LA NEUMONIA Neumona La neumona, pneumona o pulmona es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infeccin de los espacios alveolares

de los pulmones. La neumona puede afectar a un lbulo pulmonar completo (neumona lobular), a un segmento de lbulo, a los alvolos prximos a los bronquios (bronconeumona) o al tejido intersticial (neumona intersticial). La neumona hace que el tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumona son tratados por mdicos de cabecera y no ingresan en los hospitales. La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria es la que se adquiere fuera de los hospitales, mientras que la Neumona nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la estancia hospitalaria despus de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. La neumona puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de sida contraen frecuentemente la neumona por Pneumocystis. Las personas con fibrosis qustica tienen tambin un alto riesgo de padecer neumona debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones Fisiopatologa Los enfermos de neumona infecciosa a menudo presentan una tos que produce un esputo verdoso o amarillo, o flema y una fiebre alta que puede ir acompaada de escalofros febriles. La disnea tambin es habitual, al igual que un dolor torcico pleurtico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora cuando se respira hondo. Los enfermos de neumona pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o presentar una piel sudorosa y hmeda. Otros sntomas posibles son falta de apetito, cansancio, cianosis, nuseas, vmitos, cambios de humor y dolores articulares o musculares. Las formas menos comunes de neumona pueden causar otros sntomas, por ejemplo, la neumona causada por Legionella puede causar dolores abdominales y

diarrea, mientras que la neumona provocada por tuberculosis o Pneumocystis puede causar nicamente prdida de peso y sudores nocturnos. En las personas mayores, la manifestacin de la neumona puede no ser tpica. Pueden desarrollar una confusin nueva o ms grave, o experimentar desequilibrios, provocando cadas. Los nios con neumona pueden presentar muchos de los sntomas mencionados, pero en muchos casos simplemente estn adormecidos o pierden el apetito. Los sntomas de la neumona requieren una evaluacin mdica inmediata. La exploracin fsica por parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura corporal baja, una velocidad de respiracin elevada, una presin sangunea baja, un ritmo cardaco elevado, o una baja saturacin de oxgeno, que es la cantidad de oxgeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetra o bien por gasometra arterial. Los enfermos que tienen dificultades para respirar, estn confundidos o presentan cianosis (piel azulada) necesitan atencin inmediata. La exploracin fsica de los pulmones puede ser normal, pero a menudo presenta una expansin mermada del trax en el lado afectado, respiracin bronquial auscultada con fonendoscopio (sonidos ms speros provenientes de las vas respiratorias ms grandes, transmitidos a travs del pulmn inflamado y consolidado) y estertores perceptibles en el rea afectada durante la inspiracin. La percusin puede ser apagada sobre el pulmn afectado, pero con una resonancia aumentada y no mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumona; de hecho, en estudios se ha demostrado que dos mdicos pueden llegar a diferentes conclusiones sobre el mismo paciente. Virus Los virus necesitan invadir las clulas para su reproduccin. Normalmente los virus llegan al pulmn a travs del aire siendo inhalados por la boca o la nariz o al ingerir un alimento. Una vez en el pulmn, los virus invaden las clulas de revestimiento de las vas areas y los alvolos. Esta invasin a menudo conduce a la muerte celular, ya sea directamente o por medio de apoptosis. Cuando el sistema inmune responde a la

infeccin viral provoca ms dao pulmonar. Las clulas blancas, principalmente los linfocitos, activan una variedad de mediadores qumicos de inflamacin como son las citoquinas que aumentan la permeabilidad de la pared bronquio alveolar permitiendo el paso de fluidos. La combinacin de destruccin celular y el paso de fluidos al alvolo empeora el intercambio gaseoso. Adems del dao pulmonar, muchos virus favorecen a otros rganos y pueden interferir mltiples funciones. La infeccin viral tambin puede hacer ms susceptible al husped a la infeccin bacteriana. Las neumonas virales son causadas principalmente por el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, adenovirus. El Paola es una causa rara de neumona excepto en recin nacidos. El citomegalovirus puede causar neumona en inmunodeprimidos. Neumona por aspiracin Es la inflamacin de los pulmones y de las vas respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalacin de materiales extraos. causada por la inhalacin de materiales extraos (generalmente alimentos, lquidos, vmito o secreciones de la boca) hacia los pulmones. Esto puede llevar a:

Una acumulacin de pus en los pulmones (absceso pulmonar) Una reaccin inflamatoria Una infeccin pulmonar (neumona)

La aspiracin de material extrao hacia el pulmn puede ser causada por:

Anestesia Coma Disminucin o ausencia del reflejo nauseoso en personas que no tienen lucidez mental (inconscientes o semiconscientes)

Problemas dentales Trastornos que afectan la deglucin normal Trastornos del esfago (estenosis esofgica, reflujo gastroesofgico)

Consumo excesivo de alcohol Medicamentos que afectan la lucidez mental Edad avanzada Sedantes

El material cido que se inhala hacia los pulmones puede causar lesin pulmonar severa, aunque no necesariamente puede conducir a que se presente neumona. Neumona atpica Es la neumona causada por ciertas bacterias a saber: Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.. La neumona por micoplasma es un tipo de neumona atpica causada por la bacteria M. pneumoniae. Usualmente afecta a personas menores de 40 aos. La neumona que se debe a la bacteria relacionada con clamidia ocurre todo el ao y representa del 5 al 15% de todas las neumonas. Normalmente es leve. La neumona debido a legionela se observa con mayor frecuencia en adultos mayores y de mediana edad, fumadores y personas que tienen enfermedades crnicas o un sistema inmunitario debilitado Neumona por citomegalovirus Es una infeccin pulmonar que puede ocurrir en personas que tienen un sistema inmunitario deficiente. La neumona por CMV es causada por un miembro de un grupo de virus tipo herpes. La infeccin con CMV es muy comn. La mayora de los humanos estn expuestos al CMV durante su vida, pero tpicamente slo los individuos con sistemas inmunitarios debilitados resultan enfermos a causa de esta infeccin. Generalmente, el CMV es asintomtico; pero se pueden presentar infecciones serias por CMV en personas con sistemas inmunitarios debilitados por afecciones tales como:

SIDA Trasplante de mdula sea Trasplante de rganos Quimioterapia u otros tratamientos que inhiben el sistema inmunitario

Neumona adquirida en el hospital Es una infeccin de los pulmones contrada durante una hospitalizacin. La neumona es una enfermedad muy comn, causada por muchos grmenes diferentes y su gravedad puede ir desde leve hasta potencialmente mortal. La neumona adquirida en el hospital o neumona intrahospitalaria tiende a ser ms grave, porque los mecanismos de defensa del paciente contra la infeccin a menudo se deterioran durante la estada en el hospital. Adems, los tipos de grmenes presentes en un hospital con frecuencia son ms peligrosos que los que se encuentran en la comunidad. La neumona adquirida en el hospital ocurre ms comnmente en pacientes que requieren un respirador (tambin llamado mquina de respiracin o ventilador) para ayudarlos a respirar. Cuando se presenta la neumona en un paciente que est con ventilador, se conoce tambin como neumona asociada con el uso de un ventilador. Los factores de riesgo para desarrollar la neumona adquirida en el hospital son, entre otros:

Alcoholismo Estar conectado a un respirador Inhalar material a los pulmones (aspiracin) Ciruga del trax Inmunodepresin por medicamentos o enfermedades Enfermedad pulmonar prolongada (crnica) Medicamentos que afectan la lucidez mental

En personas que se han sometido a trasplantes de mdula sea y rganos, el riesgo de infeccin es mayor entre las 5 y 13 semanas despus del trasplante. Neumona por legionella Infeccin bacteriana entre personas y fuentes contaminadas.

La Legionella pneumfila se reproduce en circunstancias de humedad muy elevada y es resistente a los desinfectantes comunes a las dosis normales, por ello un foco habitual de infeccin lo constituyen las torres de refrigeracin de grandes edificios. El germen se transmite a travs del aire Neumona por Pneumocystis carinii Es una infeccin mictica de los pulmones. La enfermedad se sola llamar Pneumocystis carinii. Este tipo de neumona es causado por el hongo Pneumocystis jiroveci. Este hongo es comn en el medio ambiente y no causa enfermedad en personas sanas. Sin embargo, puede causar una infeccin pulmonar en personas con un sistema inmunitario debilitado, debido a:

Cncer Uso crnico de corticosteroides u otros medicamentos que afectan el sistema inmunitario

VIH/SIDA Trasplante de rganos o de mdula sea

La Pneumocystis jiroveci era una infeccin relativamente rara antes de la epidemia del SIDA. Antes del uso de antibiticos preventivos para la afeccin, la mayora de las personas en los Estados Unidos con SIDA avanzado estaban en riesgo de padecerla

inmunocomprometido Es una infeccin pulmonar que se presenta en una persona cuya capacidad para combatir la infeccin est enormemente reducida. Las personas inmunocomprometidas tienen una respuesta inmunitaria defectuosa y, debido a esto, son susceptibles a las infecciones por grmenes que no causan enfermedad en personas sanas. Estas personas son igualmente ms vulnerables a las causas usuales de neumona, que puede afectar a cualquier individuo. La inmunodepresin puede ser causada por infeccin por VIH, leucemia, trasplante de rganos, trasplante de mdula sea y medicamentos para tratar el cncer. Clasificacion

En funcin del agente casual: neumocccica, neumona estafiloccica, neumona por Klebsiella, por Legionella, entre otros. Se trata de una clasificacin poco operativa desde el punto de vista clnico.

Por el tipo de afectacin anatomopatolgica: neumona lobar, neumona multifocal, neumona necrotizante (absceso pulmonar) y neumona intersticial.

Las clasificaciones ms importantes se hacen en

o

Funcin del husped:

Neumonas en pacientes inmunocompetentes. Neumonas en pacientes inmunodeprimidos.

Clasificacin pronstica Existen dos clasificaciones pronsticas de la neumona o pulmona:

Clasificacin de Fine (pneumonia severity index o PSI). Clasificacin FALTA.

Causas La neumona puede ser causada por varios agentes etiolgicos:

Mltiples

bacterias,

como

Neumococo

(Streptococcus

pneumoniae),

Mycoplasmas y Chlamydias.

Distintos Virus. Hongos, como Pneumocystis jiroveci.

En recin nacidos las neumonas suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (nios de 1 mes a 2 aos) y preescolares (nios de 2 aos a 5 aos): el principal patgeno bacteriano es el Streptococcus pneumoniae, adems ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y por el Mycoplasma pneumoniae. En nios mayores de 5 aos: Streptococcus pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas, Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En ocasiones se puede presentar neumonas por bacterias anaerbicas, en el caso de personas que tienen factores de riesgo para aspirar contenido gstrico a los pulmones, existe un riesgo significativo de aparicin de abscesos pulmonares. En las neumonas nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas: Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumona atpica: virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana; El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumoma vrica. Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH. Signos y sntomas Los siguientes sntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro comn.

Fiebre prolongada por ms de tres das, en particular si es elevada. La frecuencia respiratoria aumentada: recin nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto.

Se produce un hundimiento o retraccin de las costillas con la respiracin que se puede observar fcilmente con el pecho descubierto.

Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rpido con la respiracin. (principalmente se da en nios).

Quejido en el pecho como asmtico al respirar. Las personas afectas de neumona a menudo tienen tos que puede producir una expectoracin de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompaada de escalofros. Limitacin respiratoria tambin es frecuente as como dolor torcico de caractersticas pleurticas (aumenta con la respiracin profunda y con la tos). Tambin pueden tener hemoptisis (expectoracin de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompaarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).

Al examen fsico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presin arterial, ya sea sistlica o diastlica.

Al examen fsico segmentario, el sndrome de condensacin pulmonar es a menudo claro; a la palpacin: disminucin de la expansin y de la elasticidad torcica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusin: matidez. A la auscultacin: disminucin del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario.

El paciente infantil tiene la piel fra, tose intensamente, parece decado, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estmulos. El cuadro clnico es similar en el paciente adulto.

En adultos sobre 65 aos es probable una manifestacin sintomtica muchsimo ms sutil que la encontrada en personas jvenes.

Tratamiento La mayora de los casos de neumona puede ser tratada sin hospitalizacin. Normalmente, los antibiticos orales, reposo, lquidos, y cuidados en el hogar son suficientes para completar la resolucin. Sin embargo, las personas con neumona que estn teniendo dificultad para respirar, las personas con otros problemas mdicos, y las personas mayores pueden necesitar un tratamiento ms avanzado. Si los sntomas empeoran, la neumona no mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene que ser hospitalizada. Los antibiticos se utilizan para tratar la neumona bacteriana. En contraste, los antibiticos no son tiles para la neumona viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones daados por una neumona viral. La eleccin de tratamiento antibitico depende de la naturaleza de la neumona, los microorganismos ms comunes que causan neumona en el rea geogrfica local, y el estado inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumona debe estar basada en el conocimiento del microorganismo causal y su sensibilidad a los antibiticos conocidos. Sin embargo, una causa especfica para la neumona se identifica en solo el 50% de las personas, incluso despus de una amplia evaluacin. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los antibiticos seleccionados para la mayora de los pacientes con neumona adquirida en la comunidad; a los pacientes alrgicos a penicilinas se les administra la eritromicina en vez de amoxicilina. En Amrica del Norte, donde la atpica formas de neumona adquirida en la comunidad son cada vez ms comn, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a amoxicilina como tratamiento de primera lnea. La duracin del tratamiento ha sido tradicionalmente de siete a diez das, pero cada vez hay ms pruebas de que los cursos ms cortos (tan corto como tres das) son suficientes.[cita requerida] Entre los antibiticos para la Neumona adquirida en el hospital se pueden incluir la vancomicina, tercera y cuarta generacin de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y aminoglucsidos. Estos antibiticos se suelen administrar por va

intravenosa. Mltiples antibiticos pueden ser administrados en combinacin, en un intento de tratar todos los posibles microorganismos causales. La eleccin de antibiticos vara de un hospital a otro, debido a las diferencias regionales en los microorganismos ms probables, y debido a las diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos antibiticos. Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumona puede requerir oxgeno extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de tratamiento, a menudo incluyendo intubacin y ventilacin artificial. La neumona viral causada por la influenza A pueden ser tratados con amantadina o rimantadina, mientras que la neumona viral causada por la influenza A o B puede ser tratado con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos slo si se inici un plazo de 48 horas de la aparicin de los sntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, tambin conocida como influenza aviar o gripe aviar, han mostrado resistencia a la amantadina y la rimantadina. No se conocen tratamientos eficaces para las neumonas viral causada por el coronavirus del SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus