Vous connatre pour mieux vous garantir

INFORMATION & DECLARATION DE LACTIVITE ASSOCIATIVE

FICHE DIAGNOSTIC
Nom de lassociation ou de lorganisme :

Adresse : Code Postal : Date de la cration : Correspondant de lassociation : Tl : E.mail : Fax : Site Web : Ville :

A remplir par la Dlgation dpartementale

Affiliation envisage ou effectue pour cette anne, si ce nest pas le cas, affiliation de la saison prcdente prciser :

Nouvelle affiliation

ou Affiliation depuis

Son numro daffiliation : Le nombre de cartes dlivres : Le nombre de licences dlivres : R2 : Jeunes R5 : Jeunes Jeunes R1 : Jeunes Adultes Adultes R3 : Jeunes R6 : Jeunes Adultes Adultes Adultes Adultes

Les ventuels contrats CAP ou RAT souscrits : Les autres contrats optionnels souscrits (TRM, MBP, ) :

OBJET STATUTAIRE ET / OU SOCIAL : (Loi 1901 ou Loi 1908) Activits principales :

SPCIFICITS :
Autonome Rattache lenseignement public Rattache lentreprise Rattache la collectivit Rattache ltat

PUBLIC VIS
Organise des activits pour ses seuls adhrents Organise des activits ouvertes tout public

APAC JUILLET 2012

COMPOSITION : Nombre dadhrents :

NOMBRE

Jusqu 16 ans inclus 17 ans et plus dont adhrents de soutien (membres bienfaiteurs
nayant aucune action mme bnvole) Dans vos adhrents prcdemment dclars, il y a : Administrateurs Dont titulaires dune carte Ligue Dont titulaires dune licence Ufolep Collaborateurs bnvoles Personnel salari permanent Personnel salari non permanent Prestataires intervenant dans lassociation En plus des adhrents, lassociation accueille-t-elle rgulirement des usagers ? oui non

MONTANT DU BUDGET DE FONCTIONNEMENT : Pour lanne en cours : Pour lanne en cours : Prvisionnel N + 1 : Prvisionnel N + 1 : MONTANT DES SALAIRES ET RMUNRATIONS ANNUELS BRUTS :

ACTIVITES REGULIERES NON SPORTIVES :

Liste des activits et effectif des participants

1

Participants actifs Jusqu 16 ans inclus 1. 2. 17 ans et plus

Participants passifs Jusqu 16 ans inclus 17 ans et plus

3. 4. 5.

6. et/ou

Nombre maximum de personnes accueillies 1.

Nombre total de personnes reues dans lanne

2. 3. 4.

5. 6.

Prestations extrieures (activits de lassociation pour le compte

dautres entits) Si oui, nombre
APAC JUILLET 2012 2

oui

non

ACTIVITES REGULIERES SPORTIVES

Attention : si vous organisez des activits sportives cyclistes (R5) ou motorises (R6), noubliez pas de rgulariser lacte dengagement figurant pages 5 et 6. Nombre de licencis UFOLEP de lassociation Jusqu 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de licencis autres Fdrations Jusqu 16 ans inclus 17 ans et plus Nombre de doubles licencis
(qui ont une licence UFOLEP et une licence dautres Fdrations)

Nombre total de pratiquants

Nombre de non licencis

Pratique commune UFOLEP/autres Fdrations/ non licencis OUI NON

Liste des activits

Jusqu 16 ans inclus

17 ans et plus

Jusqu 16 ans inclus

17 ans et plus

Jusqu 16 ans inclus

17 ans et plus

Attention : si vous organisez une comptition, randonne ou preuve cycliste (notamment soumise autorisation ou dclaration administrative pralable), vous devez imprativement souscrire le contrat A.C.T. (Activits Cyclistes Temporaires). Demander votre Dlgation dpartementale APAC le bordereau spcifique.

Prestations extrieures (activits de lassociation pour le compte dautres entits)

Si oui, nombre

oui

non

MANIFESTATIONS OU ACTIVITS TEMPORAIRES NON SPORTIVES

Liste des activits

Type Date de dbut Date de fin Participants Actifs Passifs Renouvelez-vous ces activits dune anne lautre ? oui/non

APAC JUILLET 2012

MANIFESTATIONS OU ACTIVITS TEMPORAIRES SPORTIVES

Attention, si vous organisez des activits sportives cyclistes (R5) ou motorises (R6), noubliez pas de rgulariser lacte dengagement figurant en pages 5 et 6.

Liste des activits

Type Date de dbut Date de fin Participants sans licence UFOLEP Si activit temporaire cycliste (R5), participants licencis UFOLEP R1, R2, R3, R4, R6 Renouvelez-vous ces activits dune anne lautre ? oui/non

Attention : si vous organisez une comptition, randonne ou preuve cycliste (notamment soumise autorisation ou dclaration administrative pralable), vous devez imprativement souscrire le contrat A.C.T. (Activits Cyclistes Temporaires). Demander votre Dlgation dpartementale APAC le bordereau spcifique.

ACTION DE GESTION DE SERVICE OUVERT A TOUT PUBLIC :

(exemple : CLSH, cantine, halte garderie, service domicile, atelier de fabrication, )
Liste Activit Frquence lanne Effectif Capacit daccueil Effectif moyen accueilli pour laction

Disposez-vous, ce jour, dune couverture assurance ?

Oui

Non

Si oui, auprs de quel assureur ? ........................................................................................................................................................................................... Date dchance de votre contrat ?........................................................................................................................................................................................

LES LOCAUX PERMANENTS :

1) Etes-vous propritaire ? 2) Etes-vous locataire ? Dans ce cas : - y a-t-il existence dun bail a) Gratuit ? b) Payant ? - y a t-il une renonciation recours ?

OUI

NON

LES LOCAUX OCCASIONNELS :

Ce sont des locaux qui ne sont pas exclusivement rservs votre association :
Type Frquence lanne Nbre de personnes et/ou capacit daccueil Dure Activits concernes

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 MATRIEL MOBILIER
En ce qui concerne le matriel mobilier, possdez-vous ?

Mobilier de bureau et dactivits hors informatique(siges, tables, bureaux, armoires, rangements, )

Matriel sportif : skis, surfs, snowboards, bicyclettes Tentes et matriels de camping Matriel scientifique ou dastronomie Machines outils fixes ou mobiles de chantier Matriel mdical de rducation et prothse audio, Modles rduits et maquettes Bateaux Tout bien dpassant une valeur de 10.700 lunit

Matriel informatique et bureautique de gestion ou

dactivits (photocopieurs, tlcopieurs, calculatrices, tlphones, )

Matriel dactivits (matriel ducatif, costumes, ) Stands et supports dexpositions, chapiteau, Mobilier dhbergement Mobilier et matriel de cuisine, de restauration,
dentretien

Matriel photo, sono, cin, vido, bancs de montage, films,

clairages, radio, antennes pylones,

Instruments de musique Marchandises et stocks

VEHICULES DE LASSOCIATION

Nombre

VOS ENGAGEMENTS SPECIFIQUES SI VOUS ORGANISEZ DES ACTIVITES RELEVANT DES RISQUES R5 (ACTIVITES CYCLISTES)
Les activits cyclistes des associations UFOLEP enregistrent une sinistralit trs importante qui dsquilibre lensemble des rsultats techniques de lAPAC. Par consquent, une prise de conscience gnralise est indispensable quant au respect des consignes et rgles de scurit afin de limiter les risques inhrents ces activits et rduire les mises en cause de responsabilit civile manant de participants blesss. Le strict respect de ces formalits conditionne la persistance de la distribution de ces garanties dassurance par lAPAC pour ces activits sportives. Ce paragraphe formalise lengagement des prsidents dassociations affilies la Ligue de lenseignement et lUFOLEP organisant des activits sportives relevant des Risques R5 respecter les conditions de scurit dictes par lUFOLEP par dlgation de la Fdration dlgataire. Il a galement pour objet de vrifier le respect des conditions dorganisation et de pratique des activits conditionnant loctroi des garanties dassurance APAC dictes dans la Multirisque Adhrents Association Activits Sportives et de Plein Air. Je soussign, Prsident de lassociation ..................................................................................................................................................................... mengage sur lhonneur : au strict respect du rglement technique UFOLEP et Fdration Dlgataire y compris en ce qui concerne les mesures ncessaires quant au port du casque obligatoire par tous les participants, ainsi quau respect du Code de la Route pour les activits concernes. la dsignation dun rfrent au sein de lassociation (Monsieur Scurit) en charge de la scurit destin sensibiliser les adhrents et pratiquants ces exigences. Coordonnes de ce Monsieur SECURITE : Nom : Prnom : Je prends galement note de lintrt dclarer les entranements et comptitions organiss par mon association (ainsi que la liste des participants) sur le site www.roulerenufolep.org. Je prends note de ce que le strict respect de ces mesures de scurit conditionne loctroi des garanties dassurance de la Multirisque Adhrents Association Activits Sportives et de Plein Air et que lAPAC serait habilite nous opposer une dchance de garantie pour tout sinistre survenu en raison dun manquement un de ces engagements. A . le Signature

APAC JUILLET 2012

VOS ENGAGEMENTS SPECIFIQUES SI VOUS ORGANISEZ DES ACTIVITES RELEVANT DES RISQUES R6 (ACTIVITES MOTORISEES)

Les activits motorises des associations UFOLEP enregistrent une sinistralit trs importante qui dsquilibre lensemble des rsultats techniques de la Ligue de lenseignement. Par consquent, une prise de conscience gnralise est indispensable quant au respect des consignes et rgles de scurit afin de limiter les risques inhrents ces activits et rduire les mises en cause de responsabilit civile manant de participants blesss. Le strict respect de ces formalits conditionne la persistance de la distribution de ces garanties dassurance par lAPAC pour ces activits sportives. Ce paragraphe formalise lengagement des prsidents dassociations affilies la Ligue de lenseignement et lUFOLEP organisant des activits sportives relevant des Risques R6 respecter les conditions de scurit dictes par lUFOLEP par dlgation de la Fdration dlgataire. Il a galement pour objet de vrifier le respect des conditions dorganisation et de pratique des activits conditionnant loctroi des garanties dassurance APAC dictes dans la Multirisque Adhrents Association Activits Sportives et de Plein Air.

EN CE QUI CONCERNE LORGANISATION DES ACTIVITES, JE MENGAGE EXPRESSEMENT : au strict respect du rglement technique UFOLEP et Fdration dlgataire, la dsignation dun rfrent au sein de lassociation (Monsieur Scurit) en charge de la scurit destin sensibiliser les adhrents et pratiquants ces exigences. Coordonnes de ce Monsieur SECURITE : Nom : Prnom : tablir et dclarer auprs de lAPAC le calendrier des activits (jours et horaires de dbut et de fin), les garanties dassurance APAC tant rserves aux seuls entranements dclars sur le site www.roulerenufolep.org, ce que ces entranements et pratiques hors manifestation soient systmatiquement encadrs par des commissaires de piste en nombre suffisant au regard de la longueur de la piste (et en tout tat de cause avec un minimum de deux commissaires de piste) sassurant du respect des rglements techniques et consignes de scurit, ce que le ou les commissaires de piste prsents sassurent du respect des rglements techniques et consignes de scurit notamment en ce qui concerne le port des accessoires de scurit, le respect de la capacit du circuit, des catgories,. ce que les entrainements et manifestations organiss par mon association soient pralablement dclars sur le site www.roulerenufolep.org avec dclaration pralable imprative de tous les participants. Tout pratiquant ntant pas pralablement enregistr sur ce site www.roulerenufolep.org sera systmatiquement refus. ce que les participants rgularisent systmatiquement une feuille dmargement (nom, prnom, numro de licence et/ou CASM) qui sera dpose sur le site www.roulerenufolep.org et conserve par lassociation, ce que le ou les commissaires de piste prsents oprent les contrles administratifs et techniques de tous les participants (licence UFOLEP, CASM ou licence sportive, passeport technique) et tablissent une liste des accidents constats. SI VOTRE ASSOCIATION EST PROPRIETAIRE OU GESTIONNAIRE DUNE PISTE OU TERRAIN SUR LEQUEL LES ACTIVITES SONT ORGANISEES : Nom du circuit/terrain (a) : ... Adresse (a) : .... Code postal (a) : Ville (a) : ...... Types dactivits organises : .. Nombre de vhicules ou dengins pouvant voluer en mme temps sur le terrain (a) : Nom et adresse du propritaire (a) : .......... Date dhomologation (a) : N dhomologation (a) : .... Document joindre imprativement : - agrment de lUFOLEP accompagn du rapport du visiteur datant de moins dun an (b), Si vous grez une autre piste, communiquez ces informations sur papier libre. Date de fin dhomologation (a) : ................... Prfecture ayant dlivr lhomologation (a) : .....

APAC JUILLET 2012

JE MENGAGE EXPRESSEMENT : massurer que les activits sont mises en uvre dans le respect le plus strict des dispositions dictes dans larrt prfectoral dhomologation du terrain (capacit maximale, catgorie de vhicules, ...), ce que le circuit soit cltur afin dempcher toute intrusion ou utilisation du circuit en dehors des entranements superviss par lassociation et dclars auprs de lAPAC, que des panneaux aux entres du circuit prcisent les dates et horaires de pratique et linterdiction de pratiquer en dehors de ces plages horaires, ce quune zone de stationnement clture soit amnage pour le stationnement des vhicules de tractage et le sjour des accompagnateurs (qui ne doivent pas quitter cette zone). Je soussign, Prsident de lassociation ........................................................................................................................... mengage sur lhonneur respecter les dispositions ci-aprs mentionnes concernant lorganisation des activits de lassociation, ainsi que les rgles de scurit de circuit dont nous assurons la gestion. Je prends note de ce que le strict respect de ces mesures de scurit conditionne loctroi des garanties dassurance de la Multirisque Adhrents Association Activits Sportives et de Plein Air et que lAPAC serait habilite nous opposer une dchance de garantie pour tout sinistre survenu en raison dun manquement un de ces engagements.

A . le

Signature

(a) Ces informations devront tre imprativement communiques sur le site www.roulerenufolep.org pour la dclaration pralable des entranements et comptitions. Si vous avez dj intgr ces informations sur ce site, ne les mentionnez pas et limitez-vous la seule annotation cf. roulerenufolep . (b) Ce document peut tre dpos directement sur le site www.roulerenufolep.org. Si vous avez dj dpos ce document sur ce site, ne le joignez pas et limitez-vous la seule annotation cf. roulerenufolep.org.

Ce questionnaire a t rdig conformment aux dispositions de larticle L.113-2 du Code des Assurances qui oblige lassur rpondre exactement aux questions poses par lassureur sur les circonstances qui sont de nature faire apprcier les risques garantir et dclarer en cours de contrat les circonstances nouvelles qui ont pour consquence soit daggraver les risques soit den crer de nouveaux et rendent de ce fait inexactes ou caduques les rponses faites. Par consquent, je certifie que les donnes renseignes ici sont conformes la situation de mon association et ne comportent aucune restriction de nature limiter lapprhension des risques.

Fait Le

LASSOCIATION Signature prcde de la mention Certifi exact Qualit du signataire

APAC JUILLET 2012

POUR LES C.A.P. SPORTIVES, SIGNATURE DE LA DLGATION DPARTEMENTALE

Service Affiliations Nom, prnom signature : Service APAC Nom, prnom signature : Service UFOLEP Nom, prnom signature :

RSERV LA FDRATION

Nos rponses assurances

Affiliation globale Affiliation sectorielle Affiliation partielle Contrat spcifique Ligap Convention de partenariat sans assurance

Formules proposes

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