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El paciente con dolor crnico

Aproximacin multidisciplinar y herramientas asistenciales para un abordaje individualizado

2009 DRUG FARMA, S. L.

Antonio Lpez, 249 - 1 28041 MADRID Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida sin el permiso escrito del titular del Copyright.

Coordinadores

Jess Tornero Molina Jefe de la Unidad de Reumatologa Hospital Universitario de Guadalajara

Especialidades
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Fernando Gmez-Castresana Bachiller Coordinador Grupo de Estudio de Dolor (GEDOS) Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Javier Cassinello Espinosa Jefe de Seccin del Servicio de Oncologa Mdica Hospital General Universitario de Guadalajara Beln Castel Bernal Especialista en Psiquiatra Hospital General Universitario de Guadalajara M Victoria de Felipe Garca-Bardn Psicloga Clnica. Servicio de Psiquiatra Hospital General Universitario de Guadalajara Manuel Fernndez Prada Especialista en Reumatologa Hospital General Universitario de Guadalajara Alberto Delgado Martnez Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Hospitalario de Jan

Comit Cientfico

Jos Ramn Gonzlez-Escalada Jefe de la Unidad de Dolor Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Andrs Pea Arrebola Jefe de Seccin de Rehabilitacin Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Lourdes Rexach Cano Especialista en Geriatra Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Jess Vzquez Castro Medicina de Familia Centro de Salud Estrecho de Corea, Madrid
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Antonio Yusta Izquierdo Especialista en Neurologa Hospital General Universitario de Guadalajara

El dolor ha estado ligado desde siempre a la historia de la humanidad, ya que siempre nos ha acompaado; sin embargo, la actitud humana ante el dolor as como su interpretacin han ido cambiando a lo largo de los tiempos. Aliviar el sufrimiento ha sido y sigue siendo un reto para la Medicina ya desde su inicio, pero a pesar de los avances mdicos conseguidos, el debate sobre el tratamiento del dolor an no est resuelto. Se estima que el dolor crnico supone un coste econmico para la Sanidad Pblica superior a los 3.000 millones de euros al ao; pero el dolor crnico no slo es costoso en trminos econmicos, sino sobre todo en trminos de sufrimiento e incapacidad. El dolor es el sntoma ms frecuente de consulta mdica. En Espaa, 4,5 millones de personas (11% de la poblacin) sufren dolor crnico y ven afectada seriamente su calidad de vida, a pesar de lo cual un gran nmero de pacientes no recibe el tratamiento adecuado. Adems, el 29% de los afectados presenta depresin como consecuencia de esta enfermedad, lo que condiciona y aumenta la percepcin dolorosa. Todos estos datos ponen de manifiesto la necesidad de disponer de los medios necesarios para poder optimizar el manejo del dolor crnico en Espaa. El enfoque teraputico del paciente con dolor crnico debe ser multidisciplinar y personalizado, y adems se debe implicar de forma activa al paciente en el control y seguimiento de su enfermedad. En respuesta a esta situacin se ha puesto en marcha el proyecto Dol-pack, patrocinado por Esteve y avalado por la Sociedad Espaola de Reumatologa y por el Grupo de Dolor GEDOS de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT). El proyecto cuenta para su desarrollo con un comit multidisciplinar integrado por las diferentes especialidades que en el desarrollo de su prctica clnica abordan con ms frecuencia el problema del dolor crnico. El objetivo pri-

Presentacin

mordial del proyecto es aportar al mdico una aproximacin multidisciplinar al problema del paciente con dolor crnico y proporcionarle las herramientas asistenciales necesarias para un abordaje individualizado. Se pretende poner a disposicin del mdico todos los conocimientos y herramientas necesarios para realizar una adecuada evaluacin, tratamiento y seguimiento de los pacientes con dolor crnico y fomentar la educacin e implicacin de los propios enfermos para que se enfrenten al manejo de su sintomatologa de forma activa. En este sentido, en cada entrega se proporcionan dos tipos de materiales: un mdulo impreso, en el que se incluye una revisin de los aspectos ms relevantes relacionados con la materia junto con diferentes recursos asistenciales para mdicos y educacionales para pacientes; y un CD-ROM, desde donde se puede imprimir cualquier recurso deseado. Confiamos en que la calidad de la obra resultante responda a las expectativas creadas y ayude a conseguir el propsito deseado, que no es otro que contribuir a la mejora de la calidad asistencial final ofrecida a los pacientes con dolor crnico.
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Comit Coordinador J. Tornero, F. Gmez-Castresana

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ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE CON DOLOR CRNICO


DEFINICIN TIPOS DE DOLOR HISTORIA CLNICA EL DOLOR EN LA HISTORIA EVALUACIN DEL DOLOR EXPLORACIN FSICA RECURSOS TERAPUTICOS EPIDEMIOLOGA BASES FISIOLGICAS SEGN SU DURACIN SEGN SU INTENSIDAD SEGN SU PROCEDENCIA CMO SE ORIGINA EL DOLOR? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INTRODUCCIN MECANISMOS CENTRALES DEL DOLOR SISTEMA PERIFRICO DEL DOLOR

ndice

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL DOLOR

MECANISMOS DE ACCIN DEL TRATAMIENTO

Abordaje general del paciente con dolor crnico

RECURSOS ASISTENCIALES Y EDUCACIN DEL PACIENTE


101 105 79 99 57 59 61 65 67 69 73 75 77 81 87 97 83 85 RECURSOS PARA MDICOS ESCALA DE EXPRESIN FACIAL EJERCICIO Y DOLOR CRNICO CMO ES MI DOLOR? DIARIO DEL DOLOR INTRODUCCIN INTRODUCCIN CUESTIONARIO DEL DOLOR CUESTIONARIO DEL DOLOR BPI CUESTIONARIO DE IMPACTO DEL DOLOR CUESTIONARIO DEL DOLOR DE MCGILL ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) RECURSOS PARA PACIENTES ESQUEMA DE DISTRIBUCIN DERMATOTMICA CUESTIONARIO DEL DOLOR DE LATTINEN

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BIBLIOGRAFA

TEST DE EVALUACIN

DATOS QUE DEBEN INCLUIRSE EN LA HISTORIA CNICA CONCEPTOS BSICOS DEL TRATAMIENTO ANALGSICO

CONSEJOS SOBRE CMO AFRONTAR EL DOLOR CRNICO

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El dolor es una experiencia comn a todo ser humano. Desde el nacimiento hasta la muerte, el individuo est sometido a una interaccin constante entre su entorno y su propia realidad psicofsica, y de ambas vertientes puede provenir una agresin que se traduzca en dolor. El estudio y el alivio del dolor en todas las pocas ha suscitado la curiosidad del hombre, reducido durante largo tiempo a especulaciones de orden intelectual. El problema del dolor es muy amplio, e incluye la necesidad de conocer los aspectos anatmicos, fisiopatolgicos, farmacolgicos, bioqumicos y, por supuesto, los psicosociolgicos. El dolor es el sntoma ms frecuente de consulta mdica. Las localizaciones preferentes son: espalda (sobre todo lumbalgia), cabeza, abdomen y extremidades. El dolor, especialmente el dolor crnico, es la causa ms frecuente de incapacidad y constituye un importante problema de salud y socioeconmico por los gastos sanitarios y la prdida laboral que produce. Probablemente, la primera y ms importante razn que contribuy al desarrollo del mdico y de la medicina fue el sntoma dolor. De todos los males que afligen al hombre, el dolor parece ser el que ms rpida y urgentemente necesita ser atendido y tratado.

INTRODUCCIN

EL DOLOR EN LA HISTORIA
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Abordaje general del paciente con dolor crnico

El dolor representa una de las preocupaciones del hombre desde el principio de la Historia. En el estudio histrico de cualquier civilizacin encontraremos referencias al dolor. El hombre prehistrico entenda el dolor asociado a un traumatismo, mientras que mistificaba el dolor aso-

ciado a enfermedades. En las civilizaciones egipcia y babilnica se pensaba que el dolor causado por la enfermedad dependa de la influencia divina que era percibida en el corazn. Budistas e hinduistas reconocen el dolor como una sensacin con un importante componente emocional que se percibe en el corazn. El concepto del dolor se expresa en el griego antiguo no por un solo trmino, sino que usa y necesita varios para cubrir todo este campo semntico: achos, algos, odyne, ponos y kedos. sta es una forma de la misma raz que el latn algere (tener fro), valor conservado del latn, mientras que en griego cambi el significado de fro a dolor. Es decir, la sensacin concreta, molesta y dolorosa del fro pas a interpretarse de una forma ms general como dolor; y, en efecto, permaneciendo fieles a su origen, el trmino achos normalmente significa dolor espiritual, mientras algo, por el contrario, denota dolor fsico. El filsofo, cientfico y mdico Empdocles de Agrigento ense que el cosmos estaba formado por cuatro elementos: aire, tierra, agua y fuego. De aqu procede en ltima instancia la teora de los cuatro humores mantenida por el tratado hipocrtico De natura hominis, tratado que Galeno atribuye a Plibo, yerno de Hipcrates, y que, en consecuencia, se cree que vivi sobre el ao 400 a. de C. Pues bien, del equilibrio armnico de estos cuatro humores se deriva la salud, y del predominio o defecto de cualquiera de ellos surgen la enfermedad y su signo ms caracterstico, el dolor (que, segn el propio Galeno, consiste en una sensacin molesta). Es decir, la enfermedad y el dolor surgen por el citado desequilibrio, por la alteracin o corrupcin del estado natural representado y aportado por los cuatro humores. Es decir, el dolor surge por el calor, por el fro, por exceso de un humor o por defecto de otro, segn ensea Galeno, pero a travs de una repentina y brusca alteracin del temperamento de la persona en cuestin. Galeno distingue tres tipos de nervios: los nervios fuertes o motores, los nervios dbiles encargados de las sensaciones y un tercer tipo de nervios relacionados con la sensacin nociceptiva. Los progresos en los estudios anatmicos y fisiolgicos permitieron demostrar en el siglo XIX que la raz anterior de los nervios espinales es la motora y la posterior es la sensitiva. En los ltimos aos, se han producido avances prometedores tanto en el conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos de los sndromes clnicos dolorosos como en el conocimiento de los factores culturales y emocionales del individuo. Todo esto, unido al progreso farmacolAbordaje general del paciente con dolor crnico

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DEFINICIN

gico que han aportado nuevas sustancias y diferentes presentaciones de las ya conocidas, abre un nuevo horizonte en la lucha frente al dolor.

El dolor es una experiencia multidimensional que abarca la evaluacin de numerosos dominios, incluidas dimensiones fisiolgicas, sensoriales, afectivas, cognoscitivas, del comportamiento y socioculturales (McGuire, 1992). La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o descrita como producida por dicha lesin (Chapman, 1986). Esta definicin exige la presencia de vas nerviosas aferentes y eferentes, y la presencia de neurotransmisores relacionados con la modulacin, interpretacin y respuesta al estmulo nocivo.

EPIDEMIOLOGA
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La incidencia del dolor crnico es muy elevada, ya que aproximadamente un tercio de la poblacin de los pases industrializados padece algn tipo de dolor; y entre la mitad y los dos tercios de estos pacientes se hallan parcial o totalmente incapacitados para el desempeo de sus labores habituales debido al dolor que padecen (Bonica, 1979). Segn datos del estudio Pain in Europe, uno de cada cinco europeos sufre dolor crnico (en Espaa, las estimaciones apuntan hacia una prevalencia an mayor, con afectacin del 25 al 40% de la poblacin). En los pases anglosajones, un 60% de los enfermos terminales tiene un dolor crnico incapacitante. Un 38% de los enfermos no terminales sufre un dolor crnico significativo. Un 30% de los enfermos que mueren en casa y un 20% de los que mueren en hospitales experimentan un dolor severo que necesita tratarse. Est claro que hay un nmero importante de personas que aun presentando alguna forma de dolor nunca consultarn con su mdico, debido fundamentalmente a motivos culturales y biopsicosociales. Tras el informe Nuprin (1985) sobre el dolor, se sabe que el dolor es ms frecuente en jvenes que en personas mayores.

Tambin se sabe que las mujeres tienen notablemente ms cefaleas y algo ms de dolor de estmago, dolor articular y lumbalgias que los hombres. Asimismo, las personas de raza blanca sufren ms experiencias dolorosas que las de raza negra o las de origen hispano. Sin embargo, no parece que existan diferencias significativas en la prevalencia del dolor entre las personas con diferentes ingresos econmicos.

BASES FISIOLGICAS
Receptores
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Sistema perifrico del dolor

Durante las ltimas dcadas, ha surgido un gran inters en la investigacin de los procesos anatmicos, neurofisiolgicos y psicolgicos del dolor. Los mecanorreceptores y los termorreceptores estn formados por terminales nerviosas mielinizadas o receptores encapsulados, y se caracterizan porque tienen un umbral bajo y manifiestan adaptacin.

El sistema perifrico consiste en neuronas aferentes de los nervios espinales y craneales: sus ramas axonales distales que terminan en receptores en los tejidos corporales, sus cuerpos celulares en los ganglios sensitivos, y sus ramas axonales proximales, las cuales hacen contacto en el neuroeje con neuronas de segundo orden.

Segn Sherrington, la mayor parte de los rganos y sistemas corporales estn inervados por estructuras que detectan ciertos estmulos sensoriales, como el tacto, los sonidos, la luz, el dolor, el fro y el calor, a las que se conoce con el nombre de receptores. Se han identificado hasta cinco tipos de receptores sensoriales: I Mecanorreceptores. I Termorreceptores. I Nociceptores o receptores del dolor. I Receptores electromagnticos que recogen los estmulos dolorosos que actan sobre la retina. I Quimiorreceptores que informan de los estmulos gustativos en la boca, de los olfatorios en la nariz, de la cantidad de oxgeno en la sangre arterial, etc.

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El atributo esencial de un nociceptor es su capacidad diferenciadora entre estmulos inocuos y estmulos nocivos; esta propiedad se debe al hecho de que los nociceptores son capaces de codificar la intensidad de un estmulo dentro del rango de intensidades nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente a estmulos de intensidad baja. Existen nociceptores cutneos o fibras sensoriales que forman terminaciones libres en las capas superficiales de la dermis, con algunas ramificaciones que se extienden en la epidermis. Los nociceptores del tipo A- responden especialmente a estmulos agudos, como el pinchazo en la piel o penetraciones de objetos punzantes. Los nociceptores del tipo C se identifican como simples terminaciones libres en la piel y responden a estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias liberadas por el dao tisular como la bradicinina, la histamina o la acetilcolina. Los nociceptores musculares y articulares se encuentran en tejidos profundos, tales como msculos, ligamentos o articulaciones. En los msculos, los nociceptores son terminaciones de fibras A- (llamadas fibras del grupo III en los nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en los nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a sustancias que pueden producir dolor, como la bradicinina o la serotonina. Las fibras musculares del grupo IV (amielnicas) responden a estmulos nocivos musculares como la presin, el calor o la isquemia muscular. Las articulaciones estn inervadas por terminaciones sensoriales de fibras aferentes amielnicas; estos nociceptores responden a movimientos articulares nocivos y, al igual que los nociceptores musculares, responden tambin a la presencia de factores liberados por el dao hstico y pueden ser sensibilizados por una inflamacin local de la articulacin. Los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas. Se localizan en rganos como el tracto gastrointestinal, el corazn, los pulmones, el sistema biliar, el tero o los urteres. Responden a estmulos capaces de causar dolor visceral, pero slo a intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo.

Estas caractersticas los diferencian de los receptores del dolor (nociceptores), los cuales tienen un umbral elevado al estmulo apropiado y son activados por estmulos mecnicos intensos, fro extremo (menos de 15 C) o temperaturas elevadas (ms de 50 C), y se denominan como mecanonociceptores y termonociceptores, respectivamente.

Nociceptores

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La aplicacin de estmulos repetidos a la piel provoca en los nociceptores A- y en los C una reduccin de sus umbrales de excitacin, de modo que comienzan a responder a estmulos de baja intensidad. Esta propiedad, conocida como sensibilizacin, causa el fenmeno conocido como hiperalgesia primaria, es decir, la aparicin de una zona de hipersensibilidad dolorosa que se desarrolla en la zona que rodea inmediatamente una herida cutnea o cualquier proceso inflamatorio superficial. La liberacin de factores efectores de las ramas de fibras aferentes nociceptivas que inervan la piel provoca vasodilatacin perifrica y el aumento de la permeabilidad capilar, provocados por la liberacin de sustancias vasoactivas contenidas en las terminaciones nociceptivas aferentes. Actualmente, se cree que la liberacin de factores efectores puede hacerse directamente por las mismas terminaciones nerviosas que responden a los estmulos nociceptivos. Las sustancias liberadas por las terminaciones aferentes nociceptivas incluyen histamina, bradicinina, prostaglandinas y leucotrienos. Algunas son liberadas directamente por las terminaciones nerviosas; otras, como la histamina y las prostaglandinas, por las clulas cebadas del tejido circundante al proceso inflamatorio, activadas por los mediadores antes citados. El efecto conjunto de la excitacin mediada por estas sustancias es la produccin de una vasodilatacin local y de un aumento en la permeabilidad capilar, lo cual ayuda al movimiento de sustancias y clulas transportadas por la sangre, que se acumulan en el espacio intersticial.

Mecanismos centrales del dolor Cmo se origina el dolor?


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Las fibras aferentes primarias que estn relacionadas con nociceptores perifricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos, luego alcanzan la mdula espinal a travs de las races dorsales y terminan en la sustancia gris del asta posterior. Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares enva sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos. La mayor parte de las vas espinales ascendentes contienen axones de neuronas nociceptivas. La mayor parte de la informacin nociceptiva se transmite por las vas cruzadas ascendentes del funculo ventrolateral, por lo que tradicionalmente se considera que las vas del dolor son los fascculos espino-talmico, espino-reticular y espino-mesenceflico.

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Finalidad Duracin Causa Estado

Incidencia Comienzo Estmulo/

Equivalencia emocional

Tratamiento

intensidad

Tabla 1

El dolor puede ser agudo o crnico (Tabla 1). El dolor agudo es el que tiene una duracin limitada (unas horas o unos pocos das), y el crnico es el que se prolonga en el tiempo (al menos tres meses). El dolor agudo representa un aviso sobre la existencia de una lesin que es necesario diagnosticar y tratar. Se puede considerar como un dolor Diferencias entre dolor agudo y crnico til, ya que avisa de la exisAgudo Crnico tencia de un proceso y orienFrecuente Infrecuente ta el diagnstico por su locatil Intil lizacin, extensin, naturaleMenos de un mes Ms de tres meses za, duracin e intensidad. El Conocida frecuentemente Incierta y multifactorial dolor agudo tiene una finaliDefinido Indefinido dad protectora: es un sisteRelacionados No relacionados ma de alerta. Se equipara al dolor sntoma o dolor seal. Sntoma Enfermedad Su tratamiento ser el de la Ansiedad Depresin causa que lo motiva. Cuando el dolor se croEtiolgico Multidisciplinar nifica pierde el sentido protector y deja de ser un sntoma para convertirse en una entidad nosolgica. El dolor crnico se equipara al dolor enfermedad. En el dolor crnico existen componentes psicoafectivos que facilitan su fijacin, que a su vez producirn en el enfermo y su ambiente un importante estrs fsico, emocional, social y econmico. Por otro lado, el dolor crnico se divide en dolor crnico benigno, que es aqul provocado por una enfermedad que no atenta contra la vida del enfermo (migraa, lumbalgia, artrosis, etc.), y maligno, que es aqul provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del paciente. Las causas ms frecuentes de dolor crnico se reflejan en la Tabla 2.

Esta respuesta inicia la reaccin inflamatoria y marca el primer paso del proceso de defensa y reparacin hstica. En la prctica clnica se concede gran importancia a la localizacin del dolor y a sus caractersticas, ya que permiten al mdico realizar un correcto diagnstico etiolgico.

TIPOS DE DOLOR

Segn su duracin

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La piel contiene ms terminaciones nerviosas sensitivas que cualquier otro rgano del cuerpo, lo que permite localizar las lesiones con precisin. Para la descripcin del dolor cuando est afectada la piel, se suelen utilizar las palabras cortante o quemante, mientras que si estn afectados los vasos sanguneos se utiliza el trmino pulsante. Las lesiones que afectan a las terminaciones nerviosas de la piel producen un dolor de tipo comezn, hormigueante, punzante o en forma de escozor. Cuando se presentan alteraciones durante el proceso de reparacin de los troncos nerviosos se produce un dolor quemante en el rea de distribucin del nervio.

Dolor somtico cutneo

Segn su intensidad Segn su procedencia


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Otra manera de clasificar los tipos de dolor es segn su nivel cuantitativo, dependiendo de su intensidad: I Leve (EVA <3, escala de expresin faTabla 2 Causas ms frecuentes de dolor crnico cial <3, escala nuTraumticas Fracturas mrica <40). Cicatrices dolorosas I Moderado (EVA=5, Lesiones musculares o tendinosas escala de expresin Musculoesquelticas Hernia discal facial=4, escala nuEspondilitis anquilosante mrica entre 41-69). Enfermedad de Paget I Intenso (EVA >7, esCambios mecnicos y degenerativos cala de expresin faNeurolgicas Neuralgias y atrapamientos nerviosos cial entre 5-6, escaDolor facial y dental la numrica >70).

Dolor nociceptivo

Dolor somtico profundo

El dolor producido por los procesos articulares agudos est bien localizado, y se describe como agudo opresivo, tirante y pulsante. En los procesos articulares crnicos, se experimenta un dolor de tipo sordo al que se superpone otro de carcter lancinante condicionado por los movimien-

Neoplasias

Sistema nervioso autnomo

Cefaleas

Espasmos musculares y espasticidad Dolor de miembro fantasma Neurinoma Primarias Metastsicas Sndrome de dolor regional complejo

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En presencia de inflamacin, la pleura, el pericardio y el peritoneo dan lugar a un dolor importante que vara en intensidad con el movimiento y que se describe como una pualada, lancinante, cortante u opresiva. A nivel intestinal, se origina un dolor de tipo mordiente ante una perforacin; o bien otro de carcter intermitente, conocido como clico, ante una distensin o una obstruccin. Los dolores de tipo clico se presentan tambin en otras estructuras distensibles del interior del abdomen tales como la vescula biliar, los conductos biliares y los urteres. En el caso de la vejiga urinaria, la obstruccin del flujo produce la dilatacin de la misma con sensacin de dolor opresivo que puede alcanzar niveles insoportables. Los estudios realizados en cuanto a la sensibilidad de las diferentes vsceras muestran que las serosas son las ms sensibles, seguidas de las paredes de los rganos huecos. Los rganos parenquimatosos suelen ser insensibles al dolor. En el dolor abdominal debemos tener en cuenta que la estimulacin nociceptiva de una vscera, como por ejemplo el urter, dar lugar a la contraccin de los msculos de la pared abdominal inervados por los mismos segmentos espinales, fenmeno que se conoce como reflejo visceromotor. Este hecho es el responsable de la defensa muscular, un importante signo de irritacin visceral en la exploracin del abdomen.

tos de la articulacin. La estimulacin nociceptiva de una articulacin puede dar lugar a la contraccin de los msculos que rodean a la articulacin, al estar inervados por los mismos segmentos espinales, y se manifiesta como rigidez e hipersensibilidad de los msculos periarticulares que se acompaa de hiperalgesia de la regin cutnea correspondiente. El dolor de origen seo no est tan bien localizado como el de origen articular. Se describe como un dolor profundo, que puede ser pulsante cuando se acompaa de fenmenos inflamatorios. El dolor de origen muscular est mal localizado y se describe como un dolor mate. Los estudios realizados en cuanto a la sensibilidad muestran que el periostio es el tejido ms sensible, seguido por los ligamentos, los tendones y las fascias. Los vientres musculares son los menos sensibles.

Dolor visceral
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Dolor neuroptico

Dolor del sistema nervioso perifrico

Las causas pueden estar en relacin con lesiones o enfermedad de los nervios perifricos, como compresin, irritacin, apraxia o enfermeda-

No tiene naturaleza orgnica, sino caractersticas psicosomticas derivadas de una patologa psiquitrica ms o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neurticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningn patrn neurolgico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacolgico o quirrgico, que no tenga en cuenta su naturaleza psiquitrica.

Dolor de origen central

des infecciosas o metablicas, mezclndose con trastornos sensoriales y motores diversos y con una distribucin que permite localizar el nervio, raz o plexo afectados.

Dolor por desaferentacin

En otras ocasiones, pueden estar en relacin con lesiones o enfermedades del sistema nervioso central, bien a nivel medular o cerebral, y que afectan a regiones ms extensas del cuerpo.

Dolor psicgeno Dolor idioptico

Es un dolor que puede aparecer tras una lesin del SNC o SNP. Se define como un dao del tejido nervioso que puede originar en un espacio de tiempo variable un dolor persistente y rebelde a las terapias convencionales.

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EVALUACIN DEL DOLOR

Su naturaleza y sus mecanismos fisiopatolgicos son poco claros. En ocasiones, puede ser un dolor de tipo evocado y se diferencia de los dems tipos de dolor por el hecho de que nunca es espontneo, y de que para ponerse de manifiesto es necesario recurrir a maniobras oportunas. Es un dolor de naturaleza miofascial, por activacin de puntos trigger que evocan dolores en localizaciones distantes, sin conexiones metamricas.

Para evaluar el dolor es necesaria la historia clnica completa, el examen fsico exhaustivo, el conocimiento de la fisiopatologa del dolor y las pruebas complementarias. Se logran as el diagnstico correcto y la estrategia teraputica.

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Historia clnica
Anamnesis
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Acercamiento al paciente

En primer lugar, es primordial establecer una buena comunicacin de manera que el paciente y su familia tengan confianza en el mdico y cooperen para alcanzar los objetivos propuestos. Slo as se vencen el pesimismo, la ira, el resentimiento y la amargura, sobre todo cuando han fracasado otras terapias. La actitud del mdico debe ser comprensiva, afectuosa, analtica, paciente y educada. Es importante, adems, informar al paciente y sus allegados de los pasos y procedimientos que se van a seguir, responder a sus inquietudes, instruirles con el lenguaje apropiado a su nivel cultural y con el suficiente tiempo para asegurar la buena comunicacin y la cooperacin en las terapias.

Se debe realizar una cuidadosa anamnesis del proceso doloroso, en la que se incluirn las caractersticas que pueden orientarnos sobre el tipo de dolor, su duracin, su localizacin y posible irradiacin, las circunstancias modificadoras y los sntomas acompaantes, la relacin con los movimientos y las variaciones horarias y diarias. Posteriormente, valoraremos la intensidad del dolor, que podemos dividir en cinco grados o niveles: ausente, leve, moderado, intenso e insoportable; y el estado emocional del paciente, as como el tratamiento analgsico previo y la respuesta al mismo. Es fundamental preguntar sobre antecedentes de enfermedades crnicas o agudas que puedan estar relacionadas con la causa del dolor. La historia clnica narra de forma clara, organizada, concisa y lgica cmo ha sido el dolor; sus aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y familiares, as como las terapias efectuadas. Es importante que el paciente se exprese en sus propias palabras. En algunas ocasiones, se le ayuda para que se centre en el problema, pero debe evitarse la sugerencia de signos y sntomas. Adems de la informacin verbal que se recibe durante el interrogatorio, el mdico analizar las actitudes, conductas y reacciones emocionales del paciente. Tendr en cuenta aspectos como el tono de la voz, la expresin facial, la gesticulacin, la demora o la prisa en hablar, la respuesta emocional cuando describe la historia marital y laboral, el carcter, la personalidad, el estado emocional, la pasividad y la excitacin. El mdico debe escuchar con atencin, no mostrar prisa, tener paciencia, seleccionar y enfatizar los datos pertinentes, utilizar el lengua-

je de la vida diaria, permitir que se expresen los sentimientos, intervenir lo menos posible, utilizar preguntas abiertas y ser respetuoso. El interrogatorio, segn Surs, es la mitad del diagnstico. Entre las directrices que lo condicionan estn el permitir la libre expresin de las molestias; percibir los trastornos de la voz; explicitar lo confuso; escuchar con atencin benvola, sin prisas; preguntar en orden lgico; tener una intencionalidad diagnstica; hablar con la verdad; dar la sensacin de seguridad, sin pesimismo, falsas alarmas, dudas o incertidumbres. El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona directamente con la intensidad, la localizacin y la fisiopatologa. Como no hay medidas objetivas, el paciente responder a las preguntas: cul es la frecuencia del dolor?, dnde se localiza?, cules son las posibles causas?, qu intensidad tiene?, con qu se alivia o se exacerba? Es necesario tener en cuenta el tiempo de aparicin y la evolucin del dolor, as como la historia familiar que puede indicar que otras personas han sufrido dolores similares, o que existen factores que moldean la personalidad, o que el paciente proviene de una familia propensa al dolor. Se debe indagar, adems, por problemas psicolgicos previos, drogadiccin y problemas laborales, as como por los factores de estrs.

Duracin y periodicidad Localizacin

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Es importante determinar la duracin y otras caractersticas temporales que ayudan a descubrir la causa del dolor. Se debe preguntar si es continuo, intermitente, pulstil o si aparece por crisis. Si es breve y rpido, como un destello en el tic doloroso; en pulsos rtmicos como en la migraa o en el dolor de la pulpa dental; si es prolongado con fases menos rtmicas, como en el clico intestinal; si aumenta gradualmente para quedarse luego en una meseta antes de desvanecerse. Si hay relacin con los das de la semana, las condiciones del tiempo, el lugar, las emociones y las preocupaciones. Al dolor siempre se le asigna una localizacin corporal. Puede ser experimentado slo en referencia a una parte del cuerpo o preexistente, tal como ocurre con el miembro fantasma. Los trminos que se emplean para describir la localizacin del dolor son: I Localizado. Confinado al sitio de origen. I Proyectado. Transmitido a lo largo de la distribucin de un nervio.

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La localizacin del dolor es necesaria para su comprensin. El paciente lo puede sealar en su cuerpo, describirlo o pintarlo en un dibujo. El dolor puede estar confinado a un sitio o irradiarse a otras partes corporales. Este dolor referido se produce, generalmente, en estructuras profundas o vsceras. Para la localizacin y la extensin del dolor puede ser prctico en la entrevista abarcar todas las dimensiones de la experiencia de dolor, explorando cada una de las reas que presumiblemente pueden estar implicadas en el problema, detenindose principalmente en los aspectos que se consideren como ms relevantes en cada caso, registrando en un modelo el lugar metamrico donde el paciente localiza y se extiende el dolor, bien a nivel superficial o a nivel profundo visceral (ver modelo en herramientas asistenciales para mdicos).

Intensidad del dolor


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No es fcil medir el dolor. La descripcin subjetiva del paciente es probablemente el mejor indicador del dolor. Si una persona dice que tiene dolor, lo ms probable es que sea cierto, y si dice que tiene mucho dolor, es mejor asumir que efectivamente lo tiene. La mejor manera de conseguir medir un dolor es pedir al paciente que nos indique la intensidad del mismo. Se han desarrollado pruebas multidimensionales y escalas unidimensionales que ayudan al paciente en la medicin de su dolor. Los instrumentos para la evaluacin clnica del dolor podemos clasificarlos en cuatro grupos: I Escalas de medida de la intensidad del dolor. I Test multidimensionales. I Mtodos conductuales. I Mtodos fisiolgicos.

I Irradiado. Se extiende a partir del sitio de origen. I Referido. Cuando se presenta en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen.

Escalas de medida de la intensidad del dolor

Consideran el dolor como una experiencia unidimensional que vara slo en intensidad. Cuando la valoracin se repite varias veces al da, o durante el periodo de tratamiento del dolor, las puntuaciones podrn utilizarse para la elaboracin de grficas o perfiles de dolor. Las escalas ms utilizadas se describen a continuacin.

Escala analgica visual (EAV o VAS) Escala ideada por Scott-Huskinson en 1976 que ha sido ampliamente utilizada en la clnica. Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm, con los dos extremos rotulados como sin dolor y peor dolor posible. Esta escala se denomina analgica solamente cuando se emplean palabras en los dos extremos de la misma, tal como sin dolor y el peor dolor posible. Se la denomina grfica si se establecen niveles con las palabras de referencia. Al paciente no se le indica que describa su dolor con palabras especficas, sino que es libre de indicarnos sobre una lnea continua la intensidad de su sensacin dolorosa en relacin con los extremos de la misma. Parece que de un 7% a un 11% de los pacientes son incapaces de completar la VAS, o bien la encuentran confusa. ltimamente, se han introducido una serie de modificaciones de la VAS tradicional, con el fin de dotarla de mayor sensibilidad. Algunas de estas modificaciones se recogen a continuacin.
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Escala analgica graduada Se trata de escalas en las que aparecen una serie de marcas o gradaciones, bien aisladas o bien acompaadas de nmeros o trminos descriptivos ordinales. Escala analgica luminosa (Nayman) sta es una escala en la que aparece un sistema de colores codificado (blanco, amarillo, naranja, rojo, violeta) que se disponen a lo largo de la lnea. Cada uno de estos colores dispuestos en la escala es representativo de un determinado nivel de dolor que abarca desde la ausencia de dolor (color blanco) hasta un dolor insoportable (color violeta). De este modo, el paciente marca un determinado color que refleja la magnitud de su dolor. Escala numrica Fue introducida por Downie en 1978 y es una de las ms comnmente empleadas. Consiste en una escala numerada de cero a diez, en la que cero significa ausencia de dolor y diez es el peor dolor imaginable. En ella, el paciente elige el nmero que mejor describe su dolor. Tiene como desventaja que no refleja la disfuncin fsica o psicolgica causada por el problema doloroso (Figura I). En la escala de Downie, los rangos habituales oscilan entre 0-100 (Figura II).

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Escalas verbales de medida El paciente valora su dolor segn una escala similar a la ilustrada. Podr darse una puntuacin a partir del valor cero si el paciente no tiene dolor. Consiste en un listado en el que figuran los adjetivos de leve, incmodo, penoso, horrible y atroz, para que el paciente seale el que ms se asemeja a su dolor. La primera escala de este tipo fue ideada por Keele en 1948, y consiste en una lnea sobre la cual hay cinco marcas que corresponden a: ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor grave y dolor insoportable (Figura III). Destacan tambin las realizadas por Morrison y Dundee, Anderson y Melzack (Figura IV). Otra escala de valoracin verbal es la escala de grises de Luesher, en la que hay diferentes marcas en una gradacin de grises que van desde el blanco hasta el negro. El blanco significa ausencia de
Figura II. Escala numrica de Downie. Figura III. Escala verbal de Keele.

Figura I. Escala numrica verbal.

Sin dolor 25 0

Nada de dolor 0 10

Escala numrica verbal 0 1 20 2 30 3 40

Escala de graduacin numrica 4 50 2 5

0 Sin dolor 10 Mximo dolor imaginable Moderado 60 6 70

Valoracin del dolor 7

Sin dolor

Suave

Moderado

Mucho

80

Insoportable

90 100 4

Dolor insoportable

Insoportable

10

Figura IV. Escala verbal de Melzack.


Abordaje general del paciente con dolor crnico

Figura V. Escala de grises de Luesher.

dolor y el negro corresponde al dolor mximo. Adems, los diferentes tonos de gris se correlacionan con el estado de nimo del paciente, de tal manera que cuanto ms negro lo seale el paciente, se puede relacionar con un estado depresivo creciente (Figura V).

Suave

Tcnica combinada Se emplean medidas destinadas a producir de forma artificial un dolor, que ser comparado y valorado de forma numrica con un dolor orgnico espontneo.

Existe tambin una escala de rojos de caractersticas muy similares a la de grises, con la diferencia de que a veces indica la existencia de un dolor ms vivo.

Mximo dolor

Ausencia de dolor

Incmodo

Penoso

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Horrible

Agudsimo

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Test de Lee Est indicado para medir de forma indirecta el dolor articular, pues valora el compromiso funcional de las articulaciones y de la estructuras periarticulares. Se realizan 20 movimientos estandarizados por parte del paciente, de fcil ejecucin, a los cuales se asigna una puntuacin, del cero al dos, dependiendo de la ausencia o presencia del compromiso funcional.

Relacin torniquete-dolor Se solicita al paciente que permanezca con un manguito de presin colocado en su brazo e hinchado a una presin superior a la sistlica, y que diga en qu momento nota que la intensidad del dolor provocado es igual al producido por la lesin o enfermedad que estamos valorando. Cuando aparece el dolor, se registra el tiempo necesario para que la intensidad del dolor experimental se iguale al dolor clnico (a) y el tiempo necesario para volverse insoportable (b). La valoracin del dolor se obtiene por una frmula numrica (a/b x 100). En el caso de que el dolor subjetivo sea mayor que el inducido, se deduce que el componente psicolgico est jugando un papel importante en dicha sintomatologa. Prueba de Libman Consiste en presionar sobre la apfisis mastoides, justo detrs del pabelln auditivo, y comprobar qu nivel de sensibilidad presenta el sujeto; de ello se deduce su mayor o menor umbral a la respuesta dolorosa. Test de Stewart Se selecciona la intensidad cromtica para medir el dolor. Se pudo comprobar que casi todos los sujetos elegan el color rojo, de entre una gama de colores para representar el dolor, y en menor nmero el negro para representar el dolor severo. Debido a que estos dos colores representan el dolor, se desarroll una tcnica proyectiva en un intento de conseguir el tono emocional que acompaa al dolor. La escala de Stewart se compone de seis crculos, con el color rojo y negro en posiciones intercambiables con crculos internos y externos. Escala de Thierry Esta escala est fundamentada ms en la subjetividad del explorador que en la del paciente, y se basa en la clasificacin del dolor segn la necesidad de tratamiento analgsico. Se distinguen cuatro posibilidades: dolor poco importante que no precisa tratamiento, dolor moderado que

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se calma con analgsicos de uso comn, dolor importante que no se calma con stos y causa un cierto grado de incapacidad y, finalmente, dolor muy importante que incapacita extremadamente y precisa de analgsicos muy potentes como morfina o similares.

McGill Pain Questionnaire (MPQ) Es el de mayor difusin. Presenta una serie de palabras que describen las dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa del dolor. Se obtienen tres puntuaciones, una para cada dimensin, as como la puntuacin total. Es un instrumento muy utilizado que ofrece informacin segura. Tiene la desventaja de requerir mucho tiempo para realizarlo (Tabla 3). La primera parte consiste en una figura humana dibujada sobre la que el paciente indicar la localizacin de su dolor. La segunda parte, conocida como PRI (pain rating index) o ndice de valoracin del dolor, consta de 78 adjetivos divididos en 20 grupos de palabras, agrupados en cuatro categoras que representan las cualidades del dolor. De la lista de palabras que aparecen en el cuestionario, el pa-

Escala de las caras pintadas Consta de cinco dibujos de caras en diferentes situaciones, como feliz, sonriente, triste y llorosa. Es til en nios y en personas con trastornos mentales. Los resultados obtenidos con esta escala los podemos extrapolar a la VAS multiplicando el valor elegido por dos. Escala de McGrath Presenta dibujos de nueve caras que muestran varios grados de dolor.

Escala Oucher del dolor Beyer desarroll el Oucher, que se utiliza en nios de tres a 12 aos y representa fotografas de un nio con seis grados progresivos de dolor, que van desde cero para una cara tranquila, hasta 100 para una cara gritando y en actitud retrada. Estas escalas no pueden ser consideradas como representaciones exactas de la intensidad del dolor, son un intento de obtener de los nios una informacin ms precisa.

Test multidimensionales

Abordaje general del paciente con dolor crnico

Consideran el dolor de manera multidimensional, y miden no slo la intensidad de la respuesta, sino tambin la cualidad del dolor y sus efectos sobre otras variables sociales y psicolgicas. Los ms utilizados son las siguientes.

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Temporal I Puncin Incisin

Temporal II 3. Extenso

Localizacin II Constriccin Traccin 1. Tirantez 4. Opresivo 5. Perforante 4. Punzante

Localizacin I 1. Impreciso

Categora sensorial 2. Bien delimitado 2. Como agujas 3. Como un clavo 1. Peridico 2. Repetitivo 3. Insistente 1. A golpes 2. Continuo 4. Interminable

1. Repartido (en una zona) 1. Como si cortara 2. Como un tirn 1. Como un pellizco 3. Como si estirara 2. Como si apretara 3. Como agarrotado 4. Como si arrancara 1. Como un pinchazo 2. Como una cuchillada 5. Como si exprimiera

2. Propagado (a otras partes) 5. Como si desgarrara

Tabla 3 Cuestionario de McGill

Trmico II

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Miscelnea sensorial I 2. Como un peso 2. Concentrado 3. Agudo 1. Seco 2. Martillazos 3. Como un flato 4. Calambrazos 1. Como latidos 4. Como espasmos 1. Como hinchado

Miscelnea sensorial II

Miscelnea sensorial III

Consistencia (matidez) 1. Pesadez

Trmico I 1. Calor

Sensibilidad tctil 6. Como un picor

3. Abrasador 1. Frialdad 2. Helado

4. Como si raspara

3. Como si araara

1. Como si rozara

4. Como hierro candente 2. Como un hormigueo 5. Como un escozor 3. Como si pasara la corriente

2. Como si quemara

Categora emocional Signos vegetativos Miedo 3. Intenso 2. Temible 1. Dbil 2. Soportable 1. Que asusta 3. Aterrador Tensin emocional 3. Angustiante 1. Fastidioso 2. Preocupante 4. Exasperante

4. Como si fuera a explotar

Categora evaluativa

5. Que amarga la vida 1. Provoca nuseas

4. Terriblemente molesto

Cuestionario breve El cuestionario breve del dolor (segn sus siglas inglesas, BPI: brief pain inventory) pregunta a los pacientes por la intensidad de su dolor con los trminos mnimo, corriente y peor. Pide, adems, que el paciente seale su dolor en un dibujo del cuerpo. Pregunta por los tratamientos y medicaciones que ha recibido, la interferencia con las actividades, el nimo, el trabajo, las relaciones sociales, el sueo y la diversin. Dartmouth Pain Questionnaire Se trata de una modificacin del cuestionario de McGill con dos variables adicionales, como son el ndice de autoestimacin de la percepcin dolorosa y el funcionalismo o actividades que desarrolla el paciente a pesar del dolor.

Forma simple del MPQ (SF-MPQ) Consta de 15 palabras representativas de la forma completa del MPQ, 11 de la dimensin sensorial y cuatro de la afectiva. Cada adjetivo se punta por el paciente en una escala de cero a tres.

ciente selecciona aqullas que mejor describen su dolor, y de stas se derivar la valoracin tanto cualitativa como sobre la intensidad del mismo. La tercera parte investiga la evolucin del dolor y el tratamiento analgsico utilizado. La cuarta parte es el denominado PPI (present pain index) o ndice de intensidad del dolor, que viene dado por la combinacin nmeropalabra elegida como indicador de la intensidad del dolor en su conjunto. Cada nmero estar asociado a una palabra: cero, sin dolor; uno, ligero; dos, molesto; tres, angustioso; cuatro, horrible; cinco, atroz. La versin espaola del MPQ consta de 65 adjetivos agrupados en 19 subclases, de las cuales: 15 recogen aspectos sensoriales; tres recogen aspectos emocionales y uno recoge aspectos evaluativos.
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Otros cuestionarios multidimensionales Existen otros muchos cuestionarios que proporcionan informacin sobre la intensidad del dolor, el nivel de actividad, la percepcin del dolor y el control personal del mismo. Entre los frecuentemente usados se incluyen el Psychosocial Pain Inventory y el West Have-Yale Multidimensional Pain Inventory. Entre estos test destacan, el Dartmouth Pain Questionnaire, el de Lattinen y el de Nottingham.

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Estn basados en la obserRegular y muchos 3 vacin de conductas que Muchsimos 4 acompaan a la experiencia dolorosa y son de gran utiliIncapacidad Ligera 1 dad para medir el dolor en Moderada 2 nios que todava no hablan, Ayuda necesaria 3 adultos con limitaciones del Total 4 lenguaje y cuadros de conHoras de sueo Normal 0 fusin mental. Despierta alguna vez 1 Son muchas las conDespierta varias veces 2 ductas que existen y que esInsomnio 3 tn relacionadas con la expeSedantes +1 riencia dolorosa: expresiones MXIMO: 20 puntos faciales, posturas corporales, quejidos, disminucin del nivel de actividad, ingesta de medicacin analgsica o absentismo laboral. Todos estos signos, con frecuencia, se relacionan con respuestas culturales, estados emocionales (se ha observado que en el mbito clnico es frecuente la aparicin de estados emocionales alterados y conductas depresivas que se asocian al dolor crnico) y variabilidad psicolgica.
Consumo de analgsicos

Intensidad del dolor

Frecuencia del dolor

Tabla 4 Escala de Lattinen


Ligero

Test de Lattinen Se usa mucho en Espaa debido a su lenguaje simple y fcil comprensin para el paciente. Las valoraciones se obtienen por la suma de la puntuacin asignada a cada uno de los cinco grupos de cuatro preguntas, y se puede alcanzar un mximo de 20 puntos que nos informan sobre aspectos como la intensidad subjetiva del dolor, la frecuencia de la presentacin de ste, el consumo de analgsicos, la discapacidad causada por el dolor y la influencia del mismo sobre el reposo nocturno (Tabla 4).
Insoportable Continuo Raramente Frecuente Muy frecuente Regular y pocos Molesto Intenso Ocasionalmente 3 2 4 4 2 3 1 2 1 1

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Escala de Nottingham Consta de 38 preguntas y se ha empleado en enfermos con enfermedades crnicas, principalmente reumatolgicas. Est validado en Espaa. Todas las preguntas tienen dos opciones: s o no (Tabla 5).

Mtodos conductuales

Abordaje general del paciente con dolor crnico

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Tabla 5 Escala de Nottingham


NO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Siento dolor por la noche Las cosas van mal Me siento solo Me siento al lmite Me cuesta agacharme

( ) ( ) ( ) ( )

( )

Me duele cuando camino Me cuesta vestirme solo Me canso enseguida

Tengo problemas al subir y bajar escaleras/escalones Me cuesta alcanzar las cosas Siento dolor constantemente Me cuesta mucho dormirme Duermo mal por la noche Creo que la vida no merece la pena Pierdo los nervios fcilmente estos das Me parece que no tengo amigos Me siento una carga para todos Siento dolor cuando permanezco de pie Permanezco en la cama la mayor parte de la noche Me parece que estoy perdiendo el control Las preocupaciones me mantienen despierto

Me siento siempre cansado Slo puedo pasear en casa Los das parecen eternos

Tengo un dolor insoportable

Tomo pastillas para poder dormir Todo me supone un esfuerzo Me despierto de madrugada

He olvidado lo que es sentirse bien Me molesta al cambiar de posicin

Me cuesta estar mucho tiempo de pie (por ej.: en la cocina fregando, esperando el autobs)

Me es totalmente imposible caminar Me cuesta mucho conocer a la gente

38 PREGUNTAS: - Dolor (ocho preguntas) - Sueo (cinco preguntas) - Energa (tres preguntas) - Reaccin emocional (nueve preguntas) - Aislamiento social (cinco preguntas) - Movilidad fsica (ocho preguntas)

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( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0 1 2 3 4 5

Procedimientos de autorregistro La diferencia fundamental con los anteriores procedimientos es que aqu es el propio paciente quien registra la conducta a observar, siguiendo las indicaciones propuestas por el terapeuta. Tabla 6. Escala de valoracin del dolor de Andersen Durante varios das Sin dolor sucesivos, el paciente anota Sin dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos en una hoja de registro, preDolor ligero en reposo o moderado a la movilizacin o tos viamente diseada por el Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos psiclogo, las caractersticas Dolor intenso en reposo y extremo a la movilizacin o tos del fenmeno a tratar, inmeDolor muy intenso en reposo diatamente o poco despus de que ste haya ocurrido. Generalmente, se anota la intensidad y frecuencia de los episodios de dolor. El objetivo de los autorregistros es triple: I Recoger la informacin tal y como sucede en su ocurrencia normal para determinar su patrn temporal habitual. Con ello, se consigue el establecimiento de la lnea base de la conducta. I Comprobar la eficacia de los tratamientos introducidos. Es una medida de control de fcil aplicacin, muy sensible a la variacin del patrn de la conducta observada.

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Cada vez me cuesta ms llevarme bien con la gente Me levanto deprimido Siento dolor cuando estoy sentado o alguien que me sostenga)

Necesito ayuda para salir de paseo (por ej.: ayuda para caminar Siento dolor cuando subo o bajo escaleras/escalones

Escala de Andersen En el caso en que no se pueda establecer comunicacin con el paciente, se considera de utilidad la escala de Andersen para valorar el dolor (Tabla 6).

Estas escalas de observacin se basan en una serie de criterios definidos de manera objetiva que pueden ser valorados tanto por personas cercanas al paciente como por personal entrenado. La persona que observa estos criterios debe anotar si stos se manifiestan y, si es as, su frecuencia, duracin e intensidad.

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I Cartilla de autodescripcin diaria del dolor: Ideada por Pozzi y col. en 1979, pretende hacer una valoracin diaria de la intensidad y duracin del dolor, el consumo de analgsicos (analgsicos no prescritos, automedicados) y las horas de sueo, por el propio paciente. Las ventajas son numerosas (Stein, Goldstein): I Valoracin rpida de la sintomatologa del paciente. I Informacin diaria del sntoma dolor.

Esto tiene de por s carcter teraputico, ya que se ha comprobado que el hecho de observar y registrar la propia conducta supone cambios en el patrn de la misma. La fiabilidad de los autorregistros puede verse afectada por factores de discriminacin como, por ejemplo, no haber entendido la tarea, registrar una conducta que no es la propuesta inicialmente, etc., y por factores del propio sujeto. Entre ellos, el ms importante de todos, por el falseamiento de datos que supone, es la baja motivacin del paciente hacia el instrumento de evaluacin, lo que le lleva en la mayora de los casos a no realizar la tarea y, si lo hace, a efectuarla de una manera inadecuada. Por ello, slo se recomienda su utilizacin en pacientes convenientemente motivados. En la evaluacin del dolor crnico, los procedimientos de autorregistro ms utilizados son el diario de dolor y el indicador del patrn de actividad.

Diario de dolor Proporciona informacin continuada sobre la evolucin temporal de la intensidad del dolor. El sujeto ha de anotar diariamente (de ah su nombre) cmo ha ido evolucionando su dolor a lo largo del da, puntuando, por ejemplo del uno al diez, su intensidad en distintos momentos (por ejemplo: al levantarse, a media maana, a medioda, a media tarde y al acostarse). Tambin suele anotarse en una columna adyacente si hubo algn tipo de acontecimiento especial o de actividad que aumentase o disminuyese la intensidad del dolor en esos momentos. Habitualmente, se emplea durante los primeros quince das para obtener la lnea base de la conducta y luego con la frecuencia necesaria segn se crea oportuno.

Abordaje general del paciente con dolor crnico

I Finalidad teraputica. El autorregistro supone para el paciente una labor de autoobservacin que generalmente no realiza.

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Indicador del patrn de actividad Fue introducido en el estudio del dolor crnico por Fordyce. Es una forma concreta de autorregistro destinada a recoger informacin sobre las actividades habituales del sujeto, que en mltiples casos se ven seriamente afectadas por la presencia de la enfermedad. Fordyce propone un autorregistro de 64 parmetros, agrupados en torno a 16 categoras de actividades, que van desde el cuidado personal o el cuidado de la casa hasta las actividades sociales y de ocio, pasando por el ejercicio fsico, las interacciones o los desplazamientos. El valor teraputico del indicador del patrn de actividad es bastante elevado. Aparte del registro del patrn de actividad o de la intensidad del dolor, es bastante frecuente encontrar autorregistros destinados a obtener informacin sobre otras conductas de dolor tales como el nmero de quejas verbales, la toma de medicacin, las conversaciones mantenidas respecto al dolor, etc.

Mtodos fisiolgicos
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La repuesta fisiolgica al dolor puede medirse mediante: I Estudio de las respuestas psicofisiolgicas del sistema nervioso autnomo o de la actividad emocional ante el dolor. I Determinacin de pptidos opioides endgenos en el LCR, que parece ser que disminuyen durante el dolor. I Determinacin de catecolaminas, cortisol y hormona antidiurtica. I Estudio de potenciales evocados, patrones electromiogrficos y neurografa percutnea. I Determinacin de patrones respiratorios, sobre todo en el dolor torcico y abdominal alto.

I Participacin del paciente, que se siente ms controlado, de forma que autorregula su conducta (refuerzo positivo). I Gratificacin en caso de mejora (refuerzo positivo). I Uso de datos para la experimentacin clnica. Las desventajas son: I Desmoralizacin en caso de empeoramiento progresivo (refuerzo negativo). I El paciente se centra en el sntoma dolor (refuerzo negativo). I Dificultad para rellenar la cartilla: los analfabetos, los minusvlidos, etc. La cartilla deber rellenarse cada noche al acostarse.

La exploracin del paciente con dolor tiene en cuenta el interrogatorio, la inspeccin general y local, la palpacin profunda y superficial, la mensuracin, la percusin torcica y abdominal, la auscultacin del trax y el corazn, y los mtodos complementarios, como los analticos, los radiogrficos, los endoscpicos, los histolgicos, los sondajes, los cateterismos y las punciones. Debe ser completa y seguir el proceso clsico de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y toma de temperatura y otras constantes. Debe complementarse con la evaluacin del estado neurolgico, musculoesqueltico y mental. La inspeccin es el examen por medio de la vista. Puede ser directa, inmediata, o instrumental. Requiere que haya buena luz, una correcta posicin del enfermo y del mdico, atencin y concentracin en los detalles. Debe efectuarse con el paciente desnudo o en ropa interior. Permite observar los hbitos corporales, la postura, la facies, el estado de nutricin, la talla, las lesiones cutneas primarias (como mculas, ppulas, ndulos y tumores) o las secundarias (como lceras y fisuras). Permite adems observar las uas, los pelos, el color y la elasticidad de la piel, la marcha y el movimiento. La palpacin es el examen unimanual o bimanual en el que una mano es activa y la otra pasiva. En cuanto a la percusin, sta puede ser comparativa o topogrfica. El examen de la parte dolorosa debe correlacionarse con los resultados del interrogatorio. Es importante observar el color de la piel y si hay edema, cada del pelo, atrofia, sudoracin, espasmo muscular, cutis anserino (piel de gallina). Asimismo, palpar y detectar la intensidad del dolor; identificar los puntos gatillo; observar la respuesta verbal, postural y defensiva del paciente. Es importante estudiar la simetra corporal comparando un hemicuerpo con el otro, as como analizar la sensibilidad a la palpacin en la zona dolorosa comparada con la normal.
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Exploracin fsica

Examen neurolgico

Debe realizarse sistemticamente. Una forma rpida y simple es examinar primero los pares craneales. Los nervios espinales tambin se evalan de forma rpida. La sensacin se examina con una mota de algodn o una lmina de papel para el toque suave, y mediante el pinchazo para la propiocepcin y la sensacin profunda.

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Debe llevarse a cabo con el paciente desnudo o vestido con ropa interior. Se observan el modo y la facilidad con que se quita la ropa. La observacin ser de frente, de lado y de espalda, y se tendr en cuenta la postura, la curvatura de la columna vertebral, el alineamiento de las extremidades, las deformidades, la simetra de los hombros, la pelvis y las extremidades. Con el paciente de lado, se facilita observar el grado de lordosis cervical y lumbar y de cifosis dorsal. La observacin posterior permitir ver las curvaturas laterales y si la columna est equilibrada. Luego, se hace caminar al paciente de puntillas para evaluar la funcin motora de S1, y despus de talones para la funcin motora de L5. En la evaluacin de la funcin muscular se tendrn en cuenta la fuerza, el tono, el volumen y el contorno, con lo que se deducir si hay atrofia, hipertrofia o fibrilacin muscular. Los msculos del cuello se evalan de acuerdo con los movimientos de flexin, extensin, lateralidad y rotacin de la cabeza. En la extremidad superior, se tienen en cuenta los movimientos del hombro y los brazos; la flexin, extensin, supinacin y pronacin del antebrazo; la flexin y extensin de la mueca; la flexin y extensin de los dedos, y la aposicin de stos. Para la evaluacin de la extremidad inferior se pone al paciente en decbito supino para que haga resistencia a la abduccin, aduccin, flexin y extensin de muslo, pierna, pie y dedos. El tronco se evala pidindole al paciente que se acueste boca arriba, inspire profundamente, doble los brazos sobre el trax, se siente y flexione, extienda y rote el tronco. Tambin, despus de estabilizar la pelvis, se le pide al paciente que rote para observar el movimiento de la columna torcica.

Para la evaluacin de la funcin motora se evalan los msculos extensores y flexores de los hombros, codos y muecas; y la abduccin y aduccin de los dedos, caderas, rodillas y tobillos. Los reflejos profundos se buscan en el trceps, bceps, cudriceps, rodilla y tobillo. La coordinacin se examina observando cmo el paciente se sienta, levanta y camina, y aplicando la prueba dedo-nariz. La prueba de Romberg se realiza con el paciente de pie, con los pies juntos y los ojos cerrados. La funcin simptica se estudia por la sudoracin, el cutis anserino que involucra la actividad pilomotora y la rubicundez de la piel asociada con vasodilatacin o la palidez debida a vasoconstriccin.

Examen del sistema musculoesqueltico

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La historia clnica completa y un adecuado examen fsico son fundamentales para elegir la imagen diagnstica de mayor utilidad, siempre y cuando se encuentre indicada ya que la mayora de los procesos dolorosos, sobre todo crnicos, se pueden beneficiar ms de otros exmenes paraclnicos como, por ejemplo: estudios electrofisiolgicos, termografa, bloqueos diagnsticos, exmenes de laboratorio, etc. La seleccin apropiada de una imagen diagnstica depende de un adecuado diagnstico presuntivo y del tipo de tejido que se piensa evaluar. En pacientes con dolor, sobre todo crnico, el uso de la radiologa simple tiene poca utilidad. Los exmenes ms utilizados y de mayor beneficio son la gammagrafa sea, el TAC y la RM. Las pruebas complementarias diagnsticas que con ms frecuencia se solicitan para el estudio del dolor son: analtica, radiografas convencionales simples, TAC, RM, gammagrafa sea, mielografa, electromiografa, electroneurografa, bloqueos nerviosos diagnsticos con anestsicos locales y termografa.

Examen sensorial
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Despus de examinar la sensibilidad se puede determinar si hay: I Analgesia: ausencia de dolor al estmulo doloroso. I Anestesia: ausencia de todo tipo de sensacin. I Alodinia: dolor debido a un estmulo no doloroso. I Disestesia: sensacin anormal, no placentera. I Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estmulos. I Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estmulos. I Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estmulo doloroso. I Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estmulo doloroso. I Hiperpata: respuesta aumentada a estmulos repetitivos no dolorosos. I Umbral del dolor: estmulo mnimo con el que aparece dolor. I Tolerancia al dolor: nivel mximo de dolor que el paciente puede tolerar.

Pruebas complementarias
Analtica

Radiografas convencionales simples

Ayudar a diagnosticar cuadros funcionales y metablicos.

Se usan para el diagnstico de anomalas seas, como son: fracturas patolgicas propias de las metstasis seas, alteraciones en la columna co-

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Es el examen de eleccin para la mayora de las patologas intracraneales, de columna y su contenido, y del sistema musculoesqueltico. Brinda una adecuada visualizacin de los tejidos blandos y vasculares; de los cartlagos, tendones, ligamentos y espacios de las bursas articulares. Estas caractersticas lo hacen de eleccin para la evaluacin de las articulaciones, y para el estudio de la mdula sea en general. No es, definitivamente, el mejor mtodo para evaluar trax y abdomen.

TAC RM

mo espondilolistesis y espolones o tumores seos. Tambin pueden valorarse tejidos blandos periosteoarticulares y anormalidades intestinales.

Fue introducido en Londres en 1970 y desarrollado por Hounsfield; inicialmente se utiliz en Neurorradiologa, y revolucion la Neurologa y la Neurociruga. Es el estudio apropiado y de eleccin en la mayora de las patologas intratorcicas e intraabdominales, el trabajo preliminar y de ingreso en Traumatologa, la investigacin de abscesos u otros nidos de infeccin o inflamacin, la evaluacin de aneurismas y diseccin de la aorta, las neoplasias primarias y secundarias, las linfadenopatas y la enfermedad pulmonar intersticial. En patologa neurolgica, la adquisicin rpida de imgenes en equipos modernos (helicoidales) da una adecuada demostracin anatmica del tejido seo, y detecta calcificaciones y hemorragia intracraneal, hecho que la hace ms indicada que la RM para la evaluacin de hemorragias agudas espontneas o en traumatismos craneoenceflicos (TCE). El TAC con medio de contraste sigue siendo de gran valor en la deteccin inicial y el seguimiento de los tumores cerebrales.

Ventajas de la RM
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No se conocen efectos biolgicos adversos hasta la fecha: el paciente y los examinadores no reciben radiaciones ionizantes, el contraste de los tejidos es significativamente superior, se pueden realizar mltiples planos para la adquisicin de imgenes sin reposicionar al paciente y no hay artificios ni problemas causados por la filtracin de fotones de baja energa como ocurre en la base del crneo con el TAC, lo que permite una adecuada visualizacin de las fosas posterior y media. Es mejor para definir el estadio subagudo o crnico de los hematomas intracraneales, as como para definir el contenido de un quiste. Como el medio de contraste utilizado no es yodado, no es nefrotxico.

Resulta fundamental en el estudio de mltiples entidades dolorosas crnicas que comprometen articulaciones, huesos en general y, sobre todo, la columna vertebral. Ms que un estudio morfolgico, se trata de un examen fisiolgico ya que demuestra cmo se encuentra el flujo sanguneo de la zona o del tejido que se encuentre en exploracin. Para la evaluacin del dolor, la ms utilizada es la gammagrafa sea, que en el concepto de los expertos en medicina del dolor es ms localizadora, hecho que le confiere una alta especificidad. Bsicamente localiza sitios de alta actividad osteoblstica y de incremento en el flujo sanguneo, como ocurre en los estados inflamatorios. Por eso, es ideal para detectar fracturas (patolgicas o no) y procesos neoplsicos malignos (metstasis). Para que una radiografa simple detecte una lesin ltica se requiere de una disminucin del 50% de la calcificacin normal, mientras que con la gammagrafa se requiere menos del 1%.

De todas formas, la RM tiene contraindicaciones que siempre deben tenerse en cuenta. Son contraindicaciones absolutas: la presencia de marcapasos cardiacos, clips utilizados en el tratamiento de los aneurismas que sean ferromagnticos (en la actualidad son de titanio y no tienen problema), cuerpos extraos metlicos en o alrededor de la rbita e implantes cocleares. La claustrofobia, los implantes medulares para el control del dolor, las vlvulas para derivacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) programables, las prtesis metlicas, los tatuajes y los tutores externos se convierten en contraindicaciones relativas.

Principales limitaciones de la RM

Es un estudio relativamente lento con respecto al TAC helicoidal, hecho que lo hace desfavorable para enfermos agitados, obesos y claustrofbicos; al igual que en pacientes crticamente enfermos, como los de la unidad de cuidados intensivos, que habitualmente estn sujetos a mtodos invasivos para monitorizacin y tratamiento que incluyen componentes ferromagnticos. Otra desventaja es que no detecta adecuadamente tejido seo ni calcificaciones.

Gammagrafa sea
Indicaciones

Abordaje general del paciente con dolor crnico

Evaluacin del dolor de origen seo o articular cuando las radiografas simples son normales o no son adecuadamente diagnsticas, deteccin de enfermedad metastsica sea, lesiones ligamentosas, deteccin de fracturas por estrs u ocultas, evaluacin de procesos infecciosos como

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Se utiliza para el estudio de la musculatura esqueltica mediante electrodos de aguja. Estudia las modificaciones que se observan en el campo elctrico del msculo en diversas situaciones fisiolgicas (reposo, contraccin voluntaria, relajacin, etc.) y los patrones anmalos que se obtienen en diversas situaciones patolgicas. El EMG, aun siendo motor y no sensorial, permite una aplicacin prctica al diagnstico y localizacin de un dolor neurognico por lesin en el SNP.

Analiza la transmisin del impulso nervioso producido tras la estimulacin del nervio perifrico. Los procesos localizados en una porcin concreta del SNP (neuropatas traumticas, atrapamientos nerviosos, etc.) son diagnosticables en su nivel de lesin y en el grado de lesin que pueda existir. En segundo lugar, los procesos difusos o mltiples del SNP (neuropatas y polineuropatas agudas y crnicas) son igualmente diagnosticables con estos mtodos.

la osteomielitis, espondilodiscitis y artritis sptica, evaluacin de necrosis avascular, deteccin y estudio de tumores seos primarios, diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Paget, determinacin de sitios de biopsia o bloqueos y seguimiento de la viabilidad de un injerto seo. Su uso ms frecuente es en la evaluacin, estadificacin y seguimiento de las metstasis seas provenientes de tumores malignos de prstata, mama, rin, pulmn, tiroides, linfoma y neuroblastoma.

Mielografa

Tcnica que consiste en inyectar en el espacio subaracnoideo una sustancia radioopaca para, de este modo, visualizar radiogrficamente anomalas en la mdula espinal y en la columna (hernia de disco, estenosis de canal, etc.). Los principales inconvenientes que presenta esta tcnica son la posibilidad de cefaleas tras la puncin dural y la irritacin menngea. Est en desuso. Es de indicacin excepcional.

Electromiografa
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Electroneurografa

Bloqueos nerviosos diagnsticos con anestsicos locales

Para diferenciar el compromiso somtico del visceral, confirmar la localizacin anatmica del nervio perifrico y definir estrategias teraputicas (medicacin simpaticoltica, medicacin neuroptica, etc.).

Para abordar correctamente el tratamiento del dolor crnico, es fundamental contar con un diagnstico especfico. En el dolor de cada enfermo inciden diversos factores, por lo que el tratamiento abarcar los diferentes recursos teraputicos que puedan actuar sobre dichos factores. El hecho de contar con un diagnstico especfico permitir elegir los mtodos teraputicos ms adecuados y, por ello, tanto la valoracin como el tratamiento de los enfermos deben ser realizados de forma multidisciplinar. El objetivo teraputico en el tratamiento del dolor crnico difiere de aquel del dolor agudo, y adquiere especial relevancia la valoracin de la calidad de vida del paciente.

Termografa
con dolor crnico

El patrn trmico es especfico en alteraciones neurovasculares, circulatorias, del sistema musculoesqueltico y de los tejidos blandos. Es una tcnica no invasiva y sin riesgo. Puede repetirse tantas veces como sea necesario sin riesgo para el paciente. La termografa es til en la evaluacin pre- y postoperatoria de pacientes con sndrome discal cervical o lumbar, as como en aquellos que han sido sometidos a simpatectomas. La termografa ayuda al seguimiento y curso de la enfermedad y la monitorizacin de la eficacia del tratamiento en aquellos casos de cierta complejidad de sndromes dolorosos crnicos que presentan lesiones por desaferentacin debida a trauma o a infeccin.

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO


Abordaje general del paciente

Mecanismos de accin del tratamiento

El alivio del dolor puede obtenerse actuando a diferentes niveles: I El nivel perifrico es el lugar de accin de los analgsicos menores o de los anestsicos locales, que bloquean la formacin del estmulo doloroso. I Bloqueo de las fibras o los plexos nerviosos que conducen la sensibilidad nociceptiva desde su origen hasta los centros superiores. I La administracin de frmacos opiceos por va medular produce una modulacin de la sensacin dolorosa a nivel de las astas posteriores de la mdula espinal. I Los opiceos administrados por va sistmica actan a nivel central y elevan el umbral del dolor y modifican las respuestas orgnicas que ste origina.

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Disponemos de diferentes recursos a la hora de combatir el dolor crnico: analgsicos (perifricos y opiceos), antidepresivos, bloqueos nerviosos, analgesia por estimulacin, tcnicas psicolgicas y terapia fsica y ocupacional (Tabla 7). El tratamiento farmacolgico representa el princiTabla 7 Mtodos de tratamiento del dolor pio fundamental para el alivio Farmacolgicos No farmacolgicos del dolor crnico. La eleccin Bloqueos nerviosos Acupuntura de la droga especfica debe Hipnosis Estimulacin elctrica basarse, en primer lugar, en Biofeedback Crioanalgesia el tipo de sndrome doloroso Ciruga antilgica Manejo contingente y en su base neurofisiolgica. Hipofisectoma La Organizacin Mundial de la Salud dise en 1987 un plan teraputico sencillo para el tratamiento analgsico del dolor crnico. Se trata de una escalera analgsica que consta de tres peldaos correspondientes a tres categoras de analgsicos (Figura VI): I Analgsicos perifricos. Tambin llamados no opioides o analgsicos menores. Los medicamentos incluidos en este grupo son el cido acetilsaliclico, los salicilatos, el metimazol, el paracetamol y el resto de AINE. Su mecanismo de accin consistira en inhibir la formacin de prostaglandinas. I Analgsicos opioides dbiles. Los analgsicos ms representativos de este grupo son la codena, la dihidrocodena y el tramadol. I Analgsicos opioides potentes. En este grupo se encuentran la morfina y la metadona.
Figura VI. Escalera analgsica del dolor.

Recursos teraputicos

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No opioides +/- adyuvantes

Opioides dbiles +/- no opioides +/- adyuvantes DOLOR

Opioides potentes +/- no opioides +/- adyuvantes DOLOR

El mdico pondr un tratamiento analgsico al enfermo comenzando por los peldaos inferiores y pasando al peldao siguiente cuando el dolor no se controle. Este esquema en tres escalones es aplicable a la mayora de los dolores, especialmente a los que aparecen en el enfermo terminal. En todos los peldaos, aparte del analgsico correspondiente, siempre se puede aadir, cuando sea necesario, medicamentos adyuvantes o coanalgsicos. Algunos frmacos, sin ser propiamente analgsicos, pueden comportarse como tales (antidepresivos, anticonvulsivantes, fenotiazinas, corticoides, etc.). En los dos ltimos escalones, los ocupados por opioides dbiles y potentes, se puede aadir, cuando sea necesario, los analgsicos del primer escaln (no opioides). Por ejemplo, codena o morfina junto con paracetamol o saliclico. Lo que nunca se debe hacer es mezclar los analgsicos del segundo y tercer escaln entre s, es decir, no administrar nunca dos opioides juntos. Inicialmente, se dise para los enfermos oncolgicos; posteriormente se extendi su aplicacin a los enfermos con sida y con otras enfermedades crnicas y degenerativas, con expectativa vital inferior a seis meses; actualmente se est generalizando para el tratamiento de los sndromes dolorosos crnicos, dado que el uso de los analgsicos opioides debe venir determinado por la intensidad del dolor y no por las perspectivas de supervivencia del enfermo. En el tratamiento del dolor crnico son de gran utilidad las formulaciones retard que permiten mantener los niveles de analgsico en sangre constantes y disminuyen el nmero de tomas del medicamento que debe administrarse al paciente, que habitualmente est polimedicado. Para los picos de dolor se utilizarn dosis extras del mismo frmaco siempre y cuando sea eficaz; posteriormente, se incrementar la dosis basal de dicho frmaco para intentar evitar los picos de dolor. Cuando el mismo frmaco no sea eficaz en los picos de dolor, se utilizar un frmaco sinrgico o un frmaco del siguiente escaln en el tratamiento del dolor.
Abordaje general del paciente con dolor crnico

Tratamiento psicolgico del dolor

El dolor crnico suele tener un componente psicolgico importante. Los sntomas psicolgicos ms frecuentes son: depresin, insomnio, prdida de la autoestima, ansiedad y angustia.

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El enfermo con un dolor crnico que le impone ciertas limitaciones en su vida social, que no le permite hacer algunas actividades, tendr una gran afectacin psicolgica. Es imprescindible saber que el tratamiento analgsico forma parte de un control multimodal del dolor, pero siempre debe ir acompaado de medidas de soporte. C. Saunders deca que gran parte de los dolores pueden ser aliviados sin recurrir a analgsicos, una vez que el mdico se sienta, escucha y habla con el paciente. En efecto, el dolor es una experiencia subjetiva, es una emocin. Por tanto, las intervenciones psicolgicas dirigidas con frecuencia son tiles, y en ocasiones necesarias. Esto no quiere decir que empleemos placebos. Actualmente, se suele utilizar la terapia cognoscitiva y conductual como una intervencin psicoteraputica eficaz y ampliamente utilizada para trastornos dolorosos en general. Esta tcnica combina un grupo de intervenciones teraputicas a corto plazo, basadas en principios tericos y empricos, que pueden adaptarse a los problemas y necesidades especficos de cada paciente, en funcin de la gran variedad de caractersticas de personalidad, trastornos dolorosos y formas de alteracin psicosocial. La meta principal de esta forma de apoyo es aumentar la sensacin de control personal o autoeficiencia.

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Abordaje general del

paciente con Dolor Crnico

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