Compendio de Ginecobstetricia de VI ao

A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solrzano/ M. Sifontes/ M. Pea/ N. Aceituno / N. Gonzlez / S. Lpez / V. Sandoval.

Distocias de la contraccin uterina

Del griego DYS= mal, TOKOS=parto. Siendo un parto laborioso, difcil y doloroso. Puede ser por: 1. Contractibilidad uterina 2. Canal plvico genital (seo y partes blandas) 3. Fetos y anexos

Distocias de contractibilidad
Son los disturbios de la contractibilidad uterina o de la fuerza impulsora del tero para producir el pasaje del feto por el canal del parto

Distocias con contractibilidad disminuida y TGD conservado

Hipodinamia: hipofuncin del tero. Disminucin de la duracin, intensidad (hiposistolia) y en la frecuencia (bradisistolia). Tambin llamada hipo inercia, inercia verdadera o hipotnica o hipo actividad. Primitiva: se manifiesta desde el principio del trabajo de parto Secundaria: consecuencia de un trabajo de parto con contracciones regulares o exageradas. Hipodinamia primitiva (mayora) Su causa es generalmente desconocida. Puede ser: Funcional: o por inhibicin sicgena (temor o angustia) o por aumento de la secrecin de adrenalina (inhibe la contraccin) o por inhibicin refleja de los rganos vecinos (inflamacin) o disminucin de la oxitocina (hipotlamo). Mecnicas: o falta de la formacin de la bolsa de agua o falta de apoyo de la presentacin fetal sobre el cuello uterino (polo fetal elevado) o desarrollo insuficiente del musculo uterino (hipoplasia) o procesos regresivos, degenerativos del miometrio (adenomiosis, miomatosis, obesidad) o sobre distensin uterina (poli hidramnios, gemelares y macrosomia) Recordar el reflejo de ferguson: cuando hay presin en el orificio interno, provoca estimulo que hace que hace secretar oxitocina a la hipfisis, al no formarse la bolsa de agua se inhibe ese mecanismo Diagnstico la intensidad menor de 20 mmHg con frecuencia normal. Intensidad normal con menos de 2 contracciones por 10 minuto. Pueden disminuir ambos parmetros Dilatacin menor de 1.2 cm por hora en nulparas y de 1.5 cm en multparas tero flcido y poco endurecido durante la contraccin. El desarrollo del parto es largo (teditus labor), si la intensidad es muy baja (<15mm Hg) el parto deja de evolucionar (parto detenido) 43

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Si las membranas estn integras y se excluyen otras distocias tiene buen pronostico Si las membranas estn rotas una vez transcurridas 6 horas aumenta el riesgo de infeccin amnitica. El pronstico es reservado despus de 12 horas. <<Puede haber hemorragia posparto por la insuficiencia de la contraccin>>

Tratamiento: Los oxitcicos tienen la mejor indicacin en estas distocias Oxitocina Produce contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y coordinacin similar a la del parto normal. No eleva el tono por encima de lo normal (a dosis fisiolgicas) No tiene accin hipertensiva ni anti diurtica. (a dosis fisiolgica) (2.5 UI de oxitocina en 500 ml de dextrosa al 5%), 4 gotas de oxitocina diluida = 1mUI Se hace una infusin con el doble de unidades, es decir 8 gotas por minuto de oxitocina. Cada media hora hay que estar tomando la FCF as como la intensidad, frecuencia y duracin de las contracciones. Y as podemos ir agregando una o dos unidades cada media hora hasta alcanzar las contracciones como que fueran fisiolgicas. No permitir que las contracciones aumenten ms de 5 por 10 minutos por que podemos producir hipertona. 15 minutos despus de dejar de aplicarla vemos que la accin de la oxitocina disminuye en un 50%. Inhibidores de la prostaglandinas En estos no tenemos control sobre su accin. Hipodinamia secundaria En esta se da un cansancio muscular por parto obstruido Presentacin anormal Tumor previo La sintomatologa es igual a la hipo dinamia primitiva En el partograma se observa: Dilatacin cervical detenida Grafica cruza el percentil 10 de la curva de alerta El tratamiento debe ser etiolgico Oxitocina (despus de reposo) Reposo

Estrechez plvica Resistencia cervical

Sedante Cesrea (si no resulta lo anterior)

El tero a veces se recupera despus de ponerlo en reposo. Son frecuente: la asfixia fetal, las infecciones y necrosis de tejidos maternos por la compresin que ha producido la cabeza del bebe.

Distocias con contractibilidad aumentada y TGD conservado

Hiperdinamia primitiva Al inicio del parto aumenta la excitabilidad de los centros nerviosos del tero, la neurosecresin (oxitocina) y la musculatura uterina. 44

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Intensidad > de 50 mmHg (hipersistolia) Frecuencia > 5 contracciones en 10 minutos (taqui o polisistolia) Aumento del tono (hipertona, consecuencia de la taquisistolia)

Si la intensidad >50 mmHg con tono y frecuencia normal el parto evoluciona con rapidez (parto precipitado, 1 a 2 horas de trabajo de parto). Puede ocasionar: Desprendimiento prematuro de placenta Dilatacin forzada de los tejidos blandos (desgarros de cuello, vagina y perine) Brusca evacuacin del tero que predispone al shock Anoxia fetal por disminucin del flujo uteriplacentario Hemorragia durante el alumbramiento Inversin uterina Los dolores son muy frecuentes de dureza exagerada que puede dar consistencia leosa, con duracin mayor de 70 segundos. Debe diferenciarse de: Hipertona (ttanos): no hay relajacin, con dolor fuerte y FCF alterada. Evoluciona a parto acelerado, tero en estado de contractura y rotura uterina. Contractura: desaparece el dolor a las contracciones uterinas. El tero tiene consistencia leosa y est ausente la FCF, el segmento inferior del tero est muy distendido y adelgazado. El parto se detiene y el tratamiento es Cesrea. Hiperdinamia secundaria Puede ser iatrognico por una administracin de oxitocina exagerada y puede evolucionar de la siguiente manera: Puede ceder la potencia con hipo dinamia secundaria con hipotona Puede ceder la resistencia y se produce un parto espontaneo No cede ni la potencia, ni la resistencia; la lucha contra el obstculo llega a su apogeo y se produce el sndrome de Bandall-Frommel-Pinard. Hay ondas contrctiles con gradientes invertida. Normalmente la propagacin es del fondo hacia abajo. Las contracciones son ms frecuentes e intensas en el fondo uterino La inversin del gradiente comprende tres componentes: Duracin intensidad

Sentido de propagacin

En el Sindrome Hay una onda contrctil ineficaz para dilatar el cuello. Si solo abarca a uno de los tres gradientes es parcial (tiene poco efecto dilatador). Pero si abarca los tres componentes es una inversin del gradiente completa (no se va a poder dilatar el cuello uterino). Cuando tenemos una inversin de intensidad lo que se tiene es un segmento inferior del tero hipertnico. Si la inversin es de la duracin y sentido de propagacin entonces la contraccin ira hacia arriba.

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Con todo lo anterior podemos encontrar: Espasmos: son ondas anormales que afectan Regularidad Intensidad Duracin Frecuencia de contracciones Tono uterino Exageracin y cambio del sitio del dolor (percepcin) Incoordinacin de primer grado Las contracciones se originan en ms de un marcapaso (los marcapasos se localizan en los cuernos uterinos). El parto avanza muy lentamente. Ya que habr sitios que se estn re polarizando cuando venga el nuevo impulso y as la contraccin no ser eficaz. Incoordinacin de segundo GRADO (fibrilacin uterina) Las contracciones se originan fuera de los marcapasos normales. Puntos contrayndose de maneras asincrnicas, hacen que el tono de esta elevado produciendo un trabajo de parto ineficaz. SINDROME DE BANDL-FROMMEL-PINNARD (lucha de la contraccin contra el obstculo) SIGNO DE BANDL hay distensin y estiramiento del segmento inferior del tero por accin de la hipercontractibilidad del cuerpo uterino y este hace un anillo limitante entre ambos. Se encuentra en la proximidad del ombligo. SIGNO DE FROMMEL estiramiento de los ligamentos redondos que se palpan como cuerdas laterales tensas y engrosadas. (al subir el segmento inferor hacia arriba, los ligamentos redondos estando a sus lados se tensan) SIGNOS DE PINNARD edema y estasis sangunea en el cuello, que se extiende a la regin bulbo vaginal y prdida de sangre oscura. Estos presentes pueden producir muerte fetal y rotura uterina.

Distocias por anillo de contraccin

Son resultado de la fibrilacin uterina. Son ondas localizadas de la topografa anular, ms frecuente en la unin del cuerpo con el segmento inferior. Hay una hiperdinamica hipertnica. Espasmo del orificio externo (trismo uterino) El impedimento es de orden anatmico (cicatriz, aglutinacin, etc) en el caso de distocia cervical este espasmo es de orden funcional. Espasmo del orificio interno (structura uteri) Inversin del gradiente de intensidad, por el predominio de la actividad de la parte baja del tero Espasmos de otras zonas del tero

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