GLOMERULONEFRITIS La glomerulonefritis es una enfermedad causada por la inflamacin de los riones. Tiene muchas causas posibles.

El sntoma inicial es usualmente sangre en la orina. Algunas veces, la glomerulonefritis es un problema de corta duracin y sin dao permanente a los riones. Otras veces, es una manifestacin temprana de una enfermedad crnica (de larga duracin) de los riones. DEFINICIN: Es una afeccin causada por la inflamacin de los glomrulos, que son estructuras muy pequeas cuya funcin es filtrar la orina en los riones. La enfermedad tiene muchas causas posibles, que varan desde una reaccin inmunolgica a infecciones en otras partes del cuerpo, enfermedades autoinmunes (en las cuales el sistema inmunolgico ataca los tejidos del propio cuerpo) y trastornos genticos. Es una inflamacin de los Glomrulos causada por la acumulacin de gran numero de glbulos blancos en la capsula de Bowman. La lesin ocurre por la cantidad de anticuerpos que produce el cuerpo para combatir una infeccin bacteriana producida por estreptococos en la garganta. Como consecuencia de la infeccin, se altera el proceso de filtracin, motivo por el cual se eliminan protenas y glbulos rojos, elementos que normalmente estn ausentes en la orina. Esta enfermedad se presenta usualmente en la infancia o adolescencia. ETIOLOGIA La glomerulonefritis puede ser causada por problemas especficos con el sistema inmunitario del cuerpo, pero se desconoce la causa exacta de algunos casos. El dao a los glomrulos provoca la prdida de sangre y protena en la orina. La afeccin se puede desarrollar despus de sobrevivir a la fase aguda de la glomerulonefritis rpidamente progresiva. En cerca de una cuarta parte de las personas con glomerulonefritis crnica no hay antecedentes previos de enfermedad renal y el trastorno aparece primero como insuficiencia renal crnica. EPIDEMOLOGIA El sndrome nefrtico afecta a cualquier edad, aunque predomina en los adultos con una proporcin adulto/nio de 26 a 1. Tambin existen diferencias en su presentacin en ambos grupos de edad: en los nios, la glomerulopata ms frecuente es la enfermedad de cambios mnimos (66% de los casos), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (8%) y la glomerulonefritis mesangiocapilar (6%). En los adultos, la glomerulonefritis membranosa (30-40%), seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y la enfermedad de cambios mnimos (20%), siendo esta ltima secundaria y no primaria, como en los nios; su causa principal es la nefropata

diabtica. Suele presentarse entre la cuarta y quinta dcada de la vida del adulto. En conjunto, las glomerulonefritis primarias engloban del 60 al 80% de los casos mientras que las secundarias protagonizan del 20 al 40%. En relacin al sexo tambin existen diferencias, pues hay un predominio de la enfermedad en los hombres respecto a las mujeres en una proporcin de 2 a 1. Los datos epidemiolgicos tambin revelan informacin acerca de la evolucin ms frecuente que sigue el paciente con sndrome nefrtico: la remisin espontnea ocurre hasta en el 20 o 30% de los casos producindose durante el primer ao de enfermedad; aun as, esta mejora no es definitiva pues de un 50 a un 60% de pacientes fallecen y/o evolucionan a una insuficiencia renal crnica pasados entre 6 y 14 aos de dicha remisin. Por otra parte, entre un 10 y un 20% de sujetos evoluciona con continuos episodios de remisiones y recadas sin llegar a fallecer o a comprometer el rin por ello. Las principales causas de muerte son cardiovasculares, consecuencia de la cronificacin del sndrome, y accidentes tromboemblicos. FISIOPATOLOGIA El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al rin. Est formado por capilares con pequeos poros que permiten el paso de molculas pequeas, pero no as de macromolculas de ms de 40.000 daltons, como son las protenas. En el sndrome nefrtico el glomrulo afectado por una inflamacin o una hialinizacin (formacin de material homogneo cristalino dentro de las clulas), permite que protenas como la albmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas lo atraviesen y aparezcan en la orina. La albmina es la principal protena de la sangre capaz de mantener la presin onctica, lo que evita la extravasacin de fluidos al medio extracelular y, consecuentemente, la formacin de edemas. En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un mecanismo compensatorio consistente en la sntesis de una mayor cantidad de protenas, tales como alfa-2 macroglobulina y lipoprotenas, siendo estas ltimas las causantes de la hiperlipemia que incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Primero se realiza un anlisis de orina para detectar el exceso de protenas, pues un sujeto sano elimina una cantidad nula o insignificante de protenas en la orina. A continuacin, un anlisis de sangre comprueba los niveles de albmina y la hipercolesterolemia e hiperlipoproteinemia. Posteriormente un aclaramiento de

creatinina evala la funcin renal y, en concreto, la capacidad de filtracin de los glomrulos. La creatinina es una sustancia de deshecho muscular que se vierte en la sangre para ser eliminada por la orina; midiendo la cantidad de compuesto en ambos lquidos se valora la capacidad del glomrulo de filtrar la sangre. Por ltimo, se puede recurrir a una biopsia renal como mtodo ms especfico e invasivo para confirmar, mediante el estudio anatomopatolgico, a qu tipo de glomerulonefritis pertenece la enfermedad. No obstante, esta prctica se intenta reservar para adultos, ya que la mayor parte de los nios sufre la enfermedad de cambios mnimos que presenta una tasa de remisin, con corticoides, del 95%. Slo est indicada la biopsia en edad infantil en los pacientes corticoresistentes que, en su mayor parte, padecen glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Algunos signos presentes en el sndrome nefrtico tambin aparecen en otras enfermedades, como ocurre con el edema y la proteinuria. Es por esto que, para poder llegar al diagnstico definitivo, deben excluirse otras patologas causantes de su gnesis.

Edema: adems del sndrome nefrtico hay otros dos trastornos que, con ms frecuencia, cursan con edema; estos son la insuficiencia cardacay la enfermedad heptica .La insuficiencia cardaca congestiva ocasiona la retencin de lquido en los tejidos como consecuencia del deterioro de la fuerza de contraccin ventricular; al principio se concentra en los tobillos, pero finalmente se generaliza y recibe el nombre de anasarca.En estos pacientes encontramos una cardiomegalia, lo que ayuda en el diagnstico. La enfermedad heptica, como la cirrosis, localiza la hinchazn en las extremidades inferiores y en la cavidad abdominal; otros signos que la acompaan son la ictericia y el resultado anmalo en las pruebas de funcin heptica.Por otra parte, aunque menos frecuente, hay que descartar la toma de ciertos frmacos que favorecen la retencin de lquido perifrico, como es el caso de los AINEs, algunos antihipertensivos, los corticoides suprarrenales y las hormonas sexuales. Proteinuria: la prdida de protenas en la orina responde a muchas entidades patolgicas que hay que rechazar antes de confirmar que se trata de un sndrome nefrtico. El mieloma mltiple se puede manifestar mediante una proteinuria no acompaada de hipoalbuminemia, signo muy importante en el diagnstico diferencial; otras alteraciones son tambin la astenia, la prdida de peso y el dolor seo. En la diabetes mellitus se ha visto una asociacin entre el aumento de los niveles de hemoglobina glicosilada y la aparicin de proteinuria. Otras causas son la amiloidosis y ciertas enfermedades alrgicas e infecciosas.

SIGNOS Y SINTOMAS Los sntomas comunes de glomerulonefritis son:

Sangre en la orina (orina oscura, de color rojizo o caf) Orina espumosa debido al exceso de protena en la orina) Hinchazn (edema) de la cara, los ojos, los tobillos, los pies, las piernas o el abdomen

Entre los sntomas tambin se pueden incluir los siguientes:

Dolor abdominal Sangre en el vmito o en las heces Tos y dificultad respiratoria Diarrea Miccin excesiva Fiebre Sensacin de malestar general, fatiga y prdida del apetito Dolores articulares o musculares Hemorragia nasal

Los sntomas de la enfermedad renal crnica pueden aparecer con el tiempo. Los sntomas de insuficiencia renal crnica pueden manifestarse gradualmente. COMPLICACIONES Esta enfermedad puede ser un problema temporal que desparece con o sin tratamiento. (Por ejemplo, casi todos los nios afectados por la glomerulonefritis despus de una faringitis estreptoccica se recuperan despus de unas semanas.) _ En el caso de la glomerulonefritis por otras causas, la mayora de los nios se recuperan totalmente, pero pueden tener mayor riesgo de sufrir enfermedades del rin en la edad adulta. _ La glomerulonefritis a veces conduce a una enfermedad renal progresiva (dao continuo a los riones). TRATAMIENTO

Cuando la glomerulonefritis est causada por una infeccin, el primer paso en el tratamiento es eliminar la infeccin. Si la infeccin est causada por bacterias, debe recetarse antibiticos. Sin embargo, los nios que presentan esta enfermedad luego de una infeccin por estreptococos, a menudo se recuperan sin tratamiento especfico. Cuando la glomerulonefritis ha disminuido la cantidad de orina que produce una persona, sta podra necesitar medicamentos, llamados diurticos, que ayudan al cuerpo a eliminar el exceso de agua y sal al producir ms orina. Las formas ms severas de la enfermedad se tratan con medicamentos para controlar la presin arterial alta, as como cambios en la dieta para reducir el funcionamiento de los riones. Un pequeo porcentaje de personas con glomerulonefritis severa podran tratarse con medicamentos llamados inmunosupresores, que disminuyen la

actividad del sistema inmune, como los corticosteroides y/o la ciclofosfamida (Cytoxan). Si la glomerulonefritis progresa hasta convertirse en una insuficiencia renal en etapa final, las opciones de tratamiento incluyen dilisis y trasplante renal. El tratamiento depende de la causa. Un especialista en enfermedades de los riones (nefrlogo pediatra) puede realizar los exmenes necesarios para determinar la causa de la glomerulonefritis y recomendar Algunos tratamientos son: _ Administrar la cantidad y el tipo adecuado de lquidos hasta que mejore la funcin de los riones. _ Administrar medicamentos para reducir la presin arterial elevada, si esta presente. Control de la Hipertensin arterial y la Proteinuria _ Se puede administrar esteroides u otras drogas en ciertos tipos de glomerulonefritis. --Control de la ingesta proteica --Tratamiento de las alteraciones lipdicas. CUIDADOS DE ENFERMERIA Algunos casos se pueden prevenir evitando o limitando al contacto con disolventes orgnicos, mercurio, analgsicos antiinflamatorios no esteroides.

PIELONEFRITIS La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una Enfermedad de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal. DEFINICIN La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una infeccin del rin y de las vas urinarias las vas de salida de la orina desde el rin hacia la vejiga. EPIDEMOLOGIA Existe mayor probabilidad en mujeres que en hombres, siendo 12,5 casos por cada 10.000 habitantes para ellas y 2,3 para ellos. Tambin varan segn la franja de edad: las mujeres jvenes, por su mayor actividad sexual, y los ancianos y nios, por sus cambios anatmicos y hormonales. Adems un 1-2% de las embarazadas desarrollan la enfermedad. Hay diferentes factores de riesgos, entre las que se pueden destacar, por ser ms comunes:

el reflujo vesico-ureteral: consiste en un reflujo persistente de orina desde la vejiga a las vas urinarias en sentido ascendente, con estancamientos de orina en la pelvis renal;

la uropata obstructiva: es un taponamiento de las vas urinarias produciendo el estancamiento de la orina. Existen muchas causas de uropata obstructiva (embarazo, masas abdominales, etc), pero la causa ms frecuente es la urolitiasis.

FISIOPATOLOGA La invasin de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Los microorganismos ms recuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas. El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical. FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED Una vez alcanzado el rin, los microorganismos producen infeccin de la mdula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles debido al pH cido, elevada osmolaridad y escasa perfusin sangunea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migracin leuco citaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y favorecen la invasin tisular por los uropatgenos. La susceptibilidad del rin a la infeccin no es uniforme. Un inculo bacteriano pequeo es capaz de producir infeccin medular, mientras que es preciso un nmero de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal. RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIN Los estudios fisiopatolgicos aportan evidencia indirecta de una respuesta inmune inespecfica, local y sistmica, as como de una respuesta de tipo celular ante la colonizacin e invasin bacterianas, pero hasta el momento no se ha podido dilucidar su funcin en la prevencin de la infeccin de las vas urinaria (IVU). Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral srica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las clulas inmunoreactivas en este ltimo proceso. DIAGNOSTICO

Con los sntomas antes descritos se debe sospechar de una pielonefritis. El paciente presentar dolor al palpar la zona del rin y en los anlisis de orina se podrn detectar proteinuria, hematuria, leucocitos y bacterias. En caso de encontrar tambin cilindros de leucocitos, significa que la infeccin ha llegado a los tbulos renales (es el lugar donde se forman los cilindros). De la orina se realizar un cultivo que revele el microorganismo causante de la infeccin. En este mismo urocultivo se podr realizar un antibiograma para el posterior tratamiento. Los cultivos sanguneos suelen mostrar la misma bacteria. 5 Se pueden realizar estudios por imagen del paciente. As, con una ecografa abdominal se puede descartar litiasis, situacin en la que se puede observar hidronefrosis. Los estudios radiolgicos en los que se puede inyectar por va intravenosa una sustancia yodada para que de mayor contraste al rin, se observar una excrecin de contraste muy disminuida. Adems, en una pielonefritis crnica existirn asimetra e irregularidades en los bordes del rin, deformacin de clices renales y cicatriz en ellos. SIGNOS Y SNTOMAS

Dolor de costado o dolor de espalda Escalofro con temblor Dolor abdominal severo (ocurre ocasionalmente) Fatiga Fiebre o superior a 102 F (38.9 C) o que persista por ms de 2 das Malestar general Cambios mentales o confusin* Cambios en la piel o piel colorada o enrojecida o piel hmeda (diaforesis) o piel caliente Problemas urinarios o sangre en la orina o color de orina anormal o turbia o olor de orina ftido o fuerte o incremento en la polaquiuria/tenesmo vesical o necesidad de orinar en la noche (nicturia) o miccin dolorosa Vmitos, nuseas

* En las personas de edad avanzada, los cambios mentales o la confusin pueden ser las nicas seales de una infeccin urinaria. Un examen fsico puede mostrar sensibilidad cuando el mdico presiona ( palpa) el rea del rin.

Un hemocultivo puede mostrar una infeccin. Un anlisis de orina comnmente revela glbulos blancos o glbulos rojos en la orina. Otros exmenes urinarios pueden mostrar bacterias en la orina.

Una pielografa intravenosa (PIV) o una tomografa computarizada del abdomen pueden mostrar riones inflamados. Estos exmenes tambin pueden ayudar a descartar trastornos subyacentes. Los exmenes y procedimientos adicionales que se pueden hacer abarcan:

Biopsia del rin Gammagrafa renal Ecografa renal Cistouretrograma miccional

COMPLICACIONES El indicador clnico de pielonefritis complicada es la fiebre que no cede con antibioticoterapia. Si pasadas 72 horas, bajo un tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales de la parte alta de las vas urinarias (urografa excretora, ultrasonido o TAC) que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones. La sepsis es la complicacin ms frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entricos son capaces de producir bacteremia sintomtica o shock. La persistencia de la fiebre, la aparicin de escalofros, cambios en el estado mental, hiperventilacin y acidosis metablica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronstico. La pielonefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de diagnstico diferencial. La pielonefritis enfisematosa tiene reconocida relacin con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo se requiere nefrectoma. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son la remisin de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Para ello se debe utilizar: 1. Antibiticos selectivos para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn va intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. Es necesario realizar un antibiograma del urocultivo para administrar los antibiticos ms efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotxicas.uno de los antibioticos mas usados es la ceftriaxona pero a veces a pesar de que el antibiotico sea bueno como la infeccion es tan fuerte no cede por eso se suplementa con un par de dosis de amicacina.

2. Analgsicos y antitrmicos, para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibiticos al rin. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo. CUIDADOS DE ENFERMERIA Inicialmente pueden emplearse antibiticos intravenosos para controlar la infeccin bacteriana, si esta es severa o si el paciente no puede tomar antibiticos por via oral. En casos agudos de pielonefritis, se puede administrar antibiticos entre 10 y 14 das. La pielonefritis crnica puede requerir terapia antibitica alargo plazo y es indispensable que el paciente termine la terapia completa de los antibiticos. Entre los utilizados mas comnmente estn: Medicamentos sulfa como el sulfasoxazo/trimetropina: Amoxicilina Cefalosporinas Levofloxacina y ciprofloxacina.

ANEXOS