CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA TEMA 1: Expediente clnico:

Es la historia del paciente Comunicacin por escrito de hechos que afectan a un paciente y sirve de comunicacin entre los profesionales que trabajan con ese paciente Relacin escrita de antecedentes y problemas de salud, de mediadas diagnosticadas, teraputicas... Sirve para aplicar medidas preventivas Es un documento legal y altamente confidencial Es de propiedad institucional con libre acceso por parte del paciente pero no a terceras persona La informacin de enfermera tiene que ser propiamente de enfermera y no hacer diagnsticos

Informe:
Extracto del expediente clnico. Puede ser escrito o verbal

Tipos de hojas:
1) Hoja de ingreso: servicio de administracin de datos. Indican todos los datos biogrficos del paciente (nombre, edad, direccin...) pegata admisin2) Hoja frontal o grfica: antiguamente manual y en la actualidad se realiza con el Gacela. En el se introducen datos como el pulso, T.A., temperatura, etc.

Tipos de registros:
1) Registros de balance hidroelectroltico: registra las entradas de lquidos y salidas de heces, orina etc. Debe darse un balance entre entradas y salidas neutral. 2) Registro de ingesta en forma de lquidos y slidos 3) Registro lquido ingerido como tal 4) Registro lquido incluido en el alimento slido 5) Registro lquido como resultado de la oxidacin de alimentos. Ingesta: Lquido como tal: 1000 1500 ml Lquido alimento: 900 1000 ml Lquido oxidacin: 200 400 ml Total ingerido: 2100 2900 ml Prdidas
perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm 1/10

04/10/12

CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

Orina: 1000 1500 ml Heces: 100 200 ml Respiracin pulmonar: 400 500 ml Piel: 600 700 ml Los vmitos se registran el nmero y el aspecto: - Aspecto: Bilioso: con sales biliares. Amarillo o verde Hemtico: (con sangre) Roja: vas digestivas altas (esfago. No confundir con hemoptisis (burbujas) En posos de caf: estmago, duodeno.

Focaloideo: heces en forma de vmito. - ANG SNG: aspiracin nasogstrica, sonda nasogstrica desde la nariz al duodeno. Medir cantidad y aspecto. - Drenajes: a veces nos interesa que una herida no se cierre. Entonces metemos un cuerpo extrao (el drenaje) para conseguir que expulse pus o sangre. Medir la cantidad que va saliendo. - Orina: si el paciente est sondado (sonda Foley), si no llama, se le dice que avise para que deposite en un recipiente graduado. Se hace con pacientes que tienen control de orina. - Heces: se le pregunta al paciente si ha ido al bao (si o no) y si hay algo anormal se registra. El aspecto puede ser: Melenas: sangre con heces negras Rectorragia: sangre roja Diarreas: se anota el nmero *Aparecen ms casos de diarreas por enfermedades trpicas, caribeas, etc. que son ms frecuentes. Se va anotando todo.

Hoja: registro por escrito de las rdenes del mdico para aplicar al paciente de rdenes del mdico. Hoja en el dossier del paciente: cuidados y medicacin. Hoja aparte que especifica la medicacin
No administrar nunca nada que no indique el mdico Letra clara, no dudar y especificar medicacin Hoja de enfermera: (a mano o por el programa Gacela. Se deben anotar todos los procedimientos de enfermera realizados en cada turno pormenorizadamente Medidas teraputicas que se ha llevado acabo por todo el equipo Medidas realizadas por el mdico o la enfermera Medidas no ordenadas por el mdico tarea del personal de enfermera (tipo antisptico, cambio de postura, observaciones de la conducta del paciente, respuesta del paciente acerca de los cuidados de enfermera, etc.)
perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm 2/10

El objetivo de esta hoja es proporcionar un registro escrito de los datos reunidos a travs del paciente y es un medio de comunicacin entre los distintos profesionales y una fuente de investigacin para futuros trabajos que se puedan realizar.

TEMA 2: CONSTANTES VITALES Temperatura: es el equilibrio entre la produccin y prdida de calor regulada por el hipotlamo. Disminuye
por la maana para ir aumentando por la tarde. Esto es fisiolgico (normal) Instrumentos: Termmetro Termoscan

Termmetro: una barra de vidrio con un estrechamiento en su parte inferior que lleva alcohol o mercurio. Aqu se utilizan los centgrados (en USA usan el Faraday) Cuando sube la temperatura el mercurio se dilata y sube el mercurio por una columna interior graduada que indica la temperatura. Termoscan: Mide la temperatura auricular (en el pabelln del odo). Tiene unas protecciones desechables y una pantalla en el lado opuesto e indica la temperatura en el momento. Este trabajo lo realiza el personal auxiliar. Tcnica de la toma de temperatura: Se puede tomar en: Axila (tarda sobre 5) Oral Rectal (se usa en lactantes o nios muy pequeos) En adultos en caso de en la axila no se detecte. Sobre 5) La temperatura axilar normal es de 36,5C. La oral o rectal es de 0,5 a 1 superior. Si es de 37- 37,5 en axila se puede considerar tambin normal.

Pulso: latido de una arteria que se siente al apretar la misma contra un saliente seo. Se suele tomar en:
Radial Carotdeo Humeral Femoral

La onda pulstil se produce por la contraccin del ventrculo izquierdo que se transmite a todas las arterias. No se debe tomar con el dedo pulgar (pulso propio). El material a utilizar es un reloj con segundero y se debe tomar un minuto aunque si el paciente no posee ninguna patologa cardiaca se puede tomar en 15 El puso depende de la constitucin de la persona. Los deportistas tienen pocas pulsaciones que no e debe confundir con la bradicardia. Por lo general: Estndar en adultos de 60 a 80 ppm

04/10/12

CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

En nios o lactantes hasta 140 ppm

Respiraciones: intercambio de O2 y de CO2

Inspiracin (tomar aire) Expulsar aire

Est controlada por el nervio Frenico. Se utiliza un reloj con segundero. Adems del numero de respiraciones tenemos que registrar la frecuencia y el ritmo, la profundidad y el carcter. En condiciones normales la frecuencia es de 16-20. Si es patolgico la respiracin es irregular. En lactantes la respiracin es de 30-40 respiraciones por minuto En adultos es de 14- 20 respiraciones por minuto Patolgico: Disnea (insuficiencia respiratoria) Ortopnea (dificultad para respirar de pie) Respiracin de Ceime-Stones (el individuo respira normalmente y luego tiene disneas)

Tensin o presin arterial (TA o PA) :Presin que ejerce la sangre dentro de las arterias.
Material: Esfigmomanmetro: con manguito y fonendo Monitor de T.A.: no se usa fonendo. Computadora con manguito la cual monitoriza la T.A. y el Sistlica: punto ms alto de la presin arterial y que coincide con la contraccin del ventrculo izquierdo Diastlica: punto ms bajo de la presin arterial y que coincide con la relajacin del ventrculo izquierdo

pulso. Tensin arterial normal: De 20-40 aos: 120/80 Ms de 40 aos: 140/90 Si estos parmetros suben se denomina hipertensin

Si estos parmetros bajan se denomina hipotensin Procedimiento: Paciente en reposo (sentado o acostado) en sala de espera 10Tomar con el brazo sin ropa (si ropa que no apriete) Colocar el manguito (3 cm por encima flexura del codo) El manguito debe ocupar 2/3 del brazo. o Si ocupa ms tensin menor o Si ocupa menos tensin mayor Se toma en la cara interna del brazo en la arteria humeral
4/10

perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm

Se ajusta el fonendo. Se aplica presin 2 o 3 puntos superior a la que esperamos o Si subimos ms podemos causar daos en capilares o Si el manguito es grande subestimar. Si es pequeo sobreestimar.

El esfingo puede ser de reloj o de pared

TEMA 3: LA CAMA. MEDIDAS ENFERMO ENCAMADO

Cama: -estndar y articulada -camas especiales Cama ortopdica traumatolgica: se utiliza para individuos que sufren fracturas o parlisis en las extremidades. Consta de cama estndar hospitalaria y de un marco superior que se pueden acoplar poleas y cuerdas que facilitan la movilizacin del individuo. Se utiliza en traumatologa. Cama de levitacin o armazn de Foster: se utiliza en pacientes que deben permanecer inmovilizados evitando la formacin de lceras por presin Consta de dos armazones donde el paciente puede reposar en decbito supino o prono. Puede accionarse por motor. Cama circoelctrica: consta de un sistema con dos armazones que se mueven gracias a un motor elctrico. Se utiliza en lesionados medulares y en grandes quemado. Cama Rototest: gira al paciente continuamente a forma de mecedora lateral. Se utiliza para reducir las lceras por presin. Incubadora: cama especial para neonatos patolgicos donde la temperatura y la humedad estn controlados. Se regula la cantidad de oxgeno por facultativo y su humedad se regula con agua destilada. Est regulada por un PC. Pueden ser porttiles.

TEMA 4 POSICIONES DEL ENFERMO ENCAMADO

Decbito supino o dorsal: el paciente descansa boca arriba. Su cabeza est alineada con la columna vertebral y las piernas. (para exploracin y descanso) Decbito prono o ventral: el paciente descansa boca abajo con la cara vuelta hacia un lado y los brazos alineados con el cuerpo. Decbito lateral: recostado sobre un lateral del cuerpo con las piernas y brazos flexionados (tambin pueden estar rectos). Espalda recta. Posicin de Sims o Semiprona: parecido al decbito lateral (puede ser derecha o izquierda). Se flexiona ms la pierna que queda en la parte superior llevando la rodilla hacia el pecho y dejando el brazo inferior separado del

04/10/12

CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

cuerpo y hacia atrs. Sims izquierda: se aplica en enemas y sondajes rectales Sims derecha: PLS se aplica a pacientes inconscientes que no pueden deglutir y/o con peligro de vmito

Posicin de Fowler: el paciente se encuentra semisentado con la parte superior levantada 45 y piernas flexionadas. (Enfermos EPOC). Variantes de Fowler: Semifouler: a 30 Fouler elevado: a 90 Posicin de Roser: tumbado en decbito supino pero dejando la cabeza fuera de la cama o camilla de forma que el cuello quede en hiperextendido. Se consigue tener las vas areas abiertas y as llegar a las vas respiratorias (entubaciones o canulaciones) Posicin de trendelemburg: paciente decbito supino sobre cama o camilla inclinada con un ngulo de 45 respecto al suelo (shok, lipotimias) Posicin de antitrendelemburg o Morestin: la cabeza se encuentra en un plano superior a las extremidades. Se utiliza para mejorar la irrigacin de los MMII (hernia de hiato) Posicin ginecolgica o Litotoma: paciente tumbado sobre su espalda con las piernas separadas y flexionadas. Se utiliza para exploracin manual o instrumental de la zona plvica o vaginal (partos, etc.) Posicin genopectoral o de rezo rabe: paciente sobre las rodillas y pecho apoyado sobre la camilla y la mejilla en la almohada con los brazos apoyados en el colchn y flexionados los codos. Las rodillas han de formar un ngulo recto respeto a los muslos. Se usa para exploraciones de recto. Posicin de puncin lumbar: se utiliza cuando es necesaria la puncin lumbar para extraer lquido encefalorraquideo. El objetivo es hiperflexionar la columna vertebral al objeto de que se separen las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares y acceder al canal raqudeo. Existen dos variantes: Decbito lateral (sobre todo en nios o personas que no pueden sentarse) Sentado

TEMA 5 TERMINOLOGA MDICA

Patologa: significa enfermedad. Existen dos tipos: Orgnica: procesos que se identifican fsicamente (Ej. Tumor) Funcional: sin base fsica aparente (Ej. Trastornos emocionales) Enfermedad psicosomtica: se refiere a la relacin de los factores emocionales con enfermedades orgnicas (nerviosismo problemas estomacales, etc.) Diagnstico mdico: opinin del mdico sobre la naturaleza de la enfermedad Pronstico: opinin mdica en relacin con el resultado final del proceso patolgico. Sntoma: prueba de que existe proceso patolgico o una alteracin de la funcin del cuerpo. Tipos: Subjetivos: solo lo percibe el paciente (Ej. Dolor)
6/10

perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm

04/10/12

CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

Objetivos: conocido cmo signo. Es el que se puede ver, medir... (temperatura / termmetro, taquicardia / monitor...). El signo se puede medir (termmetros, monitores...)

TEMA 6 RECOGIDA DE MUESTRAS

Orina: puede ser tanto estril como no estril. Estril Con sonda: o Provisional: Nelaton (recolectamos 10 ml) Cultivo o Permanente: sonda Foley. Se pinza la sonda, se desconecta , de deja escapar el primer chorro media hora y se recolecta en el frasco. No estril Con sonda: bolsa recolectora de sedimento, orina 24 horas (primera miccin se desecha) la primera del da siguiente se recoge. En drogas de abuso deben orinar delante nuestra. Tcnica estril en nios: bolsa recolectora estril. Cambiar cada 30 previo lavado de la zona genital con un antisptico (cada tres bolsas)

Tcnica no estril en nios: recoger directamente haciendo orinar al paciente. Heces: se recogen en un tarro. Debemos controlar y estudiar: Digestin: en nios substancias que coman Para un cultivo: estudiar presencia de grmenes patolgicos en las heces. Se introduce una pequea cantidad en un tarro.

Parasintolgico: ver presencia de parsitos / Graham los ms pequeos ponen huevos en el margen del ano. Portaobjetos vidrio Cetacelo / coger directamente muestra de los ms grandes ????????????????????????????

TEMA 7 CATETERISMO VESICAL (SONDAJE VESICAL)

En hombres: Tcnica frecuente por lo que tiende a vanalizarse Principios o No emplear la fuerza ante el riesgo de lacerar (irritar) la uretra o Observar una estricta asepsia (esterilizacin) para evitar una posible infeccin Material
7/10

perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm

04/10/12

CONCEPTOS BSICOS DE ENFERMERA

o Material elemental Cateter Foley Jeringa 10 ml esteril Lubricante urolgico anestsico Guantes estriles o Material no elemental Gasas estriles Lquido antisptico estril Bolsa recolectora para conectar al cateter Pao estril Tcnica o Explicar al paciente lo que vamos a hacer o Colocar al paciente en decbito supino con las piernas estiradas o Nos ponemos guantes desechables, se limpia el glande retirando el prepucio con lquido estril (clorexidina) o Se estira un pao de campo y se echamos en el todo el material a utilizar o Nos ponemos los guantes estriles, lubricamos la uretra introduciendo l tubo lubricante dentro del meato urinario y se aprieta hasta que entra en el todo el contenido. Sosteniendo el pene con una mano y traccionando, introducimos la punta de la sonda haciendo movimientos circulares para que valla progresando. Una vez en la vejiga (sale orina) progresamos unos cm ms e inflamos el globo que inmoviliza con una cantidad de 5 / 7 ml de solucin estril ( fisio o agua destilada) o Conectamos la sonda a la bolsa recolectora por su extremo distaly se cuelga por debajo del nivel del paciente o o Si hay orina retenida no se puede dejar salir toda de golpe para evitar estmulos vagales o hemorragias por descompresin brusca Permitir la salida de no ms de 400ml3 Esperar 30 y dejar salir 200ml3 Cada 30dejar salir 200ml3 hasta que se vace completamente Se cierra y abre con una pinza o Se debera tomar una muestra de orina para llevarla a analizar o Anclar el equipo de sondaje al muslo mediante esparadrapo o Al trasladar se debe cerrar la sonda En mujeres Material: igual que en e hombre pero con cateter de menor tamao Tcnica o Explicar al paciente lo que vamos a hacer
8/10

perso.wanadoo.es/enf ermeriaou/conceptos.htm

o Colocar al paciente en posicin de litotoma o Colocar debajo de la paciente un orinal de cama o Con guantes no estriles de adelante a tras (de vulva a ano) con antisptico a chorro y o o o o gasas con pinza limpiar la zona Colocar pao estril y dejar en el todo el material a utilizar Nos ponemos guantes estriles Se lubrica unos 3cm de sonda (se hecha en gasas y se lubrica la sonda) Con una mano separar los labios mayores y menores, localizar la uretra y se progresa con movimientos circulares

o Al salir orina subimos la sonda unos cm ms o Inflamos la sonda o Dems pasos igual que en hombre Tanto en hombres como en mujeres Anotar la tcnica, hora, n de sonda, fecha etc en el parte o Gacela. La sonda se cambia cada 20 das (si son de ltex aguantan hasta un mes)

Mantenimiento de una sonda urinaria Una vez colocada se considera como una fuente de infeccinque hay que tratar. Mnimo dos veces al da hay que limpiar con agua y jabn el meato urinario y la zona prxima a la sonda. Limpiar de nuevo con fisio la zona La bolsa recolectora de orina se debe de cambiar como mnimo cada 24h No utilizar lquidos corrosivos para limpiar la zona Recomendaciones que dar al paciente Evitar poner la bolsa por encima del paciente Mantener diurisis abundante (que beba mucho agua) NOTA: al introducir la sonda nunca forzar. Intentar con una sonda de menor calibre y si no es posible avisar al mdico.

DRENAJE VESICAL SUPRAPBICO