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Atendimento odontolgico do paciente com diabetes melito: recomendaes para a prtica clnica
Crsio Alves 1 Mrcia Brando 2 Juliana Andion 3 Rafaela Menezes 3 Fabola Carvalho 3
Resumo Diabetes melito (DM) abrange um grupo de distrbios metablicos que tm em comum a presena de hiperglicemia. Alm das manifestaes sistmicas, o DM mal controlado apresenta importantes repercusses sobre a sade oral (e.g., doena periodontal, xerostomia, hiposalivao, susceptibilidade a infeces, dificuldade de cicatrizao). Este trabalho tem por objetivo destacar a importncia do conhecimento bsico do odontologista sobre DM e propor um protocolo de atendimento dentrio para esses pacientes. A reviso bibliogrfica foi realizada nos bancos de dados MEDLINE e LILACS, com pesquisa em artigos publicados nos ltimos dez anos, a partir das palavras-chave: diabetes mellitus, dentistry, oral health e periodontal disease. Os resultados so estruturados em tpicos. Na primeira parte, so atualizadas informaes sobre diagnstico, manifestaes clnicas, repercusses orais e tratamento do DM. Na segunda parte, propomos um protocolo de atendimento, no qual so discutidas, de modo didtico (e.g., anamnese, exame fsico, exames complementares, conduta), as dvidas mais comuns em relao consulta odontolgica do diabtico (e.g., profilaxia antibitica em procedimentos com risco de bacteremia, uso de antiinflamatrios, sedativos e anestsicos com vasoconstrictores, tratamento paliativo versus definitivo, como proceder em casos de hipoglicemia e hiperglicemia, quando suspeitar de um DM no diagnosticado). Ao final, uma ficha clnica sumariza os principais aspectos da consulta odontolgica do paciente diabtico. Conclui-se que diabticos bem controlados e sem complicaes podem ser tratados de modo similar a no-diabticos, para a maioria dos procedimentos de rotina. O cirurgio-dentista, em comunicao com o mdico assistente, desempenha um importante papel na promoo e manuteno do bem-estar e qualidade de vida do paciente diabtico. Palavras-chaves: Diabetes melito - Odontologia; sade oral; doena periodontal.

INTRODUO Diabetes melito (DM) representa um grupo de doenas caracterizadas por hiperglicemia, como resultado da deficincia na produo de insulina, resistncia perifrica sua ao, ou ambas. A incidncia do DM vem atingindo propores epidmicas. De acordo com

1 Professor Assistente de Pediatria. Faculdade de Medicina. Universidade Federal da Bahia UFBA. Salvador - BA. Coordenador da Residncia em Endocrinologia Peditrica. Hospital Universitrio Professor Edgard Santos. Universidade Federal da Bahia UFBA. Salvador - BA 2 Professora Assistente de Odontologia Social. Fundao Baiana para o Desenvolvimento das Cincias FBDC. Salvador - BA 3 Acadmico de Odontologia Faculdade de Odontologia UFBA. Salvador - BA Correspondncia para / Correspondence to: Crsio Alves Faculdade de Medicina UFBA Rua Plnio Moscoso, 222/601 40.157-190. Salvador BA - Brasil Tel.: (71) 9975-8220 E-mail: cresio.alves@uol.com.br

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98 a Organizao Mundial de Sade, no ano de 2030, 300 milhes de pessoas sero diabticas (EISELEIN; SCHWARTZ; RUTLEDGE, 2004). No Brasil, aproximadamente de 8 a 10 milhes de pessoas so portadores de DM. Em longo prazo, a hiperglicemia pode causar disfuno e falncia de diversos rgos. Dentre as complicaes sistmicas, incluem-se as alteraes bucais, com destaque para a doena periodontal, considerada por alguns como a sexta complicao crnica do DM (SOUZA et al., 2003; ORSO; PANGNONCELLI, 2002). Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos, e uma parte significante deles desconhece ter a doena (SOUZA et al., 2003). Devido alta prevalncia, morbidade, s manifestaes bucais e s dvidas sobre o atendimento odontolgico dos indivduos com DM, este artigo tem por objetivo atualizar o conhecimento bsico sobre esse assunto e propor um protocolo de atendimento preventivo e teraputico que o auxilie o odontlogo quando da avaliao desses pacientes. METODOLOGIA Foi realizada pesquisa bibliogrfica nos bancos de dados MEDLINE, LILACS e PUBMED, para seleo de artigos publicados nos ltimos 10 anos, sob a forma de consenso, trabalhos originais e de reviso, a partir das seguintes palavras-chaves: 1. diabetes mellitus; 2. dentistry; 3. oral health; e 4. periodontal disease. DIABETES MELITO: NOES GERAIS Diagnstico e manifestaes clnicas Em indivduos normais, a concentrao plasmtica de glicose situa-se entre 70 e 99 mg/ dL. Nveis superiores indicam graus variados de tolerncia glicose (pr-diabetes) ou diabetes, cujos critrios diagnsticos foram recentemente atualizados pela American Diabetes Association (TABELA 1). As duas formas mais comuns de DM so: diabetes melito tipo 1 (DM1) e diabetes melito tipo 2 (DM2) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Outras formas menos comuns so os diabetes gestacionais, diabetes associados a medicamentos (corticides), doenas do pncreas (fibrose cstica), infeces (rubola congnita) e sndromes genticas. O DM1 causado pela interao de fatores genticos e ambientais, levando destruio auto-imune das clulas -pancreticas produtoras de insulina (MISTRO et al., 2003; ANTUNES et al., 2003). O DM1 apresenta

Tabela 1. Critrios para o diagnstico do diabetes

Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004. Notas:- Glicemia de jejum: ausncia de ingesto calrica por pelo menos 8 horas. - Glicemia ao acaso: glicemia realizada em qualquer hora do dia sem levar em considerao o tempo desde a ltima refeio. O diagnstico deve ser confirmado medindo a glicemia em jejum ou 2 h aps o TTOG. - TTOG (Teste de Tolerncia Oral a Glicose): a medida da glicemia basal e 2 horas aps a ingesto de 1,75 g/Kg de glicose (mx. 75 g). - Um resultado positivo em qualquer dos testes acima dever ser confirmado nos dias subseqentes medindo a glicemia em jejum ou 2 h aps o TTOG.

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99 dois picos de incidncia: entre 5-7 anos e na puberdade. No h predileo por gnero. Essa patologia acomete 5 a 10% dos pacientes com DM. Quando o quadro clnico se inicia, j houve perda de 80 a 90% da capacidade de produo de insulina (MANNA et al., 2002). As manifestaes clssicas incluem poliria (aumento do volume urinrio, devido diurese osmtica, causada pelo excesso de glicose), polidipsia (aumento da sede para compensar a perda de gua pela urina), polifagia (aumento da fome, para compensar o estado catablico resultante da deficincia de insulina) e perda de peso. Menos freqentemente, alguns pacientes so diagnosticados em cetoacidose diabtica. O DM2 decorre da combinao de deficincia relativa de insulina e resistncia insulnica (FERREIRA; VANNUCCI, 2004). Essa a forma mais comum da doena, responsvel por 90-95% dos casos. Geralmente associada obesidade, hipertenso e dislipidemia, acometendo principalmente indivduos com mais de 40 anos (MOORE et al., 2001; ANTUNES et al., 2003). Um nmero significativo de pessoas com DM2 assintomtica ou oligossintomtica. Isso faz com que o diagnstico seja tardio e muitas delas j apresentem complicaes microvasculares ou macrovasculares quando do diagnstico. Monitorao e tratamento O DM no tem cura. A abordagem teraputica inclui: dieta, atividade fsica, educao, apoio psicossocial e medicamentos para controle da hiperglicemia. A insulinoterapia indicada para todos os pacientes com DM1 e alguns com DM2. Os hipoglicemiantes orais so indicados para o DM2 (CALLIARI, 2004). Na insulinoterapia, atravs de injees subcutneas, utiliza-se insulina humana de ao intermediria (NPH ) e ao rpida (Regular); e, mais recentemente, os novos anlogos de ao lenta (Glargina [Lantus], Detemir [Levemir]) e ultra-rpida (Lispro [Humalog], Aspart [NovoRapid]). Uma pequena proporo de indivduos ainda faz uso de insulina de origem animal. A partir do final de 2006, estar disponvel, para uso clnico, a primeira insulina inalatria (Exubera). Os hipoglicemiantes orais podem ser classificados em sulfoniurias e meglitinidas (estimulam a produo de insulina), biguanidas (diminuem a resistncia insulina), glitazonas (aumentam a ao da insulina) e inibidores da alfa-glicosidase (diminuem a absoro do acar). Para que se consiga melhor resultado, o paciente e sua famlia devem ser orientados quanto importncia do tratamento. A automonitorao domiciliar da glicemia permite o conhecimento das variaes glicmicas durante o dia, levando a decises teraputicas mais acertadas (MEALEY et al., 1999). A avaliao trimestral da hemoglobina glicosilada (HbA1c) o padro-ouro para a monitorao da glicemia. Ela mede a ligao da glicose com a hemoglobina, no interior das hemcias. Como as hemcias tm uma vida mdia de 3 meses, a HbA1c reflete a mdia de controle glicmico nesse perodo. O valor normal para indivduos adultos < 7%. Para crianas, os valores recomendados so: prescolares < 8,5%, escolares < 8% e adolescentes < 7,5% (SILVERSTEIN et al., 2005). Complicaes As principais complicaes crnicas do DM so nefropatia, retinopatia, neuropatia e doena macrovascular. As complicaes agudas, hipoglicemia e hiperglicemia, so discutidas a seguir: 1. Hipoglicemia - Definio: glicemia < 70 mg/dL. - Causas: dose excessiva de insulina ou hipoglicemiantes orais, omisso ou atraso das refeies, ingesto de lcool, exerccios prolongados, insuficincia renal, m absoro intestinal, drogas com ao hipoglicemiante (antiinflamatrios no-hormonais). - Sintomas: adrenrgicos (tremor, sudorese, palidez, taquicardia, palpitao, fome) e neuroglicopnicos (cefalia, tontura, sonolncia, irritabilidade, fraqueza, confuso mental, viso turva, incoordenao motora, desmaio, convulso e coma). - Classificao: assintomtica, sintomtica leve (o paciente pode tratar sua hipoglicemia) e sintomtica grave (o paciente
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100 requer ajuda de outra pessoa para tratar a hipoglicemia). - Diagnstico: a suspeita de hipoglicemia deve ser confirmada medindo-se a glicemia capilar. Caso isso no seja possvel, o paciente sintomtico dever ser tratado como se apresentasse uma verdadeira hipoglicemia. - Tratamento: o tratamento depende da gravidade. O paciente consciente dever ingerir o equivalente a 15 gramas de glicose: 1 comprimido de glicose, 1 sach de mel ou acar, 1 copo de suco de frutas ou de refrigerante, 1 colher de sopa rasa de acar, 2 balas de mel ou 3 colheres de gelia. Na falta desses, ingerir qualquer outro alimento com acar. Em seguida, monitorar a glicemia capilar a cada 15 minutos, at a sua normalizao. O paciente inconsciente no dever receber nada por via oral, com exceo de um pouco de acar aplicado na bochecha. O tratamento ideal para esses casos a administrao de glicose a 10% por via endovenosa (em mdia 30-50 mL). 2. Hiperglicemia - Definio: em diabticos, glicemia > 140-180 mg/dL, a depender do grau de controle desejado. - Causas: omisso ou subdose de insulina ou hipoglicemiantes orais, excessos alimentares, medicamentos que aumentam a glicemia (corticides), infeces, cirurgia, estresse fsico, traumtico, metablico ou emocional. - Sintomas: poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso, hlito cetnico (odor de ma ou fruta passada, na respirao). Se no controlada, a hiperglicemia pode evoluir para cetoacidose diabtica, que se caracteriza por taquicardia, hipotenso, nusea, vmito, dor abdominal, desidratao (mucosa oral seca, saliva espessa), respirao de Kussmaul (respirao rpida e profunda), alterao do sensrio, choque e coma. - Classificao: casos leves (poliria, polidipsia, polifagia) e casos graves (cetoacidose diabtica). - Diagnstico: a suspeita de hiperglicemia deve ser confirmada pela medida da glicemia capilar. - Tratamento: nos casos leves, o paciente far os ajustes de doses orientados por seu mdico. Na hiperglicemia grave, o paciente dever ser encaminhado para uma Unidade de Emergncia. Manifestaes bucais As manifestaes bucais observadas no paciente com DM, embora no especficas dessa doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole glicmico. Os distrbios da cavidade bucal mais freqentes nos diabticos so: xerostomia, hiposalivao, sndrome de ardncia bucal, glossodinia, distrbios da gustao, infeces, ulceraes na mucosa bucal, hipocalcificao do esmalte, perda precoce de dentes, dificuldade de cicatrizao, doena periodontal, hlito cetnico e lquen plano (SOUZA et al., 2003; VERNILLO, 2003). Existe controvrsia sobre a associao entre diabetes e cries (VERNILLO, 2003). Se, por um lado, poder-se-ia supor maior susceptibilidade crie entre diabticos (maior concentrao de glicose salivar, aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuio do fluxo salivar, hipocalcificao do esmalte, distrbios salivares e periodontais), outros fatores, como menor ingesto de sacarose, poderiam contribuir para diminuir sua ocorrncia (SOUZA et al., 2003; AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006). Alguns autores no encontraram relao entre essas duas doenas (MIRALLES et al., 2002), enquanto outros relatam que pacientes com controle metablico inadequado apresentam piores resultados nos ndices CPO-D (Dente Cariado/Perdido/Obturado) (FERREIRA; VANNUCCI, 2004). A produo e o fluxo salivar so mediados pelo sistema nervoso autnomo, atravs da ao do neurotransmissor colinrgico acetilcolina. A xerostomia (sensao subjetiva de boca seca que, geralmente, mas no necessariamente, est associada com a diminuio da quantidade de saliva) relatada por 10 a 30% dos diabticos (NEVILLE et al., 2004; COSTA et al., 2004; TFOLI et al., 2005). A hipossalivao pode causar glossodinia, lceras,

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101 queilites, lngua fissurada, leses cariosas e dificuldade de reteno das prteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces (VERNILLO, 2003). Ela tende a se agravar em fases de descontrole metablico, pelo fato de a desidratao aumentar os gradientes osmticos dos vasos sanguneos em relao s glndulas salivares, limitando a secreo de saliva (MOORE et al., 2001). O uso de drogas com ao anticolinrgica outra condio que leva reduo da produo e do fluxo salivar. Os principais medicamentos com efeitos anticolinrgicos so: antidepressivos (amitriptilina [Amytril, Tryptanol], sertralina [Zoloft], paroxetina [Atropax]), anti-histamnicos (loratadina [Claritin, Loralerg], prometazina [Fenergan]) e derivados benzodiazepnicos (alprazolam [Frontal], diazepan [Valium, Diempax], lorazepan [Lorax]) (WYNN; MEILLER, 2001). Indivduos com DM esto mais propensos a desenvolver infeces e abscessos na cavidade bucal, o que pode agravar o controle metablico. A susceptibilidade para infeces orais, a exemplo da candidase oral, favorecida pela hiperglicemia, diminuio do fluxo salivar e alteraes na composio da saliva, atravs de modificaes em protenas antimicrobianas como lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase (VERNILLO, 2003; TEKELI et al., 2004). A susceptibilidade e a progresso da doena periodontal, no paciente diabtico, est associada ao descontrole metablico, presena de complicaes, ao espessamento dos vasos sanguneos, reduo da quimiotaxia dos neutrfilos, glicosilao (ligao de glicose a protenas) de protenas estruturais, formando produtos avanados de glicosilao (AGEs), funo reduzida dos fibroblastos e alteraes genticas, como herana de determinados antgenos de histocompatibilidade (SOUZA et al., 2003; ANTUNES et al., 2003; SOUTHERLAND et al., 2006). Um estudo mostrou prevalncia de 9,8% de doena periodontal em pacientes com DM1, quando comparados a 1,6% em no diabticos (CIANCOLA et al., 1982). No DM2, o risco de doena periodontal trs vezes maior do que na populao em geral (VERNILLO, 2003). A manifestao inicial gengivite (sangramento, recesso gengival), que, se no cuidada, progride para doena periodontal severa, com formao de bolsas periodontais ativas, abscessos periodontais, osteoporose trabecular e destruio do suporte periodontal (SOUZA et al., 2003; PALMER; SOORY, 2005). Algumas hipteses consideram uma associao bidirecional entre diabetes e doena periodontal. Nessas hipteses, o diabetes alteraria a resposta imunolgica e metablica do organismo, favorecendo e exacerbando a doena periodontal, e ela contribuiria para o mau controle dos nveis glicmicos (WEHBA; RODRIGUES; SOARES, 2004). Assim, a manuteno da sade dos tecidos periodontais contribui para um melhor controle metablico, reduzindo as necessidades de insulina e os nveis de hemoglobina glicosilada (KAWAMURA, 2002). DIABETES MELITO: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLGICO Nas consultas eletivas, til obter um relatrio do mdico assistente, enquanto nas consultas de emergncia, pode ser necessrio um contato telefnico com o mesmo. Lembrar que, muitas vezes, o problema dentrio a causa de descompensao do DM e que seu tratamento pode ser a nica maneira de restaurar controle metablico. Anamnese Grande parte dos pacientes com DM2 desconhece a sua doena. Portanto, o cirurgiodentista deve estar atento para suspeitar dos casos no diagnosticados, encaminhando para o mdico assistente aqueles indivduos que apresentem sintomatologia oral (candidase, xerostomia) ou sistmica sugestiva de DM1 (poliria, polidispsia, polifagia, perda de peso) ou DM2 (obesidade, dislipidemia, hipertenso). Nos pacientes com diagnstico prvio, o dentista deve se informar sobre o tipo da doena (DM1, DM2,), durao da enfermidade,

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102 terapia (dieta, insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima refeio, controle metablico (HbA1c), complicaes (nefropatia, neuropatia, retinopatia), sintomas de hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal estar, uso de antibiticos, antiinflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes associadas ao DM. Os antihipertensivos podem causar desidratao, os antidepressivos e benzodiazepnicos podem levar hiposalivao, os antiinflamatrios no-esterides (AINES) podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais, aumentando o risco de hipoglicemia, e os corticides podem agravar a hiperglicemia (TFOLI et al., 2005; SOUZA et al., 2003). Tambm importante questionar sobre hipertenso arterial, uso de lcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo. O mdico assistente dever ser consultado no caso de pacientes com complicaes crnicas, para discutir possveis modificaes no plano teraputico, principalmente se procedimentos cirrgicos forem necessrios (VERNILLO et al., 2003). Nas diabticas grvidas, fundamental se informar dos cuidados em relao ao uso de medicamentos e exposio aos raios X. Em relao sade bucal, devem ser feitas perguntas sobre higiene oral (freqncia de escovao, uso de fio dental, visitas regulares ao dentista), sintomatologia sugestiva de manifestaes bucais associadas ao DM (sangramento ou pus na gengiva, dentes moles ou bambos excluindo a troca de dentio decdua, candidase oral, abscessos) e tratamento periodontal prvio. Exame fsico O exame fsico da cavidade oral deve seguir a rotina habitual. No exame supragengival, enfatizar a avaliao de sangramento gengival (gengivite), placa bacteriana e possveis fatores retentivos (clculo dental, crie, prteses maladaptadas, restauraes com falta ou excesso de material restaurador, razes residuais, posicionamento dental atpico, hiperplasias gengivais e presena de aparelhos ortodnticos). A avaliao das reas subgengivais deve observar a profundidade de sondagem, sinais clnicos de inR. Ci. md. biol., Salvador, v. 5, n. 2, p. 97-110, mai./ago. 2006

flamao (sangramento ou supurao sondagem), nveis de insero periodontal e recesso gengival. No esquecer de investigar leses de furca, grau de mobilidade das unidades dentais, hlito cetnico, infeces bucais e hiposalivao. Os pacientes com nefropatia diabtica ou hipertenso arterial devem ter sua presso arterial aferida antes do inicio dos procedimentos odontolgicos. Exames complementares Naqueles onde a histria clnica sugerir DM1 ou DM2, solicitar exames laboratoriais que comprovem o diagnstico e, caso esse seja confirmado, encaminhar o paciente para o endocrinologista (SOUZA et al., 2003). Aqueles com diagnstico prvio de DM devero ter sua glicemia capilar avaliada antes do inicio do procedimento, para identificar e tratar uma possvel hipoglicemia ou hiperglicemia (MISTRO et al., 2003). Radiografias de unidades dentrias especficas e radiografias panormicas esto indicadas para complementar o exame fsico, quando da avaliao de doena periodontal, insero ssea, tratamentos endodnticos, abscessos, leses cariosas e comprometimento sseo (SANCHES et al., 2004). Aspectos importantes da consulta odontolgica do paciente diabtico - Controle metablico: pacientes bem controlados, sem complicaes crnicas, com boa higiene bucal e acompanhamento mdico regular podem ser tratados sem necessidade de cuidados especiais, uma vez que eles respondem de forma favorvel e da mesma forma que no-diabticos (SOUZA et al., 2003). Naqueles com descompensao metablica e (ou) mltiplas complicaes, o tratamento odontolgico ser paliativo e indicado em situaes de urgncia, como presena de dor e infeces. A terapia definitiva ser adiada at estabilizao das condies metablicas (TFOLI et al., 2005). Pacientes com glicemia, em jejum, acima de 230 mg/dL, tm um aumento de 80% no risco de desenvolver infeco (SHIP, 2003). - Jejum e horrio do atendimento: no dia

103 que precede a consulta odontolgica, a dieta ser de acordo com o padro usado pelo paciente. Em caso de necessidade de jejum prolongado, ou antecipao de reduo na ingesto alimentar aps o procedimento, poder ser necessria a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina (MEALEY et al., 1999; SOUZA et al., 2003). O jejum desnecessrio um dos fatores precipitantes para hipoglicemia. O atendimento odontolgico pode ser feito em qualquer horrio do dia (SOUZA et al., 2003; HORLIANA et al., 2005). - Equipamento especial: importante que o cirurgio-dentista possua um glicosmetro para checar a glicemia capilar antes da consulta ou durante a mesma, caso se suspeite de hipoglicemia ou hiperglicemia. - Ajustes nas doses de insulina e hipoglicemiantes orais: ajustes nas doses de medicamentos esto indicados quando houver necessidade de jejum prolongado, uso de AINES ou corticides, realizao de procedimentos invasivos e antecipao de dor ou estresse importante. Os hipoglicemiantes orais podem ter seu efeito potencializado pelo uso concomitante de AINES, que deslocam os hipoglicemiantes do seu stio de ligao, aumentando o efeito hipoglicemiante, enquanto os corticosterides tm efeito hiperglicemiante. Assim, a prescrio desses dois medicamentos deve ser criteriosa, sendo necessrio entrar em contato com o mdico responsvel, para ajustar sua posologia (TFOLI et al., 2005; SANCHES et al., 2004). A no ser nessas situaes, os pacientes devem ser instrudos a manter a dose usual de seus medicamentos. - Ajustes na monitorao domiciliar da glicemia: a glicemia capilar dever ser checada mais freqentemente nos primeiros dias aps a realizao de procedimentos dentrios demorados, traumticos ou estressantes, ou quando for necessrio uso de antibiticos, AINES, corticides ou restrio alimentar. - Ansiedade e medo: esses sintomas devem ser controlados, pois levam liberao de adrenalina, causando aumento na glicemia (TFOLI et al., 2005). Visando a reduzir essa tenso, recomenda-se utilizar tcnicas de sedao auxiliar, quando apropriadas. A sedao inalatria relatada por alguns autores como a tcnica mais segura e previsvel de sedao consciente (TFOLI et al., 2005; HORLIANA et al., 2005). Os benzodiazepnicos usados para tratar ansiedade (diazepan, lorazepan), embora possam causar hiposalivao, no so contraindicados. - Dor: a dor pode ser controlada com analgsicos simples (acetaminofeno, dipirona) e AINES (nimesulida, ibuprofeno, diclofenaco). Nos casos graves, usar preparaes com codena. - Inflamao: a inflamao pode ser controlada com AINES. Evitar corticides pelo risco de hiperglicemia. O uso de clorexidina durante o tratamento odontolgico recomendado para controle da placa, manuteno de flora no patognica e preveno da doena periodontal severa (SANCHES et al., 2004). - Antimicrobianos: a teraputica antimicrobiana para pacientes com bom controle glicmico semelhante ao de no-diabticos, ou seja, s deve ser realizada quando existirem sinais e sintomas sistmicos de infeco (TFOLI et al., 2005). Nos pacientes com doena mal controlada, mesmo na ausncia de sinais e infeco, preconiza-se profilaxia antibitica nos procedimentos que geram bacteremia importante (QUADRO 1) (DAJANI et al, 1997). Caso seja necessria a prescrio curativa, podem ser usados: penicilinas (amoxicilina, ampicilina), cefalosporinas (cefalexina) ou macroldeos (azitromicina, claritromicina) (TFOLI et al., 2005). No se preocupar em prescrever antibiticos sob a forma de suspenso oral com receio de agravar a hiperglicemia. Nessas situaes, o paciente estar checando sua glicemia capilar mais vezes e poder usar insulina de ao rpida ou ultra-rpida, caso a glicemia ultrapasse um determinado valor estabelecido pelo mdico assistente. - Anestesia local: no existe consenso sobre o tipo de anestsico local a ser usado no tratamento odontolgico do diabtico. Em pacientes compensados, os anestsicos locais com adrenalina ou noradrenalina podem ser usados sem problemas (TFOLI et al., 2005). Os anestsicos de longa durao no constituem a melhor escolha, porque tm influncia no
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Quadro 1- Antibioticoterapia profiltica para procedimentos dentrios.

Quadro 2 - Tratamento das principais complicaes bucais do diabetes melito.

miocrdio (SOUZA et al., 2003). Em pacientes com descontrole metablico, a indicao de anestsico com adrenalina controversa. Alguns

autores recomendam evitar uso de solues com vasoconstrictores base de adrenalina e noradrenalina, pois essas promovem a quebra

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105 de glicognio em glicose, aumentando ainda mais os nveis de glicose circulante (SOUZA et al., 2003; TFOLI et al., 2005). Nesses casos, eles recomendam usar preparados sintticos (felipressina), ou usar anestsicos sem vasoconstrictores (TFOLI et al., 2005). A lidocaina 2%, mepivacana 2%, articana 4% associados adrenalina 1:100.000, prilocana 3% com felipressina a 0,03 UI/mL, ou mepivacana 3% (sem vasoconstrictor) so opes de anestsicos locais usados em pacientes com DM. Procedimentos: a) radiografias, exame fsico e moldagens: podem ser feitos sem restrio; b) exodontias, raspagem e cirurgias periodontais, endodontia, apicectomia, colocao de bandas ortodnticas, injees anestsicas locais intraligamentares e limpeza profiltica como sangramento: avaliar uso de antibioticoterapia (ORSO; PAGNONCELLI, 2002; SOUZA et al., 2003; HORLIANA et al., 2005); c) implantes osteointegrados: contra-indicados nos DM descontrolado, devido alterao na sntese do colgeno (SOUZA et al., 2003); d) tratamento hospitalar: prudente que seja realizado em consulta com o endocrinologista. Situaes especiais a) Insuficincia renal: no administrar drogas excretadas por via renal (gentamicina, amicacina). Os antibiticos, analgsicos ou antiinflamatrios de escolha so os metabolizados pelo fgado. AINES devem ser usados com cautela, porque podem promover reteno de sdio e gua e provocar sangramento gstrico (SANCHES et al., 2004). b) Hipoglicemia: o cirurgio-dentista deve estar preparado para eventuais emergncias relacionadas ao DM durante o tratamento odontolgico, e o paciente deve ser encorajado a comunicar qualquer sensao de mal-estar (MEALEY et al., 1999; SOUZA et al., 2003). Se o paciente desenvolver sintomatologia sugestiva de hipoglicemia, o procedimento dever ser suspenso imediatamente, e o paciente abordado como descrito no tpico sobre complicaes. c) Complicaes bucais: o Quadro 2 sumariza as principais complicaes bucais do DM e seu tratamento. Medidas preventivas Pacientes bem controlados devero ser avaliados a cada 6 meses, e aqueles com descontrole metablico mais freqentemente. Nas consultas odontolgicas, eles sero informados quanto tcnica e freqncia de escovao e do uso do fio dental, e receberem profilaxia para crie e periodontite com aplicao de flor e remoo de placas e clculo. A entrega de folhetos explicativos com informaes quanto manuteno da sade oral e condies que o faam suspeitar de problemas dentrios til para ajudar a fixar o conhecimento. Situaes que devem motivar a consulta ao dentista so: gengiva vermelha, inchada, que sangre ou tenha pus, mau hlito inexplicvel, dor ao mastigar, dor de dente, boca seca, candidase e dentes mveis ou bambos com exceo da troca de dentio decdua. Ficha clnica: os Quadros 3 e 4 sumarizam uma ficha clnica para consulta odontolgica do paciente com diabetes. CONSIDERAES FINAIS O DM considerado um grave problema de sade pblica, devido ao aumento de sua incidncia. Por ser uma doena sistmica, tem influncia em todo o organismo, inclusive na cavidade oral, aumentando a susceptibilidade xerostomia, hiposalivao, candidase e doena periodontal. Essa predisposio maior em pacientes mal controlados. Por isso, importante que o cirurgiodentista faa parte da equipe multiprofissional que cuida dos pacientes com DM. Cabe ao dentista conhecer melhor essa patologia e suas manifestaes bucais, estando preparado, inclusive, para atuar em casos de hipoglicemia durante o tratamento. Pacientes bem controlados de-

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Quadro 3 - Ficha de atendimento odontolgico do paciente com diabetes melito (Parte I).

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Quadro 4 - Ficha de atendimento odontolgico do paciente com diabetes melito (Parte II).

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108 vem ser tratados como no diabticos, sem necessidade de cuidados especiais. Pacientes com descontrole metablico devero receber tratamento paliativo at a restaurao do controle glicmico. Pacientes com complicaes crnicas sero tratados de acordo com suas limitaes. Infelizmente, a literatura pobre em estudos com boa qualidade metodolgica para apoiar a maioria das condutas recomendadas, as quais se apiam principalmente em conceitos tericos.

Dental care of the patient with diabetes mellitus: clinical practice recommendations
Abstract Diabetes mellitus (DM) encompasses a group of metabolic diseases that have in common the presence of hyperglycemia. Besides its clinical complications, the poorly controlled DM is also associated with oral health disorders (e.g., periodontal disease, xerostomy, hypossalivation, susceptibility to infections, difficulty in healing). This paper aims to update the dental-surgeon on the current knowledge of DM and presents a protocol to guide the dental care of the diabetic patient. The literature review used the MEDLINE and LILACS database searching for articles published in the past ten years utilizing the following keywords: diabetes mellitus, dentistry, oral health and periodontal disease. The results are structured in topics. The first part presents updated information regarding the diagnosis, clinical, oral manifestations and treatment of the DM. The second part, proposes a clinical protocol in which are discussed, in a didactic manner (e.g., history, physical examination, subsidiary evaluation), the most common doubts related to the dental consult of the diabetic patient (e.g., antibiotic prophylaxis during procedures with high risk of bacteremia, use of antiinflammatory, sedatives and anesthetics with vasoconstrictors, definite versus palliative treatment, how to proceed in the event of hypoglycemia and hyperglycemia, when to suspect of a DM yet non diagnosed). At the end, a clinical sheet summarizes the most important aspects of this evaluation. Patients with well controlled diabetes can be treated similarly to non-diabetics for most routine dental needs. The dental practitioner, in communication with the assistant physician, plays an important role in the promotion and maintenance of the diabetic patient's quality of life. Keywords: Diabetes mellitus-Dentistry; Oral health; Periodontal disease.

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Recebido em / Received: 10/052006 Aceito em / Accepted: 30/08/2006

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