CASO CLINICO 09

Introduo Clnica Mdica MM372 09 e 10 de Maio 2011

QUEIXA PRINCIPAL TOSSE COM SANGUE ANAMNESE: Paciente 48 anos, aps tossir o equivalente a uma xcara de caf de sangue-vermelho-vivo extremamente espumoso procurou servio de emergncia. O paciente nega restos alimentares na secreo sanguinolenta. Refere que vem apresentando tosse crnica produtiva, com eliminao de escarro mucide branco-acinzentado, que nas ltimas semanas apresentou algumas raias de sangue. Paciente refere dispnia aos mdios esforos, ortopneia e dispnia paroxstica noturna.

Dicas para o raciocnio clnico: Antes de continuar a consulta tente definir se o caso de uma hemoptise ou hematmese. Raciocinem, quais as principais causas de hemoptise?

PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMOPTISE 01 02 03 04 05 06 07 C________ T__________ B_____________ B________ I____________ C_______ I______ P_______ E_______ M_____

O mdico fez cinco perguntas dirigidas a partir da informao de hemoptise e do seu conhecimento das causas que podem levar a ela. ANAMNESE ATIVA 1- O senhor fuma? Resposta- Sim, dois maos de cigarro ao dia h mais de 30 anos.

2- O senhor perdeu peso nos ltimos meses? Resposta: No, meu apetite aumentou muito, me sinto muito ansioso, acho que ganhei mais de 25 kg nos ltimos dois anos. 3- O senhor apresenta sudorese noturna ou febre? Resposta: No. 4- O Sr. Teve contato com algum com doena infecciosa pulmonar em sua vida? Resposta: Meu pai morreu de tuberculose quando eu tinha 20 anos, e meu colega de trabalho teve um problema srio do pulmo h seis meses, no sei qual exatamente este problema, sei que ele ficou internado. 5- O Sr. teve alguma leso na perna nas ltimas semanas ou fez uma viagem longa de carro. Resposta: No. REVISO DE SISTEMAS: O paciente refere tambm que vem apresentando quadro de rouquido de incio h 45 dias com piora progressiva nos ltimos dias. EXAME FSICO: A freqncia de pulso e cardaca de 106 b.p.m. PA sentada em brao direito 106/80mmHg. Frequncia respiratria de 18m/minuto. O paciente apresenta um peso de 120Kg com altura de 1,68. Com o paciente deitado palpa-se pulsos pediosos e tibial posterior presentes e simtricos. Ausncia de sinal de Homans e de Bandeira. Ausculta pulmonar: No observamos atritos ou sibilos, estertores grosseiro midos em ambas as bases foram observados. Ausncia de baqueteamento digital (de tambor) nos dedos da mo.

Dicas para o raciocnio clnico: O que baqueteamento digital e como identifica-lo?

Ausculta cardaca: Extrasstole ocasional sem pausa compensatria. Na identificao de B1 e B2 observa-se uma B1 e B2 hiperfonticas com um desdobramento do componente (P2) no somente auscultado em todo precrdio como palpado em foco pulmonar. Na ausculta da ponta do corao (foco mitral) logo aps B2 observa-se um estalido de abertura seguido de um sopro grave ruflante em decrescendo-crescendo que termina em B1. No observamos jugulares ingurgitadas porm a veia jugular parece pulsar como se fosse uma arteria e o reflexo hepato-jugular esta ausente.

Avalie as trs informaes de exame fsico questionando-se?

1-Dicas para o raciocnio clnico: Por que o paciente apresenta estertores em bases pulmonares? 2-Dicas para o raciocnio clnico: Qual o significado de B1 e B2 hiperfontica com desdobramento de P2 em todos os focos com frmito em foco pulmonar?

3-Dicas para o raciocnio clnico: Qual o significado de um sopro decrescente e creste entre B2 e B1 auscultado em foco mitral?

EXAMES COMPLEMENTARES: O hemograma (com contagem de plaquetas) e os exames bioqumicos incluindo clcio, fosfatase alcalina e transaminases foram normais. O PPD do paciente foi no reativo. O exame de escarro com pesquisa de bacilos lcool-cido-resistentes e pesquisa de clulas tumorais (trs amostras) foram negativos. O TAP com RNI do paciente foi de 1. O exame de RX de trax (Figura). RX Simples de Trax em PA e Perfil - NORMAL

Tr

VCS Ao

Ao

VCS

Ap AE AD VD VE VD VE VCI

Tr VCS VCI Ao Dicas para o raciocnio clnico: Identifique as principais estruturas que voc deve conhecer em um RX de trax normal: Ap VE VD AD VLS

RX de paciente apresentando duplo contorno na silhueta direita do corao. Sinal da bailarina (deslocamento superior do brnquio fonte esquerdo). Abaulamento do 40 arco cardaco esquerdo. Perfil Deslocamento posterior do esfago contrastado. Alteraes pulmonares inverso do padro vascular. Linhas B de Kerley e edema intersticial.
(RX retirado da aula do Professor Ademar Morais de Souza Estenose Mitral.

RACIOCNIO CLNICO FINAL:

1-

Das sete principais etiologias para hemoptise quais os dados clnicos elaboratoriais que permitem fazer o diagnstico e quais os dados que excluem outras etiologias?

2- Semiologicamente por que este paciente apresenta rouquido? 3- Por que a veia jugular pulsa como se fosse uma artria? 4- Como realiza a manobra de Homan e qual o significado clnico.

REFERNCIAS: 1-HARRISON Medicina Interna 170 Edio 2-Mario Lopes, Semiologia Mdica 60 Edio. 3- Paul Cutler. Como Solucionar Problemas em Clnica Mdica. Dos dados ao diagnstico. 30 Edio.