Medicina, Ribeiro Preto, 39 (3): 415-24, jul./set.

2006

Simpsio:

TRANSTORNOS ALIMENTARES: ANOREXIA E BULIMIA NERVOSAS

Captulo XIV

CONSTRUINDO PONTES: RELATO DE EXPERINCIA DE UMA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR EM TRANSTORNOS ALIMENTARES

BUILDING BRIDGES: A MULTIDISCIPLINARY TEAM EXPERIENCE REPORT ON EATING DISORDERS

Luciana Maria da Silva1, Manoel Antnio dos Santos2

1 Psicloga. Doutoranda em Psicobiologia. Bolsista do CNPq. 2Docente. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq. Departamento de Psicologia e Educao. Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Rua Cavalheiro Torquato Rizzi, 1441, apto 13. CEP 14020-300 - Ribeiro Preto-SP. E-mail: lumarias@usp.br.

Silva LM, Santos MA. Construindo pontes: relato de experincia de uma equipe multidisciplinar em transtornos alimentares. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (3): 415-24.

RESUMO: O objetivo desse estudo descrever a experincia de multi e interdisciplinaridade vivenciada pela equipe de profissionais de sade que constitui o Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares (GRATA) do Ambulatrio de Nutrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Este artigo focaliza os recursos humanos e os modos de enfrentamento de situaes recorrentes da prtica assistencial desenvolvidas no contexto ambulatorial e hospitalar. O modelo assistencial proposto pelo GRATA descrito como exemplo de uma prxis que fixa a interdisciplinaridade como eixo norteador da construo do conhecimento e das aes em sade, considerando as mltiplas dimenses que envolvem o processo sade-doena. Um conhecimento vivo produzido a partir da convergncia de mltiplos olhares disciplinares que se intercruzam. So apresentados alguns extratos de experincias que ilustram a busca de aes integradas na prestao de servios. Assistncia, ensino e pesquisa so articulados para a construo da prtica assistencial. Observou-se que a equipe de sade desenvolveu, gradualmente, um comprometimento com os reais interesses e as condies concretas de vida da populao. Conclui-se que a abordagem interdisciplinar a que mais se aproxima da viso da complexidade que caracteriza os cuidados em sade, numa tentativa de superao do enfoque biomdico, remediativo e fragmentado, no campo dos transtornos alimentares. Descritores: Equipe Multidisciplinar. Transtornos da Alimentao. Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa.

O tratamento de pacientes com transtornos alimentares anorexia e bulimia nervosas constitui-se em um grande desafio para os profissionais da rea da sade em geral. As evidncias acumuladas na literatura cientfica mostram que estes transtornos requerem a ateno de uma equipe multiprofissional. Dada a complexidade com que se apresentam e da multiplicidade de reas do comportamento humano que so afetadas fsica, psicolgica, social, cultural, econmica essas sndromes psicossomticas de etiopatogenia multifatorial dificilmente podem ser tratadas por um profissional isoladamente.

Na contemporaneidade tem-se observado um aumento considervel na prevalncia de casos de transtornos alimentares, incidindo cada vez mais em idades precoces, principalmente em adolescentes do sexo feminino. Na sociedade capitalista ocidental parece prevalecer, no imaginrio coletivo, um padro de beleza que se impe especialmente s mulheres, para as quais a aparncia fsica representa uma importante medida de valor pessoal1. As manifestaes psicopatolgicas que configuram as categorias diagnsticas de anorexia e bulimia nervosas freqentemente so desencadeadas por

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situaes associadas ao desejo de se ter um corpo perfeito e sem falhas, identificado com um corpo esbelto, esguio, quando no esqulido. Nota-se uma tendncia de seguir regras de beleza ditadas pela mdia, que fomentam o desejo de ser magro a todo custo. Na busca de alcanar esse ideal de ego, pautado em uma meta de magreza que se radicaliza medida que a doena se agrava, tornando-se cada vez mais inatingvel, os pacientes pagam um preo muito alto, em alguns casos extremos com a prpria vida. O comprometimento severo do estado nutricional desencadeia uma srie de complicaes fsicas, que se adicionam s graves perturbaes emocionais que acometem esses pacientes. Os estudos epidemiolgicos mostram que, geralmente, a anorexia nervosa tem incio nos primeiros anos da adolescncia, entre 13 e 18 anos de idade, e afeta cerca de 0,5% das mulheres, com nmero crescente de casos entre homens. J a bulimia nervosa atinge de 1% a 2% da populao, tambm com maior prevalncia de pacientes do sexo feminino, em uma proporo de 9:1. Seu aparecimento tende a ser mais tardio, variando desde os ltimos anos da adolescncia at os quarenta anos de idade2,3. Esses transtornos tm uma apresentao semelhante do ponto de vista sintomatolgico em nvel psquico, como marcada distoro da imagem corporal, medo mrbido de engordar, preocupao excessiva com os alimentos e desejo constante e irrealista de emagrecer, independentemente da estratgia utilizada para se atingir esse objetivo. Considerando-se o estgio do ciclo vital em que incidem geralmente na adolescncia esses quadros afetam gravemente o desenvolvimento do indivduo e podem desencadear conseqncias graves, inclusive com risco iminente de morte4. Na anorexia nervosa h uma reduo voluntria e drstica da ingesto alimentar, com perda progressiva e intensamente desejada de peso, caquexia e inanio e, em alguns casos, a morte5. J na bulimia nervosa, basicamente tem-se uma compulso alimentar peridica, caracterizada pela ingesto, em um perodo limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos indivduos consumiria sob circunstncias similares, seguida de mtodos compensatrios para evitar o ganho de peso comportamentos purgativos, tais como induo de vmitos, uso indevido de laxantes, diurticos, enemas e exerccios fsicos em exagero. Em decorrncia da complexidade dos sintomas j referidos, freqentemente se observa uma dificul416

dade de delimitar uma estratgia assistencial que permita abordar eficientemente esses pacientes e suas famlias, que se mostram muitas vezes desconfiados e descrentes no tratamento. Na maioria das vezes os pacientes no admitem sua doena nos estgios iniciais do tratamento e s chegam a formular um pedido de ajuda depois de um certo tempo. Isso explica porque eles geralmente no fazem demanda espontnea de ajuda profissional, mas so trazidos por algum prximo, geralmente os familiares. Diante de quadros to graves pode-se perguntar: o que leva uma pessoa a tal condio de deteriorao fsica e mental? Vrias so as hipteses sobre os possveis fatores que concorrem para a etiologia do quadro, contudo os estudos concordam que nenhum fator isolado pode ser considerado a priori e por si s desencadeante desses transtornos5,6. Entre as hipteses de etiopatogenia, pode-se aventar aspectos scioculturais especficos, disfunes da interao familiar, possveis eventos estressantes relacionados sexualidade e formao da personalidade, dificuldades em aceitar a prpria sexualidade, as vicissitudes do crescimento e o processo de individuao e diferenciao em relao figura materna7. Alm do acometimento pessoal, os transtornos alimentares tambm geram intenso sofrimento e desgaste emocional nas pessoas que compem a rede social significativa do paciente, como a famlia. Os sintomas, como permanecer em jejum por longos perodos ou comer em excesso e vomitar em seguida, dificilmente so compreendidos adequadamente por um ou mais membros da famlia, gerando mais situaes estressantes tanto para os pacientes quanto para os familiares8. Os impasses vivenciados no plano das relaes familiares potencializam conflitos latentes e criam outros novos, corroendo os vnculos e infligindo dor psquica nos cuidadores. Os diversos sintomas apresentados pelos pacientes, bem como as complicaes deles advindas seja diretamente para eles, seja para as famlias e a complexidade da situao biopsicossocial que geralmente envolve esses transtornos exige um tratamento altamente especializado. A estratgia de tratamento deve considerar o indivduo como um todo, sem perder de vista os diversos contextos macro e microssocial nos quais ele est inserido: familiar, psicolgico, scio-cultural, econmico, incluindo cuidados dispensados sua organizao familiar9. Os profissionais envolvidos na difcil tarefa de diagnosticar, planejar e dar continuidade ao trata-

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mento de pacientes portadores de anorexia e bulimia nervosas devem estar cientes de que precisam manter um constante dilogo, discutindo cada caso com especial ateno, sabendo que, nesse campo de ao, o contato com o novo, mais do que um elementosurpresa, um fator desestabilizador muito presente e recorrente. Nesse sentido, como preconiza a literatura2,5,10, o trabalho em equipe multidisciplinar enseja a oportunidade de se construir uma viso global de cada caso mediante uma interlocuo entre os diferentes profissionais envolvidos no seguimento teraputico, contribuindo para alcanar um melhor prognstico para os pacientes e deter o curso crnico a que freqentemente esses transtornos tendem. A sistematizao do trabalho integrado da equipe tambm contribui para o avano dos tratamentos nesse campo de interveno em sade. 1- PRODUO DE SABERES E PRTICAS EM SADE NA TICA INTERDISCIPLINAR A interdisciplinaridade impe que se estabeleam mltiplas interconexes entre as diversas disciplinas para que as aes se efetivem na promoo dos cuidados em sade. Essa tica se contrape concepo fragmentada que impera nas instituies de sade e que se firmou historicamente com o advento da medicina cientfica. A produo de saberes e prticas em sade fragmentada11 e ainda muito centrada em aes de preveno e controle de agravos pontuais. Os enfoques utilizados freqentemente desconsideram a realidade vivida pelos sujeitos. Recentemente tem se constitudo um movimento crtico-reflexivo, oriundo de diversas reas do saber, que problematiza os modelos consagrados de assistncia. Esse pensamento crtico incide tanto no plano epistemolgico como pragmtico, questionando os alicerces conceituais que sustentam o trabalho em sade. Alinhados a esse movimento reflexivo, os novos paradigmas que introduzem vises alternativas de mundo e de fenmeno humano, diferentes das tradicionais, tm propiciado o reconhecimento das potencialidades de constituio de um conhecimento interdisciplinar11,12. Neste sentido, a ao intersetorial tm ganhado fora nos ltimos anos, na medida em que se fixa a interdisciplinaridade como eixo norteador da construo do conhecimento e das prticas em sade, considerando as mltiplas dimenses que envolvem o processo sade-doena.

Somente um trabalho de efetiva integrao e o estabelecimento de inter-relaes entre as diversas disciplinas proporcionar a criao de condies propcias para enfrentar a complexidade do cuidar pensado como integralidade. Nesse sentido, acreditamos que a busca de aes integradas na prestao de servios e a associao entre assistncia, ensino e pesquisa so estratgias importantes para a construo de uma prtica assistencial realmente comprometida com os interesses e as condies concretas de vida da populao. Desse modo, uma abordagem interdisciplinar a que, em nossa compreenso, mais se aproxima do olhar da complexidade que caracteriza os cuidados em sade, como resposta crescente compartimentalizao do saber, numa tentativa de superao do enfoque biomdico, curativista e fragmentado que tm sido adotado no tratamento dos transtornos alimentares. 2- O MODELO ASSISTENCIAL DO GRATA: UM CONTNUO MOVIMENTO DE CONSTRUO, DESCONSTRUO E RECONSTRUO DAS PRTICAS A experincia vivenciada pelo Grupo de Assistncia em Transtornos Alimentares do Ambulatrio de Nutrologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP tem mostrado como a equipe multidisciplinar constri sua caminhada por meio do dilogo permanente entre os diferentes profissionais envolvidos no tratamento dos pacientes. O modelo assistencial adotado alinha-se a uma perspectiva que privilegia um olhar abrangente em direo problemtica, que vem sendo modelado e remodelado com a experincia adquirida ao longo dos anos. O grupo composto por diferentes profissionais: mdicos nutrlogos, nutricionistas, psiquiatras, psiclogos e estudantes-estagirios de Psicologia, alm de enfermeiros e terapeutas ocupacionais nos casos que requerem internao. Os profissionais atuam, em sua maioria, em carter voluntrio e esto inseridos em uma instituio macro-hospitalar pblica, de natureza acadmica, atendendo diferentes camadas sociais dada a sua insero no Sistema nico de Sade. Cada integrante desempenha um papel essencial no cuidado do paciente e/ou dos familiares e acompanhantes, respeitando-se o saber de cada um e sua colaborao para o tratamento global. Tais enfermidades desafiam constantemente os saberes dos profissionais que se dispem a enfrent-las, 417

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uma vez que os pacientes no respondem de maneira uniforme e constante ao arsenal teraputico tradicional do modelo biomdico. A experincia referenda que, nesse campo de interveno, preciso oferecer uma gama diversificada de recursos tcnicos e humanos para lidar com os desafios colocados pela prtica. Do ponto de vista da assistncia, as modalidades de atendimento oferecidas pelo GRATA, em nvel ambulatorial, com funcionamento semanal, so: atendimento clnico individual (realizado por mdicos nutrlogos e por nutricionistas), atendimentos psiquitrico, atendimentos psicoterpicos individuais (para pacientes e alguns familiares) e psicodiagnstico (para a compreenso do funcionamento mental do paciente). Quando h necessidade de internaes (que ocorrem na enfermaria da Nutrologia) h tambm a participao de terapeutas ocupacionais, mdicos clnicos gerais, enfermeiros e demais profissionais envolvidos na assistncia do caso em questo. Preconizando uma ateno especial aos familiares e acompanhantes tambm oferecido semanalmente, no ambulatrio, um grupo de orientao mdico-nutricional, seguido por um grupo de apoio psicolgico aos cuidadores13,14,15. No decorrer desses atendimentos, no contato direto com pacientes e seus cuidadores, podem ser percebidas as dificuldades, angstias, temores e mazelas no lidar com esses tipos de transtornos. Tambm se percebe o quanto os diferentes cuidados e as distintas vises que se tm de um mesmo paciente ou famlia so importantes para a compreenso integral do caso. Como no h uma receita ou frmula geral a ser seguida, a maneira que o grupo encontrou de refletir sobre os atendimentos foi manter um contato muito prximo entre seus membros, constituindo parcerias em todas as modalidades de assistncia. Assim, mdicos e nutricionistas dividem o grupo de apoio aos familiares e tambm atendimentos individuais; psiclogos e nutricionistas realizam reunies nucleares com a famlia; psiclogos e/ou estagirios de Psicologia observam os grupos de apoio a pacientes e familiares, bem como as consultas individuais conduzidas pela nutricionista ou mdico. Desse modo, vrias possibilidades de combinao so experimentadas simultaneamente, dosadas de acordo com as necessidades de cada caso. Posteriormente, os resultados so socializados com o restante da equipe nas discusses que ocorrem durante as reunies semanais. Essa reunio foi a estratgia que os membros do GRATA encontraram para levar adiante sua tarefa 418

assistencial, buscando-se explorar os recursos criativos que so potencializados na reflexo compartilhada sobre o trabalho interdisciplinar. Essas reunies ocorrem em um tempo mdio de duas horas. Nelas so discutidos os casos atendidos durante a semana (tanto em nvel ambulatorial como na internao, quando o caso), assim como os grupos de familiares e de pacientes. Diferentes pontos de vista so levantados e analisados por todos, sendo que toda opinio emitida considerada uma contribuio relevante a ser levada em conta no planejamento e seguimento dos casos. Acredita-se que neste campo de atuao a comunicao exerce um papel fundamental. Poder falar a mesma lngua uma meta constantemente perseguida pelos membros da equipe, pois se percebe que existe uma necessidade dos pacientes e/ou familiares averigar condutas, orientaes ou indicaes teraputicas com mais de um profissional envolvido no seguimento. Muitas vezes esses profissionais so colocados em cheque por um ou outro paciente e, se no tiverem em mente uma mesma conduta a ser tomada (que muitas vezes exaustivamente discutida nas reunies de equipe), contribuem para aumentar a confuso de pacientes e familiares e, conseqentemente, minar o sentimento de confiana na equipe. Todo cuidado pouco quando se trata de lidar com pacientes com um grau de desconfiana elevado. No decorrer desses encontros tambm so discutidos aspectos da evoluo do processo psicoteraputico individual de pacientes e pais, levado a cabo por psiclogos e estagirios integrantes do GRATA ou por outros profissionais extra-equipe envolvidos e que so convidados a participarem das reunies, quando se julga conveniente. Nessas reunies toma-se sempre o cuidado de se preservar o compromisso com o sigilo que caracteriza o contrato teraputico, mantendo-se o foco voltado para aspectos dos psicodinamismos individuais e familiares do portador do transtorno e/ou de seu familiar. Dvidas, questionamentos e consideraes acerca de cada paciente so discutidas quase que exaustivamente, oferecendo ao paciente e seus familiares a ateno global de que necessitam. Nessas reunies que envolvem toda a equipe h uma preocupao de se fomentar condies propcias para que se crie a possibilidade de se perceberem as falhas e lacunas nas condutas da equipe, sendo que dificuldades podem ser gradualmente repensadas e reavaliadas, almejando a melhoria da qualidade dos atendimentos, em todas as suas modalidades. Por conta das peculiaridades enfrentadas no cotidiano profissio-

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nal, muitas vezes surgem questionamentos sobre a necessidade de a prpria equipe tambm ser cuidada. Mesmo nas situaes de impasse, potencialmente estressantes para a equipe, so discutidas quais seriam as possibilidades de atender as reais demandas do grupo. Ao longo dos anos o GRATA aprendeu e ainda tem aprendido intensamente com esses encontros. Afinal, a partir deles que podem ser discutidas questes cruciais, tais como: quais so as modalidades de atendimento mais adequadas para a populao assistida pelo servio? Qual a efetividade das intervenes em grupo (de familiares e pacientes)? Quais os critrios de internao e de alta que devemos seguir? Como se faz uma preparao para internaes consideradas difceis? E os encaminhamentos psicoterapia de pacientes e/ou pais? E como equacionar a questo da medicao com os manejos clnicos e nutricionais, dentre outras decises acerca do tratamento de cada paciente? O exerccio da interdisciplinaridade muito exigente. O momento do encontro no resultado de um desdobramento natural, mas deve ser pacientemente construdo pela equipe interdisciplinar. fruto laborioso de um processo incessante de treinar o olhar para rastrear os fenmenos que se desvelam diante de ns. aprender a observar a si mesmo enquanto se olha para o outro. E aprender tambm a olhar para o outro ao olhar para si. Atuar enquanto equipe integrada e afinada com os mesmos pressupostos terico-clnicos exige muito trabalho, dedicao e f na capacidade coletiva de gerir problemas humanos. Muitas vozes e timbres diferenciados se fazem ouvir, tentando se aproximar de um unssono no tratamento. Mixar tantas vozes, combinar tantos olhares que sustentam pontos de vista por vezes muito distintos, uma tarefa rdua. Contudo, se bem orquestrados os instrumentos que compem o arranjo musical, a polifonia possibilita um crescimento de todos os naipes da orquestra, ou seja, os membros da equipe podem se enriquecer mutuamente, ampliando as vises acerca da problemtica tratada, porm mantendo sua voz prpria e sua entonao, que nica. Uma condio imprescindvel para tanto que se preserve o clima respeitoso em que todas as diferenas podem ser escutadas e acolhidas sem constrangimento, de modo a se manter um dilogo permanente e aberto entre as diferentes especialidades que lidam com os problemas da conduta alimentar. Assim, pode-se melhorar no somente a qualidade de vida de quem cuidado, como tambm a de quem cuida.

O trabalho em equipe no contexto de uma instituio-escola um recurso valioso para a qualificao de profissionais competentes para a produo de cuidados na perspectiva da integralidade da assistncia em sade, como apontam estudos recentes16. no dia-a-dia que ns, trabalhadores de sade, estamos aprendendo mais e mais com esses intrigantes pacientes, tentando construir fazeres e saberes mais teis e adequados s suas condies reais de existncia, sem deixarmos a retaguarda desguarnecida, isto , sem esquecermos que nosso olhar alcana at onde nossa miopia nos permite enxergar. 3- ILUSTRAO CLNICA: DA EQUIPEQUE-CUIDA-DA-EQUIPE EQUIPE-QUECUIDA-DE-SI-MESMA Para ilustrarmos o modo como a equipe instituiu uma estratgia de autocuidados, analisaremos uma situao especfica. Para preservar o anonimato, os participantes sero identificados apenas pela profisso. A reunio da equipe em foco ocorreu em 10 de outubro de 2003 e foi coordenada por um psiclogo e uma nutricionista do GRATA (doravante referidos como Coordenador e Coordenadora). Naquela ocasio participaram da reunio dois mdicos nutrlogos (um mdico e uma mdica), trs profissionais psiclogos (duas psiclogas e um psiclogo) e seis estagirias do curso de Psicologia. O objetivo era propiciar reflexo e melhor compreenso da realidade dinmica e complexa do trabalho. A equipe havia decidido que integrantes da prpria equipe se revezariam no papel de coordenao sempre em dupla de uma reunio ao ms na qual nos dedicaramos a cuidar de ns mesmos, enquanto cuidadores. Essa deciso foi resultado do trabalho desenvolvido por cerca de um ano por uma equipe de profissionais do Instituto Familae, que a nosso convite ps em prtica uma modalidade de interveno denominada Multiplicadores Reflexivos, que tem por objetivo contribuir para o desenvolvimento de recursos e habilidades de enfrentamento em equipes que trabalham particularmente sob condies difceis, no limite entre a vida e a morte. Os coordenadores lembraram aos presentes que, alguns meses atrs, na ltima reunio em que a equipe contou com o suporte da equipe do Familae, foi solicitado que cada membro da equipe escrevesse uma mensagem que gostaria de deixar para o grupo. Do ponto de vista simblico, era uma espcie de lega419

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do que a equipe de cuidadores, que encerrava seu trabalho conosco, deixava para a equipe do GRATA que, doravante, prosseguiria sem o acompanhamento sistemtico do Familae, uma vez que se considerou que os prprios integrantes da equipe j tinham condies de sustentarem a continuidade do trabalho reflexivo. Esses escritos foram depositados em uma pequena caixa, que ficou de posse do grupo como um depositrio fiel dos recursos que o prprio grupo foi capaz de produzir naquele perodo para enfrentar suas dificuldades e prosseguir caminhando juntos. Os coordenadores da reunio de 10 de outubro resgataram essa caixa, e iniciaram o exerccio colocando-a no centro do crculo formado pelas pessoas que constituam o grupo naquela reunio. O psiclogo indagou: Coordenador: Quem daqui participou da ltima reunio com o Familae? (A maioria dos participantes levantou a mo.) Penso que essa caixa tem um significado diferente para quem participou e para quem no participou. Para quem participou, deve ter um significado de conter lembranas, sentimentos compartilhados num determinado momento de nosso percurso... J para quem no participou, pode ter outros significados: curiosidade sobre o que representa essa caixa, desejo de saber o que ela conteria... Gostaramos que vocs olhassem agora para essa caixa e tentassem identificar que lembranas vm cabea de vocs e que sentimentos esto associados a essas lembranas. Que cenas esto associadas a essa caixa, a que emoes elas remetem e com quem foram vivenciadas? Para os que no participaram da reunio com o Familae, o que imaginam que essa caixa contm? Que fantasias vocs tm sobre o seu contedo? Coordenadora: Ou o que gostariam de tirar de dentro dela? Ou de pr nessa caixa? Vamos dar alguns minutos pra vocs pensarem... [Silncio. Depois de mais ou menos 5 minutos:] Coordenadora: Vamos agora conversar sobre o que cada um pensou. Quem gostaria de comear? Psicloga 1: Tem muito de esperana nessa caixa. Acho que de crescimento do grupo. Coordenadora: E o que gostaria de tirar ou colocar nessa caixa? Psicloga 1: Colocar contribuies e tirar esteretipos que s vezes eu sinto que aqui a gente tem em relao aos pacientes e familiares. Coordenadora: Seriam os rtulos? Sente que tem muito disso no grupo? Psicloga 1: No tratamento com o paciente. 420

Mas no s l, sinto que aqui tambm tem. Tanto entre a equipe como na relao com o paciente. Coordenadora: Algum mais gostaria de falar? Estagiria 1: Lembrei que naquele dia foram depositados na caixa tanto agradecimentos como expectativas em relao ao grupo. Coordenadora: E voc imagina alguma coisa que poderia estar colocando hoje? Estagiria 1: Eu depositei, como expectativa minha, a possibilidade de ter mais contato com determinados aspectos... E isso est sendo possvel... sinto que estou conseguindo graas ao grupo. Ento hoje eu queria trocar aquilo que era expectativa por agradecimento. Coordenadora: E qual o sentimento que vem junto com isso? Estagiria 1: Um sentimento bom, de realizao, porque naquele dia, como foram depositadas vrias expectativas... agora poder olhar para a expectativa hoje e dizer: puxa, deu certo! No s comigo, foi uma conquista do grupo. Coordenadora: Voc colocaria mais algum pedido hoje? Estagiria 1: No. Mdica: Olhar para a caixa foi lembrar do que foi antes da caixa... O incio do trabalho do Familae foi muito bom para a equipe e para meu relacionamento com minha colega de Residncia... para eu poder olhar para questes que ficam l no fundo, muito escondidas, e que geram rixas, mal-estar, por no ter essas questes resolvidas... Foi um tempo de aprendizagem para mim como mdica e de todos os colegas da equipe inteira, no s dessa parte da equipe aqui, mas da outra parte inclusive. Coordenadora: Voc est dizendo que conseguiu multiplicar o que aprendeu aqui para outros colegas da equipe? Mdica: Sim. Psiclogo: Alis, o trabalho do Familae se chama justamente Multiplicadores Reflexivos. Mdica: Quanto a deixar na caixa, no tem o que deixar a, j est guardado: aquele tempo e as dvidas daquele tempo. E as expectativas agora so outras, no so mais as daquele tempo, mudaram... Expectativas de que o grupo continue assim, apesar de eu no estar aqui mais aqui daqui a pouco... [emociona-se e comea a chorar] Vou sentir falta do carinho... do nico lugar onde eu me senti acolhida quando cheguei aqui. Desculpa...

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Coordenadora: Sentimento no tem desculpa, n? Quando aparece, tem de deixar sair... Coordenador: Quando voc fala que as expectativas mudaram, o que quer dizer com isso? Mdica: Aquelas expectativas que eu tinha, eu supri. Coordenador: Sua fala parecida com a da [nome da Estagiria 1], que agora troca as expectativas por crescimento, agradecimento? Mdica: Tambm. Estagiria 2: Eu no estive na reunio do Familae, mas me lembro que a [uma das coordenadoras daquela reunio] disse que essa caixa teria mensagens que as pessoas poderiam pegar quando sentissem necessidade... e que viriam das pessoas da prpria equipe... Coordenadora: Deu vontade de abrir a caixa? [ preciso sublinhar que a caixa permanecia intocada at esse momento da reunio.] Estagiria 2: Deu. E de encontrar algo nutritivo. Coordenadora: E voc fantasiou alguma mensagem que poderia estar nessa caixa? Estagiria 2: No sei se lembram de antigamente, que tinha o passarinho [periquito] com uma caixa de mensagem [realejo]. Coordenadora: Imaginou qual seria a mensagem? Estagiria 2: No. Psicloga 2: Tambm no estive na reunio do Familae. Eu acredito que o que tem dentro algo que sustenta. E imaginei os atendimentos, em que as pacientes s vezes se mostram como caixas fechadas, com coisas muito pesadas dentro que elas tm medo de abrir. E a gente poderia tentar descobrir no s o que elas tm de pesado, mas tambm outras coisas que elas tm dentro de si. E ns tambm, muitas vezes, somos como caixas, ento, que receptculo a gente tem para oferecer? s vezes difcil de esperar para ver o que elas tm... s vezes a gente se sente to perdida que precisa de um olhar estereotipado para dar conta... Isso acontece no grupo e l fora... Coordenador: Ento a caixa parece ter dois sentidos: de algo cheio de mistrios, que voc pode tirar de dentro dela, e tambm de algo que serve para receber e acolher. Algum mais gostaria de falar sobre o que pensou? Estagiria 3: Acho que, porque no estive na reunio do Familae, ou porque eu tenho estado muito

autocentrada, quando pediram para eu imaginar algo da caixa pensei em alguma coisa minha: infncia, brinquedo, famlia, felicidade... Achei que dentro da caixa tinha um caleidoscpio... Esse grupo foi bom para mim porque colocou a Psicologia na prtica... a viso do caleidoscpio, voc tenta ver alguma coisa atravs dele e ainda algo que traz muita fascinao, mistrio, dvida... Coordenador: Esses sentimentos tm algo a ver com sua posio aqui nesse grupo? Estagiria 3: Com certeza. Estou descobrindo um novo mundo, que tem a ver com a teoria, mas ao mesmo tempo diferente... Coordenadora: Acho que voc est falando de sentimentos e emoes que ficam contidos na caixa de cada um de ns e que, atravs de um smbolo, a gente consegue nomear... Psiclogo: Gozado que eu no me lembrava mais que na caixa tinha o que a [Estagiria 1] falou: expectativas e agradecimentos, eu me lembrava apenas que a [nomeia as profissionais do Familae] disseram que ficariam as mensagens que cada membro do grupo deixaria para os demais e que poderiam ser consultadas a qualquer momento que algum precisasse. Coordenador: Mais algum gostaria de compartilhar com o grupo o que pensou ou o que sentiu? [ningum se pronuncia] Ento eu gostaria de retomar o que vocs falaram. [Est posicionado ao lado da lousa branca, onde havia feito anotaes resumidas de alguns contedos das diversas falas.] A primeira coisa que me ocorreu foi que vocs esto sentados em um lugar, cada um tem um ngulo de viso dentro do crculo diferente do outro, portanto, olham para a caixa de um modo diferente, dependendo de onde esto. As associaes, pensamentos e sentimentos em relao caixa tem a ver com a posio que vocs ocupam dentro do grupo, ou seja, dentro da equipe, e com a posio pessoal de vocs, que tem a ver com a histria de cada um: a infncia, sua bagagem de experincias, que se refletem quando olham para o grupo... Estou ressaltando nossas diferenas. Pensei nisso por causa do caleidoscpio. Cada um vai ter uma condio de olhar para essa experincia do grupo de um jeito. Isso me fez pensar nos tempos diferentes de cada um: h quem est chegando, e portanto est numa posio de quem agora est s comeando a olhar para o trabalho; h quem est envolvido h mais tempo e se sente mais fortalecido nessa posio... Mas um sentimento freqente que apareceu foi a expectativa de crescimento 421

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como na fala da [Psicloga 1] ou de que se continue com esse crescimento como surgiu na fala da [mdica]. Aliado a essa expectativa, h esperana de encontrar recursos dentro dessa caixa que representa simbolicamente o prprio grupo, recursos que ajudem a dar continuidade ao nosso crescimento. Nesse ponto a reunio caminhou para seu segundo momento: Coordenador: Nesse segundo momento, a gente podia abrir a caixa, porque esse foi o desejo expresso por alguns de vocs... para que pudssemos continuar relembrando, como se a caixa fosse um tnel do tempo, um portal do tempo e, atravs dele, a gente pudesse retornar no tempo. Coordenadora: Algum tem alguma idia de como iniciar essa abertura? Imaginamos que vocs mesmos poderiam propor uma maneira. Estagiria 3: Estou pensando que, se a gente fosse criana diante de um presente, todas iam querer se lanar... com voracidade. [risos] Mdica: Algum poderia se manifestar e tomar a iniciativa de abrir e mostrar para as outras pessoas, ler todas as mensagens. Psicloga 1: Quem gostaria de abrir? Psiclogo: Eu no fao questo. Psicloga 2: E se cada um abrir sua maneira? Mdica: Depois da colocao da [Estagiria 3], eu pensei em abrir e dividir com todo mundo. Psicloga 1: Eu pensei que... fiz a fantasia que vocs colocaram a coisas novas... se no colocaram, tem coisas que foi em junho, julho... faz tempo j... tem pessoas que j nem esto aqui mais [na equipe]... porque o que t a dentro j fomos trabalhando de alguma maneira nesses meses... Ento o que a gente, que est aqui hoje, gostaria de fazer? Aqui tem gente que est chegando, gente que no estava naquele momento, gente que se esqueceu do que estava a dentro... Por fim, o grupo decidiu pela abertura da caixa, entendendo, contudo, que o principal j havia acontecido no movimento desse exerccio grupal em que a atitude reflexiva voltar-se para a caixa e cogitar sobre seus contedos era, de certo modo, voltar-se para si mesmo, suas prprias expectativas, percepes, emoes, sentimentos, enfim, o lugar que cada um sentia que ocupava enquanto integrante da equipe. 422

4- A EQUIPE REUNIDA: O GRUPO COMO CONTEXTO PARA A RESSIGNIFICAO DE MLTIPLAS EXPERINCIAS Esse exemplo mostra o quanto o grupo de apoio pode fornecer um contexto til para a recriao de significados, permitindo levantar hipteses em busca de um entendimento mais ampliado das experincias emocionais dos membros que compem a equipe. Porm, para que esse fazer grupal seja realmente operativo preciso que tambm haja capacidade de acolhimento por parte de todos, como se v no exemplo referido, em que foi preciso sustentar as mltiplas vozes at que houvesse condies favorveis para que novas descries de si e do outro fossem produzidas. Nesse sentido, o grupo funciona como uma fonte geradora de possibilidades insuspeitadas. particularmente auspiciosa e transformadora a possibilidade de doar novos sentidos s experincias dilacerantes que so vivenciadas no contato com pacientes e familiares, aumentando a tolerncia s diferenas, o que resulta numa maior capacidade de fornecer continncia s angstias dos pacientes. A partir dessa compreenso ampliada, possvel construir modos de lidar com os impasses da relao preservando-se a capacidade de dialogar e acolher a alteridade. Pouco a pouco os membros da equipe tornam-se mais confiantes em si mesmos e mais esperanosos na possibilidade de tratamento. Assumem uma postura ativa e comprometida, apropriando-se do cuidado, podendo ajudar pacientes e familiares a assumirem responsabilidade pela parte que lhes cabe no problema, sem circunscrever a dificuldade exclusivamente esfera pessoal da pessoa cometida. Essa transformao facilitada quando todos encontram a escuta atenta e a aceitao incondicional de colegas genuinamente interessados em compreend-los. 5- RELAES COM OUTROS PROFISSIONAIS Freqentemente, a interao se d com profissionais de sade mental que no so integrantes do GRATA, mas que compartilham parte do seguimento de um paciente atendido pelo servio. A ttulo de ilustrao, transcrevemos abaixo a mensagem recebida de uma psicoterapeuta que acompanha uma paciente em sua cidade de origem. Ela se dirige a uma psicloga do servio, que a havia contatado em nome da equi-

Equipe multidisciplinar em transtornos alimentares

pe, visando promover uma integrao da assistncia oferecida: Fiquei feliz com sua ateno. Na verdade, tenho uma maior experincia no tratamento de crianas. Essa minha primeira paciente que apresenta esse transtorno. Como no vi progressos em seu quadro, fiquei muito preocupada e com medo de no poder ajud-la, por isso pensei em encaminh-la para [cidade maior]. Mas j no sei se uma boa idia, pois ela j me disse que poder ir sozinha, e eu no sei o que ela poder fazer l. No momento estou trabalhando com ela sobre a questo de sua impulsividade e suas relaes (com famlia, amigos, rapazes, etc.). Mas uma paciente com grande resistncia ao tratamento e acredito que a famlia precise ser trabalhada tambm. Estava discutindo alguns casos com um amigo mdico, que trabalha tambm no posto de sade, e ele me perguntou o motivo para ela usar amplictil, se h possibilidade de um quadro psictico associado. O que voc acha? Ou o amplictil foi usado para conter os vmitos (pode ser usado para isso, no?). Alm disso, a paciente apresenta, em alguns momentos, abuso de lcool, chegando a desmaiar em alguns finais de semana, segundo seus prprios relatos. Devido a essa preocupao, acredito que continuarei com a paciente, mas preciso de sua ajuda. um caso que estou levando para superviso e ando lendo muito sobre o assunto. Conto com voc! Um abrao. 6- CONSIDERAES FINAIS As reflexes esboadas no presente estudo apontam para a relevncia do aprendizado na (e graas ) interao interprofissional. Quando se pensa a formao para a rea de sade, o foco nas questes do entretecer coletivo do saber-fazer um requisito fundamental, sobretudo quando se pensa na perspectiva da clnica ampliada para uma ateno integral sade. Os profissionais que integram uma equipe interdisciplinar so participantes privilegiados para a compreenso da complexidade envolvida no processo

sade-doena. Dos membros de uma equipe se exige uma postura de co-responsabilizao e engajamento junto s famlias assistidas na busca de solues para seu sofrimento e posies de maior conforto para todos. Acreditamos ser estas as bases para a construo do vnculo com essas famlias que apresentam, atravs da expresso sintomatolgica do familiar acometido, o drama existencial que, de um modo ou de outro, acomete a todos, em suas diferentes configuraes. A busca de suporte emocional para a equipe implica no reconhecimento da necessidade dos profissionais envolvidos manterem um constante dilogo entre si (nvel interpsquico) e consigo mesmos (nvel intrapsquico), para assegurar um bom planejamento e prognstico dos casos. Nessa tica considera-se que o trabalho em equipe multidisciplinar oferece uma ferramenta mpar seja para o alcance de bons resultados teraputicos, seja para o avano do tratamento na clnica dos transtornos alimentares. So inmeras as potencialidades de construo de um conhecimento vivo e dinmico entretecido a partir da convergncia de mltiplos pontos de vista. Para a reformulao do modo de produzir sade necessrio um trabalho permanente de construo, desconstruo e reconstruo das prticas de sade. Neste estudo propomos que a equipe, pensada enquanto grupo, um reservatrio social de recursos, criando e recriando possibilidades, na medida em que possa se recriar a cada encontro. na espessura do encontro que se do as transformaes necessrias do institudo, para que se possa abrigar o novo em seu movimento nascente, gerando o instituinte da organizao de sade. Nesses termos, a equipe pensada como um campo frtil para aquisio de habilidades e competncias para ateno integral sade. um celeiro fecundo para a formao de profissionais implicados com a mudana dos modelos de ateno sade e de ensino-aprendizagem. Tendo em vista esses pressupostos, propomos que a abordagem interdisciplinar a que mais se aproxima da viso da complexidade que caracteriza os cuidados em sade, numa tentativa de superao do enfoque biomdico, remediativo e fragmentado. AGRADECIMENTOS A todos os membros do GRATA, os atuais e aqueles que j no esto mais conosco, que a todo momento ajudam a escrever e reescrever esta histria.

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Silva LM, Santos MA. Building bridges: a multidisciplinary team experience report on eating disorders. Medicina (Ribeiro Preto) 2006; 39 (3): 415-24.

ABSTRACT: The aim of this study is to describe the multi and interdisciplinary experience of a health workers team named Eating Disorders Care Group (EDCG / GRATA in Portuguese). This group is carried out in the Nutrology Ambulatory of the University Hospital of the Medical School of Ribeiro Preto, So Paulo University, Brazil. This paper focuses on the human resources and the multiple ways of coping with the practical situations of care in both hospital and outpatient clinic context. The model of care proposed by GRATA is described as an example of a praxis that elects the interdisciplinary approach as a guideline for the construction of knowledge and health intervention considering the multiple dimensions of the ill-health process. The living knowledge is constructed from the convergence of different disciplinary perspectives. Some experiences are reported in order to illustrate the comprehensive intervention in health care. Care, teaching and research development are integrated for the construction of a care practice. The health workers team has with time developed a commitment to understand the concrete life conditions and the interest of the assisted population. It is concluded that the interdisciplinary approach is the most appropriate to tackle the complexity of eating disorders and overcome the biomedical model of health care. Keywords: Multidisciplinary Team. Eating Disorders. Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa.

REFERNCIAS
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