Viridiana Garca

15. ESFAGO Y HERNIA DIAFRAGMTICA

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 15

Contenido Temtico Valoracin de la funcin esofgica. Reflujo gastroesofgico. Trastornos de la motilidad (divertculo de Zenker, Acalasia, Espasmo difuso y segmentario, trastornos inespecficos). Tumores esofgicos benignos. Cncer esofgico. Perforacin esofgica y lesin por custicos. Hernias diafragmticas (adquiridas y congnitas). Anatoma Arterias que irrigan al esfago: - Bronquiales. - Tiroidea inferior. - Gstrica izquierda. - Intercostales, diafragmtica inferior. Plexo mientrico: plexo localizado en la submucosa del aparato digestivo. * Valoracin de la Funcin Esofgica Los estudios diagnsticos se dividen en 4 grupos: - Pruebas para detectar anomalas estructurales: + Valoracin radiogrfica (serie gastroduodenal). * + Valoracin endoscpica. * - Estudios que valoran anormalidades funcionales: + Manometra fija. ** + Manometra ambulatoria durante 24 horas. + Centellografa del trnsito esofgico. + Video y cinerradiografa. - Pruebas para detectar el aumento de la exposicin del esfago a jugo gstrico: + Vigilancia ambulatoria del PH durante 24 horas. + Vigilancia biliar ambulatoria por 24 horas. + Prueba estndar de reflujo de cido. + Deteccin radiogrfica de reflujo gastroesofgico. + Estudios para provocar sntomas esofgicos. - Pruebas de la funcin duodenogstrica en relacin con una afeccin esofgica: + Vaciamiento gstrico. + Vaciamiento gstrico ambulatorio durante 24 horas. + Barostato. + Anlisis del cido gstrico. + Colecentelleografa. + Vigilancia del PH gstrico durante 24 horas. * + Vigilancia de bilirrubina gstrica durante 24 horas. Reflujo Gastroesofgico ** Es una afeccin comn que causa de 75% de la patologa del esfago. Puede presentar sntomas atpicos como nuseas, vmitos, plenitud posprandial, dolor torcico, ahogamiento, tos crnica, sibilancias y ronquera. El cuerpo esofgico acta como una bomba y el esfnter como una vlvula. Pirosis y reflujo de cido: - Acalasia. - Espasmo esofgico difuso. - Cncer de esfago. - Estenosis pilrica. - Colelitiasis. - Gastritis. - Coronariopata. Mecanismo antirreflujo esofgico: - Esfnter esofgico inferior eficaz. - Aclaramiento esofgico: por la saliva que disminuye el Ph y la eliminacin rpida del alimento regurgitado. - Vaciamiento gstrico. Causas de reflujo gastroesofgico: - Incompetencia mecnica del esfnter esofgico inferior. - Aclaramiento esofgico insuficiente. - Anormalidades del vaciamiento gstrico. Esfnter esofgico inferior: - Proporciona una barrera entre esfago y estmago. - Al cerrarse evita el reflujo. - Al abrirse durante la deglucin, permite el paso del alimento de la boca al estmago. Esfnter esofgico inferior defectuoso: - Presin < 6 mm. Hg. - Longitud intrabdominal < 1 cm. - Longitud total < 2 cm.

68

Viridiana Garca

Reflujo Gastroesofgico ** Complicaciones: - Esofagitis. - Esfago de Barret: se considera una de las complicaciones tardas de la Esofagitis. * - Broncoaspiracin nocturna. - Neumonas de repeticin. - Disfona. Valoracin de la funcin esofgica: - Trago de bario y serie gastroduodenal. * - Endoscopa superior ms toma de biopsia: mtodo de diagnstico preferido. ** - Manometra esofgica. - PH metra. - Gamagrafa del trnsito esofgico. Tratamiento mdico: ** - Medidas Generales: como disminucin de peso, aumentar la altura de las patas de la cabecera de la cama (15 cm), no comer alimentos irritantes, comer alimentos al menos 2 horas antes de dormir. ** - Supresin del cido: Omeprazol. ** Indicaciones para ciruga: - Esfnter esofgico inferior incompetente. - Complicaciones del reflujo. - Recurrencia o falla al Tratamiento mdico. Esofagitis * Complicaciones: lceras, estenosis pptica. * Puede ser causada por efecto del cido o de las sales biliares que refluyen al esfago. * El sntoma predominante es la pirosis. * Es importante la valoracin endoscpica para conocer el grado de la Esofagitis y poder clasificarlas. * El Esfago de Barret se considera una de las complicaciones tardas de la Esofagitis. * El abordaje laparoscpico es el gold standard en la actualidad.* La funduplicatura de Nissen o alguna de sus variantes es una de las tcnicas empleadas con mejores resultados. La tcnica debe adecuarse a cada paciente. * Los procedimientos por va torcica se encuentran prcticamente abandonados. * Idealmente, todo candidato a ciruga debe tener un estudio de manometra esofgica en el preoperatorio. * Tcnicas quirrgicas: - Nissen 360. - Hemi-Nissen 180. - Belsey-Mark IV 270. - Cardiopexia Posterior - Procedimiento de Hill: Fijacin del lig. freno-esofgico a fascia preartica y ligamento arcuato mediano del diafragma. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD Divertculo de Zenker Los divertculos tienden a crecer de forma progresiva por una disminucin de la adaptabilidad muscular del esfago.* A la exploracin se puede encontrar una tumoracin no dolorosa. * Son ms comunes en varones caucsicos y de edad avanzada. * Sntomas: Disfagia * acompaada de Regurgitacin * espontnea de material blando, no digerido, Halitosis,* Debilidad y Prdida de peso. Hay molestias crnicas como aspiracin de alimento e infecciones respiratorias repetidas. Diagnstico: Trago de bario con fluoroscopia: confirma el diagnstico * Tratamiento: de eleccin es la Reseccin del divertculo con miotoma del msculo cricofarngeo. * Acalasia Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico. Esfnter esofgico inferior no se relaja como respuesta a la deglucin (no hay relajacin del cardias). * Ausencia de las clulas ganglionares del plexo mientrico de Auerbach.

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 15

69

Viridiana Garca

Etiologa: - Enfermedad degenerativa de las neuronas. - Infeccin de las neuronas por un virus. Cuadro clnico: - Edad: 30 - 60 aos. * - Ms frecuente en varones. * - Disfagia progresiva: sntoma dominante. * - Dolor torcico: sntoma ms frecuente. * - Prdida de peso. * - Regurgitacin. * Diagnstico diferencial: - Estenosis pptica benigna. - Carcinoma de la unin gastroesofgica. Mtodos de diagnstico: - Esofagograma: + Esfago dilatado y tortuoso. + Ausencia de ondas peristlticas. + Estrechamiento clsico a nivel de la unin Gastroesofgica: pico de pato cullen de pullen. - Endoscopa superior: + Estrechamiento del segmento inferior del esfago (3 - 6 cm de longitud). + Dilatacin del cuerpo del esfago, presencia de restos de alimentos. + Es posible el paso del endoscopio a travs del esfnter estrecho. - Manometra esofgica: confirma el diagnstico y es el mejor mtodo para diferenciar una Acalasia de una Estenosis, Espasmos y Esofagitis por reflujo. ** + Esfnter esofgico superior: patrn normal. + Cuerpo: ausencia de ondas primarias. + Esfnter esofgico inferior: presin > de 40 mm/Hg. Relajamiento post-deglucin ausente. * Tratamiento: - Bloqueadores del calcio. - Toxina botulnica. - Dilatacin neumtica. - Miotoma esofgica (Operacin de Heller): opcin teraputica asociada a un menor ndice de redicivas. * + Abierta. + Laparoscopa.

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 15

Espasmo Difuso y Segmentario ** Se caracteriza por dolor retroesternal, disfagia. Es una enfermedad del cuerpo del esfago. El esfnter esofgico inferior muestra una presin de reposo normal y relajacin durante la deglucin. Diagnstico: contracciones peristlticas con espigas mltiples. En la enfermedad avanzada se observa el esfago en sacacorchos o seudodiverticulosis. Trastornos Motores Inespecficos del Esfago Hay dolor torcico o disfagia. Presentan patrones de ondas y amplitudes de contraccin diferentes de lmites normales pero no satisfacen criterios de trastornos de la motilidad esofgica. Hay aumento de la exposicin del esfago al jugo gstrico. Tumores Esofgicos Benignos Leiomioma. Leiomioma Los ms comunes. * Constituyen ms del 50% de los tumores benignos del esfago. * Edad promedio de presentacin es de 38 aos. Son ms comunes en el varn. Molestias ms comunes: disfagia y dolor. Diagnstico: deglucin de bario. Tratamiento: extirpacin.

Quistes esofgicos.

70

Viridiana Garca

Quistes Esofgicos Pueden ser congnitos o adquiridos. * Los ms comunes son los entricos y broncgenos. Se originan en msculo liso y por lo tanto el 90% son de 2/3 inferiores. * Pueden dividirse en los que se encuentran dentro de la pared y los situados en la luz. Sntomas: disfagia y dolor. Diagnstico: depende de los datos radiogrficos. Tratamiento: escisin por enucleacin.

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 15

Cncer Esofgico * El carcinoma de clulas escamosas origina la mayor parte de los carcinomas esofgicos. * Predomina en los varones (3:1) de 50 70 aos de edad. * Factores de riesgo: ambientales, tabaquismo, alcoholismo, acalasia crnica, virus de papiloma humano, dieta. * El Adenocarcinoma se relaciona con la metaplasia de Barret (se puede considerar lesin premaligna). * Manifestaciones clnicas: * - Disfagia progresiva (manifestacin ms constante **), y prdida de peso, sntomas por invasin vecina. * - Es frecuente que al momento del diagnstico el cncer este avanzada y haya metstasis. Diagnstico: ultrasonido endoscpico, toracoscopa, laparoscopa, tomografa computarizada y resonancia magntica.* Tratamiento: - Radioterapia. * - Quimioterapia. - Ciruga. Perforacin Esofgica * Es una urgencia verdadera. * Ocurre en procedimientos diagnsticos o teraputicos. Manifestaciones clnicas: * - Dolor torcico, Disfagia, Fiebre, Resistencia al vmito, Enfisema subcutneo (crepitacin). * - Sitio ms comn de lesin es la pared izquierda. - Perforacin espontnea Sd. de Boerhaave. - Desgarro mucoso Mallory-Weiss. Diagnstico: Tele de trax, Esofagograma de contraste. * Tratamiento: lo ms favorable es el cierre primario de la perforacin (Toracotoma, Drenaje y Reparacin). * Lesiones Custicas Producen dos lesiones: - Aguda: lesin tisular inmediata y perforacin. - Crnica: estrechamientos (estenosis esofgica) * y alteraciones de la deglucin farngea. Los cidos producen necrosis por coagulacin lo que limita su penetracin. Los lcalis disuelven el tejido y penetran ms profundo. Manifestaciones clnicas: - Dolor en la boca y regin retroesternal (por quemadura). * - Hipersalivacin. - Disfagia. * - Hemorragia. - Vmito. Diagnstico: - Exploracin fsica. - Esofagoscopa (Estudios radiogrficos, Endoscopa superior). * Tratamiento: * - Limitar la quemadura. - Los emticos estn contraindicados. * - Administracin de Antibiticos sistmicos y lquidos intravenosos. * - Dilatacin esofgica: se inicia al da siguiente (no es inmediato). * - Reconstruccin del esfago.

71

Viridiana Garca

Hernias Diafragmticas Hay tres tipos de hernia hiatal esofgica: son las ms comunes del diafragma. * Se deben a reflujo gastroesofgico * por una deficiencia mecnica subyacente del cardias. - Por deslizamiento: el cardias asciende al mediastino posterior. Son el 90% de las hernias hiatales y son 7 veces ms frecuentes que las paaresofgicas. Edad media 48 aos. - De arrollamiento o para-esofgica: el fondo gstrico se desplaza hacia arriba con un cardias de posicin normal. - Mixta: ascenso del cardias y el fondo gstrico. Edad media 61 aos y es ms frecuente en mujeres 4:1. Se relaciona con la edad y la distensin repetitiva hacia arriba de la membrana frenoesofgica. Hernia de Bochdalek: es un defecto posterolateral del diafragma y comnmente ocasiona sntomas. * Hernia de Morgagni: es un defecto anterior o retroesternal del diafragma. * Manifestaciones clnicas: - Hernia paraesofgica: + Disfagia. Ms frecuentes que en las hernias hiatales. + Plenitud posprandial. + Hematemesis: en 1/3 de los pacientes. + Disnea por compresin mecnica. + Neumona recurrente por aspiracin. - Hernias por deslizamiento: ocasiona el 90% de las hernias hiatales. * + Pirosis. + Regurgitacin. + Disfagia. Complicaciones de la hernia hiatal deslizante: * - Hemorragia. - Encarceracin. - Obstruccin. Diagnstico: - Tele de trax: un nivel de aire y lquido detrs de la sombra cardiaca. Se debe toma con el paciente erecto. - Estudio gastrointestinal alto con bario: es ms preciso en la hernia paraesofgica. - Esofagoscopa con fibra ptica: * til para el diagnstico de la hernia hiatal por deslizamiento porque el endoscopio puede colocarse en retroflexin. Tratamiento: Esta indicada la reparacin quirrgica * incluso en el anciano por peligro de hemorragia, infarto y perforacin en 25 % de los pacientes. - Hernia deslizante: recuperacin fisiolgica del cardias. La reparacin quirrgica debe incluir un procedimiento antirreflujo. - Hernia paraesofgica: reduccin del estmago a la cavidad abdominal y cierre de los pilares. Lesiones Diversas Sndrome de Plummer-Vinson (Disfagia Sideropnica): disfagia acompaada de atrofia de la mucosa bucal, dedos de las manos en forma de cuchara con uas frgiles y anemia crnica. Ms frecuente en mujeres desdentadas de edad madura. Anillo de Schatzki: anillo submucoso delgado en el esfago bajo, en la unin escamocilndrica, que se acompaa con hernia hiatal. Los sntomas son episodios de disfagia breves durante la ingesta apresurada de alimentos slidos y se deben ms a la presencia del anillo que al reflujo gastroesofgico. Sndrome de Mallory-Weiss: desgarros de la mucosa en la unin gastroesofgica. Se caracteriza por hemorragia gastrointestinal alta aguda consecutiva a vmitos repetidos. Esclerodermia: es una enfermedad sistmica que se acompaa de anormalidades esofgicas en cerca de 80% de los pacientes. Ms frecuente en mujeres en el 3er 4to decenio de vida. Fstulas adquiridas: debido al contacto con la trquea y el bronquio izquierdo. Tcnicas de Reconstruccin del Esfago Reseccin parcial del esfago. Reconstruccin despus de esofagectoma total. Reconstruccin compuesta.

Diapositivas y Notas de Ciruga 1 2002 - 2003

Tema 15

72