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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por obfetivo conciliar informaes da area medica a hm de padroni:ar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Retinopatia da Prematuridade
Autoria: Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Sociedade Brasileira de Pediatria
Elaborao Final: 4 de julho de 2011
Participantes: Zin A, Uno F, Sociedade Brasileira de Retina
e Vtreo, Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Peditrica, Simes R
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Retinopatia da Prematuridade
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
A reviso bibliogrfica de artigos cientficos desta diretriz foi realizada na base de dados
MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais,
e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (Retino-
pathy of Prematurity OR Fibroplasia, Retrolental), Vision Screening, Ophthalmoscopy,
Telemedicine, Muscarinic Antagonists, Mydriatics, Cryotherapy, Light Coagulation.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-
gicos ou modelos animais.
OBJETIVO:
Reavaliar questes pontuais nos mtodos de exame, diagnstico e tratamento da
retinopatia da prematuridade, decorrentes da prtica clnica, baseadas em evidncias.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
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Retinopatia da Prematuridade
Projeto Diretrizes
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INTRODUO
A retinopatia da prematuridade (ROP) uma doena
vasoproliferativa secundria inadequada vascularizao da
retina imatura dos recm-nascidos prematuros, que pode levar
a cegueira ou a graves sequelas visuais. uma das principais
causas de cegueira prevenvel na infncia, estimando-se que 2/3
das 50.000 crianas cegas em todo o mundo vivem na Amrica
Latina. A proporo de cegueira causada pela ROP muito
inlucnciaJa pclo ncl Jc cuiJaJo nconatai (JiponihiliJaJc
de recursos humanos, equipamentos, acesso e qualidade de
atendimento), assim como pela existncia de programas de
triacm c tratamcnto. !or concuintc, cxitc ranJc ariahi-
lidade de ocorrncia da doena em pases desenvolvidos e em
desenvolvimento
1-3
(B).
A Clailcaao !ntcrnacional Ja KC! (!CKC!) Jclniu a
doena de acordo com sua gravidade (estadiamentos 1-5), loca-
li.aao (.ona !-!!-!!!) c cxtcnao cm hora (1-12 h), com ou
sem doena plus (dilatao arteriolar e tortuosidade venosa),
cuja presena seria um indicador de atividade da doena. Mais
rcccntcmcntc, loi puhlicaJa uma atuali.aao Jca clailcaao
(!CKC!-revisited), sendo reconhecida uma forma mais grave
alctanJo o polo potcrior (.ona ! c !!), conhcciJa como Jocna
prc-limiar (!iura 1 c Tahcla 1)
4-6
(D).
A !CKC! Jclniu a Jocna limiar pcla prccna Jc KC! c-
taio 3, locali.aJo na .ona ! ou !!, com cxtcnao Jc pclo mcno
5 hora contnua ou 8 hora intcrcalaJa c com iJcntilcaao Ja
dilatao arteriolar e venosa conhecida como doena plus. A
inilcncia clnica Ja Jocna limiar c quc c o prcmaturo nao lor
tratado nesse momento ter chance de desenvolver complicaes
e resultados anatmicos e funcionais ruins em 50% dos casos.
O tratamento da doena limiar est associado a reduo de 41%
na ocorrncia de pregas tracionais retinianas ou descolamento da
retina e reduo de 19% a 24% na incidncia de cegueira quando
aaliaJo no cinco a 15 ano uhcqucntc
7-9
(A). Contudo, apesar
Ja JiponihiliJaJc Jo tratamcnto c Jc cu hcnclcio inJicutcl,
mais de 40% das crianas permanecem com acuidade visual (AV)
< 20/200 no olho tratado.
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Retinopatia da Prematuridade
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As unidades neonatais para cuidados inten-
sivos aos prematuros tm reconhecido a necessi-
dade da presena do oftalmologista especializado
para o exame das crianas de alto risco. Deve-se
salientar que nem todo oftalmologista acumula
experincia em examinar ou tratar as pequenas
crianas prematuras. Mesmo entre os oftalmo-
loita, a KC! c um tcma hatantc cpcclco c
poucos acumulam conhecimentos e experincia
ulcicntc para uma clctia aaliaao ocular,
indicao de tratamento e o seguimento da doen-
a. Como regra geral, as unidades para cuidados
intensivos devem estar preparadas para prover
condies adequadas, coordenar, treinar, tratar
aJcquaJamcntc ou tranlcrir cm tcmpo hahil o
pacientes selecionados para uma especializada
avaliao e tratamento, se necessrio
10
(A).
1. QUANDO REALIZAR O PRIMEIRO EXAME
OCULAR NO RECM-NASCIDO PR-TERMO?
QUAIS SO OS CRITRIOS PARA A INDICA-
O DOS EXAMES SUBSEQUENTES?
!m tcrmo crai, o ohjctio Ja aalia-
o ocular do recm-nascido pr-termo
detectar adequadamente o maior nmero de
casos possveis com indicao de tratamento,
e, simultaneamente, minimizar o nmero
de exames desnecessrios
11,12
(B). Podemos
enumerar importantes conceitos da histria
natural da doena, que so fundamentais
Tabela 1
Estgio 1
Estgio 2
Estgio 3
Estgio 4
Estgio 5
Doena Limiar
Doena Pr-limiar tipo 1
Doena Pr-limiar tipo 2
Linha branca e plana que separa a retina vascular da avascular
Crista elevada entre a retina vascular e avascular
Proliferao brovascular a partir da crista elevada
Descolamento de retina parcial (4a, mcula colada; 4b, mcula descolada)
Descolamento total de retina
Estgio 3, em zona I ou II, com pelo menos 5 horas de extenso contnuas ou 8 ho-
ras intercaladas, na presena de doena plus (denida dilatao arterial e venosa)
Qualquer estgio em zona I com plus; ou estgio 3 em zona I sem plus; ou
estgio 2 ou 3 em zona II com plus
Estgio 1 ou 2 em zona I sem plus; ou estgio 3 em zona 2 sem plus
Classicao da Retinopatia da Prematuridade.
Representao esquemtica do fundo de olho.
Figura 1
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para a clahoraao Jo cqucma Jc aaliaao c
tratamento da retinopatia da prematuridade:
quanto menor a idade gestacional, maior
ser o tempo para o aparecimento dos sinais
oftalmoscpicos da ROP; os sinais oftalmos-
cpicos das fases agudas da doena geralmente
comeam entre a 32 e 44 semana; a doena
muito rara antes da 31 semana, e o estgio
3 geralmente ocorre entre a 34 e 42 semana;
quando os sinais retinianos comeam aps a
36 semana, raramente evoluem para ROP
grave
13,14
(A)
15-18
(D).
Crianas prematuras que nascem mais
precocemente demoram mais tempo para
desenvolver a retinopatia do que as crianas
que nascem mais tardiamente, entretanto,
considerando a idade gestacional em nmeros
reais, as crianas nascidas mais precocemente
desenvolvem a doena mais cedo do que as
nascidas mais tarde
13,14
(A)
12
(B). Entretanto,
nos pases com alto ndice de desenvolvimento,
as caractersticas das crianas prematuras que
desenvolvem as formas graves da ROP diferem
daquelas que so afetadas nos pases menos
desenvolvidos, apontando a interao dos
cuiJaJo nconatai, nJicc Jc ohrcincia c
variaes nas formas de avaliao e seguimento
ocular, como responsveis pelas diferenas nos
ndices de cegueira na infncia
2
(B). Portanto,
existe uma complexa relao entre o grau de
imaturidade e os eventos que ocorrem nas
primeiras semanas de vida extrauterina, e no
poJcmo lxar iolaJamcntc a iJaJc ctacio-
nal como critrio nico para a realizao do
primeiro exame ocular nos recm-nascido pr-
termo
19
(B). Considerando a idade gestacional
e a idade cronolgica, recomenda-se que o
primeiro exame deva ser realizado entre a 31
e 33 semana de idade gestacional ou entre a
4 e 6 semana de vida
10,20
(A).
C acnJamcnto Jo cxamc uhcqucntc
dever ser determinado pelos achados do pri-
meiro exame. Se a vascularizao j estiver
completa (retina madura), o seguimento
dever ser aps seis meses, para a avaliao
Jo Jccnolimcnto iual luncional, ctrahi-
mo, nistagmo ou ametropias; os prematuros
apresentam 46% de chance de apresentarem
alguma dessas alteraes oftalmolgicas
21
(B).
Quando a vascularizao no estiver completa
(retina imatura) ou apresentar algum sinal de
ROP < pr-limiar, a avaliao dever ser a
cada duas semanas, at a regresso completa
dos sinais. Na retina imatura com sinais of-
talmocopico ahrancnJo a .ona !, o cxamc
devem ser semanais; ROP pr-limiar tipo 2:
exames 3-7 dias; ROP pr-limiar tipo 1 e
limiar: tratamento em at 72 horas
9,10
(A).
Recomendao
O exame ocular inicial deve ser realizado
entre a 31 e 33 semana de idade gestacional
ou entre a 4 e 6 semana de vida. A indicao
Jo cxamc uhcqucntc Jccra cr JctcrminaJa
pelos achados do primeiro exame.
2. A TCNICA DE OFTALMOSCOPIA INDIRETA
TAMBM CONHECIDA COMO MAPEAMENTO
DE RETINA MELHOR QUE A OFTALMOSCOPIA
DIRETA PARA O EXAME OCULAR DO PREMATU-
RO? QUAL A UTILIDADE DO DIAGNSTICO
POR IMAGEM COM A TELEMEDICINA?
DcJc 1084, quanJo loi puhlicaJa a clai-
lcaao intcrnacional Ja KC!, o tcrmo claico,
lhroplaia rctrolcntal c tornou inapropriaJo
para descrever as alteraes das fases agudas
da doena, pelo fato de relatar apenas as leses
cicatriciais tardias que envolvem os olhos das
crianas mais gravemente acometidas. Essa
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clailcaao o loi pocl com a coluao c mc-
lhora Ja tccnica oltalmocopica hacaJa na
oltalmocopia hinocular inJircta, quc pcrmitiu
o estudo de todos os estgios, principalmente
das fases precoces ativas da ROP. A maioria dos
achaJo inilcantc cta prccntc na pcrilcria
da retina, os quais requerem o uso do oftalmos-
cpio indireto e da depresso escleral, tanto
para o diagnstico quanto para o tratamento
dos prematuros. Portanto, h mais de 25 anos,
toJa a puhlicaoc cicntilcamcntc rclcantc
padronizam e reconhecem a oftalmoscopia
indireta como o exame padro na propedutica
da ROP
10
(A)
22
(B)
23
(D).
A literatura contempornea oferece raros
trahalho cpcclico ohrc a utili.aao Ja
oftalmoscopia direta no diagnstico da ROP;
inclucm puhlicaoc ohrc a triacm Jc criana
prematuras, geralmente em centros afastados,
e comparam os achados oftalmoscpicos entre
mdicos oftalmologistas e paramdicos, na de-
tccao Jc altcraoc conlnaJa ao polo potcrior
Jo cxamc Jc lunJo Jc olho. !a puhlicaoc
rclatam haixa cnihiliJaJc c cpccilciJaJc com
a oftalmoscopia direta, concluindo que essa
tcnica no seja recomendada como rotina para
o diagnstico de ROP
24
(B).
Estudos mais recentes avaliando a uti-
lidade da telemedicina pelo diagnstico por
imacm tm motraJo alta cnihiliJaJc c
cpccilciJaJc no Jianotico Ja KC!, onJc
mcJico ou paramcJico hcm trcinaJo
fotografam vrios campos retinianos, deter-
minaJo por protocolo cpcclco, c cniam
a lotorala Jiitai capturaJa com rcti-
ngrafos portteis especiais (RetCam), para
os centros especializados em diagnstico. A
anlise da comparao da preciso diagns-
tica por telemedicina quando realizada entre
especialistas e no-especialistas concluiu que
a mcJia Jc cnihiliJaJc c cpccilciJaJc c mc-
nor entre os no-especialistas. Entretanto, a
comparao entre as imagens oftalmoscpicas
capturadas pelos recursos da telemedicina em
rclaao a oltalmocopia inJircta motra haixa
cnihiliJaJc (o0') cm Jctcctar a lorma
moderadas da doena na periferia retiniana.
A cnihiliJaJc c maior para a lorma mai
graves da doena, e, portanto, recomenda-se
que a imagem digital deva ser utilizada como
coaJjuantc c nao uhtituta Ja oltalmocopia
hinocular inJircta
25-27
(A)
28
(B).
Recomendao
A tccnica Jc oltalmocopia hinocular inJirc-
ta, incluindo a depresso escleral, indispensvel
para a avaliao adequada de todas as fases da
retinopatia da prematuridade e os recursos
olcrcciJo pcla tclcmcJicina nao uhtitucm
essa propedutica. A tcnica de oftalmoscopia
direta no adequada para o exame ocular da
criana prematura.
3. O USO DE MIDRITICOS ASSOCIADOS
(CICLOPENTOLATO E FENILEFRINA OU TRO-
PICAMIDA E FENILEFRINA) OFERECE MELHOR
MIDRASE E MAIS SEGURO QUE O USO DE
MIDRITICOS ISOLADOS PARA O EXAME DE
PREMATUROS?
O esquema de dilatao pupilar ideal deve
proporcionar midrase mxima e o mnimo de
efeitos colaterais. A magnitude da dilatao
JcpcnJc Ja aao Ja Jroa quc acm ohrc o
msculo esfncter da pupila, controlado pelos
nervos parassimpticos, e do msculo dilatador
da pupila, controlado pelos nervos simpticos. A
tropicamida um antagonista do parassimptico
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(anticolinrgico) e a fenilefrina um agonista
dos nervos simpticos e so frequentemente uti-
lizados nos exames diagnsticos que necessitam
Ja Jilataao pupilar. C ciclopcntolato c tamhcm
um frmaco anticolinrgico, derivado sinttico
Ja atropina, quc hloqucia o rcccptorc muca-
rnicos da acetilcolina, provocando a paralisia
do msculo esfncter da pupila e do msculo
ciliar. !ortanto, um clcito incrico cria ohtiJo
com drogas que atuam no msculo esfncter da
pupila (tropicamida/ciclopentolato) associadas
com as que atuam no msculo dilatador da
pupila (fenilefrina)
29
(B).
Em relao aos efeitos adversos, podemos
citar aria complicaoc aociaJa a ahorao
sistmica dos midriticos. Os anticolinrgicos,
em doses txicas, podem levar a confuso
mcntal, aitaao, ataxia, alucinaoc, lchrc,
ruhor lacial, hoca cca, rash cutneo, disten-
ao ahJominal, atcnia, canao, taquicarJia
e reteno urinria. A fenilefrina est mais
aociaJa ao clcito aJcro ohrc o itcma
cardiovascular, como aumento da frequncia
cardaca e da presso arterial, que eleva o risco
Jc hcmorraia ccrchrai cm rcccm-naciJo
pr-termo
30-32
(B).
A segurana para a utilizao clnica dos
midriticos est diretamente relacionada ao
tipo de frmaco e a sua dosagem. Em crianas
pr-termo, o efeito midritico da associao
ciclopentolato 0,5% e fenilefrina 2,5% igual
quando usado em gotas convencionais ou em
microgotas, mas a dose total em microgotas
5 vezes menor do que a dose em gotas conven-
cionai, rccomcnJanJo-c tamhcm cnxuar o
excesso de colrio e, se possvel, ocluir o ducto
naolacrimal para a rcJuao Ja ahorao it-
mica da droga
33
(B).
Em recm-nascidos de termo, aps 30 mi-
nutos da instilao de midriticos isolados ou
aociaJo, nao cxitc Jilcrcna inilcatia Ja
dilatao pupilar, mas, aps 60 minutos, o poder
midritico da tropicamida isolada menor do que
os outros midriticos isolados ou associados. O
Jimctro pupilar ~ o mm c ulcicntc para a
avaliao da periferia retiniana na propedutica da
ROP, e este resultado pode ser conseguido tanto
com o uso isolado ou associado dos midriticos,
entretanto para minimizar as reaes adversas e
ohtcr mclhor Jilataao pupilar, Jccmo citar
o uso de midriticos isolados, na inteno de
reduzir a dose txica, e preferir as associaes
de frmacos que atuam sinergicamente nos
msculos pupilares. A tropicamida associada
fenilefrina, em dose simples, dupla ou tripla,
produz um efeito midritico mais amplo do que
a tropicamida isolada, mas inferior ao esquema
tropicamida, fenilefrina e ciclopentolato. O ciclo-
pcntolato inicialmcntc nao proJu. um hom clcito
midritico, mas o que mantm a dilatao por
um perodo mais prolongado
30-34
(B)
35
(D).
Recomendao
O esquema ideal para a dilatao pupilar no
exame do prematuro aconselha a utilizao de
microgotas de colrios associados, 40 minutos
antes do exame: fenilefrina 2,5% associada a
tropicamida 0,5% ou ciclopentolato 0,5% ou
1%, por uma ou duas vezes, em intervalos de
5 minutos. Se a criana apresenta sintomas
ncuroloico ou lchrc rcccntc, Jcc-c citar o
uso de anticolinrgicos.
4. O TRATAMENTO PRECOCE INDICADO NOS
CASOS DE ROP PR-LIMIAR TIPO 1 (PR-
LIMIAR DE ALTO RISCO), EM RELAO AO
TRATAMENTO TRADICIONAL (ROP LIMIAR)
REDUZ A TAXA DE SEQUELAS?
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A JcnominaJa Jocna limiar` c JclniJa
pela presena de ROP no estgio 3, localizada
na .ona ! ou !!, com cxtcnao Jc pclo mcno
5 horas contnuas ou 8 horas intercaladas
c com JclniJa Jilataao artcriolar c cnoa
conhcciJa como Jocna plu`. A inilcncia
clnica da doena limiar que se o prematuro
no for tratado neste momento ter chance
de desenvolver complicaes e resultados
anatmicos e funcionais ruins em 50% dos
casos. O tratamento tradicional consiste na
destruio de toda a retina avascular com a
fotocoagulao transpupilar ou a crioterapia
transescleral
10,36
(A)
22,37
(B). So considerados
resultados desfavorveis os descolamentos de
retina envolvendo o plo posterior, as pregas
retinianas envolvendo a regio macular e as mas-
a lhrotica rctrolcntai
10
(A). O tratamento da
doena limiar est associado a reduo em 41%
da ocorrncia de pregas tracionais retinianas
ou descolamento da retina e reduo de 19% a
24% na incidncia de cegueira quando avaliados
no cinco c 15 ano uhcqucntc. ContuJo,
apcar Ja JiponihiliJaJc Jo tratamcnto c Jc cu
hcnclcio inJicutcl, mai Jc 40' Ja criana
permanecem com acuidade visual < 20/200 no
olho tratado
9,10
(A).
Uma forma mais agressiva da ROP denomi-
nada doena pr-limiar e tem sido notada com
maior frequncia em crianas ultraprematuras
(idade gestacional < 26 semanas e peso < 750
), clailcaJa cm prc-limiar tipo 1 c 2
21
(B)
38
(C).
O tipo 1 inclui:
1. _ualqucr ctaio Jc KC! na .ona ! com
doena plus;
2. KC! ctaio 3 na .ona ! cm Jocna plus;
3. KC! ctaio 2 ou 3 na .ona !! com Jo-
ena plus.
O tipo 2 inclui:
1. KC! ctaio 1 ou 2 na .ona ! cm Jocna
plus ou;
2. KC! ctaio 3 na .ona !! cm Jocna plus.
O tratamento da ROP em fase pr-limiar
conhecido como tratamento precoce e deve
ser realizado apenas na doena pr-limiar do
tipo 1, que, quando comparado ao tratamento
concncional, rcJu. o rico Jc haixa iual
grave de 19,5% para 14,5% (P=0,01) e de
dano estrutural ao olho de 15,6% para 9,1%
(P<0,001)
39
(A). O exame e o tratamento
dessas crianas geralmente so mais compli-
caJo, pcla JilculJaJc no cxamc oltalmo-
cpico devido presena da vasculatura fetal
persistente e da tnica vasculosa lentis. Em
aJiao, a ncoaculari.aao na .ona ! poJc cr
lacilmcntc JcpcrcchiJa JciJo ao cu crcci-
mento no plano retiniano, sem a formao da
crita lhroacular. C tratamcnto complcto
com laser geralmente no possvel em uma
nica sesso, e outras aplicaes podem ser
necessrias. Essa populao de crianas, apesar
do apropriado tratamento com laser, apresenta
persistente atividade vascular e alto ndice de
evoluo, com descolamento de retina
38,40
(C).
Para o grupo pr-limiar do tipo 2 no existe
qualquer vantagem, porque 52% dos casos apre-
sentam regresso espontnea sem tratamento,
mas sempre devem ser monitorados adequada-
mente, pois podem evoluir para a doena pr-
limiar tipo 1
39
(A).
Recomendao
O tratamento precoce est indicado na doena
pr-limiar do tipo 1 e geralmente necessita de
multipla coc JciJo a JilculJaJc impota
pelas alteraes de transparncia de meios e pela
9
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JilculJaJc Jo rcconhccimcnto Jc ncoao no plano
retiniano. Para o grupo pr-limiar do tipo 2, no
est indicado o tratamento precoce, mas devem ser
monitorados rigorosamente porque podem evoluir
para a doena pr-limiar tipo 1.
5. EXISTE ALGUMA VANTAGEM DO TRATAMEN-
TO POR FOTOCOAGULAO RETINIANA EM
RELAO AO TRATAMENTO POR CRIOTERAPIA
PARA A ROP?
Tanto a crioterapia transescleral como a
fotocoagulao transpupilar tm sido com-
provadamente efetivas no tratamento da ROP
limiar, entretanto, apesar da evidente reduo
dos resultados desfavorveis entre as duas tc-
nicas, em longo prazo, a fotocoagulao tem
mostrado evidncias de melhor prognstico
anatmico c iual. Amha a tccnica ao
lorma Jc tcrapia ahlatia Ja rctina iqumi-
ca, mas diferem em relao ao tipo de dano
tecidual; a crioterapia afeta retina, coroide e
esclera, enquanto a fotocoagulao provoca
leses apenas na retina e coroide, diferindo na
forma do processo cicatricial. As principais
evidncias a favor da fotocoagulao em relao
crioterapia mostram melhor qualidade da
acuiJaJc iual lnal, mcnor taxa Jc miopia c
menor distoro anatmica com menor casu-
stica de leses maculares e retraes do disco
ptico
41
(A)
37,42,43
(B).
As potenciais complicaes relacionadas ao tra-
tamento da ROP esto diretamente ligadas s tcni-
cas dos procedimentos, ao tipo de anestesia e ao grau
Jc imaturiJaJc (Tahcla 2, 3 c 4)
36
(A)
44
(B)
45
(C).
Recomendao
C tratamcnto ahlatio Ja rctina iqumica
pela fotocoagulao mostra melhor qualidade
Ja acuiJaJc iual lnal, mcnor taxa Jc miopia
e menor distoro anatmica, com menor ca-
sustica de leses maculares e retraes do disco
ptico em relao crioterapia.
6. EXISTE VANTAGEM NA ABORDAGEM CI-
RRGICA PARA OS ESTGIOS 4 E 5 DA
ROP EM RELAO CONDUTA CONSER-
VADORA?
Tabela 2
Dor
Quemose e hiperemia conjuntival
Hematoma e lacerao conjuntival
Lacerao ou avulso muscular
Edema periorbital
Hemorragia retiniana, prretiniana ou vtrea
Efuso de coroide
Leso de parede orbital
Perfurao do globo ocular
Crioterapia inadvertida do nervo ptico
Elevao da presso ocular e ocluso da artria
central da retina
Formao de membrana epiretiniana
Mobilizao de pigmentos e cicatriz macular
Ambliopia oclusiva
Miopia
Pregas maculares e trao do disco ptico
Descolamento de retina
Potenciais complicaes relacionadas
crioterapia para o tratamento da ROP.
10
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O tratamento para o descolamento de reti-
na em olhos com retinopatia da prematuridade
ainJa hojc pcrmanccc como um Jcalo, no
difcil trajeto histrico do tratamento cirrgi-
co, que incluem as tcnicas de vitrectomia a
ccu ahcrto`, introlcxao cclcral, itrcctomia
lcchaJa c lcncctomia com ou cm introlc-
xo escleral e, mais recentemente, e com
hoa ciJncia, a itrcctomia lcchaJa com
a preservao do cristalino, no existe ainda
um concno Jclnitio ohrc o momcnto c
a tcnica mais adequada para o tratamento
desses casos
46,47
(B)
48,49
(C).
Apesar dos resultados favorveis do tra-
tamento com a fotocoagulao em casos de
ROP pr-limiar e limiar, 12% a 30% dos
casos evoluem com descolamento de retina.
Portanto, de fundamental importncia, alm
do tratamento com a fotocoagulao, o valor
dos mtodos e a padronizao dos critrios
de seguimento, indispensveis na deteco do
descolamento de retina antes do envolvimento
macular. Chcra-c uma ranJc Jilcrcna no
resultado funcional relacionada ao tratamento
cirrgico entre os casos com a mcula colada
(estgio 4-A) e a mcula descolada (4-B ou 5).
Os resultados positivos do tratamento cirrgi-
co em olhos com descolamento de retina com
envolvimento macular raramente ultrapassam
uma viso melhor que 20/400
39
(A)
38,40,50
(C).
A trao vtreo-retiniana comea a partir da
crita lhroacular locali.aJa no limitc cntrc a
retina vascular e avascular, local onde se inicia
o descolamento de retina. As crianas que apre-
sentam o estgio 4-A tem nessa fase a oportu-
nidade nica de serem tratadas cirurgicamente
com a preservao da mcula, interrompendo o
processo destrutivo, acarretando melhor prog-
nstico visual. A tcnica mais recomendada a
vitrectomia via pars plicata com a preservao
do cristalino, que mostra vrias evidncias favo-
rveis em relao histria natural e as outras
tcnicas cirrgicas
51,52
(B)
53,54
(C).
Tabela 3
Tabela 4
Dor
Queimadura corneana, ris ou cristalino
Hemorragia retiniana, pr-retiniana ou vtrea
Hemorragia de coroide
Fotocoagulao inadvertida da fvea
Formao de membrana epiretiniana
Membrana neovascular subretiniana
Miopia
Pregas maculares e trao do disco ptico
Descolamento de retina
Proptose
Cianose
Bradicardia ou arritmia
Hipotenso ou hipertenso transitria
Hipoxemia
Parada respiratria transitria
Aspirao endotraqueal
Convulses
Morte
Potenciais complicaes relacionadas fotocoa-
gulao transpupilar para o tratamento da ROP.
Potenciais complicaes da anestesia (local ou geral).
11
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Enumeramos, a seguir, as principais vantagens
e desvantagens das opes de tratamento para o
ctaio KC!-4, quc inclucm a introlcxao cclc-
ral e a vitrectomia via pars plana (plicata) com a
preservao do cristalino
52
(B)
55,56
(C):
1. Caractcrtica Ja introlcxao cclcral.
a. Sucesso anatmico de 70%;
h. Aliia parcialmcntc a traao trca,
c. Necessita de uma segunda interven-
o para cortar a faixa circular para
permitir o crescimento ocular;
J. !nJu. a aniomctropia (alta miopia/
amhliopia),
c. !ohrc rcultaJo luncionai.
2. Caractersticas da Vitrectomia Via Pars
Plicata;
a. Sucesso anatmico > 85%;
h. Manutcnao Jo critalino,
c. Reduo da trao vtrea interrom-
pendo o mecanismo patolgico que
leva ao estgio 4B e 5;
J. Nao inJu. a aniomctropia/amhliopia,
e. Bons resultados funcionais.
Para os olhos que evoluem com descolamen-
to total da retina (ROP-5) e so tratados cirurgi-
camente, em longo prazo, geralmente mostram
um pohrc rcultaJo anatmico c luncional. C
cao ao tccnicamcntc JcalaJorc, a cura Jc
aprendizado longa e difcil, uma simples rotura
iatronica inilca a lalha total, a rctauraao
total do descolamento de retina e a anatomia
normal do plo posterior raramente so con-
cuiJa. ComorhiJaJc ncuroloica poJcm
limitar a viso, mesmo em casos de sucesso
anatmico
47
(B)
57
(C). No entanto, a histria
natural dos casos no tratados de ROP-5 extre-
mamcntc pohrc, rcultanJo como rcra, a lalta
de percepo luminosa. Os casos com indicao
cirrgica, por qualquer tcnica, podem apresen-
tar haicamcntc Jua conlormaoc Jo lunil`
Jc Jccolamcnto Jc rctina. ahcrto antcrior c
potcriormcntc ou ahcrto antcrior c lcchaJo
posteriormente, tendo melhor prognstico os
Jc conlormaao ahcrto-ahcrto
57
(C). Para crian-
as em crescimento, um resultado anatmico
positivo, mesmo com resultado funcional do
tipo iao uhnormal, ao muito mclhorc quc
a falta de percepo luminosa, proporcionando
algum desenvolvimento visual e permitindo com
lrcquncia iao para Jcamhulaao
58
(D).
Recomendao
O melhor momento para a indicao do
tratamento cirrgico dos casos de ROP com
descolamento de retina no estdio 4-A, e
deve ser realizado pela tcnica de vitrectomia
via pars plicata.
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