ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-028-B20

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Exploracin neuromotora (cerebromotora) del nio pequeo

V. Quentin A. Lespargot
La exploracin cerebromotora del nio pequeo pretende valorar el conjunto de las capacidades motoras de un nio susceptible de presentar lesiones cerebrales precoces. Se practica con objetivos diferentes segn la edad y las etapas de su evolucin. En el beb, busca confirmar la normalidad. Cumplida la etapa diagnstica, precisa las potencialidades, las deficiencias y las incapacidades. Esta exploracin comprende dos partes: la evaluacin funcional, mediante la anamnesis y la observacin directa y la exploracin fsica. El examen funcional pone de manifiesto la evolucin de la autonoma motora y del lenguaje. Contribuye a la deteccin de los trastornos de la mmica, de la motricidad ocular, de la visin y de la audicin. Muestra las anomalas de la alimentacin que consisten mayoritariamente en el riesgo de falsas rutas traqueales y en la evolucin de la continencia salival y esfinteriana. Por ltimo, averigua la existencia de posibles complicaciones como dolor y alteracin del estado general. La exploracin fsica se practica por etapas: exploracin en reposo, movilizacin pasiva, exploracin de la motricidad en diversas situaciones y estudio perceptivo y ortopdico. No debemos olvidar que estas verificaciones slo cobran valor por comparacin entre exploraciones sucesivas y deben referirse siempre a las aptitudes del nio normal de edad equivalente. En el joven minusvlido motor de origen cerebral, el estudio conduce a un proyecto pluridisciplinario que involucra a la familia. Se explican los fines que se persiguen y los medios teraputicos. Se aplican criterios de control de la eficacia de los tratamientos para evitar que stos se multipliquen intilmente.

Introduccin
En este artculo, la exploracin neuromotora del nio pequeo, que se sita arbitrariamente entre los 0 y los 6 aos, trata de analizar el conjunto de las capacidades motoras de un nio susceptible de presentar lesiones cerebrales precoces (antes de 1 ao de edad), con excepcin de las lesiones medulares y perifricas. El estudio es complejo: sus modalidades y resultados varan considerablemente segn la edad del nio en el momento de efectuar la exploracin. Debe referirse siempre a las aptitudes del nio normal de edad equivalente. El estudio lo lleva a cabo un equipo pluridisciplinario: mdico de reeducacin funcional, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, tcnicos en reeducacin psicomotora, ortofonista y ortoptista. La exploracin neuromotora tiene objetivos diferentes segn la edad. En el beb (antes de 1 ao de edad), busca confirmar la normalidad. Corresponde a la deteccin inicial del recin nacido con riesgo. Permite clasificar las alteraciones neuromotoras que slo tienen, a veces, un carcter transitorio. Evala las potencialidades y las anomalas con el fin de establecer un programa de educacin motora.
Elsevier, Pars

Vronique QUENTIN: Praticien hospitalier, chef du service de rducation neurologique infantile, hpital national de Saint-Maurice, 94415 SaintMaurice cedex. Alain LESPARGOT: Attach, centre hospitalier rgional dOrleans, rue PorteMadeleine, 45000 Orlans.

En el nio mayor, ya se ha superado la etapa diagnstica. El objetivo se centra en evaluar las potencialidades y anomalas (y tambin las complicaciones) para poner en prctica y adaptar el programa de reeducacin y readaptacin funcional. Debe permitir comprender el lenguaje corporal del nio minusvlido. El desarrollo motor depende de la interaccin entre la capacidad innata y la influencia del medio ambiente. La organizacin neuromotora se modifica bajo el efecto de la maduracin del sistema nervioso y, como se sabe, el cerebro contina experimentando una extraordinaria maduracin despus del nacimiento. Las capacidades motoras corresponden tanto a la motricidad primaria o arcaica como a las aptitudes neuromotoras innatas y al proceso de aprendizaje que se aprecia a partir de los primeros das y a lo largo de toda la vida. El desarrollo motor implica el control progresivo, por parte del nio, de su sistema musculoesqueltico. A medida que se produce la desaparicin de la motricidad primaria o arcaica, que se desarrollan las facultades del nio y que se repiten las experiencias motoras, ste pasar de un movimiento simple a otro complejo y elaborado, que es la gestualidad, es decir, a un movimiento con una connotacin de finalidad, un movimiento voluntario dirigido. Antes de cualquier aprendizaje, existen conductas motoras de naturaleza refleja y automtica que se definen como la motricidad primaria y que desaparecern durante los primeros meses de vida. Existe paralelamente, si suprimimos la impotencia de la nuca en el recin nacido, una motricidad
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liberada [1]: aptitudes motoras innatas que se observan desde los primeros meses de vida y que parecen tener la misma organizacin que la motricidad intencional de los nios mayores. En patologa, los enfermos con parlisis cerebral (PC) padecen dficits neurolgicos (neuromotor y/o neuropsicolgico) ocasionados por lesiones cerebrales precoces que aparecen en el perodo ante o perinatal. Estas lesiones provocan trastornos aislados o asociados en diferentes terrenos y dan lugar a dficits motores, perceptivos y sensoriales, a trastornos neuropsicolgicos y a epilepsias.

Es importante poder apreciar las capacidades motoras en su contexto global de dficit neuromotor y neuropsicolgico. Definiremos: la motricidad espontnea como los movimientos efectuados espontneamente por el beb, se pueda o no afirmar su carcter intencional; la motricidad dirigida como el conjunto de los movimientos inducidos por estimulacin visual, auditiva o exteroceptiva; la motricidad provocada como el conjunto de los movimientos inducidos por estimulaciones propioceptivas, generadas por las maniobras de un examinador experimentado.

Estudio funcional
La exploracin neuromotora consta de dos etapas: el estudio funcional y la exploracin fsica propiamente dicha. El estudio funcional recoge los datos de la vida prctica a travs del interrogatorio y de la observacin directa. Se adapta de forma ms especfica al nio de ms de 1 ao. Conviene distinguir aqu la reunin de datos que se refieren al nio normal y aquellos que estn relacionados ms directamente con un estado patolgico comprobado. El anlisis factorial [22] permite, en diferentes niveles de observacin, la exploracin de todos los aspectos neuromotores. Adoptaremos aqu la conducta preconizada por G. Tardieu, al abordar sucesivamente: la autonoma en los aspectos de la habilidad, de la postura y de la locomocin, del lenguaje, de la mmica facial y de la alimentacin, de la visin y la motricidad ocular, de la audicin y la percepcin auditiva y de la continencia urinaria y anorrectal; y los aspectos ms directamente relacionados con las complicaciones del dficit neuromotor: babeo, crisis comiciales, dolores y alteracin del estado general. minuido y los de una poblacin normal de la misma edad. Por supuesto, hay que tener en cuenta la evolucin intelectual para poder efectuar esta comparacin. La edad funcional no debe utilizarse con el rigor de una prueba que proporcione promedios y desviaciones-tipo. Este concepto tiene slo un valor indicativo en razn de las grandes variaciones observadas entre los nios normales y las dificultades para evaluar de un modo fiable las capacidades intelectuales de los nios pequeos muy discapacitados, que son, por otra parte, a menudo heterogneas. No obstante, la escala de evaluacin que se indica en los cuadros I a IV sirve de hilo de Ariadna para definir los objetivos de la reeducacin funcional. La comparacin entre los estudios sucesivos es lo que permitir juzgar la evolucin y los resultados obtenidos mediante la reeducacin; aunque no debemos olvidar que el resultado de un tratamiento, sea cual sea, en la PC, no se juzga por los progresos realizados, sino por un cambio en el ritmo de los progresos, puesto que cualquier nio progresa. Por ltimo, se aprecia con frecuencia una discordancia segn los tipos de autonoma. En la prctica, los tems de los cuadros I a III se evalan como (+) si se han adquirido, como () si estn en curso de aprendizaje o si se realizan de forma imperfecta, como () si el aprendizaje ha fracasado y como (0) si ste an no se ha intentado. La lentitud es el factor comn en las PC. Puede ser tan exagerada que haga inutilizables los aprendizajes funcionales.

Habilidad y postura/locomocin
Su apreciacin no se refiere a la forma de realizar los actos de la vida cotidiana, sino al resultado: la actividad, es adquirida o no? Por ejemplo, no se trata de observar aqu la forma en que el nio coge la cuchara, sino de saber si consigue comer solo un pur espeso, un yogurt o una sopa y si lo hace o no correctamente. En la prctica, la apreciacin positiva o negativa es a menudo insuficiente puesto que los hechos pueden variar segn las circunstancias y el entorno: guardera, familia y estado de reeducacin. Las aparentes discordancias pueden expresar unas veces un exceso de proteccin familiar, otras veces una actividad en fase de aprendizaje. Si bien es fcil elaborar la lista de las adquisiciones motoras en cuanto a los modales en la mesa, a vestirse, a la higiene, al juego o a la locomocin, es difcil, en cambio, evaluar los aprendizajes faltantes, teniendo en cuenta tanto la madurez afectiva como las capacidades intelectuales y la existencia de una disminucin fsica eventual. An es ms difcil apreciar la rapidez de los aprendizajes y cuantificar los resultados que se obtienen mediante la educacin teraputica. Se han propuesto varias escalas de evaluacin de la autonoma. La medida de la independencia funcional para nios MIF nios es la que ms se utiliza en la actualidad. Menos conocido, el concepto de edad funcional, concebido por Tardieu [20, 22], ofrece una excelente ayuda al establecer una comparacin entre los resultados motores del nio dispgina 2

Lenguaje
La apreciacin es difcil debido a la complejidad de la situacin. La inteligibilidad de la palabra puede evaluarse segn la estimacin de Tardieu-Hansen [2]. El s y el no como respuesta a una pregunta, que expresa el nio sano slo hacia la edad de 2 aos y medio, no debe confundirse con el no de rechazo ya en cierne en el lactante que no acepta la tetina. La observacin en las situaciones de la vida cotidiana orienta hacia el origen del trastorno de la palabra, en el que varios factores estn involucrados de un modo diverso: deseo insuficiente de comunicar, ante el que uno debe interrogarse si es una reaccin de desaliento ante la dificultad para hacerse comprender; trastorno de la audicin, aspecto que trataremos ms adelante; retraso en la evolucin de los estados fonticos: jerga del pequeo lactante (a-e, a-re), despus parloteo a los 6 meses (aga-aga), estado repetitivo (papapa) hacia los 7 meses y primeras palabras con verdadero significado hacia un ao (papa, mama), hecho que acontece paralelamente a la

Kinesiterapia

EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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Cuadro I. Cuadros de nivel de autonoma segn G. Tardieu. Referencias nios normales.

Edad 20 semanas 24 semanas 28 semanas 36 semanas 40 semanas 48 semanas 1 ao 13 meses 15 meses Termina de extender el miembro superior en la manga Taza de dos asas. Pur: mal con cuchara Levanta el sombrero. Baja una cremallera Come con sus dedos Come una galleta solo Realiza la pinza pulgar-ndice (pastilla) Toma y suelta objetos de forma voluntaria Toca todo Garabatea vigorosamente Torre de 3 cubos. Agarra 10 cntimos (oposicin del I). Pasa 2-3 pginas a la vez. Torre de 3-4 cubos Torre de 5-6 cubos Coge el vaso con las dos manos Se quita los zapatos con los cordones desatados, hace pasar la mano por la manga Torre de 6-7 cubos; enhebra perlas grandes. Tritura pasta para modelar. Pasa las pginas de una en una. Torre de 8 cubos Se lleva los objetos a la boca Habilidad en la alimentacin Habilidades en el vestir Habilidades en la prensin y la manipulacin Agarra con toda la mano Cierra la palma de la mano firmemente Pasa un objeto de una mano a otra

18 meses

21 meses 2 aos

2 aos y medio

Come sopa con bastante facilidad Inicia el uso del tenedor Come solo bajo supervisin

Se saca la ropa grande desabrochada Se pone los calcetines y la camisa Se quita la camisa y el jersey con ayuda; desabrocha botones de tamao mediano; deshace los cordones de los zapatos. Empieza a vestirse. Viste a una mueca Abrocha botones grandes. Se pone los vestidos bajo supervisin.

3 aos

Comienza a usar las tijeras. Cose plstico perforado. Hace una salchicha con pasta de modelar. Colorea con pinceles. Tijeras: corta en lnea recta. Hace objetos con pasta de modelar.

4 aos

Prefiere el tenedor. Puede servirse de un plato. Vierte una botella de 25 cl. Coge el vaso con una mano Corta el jamn

4 aos y medio 5 aos

Se pone los zapatos bajo supervisin Se viste casi solo, abrocha botones de tamao mediano

5 aos y medio 6 aos

Vierte una botella de 90 cl Corta la carne Hace un nudo sencillo; abrocha botones pequeos Se pone las hebillas de los zapatos

7 aos

Cuadro II.
Edad 3 aos Aseo Se lava y se seca las manos Autonoma esfinteriana Empieza a limpiarse despus de ir a los servicios Va solo a los servicios con supervisin Independiente Comienza a peinarse, se limpia las narices Se baa solo.

4 aos

Se lava y se seca su cara, se cepilla sus dientes

5 aos 6 aos

del velo del paladar, lingual, maxilar inferior y labial). Un trastorno respiratorio hace inaudible el final de las palabras o hace que el grito se retrase, sea ronco, breve o entrecortado. Un trastorno de la motricidad del velo del paladar provoca la existencia de una mala diferenciacin entre los fonemas bucales (velo levantado) y nasales (velo descendido) correspondientes: a-an, e-in, o-on, b-m, d-n, k-g. Un trastorno del mantenimiento postural de la lengua afecta a la produccin de las consonantes llamadas continuas (f, v, s, z, ch, j, r). La base de la lengua interviene en k-g y la punta en t-d-r; los labios en p-b-m (todo ello en lengua francesa); el trastorno del lenguaje interior, cuando existe una perturbacin por una lesin cerebral neonatal, no tiene nada que ver con las afasias adquiridas del nio mayor. Por ejemplo, en la hemipleja cerebral infantil de origen ante o perinatal, el trastorno del lenguaje es tan frecuente en caso de lesin cerebral derecha como izquierda. Puede tratarse de un trastorno de la memoria y de la reproduccin de las series de sonidos, responsable de una gran pobreza de vocabulario, de inversiones o de omisiones de slabas dentro de las palabras y de alteraciones de la estructuracin de las frases;
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9 aos

jerga compuesta de fonemas sin significado aparente, cada vez ms complejos y que se asemejan a los de la lengua materna. Aparecern despus las deformaciones conocidas como del tercer ao (cren en vez de tren, fupete en vez de chupete); a los 4 incluso a los 5 aos, nicamente persisten algunas confusiones (s-z, ch-j); trastornos neuromotores del aparato fonador (respiracin dentro de la palabra, motricidad larngea y farngea,

Cuadro III.
Edad 3 meses Sostenimiento de la cabeza Sentado con apoyo, sostiene la cabeza en el plano sagital. En decbito prono, endereza la cabeza incompletamente. En decbito prono (apoyado en los antebrazos), endereza la cabeza completamente. Sentado con apoyo, cabeza estable. Sentado con apoyo, endereza el tronco. Acostado boca arriba, levanta la cabeza. Se sienta libremente algunos segundos Rueda espalda/vientre y vientre/espalda. Gira boca abajo. Se sienta durante largo tiempo con las piernas extendidas. Sentado en el suelo, se tumba y se incorpora. Se sienta en el borde de una mesa, con vigilancia. Sentado en el suelo, gira. Pasa solo de la posicin acostada a sentada. Se sienta en el borde de una mesa, sin vigilancia Se desplaza a cuatro patas. De rodillas erguido, con apoyo. Se pone en posicin de conejo. Posicin sentada Motricidad en el suelo

4 meses

5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses

10 meses

Repta.

11 meses

12 meses

los trastornos de la prosodia afectan a la entonacin, al ritmo, las pausas y la duracin de los fonemas.

Mmica facial
Evolucin de las mmicas faciales fisiolgicas
La mmica es una forma de lenguaje complementaria de la palabra. Es un lenguaje internacional: a partir de fotografas, un asitico puede apreciar en un africano la alegra, la tristeza, la expresin dubitativa, la ira... Este tipo de cdigo de comunicacin posee un valor importante en las relaciones sociales. En realidad, el cdigo no es el mismo en el nio pequeo que en el adolescente y el adulto. Por ejemplo, la sonrisa de placer en el nio se produce por una contraccin de los elevadores directos del labio superior y puede reforzarse mediante una abertura de la boca. Al contrario, la sonrisa del adulto se produce mediante una contraccin de los msculos de las comisuras labiales. Los msculos elevadores directos del labio superior han perdido todo el valor expresivo. Desde el punto vista de la mmica, se los denomina msculos de refuerzo. Transforman tanto la sonrisa de placer en sonrisa de alegra como la mmica de incomodidad en rictus de dolor.

mmica slo con una mirada superficial es, a menudo, un rictus irrefrenable. El mantenimiento prolongado en una posicin encogida provoca la aparicin insidiosa de retracciones musculares y cutneas. El labio superior deja ver poco a poco los incisivos y, luego, la enca. En el adolescente, tambin se corre el riesgo de ver este rictus afianzarse en la cara. A esta edad, los elevadores del labio ya no tienen un valor expresivo propio. Confieren al rostro un aspecto intenso, incluso penoso, por su papel acentuador que, en este caso, no acenta nada y despista al interlocutor no acostumbrado, el cual tender a apartarse (desventaja social).

Alimentacin
La autonoma gestual en la alimentacin se ha relacionado con la habilidad. nicamente se tratar aqu el aspecto bucal y farngeo de la alimentacin, cuya patologa est dominada por el riesgo de una falsa ruta traqueal.

Desarrollo de una comida

Colocacin (en brazos, sentado en el regazo del adulto, en una silla, posicin de la nuca). Estado de los alimentos (batidos, molidos, triturados, cortados pequeos...). Forma de introduccin en la boca: bibern, vaso con un pitorro, cuchara.... Derrames labiales: si son abundantes, se deben cuantificar comparando la cantidad producida, medida con un vaso dosificador, con la cantidad que se ha recogido al finalizar la comida en un babero de plstico con recipiente incorporado. Residuo bucal: qu cantidad de bebida se necesita para enjuagar la boca al finalizar la comida? - Funciones bucales: los labios atrapan la cuchara? No confundir el simple hecho de mascar con la verdadera masticacin, que es un movimiento de circunduccin de la mandbula y de la lengua.

En el nio paraltico cerebral (PC)

Siempre se subestima el trastorno de la mmica facial en el joven PC, a pesar de que puede representar una desventaja social tan importante como el hecho de babear en la edad adulta. En el joven PC, la mmica facial es con frecuencia muy reducida, e incluso limitada nicamente a la sonrisa por contraccin de los elevadores directos del labio superior, asociada o no con una abertura de la boca. As, la mayora de las emociones confieren al rostro el cdigo social del placer. Es atractivo (ventaja social) si no est entorpecido por una protraccin irrefrenable de la lengua. Lo que tomamos por
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Kinesiterapia

EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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Cuadro IV.
Edad 9 meses Posicin de pie Se mantiene de pie algunos segundos sostenido por dos manos. Se pone de pie con apoyo. Se mantiene de pie con la espalda en la pared. Camina con silla. Marcha Otros desplazamientos

10 meses

11 meses 1 ao 13 meses Sabe caerse hacia adelante. Se mantiene de pie sin ayuda durante algunos segundos

Camina cogido por las dos manos. Camina cogido por una mano.

15 meses 18 meses Se pone de pie sin apoyo

Hace algunos pasos solo. Cae raramente. Puede hacer dos pasos hacia atrs. Se para ante un obstculo o ante las consignas. Camina en slalom. Camina en un terreno irregular. Sabe caerse hacia atrs. Sube y baja un plano inclinado. Sube una acera. Baja una acera. Abre, pasa y cierra una puerta Trepa por todas partes (silla, cama...). Sube la escalera cogido por una mano.

21 meses

Baja la escalera cogido por una mano. Se pone en cuclillas. Sube la escalera sin rampa.

2 aos

2 aos y medio 3 aos

Salta a pie juntillas. Utiliza la escalera alternando las piernas. Usa un triciclo. Sube y baja de un automvil.

4 aos

Se mantiene apoyado sobre un pie durante algunos segundos. Atraviesa una calle poco frecuentada. Salta a la pata coja. Sube al autobs. Va en bicicleta. Desciende solo de un autobs. Atraviesa una calle frecuentada.

5 aos 6 aos 7 aos 8 aos

Falsas rutas traqueales

Los trastornos de deglucin, causa de repetidas falsas rutas traqueales [14] y de obstruccin bronquial grave en los profundamente discapacitados, se manifiestan a menudo con tos, agitacin o molestia respiratoria y taquicardia brusca. En otros casos, las falsas rutas se producen silenciosamente, sin tos y slo se manifiestan por una taquicardia transitoria que pasa fcilmente desapercibida. Se sospecha de su existencia por la obstruccin bronquial crnica, la delgadez, la sequedad de la piel y la reticencia a beber. Estas falsas rutas traqueales son poco frecuentes antes de los 8 meses de edad. En efecto, en el recin nacido, la posicin muy alta de la laringe hace que el trayecto del aire y el de la leche no se crucen. Hacia los 8 meses, el descenso progresivo de la laringe crea, en la faringe, un cruce areo-digestivo propio de la especie humana y es, en este momento, cuando se presenta el riesgo de falsa ruta. A esta edad, slo persisten dos reservorios farngeos, uno ante el cartlago de la epiglotis (surco epigltico) y el otro ms abajo de la laringe (hoyo farngeo), que no tiene ms capacidad que la de un dedal de costura. En la mayor parte de los casos, existe el reflejo farngeo pero, al finalizar el tiempo bucal de la deglucin, la base de la lengua no desencadena regularmente la fase farngea

refleja al apoyarse con fuerza sobre la cara anterior del velo del paladar o la pared de la faringe. La laringe queda entonces en una posicin baja y abierta y el esfnter del esfago en posicin cerrada. Estas falsas rutas se producen por dos mecanismos diferentes: las falsas rutas traqueales directas se producen en hiperextensin de la nuca. En esta posicin, los msculos que descienden la base lingual, por una parte, y la laringe, por otra, estn tensos, obstaculizan a la vez el desencadenamiento y el desarrollo del reflejo farngeo de deglucin y debilitan el reflejo de la tos larngea; hay que recordar que las falsas rutas traqueales directas se producen en hiperextensin de la nuca, frecuentemente sin tos, ms a menudo con los lquidos, cuya intrusin pasiva es ms rpida que la de las papillas que se adhieren a la pared; las falsas rutas traqueales por rebosamiento estn ligadas al desbordamiento del hoyo farngeo en la laringe. El bolo alimenticio es propulsado de la boca hacia la faringe por movimientos sucesivos de la lengua. Los reservorios farngeos se llenan poco a poco y el hoyo acaba por desbordar en la laringe si el reflejo farngeo no se ha desencadenado a tiempo. La tos larngea no est debilitada. Estas falsas rutas traqueales se producen tanto con los lquidos como con las papillas.
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Visin y motricidad ocular

Visin central
Estamos acostumbrados a concebir los dficits de la visin en trminos oftalmolgicos de patologas del globo ocular, siendo los trastornos de la refraccin los ms comunes: miopa, hipermetropa... Si bien las anomalas oftalmolgicas propiamente dichas parecen ser frecuentes en los PC, la parte esencial de la dificultad de identificacin visual se debe a las lesiones cerebrales, desde la ceguera cortical hasta los dficits aislados de apreciacin de las distancias o los trastornos de orientacin espacial que an no sabemos evaluar bien, incluso la ausencia de visin central que hace mirar al nio al lado, puesto que mira con la periferia de su retina. Los progresos del diagnstico por imagen cerebral funcional ofrecen grandes posibilidades para evaluar mejor estos trastornos. Sin embargo, una observacin sencilla permite la deteccin gracias a la medida de la agudeza visual funcional.

Trastornos vesicoesfinterianos Escapes de orina: una vez adquirido el aprendizaje de la continencia, pueden producirse escapes de orina en casos de miccin imperiosa. Micciones retardadas (empuja mucho antes de orinar) o micciones interrumpidas y sucesivas (con residuo vesical postmiccional), incluso retencin aguda de orina (rara y que puede aparecer durante la mejora de un traumatismo, en perodo postoperatorio o en caso de fecaloma). Trastornos anorrectales Estreimiento y/o meteorismo abdominal. Alternancia de diarrea y estreimiento con o sin fecaloma.

Babeo
La persistencia de babeo ms all de los 3 aos de edad contribuye a mantener un estado de inmadurez afectiva, volvindose una desventaja social cada vez mayor. A la luz de las investigaciones fisiopatolgicas recientes [16], la observacin durante las actividades cotidianas permite, en muchos casos, detectar las alteraciones neuromotoras y perceptivas. Antes de abordarlas, conviene recordar brevemente el mecanismo de la continencia salival.

Visin perifrica
La patologa del campo visual perifrico, con amputaciones y limitaciones ms o menos extendidas, no se limita a la hemianopsia homnima lateral. En el nio que ya camina, las amputaciones hacia abajo provocan cadas frecuentes.

Motricidad ocular
Con frecuencia, se aprecia un estrabismo. Los trastornos de la fijacin producen una desviacin ocular uni o bilateral, debido a contracciones que no pueden reprimirse y ms o menos variables de los msculos oculomotores, o bien, un descenso de la agudeza visual, debido a un nistagmo de fijacin. Trataremos ms adelante la exploracin de la motricidad ocular.

Mecanismo de continencia salival

Fase de recoleccin La produccin de saliva por parte de las glndulas salivales obedece a reflejos que son a veces exagerados. La hipersialorrea aumenta la intensidad del babeo, pero nunca constituye una causa desencadenante. Entre las degluciones, la saliva se acumula bajo la lengua y detrs del labio inferior con circulacin de ida y retorno de uno a otro de estas especies de reservorios, bajo la dependencia de la motricidad lingual y labial. La apertura habitual de la boca no impide la continencia salival durante la fase de recoleccin. Signos perceptivos de alerta Para evitar el desborde de los reservorios de saliva, la informacin perceptiva lingual y labial desencadena el programa motor de la deglucin salival que ha sido aprendido, perfeccionado y, luego, automatizado secundariamente. Deglucin de la saliva La saliva es aspirada primero hacia el dorso de la lengua, que tiene forma de cpula, y despus es propulsada hacia la faringe al mismo tiempo que se desencadenan las fases reflejas de la deglucin farngea y, luego, esofgica. La eficacia de la aspiracin intrabucal requiere una oclusin perfecta de los labios para evitar la salida de aire. As como la apertura de la boca no obstaculiza la fase de recoleccin, del mismo modo, la falta de oclusin de los labios dificulta la fase bucal de la deglucin de la saliva. Tambin puede deberse a la insuficiencia o a la lentitud de la motricidad lingual.

Audicin y percepcin auditiva

Aunque no est ligada a la motricidad propiamente dicha, es necesario evaluar la toma de informacin auditiva para comprender las dificultades. Se observan las reacciones del nio ante diferentes ruidos en situaciones cotidianas. El peep-show permite una primera deteccin. Los trastornos centrales de la audicin por lesin del odo interno forman parte de la insuficiencia neurolgica. Predominan en las frecuencias agudas. Un trastorno de moderada intensidad pasa fcilmente desapercibido. En efecto, muchos PC tienen reacciones de sobresalto exacerbadas a raz de ruidos de la vida cotidiana cuyo espectro sonoro predomina en las frecuencias graves. Los trastornos perifricos por lesin del odo medio estn vinculados casi siempre a otitis o a consecuencias de trastornos de la motricidad del velo. Predominan en las frecuencias graves.

Observacin en la vida cotidiana

Mantenimiento del programa motor de succin El mantenimiento de una toma de bebida con bibern o de la costumbre de meterse el pulgar en la boca o un objeto familiar, en forma permanente, expresan una inmadurez afectiva poco compatible con el esfuerzo continuado que requiere el control de la continencia salival. Adems, el mantenimiento de la succin en la que la lengua se mueve horizontalmente va en contra del aprendizaje de la deglucin salival, en la que la motricidad lingual se realiza sobre todo de abajo hacia arriba.

Continencia urinaria y anorrectal

El aprendizaje de la continencia es eminentemente variable segn los nios. La cronologa que aqu se indica es la que generalmente se admite y slo tiene un valor indicativo. Hay que distinguir entre el retraso en el aprendizaje de este hbito y los desrdenes funcionales, de los que ser preciso conocer los mecanismos responsables.
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Kinesiterapia

EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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Escapes labiales durante las comidas? Si las contracciones irrefrenables de la lengua y de los labios expulsan los lquidos o las papillas fuera de la boca durante la alimentacin y la bebida, es de temer que estas mismas contracciones provoquen la expulsin de la saliva fuera de las comidas y cumplan las funciones de parsito sobre la fase de recoleccin salival. Se seca su labio mojado de saliva? Ello significa una buena capacidad de percepcin labial y a la vez una motivacin suficiente. El babeo cesa durante las comidas? Si es as, el programa neuromotor de la deglucin es eficaz; si no, no lo es. Persiste un residuo bucal al finalizar la comida? Orienta hacia una insuficiencia de la aspiracin intrabucal. El babeo es continuo o intermitente? En la mayora de los casos, el babeo continuo depende de factores asociados mientras que el babeo intermitente se debe a una perturbacin nica. Intensidad del babeo Depende, sobre todo, del flujo salival, que est ligado al grado de hidratacin del cuerpo, de modo que un aumento o una disminucin transitoria no reflejan necesariamente una verdadera mejora o agravamiento. Basta observar si el labio, el mentn, el cuello o el babero estn mojados de saliva.

de los grandes discapacitados. Los dolores crnicos son ms difciles de reconocer. Inversamente, la ausencia patolgica de sensibilidad dolorosa puede apreciarse y debe mantenernos en alerta. Dolores Contrariamente al nio mayor y, ms an, al adulto, el nio pequeo PC padece con menos frecuencia dolores de origen locomotor (musculotendinoso, osteoarticular) que de origen visceral con alteracin del estado general: contractura dolorosa; dolores de apoyo en posicin sentada con o sin lcera de decbito; luxacin precoz de la cadera; falsa ruta traqueal; meteorismo abdominal; sensacin de ardor debido a la existencia de reflujo gastroesofgico; dolores bucales (irritaciones); dolores agudos crisis vegetativas; algodistrofia a menudo atpica. Alteracin del estado general Es posible encontrar: desnutricin, deshidratacin, sensibilidad a las infecciones (ORL, sobre todo); obstruccin bronquial; insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo (falsas rutas traqueales) o restrictivo (postura ciftica dorsal), que es la primera causa de mortalidad en los ms discapacitados; secuelas de crisis convulsivas subintrantes (astenia importante); cansancio debido a anemia (sangrado crnico por reflujo gastroesofgico); trastornos vasomotores distales; caries; desmineralizacin sea. En el origen de estas perturbaciones se halla: ausencia de necesidad de sonar las narices y de raspado de garganta; debilidad de la tos; insuficiencia diafragmtica; complicaciones del decbito, insuficiencia de la motricidad del tronco y de los movimientos y cambios de posicin; dificultad para los cuidados de la higiene bucal; lesiones durante el cepillado de los dientes, aspiraciones farngeas o por introduccin forzada de la cuchara; insuficiencia de aporte calrico e hdrico (escapes labiales, babeo, reticencia a beber por temor a una falsa ruta); hipertona simptica.

Crisis comiciales
Con frecuencia, las crisis convulsivas son atpicas y difciles de descubrir. El riesgo de crisis epilptica es considerable. Requieren un tratamiento especfico.

Dolores y alteracin del estado general

Estas complicaciones del trastorno neurolgico deben tratarse con prioridad. Descubrir el dolor en los polidiscapacitados que no hablan: en caso de retraso mental profundo, es difcil objetivar y cuantificar la presencia de un sndrome doloroso. Deber tenerse en cuenta una posible modificacin del llanto o de los gemidos, de la relacin con el adulto, de las reacciones motoras y de las rigideces, particularmente, durante los cambios de posicin. La escala denominada de San Salvador [4] cuantifica estas observaciones. Posee el mrito de sensibilizar a los familiares y allegados sobre el bienestar de la vida cotidiana

Exploracin fsica
La exploracin fsica es radicalmente diferente si se considera el lactante (1 ao) o el nio de ms de 1 ao. Las condiciones tcnicas y los resultados de la exploracin son completamente diferentes. Cuanto ms pequeo es el nio, ms rigurosas deben ser las condiciones de exploracin [1, 9, 11, 12]. Para facilitar la exposicin, distinguiremos arbitrariamente la exploracin: en el nio pequeo; en el nio mayor.

Exploracin en fase de reposo

En el nio pequeo
Las condiciones de la exploracin tendern a favorecer la observacin correcta del comportamiento motor. Ahora bien, este comportamiento motor vara segn el estado de vigilia. Prechtl y Beintema [18] codificaron cinco estados de vigilia que son ya clsicos:
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 nivel 1: ojos cerrados, respiracin regular, ausencia de movimiento (sueo profundo); nivel 2: ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimiento importante (sueo superficial); nivel 3: ojos abiertos, ausencia de movimientos importantes (despertar tranquilo, que es un estado privilegiado de observacin); nivel 4: ojos abiertos, actividad motora franca, movimientos importantes, ausencia de llanto (despertar inquieto); nivel 5: ojos abiertos o cerrados, llanto (clera). As, por ejemplo, la presencia de rigidez de nuca en extensin, que es patolgica en los estadios 1 al 4, es fisiolgica en el estadio 5. Por falta de rigor, es imposible comparar los datos de las exploraciones sucesivas. Todos los autores insisten sobre la necesidad de rigor en las condiciones de observacin de los nios pequeos en reposo o en su motricidad espontnea. Estas condiciones son tanto externas como internas al nio. No tiene que tener hambre ni necesidad de luchar por su equilibrio trmico. La iluminacin debe ser suficiente pero no demasiado fuerte, el ambiente tranquilo y la superficie donde se lleva a cabo el examen, amplia y acolchada. Antes de que la madre desnude al nio, la observacin ya empieza en el cochecito del nio o en los brazos de su madre. Hay que tener en cuenta cualquier perturbacin ocasional que pueda modificar el estado motor, como la toma de medicamentos o una alteracin del estado general. Observacin en reposo No es suficiente observar la posicin en reposo. Contrariamente a una opinin generalizada, ninguna posicin es en s patolgica. Lo que importa es el hecho de que esta posicin sea ocasional, preferencial, habitual u obligatoria y que se reproduzca indefectiblemente cuando se coloca al nio fuera de esta posicin. Las exploraciones sucesivas observarn la variabilidad de las contracciones parsitas, las circunstancias agravantes y las posiciones que favorecen la relajacin. Efecto de las estimulaciones externas Una estimulacin sonora sbita produce normalmente en el recin nacido una respuesta comparable a la reaccin de Moro (separacin simtrica y posterior acercamiento de los miembros superiores y de los inferiores) y, ms tarde, una reaccin breve de sobresalto (duracin inferior a 300 ms). La reaccin se vuelve patolgica por su intensidad, por la distribucin anormal de las contracciones (esquema motor) y, sobre todo, por su duracin, que puede superar varias decenas de segundos. Esta reaccin puede ser provocada tanto slo por un ruido repentino como por cualquier otra estimulacin externa, por ejemplo, un contacto cutneo, un gesto hecho delante de los ojos o un cambio pasivo de posicin. Puede localizarse en un segmento corporal o ser generalizada. Cuando los contactos o la presin cutnea provocan estas reacciones, se considera que la evaluacin de la exageracin del reflejo de estiramiento ser difcil. Efecto de las estimulaciones de origen interno De la misma forma y sobre todo en el nio de ms edad, una actividad mental, un esfuerzo de atencin o el simple hecho de prepararse para un acto motor pueden provocar contracciones anormales. Maniobras de relajacin pasiva Las contracciones irrefrenables de reposo no permiten apreciar correctamente el reflejo de estiramiento, la elasticidad muscular o la calidad de la funcin motora con la cual interfieren cuando, por su intensidad, ocasionan
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molestia. Para continuar la exploracin debe obtenerse una relajacin muscular de reposo tan fuerte como sea posible gracias a maniobras de relajacin pasiva. El nio debe sentirse en confianza. El examinador desliza una mano por detrs de la nuca y del occipucio que llevar progresivamente al cuello y al tronco a un enrollamiento anterior. La otra mano mantiene los pies juntos en inversin y acerca los talones a las nalgas, en flexin de caderas y de rodillas, al mismo tiempo que imprime lentamente movimientos laterales en rotacin y en traslacin como si meciera al nio hasta no percibir ms resistencia al bamboleo de los miembros. La respiracin se vuelve regular. Esta relajacin global puede completarse por medio de maniobras segmentarias: en la cara: presin en el hoyo del mentn y presin fuerte bajo la base de la boca; en los miembros superiores: flexin pasiva de la mueca, pronacin del codo y rotacin interna del hombro; en los miembros inferiores: flexin de los dedos del pie, inversin mxima de los pies y flexin de las caderas y de las rodillas. Es importante tener en cuenta la duracin necesaria para realizar estas maniobras, la calidad de la relajacin y la duracin del estado de relajamiento que resulta.

En el nio mayor
Se utilizarn las mismas observaciones, pero la exploracin se efectuar ms con fines de evaluacin teraputica que desde un punto de vista diagnstico. No se trata de descubrir una alteracin motora (se supone que ya se ha superado esta etapa), sino de realizar un estudio con vistas a un tratamiento precoz. Lo que se espera de la exploracin efectuada en reposo y en situaciones ms o menos semejantes, es saber si las contracciones patolgicas que ya existen en reposo pueden superponerse a la actividad intencional o postural. Suele decirse de forma grfica que estas contracciones de reposo o basales viven en parsito sobre la motricidad. Veremos que este parasitismo debe distinguirse de los trastornos de la actividad motora en los que son las rdenes que parten del cerebro las que son de mala calidad. En funcin de su nivel de comprensin, se observar si el nio es capaz de respetar una orden de reposo. Alteraciones del reflejo de estiramiento Dejamos la exploracin de reposo en sentido estricto. Sin embargo, la exageracin tnica del reflejo de estiramiento (tnica en sentido de reaccin motora duradera, con relajacin progresiva) ser lo que cumplir la funcin de parsito sobre la motricidad, de la misma forma que las contracciones de reposo. Si bien el reflejo de estiramiento es reducido en la patologa cerebelosa, a veces aparece exagerado en funcin de la velocidad y la amplitud del estiramiento muscular pasivo. Slo puede evalurselo de un modo fiable si el msculo est absolutamente relajado antes del estiramiento. El estiramiento de un msculo en estado de contraccin, encuentra como obstculo una resistencia mecnica sin latencia que no es de origen reflejo. La nocin de latencia, intervalo libre entre el inicio del estiramiento y la aparicin de la resistencia a este estiramiento, es fundamental para distinguir las contracciones basales sin movimiento (hipertona de reposo) de la verdadera exageracin del reflejo de estiramiento. Retraccin e hiperextensibilidad muscular Los trabajos de Tardieu et al [21] demuestran que la extensibilidad del cuerpo muscular no se mide solamente por la amplitud articular pasiva. Las propiedades elsticas del msculo en reposo se caracterizan por su recorrido de esti-

Kinesiterapia

EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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ngulo Mx resistencia pasiva (Nxm) resistencia pasiva (Nxm) ngulo cero +20 gulo del tobillo gulo del tobillo gulo del tobillo gulo del tobillo resistencia pasiva (Nxm) ngulo Mx ngulo cero ngulo cero resistencia pasiva (Nxm)

ngulo Mx

ngulo cero

1 A. Curva de elasticidad fisiolgica de un trceps sural (rodilla extendida) de un nio de 4 aos. El trayecto de estiramiento pasivo corresponde
a la amplitud articular entre el inicio de la resistencia al estiramiento pasivo, medido por la palpacin del tendn de Aquiles, y la detencin del movimiento pasivo muy lento por una fuerte resistencia (expresada aqu en metros newton). B. La existencia de una retraccin del cuerpo muscular se expresa no solamente por una limitacin de la amplitud articular pasiva, sino tambin por una disminucin del trayecto de estiramiento pasivo. C. Al contrario, una retraccin tendinosa provoca una limitacin pasiva, sin modificacin del trayecto de estiramiento pasivo. D. La retraccin muscular no debe confundirse tampoco con una anomala de la viscosidad muscular. En este caso, la resistencia pasiva disminuye durante los estiramientos sucesivos.

ramiento pasivo (fig. 1A). Empieza con el inicio de la puesta en tensin pasiva, que se descubre mediante la palpacin del tendn cuando se estira a una velocidad muy lenta (ngulo denominado A cero pasivo). Se acaba en la longitud correspondiente a un fuerte estiramiento estandarizado (ngulo A max). Una retraccin muscular es una disminucin del recorrido de estiramiento pasivo (fig. 1 B,C). Una hiperextensibilidad es un aumento del trayecto de estiramiento pasivo. Las retracciones musculares en la PC se han atribuido durante mucho tiempo a un doble mecanismo: tanto podan resultar de la prdida de las capacidades de adaptacin de la longitud muscular al crecimiento seo (retracciones por prdida de regulacin) como, otras veces, de una adaptacin normal del msculo a un mantenimiento en posicin acortada debido a la motricidad anormal (retraccin con regulacin conservada). En la actualidad, parece ser que las capacidades de crecimiento en longitud de los msculos de los nios con PC son normales en la mayora de los casos. Si este crecimiento se lleva a cabo de un modo insuficiente, es porque el estiramiento muscular es incompleto. Ha sido dificultado por las contracciones excesivas, por una viscosidad muscular anormal (descenso de la temperatura local por hipertona simptica) (fig. 1D) o tambin por anomalas articulares que modifican las condiciones biomecnicas locales. Deformacin estructural y postura viciosa Como siempre en ortopedia, se distingue, por una parte, las deformaciones estructurales, irreductibles y ligadas a una alteracin anatmica y, por otra, las posturas reductibles, denominadas viciosas, en las que no existe ninguna anomala anatmica subyacente. En la prctica, esta distincin es a veces difcil de establecer debido a las contracciones irrefrenables de reposo que dificultan la reduccin de las deformaciones. Se practica en ese caso la movilizacin pasiva, tras las maniobras de relajacin pasiva, que son prolongadas para que se pueda alcanzar el relajamiento muscular ptimo. Una postura viciosa no se define solamente como una posicin o una postura anormal. Se comprende mejor mediante el concepto de sector preferencial de motricidad (SPM): los diferentes sectores de una articulacin no se utilizan de la misma forma en los movimientos durante el perodo nictemeral. Por ejemplo, en el plano frontal, los sectores raqudeos, prcticamente rectos, se utilizan ms que las inflexiones laterales extremas. El SPM corresponde al sector arti-

cular que ms se utiliza (80 % del tiempo) (fig. 2). En el nio sano, este sector es amplio y variable de un individuo a otro y de un da a otro en un mismo sujeto. Esta amplitud y esta variabilidad reflejan la libertad de movimientos del individuo sano y su capacidad de adaptacin motora a diferentes situaciones. Una postura viciosa no es slo un desplazamiento (desviacin) del SPM, sino tambin un encogimiento (disminucin de las amplitudes que se emplean en la motricidad habitual). Este desplazamiento y, sobre todo, este encogimiento constituyen los factores de riesgo ortopdico. Si bien el SPM se mide con precisin mediante registros de 24 horas, la simple observacin clnica y el interrogatorio sobre las instalaciones y las posiciones habituales permitirn una evaluacin que es absolutamente suficiente en la prctica.

Exploracin de la motricidad de los miembros, de la cabeza y del tronco

El plan de exploracin seguir el orden cronolgico de las adquisiciones motoras. La exploracin neuromotora del nio pequeo busca, de entrada, distinguir los factores de equilibrio: reacciones posturales (reaccin compensadora en un desequilibrio comprobado o que est a punto de producirse) y sucesin de enderezamientos, porte, encadenamientos y desplazamientos que van de las posiciones de decbito a la posicin en bipedestacin y a la marcha, que constituyen los niveles de evolucin motora: NEM [9, 11, 12, 13]. La exploracin neuromotora del nio mayor se dedica ms a la realizacin de un balance analtico y a descubrir las complicaciones ortopdicas.

Motricidad espontnea
En decbito dorsal Miembros superiores En el perodo neonatal, en un nio nacido a trmino, los codos estn la mayor parte de las veces semiflexionados y el antebrazo en semipronacin. Las manos estn cerradas, pero se abren espontneamente en ciertos momentos. Los miembros superiores estn a menudo en una posicin simtrica.
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Tiempo transcurrido en 24 h

cadera asociada). El beb puede, por ejemplo, golpear la mesa de exploracin con el dorso del pie.

Reacciones posturales
Suspensiones Suspensin ventral (figs. 3, 4) Posicin de partida: beb colocado en decbito prono, en equilibrio, sobre la mano del examinador. Estimulacin: efecto de la gravedad. Respuesta motora: durante las 6 primeras semanas: el beb mantiene la cabeza debajo del plano de la mano del examinador. Cuando endereza la cabeza hasta la horizontal, especialmente despus de las 3 semanas, las caderas se extienden simultneamente; a partir de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el eje horizontal y se estabiliza (los bebs instalados preferentemente en decbito prono enderezan la cabeza con ms vigor que aquellos que son generalmente acostados en decbito supino). Se observan tambin movimientos individualizados de los dedos de los pies y de los pies; a partir de los 4 meses: la cabeza pasa claramente por encima del eje horizontal; existen movimientos de los cuatro miembros que se observan en posicin acostada sobre la espalda; despus de los 6-8 meses: el enderezamiento de la cabeza y de los hombros por encima del eje horizontal es completo; los miembros tienen una independencia total cuando el mantenimiento de la posicin en suspensin es estable; despus de los 10-12 meses: el comportamiento motor es comparable al de un nio mayor. Suspensin dorsal (figs. 5, 6) Posicin de partida: beb colocado en posicin de apoyo dorsal, en equilibrio, sobre la mano del examinador. La mano del examinador se orienta en el sentido del eje del cuerpo del nio y su cabeza se pone un poco por debajo de la horizontal. Estimulacin: se lleva a cabo mediante un movimiento de cada, sin brusquedad (maniobra a ejecutar con prudencia para evitar la incomodidad y la apnea que provoca la estimulacin). Respuesta motora: los planos musculares anteriores se contraen. Los miembros inferiores se colocan en triple flexin en los primeros meses y luego las rodillas se extienden progresivamente. Suspensin lateral (figs. 7, 8) Posicin de partida: nio con apoyo lateral sobre la mano del examinador a nivel del centro de gravedad del cuerpo. Estimulacin: efecto de la gravedad. Respuesta motora: durante las 6 primeras semanas: la cabeza queda por debajo del plano horizontal de la mano del examinador y la cara del nio gira ms o menos hacia el suelo. Los miembros superiores pueden orientarse asimtricamente o colocarse en candelabro. El muslo del miembro inferior de arriba se separa cuando el mantenimiento de la cabeza se refuerza; despus de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el plano horizontal y el muslo de arriba se separa claramente; a veces, se observan algunos movimientos individualizados de los dedos de los pies y de los pies;

ngulo articular del tobillo

2 Medida del sector preferencial de motricidad del tobillo durante

24 horas (nio normal).

Existe una mayor o menor relacin postural entre la posicin de la cabeza y la posicin de los miembros superiores. Durante los 3 primeros meses de vida, los movimientos de los brazos, antebrazos y manos son sincrnicos. Se desarrollan segn trayectorias preferenciales. En ocasiones, se observa la existencia de movimientos individualizados de los dedos y de las manos. A partir del 3er mes, tienen lugar movimientos individualizados de los miembros superiores, es decir, movimientos que efecta un segmento con independencia de los otros segmentos que se mantienen inmviles. Durante los 3 primeros meses, un miembro o los dos pueden quedar en una posicin sobreelevada. Miembros inferiores En perodo neonatal y hasta el 6 mes, los miembros inferiores estn en triple flexin y vuelven a esta posicin despus de movimientos en triple extensin. Los miembros se mueven en un espacio muy limitado, en el que los segmentos efectan movimientos sincrnicos de triple flexin/triple extensin. En reposo, pueden existir movimientos individualizados de los dedos del pie y de los pies. Un miembro inferior puede moverse sin sincronizacin con el otro miembro inferior: movimiento de pedaleo, flexin/extensin simultneas. Los miembros inferiores estn a menudo en una posicin sobreelevada y la pelvis se eleva cuando aqullos lo hacen. Entre el 5 y el 6 mes: movimientos individualizados pierna/muslo, extensin de la rodilla y cadera en flexin. El sector de espacio de los movimientos se hace cada vez ms amplio. En decbito ventral Miembros superiores En el perodo neonatal, el nio separa espontneamente los miembros superiores si se los coloca a cada lado del tronco. A veces, hace falta orientar la cabeza a un lado y, despus, al otro, para obtener la separacin del miembro superior. Con frecuencia, se produce a continuacin una bsqueda de apoyo sobre el antebrazo con un enderezamiento sincrnico de la cabeza. A partir del fin del 1er mes, es frecuente el enderezamiento de la cabeza con apoyo sobre el antebrazo. Miembros inferiores En el perodo neonatal, se observan movimientos de pseudoreptacin, es decir, sin desplazamiento. Pueden realizarse movimientos de reptacin completos, pero son inconstantes. Entre el 4 y el 6 mes, se aprecian movimientos individualizados de flexin/extensin de las rodillas (sin flexin de
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3 Nio normal de 11 meses. Suspensin ventral.

7 Nio normal de 11 meses. Suspensin lateral.

4 Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Suspensin ventral.

8 Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Suspensin lateral.

5 Nio normal de 11 meses. Suspensin dorsal.

Suspensin y giro Posicin de partida: las manos del examinador se colocan a nivel de la zona de gravedad del cuerpo del nio. Estimulacin: mediante un movimiento giratorio, el nio es colocado sucesivamente en suspensin ventral, lateral, dorsal y, luego, lateral del lado opuesto. Respuesta motora: el cuerpo del nio reacciona contra la gravedad por medio de reacciones perfectamente encadenadas en todos los grados de rotacin en el espacio. No existe solucin de continuidad. Entre 1 y 4 meses: se observa una rotacin activa de la cabeza cuando se pasa a suspensin dorsal. La cabeza gira en el sentido del giro en el mismo momento en que el tronco sobrepasa el plano sagital y vertical. Precede claramente al tronco. Suspensin por debajo de las axilas (figs. 9, 10) Posicin de partida: el nio est en suspensin, sostenido a nivel de las axilas por el borde radial de las manos del examinador. Estimulacin: efecto de la gravedad y presin de las manos bajo las axilas. Respuesta motora: el nio efecta su propio mantenimiento de modo simtrico y prolongado con ayuda de los msculos depresores de los brazos. Segn la edad, pueden apreciarse movimientos de los miembros inferiores como ocurre en decbito supino. Reaccin llamada de balancn de un miembro inferior (fig. 11) Posicin de partida: nio en posicin sentada. Estimulacin: se inclina al nio oblicuamente hacia atrs y lateralmente; el examinador lo hace girar levemente sobre la nalga de apoyo. El miembro superior opuesto a la nalga de apoyo est orientado hacia el miembro inferior que debe levantarse. Respuesta motora: el miembro inferior opuesto a la nalga de apoyo se levanta como en balancn. La respuesta es
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6 Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Suspensin dorsal.

hacia los 3-4 meses: las caderas y las rodillas estn semiflexionadas y los pies se tocan activamente; despus de los 6 meses: la cabeza pasa claramente por encima de la horizontal y los miembros inferiores se extienden ms; hacia los 10-12 meses: las caderas y las rodillas estn en extensin completa como en el nio mayor.

ximadamente, edad en la que la rodilla se extiende completamente. Un solo miembro se levanta por encima del plano de exploracin. Reacciones llamadas de paracadas Paracadas anterior (fig. 12) Posicin de partida: nio en suspensin, cogido por la pelvis. Estimulacin: el examinador provoca una inclinacin rpida del tronco hacia delante. Respuesta motora: se observa una abduccin-extensin de los brazos y del antebrazo. Paracadas lateral Posicin de partida: nio sentado en el borde de la mesa. Estimulacin: el examinador da un empujn lateral al tronco. Respuesta motora: se observa un apoyo lateral del miembro superior opuesto al empujn. La reaccin de paracadas anterior aparece a partir del 5 mes de vida y el paracadas lateral aparece a continuacin. Es importante notar una asimetra.

9 Nio normal de 11 meses.

Suspensin vertical.

Motricidad dirigida y provocada

Posicin acostada Miembros superiores Prensin La bsqueda del reflejo de prensin o grasping se utiliza para ver si persiste ms all del perodo inicial y para ver si existe una simetra. Despus de la 6 semana, en decbito supino, el beb no aprieta por igual los dedos del examinador. Progresivamente, el examinador percibe un suave tecleado en su dedo. A partir del 3er mes, el beb abre su mano al contacto con el objeto que se presenta en la cara dorsal de los dedos. A partir del 5 mes, mira el objeto y lo seguir cada vez mejor por medio de movimientos de pronosupinacin todo el tiempo que el objeto desplazado por el examinador sigue el borde radial, la cara dorsal y el borde cubital de su mano. Miembros inferiores Vuelta espalda/vientre estimulada por los miembros inferiores Posicin de partida: nio en decbito dorsal. Estimulacin: el examinador coge las dos piernas, coloca una en flexin con una leve rotacin interna y la otra simultneamente en extensin con una leve rotacin externa. El miembro flexionado contina siendo llevado hacia dentro extendindolo progresivamente a medida que el nio desarrolla activamente un giro con la parte alta del cuerpo. Respuesta motora: inicialmente, la cabeza gira activamente y se levanta mientras que el nio se apoya sobre el hombro. En un segundo tiempo, encadenado, el nio se apoya sobre el antebrazo sustentador mientras que el otro brazo pasa por encima para apoyarse en la mesa con la mano primero y, despus, con el antebrazo. Puede apreciarse claramente la disociacin de las cinturas. Giro espalda/vientre estimulado por la cabeza y los miembros superiores Posicin de partida: nio en decbito dorsal. Estimulacin: el examinador coge con una mano el hombro y, con la otra mano, gira 90 la cabeza. Respuesta motora: los miembros inferiores del nio giran al mismo tiempo hacia el mismo lado. El miembro opuesto

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Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Suspensin vertical.

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Nio normal de 11 meses. Reaccin en forma de balancn de los miembros inferiores.

ms o menos amplia y ms o menos rpida segn la intensidad de las estimulaciones producidas. El miembro que se levanta se coloca en triple flexin, en los 6 primeros meses, y despus se extiende cada vez ms hasta los 11 meses apropgina 12

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Nio normal de 11 meses. Paracadas anterior.

al lado del giro se flexiona, pasa por encima de la pelvis y, a travs de la rodilla, entra en contacto con el plano de exploracin. Luego, el miembro se extiende cuando el brazo homolateral pasa tambin por encima y se apoya en la mesa. Se observa claramente la disociacin de las cinturas. Durante los 2 primeros meses, es necesario repetir la maniobra estando el beb preferentemente en una posicin de triple flexin de los dos miembros inferiores, sobre todo, si est agitado o grita (fig. 13 A,B,C). Enderezamiento desde la posicin acostada por apoyo sobre un miembro superior (Rcamier) Posicin de partida: nio en decbito supino. El examinador toma en la palma de la mano la raz del muslo e introduce el pulgar de su otra mano en la mano homolateral al muslo. Estimulacin: el examinador gira el muslo del beb hacia dentro; la otra mano del examinador acompaa la mano homolateral para evitar que el nio choque con el plano de exploracin. Respuesta motora: el nio inicia un movimiento de vuelta con la cabeza que gira activamente y se levanta. Despus, se apoya primero sobre el hombro y, en un segundo tiempo, sobre el codo. En este momento, el codo se flexiona activamente, la palma se vuelve hacia arriba en semisupinacin y el puo se cierra; en este segundo tiempo, el miembro inferior girado por el examinador se separa activamente del eje del cuerpo y el pie se coloca en eversin; el miembro inferior queda en una posicin que se sita entre la extensin (cadera/rodilla) y la triple flexin. A partir de la edad de 1 a 3 meses, es posible hacer extender la cadera en el momento en el que sta se abre, hecho que permite obtener la reaccin lateral de abduccin [1]. Esta reaccin constituye un importante criterio de normalidad. Cuando se lleva el muslo ms en rotacin interna, el codo del nio se extiende y la mano se coloca en pronacin apoyndose con la palma sobre la mesa. Si el muslo y la pelvis se colocan an ms en rotacin interna, el nio se endereza apoyndose con su mano; la separacin del muslo disminuye. A partir de la edad de 3 a 5 meses, incluso antes, cuando se confieren al cuerpo movimientos de ida y vuelta, el puo se abre y los dedos se extienden. Si un objeto toca la cara dorsal de los dedos, se aprecia un intento de prensin. El objeto se coge a partir del 5 mes. La apertura de los dedos, cuando se apoya sobre el codo, puede observarse antes de los 3 meses y de forma no constante. Podemos obtener un cuarto tiempo con apoyo sobre la mano en algunos nios a partir de la edad de 1 2 meses, sobre todo, si son hiperexcitables. Cuando la cabeza se sostiene insuficientemente, el beb no podr realizar los dos primeros tiempos de la prueba.

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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. Giro libre. A. Primer tiempo del decbito prono al decbito supino. B. Giro libre. Segundo tiempo del decbito prono al decbito supino. C. Giro libre. Tercer tiempo del decbito prono al decbito supino.

Grenier describe as la posicin denominada de Recamier: partiendo de la posicin semisentada, con la nuca sujetada con la mano, el nio es extendido suavemente en decbito lateral derecho o izquierdo, sin que la nuca escape al control de la mano. La cabeza queda as apoyada en un plano sobreelevado en relacin al tronco, como sobre un sof. Deben tomarse diversas precauciones: los ejes de la cabeza y del tronco quedan en un mismo plano frontal, los miembros inferiores se mantienen flexionados por la mano libre del examinador que podr, poco a poco, abandonarlos y el miembro superior de abajo colocado de tal manera que el brazo est perpendicular al plano de la mesa, codo y antebrazo en apoyo a 90 y la mano libremente abierta o cerrada. El miembro superior de arriba, tambin flexionado, cae hacia delante sobre el tronco y ejecuta movimientos lentos. La mano queda abierta. En muchos casos, se dirige hacia la cara del examinador que est inclinado sobre el nio e intenta manifiestamente cogerla. Cuando la comunicacin sensorial est bien instaurada, el examinador puede sentir un fortalecimiento activo de los msculos laterales del cuello y el miembro superior de arriba queda libre para actuar. Reptacin. Esquema asimtrico de reptacin (figs. 14, 15) Posicin de partida: nio en decbito prono. Estimulacin: el examinador lleva simultneamente la cabeza y el tronco a un lado para apoyarse.
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Nio normal de 6 aos. Reptar.

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Nio normal de 11 meses. Tirado de la posicin sentada.

A partir del 2 - 3er mes, la mayora de los nios mantienen la cabeza de forma estable sin descenso previo de los brazos en rotacin interna. Rotacin del eje del cuerpo y de los miembros inferiores Posicin de partida: el nio est sentado y el examinador lo sujeta con sus dos manos aplicadas por el borde cubital sobre la parte alta del trax, el mentn y el occipucio. Estimulacin: la cabeza es girada lentamente hacia un lado alrededor de 120 y el tronco apoyado sobre la nalga del mismo lado. Respuesta motora: el tronco gira con un movimiento helicoidal mientras que los dos miembros inferiores giran en el mismo sentido. Se aprecia la existencia de un movimiento activo hasta los pies. Al finalizar la respuesta, un pie gira en supinacin y el otro en eversin. Se obtiene una respuesta simtrica colocando la cabeza del nio en la direccin opuesta. La respuesta se observa desde los primeros das de vida. Esfinge (fig. 17) A partir de los 7 meses: partiendo de la posicin de decbito prono, el nio se sienta sobre sus talones apoyndose sobre sus dos antebrazos. Sentado en posicin de conejo (figs. 18, 19, 20) A partir del 9 mes: colocado en decbito prono, el nio se sienta sobre sus dos talones enderezando su tronco. Para estabilizar esta posicin, puede ser necesario apoyar los miembros superiores sobre los muslos. Con mucha frecuencia, el nio tiene tendencia a sentarse entre sus dos talones, posicin ms estable pero nociva a largo plazo para las caderas en el caso del nio discapacitado. Sentado en posicin de playa (fig. 21) Partiendo de la posicin sentada en el suelo, el nio dobla los dos miembros inferiores, uno en rotacin externa y el otro en rotacin interna de cadera, con o sin apoyo de los miembros superiores, para estabilizarse. Existe as un apoyo preferente sobre la nalga contralateral a la cadera en rotacin interna. Es interesante observar las eventuales asimetras. Sentado en posicin de sastre (figs. 22, 23) A partir de la posicin sentada en el suelo, el nio dobla los miembros inferiores en posicin de sastre, es decir, con una abduccin/flexin/rotacin externa de las caderas. Esta posicin es interesante para apreciar las asimetras o las imposibilidades debido a las retroversiones de la pelvis. Sentado en una silla (fig. 24) La observacin de la posicin sentado en una silla, con o sin respaldo, es importante para apreciar la calidad del sostenimiento del tronco, las posiciones de los miembros inferiores y la capacidad para ejercer un apoyo plantar durante movimientos de gran amplitud del tronco.

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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. Reptar.

Respuesta motora: el eje del cuerpo se incurva, el miembro inferior del lado del apoyo se extiende. En un segundo tiempo, el miembro inferior de arriba se flexiona en triple flexin. Si esperamos algunos momentos, el miembro inferior de arriba se extiende y despus se flexiona varias veces seguidas sin que la organizacin postural del resto del cuerpo se modifique. En todos los nios examinados a partir del 4 mes, se presenta una flexin aislada de la rodilla mientras que la cadera permanece extendida. Pero a veces el mismo movimiento se aprecia en nios de 3 e incluso de 2 meses. Este movimiento individualizado de la rodilla se considera un criterio positivo en el estudio de la normalidad. Con otras estimulaciones, puede observarse una reptacin con desplazamiento. A partir de los 10 meses, existe una reptacin autnoma. Posicin sentada Tirado de la posicin sentada (fig. 16) Esta maniobra se efecta generalmente a partir de los 3-4 meses de edad. Posicin de partida: nio en decbito supino. Estimulacin: el examinador coge las muecas y tira los antebrazos hacia arriba (conviene introducir el pulgar del examinador en la mano del beb). Respuesta motora: a la edad de 4-6 meses, el nio levanta los dos talones flexionando simultneamente el cuello y el tronco. Durante los 6 primeros meses, levanta los miembros inferiores en triple flexin. Las rodillas se extienden cada vez ms hasta el 11 mes aproximadamente. Sostenido sentado Posicin de partida: el nio est colocado en posicin sentada y el examinador pone sus pulgares en las manos del beb al mismo tiempo que para sostenerlo con mayor seguridad pone sus otros dedos alrededor de la mueca. Los brazos estn bajos, en rotacin interna, lo que ocasiona el descenso de los hombros. Respuesta motora: en el perodo neonatal, la cabeza apenas se sostiene. Se aprecian las oscilaciones en el mantenimiento y la alternancia de las contracciones de los msculos sustentadores de la cabeza, con posibilidad de una breve estabilizacin.
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EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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Nio normal de 6 aos. Esfinge.

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Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Sentado en un caballito.

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Nio normal de 6 aos. Sentado en posicin de conejo.

Nio normal de 11 meses. Sentado en posicin de playa.

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Nio normal de 11 meses. Sentado en posicin de sastre.

Paso entre la posicin sentada-de pie y la cuadrupedia

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Nio de 5 aos con parlisis cerebral. Sentado entre los talones.

El nio se sienta en una silla con los pies en el suelo. Al principio, necesita un contraapoyo dorsal. Es interesante observar las eventuales asimetras de apoyo sacro y las curvaturas del raquis.

Posicin en cuclillas (fig. 25) Posicin de partida: el beb est en cuclillas, sea a partir de la posicin sentada, sea a partir de la posicin de pie. El examinador mantiene al nio apoyado sobre los dos pies en una posicin cercana a lo que podra considerarse como la posicin de equilibrio. Estimulacin: el propio peso del nio; el examinador no lo sujeta.
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Nio de 5 aos y medio con parlisis cerebral. Sentado en posicin de sastre.

Pueden utilizarse otras estimulaciones: aumento de la carga: el examinador ejerce una presin dirigida hacia abajo. Las contracciones de mantenimiento aumentan proporcionalmente al aumento de la carga y a la velocidad de instalacin del aumento de la carga; desplazamiento anteroposterior de la pelvis: en el desplazamiento hacia los talones, los pies estn en flexin dorsal y los dedos de los pies se extienden ms o menos segn la amplitud del desplazamiento y la velocidad. El examinador percibe las contracciones de los msculos flexores de las rodillas y del tronco. En el desplazamiento anterior, los dedos del pie se flexionan fuertemente. A medida que el nio crece, aumenta la velocidad de produccin de las respuestas; desplazamientos laterales de la pelvis: el nio reacciona apoyndose de forma asimtrica sobre los miembros inferiores; el pie hacia el cual se realiza el desplazamiento se apoya en el borde externo y gira activamente en inversin, mientras que el otro pie gira en eversin apoyndose sobre el borde interno; movimiento helicoidal de las caderas: se observa una sucesin de movimientos activos de los miembros inferiores bien visibles en los pies, los cuales se colocan sucesiva y asimtricamente en inversin, con apoyo sobre los talones, y en eversin y apoyo anterior, con flexin de los dedos. Cuando el movimiento apenas ha comenzado, se observa solamente un inicio del movimiento de inversin del pie; el dedo gordo del pie y el segundo dedo se levantan solos del plano de exploracin. De rodillas erguido (fig. 26) Hacia los 9 meses, el nio puede estabilizar la pelvis y el tronco apoyndose en sus piernas con una cierta separacin de las caderas. La posicin de rodillas erguido se ha considerado como el mnimo nivel motor que permite predecir una deambulacin [7]. Cuatro patas (fig. 27, 28) La posicin a cuatro patas es frecuente pero inconstante. Se adquiere hacia la edad de 9-11 meses y permite observar la alternancia de los miembros y la disociacin de las cinturas. En situaciones patolgicas, se puede observar un cuatro patas de tipo conejo saltador en el que el nio pone simultneamente los dos miembros inferiores debajo de l sin poder disociarlos. Posicin a la manera de un caballero frente a su dama (una rodilla hincada en el suelo) (fig. 29, 30) El nio, con el tronco vertical, tiene un miembro inferior doblado y apoyado sobre un segmento de la pierna y el otro miembro inferior doblado hacia delante con apoyo en la planta del pie. Esta posicin requiere una estabilizacin suficiente del tronco sobre la pelvis. Es importante observar las asimetras y las incapacidades para efectuar el paso de la posicin de rodillas erguido a la posicin de caballero frente a su dama. Posicin vertical

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Nio normal de 11 meses. Sentado libre.

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Nio normal de 11 meses. Posicin en cuclillas.

Respuesta motora: el beb sostiene el peso de su propio cuerpo de una forma estable y simtrica desde el nacimiento. Pueden existir oscilaciones en la distribucin del sostn, pero el nio vuelve siempre a un apoyo simtrico. Se aprecia tambin el sostenimiento de la cabeza que se acenta a lo largo de la prueba. Es una posicin de transicin que permite pasar de la posicin sentada a la de pie. Se adquiere hacia los 9-10 meses. Hacia los 18 meses, el nio se pone de pie sin ms apoyo que el suelo.
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Mantenimiento vertical del tronco e inclinacin Posicin de partida: el examinador mantiene al nio junto a l y una de sus manos sostiene la pelvis. Los talones del nio son colocados en contacto con el abdomen del examinador. Estimulacin: en un primer tiempo, el nio es mantenido verticalmente, levemente inclinado hacia delante o hacia atrs, buscando que la cabeza se sostenga activamente con o sin oscilacin. Despus, el examinador inclina lentamente al nio de forma lateral, lo mantiene inclinado

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Nio normal de 11 meses. De rodillas, erguido.

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Nio normal de 6 aos. Posicin a la manera de un caballero frente a su dama.

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Nio normal de 11 meses. A cuatro patas.

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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. Posicin a la manera de un caballero frente a su dama.

meros das de vida. Cuando se inclina al nio hacia delante, el eje del cuerpo se extiende y las caderas tambin. El examinador percibe la presin del taln sobre su abdomen. Posicin de pie (figs. 31, 32, 33) En posicin de pie, deben respetarse dos imperativos: que los miembros inferiores puedan sostener el peso del cuerpo apoyados en el suelo; y que la lnea de gravedad pueda mantenerse dentro del polgono de sustentacin. A menudo es necesaria la ayuda de los miembros superiores. Es indispensable apreciar la posicin de los diferentes segmentos caderas, rodillas, pies y, ms generalmente, la distribucin de los apoyos en el suelo. Hay que observar si estas posiciones son reducibles o no. Se estudiarn las reacciones de equilibrio en la posicin de pie: reaccin de presin anteroposterior o lateral. Se apreciar la existencia de una asimetra. Se observan diferentes esquemas clsicos en funcin de la distribucin de las contracciones y de las insuficiencias musculares.
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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. A cuatro patas.

durante algunos segundos, lo endereza y despus lo inclina ms rpidamente. Respuesta motora: en el perodo neonatal, el eje del cuerpo se incurva bajo el efecto de la gravedad, pero el descenso de la cabeza es frenado y, luego, detenido por la sujecin que ejerce la musculatura. Al mismo tiempo, el muslo del lado opuesto a la inclinacin se flexiona y se separa activamente. En el nio mayor, las respuestas del eje del cuerpo son ms fuertes y el mantenimiento ms prolongado. Se puede observar que el paso de la inclinacin de un lado al otro se efecta sin solucin de continuidad desde los pri-

miento postural y de las reacciones de equilibrio. Por ltimo, tambin debe tenerse en cuenta el factor fatigabilidad.

Motricidad fina-prensin
La representacin del gesto a efectuar precede a la ejecucin del mismo, requiere una comprensin de la situacin y una intencionalidad. Numerosos factores participan en el desarrollo de la habilidad manual y de sus utilizaciones funcionales. La coordinacin oculomanual desempea un papel preponderante. En los movimientos de prensin, se distingue una fase visual y una fase tctil [8]. La observacin de los diferentes actos de prensin debe analizarse en funcin de la edad. Fase visual con: transporte de la mano desde el punto de partida hasta la proximidad del objeto; rotacin del antebrazo y de la mano para adaptar el plano de la toma a la orientacin del objeto; movimientos respectivos de los dedos que conducir a una configuracin de prensin. Fase tctil (que se inicia con el contacto de la mano con el objeto): aplicacin de las fuerzas coordinadas de tomar y levantar; realizacin de desplazamientos del objeto entre los dedos con fines de identificacin y utilizacin; y manipulacin propiamente dicha.

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Nio normal de 11 meses. De pie.

Exploracin bucofacial
En reposo
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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. De pie, muletas trpodes.

El estado de relajacin bucal se evala mediante la maniobra de movilizacin lateral del hueso hioides en el que se insertan la mayor parte de los msculos de la lengua y de la cara anterior del cuello. Conviene tener la precaucin de no hundir el hueso hioides al movilizarlo para no hacerlo frotar con el cartlago de la epiglotis situado justo por detrs. Lo mejor es aplicar una presin lateral mediante un solo dedo colocado contra una de las grandes astas, bajo el ngulo de la mandbula, intentando movilizar lateralmente alrededor de 2 cm. La resistencia al inicio de la movilizacin refleja un estado de contraccin de los msculos linguales. Movilizacin pasiva Olvidamos con demasiada frecuencia que siempre existe un riesgo de retraccin de los msculos de la cara y de la faringe, de la misma forma que los de los miembros y del tronco. Las retracciones ms frecuentes son las de los elevadores del labio superior y del constrictor superior de la faringe.

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Nio de 6 aos con parlisis cerebral. De pie, sostenido por una mano.

Retraccin de los elevadores del labio superior El descenso pasivo del labio no permite recubrir los incisivos sin tirar de la aleta de la nariz. Retraccin del constrictor superior de la faringe Atrae hacia atrs la base de la lengua y de la mandbula, hecho que proporciona una imagen inesttica de mentn huidizo. El dimetro anteroposterior de la faringe es reducido. El estiramiento del constrictor superior requiere una intervencin intrabucal para la cual se tiene que preparar al nio durante largo tiempo. Motricidad analtica y programas motores bucales [10] En el nio muy pequeo, slo podemos observar la motricidad espontnea o la provocada por el contacto labial o bucal: la fuerza del orbicular se evala estimulando con el dedo la reaccin de succin;

Marcha La marcha constituye un aspecto pronstico que corresponde a la demanda apremiante de los padres. Conviene preguntarse: qu marcha para qu autonoma? Con frecuencia, es necesario distinguir la deambulacin de proximidad de la deambulacin en distancias largas. El anlisis de la marcha debe someterse tambin a estudios en vdeo y a estudios cinemticos, incluso en tres dimensiones. Es interesante observar las amplitudes activas durante la deambulacin y la necesidad de una marcha con ayuda de los miembros superiores, segn la calidad del mantenipgina 18

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el desencadenamiento de un movimiento lateral de la lengua, con diduccin homolateral de la mandbula al contacto del dedo con la punta de la lengua y deslizndose hacia el borde lateral del cuerpo y despus a la enca, posee un valor pronstico en cuanto al aprendizaje de la masticacin; la deglucin: a partir de la edad de 5 a 7 meses, la forma de deglucin denominada primaria (mamar) empieza a dejar paso a la forma secundaria, en la que el final del tiempo bucal suele estar marcado por una gran elevacin de la base lingual, que se pega con fuerza al velo del paladar para desencadenar el segundo tiempo farngeo reflejo. La elevacin de la laringe (detectable mediante la observacin) y la del hueso hioides (palpacin), durante el tiempo farngeo, son proporcionales a la de la base lingual. La importancia radica no tanto en un defecto de elevacin como en las variaciones de una deglucin a otra, lo que puede significar un parasitismo del programa motor o bien un defecto de automatizacin de este programa. Poco a poco, el nio normal automatiza una variedad de programas bucales: bebida a grandes tragos sucesivos, deglucin de pequeos sorbos y de papillas de diferentes consistencias. En patologa, se observan con frecuencia discordancias en la calidad de la ejecucin del tiempo bucal segn estas diversas situaciones; prueba de deglucin simulada de la saliva: esta maniobra de exploracin puede utilizarse a partir de un nivel de comprensin de 3 aos y medio o de 4 aos. Primero, se seca la boca con un papel absorbente. A continuacin, se explica que se introducir un poco de agua (1 ml) debajo de la lengua, que se tendrn que juntar los labios enseguida y tragarlo todo, y que despus se mirar si ha quedado algo dentro de la boca. El residuo fisiolgico slo hace que la mucosa sea brillante. La presencia de un residuo patolgico es caracterstico de los nios que babean. Puede explicarse por un defecto de oclusin de los labios, por una insuficiencia o por una lentitud motora durante la deglucin. Estos trastornos deben distinguirse de las contracciones parsitas que expulsan el lquido antes de que sea deglutido.

cha y cuatro a la izquierda, cuatro arriba (raquis cervical superior) que se superponen parcialmente a los cuatro de abajo (raquis cervicodorsal), cuatro delante de los cuerpos vertebrales y otros cuatro, ms potentes, se insertan en los arcos posteriores. La ereccin del cuello en contra de la gravedad obedece a un mecanismo de pre-tensin. El conjunto de los msculos profundos contrados de forma global, vuelve rgido el apilamiento de las vrtebras, un poco como los pequeos animales de plstico que los nios hacen levantarse o acostarse segn si estiran o no los hilos elsticos que estn escondidos en el interior de sus patas huecas. El tono postural predominante sobre unos u otros haces determina la posicin de la cabeza y del cuello en extensin, en flexin o en proyeccin anterior de la cabeza, que es una cifosis cervicodorsal acompaada de una lordosis cervical superior. La patologa de la funcin de los msculos profundos es simple: insuficiencia del mantenimiento postural. En este caso, las rdenes contrctiles dirigidas a estos msculos son insuficientes a nivel cuantitativo. Parece como si el peso de la cabeza fuera excesivo frente a las capacidades neurolgicas. En la maniobra tirado de la posicin sentada, la cabeza permanece detrs del plano del tronco o slo le precede obedeciendo a una estimulacin verbal o a un esfuerzo consciente manifiesto. Con el transcurso de los meses y de los aos, la insuficiencia de entrenamiento se aade a la insuficiencia de las capacidades neurolgicas. Tengamos presente que si bien el nio normal empieza a sostener su cabeza hacia los 3 meses de edad, slo ser 4 meses despus, 4 meses de entrenamiento constante, que podr garantizarlo plenamente. Motricidad cervical Los movimientos de la cabeza y del cuello se realizan gracias a los msculos superficiales como los trapecios superiores y los esternocleidomastoideos que son ricos en fibras de contraccin fsica breve, es decir, agotable y que estn regidos por estructuras cerebrales ms volitivas que las precedentes. Los trastornos de la funcin cintica de los msculos cervicales superficiales son ms diversos que los de la musculatura profunda. No se trata solamente de insuficiencia, sino tambin de perturbaciones cualitativas entre las que hallamos, con ms frecuencia, las rigideces en extensin y tambin la difusin patolgica a los pequeos msculos anteriores del cuello, que unen el hueso hioides a la laringe y a la unin esternoclavicular. Aunque son flexores accesorios del cuello, estos pequeos msculos prcticamente no intervienen en esta funcin, de modo que quedan habitualmente disponibles para su accin especfica: la motricidad de la laringe en la deglucin. La maniobra de movilizacin lateral del hueso hioides en posicin sentada objetiva esta anomala.

Posicin de la cabeza y exploracin cervical

Movilizacin pasiva Se dirige particularmente a la bsqueda de una eventual asimetra en las inclinaciones laterales o en las rotaciones. Mediante la palpacin y la inspeccin, se detectan los msculos en juego: esplenio, trapecio superior, esternocleidomastoideo, y se distinguen las contracturas de las verdaderas retracciones debidas a la brevedad muscular. Conviene insistir de nuevo en la necesidad de obtener un estado de relajacin muscular cervical y escapular importante para explorar las amplitudes pasivas del raquis cervical. Mantenimiento postural y motricidad cervical Intervienen dos sistemas que son, a la vez, anatmicos, neurolgicos y funcionales; uno interviene en el mantenimiento postural (posicin de la cabeza propiamente dicha) y, el otro, en la ejecucin de los movimientos de la cabeza y del cuello. Aunque estas dos funciones se realizan de forma simultnea, cada una tiene su propia patologa. Mantenimiento postural El mantenimiento postural incumbe a los msculos cervicales profundos, los cuales son ricos en fibras de contraccin lenta, tnica (en el sentido de prolongada, poco fatigable) y cuya actividad se pone en marcha por una organizacin cerebral poco volitiva. De modo esquemtico, estos msculos estn dispuestos en ocho haces: cuatro a la dere-

Amplitudes articulares
Miembros superiores
Es importante apreciar la actitud espontnea preferente en diferentes situaciones posturales; la posicin denominada en candelabro es la que se encuentra con ms frecuencia. Es importante detectar las limitaciones de amplitud articular para poder prevenirlas. Los mtodos son menos analticos que en los miembros inferiores. En los miembros superiores, bastar la mayora de las veces una apreciacin global de las diferentes limitaciones. Las rigideces se refieren casi siempre a los movimientos de extensin-supinacin:
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 limitacin de la antepulsin y de la lateropulsin a nivel del hombro, casi siempre en amplitud mxima; flessum del codo; mueca rgida en flexin pronacin; deformacin de los dedos en forma de cuello de cisne con limitacin de la abduccin del pulgar (limitacin progresiva de la apertura del primer espacio interseo). Mantenimiento postural: la capacidad para mantener el miembro superior en una posicin dada del espacio es uno de los elementos que es necesario apreciar, antes de tener un anlisis ms fino de la motricidad. Se apreciar la estabilidad del hombro, del codo y de la mueca, a travs de distintos gestos o mediante la observacin del mantenimiento de la postura: mano/boca, juramento, mano/cabeza, mano/nalga... Tambin se podr apreciar la posibilidad de conservar una posicin durante los diferentes movimientos.

pies en el suelo y las manos sobre los muslos. Debe tocar con la nariz el dedo del examinador en diferentes direcciones. Despus de haber mirado todas las veces el dedo, vuelve a empezar sin control visual. Los errores suelen ser inferiores a 2 cm. En situaciones patolgicas, alcanzan 10 cm y ms.

Estudio perceptivo de los miembros superiores

El anlisis de las reacciones a diferentes estmulos sensoriales permite abordar las dificultades perceptivas. El anlisis del trastorno de la gestualidad sigue siendo uno de los aspectos que se valoran en el estudio de los miembros superiores y que se inscribe en el anlisis de las dificultades prxicas y gnsicas. La gestualidad de los miembros superiores est regida por funciones cognoscitivas de alto nivel, asociativas, que requieren conceptualizacin, abstraccin y simbolizacin y por funciones ms locales denominadas funciones instrumentales: praxias, gnosias [17]. Las practognosias son funciones instrumentales importantes. Praxias La praxia, vertiente motora del acto, corresponde a las acciones que se observan en los miembros superiores durante manipulaciones, transformaciones y construcciones. Es la funcin de preprogramacin del gesto, de la planificacin previa a cualquier acto voluntario con finalidad. Distinguimos: las praxias constructivas, referidas a todos los gestos, que consisten en realizar o construir, por medio de tcnicas de ensamblaje, algo que tenga significado a partir de elementos no significativos: juego de construccin, arreglos o trabajos menudos, de caligrafa o escritura; las praxias ideatorias e ideomotoras, en las que domina el aspecto de seriacin temporal en la realizacin del gesto: gesto de utilizacin de objetos, utilizacin real en situacin o imitada (utilizacin de martillo, de lpiz) o realizacin de una tarea en varias etapas (poner un papel dentro de un sobre, remedar el acto de peinarse o de pelar un pltano). Distinguimos los gestos con referencia corporal (cepillarse los dientes, vestirse) de los que se inscriben selectivamente en el espacio extracorporal (remedar adis o abrir una puerta con una llave). En fase de adquisicin de una nueva praxia, se aprecian errores en la ejecucin y fracasos en la realizacin final del acto. Las recientes definiciones de la apraxia la definen como la incapacidad de reconocer y expresar los gestos convencionales adquiridos. Gnosias La vertiente sensorial o gnsica consiste en apropiarse del mundo exterior, extraer de l los estmulos interpretables y confrontarlos con el conjunto de los conocimientos para obtener el significado. El reconocimiento de un objeto mediante el tacto o estereognosia es uno de los aspectos que se analizar sistemticamente: reconocimiento de objetos usuales y de formas geomtricas. Estas gnosias estn graduadas en funcin de la edad. La agnosia corresponde a la dificultad para descifrar el significado de un estmulo conocido.

Miembros inferiores
Lo importante es poder apreciar una asimetra y, sobre todo, una evolucin con el paso del tiempo. La movilizacin pasiva debe interpretarse en funcin del estado de contraccin basal y de la reactividad a los estmulos externos o internos. Se conoce tambin el papel desempeado por los factores ambientales como el calor o el fro. Una movilizacin a velocidad lenta o rpida, que pone en juego el reflejo de estiramiento, a menudo patolgico, modificar las amplitudes. As, los valores del trayecto de estiramiento pasivo son de aproximadamente: trceps sural: 30; isquiotibiales (maniobra del ngulo poplteo): 15; aductores (cadera y rodilla extendidas): 18; aductores (cadera extendida, rodilla flexionada): 16. Se debe apreciar la actitud espontnea preferente del nio en diferentes situaciones posturales: decbito supino, decbito prono y posicin sentada/de pie. Tambin debemos observar en qu situacin postural se toman las medidas de los ngulos. Es importante apreciar las deformaciones, en especial a nivel de los tobillos y de los pies: posicin en valgo, en varo, vencimiento del arco interno, superposicin de los dedos del pie y actitudes en abduccin o en aduccin de los mismos.

Estudio perceptivo
Estudio perceptivo bucofacial
Este estudio no es muy fiable antes de los 4 aos. Se exploran las gnosias linguales mediante el reconocimiento de formas que se colocan encima de la lengua pero fuera de la vista y las gnosias faciales por la localizacin, sobre una imagen, de puntos tocados sobre el rostro o inversamente. La prueba denominada del seco y del mojado explora la percepcin labial inferior en caso de babeo.

Estudio perceptivo del tronco

Los trastornos cinestsicos del tronco son frecuentes. En el nio pequeo, suelen sospecharse por una discordancia entre una buena calidad del mantenimiento postural y los encadenamientos motores en situacin de alerta y por una tendencia a buscar el apoyo de un miembro superior en el plano de trabajo, en posicin sentada, con inclinacin lateral progresiva del tronco, a partir del momento en que la mano pierde la referencia del contacto con la mesa. En el nio de ms edad, se puede utilizar la prueba dedonariz ideada por Le Mtayer. El nio est sentado con los
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Estudio perceptivo de los miembros inferiores

Durante los primeros aos de vida, es difcil poder realizar un estudio completo de la sensibilidad superficial o profunda. En la mayor parte de las ocasiones, no se puede hacer una apreciacin fiable hasta los 5-6 aos de edad aproximadamente. Es interesante proponer, inspirndose en los trabajos de Bullinger [2, 3], el anlisis de las reacciones

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del nio frente a diferentes estimulaciones sensoriales: la reaccin o la ausencia de reaccin del nio a diferentes estimulaciones sensoriales y la orientacin o no hacia el origen de las mismas. Pueden proponerse diferentes estimulaciones: tacto del tipo de un roce o, por el contrario, presin fuerte localizada o reaccin al desplazamiento en diferentes tipos de suelos (deambulacin por suelo duro, o por suelo del tipo de la arena,...) o a estimulaciones vibratorias. Se observar la capacidad del nio para reproducir movimientos sencillos y complejos. Diferentes estudios han verificado que la informacin propioceptiva muscular interviene prioritariamente en la gnesis de los movimientos [19, 23]. La coactivacin de los sistemas visual, vestibular y musculoarticular permite el control de la postura [23]. Insistiremos en el importante papel desempeado por las informaciones analizadas a nivel de la esfera plantar. El anlisis de las dificultades perceptivas del nio pequeo es delicado y tcnicamente difcil. El nio interacciona con los objetos de su medio ambiente. Existe un trabajo de instrumentacin, de aprendizaje de los segmentos corporales y un trabajo de experimentacin de los sistemas motores que conducen a una representacin mental finalizada, la cual rige los movimientos. Es necesario que el nio sea actor, que a una actividad motora responda una estimulacin sensorial y que est suficientemente informado de sus propias acciones (as, el beb prefiere los objetos plurimodales en el campo de las informaciones sensoriales). La redundancia de las informaciones sensoriales es esencial para los aprendizajes. De forma paralela, el nio busca una redundancia de las informaciones cinestsicas, que se refleja en el hecho de involucrar todo el cuerpo en las fases de aprendizaje. El nio con lesiones cerebrales elabora con dificultad los puntos de apoyo corporales y sensoriales que permiten que la motricidad se organice. Si los puntos de apoyo se dominan mal, ello conducir a una construccin difcil de un espacio dinmico como es la locomocin. Las dificultades perceptivomotoras hacen difcil el dominio del entorno y, en particular, de las estimulaciones producidas por el mismo. Es necesario el dominio de estas estimulaciones para realizar de forma correcta una accin orientada en el espacio. As, se ha podido hablar de dispraxia de la marcha en algunos nios con PC, en los que las perturbaciones iniciales no les han permitido construir una representacin de la marcha [21, 22].

Exploracin de la visin y de la oculomotricidad

La exploracin de la oculomotricidad cobra todo su valor cuando se ha evaluado la visin. En el pequeo lactante, ya pueden utilizarse las tcnicas denominadas de mirada preferente. El nio, sentado sobre las rodillas de su madre, es colocado delante de un fondo gris hecho de bandas muy finas de color negro y blanco de la misma anchura. Este fondo posee puntos que sirven de blanco en los que se hace variar la anchura de las bandas. A partir de un cierto tamao, el punto que sirve de blanco no se percibe como un tono gris, sino como un contraste de negro y blanco que atrae preferentemente la mirada. Ms tarde, a partir de un nivel de comprensin verbal de aproximadamente 3 aos, se podr utilizar una tcnica de desig-

nacin y, luego de denominacin de imgenes simples colocadas en una mesa frente a la cual el nio est sentado. Despus de asegurarse con imgenes grandes de que el nio las conoce bien, se le pide que las designe o las nombre a partir de un cuadro de imgenes en el que se las ordena en lneas de tamao decreciente. Se pueden clasificar as estos objetivos visuales en tres categoras: los de tamao pequeo, para los cuales las respuestas se hacen al azar, los de gran tamao, para los cuales las respuestas son todas buenas sin vacilacin y, por ltimo, los de tamao intermedio, para los cuales se observan algunos errores, indecisiones o respuestas a veces buenas o a veces malas, segn las circunstancias. Es el terreno de la identificacin difcil; el nio tiene que adivinar. En caso de dificultades patentes, se presentan las imgenes de forma aislada y no alineadas, hecho que a veces facilita la identificacin. Estas verificaciones sencillas son de gran utilidad para adaptar el material educativo y la conducta de la educacin perceptiva visual, ya que la agudeza visual funcional central puede mejorar en el nio pequeo. La agudeza visual funcional (AVF) no est destinada al estudio de las anomalas del ojo y no reemplaza al examen oftalmolgico. No se trata de medir el ms pequeo ngulo discriminable por el ojo, sino de apreciar la facilidad de identificacin de estos blancos visuales en funcin de su tamao y de su disposicin. Es una exploracin binocular en la que el nio utiliza sus gafas correctoras, si es preciso. En la motricidad de los ojos intervienen cinco factores: el reflejo vestbulo-ocular que, de alguna manera, hace que se fije la mirada en el blanco visual cuando se efectan movimientos cervicales (no accesible a la reeducacin); la motricidad optocintica, que hace fijar la mirada en un blanco fijo en un paisaje mvil (la vaca en el campo vista a travs de la ventana del tren en marcha) y que puede perfeccionarse mediante el aprendizaje; los movimientos bruscos, sucesin de fijaciones hacia diferentes blancos del campo visual, cuya lentitud o fatigabilidad patolgicas son accesibles al entrenamiento. Estos movimientos son, de lejos, los que ms se utilizan en la vida cotidiana; los movimientos de seguimiento lento de un blanco que se desplaza, en los que normalmente intervienen movimientos sinrgicos de la cabeza y de los ojos, cuya lentitud y fatigabilidad pueden con frecuencia mejorar; las estrategias de bsqueda ocular que se exploran mediante pruebas de enumeracin de puntos esparcidos en una hoja de papel y que el nio debe sealar con el dedo, sin cometer ninguna omisin ni sealarlos dos veces.

Complicaciones neuroortopdicas
Miembros superiores
Luxacin anterior progresiva del hombro o que recidiva La luxacin anterior del hombro es la ms frecuente de todas las deformaciones ortopdicas de los miembros superiores en los grandes discapacitados. El diagnstico es clnico ya desde la inspeccin. La presencia de retraccin de los pectorales, junto a la existencia de laxitud capsular glenohumeral, es un signo de mal pronstico (irreductibilidad de la luxacin y dolor en la movilizacin).
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Flexin

Flexin

90

90

45

45

A
Flexin

ADD

-40 -20

+20 +40 ABD Extensin

ADD

-20

+20 +40 ABD Extensin

3 90 2 4 1 45

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ADD

-40 -20

+20 +40 ABD Extensin

A. Tcnica de palpacin de la cabeza femoral, que sobresale de manera patolgica en la parte posterior del ctilo. B. Movilizacin pasiva de la cadera: medida del cono de circunduccin. C. Palpacin de la cabeza femoral: evaluacin del sector articular en el que la cabeza se encuentra descentrada hacia atrs. D. Evaluacin clnica del sector preferencial de motricidad: actitudes favoritas en cada una de las posiciones: 1, en el suelo; 2, sentado; 3, acostado y 4, en cuclillas.

Sndrome de la pronacin dolorosa Casi siempre est en relacin con la existencia de cocontracciones que predominan a nivel de los pronadores. Luxacin del pulgar Pulgar adductus.

femoral se encuentra descentrada y aquellos en los que se vuelve a centrar. Este dato es esencial para orientar la prevencin precoz (fig. 34 A,B). Anomalas articulares de las rodillas y de los pies Mientras que el recurvatum moderado de la rodilla casi siempre se tolera bien, el flexum requiere un seguimiento cuidadoso de la evolucin, sobre todo, si se acompaa de una rotacin patolgica de la rodilla y/o de una anomala de torsin tibial que comprometen las posibilidades de verticalizacin. Las deformaciones de los pies se deben a anomalas pluriarticulares complejas. La deformacin en eversin a menudo se tolera mucho mejor que la rigidez en inversin. Es posible cualquier asociacin con un pie cavo, con un vencimiento del arco anterior o con las anomalas de posicin de los dedos del pie que dificultan el calzado.

Miembros inferiores
Luxacin progresiva de la cadera [15] La semiologa de la luxacin progresiva de las caderas en las PC no tiene nada que ver con la de la luxacin traumtica ni con la de la luxacin congnita. Se trata aqu de una distensin progresiva de la cpsula articular con deformaciones cartilaginosas de diagnstico radiolgico tardo, a medida que se efecta la osificacin. Existen tres formas clnicas segn la direccin en la que la cabeza femoral tiende a salir de la cavidad cotiloidea. Cada una de estas tres formas corresponde a una anomala especfica del SPM: la excentracin anterior en flexin, abduccin y rotacin externa, posicin denominada en batracio, cuyo diagnstico es clnico por palpacin de la cabeza femoral en la ingle; la excentracin anteroexterna en extensin y aduccin es una complicacin teraputica de los aparatos ortopdicos que pretenden corregir demasiado vigorosamente una posicin en rotacin interna, cuando existe una antetorsin importante del cuello femoral; la excentracin posteroexterna, que se produce con ms frecuencia en la posicin preferente de flexin aduccin, rotacin interna. El diagnstico es primero clnico, por palpacin de la cabeza femoral en la fosa ilaca externa, que permite precisar los sectores articulares en los que la cabeza
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Deformaciones raqudeas estructurales

Las deformaciones ms frecuentes son las escoliosis, la hiperlordosis lumbar, a la que con mucha frecuencia se agrega una espalda ciftica, y la cifosis dorsal con hiperlordosis cervical [5, 6, 16]. Estas deformaciones obedecen a las mismas reglas evolutivas que las de las escoliosis idiopticas, pero con particularidades ligadas a los trastornos neuromotores: contracciones irrefrenables localizadas de los msculos espinales transversos pueden provocar una rotacin vertebral con formacin de giba, que presenta todas las caractersticas de una escoliosis estructural incipiente; la evolucin prepuberal no es siempre tan lineal; los mtodos radiolgicos son muy imprecisos cuando la emotividad aumenta las contracturas.

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EXPLORACIN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIO PEQUEO

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La exploracin neuromotora cobra todo su valor si es reiterada. En el nio normal, permite confirmar la normalidad y ver desaparecer las anomalas neuromotoras de carcter transitorio. Una vez concluida la etapa de la deteccin y del diagnstico etiolgico, el estudio neuromotor del nio pequeo con parlisis cerebral proporciona un conjunto de informaciones de orden funcional, neurolgico y ortopdico. Aun si las lesiones neurolgicas no son evolutivas en s, sus traducciones funcionales conservan un potencial evolutivo con dificultades a la vez en el aprendizaje e incluso un riesgo de regresin ligado a las complicaciones del comportamiento, ortopdicas o por alteracin del estado general. Este tipo de estudio tiene por objeto establecer un proyecto teraputico global, integrado en un proyecto educativo y pedaggico. La mayora de las veces, los trastornos neuromotores multiformes slo constituyen uno de los aspectos de la discapacidad. En consecuencia, los tratamientos largos no tienen que invadir la vida cotidiana. Esto implica la

eleccin de prioridades; dicho de otra forma, se ignorarn ciertos aspectos de la discapacidad, por lo menos durante uno u otro perodo de la vida, para que no generen tensiones fsicas y psicolgicas insoportables. Cada terapeuta, y especialmente el reeducador, debe tener claro los objetivos que se persiguen, los medios teraputicos destinados a este fin (la experiencia demuestra que no siempre es fcil separar el fin de los medios) y, por ltimo, los criterios de control de la eficacia de los tratamientos. Con toda evidencia, es extremadamente importante obtener la adhesin del nio y de su familia al proyecto teraputico, hecho que puede resultar difcil. Repitmoslo, en el nio con parlisis cerebral, cualquier tratamiento intil es siempre perjudicial.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: QUENTIN V. et LESPARGOT A. Bilan neuromoteur (crbromoteur) du jeune enfant. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie Mdecine physique - Radaptation, 26-028-B-20, 1997, 22 p.

Bibliografa

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