. Respuesta a la acomodacin: se evala mediante el reflejo pupilar de cercana y el punto prximo de acomodacin.
La realizacin de todos los tests anteriormente enumerados, nos orienta en un diagnstico adecuado de la valoracin de la funcin oculo-motora en los nios.
BIBLIOGRAFA
ORTEGA PACIFIC, Ernesto. Medicin de la recuperacin en la toma del punto prximo de convergencia, en Revista Franja Visual. Vol. 10. No. 40. Sept. Oct. 1999. Bogot. Colombia. HUGONNIER, Ren y Suzanne. Estrabismos y heteroforias. MEZA PLAZAS, Diego. Valoracin ortptica peditrica, en Avances en optometra. Universidad de la Salle. 1992.
AMPLITUD DE ACOMODACIN
DEFINICIN
Se considera A.A. como el grado hasta el cual el ojo puede alterar su refraccin. Esta mayor en la infancia y se va perdiendo con la edad.
Tabla No. 6. Prdida de acomodacin con la edad (Tabla de Donders)
El rango de acomodacin es la distancia entre el punto remoto (el punto ms lejano que un ojo puede ver ntidamente) y el punto prximo (distancia ms cercana a la que un objeto puede ser visto ntidamente).
OBJETIVO
Medir el espectro, en dioptras, entre la estimulacin mxima y mnima de acomodacin.
REQUISITOS
Del paciente
Integridad de la plasticidad del cristalino. Colaboracin en la ejecucin de las instrucciones impartidas. Cmodamente sentado. Con correccin para mximo control acomodativo.
Del examinador
Tener presente la edad del paciente, debido al proceso de envejecimiento con el que pierde elasticidad del cristalino y, por lo tanto, la respuesta acomodativa va disminuyendo. Conocer y adquirir destreza en las diferentes tcnicas empleadas para la toma de amplitud de acomodacin. Informarle al paciente a cerca del test a emplear y poner en claro los puntos de colaboracin por parte suya. Realizar el test en forma monocular. Hacer fijar en la cartilla una lnea por debajo de su mejor agudeza visual con correccin.
Del consultorio
Buena iluminacin (a medida que la iluminacin disminuye, se reduce la amplitud de acomodacin y su flexibilidad).
PROCEDIMIENTO
La amplitud, o espectro acomodativo, puede ser determinada clnicamente por varios mtodos, todos de forma monocular, que sern descritos a continuacin:
Donders
El examinador esta sentado, la mira se presenta sobre el plano meridiano y ligeramente ms abajo del plano horizontal. Leer en voz alta y la mira ser ligeramente desplazada hacia l, hasta que las letras le aparezcan borrosas y difciles de leer. Se deber convertir esta distancia, determinada en centmetros, a dioptras de acomodacin (la dioptra es el inverso de una distancia expresada en metros)
Ejemplo:
Borrosidad: Dioptras de acomodacin: Borrosidad: Dioptras de acomodacin:
10 cm. 1 / 0.10m = 10.00 D 25 cm. 1 / 0.25m = 4.00 D
La amplitud acomodativa de Donders difiere de la amplitud acomodativa ejecutada con los test analticos en cuanto a que interviene la convergencia ayudando al reflejo acomodativo. Resulta ser, por lo tanto, la mxima amplitud disponible de la capacidad de acomodacin y es una medida dinmica.
Sheard
Paciente cmodamente sentado y a una distancia de 40 centmetros se le solicita que fije en la cartilla de visin prxima, una lnea por debajo de su mejor agudeza visual (se realiza monocularmente). Se inicia con el ojo derecho (ojo izquierdo ocluido). Se estimula la acomodacin colocando delante del ojo, progresivamente, lentes negativos en incrementos de 0.25 D. En cada cambio de lente se le solicita que cierre los ojos y los abra solamente hasta que el nuevo lente est bien ubicado, o se le solicita que siga leyendo la misma lnea de fijacin, hasta que el paciente reporte por primera vez borrosidad, que no mejora a pesar del esfuerzo consciente. Se anota el valor del lente en dioptras ms la compensacin de la distancia de trabajo (2.50 D para 40 cm). Se repite el procedimiento para el ojo izquierdo (ocluido ojo derecho).
Jackson
Paciente cmodamente sentado; se le solicita que fije una lnea por debajo de su mejor agudeza visual (si es posible un solo carcter). Se realiza en forma monocular empezando siempre por el ojo derecho (ojo izquierdo ocluido). Se adicionan progresivamente, en pasos de 0.25 D negativamente, lentes hasta que el paciente se emborrone y no pueda leerlas. El valor diptrico del lente ser el valor de la amplitud de acomodacin para ese ojo. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo y luego binocular.
Amplitud de acomodacin (tomando en cuenta los puntos remoto y prximo)

Este mtodo mide la amplitud, o espectro de acomodacin, desde la tonicidad a su ms elevado grado de convexidad del cristalino. (Recorrido). Se puede obtener a partir de las tcnicas descritas anteriormente. En el caso de Donders, alejando la cartilla hasta que no pueda leer el texto fijado. En Sheard y Jackson, adicionando lentes positivos para obtener la mxima relajacin.
Punto remoto
Se determina el punto mximo de relajacin de la acomodacin adicionando lentes positivos hasta que el paciente no pueda leer la lnea que fija (a distancia, una lnea por debajo de la mejor agudeza visual; y de cerca, el prrafo por debajo de la mejor agudeza visual).
Punto prximo
El punto de mxima acomodacin se obtiene fijando la lnea determinada para la distancia, y se adicionan lentes negativos hasta que obtenga el punto de emborrona-miento que le impida leer. Ambos puntos se pueden expresar en medidas lineales y en dioptras. La diferencia entre el valor diptrico del punto prximo y del punto remoto suministra la medida matemtica de la amplitud de acomodacin, segn la frmula: A = P R. Donde: A = Amplitud de acomodacin P = Punto prximo (estimulo de acomodacin) R = Punto remoto. (relajacin de acomodacin) P = - 6.00 D R = + 1.00 D A = -6.00 (+1.00) = 7.00 D
Ejemplo:
FORMAS DE ANOTACIN
El valor de la amplitud de acomodacin siempre debe ser anotado en valores diptricos en forma monocular. En el caso de la tcnica de Donders, se realiza bajo la frmula anotada para ser interpretado en dioptras.
En la tcnica de Sheard, se debe realizar con los lentes negativos pero adicionarle el valor compensatorio del esfuerzo acomodativo para la distancia empleada.
CASOS ESPECIALES
Sujeto prsbita
El procedimiento ser el mismo empleado para los sujetos no prsbitas, pero con la utilizacin de la correccin en visin prxima. Se operar una reduccin de dioptras, de 0.50 en 0.50, hasta que la mira aparezca borrosa, fijando una lnea por debajo de su mejor agudeza visual. El valor de la amplitud de acomodacin corresponde al valor del lente negativo adicionado en el que encontr emborronamiento y compensada la distancia de trabajo.
BIBLIOGRAFA
MOSES, Robert y otro. Adler Fisiologa del ojo. Ed. Panamericana. Octava edicin. Argentina. 1988. KEITH, Edwards y otro. Optometra. Ediciones cientficas y tcnicas, S. A. Salvat. Barcelona. 1993. BARDININI, Rossana. La funcin visual en el anlisis optomtrico. CASTIELLA, J.C. y otro. Protocolos teraputicos en oftalmologa. La refraccin en el nio.
FLEXIBILIDAD DE ACOMODACIN
DEFINICIN
Tcnica clnica que mide la facilidad de acomodacin y relajacin de un paciente con respecto al tiempo.
OBJETIVOS
Determinar la facilidad de cambio acomodativo del paciente tomando como variable el tiempo. Analizar los resultados con la demanda visual del paciente para generar una conducta acertada. Integrar los resultados con los dems test realizados en la historia clnica.
REQUISITOS
Del paciente
Presencia e integridad del cristalino. Uso de la correccin para mximo control acomodativo. En caso de ser prsbita, usar la correccin en visin prxima dispuesta en el subjetivo de visin prxima. Colaborar en la realizacin del test, previamente informado por el examinador, y dar las respuestas a tiempo.
Del consultorio
Iluminacin adecuada (buena). Sitio tranquilo que permita la concentracin del paciente.
Del examinador
Conocer las tcnicas existentes para la toma de flexibilidad de acomodacin, as como adquirir destreza en su realizacin e interpretacin. Explicar al paciente el examen a realizar e informarle de la importancia de su colaboracin para la interpretacin. Conocer la capacidad acomodativa segn la edad y el estado refractivo del paciente, para determinar la correccin a utilizar en la ejecucin del test.
PROCEDIMIENTO
Paciente cmodamente ubicado, con una cartilla de visin prxima a una distancia de 50 cm, leyendo una lnea por debajo de su agudeza visual (nivel visual). Se le solicita al paciente que empiece a leer la lnea indicada. Se disponen dos lentes: uno positivo de 2.00 D y uno negativo de 2.00 D, que sean fciles
de manipular, para realizar cambios rpidos sin interrumpir la secuencia del test. Se le antepone al paciente el lente positivo; l debe ir leyendo la lnea se le pide y debe
informar en el momento en que vea claro el texto y pueda leer. Paralelo a ello el examinador cuenta mentalmente los momentos que se demora el paciente en reportar la visin clara. En el momento en que vea claro se cambia por el otro lente (valor negativo) y se lleva mentalmente el conteo. Si el paciente puede leer fcilmente el texto en tres tiempos por cada lente, se considera buen estado de la flexibilidad. Si supera los tres tiempos en cualquiera de los lentes, se debe disminuir el poder en el lente que este fallando, hasta que pueda realizar la lectura en tres tiempos. Si falla en los dos iniciales, se disminuye el poder en ambos lentes hasta encontrar los valores. En algunas bibliografas, se considera que el valor promedio de cambios, son ocho en un minuto.
FORMAS DE ANOTACIN
Se anotar el valor de los lentes en los cuales pueda realizar la lectura del texto en tres tiempos. Se consideran disminuidos por debajo de 2.00 D negativas y positivas. Debe tener en cuenta el examinador, anotar el nivel de lectura mantenida. Esta prueba se realiza para descartar problemas acomodativos, de tal manera que si existe dificultad con el lente de +2.00 D, indica que existen problemas para relajar. Si la dificultad se presenta con le lente de 2.00 D, se considera que existen problemas para la activacin de la acomodacin.
BIBLIOGRAFA
MOSES, Robert y otro. Fisiologa del ojo. Ed. Panamericana. Octava edicin. Argentina. 1988. KEITH, Edwards y otro. Optometra. Ediciones cientficas y tcnicas, S. A. Salvat. Barcelona. 1993. BARDININI, Rossana. La funcin visual en el anlisis optomtrico. CASTIELLA, J.C. y otro. Protocolos teraputicos en oftalmologa. La refraccin en el nio.
SENSORIALIDAD
DEFINICIN
En sta parte de la historia clnica se intenta valorar la integridad de las vas visuales y el grado de colaboracin entre ambos ojos. Evala puntos correspondientes binocularmente y, por tanto, percibidos cada uno como un solo punto, situados en el plano horizontal ceflico, que pasa por los centros pticos (puntos nodales) de los dos ojos y el punto de fijacin momentneo en cuestin.
OBJETIVOS
Determinar el grado de visin binocular (estereopsis) en minutos de arco del paciente. Descartar la supresin o presencia de diplopia. Valorar el grado de colaboracin binocular en la ejecucin de diferentes actividades. Permitir la participacin del paciente en procesos de la historia clnica, comple-tamente didcticos.
REQUISITOS
Del paciente
Usar la correccin prescrita para mximo control relacin acomodacin con-vergencia. No tener una diferencia en la correccin ptica entre ambos ojos mayor de 1.50 D en hipermetropas, 1.00 D en miopas y 1.00 D en astigmatismos. Colaboracin para la realizacin del test.
Del examinador
Conocer las tcnicas para realizar los test de sensorialidad. Controlar al mximo relacin acomodacin convergencia en los pacientes.
Crear agilidad en la ejecucin de los test para mxima colaboracin. No debe realizar el test con el paciente dilatado o bajo cicloplejia. Evaluacin previa del paralelismo motor. (Solo aplicable en pacientes con paralelismo motor).
Del consultorio
Buena iluminacin.
PROCEDIMIENTO
La evaluacin de la sensorialidad se puede realizar por medio de varios test, los cuales se mencionan a continuacin.
Luces de Worth
Denicin
Mtodo que busca medir la capacidad de fusin que tiene una persona a diferentes distancias, y por el cual se puede poner en evidencia una desviacin latente.
Objetivos
Valorar la potencia de fusin de un paciente.
Requisitos
No se debe realizar bajo cicloplejia. Ametropas corregidas. Es preciso recordar la variabilidad de las heteroforias; pueden cambiar segn el ojo que fija. Paralelismo motor.
Procedimiento
El aparato es una caja con un sistema de iluminacin en el interior, y sobre la parte vista por el paciente cuatro agujeros: rojo en la parte superior, dos verdes laterales y blanco inferior.
Existen de dos tamaos: grande para visin lejana y pequeo para visin prxima. Se provee al paciente de gafas rojo - verde, complementarias de los cuatro colores. Por rutina el cristal rojo cubre el ojo derecho y el verde el izquierdo. El ojo al que se le antepone el filtro rojo ve dos puntos rojos (superior e inferior), mientras que el izquierdo ve tres puntos verdes (dos laterales y uno inferior). El sujeto con sus gafas rojo-verde mira el aparato ubicado a algunos metros (la distancia exacta importa poco). Se le pregunta: Cuntos puntos ve? De qu color son? El paciente responde segn su apreciacin.
Formas de anotacin
Segn la respuesta Dos o tres puntos: suprime uno de los ojos; se describe cul segn la observacin. Cuatro puntos (inferior mezcla entre rojo o verde o uno de los dos definido): visin binocular; puede determinar tambin la dominancia sensorial segn el color de la luz inferior reportado. Cinco puntos: diplopia. Puede la diplopia describir diferentes casos: heteroforia, estrabismo intermitente, o el caso raro de un estrabismo reciente cuya supresin es fcilmente vencida.
Casos especiales
Correspondencia anmala. Es la principal causa de error porque puede responder: Dos o tres puntos: respuesta ms frecuente porque suprime uno de los ojos. Cinco puntos: ms juntos que los que tendra el ngulo objetivo, lo que indicara una correspondencia anmala disarmnica. Cuatro puntos: correspondencia anormal armnica.
Test de Titmus - Test de Reindeer

Denicin
Test encargados de examinar en forma integral el sistema binocular en diferentes niveles de comprensin.
Hay varios aspectos importantes que ayudan en el desempeo del mundo en tercera
dimensin, como son: tamao, contraste, perspectiva, y paralelismo motor. Todos los anteriores controlados por el cerebro, por la capacidad de integrar las imgenes de ambos ojos, para lograr percibir en profundidad.
Objetivos
Valorar grados de estereopsis Determinar la presencia de disparidad retiniana. Evaluar la presencia de supresin.
Requisitos
Imgenes similares entre ambos ojos (correccin ptica). Paralelismo motor. Buena iluminacin para lograr el mayor contraste. No realizar en pacientes bajo cicloplejia.
Procedimiento
Ubicado el paciente con su correccin y con la garanta de paralelismo motor, se le pide colocarse los anteojos con filtros polarizados y se dispone la cartilla a 33 cm de l. Se le solicita que mire la figura en el lado izquierdo y que trate de coger las alas o la nariz del animal que observa. Si supera sta parte del test, se contina con la valoracin. Se observan unas figuras con la R en un cuadrado y la L en un crculo. Estas corresponden a parte del test para valorar la presencia de disparidad o supresin, debido a que cada letra es observada por un solo ojo (R- derecho. L- izquierdo, con los lentes polarizados). Se evala de la siguiente forma: si slo reporta una sola letra, al observar con ambos ojos, estaremos ante
una supresin del ojo de la letra no observada. Si se observan ambas, as sea ligeramente descentradas, estaremos ante participacin binocular (disparidad de fijacin). La serie de crculos numerados poseen cierto grado de disparidad, sta se hace ms difcil de detectar a medida en que avanza el test. De cada una de las seis lneas, el paciente debe elegir el crculo que se encuentre ms llamativo o por encima de los dems. Si existe dificultad, se puede hacer variar ligeramente la incidencia de luz para que sea ms fcil apreciarlos; o se pueden ocluir los ojos alternadamente para descartar una posible supresin.
Formas de anotacin
Las formas de anotacin estn relacionadas directamente con el punto hasta el que puede avanzar el test en cada paciente. Las cifras deben expresarse en minutos de arco o en porcentaje de visin de profundidad, dependiendo de la tabla del test aplicado.
Tabla Stereo Reindeer Test
Prueba de Amsler
Denicin
Procedimiento que se realiza para determinar de manera rpida y econmica la densidad, dimetro y localizacin de escotomas (integridad retinal).
Objetivos
Detectar la presencia de escotomas retinales en un total de 20 grados de rea. Confirmar el diagnstico presuntivo de degeneraciones maculares relacionadas con la edad. Detectar metamorfopsias, que son vitales en el estudio de la evolucin de las maculopatas.
Requisitos
El paciente no debe estar dilatado o deslumbrado. Debe realizarse el examen de manera mono y binocular.
Colaboracin por parte del paciente para mantener la atencin en el punto de fijacin solicitado.
Procedimiento
La prueba debe realizarse a 33 cm con la mejor correccin de lejos y +3.00 D de adicin, o el uso de la acomodacin, segn el caso. El paciente debe fijar el punto central de la cartilla; si no lo observa, puede existir fijacin parafoveolar, escotomas de baja densidad, defectos de campo perifrico o un escotoma parafoveolar que respetan la mcula. Siempre debe sealar el paciente el punto central. Si al paciente se le pierde este punto de fijacin, es conveniente emplear la cartilla nmero 2, que tiene unas lneas diagonales que se cruzan en el centro. En ste caso el paciente deber indicar en que punto se pierden las lneas, siempre y cuando mantenga su fijacin en el centro. Es aconsejable utilizar un punto blanco de fijacin de 1 mm de dimetro si al paciente le cuesta trabajo determinar el escotoma.
Formas de anotacin
La inicial de sta prueba est formada por una cuadrcula con un punto central blanco de fijacin. Cada cuadro de sta cuadrcula mide un grado en la retina, lo que corresponde a un rea de 0.23 mm, como son diez cuadros a cada lado del punto de fijacin, se mide un total de 20 grados, es decir un rea retinal de 28,73 mm. Teniendo conocimiento del tamao de la cuadrcula y del rea retinal cubierta en la evaluacin con el Test de Amsler, se determina la ubicacin del escotoma y se demarca. La informacin se brinda por grados en los diferentes cuadrantes. Ejemplo: escotoma derecho vertical de 3 grados (tamao), y a 2 grados del punto de fijacin. Ojo derecho.
BIBLIOGRAFA
MEZA PLAZAS, Diego. Valoracin ortptica peditrica. Avances en optometra. Universidad de la Salle. 1992. VALENCIA, Roberto. La prueba de Amsler y la baja visin, en Revista Franja Visual. Vol. 10. No. 49. Nov. Dic. 1999. Bogot. Colombia.
VISIN CROMTICA
DEFINICIN
Tcnica clnica que determina la facultad que posee el ojo para apreciar los colores, los cuales son sensaciones elementales de la luz producidas en el aparato visual por las radiaciones de distinta longitud de onda del espectro visible. La visin del color, o sentido cromtico, consiste en la facultad que posee el ojo de apreciar los colores, los cuales son sensaciones elementales de la luz producidas por el aparato visual por las radiaciones de distinta longitud de onda del espectro visible. La exploracin de la visin del color es particularmente importante en el examen de optometra integral de conductores, empleados de ferrocarriles, marinos, aviadores, etc. En efecto, en tales oficios y profesiones, las seales que se emplean son habitualmente rojas y verdes, es decir de los colores que ms estn ausentes en los tipos ms corrientes de ceguera cromtica.
OBJETIVOS
Determinar el estado de la visin cromtica del paciente en sus aspectos fisiolgicos y patolgicos. Determinar la calidad de visin cromtica para la actividad laboral que realiza el paciente y su desempeo cotidiano. Orientar al paciente con deficiencia en la visin cromtica.
REQUISITOS
Del paciente
Usando la correccin ptica requerida. Sin que este bajo efectos ciclopljicos. Informar a cerca de enfermedades generales que afecten la percepcin del color o medicamentos asociados a su patologa. Mxima colaboracin. La agudeza visual mnima para cada test debe tenerse en cuenta: Holmgreen y
Pseudoisocromticas 20/200, Farnsworth mnimo 20/60 y para el anomaloscopio de Nagel debe tener como mnimo percepcin y proyeccin luminosa.
Del examinador
Conocer los test disponibles para evaluar la situacin cromtica del paciente. Enterarse de la labor del paciente (salud ocupacional). Conocer el estado de salud general del paciente para descartar enfermedades o medicamentos que alteren la respuesta de visin del color. Adquirir destreza en el manejo e interpretacin de los diferentes test. Brindar al paciente un ambiente agradable para evitar el tedio.
Del consultorio
Iluminacin adecuada para evitar saturacin en la realizacin del test. Evitar proyecciones fuertes sobre el test, para evitar alteraciones en la obtencin de resultados.
PROCEDIMIENTO
Existen mltiples mtodos para examinar la capacidad del ojo humano para reconocer los colores, aqu solo se mencionaran los ms difundidos en el medio. Lanas de Holmgreen. Tablas Pseudoisocromticas. Test de Farnsworth. Anomaloscopio de Nagel.
A continuacin se nombran generalidades de cada una de ellas y se describe su procedimiento:
Lanas de Holmgreen
Es un procedimiento sencillo y rpido que proporciona tiles resultados. Est basado en el empleo de madejas de lana de diversos colores y tintes. Se le presenta al paciente una muestra roja clara y otra verde clara. Debe colocar al lado de cada una de ellas todas las de los colores parecidos.
Los daltnicos cometen errores muy notables. La prueba se extiende a otros colores. Si el sujeto posee visin cromtica normal, las muestras escogidas semejan perfectamente al color del modelo;. Por el contrario, en individuos anormales se encontraran reunidos, al lado de los colores casi iguales al de la muestra, otros ms o menos diversos. Los errores se manifiestan de modo ms evidente escogiendo las muestras de tintes mixtos o inciertos, llamados de confusin.
Tablas pseudoisocromticas
Debidas a Stilling, Weil y Nagel, y modificadas por Ishihara, constituyen un mtodo muy difundido para la investigacin de las alteraciones del sentido cromtico, y consideradas las ms rigurosas o sensibles. Son una serie de lminas con nmeros impresos formados de puntos de colores primarios, sobre un fondo tambin de puntos pero de los colores de confusin. El test se debe colocar a una distancia de 40 cm aproximadamente y se procede a preguntarle al paciente que figura est observando en cada una de las lminas. Son consideradas como las tablas ms rigurosas o sensibles, donde puede ocurrir que el examinado no reconozca alguna de las lminas y a pesar de esto debe ser reconocido como dentro de los limite normales en lo que se refiere a percepcin de colores. Pero cuando alguien reconoce bien todas las laminas de Ishihara, es intil presentarle otro tipo de examen porque ya definitivamente debe ser reconocido como normal. Sin embargo, estas tablas no permiten en muchos casos hacer un diagnostico definitivo del defecto, slo orientan sobre que el examinado tiene una anomala o una ceguera al rojo-verde. Hay, por otra parte, algunas lminas que en diferentes ediciones llevan distintas numeraciones y permiten orientarse si el examinado es anmalo o ciego al rojo o al verde. Cuando el examinado confunde alguna de las lminas de Ishihara, se debe someter a continuacin a la prueba de Farnsworth.
Test de Farnsworth
Mtodo de comparacin: existen dos tipos: 15 HUE y el Farnsworth-Munsell 100 HUEtest. Se emplea un estuche que contiene, para el primero, 15 fichas, y para el segundo 93 pastillas. Esta prueba consiste en ordenar los botones coloreados de azul, verde, amarillo, anaranjado, prpura y ladrillo, etc., siguiendo el orden de los colores ms
parecidos hasta los ms diferentes, partiendo del botn marcado en la parte posterior con la P o la palabra Pilot. Luego de que el paciente ha procedido a ordenar los botones (que llevan la numeracin por detrs) se hace un trazado sobre el esquema diseado para este test y que permite identificar el defecto de acuerdo a la inclinacin del trazado final con la lnea gua impresa en la grfica. Como este test est destinado especialmente a descubrir dicrmatas, no se debe esperar que un ligero anmalo vaya a cometer errores.
Anomaloscopio de Nagel
Fue elaborado por Nagel en el ao de 1907, siendo uno de los mtodos ms perfectos para reconocer los trastornos de la visin cromtica. Se trata de un espectroscopio que permite comparar colores espectrales, en el que se observa un circulo luminoso cuya mitad inferior es amarilla y la superior puede variar girando un tornillo, desde el verde, cuando el disco esta a 0, hasta el rojo, cuando el disco esta a los 90, pudindose obtener colores intermedios. El sujeto explorado debe intentar igualar los semicrculos moviendo los tornillos correspondientes. El semicrculo superior se forma por la mezcla de dos colores espec-trales primarios: rojo y verde, que mezclados en su intensidad apropiada deben dar color amarillo. La parte inferior del semicrculo se produce por el color amarillo monocromtico del semicrculo inferior. Al girar los tornillos para tratar de igualar los semicrculos, la persona con percepcin anmala del color rojo tendr que usar ms rojo que la persona normal para mezclarlo con el verde y obtener el amarillo igual al monocromtico del crculo inferior. Por supuesto, la persona con una percepcin insuficiente del verde tender a utilizar para su mezcla ms verde que la persona normal. Los dicrmatas (los que no perciben el rojo o el verde) no podrn jams hacer una mezcla.
FORMAS DE ANOTACIN
Las formas de anotacin universal de los resultados obtenidos en los exmenes de la visin del color, se realiza describiendo la respuesta generada por el paciente al aplicar
cada uno de los test. En el diagnstico final se referencia la alteracin que corresponde a la interpretacin de dicha respuesta. El nico test que utiliza diagrama de anotacin es la prueba de Farnsworth, diagrama que se debe anexar a la historia clnica.
CASOS ESPECIALES
Las pruebas de la visin del color son test subjetivos, por lo tanto su aplicacin se ve limitada a la voluntad y colaboracin de paciente. Debido a esto, en nios menores de cinco aos y en personas con retardo mental severo no se puede aplicar. En pacientes de baja visin se debe aplicar el test de Farnsworth cuando sus agudezas visuales no sean inferiores a 20/600; en caso de que la visin del paciente sea inferior nos es recomendable utilizarlo debido a que, por la imposibilidad visual, los resultados reportados no son confiables. Por lo dems, en todos los pacientes se debe y puede aplicar cualquiera de los test antes descritos.
BIBLIOGRAFA
LOPEZ, Jos Miguel. Apuntes sobre rehabilitacin visual. Once. Espaa. 1994. DUKE-ELDER. Refraccin teora y prctica. Espaa. 1985. KEIHT, Richars y otros. Optometra. Espaa. 1997. GIL DEL RIO, E. Optica fisiolgica clnica. Barcelona. 1984. GROM, Edwars. Sensaciones Visuales. Caracas. 1972. SALGADO, Enrique. Examen clnico del ojo. Barcelona. 1989.
DIAGNSTICO Y DISPOSICIN
DEFINICIN
El diagnstico de un anlisis clnico hace referencia a la determinacin o juicio que el examinador se ha formado a partir de la articulacin de una serie de datos obtenidos mediante el examen. La disposicin se define como la conducta que se decide tomar y depende directamente del diagnstico.
OBJETIVOS
Del diagnstico
Reconocer en trminos clnicos la afeccin que padece el paciente. Identificar en orden prioritario las diferente alteraciones detectadas en el paciente. Encaminar de una manera adecuada la conducta a tomar en busca de la solucin del problema del paciente. Registrar ordenadamente en la historia clnica el o los padecimientos del paciente.
De la disposicin
Orientar al paciente acerca del problema y su solucin. Presentar la conducta a seguir en el mismo orden de importancia como se presenta el diagnstico. Decidir de manera acertada respecto a lo que ms conviene al paciente para dar solucin a su problema.
Requisitos
Para el logro de un adecuado diagnstico lo primero que se exige es una perfecta articulacin de los datos obtenidos mediante la correcta aplicacin de los diferentes
tests de la historia clnica. Presentar el o los diagnsticos observados en orden prioritario respecto al motivo
de consulta. Tener en cuenta los tres aspectos ms relevantes en las alteraciones oculares, a saber: refractivos, patolgicos y de motilidad. La disposicin requiere nicamente de un adecuado diagnstico. Al momento de registrar la disposicin, se debe presentar en el mismo orden como se prioriz el diagnstico.
Tanto el diagnstico como la disposicin deben ser redactados y escritos claramente y con letra legible. Por disposicin legal se deben evitar las siglas o abreviaturas, como por ejemplo: XTA, ETA, MP, HP, AST, etc. Tanto la disposicin como el diagnstico deben obedecer a conductas reales y viables para el paciente, lo que implica desde el punto de vista tico, no crear falsas
expectativas en el paciente, indicndole tratamientos o terapias inexistentes o de
difcil acceso.

Procedimientos Clinicos

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