INSTITUTO NACIONAL DE ANTROPOLOGA E HISTORIA

INAH

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE SEGURO DE GASTOS MDICOS MAYORES

Elabor: Agosto del 2008.

Autoriz: Septiembre del 2008.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 2

Pgina NDICE I. INTRODUCCIN. 4

II. OBJETIVO GENERAL.

III MBITO DE APLICACIN.

IV FUNDAMENTO LEGAL.

V. PROCEDIMIENTOS.

V.1. Solicitud de Licitacin para Seleccionar y Contratar Aseguradora. V.1.1 V.1.2 V.1.3 V.1.4 V.1.5 Propsito. Alcance. Polticas de Operacin. Diagrama de Procedimiento. Descripcin del Procedimiento.

10 11 12 13 14 16

V.2. Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, e Incrementos y Cancelaciones de Suma Asegurada) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores. 21 V.2.1 V.2.2 V.2.3 V.2.4 V.2.5 Propsito. Alcance. Polticas de Operacin. Diagrama de Procedimiento. Descripcin del Procedimiento. 22 23 24 29 31

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 3

Pgina

VI. ANEXOS

37

VII. GLOSARIO DE TRMINOS

42

VIII. AUTORIZACIONES.

47

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 4

I. INTRODUCCIN

Es responsabilidad de las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal establecer normas y procedimientos internos de operacin que faciliten y eficienten su funcionamiento y coadyuven de manera importante al cumplimiento de los objetivos institucionales y atribuciones conferidas. Por tanto, es importante sealar que el presente Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores tiene un carcter normativo y a la vez de apoyo a los usuarios del mismo; su actualizacin constante y/o adecuaciones a las caractersticas especficas de los seguros, es responsabilidad de la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos y la Coordinacin Nacional de Desarrollo Institucional, quienes se ponen a su disposicin en las asesoras y apoyos pertinentes. En tanto no existan disposiciones de la Administracin Pblica Federal que impliquen cambios en el mismo, continuar la implantacin de este documento, en caso contrario la Secretara Administrativa, la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos y la Coordinacin Nacional de Desarrollo Institucional del Instituto Nacional de Antropologa e Historia analizarn y emitirn las modificaciones pertinentes. Por ltimo, cabe resaltar que la aplicacin de ste manual es a nivel institucional, lo que significa que norma acciones a seguir en todas las reas que conforman al Instituto en la Repblica.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 5

II. OBJETIVO GENERAL

Contar con un instrumento administrativo en las reas del Instituto Nacional de Antropologa e Historia, que permita normar, aplicar, registrar y difundir, las polticas y lineamientos recomendados para garantizar el uso eficiente de la Pliza de Seguros de Gastos Mdicos Mayores que como prestacin se otorga al personal adscrito y con derecho a l, sealando claramente sus derechos, obligaciones y actividades de cada una de las instancias que intervienen en su desarrollo.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 6

III. MBITO DE APLICACIN

Corresponde al Instituto Nacional de Antropologa e Historia, a la Secretara Administrativa, a la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos, a la Coordinacin Nacional de Desarrollo Institucional y los Centros INAH, la aplicacin, instrumentacin y difusin del presente Manual para atender los seguros de gastos mdicos mayores en el Instituto. La observancia y aplicacin de los lineamientos aqu contenidos es de carcter obligatorio y queda bajo la estricta responsabilidad de los Titulares y Administradores de las reas y Unidades Administrativas del Instituto. Son sujetos de la presente normatividad, los Servidores Pblicos que se encuentren activos en las reas y Unidades Administrativas que conforman al Instituto y que son responsables del manejo de este tipo de seguros de gastos mdicos mayores.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 7

IV FUNDAMENTO LEGAL

- Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.

LEYES

- Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental. - Ley Federal sobre Monumentos y Zonas Arqueolgicos, Artsticos e Histricos. - Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. - Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico. - Ley Orgnica del Instituto Nacional de Antropologa e Historia. - Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. - Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.

REGLAMENTOS

- Reglamento de la Ley Federal sobre Monumentos y Zonas Arqueolgicos, Artsticos e Histricos. - Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico. - Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 8

DECRETOS - Decreto de Austeridad. - Decreto por el que se reforma la Ley Orgnica del Instituto Nacional de Antropologa e Historia. OTROS - Condiciones Generales de Trabajo del INAH. - Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin Pblica Federal. - Cdigo de Conducta del Instituto Nacional de Antropologa e Historia. - Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal. - Convenio de Prestaciones Socioeconmicas.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 9

V. PROCEDIMIENTOS

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 10

V.1 SOLICITUD DE LICITACIN PARA SELECCIONAR Y CONTRATAR ASEGURADORA

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 11

V.1.1 PROPSITO Precisar las responsabilidades, mbito de actuacin, trmites, registros y actividades de la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos y la Direccin de Personal en la solicitud y trmite de licitacin o invitacin a cuando menos tres personas para seleccionar y contratar a la Aseguradora de Gastos Mdicos Mayores.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 12

V.1.2 ALCANCE Corresponde a la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos a travs de la Direccin de Personal la aplicacin del presente procedimiento en la solicitud y tramitacin oportuna ante la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios de los trmites conducentes para la renovacin de la Pliza de Gastos Mdicos Mayores al trmino de su vigencia o bien coadyuvar en el proceso de solicitud de Licitacin o Invitacin a cuando menos tres personas para la nueva compaa aseguradora que manejar el seguro de gastos mdicos mayores.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 13

V.1.3 POLTICAS DE OPERACIN

Solicitar con oportunidad a la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios los trmites conducentes para la renovacin de la Pliza de Gastos Mdicos Mayores al trmino de su vigencia tomando en cuenta los periodos de tiempo en las Licitaciones. Participar en las Licitaciones Pblicas que realiza la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios con asesoras, reuniones de trabajo, revisiones de informacin, dictmenes tcnicos etc. Comunicar a la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios, sobre las inconsistencias que presente la aseguradora en el servicio contratado. Conciliar con la aseguradora, al trmino de la vigencia contratada, los movimientos que se presentaron a fin de determinar los ajustes en las primas que se cubrieron durante el periodo contratado. Revisar los movimientos generados por la aseguradora durante la vigencia de la pliza y sealarle las inconsistencias que en su caso se presenten. Llevar el registro de los movimientos de la colectividad durante el periodo de la vigencia de la pliza. Administrar y llevar el control del seguro de gastos mdicos mayores que se contrate.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 14
V.1.4 DIAGRAMA DE PROCEDIMIENTO

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios

2
INICIO Recepcin de Solicitud para licitacin o invitacin a 3 personas.

1 4
Solicitud de licitacin o invitacin a 3 personas para atender seguro de gastos mdicos mayores. Recepcin y revisin de documentacin

3
Recopilacin y envo de documentacin solicitada.

5
Publicacin de bases y solicitud de informacin

6
Envo de documentacin para su entrega a aseguradoras concursantes. 8 Reuniones de trabajo para elaborar el dictamen tcnico.

7
Participacin en juntas de aclaraciones previas al fallo.

9
Emisin del fallo.

10
Informacin sobre los resultados de la licitacin.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 15

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

Aseguradora Ganadora

11
Integracin y envo de informacin a la aseguradora. Recepcin, revisin y envo de carpetas

12

13
Recepcin, revisin y envo de carpetas

14
Seguimiento y asesora a los movimientos de Altas y Bajas.

Trmino

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 16 V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

Secuencia de etapas

Actividad Inicio 1.1 Solicita mediante oficio a la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios su intervencin para que se someta a consideracin del Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH, la Licitacin o Invitacin a cuando menos tres personas del seguro de gastos mdicos mayores para contratar una compaa aseguradora, que cubra el servicio al personal de mando y Arquitectos y Restauradores, antes de la fecha de vencimiento de la vigencia. 2.1 Recibe oficio de solicitud, analiza y solicita mediante oficio a la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos la siguiente informacin: - Dictamen para la aprobacin del Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH. - Anexo Tcnico. - El presupuesto autorizado para el pago de las primas de seguros.

Responsable

1. Solicitud de Licitacin o Invitacin a tres personas para atender el Seguro de Gastos Mdicos Mayores

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

2. Recepcin de solicitud para Licitacin o Invitacin a tres personas

Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios

3. Recopilacin y envo 3.1 Recopila y enva a travs de oficio, la de documentacin siguiente informacin: solicitada - Dictamen para la aprobacin del Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH, firmado por el Secretario Administrativo y el Coordinador Nacional de Recursos Humanos. Anexo tcnico que establece las condiciones generales y particulares del seguro de gastos mdicos mayores el cual contempla las necesidades del Instituto Nacional de Antropologa e Historia en materia de gastos mdicos mayores.

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 17

Secuencia de etapas

Actividad - El presupuesto autorizado para el pago de las primas del seguro de conformidad con los recursos autorizados en el Decreto de Presupuesto de Egresos de la Federacin del ao en curso y el presupuesto regularizable para el siguiente ejercicio (proyecto de presupuesto), avalado por los responsables de las Secretaras de Hacienda y Crdito Pblico y de Educacin Pblica, en donde se identifican los recursos presupuestales de los seguros del INAH.

Responsable

4. Recepcin y revisin 4.1 Recibe y revisa los anexos tcnicos que de documentacin sern publicados, emitiendo opinin sobre los aspectos tcnicos sealados en el anexo y solicita, en su caso, correcciones y precisiones. 5. Publicacin de bases 5.1 Mediante correo electrnico a la y solicitud de Coordinacin Nacional de Recursos Humanos informacin (Direccin de Personal), enva el anexo tcnico definitivo que ser publicado. 5.2 Publica a nivel nacional, la convocatoria en donde se encuentran las bases para la licitacin del seguro de gastos mdicos mayores. Nota.Para mayor detalle ver el Procedimiento de Licitacin Publica del Manual de Adquisiciones de Bienes y Servicios de la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios en vigencia. 5.3 Para estar en posibilidad de entregar informacin a las aseguradoras que desean participar en la Licitacin del seguro de gastos mdicos mayores del INAH, solicita a la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos, la siguiente informacin: - Siniestralidad de los ltimos tres aos. - Costo de las primas pagadas de los ltimos tres aos. - Colectividad inscrita en el seguro de gastos Mdicos mayores.

Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 18

Secuencia de etapas 6. Envo de documentacin para su entrega a aseguradoras concursantes

Actividad 6.1 Entrega en medio magntico a la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios, la siguiente informacin: proporcionada por las - Siniestralidad aseguradoras, de los ltimos tres aos. - Costo de las primas pagadas en los ltimos tres aos. - La colectividad inscrita en el seguro de gastos mdicos mayores, indicando solamente por tipo de personal (mando, arquitectos y restauradores) las edades, nmero de titulares, nmero de dependientes y nmero de ascendientes.

Responsable Coordinacin Nacional de Recursos Humanos (Direccin de Personal)

7. Participacin en la junta de aclaraciones previas al fallo

7.1 En la junta de aclaraciones previa al fallo, se da respuesta a las dudas y preguntas tcnicas y no tcnicas de los servidores pblicos del Comit, de la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios y de los Licitantes de las diferentes compaas o empresas.

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

8. Reuniones de 8.1 Se rene el personal de ambas Trabajo para elaborar el Coordinaciones para elaborar el dictamen dictamen tcnico Tcnico ya que la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos debe revisar que las propuestas cumplan tcnicamente con lo solicitado y en su caso aprueban conjuntamente la aseguradora ganadora para posteriormente dar el fallo. 9. Emisin de fallo 9.1 Una vez publicadas las bases para la licitacin del seguro, recibidas las ofertas de los diferentes interesados, analizando las propuestas tcnicas y econmicas, determina en sesin pblica quien es la aseguradora ganadora (fallo). (Para mayor detalle ver Procedimiento de Licitacin Pblica.

Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios y Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 19

Secuencia de etapas

Actividad Cuando cuenta con el fallo 10.1 Elabora circular dirigida a los titulares y administradores de los Centros de Trabajo del INAH, informando acerca de la aseguradora ganadora y la vigencia del seguro de gastos mdicos mayores.

Responsable

10. Informacin sobre los resultados de la Licitacin.

Coordinacin Nacional de Recursos Humanos (Direccin de Personal)

11. Integracin y envo 11.1 En atencin a los compromisos de informacin a la establecidos con la aseguradora ganadora, le aseguradora enva a travs de correo electrnico la colectividad por tipo de personal (mando y arquitectos y restauradores), la cual seala nombre completo de titulares y dependientes, fechas de nacimientos, RFC del titular, sexo, fecha de antigedad en el seguro, edad, parentesco, puesto de cada titular, suma asegurada bsica, suma asegurada potenciada en salarios mnimos, suma asegurada final en pesos, centro de trabajo de adscripcin, estado en donde labora y fecha de ingreso a la colectividad. 12. Recepcin, revisin 12.1 Recibe informacin y enva mediante oficio, Aseguradora Ganadora y envo de carpetas las credenciales, certificados y recibos de pago del personal incorporado en la colectividad. 13. Recepcin, revisin 13.1 Recibe las credenciales, certificados y y envo de carpetas recibos de pago, revisa que cada trabajador cuente con su carpeta. Coordinacin Nacional de Recursos Humanos (Direccin de Personal)

13.2 Mediante oficio, enva a los Administradores de los Centros de Trabajo credenciales y certificados. 13.3 Una vez que cuente con las condiciones generales de la pliza y las tarifas que aplican al INAH, mediante correo electrnico las enva a los Administradores de los Centros de Trabajo.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 20

Secuencia de etapas

Actividad Durante todo el ao 14.1 La Coordinacin Nacional de Recursos Humanos a travs de su Direccin de Personal, otorgar la adecuada orientacin a los Administradores de los Centros de Trabajo para que estos a su vez lo hagan con los trabajadores que tengan derecho, de la prestacin del seguro de gastos mdicos mayores y asesora permanentemente sobre las condiciones de la pliza de seguros. 14.2 Al trmino de la vigencia de la pliza, revisa conjuntamente con la Aseguradora los movimientos aplicados durante la vigencia para conocer el costo integral de la misma. 14.3 Conciliar con la aseguradora, al trmino de la vigencia contratada, los movimientos que se presentaron a fin de determinar los ajustes en las primas que se cubrieron durante el perodo contratado. Trmino

Responsable

14. Seguimiento y asesora a los movimientos de altas y bajas

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 21

V.2 SOLICITUD DE MOVIMIENTOS (ALTAS, BAJAS, INCREMENTOS O CANCELACIONES DE SUMAS ASEGURADAS ETC.) EN LA PLIZA DE SEGURO DE GASTOS MDICOS MAYORES

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 22

V.2.1 PROPSITO

Precisar las responsabilidades, mbito de actuacin, trmites, registros y actividades de cada una de las instancias que intervienen en las altas y bajas y otros movimientos de los titulares, descendientes y ascendientes de la colectividad registrada en la Pliza de Gastos Mdicos Mayores que como prestacin se otorga al personal adscrito al Instituto Nacional de Antropologa e Historia susceptible de disfrutarlo.

INAH Solicitud de Licitacin para Seleccionar y contratar Aseguradora Agosto del 2008 Pgina 23

V.1.2 ALCANCE Corresponde a la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos a travs de la Direccin de Personal, la aplicacin del presente procedimiento en la tramitacin y control de la prestacin del Seguro de Gastos Mdicos Mayores y para tal efecto se apoya en los Administradores de los Centros de Trabajo del Instituto Nacional de Antropologa e Historia; asimismo se interrelaciona con la aseguradora en el proceso de incorporacin, tramitacin, dictaminacin y seguimiento de la formalizacin de las plizas de seguro de gastos mdicos mayores.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 24

V.1.3 POLTICAS DE OPERACIN Con base en lo que establece el Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal vigente y el Convenio de Prestaciones Socioeconmicas suscrito con la Representacin Sindical, el seguro de gastos mdicos mayores es una prestacin que tienen los Mandos Medios y Superiores y los Arquitectos y Restauradores adscritos al Instituto Nacional de Antropologa e Historia para contar con un seguro que los ampare en caso de alguna enfermedad o accidente y con los niveles de aseguramiento determinado. La Coordinacin Nacional de Recursos Humanos, a travs de la Direccin de Personal es el rea responsable de administrar, solicitar su contratacin, registrar, tramitar y realizar los ajustes por movimientos de altas y bajas que se den durante el periodo de vigencia de la Pliza de Gastos Mdicos Mayores ante la aseguradora, de conformidad con la normatividad aplicable en la materia emitida para tal efecto. La Direccin de Personal deber establecer los registros, expedientes y controles necesarios para el ptimo funcionamiento de este seguro. Por efectos presupuestales, la vigencia de la Pliza del Seguro de Gastos Mdicos Mayores ser del 31 de diciembre de un ao al 31 de diciembre del siguiente ao y para su contratacin se estar a lo que determine el Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH. La Direccin de Personal deber presentar el anexo tcnico, la siniestralidad de los ltimos tres aos y el resumen de la colectividad asegurable ante la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales Y Servicios para que se someta a consideracin del Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH, con la debida anticipacin a la fecha de vencimiento de la pliza. Las coberturas, caractersticas y condiciones de la pliza estarn en observancia estricta a lo que apruebe el Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del INAH y a la normatividad aplicable, en el caso de que algn titular beneficiario de la prestacin requiera y solicite por escrito el incremento de las sumas aseguradas, se les descontar quincenalmente va nmina, el importe correspondiente. El Instituto Nacional de Antropologa e Historia cubrir para su personal de mando y sus descendientes (cnyuge e hijos hasta los 25 aos) la totalidad del costo de las primas bsicas que se contraten, por ser sta una prestacin establecida y sealada en la normatividad aplicable.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 25

En el caso de que un titular registrado e inscrito en sta colectividad de Pliza de Gastos Mdicos Mayores (personal de Mando) solicite por escrito la incorporacin de un ascendiente directo (madre y/o padre) en el seguro, se le deber descontar quincenalmente va nmina, el importe correspondiente de acuerdo a las tarifas que emita la aseguradora. El Instituto Nacional de Antropologa e Historia cubrir para su personal de Arquitectura y Restauracin la totalidad del costo de las primas bsicas que se contraten, por ser sta una prestacin establecida y sealada en el Convenio de Prestaciones Socioeconmicas suscrito vigente. En el caso de que un titular registrado e inscrito en sta colectividad de la Pliza de Gastos Mdicos Mayores (personal de Arquitectura y Restauracin) solicite por inscrito la incorporacin de un descendiente (cnyuge e hijos hasta los 25 aos) y/o de un ascendiente (madre y/o padre hasta los 80 aos) en el seguro, se le deber descontar quincenalmente va nmina el importe correspondiente de acuerdo con las tarifas que emita la aseguradora. El personal de nuevo ingreso se dar de alta en la colectividad que corresponda en cualquier tiempo durante la vigencia de la pliza; para alta de sus descendientes y ascendientes cuenta con 60 das naturales a partir de la fecha de su ingreso. Los titulares ya inscritos en la colectividad que no hayan solicitado el alta a sus dependientes y ascendientes en el tiempo establecido de 60 das naturales, ser hasta el inicio la nueva vigencia; solamente se dar de alta en cualquier tiempo, un nacimiento o enlace matrimonial contando para ello con 60 das naturales a partir de la fecha del evento. Los titulares inscritos en la colectividad, podrn dar de baja a sus dependientes y ascendientes en cualquier tiempo durante la vigencia de la pliza. La Direccin de Personal verificar que el personal inscrito en la colectividad se encuentre en activo dentro del Instituto y que sus dependientes tengan el lazo familiar sealado. Las instancias responsables de notificar algn movimiento de la colectividad ya sean de alta, baja o de incremento o cancelacin de suma de aseguramiento, sern los administradores de cada Centro de Trabajo. Cuando algn Administrador conozca el alta de un titular, dependientes, ascendientes e incremento de suma asegurada dar aviso a la Direccin de Personal a travs de oficio para que esta rea a su vez, lo notifique a la aseguradora.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 26

El Administrador deber anexar al oficio de notificacin el formato denominado Consentimiento para ser Asegurado y Autorizacin del Descuento del Seguro Colectivo de Gastos Mdicos Mayores debidamente requisitado por el trabajador para el caso de altas de personal (titulares, descendientes y ascendientes directos) y para incremento de suma asegurada. Las bajas en la colectividad se notificarn a travs de oficio, anotando para el caso del titular, nombre, RFC, y puesto, para dependientes y ascendientes, nombre del titular, nombre de quien causa la baja y parentesco, as como la fecha de aplicacin. Para el caso de bajas de descendientes y ascendientes de la colectividad adems del oficio del administrador, se anexar escrito del trabajador con el cual notifique ste movimiento. Con la finalidad de evitar movimientos extemporneos de altas y bajas de titulares y/o dependientes y ascendientes en la colectividad de la Pliza de gastos Mdicos Mayores, el administrador contara con 15 das naturales a la fecha de aplicacin. La informacin que proporcionen los interesados en el consentimiento de adhesin al seguro deber ser verdica de lo contrario quedar anulado el consentimiento o la aplicacin del seguro de gastos mdicos. Para que tenga validez el consentimiento de adhesin previamente requisitado, deber estar debidamente signado por el interesado. La Direccin de Personal deber llevar un registro preciso de los movimientos de altas y bajas que se generen durante el periodo de vigencia de la pliza, para efectos de ajuste al trmino de la misma. Para cada titular la aseguradora emitir al momento de iniciar el periodo de aseguramiento una carpeta que contendr el certificado, caractersticas y coberturas de la pliza, suma asegurada, condiciones generales, credenciales de identificacin y formatos de informes de reclamante, informe del mdico tratante y de reembolso. La Direccin de Personal enviar estas carpetas a cada uno de los administradores de los Centros de Trabajo para que esos a su vez la entreguen a cada trabajador. Es responsabilidad de los Administradores de los Centros de Trabajo del INAH otorgar la adecuada orientacin a los trabajadores de la prestacin del seguro de gastos mdicos mayores para ello, contar con las condiciones de la pliza que especficamente se aplican al INAH, as como los costos de las primas.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 27

En el caso de que se identifique alguna inconsistencia en la documentacin que integra la carpeta, el Administrador lo notificara de inmediato a travs de oficio, a la Direccin de Personal para que la aseguradora realice las correcciones respectivas. Es responsabilidad de la Direccin de Personal, al trmino de la vigencia de la pliza, revisar con la aseguradora los movimientos aplicados durante la vigencia, para conocer el costo integral de la misma, esto es, costo total de la pliza al inicio del periodo de cobertura, ms costo de las altas que se generen, menos bajas registradas, igual al costo final del periodo (saldo a favor o a pagar por el instituto). En el caso de que un trabajador asegurado obtenga una licencia sin goce de sueldo, el administrador notificar ste movimiento, mediante oficio y en un trmino no mayor a cinco das hbiles posteriores a partir de la fecha en que inicia la licencia, a la Direccin de Personal para que la aseguradora aplique la baja en la colectividad (con este movimiento el trabajador pierde la antigedad en la pliza y cuando concluya su licencia se le dar de alta como de primera vez. El trabajador con licencia sin goce de sueldo cuenta con treinta das naturales a partir de su inicio, para contratar directamente con la aseguradora su seguro durante el tiempo que dure sta. Al momento de reingresar al INAH, deber entregar al Administrador copia del certificado y del recibo de pago de la prima correspondiente para su reconocimiento de antigedad. Es responsabilidad del trabajador presentar ante la aseguradora su solicitud de reembolso. Es responsabilidad del trabajador presentar ante la aseguradora su solicitud de ciruga programada. Es responsabilidad del trabajador solicitar al Administrador el alta de sus dependientes en el tiempo establecido en el seguro. La Direccin de Personal notificar por escrito a la Subdireccin de Personal el importe quincenal a descontar al titular de la pliza que corresponda. La Direccin de Personal ser la responsable de verificar y validar la impresin previa de nmina en la que se apliquen descuentos al personal por concepto de adiciones del seguro bsico. Ante cualquier incumplimiento o negativa que presente la aseguradora en cuanto a calidad del servicio y tiempos comprometidos de respuesta a los trmites que se le soliciten, el trabajador lo notificar por escrito al Administrador del centro de trabajo, quin a su vez y a travs de oficio, lo informar con oportunidad a la Direccin de Personal.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 28

En el caso de que el Administrador del Centro de Trabajo solicite la baja de algn descendiente o ascendiente del titular y esta no se aplique con oportunidad en la nmina, la Direccin de Personal reintegrar al trabajador el importe de las quincenas descontadas de ms, al momento de identificar la inconsistencia. La Direccin de Personal podr asesorar a los Administradores de los Centros de Trabajo y a los propios trabajadores que as lo soliciten, sobre el uso de su Pliza de Gastos Mdicos Mayores. Los Administradores de los Centros de Trabajo debern conservar copia de la cartula de la pliza de cada uno de los certificados que emita la aseguradora. La Direccin de Personal deber informar mediante oficio a la Coordinacin Nacional de Recursos Materiales y Servicios sobre las inconsistencias e irregularidades que observe la aseguradora durante la vigencia de la pliza, de acuerdo a las bases de licitacin.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores
V.2.4 DIAGRAMA DE PROCEDIMIENTO

INAH Agosto del 2008 Pgina 29

Administradores de los Centros de Trabajo INAH

Direccin de Personal de la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

Aseguradora

Inicio
Recepcin de oficio y documentacin para revisin y trmite.

3 2 Aplicacin de movimientos en la pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores del INAH. 4 Recepcin de documentacin y envo a los Centros de Trabajo.

Segn Caso

C B

Altas, Bajas, Incremento o Cancelacin de la Suma Asegurada

Solicitud de movimiento en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores.

1 6 Recepcin de movimientos para descuentos en nmina.

5 Recepcin de carpetas y entrega a los trabajadores. 7 Recepcin de reporte de nmina y registro.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores

INAH Agosto del 2008 Pgina 30

Administradores de los Centros de Trabajo INAH

Direccin de Personal de la Coordinacin Nacional de Recursos Humanos

Aseguradora

10 Correccin de inconsistencias identificadas.

Recepcin de documentacin para su revisin y trmite.

Inconsistencia en certificados

8 Solicitud de correccin de datos en los certificados. 11 Recepcin de documentacin y aviso a los Centros de Trabajo. 12 Recepcin de carpetas y entrega al Trabajador

Pago de Primas y retenciones al Trabajador

A
14 Recepcin de documentacin para su revisin y solicitud de pago. Solicitud del pago de las primas del seguro 13

Trmino

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 31

Secuencia de etapas

Actividad Inicio Se procede segn los tipos de movimiento. En caso de ALTAS, BAJAS O INCREMENTO O CANCELACIN DE SUMA ASEGURADA contina con la actividad 1.1. En caso de INCONSISTENCIA DE CERTIFICADOS contina con la actividad 8.1. En caso de SOLICITUD PARA EL PAGO DE PRIMAS Y RETENCIONES AL TRABAJADOR y contina con la actividad 13.1.

Responsable

Altas, Bajas o Incremento o Cancelacin de la Suma Asegurada. 1. Solicitud de 1.1 En caso de alta, enva oficio y formato de Administradores de los movimiento en la Pliza consentimiento Centros de Trabajo para ser asegurado y del Seguro de Gastos autorizacin del descuento del seguro colectivo INAH Mdicos Mayores de gastos mdicos mayores del trabajador para ser inscrito en la pliza correspondiente junto con sus dependientes y/o ascendientes.

1.2 En caso de alta de dependientes de un trabajador ya inscrito en la colectividad, enva oficio anexando escrito del trabajador y el formato de consentimiento para ser asegurado y autorizacin del descuento del seguro colectivo de gastos mdicos mayores.

1.3 En caso de alta de ascendientes de un trabajador ya inscrito en la colectividad, enva oficio anexando escrito del trabajador y el formato de consentimiento para ser asegurado y autorizacin del descuento del seguro colectivo de gastos mdicos mayores.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 32

Secuencia de etapas

Actividad 1.4 En caso de baja enva oficio, sealando la baja del trabajador en el seguro colectivo de gastos mdicos mayores junto con sus dependientes o ascendientes. 1.5 En caso de baja de dependientes y/o de ascendientes de un trabajador inscrito en la colectividad, enva oficio anexando escrito del trabajador que valide la baja en el seguro de gastos mdicos mayores. 1.6 En caso de incremento o cancelacin de la suma asegurada del seguro colectivo de gastos mdicos mayores, enva oficio y escrito del trabajador solicitando dichos movimientos del incremento de la suma asegurada.

Responsable

2. Recepcin de oficio y 2.1 En todos los casos (alta, baja o incremento o documentacin para cancelacin de suma asegurada), recibe oficio y revisin y trmite documentacin, y la verifica contra los movimientos generados por quincena, requisita formato de Solicitud para Emisin de Movimientos de la Pliza de Gastos Mdicos Mayores (Formato 1) y la enva mediante correo electrnico u oficio a la aseguradora.

Direccin de Personal

3. Aplicacin de movimientos en la Pliza del Seguro de Gastos Mdicos Mayores del INAH

3.1 Aplica el alta, la baja o el incremento o cancelacin de la suma asegurada en la colectividad y a travs de comunicado o endoso y enva informacin y los certificados correspondientes.

Aseguradora

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 33

Secuencia de etapas 4. Recepcin de documentacin y envo a los Centros de Trabajo

Actividad 4.1 en el caso de alta, recibe carpetas, recibos y endosos, enva al Administrador del Centro de Trabajo relacin de sus trabajadores y carpetas que contienen: credenciales, certificados y formatos, para ser entregada al trabajador; conserva los recibos y endosos remitidos para ajuste anual con la Aseguradora.

Responsable Direccin de Personal

4.2 En el caso de altas que requieren aplicacin de descuento en nmina, realiza el clculo del costo de primas, registra y enva a la Subdireccin de Personal, a travs de nota informativa, los movimientos para descuento que aplicar en nmina. 4.3 Recibe relacin, endosos y nota de crdito, si la baja es de dependiente y/o ascendiente, mediante oficio avisa al Administrador del Centro de Trabajo para que informe al trabajador.

4.4 En el caso de bajas de dependientes y/o ascendientes a cuyo titular se le descontaba la prima por nmina, a travs de nota informativa avisa a la Subdireccin de Personal para que no aplique descuente o lo modifique y registra.

4.5 En caso de incremento de suma de aseguramiento, recibe carpetas, recibos y endosos, enva al administrador del centro de trabajo la carpeta que contiene credenciales, certificados y formatos, para ser entregada al trabajador; conserva los recibos y endosos remitidos para ajuste anual con la aseguradora.

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 34

Secuencia de etapas

Actividad 4.6 En la cancelacin del incremento de la suma de aseguramiento, recibe relacin, endosos y nota de crdito, conserva para ajuste anual. 4.7 En el caso de incremento de la suma de aseguramiento realiza el clculo del costo de primas a descontar al trabajador, registra y enva a la Subdireccin de Personal, a travs de nota informativa, los movimientos para descuento que aplicar en nmina o de cancelacin de descuento en le caso de cancelacin de la suma de incremento.

Responsable

5. Recepcin de carpetas y entrega a los trabajadores

5.1 En caso de alta y de incremento o Administradores de los cancelacin de suma asegurada, recibe Centros de trabajo carpetas, conserva copia del certificado y la INAH entrega al trabajador. Enva a la Direccin de Personal la relacin con la firma autgrafa del trabajador para que sirva de constancia de recibido. 5.2 En caso de baja, recibe dependiente y avisa al trabajador oficio de

6. Recepcin de movimientos para descuento en nomina

6.1 En caso de alta o incremento o cancelacin de suma asegurada, recibe nota informativa que considera los movimientos, con el importe a descontar quincenalmente al trabajador y aplica en nmina. 6.2 En caso de baja, recibe nota informativa que considera los movimientos, y en su caso, cancela o modifica el descuento que aplicaba al trabajador en nmina. 6.3 Despus de que se paga la nmina en ambos casos (alta y baja), emite un reporte de los descuentos aplicados y entrega.

Subdireccin de Personal

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 35

Secuencia de etapas 7. Recepcin de reporte de nmina y registro

Actividad 7.1 En caso de alta, baja y/o incremento o cancelacin de suma asegurada, recibe reporte de descuentos aplicados en nmina por trabajador, registra y conserva para ajuste anual con la aseguradora.

Responsable Direccin de Personal

Inconsistencias en certificados 8. Solicitud de 8.1 Enva oficio y escrito del trabajador Administradores de los correccin de datos en solicitando la correccin de inconsistencias Centros de Trabajo los certificados detectadas en las credenciales y certificados del INAH trabajador que fueron emitidos por la aseguradora. (ya sea de nombre, suma de aseguramiento, dependientes faltantes o sobrantes, fecha de antigedad de aseguramiento, etc.). 9. Recepcin de 9.1 Recibe oficio y revisa la solicitud, enva documentacin para su solicitud de correccin de inconsistencias revisin y trmite mediante correo electrnico u oficio a la aseguradora. 10. Correccin de inconsistencias identificadas 10.1 Aplica la correccin de datos del trabajador en la colectividad del INAH del seguro de gastos mdicos mayores, emite nuevamente certificados y credenciales y a travs de comunicado o endoso, enva informacin ya corregida. 11.1 Recibe carpetas corregidas y las enva al Administrador del Centro de Trabajo para su entrega al trabajador; conserva los endosos remitidos por la aseguradora. Direccin de Personal

Aseguradora

11. Recepcin de documentacin y aviso a los Centros de Trabajo 12. Recepcin de carpetas y entrega al Trabajador

Direccin de Personal

12.1 Recibe carpetas, conserva copia del Administradores de los certificado y la entrega al trabajador. Centros de Trabajo INAH

Solicitud de Movimientos (Altas, Bajas, Incrementos o Cancelaciones de Sumas Aseguradas etc.) en la Pliza de Seguro de Gastos Mdicos Mayores V.1.5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES

INAH Agosto del 2008 Pgina 36

Secuencia de etapas

Actividad Solicitud para el pago de primas y por retenciones al trabajador 13.1 Emite los recibos mensualmente con el importe de la prima a pagar por el Instituto y por aquellos trabajadores que tienen incremento de suma de aseguramiento o dependientes y a quienes se les aplica descuento en nmina. (El importe de los recibos es igual en todos los meses en que esta vigente la pliza, al trmino de la misma se realizan ajustes con las altas y las bajas presentadas).

Responsable

13. Solicitud del pago de las primas del seguro

Aseguradora

14. Recepcin de 14.1 Obtiene los recibos y los revisa. documentacin para su revisin y solicitud de pago 14.2 Elabora solicitud de fondos, por cada una de las plizas contratadas anexando los recibos originales y conserva copia de los mismos. 14.3 Enva la solicitud de fondos a la Coordinacin Nacional de Recursos Financieros con el importe de los recibos mensuales para que se elabore el cheque correspondiente y, a travs de la tesorera, se pague a la aseguradora. 14.4 Recaba acuse del trmite, conserva copia de la solicitud de fondos sellada y registra. Trmino

Direccin de Personal

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 37

VI. ANEXOS

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 38
INSTITUTO NACIONAL DE ANTROPOLOGA E HISTORIA Coordinacin Nacional de Recursos Humanos Direccin de Personal FORMATO 1

SOLICITUD PARA EMISIN DE MOVIMIENTOS DE LA PLIZA DE GASTOS MDICOS MAYORES DEL INAH
Oficio nm. ____(1)_____ Nm. de Pliza _____(2)____ Fecha de envo de movimientos ___(3)_____ Movimientos generados en la qna. de 200 (QNA. /200)

(5)

(4)

Tipo de Movimien tos

Categora del Titular

Parentesc o

Con Cobro a

Certificado del Titular

RFC del Titular

Apellido PAT.

Apellido MAT.

Nombre 1

Nombre 2

Gnero

Fecha de Nacimiento

Edad

Fecha Alta

Fecha Baja

Fecha de Antigedad

Suma Bsica

Potenciacin

Suma en SMGM

Comentari os

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO 1 1. SOLICITUD PARA EMISIN DE MOVIMIENTOS DE LA PLIZA DE GASTOS MEDICOS MAYORES
Pgina 39
CONCEPTO No. SE ANOTAR

OFICIO NMERO

El consecutivo que le corresponda de acuerdo al control de nmeros de oficio de la Direccin de Personal. Con nmeros arbigos, el nmero de pliza designado por la aseguradora ya sea para personal de mando o de arquitectura y restauracin. Con nmeros arbigos, el da, mes y ao de envo del formato.

NMERO DE PLIZA

FECHA ENVO MOVIMIENTOS

DE

MOVIMIENTOS GENERADOS EN LA Qna. DE 200.. (QNA 200..).

Con letra, el da y mes con nmeros arbigos, el ao en que se generaron los movimientos, as como con nmeros arbigos, la quincena y el ao de aplicacin del movimiento. El tipo de personal que corresponda, mando o arquitectura y restauracin.

SOLICITUD PARA EMISIN DE MOVIMIENTOS DE LA PLIZA DE GASTOS MDICOS MAYORES DEL INAH.

6 TIPO DE MOVIMIENTO 7 CATEGORIA DEL TITULAR 8 PARENTESCO 9 CON COBRO A: 10 CERTIFICADO DEL TITULAR 11 RFC DEL TITULAR

El movimiento solicitado

El puesto que tiene el titular

El parentesco consanguneo que se tiene con el titular.

Trabajador o INAH

Con nmeros arbigos, el que le haya designado la Aseguradora. Con letra y nmero.

Pgina
CONCEPTO No. SE ANOTARA

40

APELLIDO PATERNO

12

El apellido paterno de la persona que tiene movimiento en la pliza. El apellido materno de la persona que tiene movimiento en la pliza. El primer nombre de la persona que tiene movimiento en la pliza En su caso, el segundo o ms nombres de la persona que tiene movimiento en la pliza. Una F si es femenino o una M si es masculino. Con dos dgitos el da, mes y ao de nacimiento de la persona que tiene movimiento en la pliza. Con nmeros arbigos, los aos cumplidos. Con dos dgitos el da, mes y ao en que aplica el movimiento en la pliza. Con dos dgitos el da, mes y ao en que aplica el movimiento en la pliza. Con dos dgitos el da, mes y ao en que se reconoce la antigedad que tiene la persona en una pliza de gastos mdicos mayores. Con nmeros arbigos, los salarios mnimos generales mensuales de cobertura. Con la letra, Alta o Baja del incremento de la suma asegurada. Con nmeros arbigos, los salarios mnimos generales mensuales de incremento de suma asegurada solicitada (alta o baja).

APELLIDO MATERNO

13

NOMBRE 1

14

NOMBRE 2

15

GNERO

16

FECHA DE NACIMIENTO

17

EDAD FECHA ALTA

18 19

FECHA BAJA

20

FECHA ANTIGEDAD

21

SUMA BSICA

22

POTENCIACIN

23

SUMA EN SMGM

24

Pgina CONCEPTO No. SE ANOTARA

41

COMENTARIOS O ESPECIFICACIONES DEL MOVIMIENTO

25

Los comentarios que complementen el movimiento solicitado o los que haya a lugar.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 42

VII. GLOSARIO DE TRMINOS

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 43

ACCIDENTE CUBIERTO.- Es aquel acontecimiento proveniente de una causa interna, sbita, fortuita y violenta que produce lesiones corporales en la persona del asegurado, siempre y cuando se origine dentro del perodo de vigencia de la pliza, y que requiera atencin mdica dentro de los 90 das naturales siguientes al evento que le dio origen. No se considera accidente, cualquier lesin corporal provocada intencionalmente por el asegurado. ASEGURADO.- Es la persona fsica que formando parte de la colectividad asegurada de esta pliza tendr para efectos de la misma, el carcter de titular si es en cuyo nombre se expide el correspondiente certificado individual de la pliza o, de dependiente econmico de asegurado titular, si se trata de su cnyuge y/o hijos solteros menores de 25 aos que no tengan remuneracin por trabajo personal; y/o padres del asegurado titular, que determine proteger. COASEGURO.- Porcentaje a cargo del asegurado especificado en la cartula y endosos de la pliza y que se aplica al monto total de gastos cubiertos en cada reclamacin, una vez descontado el deducible. En caso de pago directo operar bajo las condiciones estipuladas en pago directo. CONTRATANTE.- Es el representante legal para efectos del contrato, endosos y anexos y el responsable ante la institucin del pago de las primas del seguro. COSTO RAZONABLE.- Se entendar como tal aquel cuyo monto o valor ha sido fijado en aranceles, convencionalmente establecidos entre los prestadores de servicios mdicos hospitalarios y la institucin, en consideracin a la naturaleza, calidad tcnica de los servicios, a las caractersticas de las instituciones y equipos hospitalarios respectivos, a las circunstancias de tiempo y costo de la utilizacin. El monto mximo de los gastos mdicos cubiertos por esta pliza, no podr exceder, para hospitales o sanatorios con los que no se tenga convenio de pago directo, del que corresponda para servicios mdicos en hospitales o sanatorios de la de la misma categora con los que exista dicho convenio. CUARTO PRIVADO ESTANDARD.- Para efectos de esta pliza se refiere a un cuarto de hospital o sanatorio con telfono, televisin y bao privado, en caso de que el asegurado requiera de hospitalizacin.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 44

DEDUCIBLE.- Cantidad de la reclamacin a cargo del asegurado indicada en la cartula y anexos de la pliza y que se debe pagar en cada evento de enfermedad cubierta. En caso de pago directo operar bajo las condiciones estipuladas en pago directo. EMERGENCIA MDICA.- Se considera emergencia mdica, cuando un padecimiento o accidente cubierto por la pliza, pone en peligro la vida o viabilidad de alguno de los rganos del asegurado por la cual requiere atencin mdica inmediata e ingresa por el rea de urgencias de un hospital o sanatorio dentro de las 24 horas de ocurrido dicho padecimento o accidente. ENDOSO.- Documento que modifica, previo acuerdo entre las partes, las condiciones generales y clusulas generales del contrato y forma parte de ste. ENFERMEDAD CONGENITA.- Es aquella que est presente desde el nacimiento. ENFERMEDAD CUBIERTA.- Es toda alteracin en la salud del asegurado debida a causas normales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento mdico o quirrgico, siempre y cuando se origine dentro del perodo de vigencia de la pliza. HONORARIOS MDICOS.- Es aquella remuneracin que obtiene el profesionista mdico legalmente autorizado para ejercer su profesin, por los servicios que presta el asegurado. HOSPITAL O SANATORIO.- Institucin legalmente autorizada para la atencin mdica y/o quirrgica de enfermos o accidentados HOSPITALIZACION.- Para efectos de esta pliza, es la estancia continua en hospital o sanatorio, siempre y cuando sta sea justificada y comprobable para el padecimiento, a partir del momento en que el asegurado ingrese como paciente interno. NIVEL DE TABLA I. Q..- Es la suma asegurada mxima contratada, especificada en la cartula de la pliza y del certificado individual, para intervenciones quirrgicas. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES.- Son aquellos cuyos sntomas o signos se manifestaron antes del inicio de la cobertura para cada asegurado. Tambin se consideran padecimientos preexistentes, aquellos por los cuales se hayan erogado gastos o realizado un diagnstico que seale que stos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratacin original de la pliza y/o certificado para cada asegurado o aquellos cuyos sntomas no pueden pasar desapercibidos o aquellos que son notorios a la vista.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 45

PAGO DIRECTO.- Sistema de pago mediante el cual la institucin liquidara directamente al prestador de servicios los gastos realizados por el asegurado, como consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierto por la pliza. Para efecto del pago directo se requiere ser atendido en hospitales o sanatorios y con mdicos baja convenio y que la coordinacin de stos servicios sea a travs de la Institucin; que el asegurado cuente con su tarjeta de identificacin; y que la pliza no se encuentre con adeudos de primas. PERODO AL DESCUBIERTO.- Es el lapso en el cual la prima de la pliza no esta pagada, inicia a partir de la hora en que finaliza el perodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fraccin pactada. No proceder el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes cubiertos cuyos sntomas y/o signos que se hayan manifestado durante este perodo. PERODO DE ESPERA.- Es el tiempo que debe transcurrir de vigencia continua para cada asegurado de la pliza para que se puedan cubrir ciertos padecimientos. Si el asegurado recurre a los servicios de la red mdica, se pueden eliminar el perodo de la espera en algunas enfermedades de la condicin general C de la pliza enfermedades y tratamientos cubiertos con perodo de espera. PERODO DE GRACIA.- Es el lapso de 30 das naturales, contado a partir del inicio de vigencia de la pliza o del recibo con que cuenta el contratante para pagar la prima a cada una de las fracciones pactadas en el contrato. En este perodo no se otorgar el servicio de pago directo, operando el sistema de reembolso, una vez que la prima ha sido pagada. REEMBOLSO.- Sistema de pago que consiste en que los gastos realizados como consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierto por la pliza o del recibo, deben ser liquidados por el asegurado directamente al prestador de ejercicios con quien la institucin no tenga convenio de pago directo y que posteriormente sta reintegrar los que procedan en los trminos de la pliza al propio asegurado, descontando el deducible y coaseguro correspondientes. TABLA DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS (TABLA DE I. Q.).- Relacin de intervenciones quirrgicas que indica el porcentaje que se aplicar, al nivel de tabla contratado, para determinar el importe mximo cubierto para cada uno de ellas.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 46

SUMA ASEGURADA.- Es la cantidad mxima de responsabilidad que tiene la institucin por cada asegurado a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto. Dicho monto se determinara multiplicando el nmero de salarios indicados en la cartula o endoso de la pliza por el salario mnimo general mensual vigente en el Distrito Federa. (SMGM) al momento en que es efectuado el primer gasto de cada enfermedad o accidente. Por cada gasto reclamado por una misma enfermedad o accidente la suma asegurada ir disminuyendo en la misma proporcin, de tal manera que los gastos pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarn la suma asegurada contratada. TARJETA DE IDENTIFICACIN.- Tarjeta de cada asegurado (titular y dependiente econmico) expedida por la institucin en la fecha de alta para tener acceso al servicio de pago directo. RED MDICA.- Se integra por los mdicos, hospitales, farmacias, laboratorios clnicos y gabinetes que prestan servicios bajo convenio con la institucin y son coordinadas por ella.

INAH Manual de Normas y Procedimientos de Seguro de Gastos Mdicos Mayores Agosto del 2008 Pgina 47

VIII. AUTORIZACIN