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Certificacin de la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en reas endmicas de Tacna, Per.
Certification of interruption of Chagas Disease vectorial transmission in endemic areas of Tacna, Peru
Edgar Tejada VsquezA, Javier Villanueva RoqueA

RESUMEN
En 2009, una comisin internacional de expertos evalu las intervenciones sanitarias que se iniciaron en 1983 para eliminar el Triatoma infestans, a fin de certificar el cumplimiento de las recomendaciones de INCOSUR/OPS para interrumpir la transmisin vectorial en las reas endmicas de la Regin Tacna. Objetivo: Certificar la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en Tacna-Per. Mtodos: Se realiz estudios transversales de serologa en poblacin de 0-5 y de 6-15 aos de edad, en los aos 2002, 2006 y 2009; encuestas entomolgicas en los aos 19992000, 2003, 2006; control vectorial y vigilancia entomolgica continua basada en la Norma Tcnica del INS y las recomendaciones de OPS/OMS. Resultados: De 578 nios de 0-5 aos correspondientes a los aos muestreados, ninguno present seropositividad (0.0%). El ndice de Infestacin Domiciliario (IID) para el periodo 1999-2000 fue de 8.8%; 2003 (1.3%); 2006 (1.75%); 2007 (1.44%) y 2008-2009 (0.0%). El ITT para el periodo 1999-2000 fue 3.2%, en 2003 (1.3%) y de 2006 a 2009 (0.0%). Conclusin: No existe transmisin vectorial debido a la medicin de la seroprevalencia en menores de cinco aos y a los indicadores entomolgicos en el 2009, lo que permite la certificacin de la interrupcin de la transmisin vectorial de la Enfermedad de Chagas en Tacna - Per.

PALABRAS CLAVE : Enfermedad de Chagas, Epidemiologa, Prevencin y control, Control de

vectores, Triatoma infestans, Per.

INTRODUCCIN
a tripanosomiasis americana es una zoonosis muy compleja, que est presente en todo el territorio de Sudamrica, Centroamrica y Mxico, y que representa una grave ame1 naza para la salud humana en los pases de esta vasta regin. Las formas ms tradicionales de contagio de la enfermedad de Chagas son la vectorial, la transfusional, la transplacentaria, los trasplantes de rganos infectados y los accidentes de laboratorio. La presentacin clnica de la enfermedad de Chagas contrada por transmisin oral es diferente a la observada con las formas tradicionales de infeccin,2 que, desde las dcadas de 1930 y 1950, se consideraba como un posible mecanismo de transmisin en animales silvestres a 3 travs de la ingesta de deyecciones de triatomino. Posteriormente se verific que este mecanismo poda involucrar al hombre. Despus del trabajo pionero de Schenone y col. se ha considerado la transmisin de Trypanosoma cruzi va oral como parte habitual del 4 ciclo enzotico de este parsito. La enfermedad de Chagas, descubierta por el Dr. Carlos Chagas en 5 1909, se debe a la infeccin por el parsito Trypanosoma cruzi y es considerada actualmente como una de las enfermedades 6 desatendidas. En el mundo, segn estimaciones ms recientes, hay 7 unos ocho millones de personas infectadas por el parsito y, en el 2008, se registraron 11 000 defunciones. En el continente americano hay transmisin local de la enfermedad de Chagas en pases como Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana, Guyana Francesa, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Venezuela y Suriname. El nmero de casos diagnosticados ha aumentado en

Australia, Canad, Estados Unidos de Amrica, Europa y Japn, y este aumento plantea riesgos adicionales de transmisin a travs de las transfusiones de sangre, la infeccin congnita y los trasplantes de rganos. Las cifras han variado hacia la disminucin de anteriores estimaciones, pero ello lo explican ajustes metodolgicos de los clculos y mejores encuestas, as como tambin xitos de la prevencin y control en mltiples pases y regiones.5,7 En el Per, la enfermedad de Chagas existi desde tiempos inmemoriales. Uno de los casos ms antiguos que conocemos de infeccin humana corresponde a la momia incaica examinada en Italia.8 En la actualidad se estima que podran existir entre 650 000 a 680 000 infectados por T. cruzi, con una poblacin en riesgo entre cinco y 6.5 millones de habitantes. En la regin norte del pas, con una seroprevalencia estimada entre uno y 2%, habra de 67 000 a 134 mil infectados; el 20% de la poblacin vive en reas de riesgo, aproximadamente 1.34 millones de habitantes.9,10 Sin embargo, no hay ningn estudio con una muestra representativa en todo el pas, que nos permita medir la situacin de la magnitud actual para comprender la importancia del problema en nuestro medio. A pesar de ello, los estudios puntuales realizados a nivel regional o local, nos indican que la infeccin humana estara, preferencialmente, presente
(A) Direccin Ejecutiva de Epidemiologa, Direccin Regional de Salud de Tacna, Per. Correspondencia a Edgar Tejada Vsquez: etejada_1@hotmail.com Recibido el 29 de abril de 2011 y aprobado el 27 de mayo de 2011. Cita sugerida: Tejada E,Villanueva J. Certificacin de la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en reas endmicas de Tacna, Per. Rev peru epidemiol 2011; 15 (1) [8 pp.]

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en la regin sudoccidental (Arequipa, Moquegua e Ica), la regin norte (Libertad, Lambayeque, Piura, Tumbes) y la regin nororiental 10 (Cajamarca,Amazonas, San Martn y Loreto). La enfermedad de Chagas, que en 2009 lleg a los 100 aos de su descubrimiento, representa una pesada carga sobre la salud pblica en las Amricas y haciendo que las migraciones constituyan un problema emergente de salud pblica para pases no endmicos 11 receptores de personas portadoras de esta infeccin. Coincidente con la temporalidad de1 siglo desde su descubrimiento, la Regin Tacna, ubicado en la frontera sur del Per, cierra trascendentalmente el siglo con la certificacin de la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas, regin que forma parte de la zona sudoccidental del pas con mayor historia en la endemia 12 Chagsica. Dentro de las etapas recorridas a lo largo de la historia de Chagas, una de las ms relevantes fue la expansin del control en el periodo 19601990; que incluy grandes programas (vector y sangre), encuestas, creacin de agencias de fomento, vigilancia, nuevos insecticidas, nuevos frmacos para la cardiopata. Luego de 19902005, se dieron intensas iniciativas de control con implementacin del control vectorial y en los bancos de sangre; se retoma el tratamiento especfico, polticas de descentralizacin, publicacin de consensos nacionales, advenimiento de nuevos protagonistas internacionales (Mdicos Sin Fronteras y otros), avances en el inters por el manejo del infectado crnico.13 Mientras en Latinoamrica se desarrollaba estos acontecimientos, la Regin Tacna de 1960 a 1982, desarroll acciones que se caracterizaron por rociamientos intermitentes focalizados con diversos productos qumicos y vigilancia entomolgica irregular, escaso componente de participacin sectorial-comunitaria y educacin sanitaria orientado a la prevencin y mejoramiento de la vivienda, uso de indicadores epidemiolgicos de manera irregular y escasa orientacin tcnica relacionada a la situacin operacional y epidemiolgica del dao. A partir de 1983, los aspectos de vigilancia y control mejoraron en relacin a las dcadas precedentes, pero an se mantuvo intervenciones con estrategia vertical; y a fines de la dcada de 1990, al retomar las encuestas entomolgicas, se pudo detectar reinfestaciones e incremento de la colonizacin por T. infestans principalmente en los distritos Chucatamani, Tarata, Ticaco (Provincia Tarata), Curibaya (Provincia Candarave), Ilabaya y Locumba (Provincia Jorge Basadre) con presencia de triatominos

infectados con T. cruzi propiciando de esta manera el avance de reinfestacin, poniendo en evidencia un dbil programa de sostenimiento para los resultados logrados. Al reiniciarse el control vectorial en el ao 2000, se puedo reducir la infestacin a ndices por debajo del 3%, logrndose mantener estos resultados durante los aos 2001-2003, en los distritos de Tarata, Chucatamani, Ticaco, Curibaya, Candarave (anexo Jirata) y 0.0% en Quilahuani (provincia de Candarave), Ilabaya, Locumba; y, al fortalecer en el ao 2006 con apoyo tcnico financiero de OPS/ACDI/MINSA, se refuerza la iniciativa implementada en 1999, para concretar la interrupcin de la transmisin en el ao 2009. La cronologa de las actividades realizadas concernientes a la enfermedad de Chagas tanto en el parmetro serolgico, entomolgico, control vectorial y promocin de salud, permite al presente trabajo tener como objetivo certificar la interrupcin de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas ante la comisin de expertos de INCOSUR/OPS.

MATERIAL y MTODOS
rea de estudio: Los estudios serolgicos y entomolgicos se desarrollaron entre 1999-2000 al 2009, en las reas endmicas a la enfermedad de Chagas de la Regin Tacna, constituidos principalmente por valles interandinos y zonas andinas; la localidad de menor distancia es el anexo Coruca (distrito de Incln, provincia de Tacna), situado a 70Km al noreste y la ms alejada el distrito de Quilahuani, ubicado a 168Km al noroeste de la ciudad de Tacna (Figura 1). Tacna, por su posicin geogrfica, forma parte de la cabecera del segundo desierto ms grande del mundo (desierto de Atacama), sus reas endmicas comprende zonas rurales con una densidad poblacional inferior a 3hab/Km2. Por el lado del valle interandino de la cuenca del ro Locumba, la zona abarca desde los 559msnm (distrito de Locumba) hasta los 1 600msnm (anexo Chejaya, distrito de Ilabaya); luego la zona andina va desde 2 400msnm (distrito de Curibaya) hasta los 3 176msnm (distrito de Quilahuani). Por el valle interandino de la cuenca del ro Sama, va desde los 570 (anexo Coruca, distrito de Incln) hasta los 3 277msnm (distrito de Ticaco). Estas zonas poseen factores favorables para la presencia del T. infestans: clima templado rido, viviendas predominantemente a base de adobe y pocos de carrizo con barro; habitantes con estrato

FIGURA 1. Infestacin por T. infestans en valles interandinos y zona andina de la Regin Tacna-Per, 1999-2000.

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econmico pobre pero no en extrema pobreza. La actividad productiva de la poblacin es principalmente la agricultura y se agrupa en centros poblados pequeos (zona andina) y con presencia de caseros y predios dispersos a lo largo de los valles interandinos. Carece de servicios de agua potable y desage, pero ms del 90% tiene electricidad. El ndice de analfabetismo de la poblacin ha disminuido en estas zonas. Poblacin: Para el ao 2002, la poblacin estimada de las reas endmicas a la enfermedad de Chagas fue de 491 nios de 0-5 aos de edad y de 1 063 de 6-15 aos; en el ao 2006 se tena 536 nios de 0-5 aos y 1 088 de 6-15 aos; para el ao 2009 se tuvo 553 nios de 0-5 aos y 1 105 de 6-15 aos. Entre enero de 2002 y octubre de 2009, se realizaron tres estudios de serologa con muestreo no probabilstico enfatizando a nios de 0-5 aos de acuerdo a las recomendaciones de OPS.9 En el primero (2002), se estudi 89 nios de 0-5 aos y 625 de 6-15 aos, se debe indicar que en este ao el estudio se realiz en menores de 15 aos, pero se prioriz los menores de 0-5 aos en viviendas y colaterales de zonas endmicas con evidencia de infeccin natural por T. cruzi en el T. infestan cinco aos previos a la evaluacin, tales como el distrito de Candarave (anexo Jirata), Curibaya, Quilahuani, Ilabaya, Locumba, Chucatamani, Tarata y Ticaco; en el segundo (2006), se enrol a 333 nios de 0-5 aos y 515 de 6-15 aos. Para este estudio se consider la totalidad de nios de cero a cinco aos residentes e incluy a dos nuevas localidades que en 2002 no se tom en cuenta, ya que basndonos en la encuesta entomolgica realizada el mismo ao, el distrito de Incln (anexo Coruca) y Tacna evidenci infestacin reciente; en el tercero (2009), a 156 nios de 0-5 aos y 48 de 6-15 aos. Este ltimo corresponde a distritos reconocidos con persistencia vectorial focal (Curibaya, Chucatamani, Tarata y Ticaco). Estudios serolgicos: Los padres de los nios enrolados firmaron un consentimiento informado y respondieron una encuesta de solicitud para diagnstico de la enfermedad de Chagas que consider datos personales, aspectos clnicos, epidemiolgicos como presencia de chirimachas en la vivienda, rociamiento de la vivienda, familiar con diagnstico de Chagas, vivi o visit reas endmicas y datos referentes a laboratorio. Las muestras fueron obtenidas en tubos capilares por puncin del pulpejo de dedo y en la determinacin de anticuerpos especficos anti T. cruzi de los tres estudios, se consider positivo a la enfermedad de Chagas cuando el paciente result reactivo a dos tcnicas serolgicas complementarias de acuerdo a la normativa recomendada por OPS/OMS.14 Una de ellas, la tcnica de ELISA (Chagatek Organon Tcnica-Argentina) y el de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) para IgG con ttulo de valor diagnstico de 1/32, basada en las normas de procedimiento empleada por el Laboratorio de Parasitologa del Instituto Nacional de Salud (INS).15 Estudios entomolgicos: Los vectores fueron colectados a travs de capturas sistemticas, los cuales se realizaron en el intra y peridomicilio, este ltimo, fue definida como un rea alrededor de la vivienda, dentro de los lmites de la propiedad, que incluye anexos a la vivienda como corrales, gallineros o palomares. La revisin fue realizada por personal experto, recolectando la informacin en un formato de encuesta por espacio de una hora-hombre, utilizando linternas y pinzas entomolgicas.16,17 Los insectos fueron identificados segn clave17 en el Laboratorio Regional de Salud Pblica y evaluado su contenido intestinal para detectar la presencia de T. cruzi. El diagnstico de infeccin natural fue realizado mediante mtodos de observacin directa y coloracin del extendido del contenido intestinal por el mtodo de Giemsa, siendo el T. cruzi identificado por sus caractersticas morfolgicas.15 Se consideraron los indicadores entomolgicos basales en los aos

1999-2000 (ndice de Infestacin Domiciliar, colonizacin e infeccin vectorial), luego en el ao 2003 y en 2006; y se continu con la vigilancia entomolgica para verificar la persistencia de triatominos en los domicilios de zonas endmicas y descartar la presencia en zonas no endmicas: a) Infestacin domiciliaria: definida como el nmero de viviendas donde se capturaron triatominos en relacin al nmero de domicilios inspeccionados por 100 (intra y peridomicilio). b) Infeccin natural: se refiere al nmero de triatominos infectados con T. cruzi, sobre el nmero de triatominos examinados por 100. Control vectorial: La aplicacin residual se realiz por el mtodo tradicional de fajas verticales sobre las paredes de las viviendas de localidades endmicas, utilizndose insecticida residual Cyflutrin (Baytroid-10%PM), dosis de 50mg ia/m2 y K-Otrine (Deltametrina5% PM) dosis de 25mg ia/m2, se usaron bombas Hudson-X-Pert de acuerdo a la metodologa propuesta por OPS.18 Los rociadores estuvo conformado por personal de salud capacitado y con experiencia de intervenciones iniciadas desde el ao 1983. Anlisis de los resultados: Se efectu mediante el software estadstico SPSS v.19 para Windows, utilizando estadstica descriptiva para comparar la cronologa de los estudios serolgicos y entomolgicos de zonas endmicas o no endmicas.

RESULTADOS
Como se aprecia en la Tabla 1, en el perodo 2002-2009 se estudiaron 578 nios de 0-5 aos, de ellos 89 se realiz en el ao 2002, 333 en 2006 y 156 en 2009, resaltando que ninguno de los menores de edad evaluados present seropositividad a T. cruzi, sobre todo en los distritos con persistencia focalizada (Curibaya, Ticaco y Chucatamani), como en el nuevo barrio San Benedicto del distrito de Tarata que present infestacin reciente en el ao 2006. Respecto al grupo etario de 6-15 aos, del ao 2002 a 2009, se estudiaron 1 188 muestras, destacndose que el nico seropositivo a la enfermedad de Chagas se detect en el ao 2002 (0.14%), correspondiendo a un nio de diez aos de edad, con residencia en la localidad de Chipispaya (distrito de Chucatamani, provincia de Tarata); los estudios posteriores (2006 y 2009), nos da como resultado, la ausencia de circulacin del T. cruzi en este grupo de edad. La cronologa de la vigilancia entomolgica muestra las acciones programticas regulares fortalecidas a partir del ao 1999 (Tabla 2); la encuesta basal realizada en el periodo 1999-2000 evidenci el repunte de infestacin que vena dndose a finales de la dcada de 1990, ya que en las reas reconocidas como endmicas a la enfermedad de Chagas haba un IID de 8.6% e ITT de 3.2%; sin embargo, al interior de los distritos el IID determin el escenario epidemiolgico, siendo los de bajo riesgo: Ticaco, Quilahuani, Ilabaya y Locumba, no encontrndose infeccin natural del vector, mientras que en el estrato de moderado riesgo, figuraron: Tarata, Chucatamani, Curibaya y la localidad de Jirata (distrito de Candarave), detectndose triatominos con infeccin natural (ITT) nicamente en Curibaya, Chucatamani y Tarata. Basndonos en estos indicadores, se oriento las acciones de control vectorial y se realiz una encuesta posintervencin en el ao 2003, logrndose reducir el ndice de infestacin a 1.3% y la infeccin natural de triatominos a 0.0%. Con apoyo financiero de OPS y la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI), el ao 2006 se fortalecieron las acciones de vigilancia, control y promocin de la salud, ampliando la encuesta entomolgica basal a reas no endmicas (cobertura

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TABLA 1. Cronologa de la evaluacin de impacto (estudio de serologa) en la interrupcin de la transmisin vectorial de Chagas segn Provincias/distrito, Tacna 2002, 2006 y 2009.
Provincia Candarave Distrito Candarave N lo calidades 1 Gru po de ed ad 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal 0-5 a os 6-15 ao s Sub T otal T OT AL T otal 0-5 T otal 6-15a AO 2002 N % p ositivo 2 (0.00) 26 (0.00) 28 (0.00) 10 34 44 10 42 52 19 184 203 10 70 80 8 39 47 26 152 178 4 78 82 0 0 0 0 0 0 714 89 625 (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (2.17) (2.08) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.14) (0.00) (0.16) A O 2006 N % positiv o 8 (0.00) 17 (0.00) 25 (0.00) 11 20 31 60 115 175 84 165 249 81 84 165 11 23 34 25 30 55 46 52 98 6 9 15 1 0 1 848 333 515 (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) A O 2009 N % positivo 0 (0.00) 0 (0.00) 0 (0.00) 13 6 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 15 37 96 5 101 25 22 47 0 0 0 0 0 0 204 156 48 (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00) (0.00)

Curibaya

Quilahuani

J. Basadre

Ilabaya

16

Locumba

T arata

Chucatamani

T arata

T icaco

T acna

Incln

T acna

programtica: 172%). Se hall un bajo ndice de Infestacin Domiciliar en rea endmica; sin embargo, lo relevante es que en zona no endmica se evidenci nuevos puntos focales de infestacin, como el anexo de Pallata (distrito de Quilahuani) y el CPM Leoncio Prado (distrito de Tacna), producto de la migracin e infestacin transente. En esta encuesta se colectaron 206 ejemplaFIGURA 2. reas libres de infestacin por T. infestans en valles interandinos y zona andina de la Regin Tacna-Per, 2009.

res de T. infestans y ninguno present infeccin por T. cruzi. De 32 viviendas positivas, el 65.6% fue en el intra domicilio, 18.8% en el peri domicilio y 15.6% de forma combinada, que basndonos en estos indicadores se continu con el control vectorial con insecticida residual K-Otrine 5%PM al 100% de localidades infestadas. Luego de la intervencin antivectorial en el ao 2006, la vigilancia entomolgica en el 2007 nos revela persistencia de poblacin triatomina residual muy focalizada, tales como el distrito Curibaya y 2 localidades del distrito Chucatamani (Chipispaya y Coropuro); para el ao 2008-2009 estas se redujeron a 0.0% y se mantuvo los mismos valores en el resto de los distritos que manifestaron infestacin en la encuesta basal (Figura 2). Entonces, la parte entomolgica ha cumplido con la cobertura de vigilancia regular, el ndice de infestacin domiciliar por el triatomino menor al 1%, el ndice de infestacin intradomiciliario por el triatomino menor al 0.1%, ndice de infestacin peridomiciliar por el triatomino menor al 1% e ndice de dispersin por el triatomino reducido en ms del 50% en las subunidades territoriales de trabajo mnimas (Salvatella, 2009).

DISCUSIN
En el marco del proceso de trabajo de control de la enfermedad de Chagas en reas endmicas evaluadas por las caractersticas eco-

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TABLA 2. Cronologa de encuesta y vigilancia entomolgica por provincias/distritos segn rea endmica y no endmica, Regin Tacna 1999 - 2009
Vigilancia entomolgica 2007 VE* IID VE* IIT IID IIT Vigilancia entomolgica 2008 Vigilancia entomolgica 2009 VE* IID IIT

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Provincia

rea

Distrito

Candarave

No endmica

Endmica

Quilahuani Sub total Candarave Curibaya Quilahuani Sub total

Encuesta basal entomolgica May 1999 - Ago 2000 Viviendas IIT IID VE* Positivas 0 0.0 112 -0 0.0 112 -7 30.4 0.0 23 12 17.6 3.9 68 2 2.9 68 0.0 21 13.2 1.8 159 20 20 14 21 25 60 0.0 0.0 0.0 2.8 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 25 25 14 29 19 62 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

Encuesta post intervencin Abr Dic 2003 Infestacin IID IIT No S 60 0 0 .0 0 .0 60 0 0 .0 0 .0 16 2 11.1 0 .0 50 3 5 .7 0 .0 41 0 0 .0 0 .0 107 5 4 .5 0 .0

Encuesta basal entomolgica Set Nov 2006 Infestaci n IIT IID No S 96 2 0.0 2.0 96 2 0.0 2.0 14 1 0.0 6.7 71 7 0.0 8.9 113 0 0.0 0.0 0.0 198 8 3.9

10 10 8 22 8 38

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Jorge Basadre No endmica

Endmica

Ite Locumba Sub total Ilabaya Locumba Sub total

60 102 162 181 30 211 ---0.0 0.0 0.0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

0 0 0 6 2 8 0.0 0.0 0.0 3.3 6.7 3.8 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

0 0 0 132 30 162 0.0 0.0 0.0 0.2 0.0 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0 0 0

32 97 129 526 180 706 0 0 0 1 0 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 5 5 32 6 38

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 3 3 12 0 12

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

0 1 1 10 0 10

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Tarata

No endmica

Endmica

-05115 345 158 0 0 845 1463 0 0 ---------0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 2433 1632 3 29 -3.2 185 733 0 10 0 .0 1 .3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 0.9 0.9 0.12 1.75 1833 994 0.0 8.6 0 85 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 125 125 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 278 191 430 86 140 928 2053 113 113 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

E. Pueblo E. Pampa Tarucachi Sub total Chucatamani Tarata Ticaco Sub total

0 42 54 96 158 245 221 624

0 0 0 0 27 25 4 56

0.0 0.0 0.0 0.0 17.1 10.2 1.8 9.0 ----3.3 7.8 0.0 3.1 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 3 .9 0 .0 0 .0 1 .1

0 0 0 0 122 180 150 452 0.0 0.0 0.0 0.0 5.1 2.0 4.6 2.9

0 0 0 0 5 0 0 5

67 38 50 155 75 396 144 615 0 0 0 0 4 8 7 19 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0 25 38 42 105

0.0 0.0 0.0 0.0 1.3 0.0 0.0 1.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

12 14 10 36 30 48 46 124

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

10 10 9 29 24 43 38 105

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Tacna

No endmica

Endmica

A. Alianza C. Nueva G. Albarrac n Incl n Las Yaras Tacna Sub total Incl n Sub Total

0 0 0 35 0 6 41 6 6 66 209

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.44

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 6 0 4 10 12 12 74 210

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0 0 .0

0 0 0 8 0 0 8 10 10 48 163

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Total

No endmica Endmica

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FUENTE: DEEPI/DIRESA Tacna * Viviendas Encuestadas ndice de Infestacin Domiciliaria ndice de Triapano Triatomino

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epidemiolgicas que tiene la Regin Tacna, el resultado ms relevante es haber demostrado en los tres estudios la inexistencia de seroprevalencia en nios de 0 a 5 aos y adems hubo ausencia de casos agudos en los ltimos 10 aos, lo cual es concordante con los requisitos para la certificacin de la interrupcin de la transmisin vectorial (Salvatella, 2009)19. En el ao 2002 se realiz la primera evaluacin de impacto en las reas endmicas, este estudio fue en menores de 15 aos, priorizando los nios de 0-5 aos en viviendas y colaterales de zonas endmicas con evidencia de infeccin natural por T. cruzi por el T. infestan los 5 aos previos a la evaluacin, detectndose un caso positivo a la enfermedad de Chagas en fase indeterminada con 10 aos de edad y residencia en el anexo Chipispaya, localidad que demostr infeccin natural del T. infestans en aos precedentes, sin embargo, de acuerdo a la investigacin epidemiolgica, se pudo determinar que la infeccin lo haba adquirido por el ao 1997, contrastando con el reporte de Sols H., Carvalho E., y col.20 que da una seroprevalencia de 11,3% para los nios de 0-10 aos en el departamento de Ica. Obviamente, estos hallazgos indicaban el inicio de la interrupcin de la transmisin vectorial en Tacna, frente a los pases que ya haban logrado certificar, como Uruguay (ao 1997), Chile (ao 1999)21, Brasil que en el ao 2000 interrumpe la mayor parte de su rea endmica, Argentina en el ao 2001, interrumpe la transmisin vectorial de T.cruzi en 4 provincias endmicas (Jujuy, Neuqun, Ro Negro, La Pampa) y Paraguay en el 2002 interrumpe la transmisin en el Dpto. deAmabay22. La segunda evaluacin de impacto se realiza en el ao 2006, en el cual se estudio a la totalidad de nios menores de 5 aos residentes en reas endmicas (Tabla 2), incluyendo en el tamizaje al grupo de 6-15 aos, los cuales evidenciaron ausencia de la circulacin de anticuerpos especficos Ig G Anti T. cruzi, que contrastando con un rea de mayor endemia e infestacin, como es el valle Vtor, Departamento Arequipa; Alberto Mendoza T.23, reporta para el 2005, una prevalencia de 4,5% en nios de 3-5 aos y 11,4% para el grupo de 6-15 aos, Con apoyo tcnico-financiero de OPS/ACDI en el 2009, se realiz la tercera evaluacin de impacto de las intervenciones antivectoriales, en esta oportunidad se prioriz la totalidad de nios residentes en reas endmicas que ofrecan persistencia focalizada del T. infestans, tales como el distrito Curibaya, Ticaco y Chucatamani, as como el nuevo barrio San Benedicto del distrito Tarata, siendo relevante indicar que todos los nios de 0-5 aos fueron negativos a la enfermedad de Chagas. La limitacin ms resaltante en los estudios serolgicos fue la emigracin de la poblacin a la ciudad capital de la Regin Tacna, por motivos de educacin de sus hijos y mejoras laborales, los cuales impidieron coberturar un mayor nmero de muestras. En el tema entomolgico, aun considerando que la lucha antivectorial desde la dcada de los 60 se caracterizaba por rociamientos intermitentes focalizados con diversos productos qumicos, vigilancia entomolgica irregular, escaso componente de participacin sectorial-comunitaria, uso de indicadores epidemiolgicos de forma irregular y escasa orientacin tcnica relacionada a la situacin operacional y epidemiolgica del dao24, se ha logrado efectos de gran repercusin en los parmetros entomolgicos. Sin embargo, por la carencia de sostenibilidad en las iniciativas tomadas, se producan reinfestaciones en las localidades endmicas intervenidas. Una evidencia de ello lo muestra la encuesta entomolgica basal realizada en el ao 1999-2000, donde se demostr la reinfestacin en el distrito Curibaya, Chucatamani, Tarata, Ticaco, Ilabaya, Locumba e inclusive se report por primera vez al anexo Jirata, Distrito Candarave como nueva localidad con presencia del T. infestans, rebasando la altitud reportada en la literatura existente para ese entonces, que el T. infestans en el Per

tena como nicho ecolgico hasta altitudes no mayores de 3000 m.s.n.m y temperatura promedio entre 24 C 30 C24, mientras que en Tacna, las temperatura promedio mnima en zona endmica andina era por debajo de 20C y la mxima hasta 27C (SENAMHI 2001). Sobre la base de la encuesta basal, durante el ao 2001 y 2002 se realiz una intensa intervencin antivectorial con dos ciclos de rociamiento residual y replicas oportunas en zonas con persistencia vectorial, espacios donde se realiz pruebas biolgicas de residualidad hasta los 4 meses, en el cual, el T. infestans result sensible a los insumos qumicos aplicados, similar a lo reportado por Miriam Palomino S.25, por lo que el impacto fue satisfactorio, logrndose disminuir el ndice de Infestacin Domiciliar de 8.6% (ao 2000) a 1.3% (ao 2003). Es importante sealar que el terremoto ocurrido el 23 de junio del ao 2001 ha tenido un importante efecto en algunas reas endmicas a la enfermedad de Chagas, principalmente los distritos de Quilahuani, Locumba e Ilabaya, donde una gran proporcin de viviendas construidas de adobe y barro colapsaron, sin embargo, fue un impacto positivo para la eliminacin del T. infestan en estas reas, ya que se emprendi un programa de apoyo por parte del Estado, donde la totalidad de viviendas daadas por el terremoto fueron reconstruidas con material noble hasta el 2003. Tambin hay que indicar que los distritos de Locumba e Ilabaya, en los aos siguientes se constituyeron como los municipios ms ricos del rea endmica a Chagas, debido al Canon minero que percibieron, permitiendo un creciente desarrollo en el contexto de la infraestructura vial, de vivienda, educacin, agricultura y pecuaria con intensos programas sociales, mejorando la calidad de vida de la poblacin. Todo ello, fue decisivo para el sostenimiento del control del T. infestans logrado hasta esa fecha y desde entonces han mostrado ausencia de infestacin triatomina hasta el 2009. Mientras se obtena estos logros en el parmetro entomolgico, los esfuerzos logrados se debilitaron en los aos 2004-2005 por falta de apoyo logstico para su sostenimiento, lo cual, era el factor comn en las reas chagsicas de Latinoamrica en la mayor parte del Siglo XX y continan a inicios del Siglo XXI en algunas reas rurales y periurbanas de pobreza26, por ello, la Regin de Salud Tacna propici las coordinaciones en el ao 2006 para el apoyo tcnicofinanciero de OPS/ACDI/MINSA y se emprendi una intensa actividad en el tema, realizndose primero la Encuesta Entomolgica basal, donde se categoriz a 9 distritos con infestacin triatomina con un IID en rea endmica de 1.75%, teniendo a dos localidades nuevas con reciente infestacin (rea no endmica) expresando un IID igual a 0,12%; estos hallazgos son relevantes para la regin, porque demuestra que el factor migracin27 se presenta como una variable que merece cuidadosa vigilancia para las reas que certificaron o mantienen la transmisin interrumpida. En este contexto, se debe tomar en cuenta que existen reas en la regin macrosur del pas, como la Regin Arequipa que an mantiene distritos con infestacin e infeccin natural del vector, que significan un peligro latente de reintroduccin del vector en nuestra regin. Subsecuentemente, basado en la encuesta entomolgica del mismo ao, se intensific el control vectorial a la totalidad de viviendas positivas e inclusive comunidades vecinas sin infestacin. Producto de la vigilancia entomolgica en el ao 2007, aun se observ la persistencia de poblacin triatomina residual muy focalizada en el distrito Curibaya (2,8%), Chucatamani (1,3%) los cuales fueron desinsectados oportunamente y posteriormente en el ao 2008 y 2009 estas resultaron negativas, que junto a los dems distritos bajo vigilancia se consigue que el ndice de Infestacin Domiciliaria sea 0.0%.

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Se concluye que la Regin de Salud Tacna ha desarrollado las actividades recomendadas por la OPS/OMS, as como las emitidas por los pases integrantes de INCOSUR, poniendo en evidencia la informacin a la Comisin Internacional de Expertos de Certificacin y dando finalmente el cumplimiento a la solucin de uno de los problemas de salud pblica milenaria, por lo tanto, Tacna se constituye en la primera Regin del Per que interrumpi en el 2009 la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas. Sin embargo, la tarea an no ha concluido y, una vez, ms conscientes del problema y sus perspectivas, las preguntas concernientes al futuro obedecen a las naturales inquietudes en cuanto a la sostenibilidad y perfeccionamientos necesarios para enfrentar la enfermedad y mantener la transmisin controlada. Tambin entran en juego los naturales cambios ecolgicos, sociales y polticos pertinentes al tema de Chagas, que deben ser constantemente monitoreados, con vistas a su eliminacin.8 Por ejemplo, algunas preocupaciones son inminentes y totalmente

vlidas, debiendo estar en las agendas de los sectores y personas involucrados, tales como la investigacin y servicio, sostenibilidad, Bsqueda del control de la transmisin congnita, sostenimiento del control de bancos de sangre por diez aos ms, entre otros. AGRADECIMIENTOS: Al Ministerio de Salud y al Instituto Nacional de Salud por su permanente asistencia tcnica y apoyo logstico para el desarrollo de las actividades, a la Organizacin Panamericana de la Salud, por su constante apoyo financiero y asistencia tcnica, a la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional por el apoyo financiero, a los directivos y trabajadores de salud de la Direccin Regional de Salud de Tacna, a los gobiernos locales, comunidad y pueblo tacneo, por su colaboracin permanente en apoyo a las actividades emprendidas por el sector que redund en el beneficio de sus pueblos y sus gentes, finalmente a las autoridades del Gobierno Regional por su apoyo y confianza en las actividades que el sector desarroll.
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ABSTRACT
CERTIFICATION OF INTERRUPTION OF CHAGASDISEASE VECTORIAL TRANSMISSION IN ENDEMIC AREAS OF TACNA, PERU In 2009 an international commission of experts evaluated the health interventions that began in 1983 to eliminate Triatoma infestans to certify compliance with the recommendations of INCOSUR/PAHO to interrupt the vector transmission in endemic areas of the Tacna Region . Objective: To certify interruption of vectorial transmission of Chagas disease in Tacna, Peru. Methods: Cross-sectional study of serology in population of 0-5 and 6-15 years old in 2002, 2006 and 2009;

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entomological surveys in 1999-2000, 2003, 2006; vector control and entomological surveillance continued technical standard based on the INS and the recommendations of PAHO/WHO. Results: Of 578 children of 0-5 years sampled, none had seropositivity (0.0%). Household infestation index (IID) for the period 1999-2000 was 8.8%, 2003 (1.3%) 2006 (1.75%) 2007 (1.44%) and 2008-2009 (0.0%). ITT for the period 1999-2000 was 3.2% in 2003 (1.3%) and from 2006 to 2009 (0.0%). Conclusion: There is no vector transmission measurement because of seroprevalence in children under 5 years and entomological indicators in 2009, allowing the certification of the interruption of vectorial transmission of Chagas disease in Tacna-Peru.

KEY WORDS: Chagas disease, Epidemiology of Chagas disease, Prevention and control, Vector control, Triatoma
infestans, Peru.

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