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DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE: UM CONCEITO PARA EFETIVAO DO DIREITO SADE

Rafael Policarpo Fagundes Badziak1 Victor Eduardo Viana Moura2

RESUMO
Este artigo busca discutir os conceitos de sade, bem como aspectos do direito sade e seus determinantes sociais, a partir da reviso e anlise de trabalhos sobre o tema, anexados em bases de dados especializadas na rea de sade, justificando-se no fato de que a compreenso dessas definies fundamental para elaborao e execuo de polticas de sade pblica efetivas. Somente pensando a sade de forma positiva e holstica, resultante de vrios fatores integrados, que possvel intervir, de forma eficaz, no processo sade-doena e garantir o direito sade a todos, tal qual est previsto na Constituio. Palavras-chave: Determinantes Sociais; Polticas Pblicas; Direito Sade.

1 INTRODUO

Polticas de sade pblica efetivas constituem o nico meio de assegurar populao o acesso sade e, por conseguinte, minimizar as iniqidades sociais em sade. No entanto, somente tomando-se a sade como um direito de todos, situada dentro de um contexto amplo, influenciada por inmeros determinantes sociais, ser possvel elaborar e executar tais polticas. Com base nisso, faz-se indispensvel compreender o que a sade significa e representa dentro de uma sociedade antes de elaborar uma poltica que vise alcan-la. Em suma, no se pode querer atingir a sade desconhecendo-a. Da mesma forma, incoerente tentar que todos tenham direito sade, sem discutir o que constitui tal direito. Sabe-se tambm que a sade um direito interligado a vrios outros: educao, lazer e segurana, por exemplo. Por isso, caso outras polticas pblicas no estiverem em conjunto com as polticas pblicas de sade, a sade jamais ser um objetivo conquistado. Sendo assim, o estudo dos fatores sociais que interferem, positiva ou negativamente, na sade, faz-se

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Graduao em Medicina da Universidade Catlica de Braslia. E-mail: rafagnds@yahoo.com.br Graduao em Turismo pelo Instituto de Educao Superior de Braslia. E-mail: vverbena@hotmail.com

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imprescindvel. Trata-se, portanto, de uma pesquisa terica, com o objetivo de dissecar fatores essenciais ao alcance da sade como direito de todo e qualquer cidado. Fundamentou-se metodologicamente na hermenutica dialtica. Foi realizada busca de artigos cientficos, na literatura nacional e internacional, atravs das bases de dados MEDLINE e LILACS, no perodo de 2000 a 2008. As palavras-chave utilizadas foram: "determinantes sociais, direito sade, polticas pblicas, health inequalities e social vulnerability. Outros artigos tambm foram avaliados a partir das referncias das publicaes pesquisadas.

2 SADE, DOENA E NORMALIDADE: FUNDAMENTANDO AS POLTICAS PBLICAS Um dos grandes entraves relativos discusso do direito sade consiste na definio do seu conceito. Os significados de sade, doena e normalidade tm sido alvo de debates e polmicas entre vrios tericos. Inicialmente, importante perceber que os conceitos no so estticos, ou seja, as definies de normalidade e sade no so universalmente vlidas para todos; ao contrrio, como afirma a nova psiquiatria transcultural, variam em diferentes sociedades, bem como no interior de uma mesma sociedade, de acordo com a posio socioeconmica e da subcultura de quem as concebe. Alm disso, so imprecisas mesmo quando um nico indivduo considerado sucessivamente, visto que algo normal, em determinada situao, pode se tornar patolgico, em outra. A normalidade, entretanto, no constitui um antagonismo doena; mas, ao invs disso, a engloba, do mesmo modo que o faz com a sade. Sendo assim, tanto a sade como a doena so processos naturais da vida, e, portanto, normais. Destarte, no existe incompatibilidade entre doena e normalidade, mas sim entre sade e doena (COELHO; ALMEIDA FILHO, 2002). A doena sempre esteve presente na histria da humanidade, e o modo como era encarada (como justificativa poltica, associada a aspectos religiosos ou como produto da desarmonia entre as foras vitais, por exemplo) determinava se havia necessidade de interveno para um determinado evento, e qual seria tal interveno (SCLIAR, 2007). Embora aparentemente tenha um cunho terico exclusivo, o conceito de sade se reveste de ampla importncia, pois nele esto fundamentadas as polticas de sade pblica e sua forma de execuo.

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A Organizao Mundial de Sade (1946) define sade como sendo o estado do mais completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de enfermidade. Apesar de esse conceito ser alvo de muitas crticas (a sade seria tida como algo utpico e inalcanvel, por exemplo), ele de fundamental importncia para as polticas de sade pblica, na medida em que considera no apenas os determinantes biolgicos da sade, mas tambm leva em conta o processo sade-doena como resultado do binmio corpo-mente e de sua interao com o meio ambiente. Outro aspecto essencial que a sade pensada positivamente, e no como simples ausncia de doena. Tal mxima orienta as polticas de sade pblica a centrar-se em medidas voltadas para a promoo da sade, mais eficazes e com menor custo que o modelo assistencialista e curativo, pautado pelo conceito de doena.

3 SADE: UM DIREITO A SER CONQUISTADO

Soma-se dificuldade de conceituar sade a complexa definio de direito. Dallari (1988, p.59) emprega o termo direito, no contexto de direito sade, em seu sentido subjetivo. Para ele, a referncia regra de direito vista por dentro implica necessariamente a compreenso do direito como regras do comportamento humano em sociedade. [...] Assim sendo, a sade, definida como direito, deve inevitavelmente conter aspectos sociais e individuais. Quando acatada como direito individual, a sade tem como fundamento essencial a liberdade. Desta feita, todos os indivduos podem eleger como interagir com o meio que os circunda, o que ir repercutir em seu estado de sade. Da mesma forma, quando doentes, tais indivduos podem escolher se desejam ou no serem tratados e, em caso positivo, decidir, juntamente ao mdico, pela opo teraputica adequada. No que tange aos aspectos sociais, a igualdade constitui o princpio regulador. Nesse contexto, as condutas individuais so limitadas em benefcio do bem-estar de todos: nenhum indivduo pode privar outrem do acesso sade, tampouco induzi-lo a adoecer (NOGUEIRA; PIRES, 2004). importante salientar que a liberdade e a igualdade, embora necessrias, no so suficientes para a efetivao do direito sade, mas dependem tambm do grau de desenvolvimento do Estado. Segundo Dallari (1988), somente o Estado desenvolvido econmica, social e culturalmente poder garantir medidas igualitrias de proteo e de recuperao da sade para todos os indivduos; assim como, somente nesse Estado, o
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indivduo ter a liberdade de procurar o bem-estar fsico, mental e social que lhe convier. Outros sim, a sade no pode ser assegurada em uma sociedade na qual a populao no tenha cincia de seus direitos; ou que no possua uma estrutura judiciria que permita o controle popular referente ao direito sade.

4 DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE: ELEMENTOS E INTERVENES

No complexo apenas conceituar sade ou o direito que a ela se remete, mas tambm elencar os elementos que iro permitir que a sade seja alcanada ou no. Tais elementos podem ser denominados Determinantes Sociais da Sade (DSS), os quais, conforme a Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (2008, p.3), compreendem os determinantes vinculados aos comportamentos individuais e s condies de vida e trabalho, bem como os relacionados com a macroestrutura econmica, social e cultural. [...] So produto da ao humana e, portanto, podem e devem ser transformados pela ao humana. No estudo dos DSS, mister compreender que a sua vinculao com a sade no uma simples relao de causa e efeito, assim como essa relao de determinao no constante, de tal modo, por exemplo, que uma sociedade com um maior Produto Interno Bruto (PIB) no ter, necessariamente, melhores indicadores de sade. Da mesma maneira, determinantes de sade individuais no podem ser usados para explicar divergncias em nveis de sade entre diversas sociedades ou entre diferentes grupos de uma sociedade. Essas divergncias esto relacionadas a fatores decorrentes das iniqidades sociais (BUSS e
PELLEGRINI FILHO, 2007).

Vrios modelos esquemticos procuram representar os diversos nveis dos DSS. O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), por exemplo, apresenta diversas esferas, as quais vo desde uma camada basal, onde esto presentes caractersticas individuais, at uma camada distal na qual se situam os macrodeterminantes. As camadas intermedirias perpassam pelos estilos de vida dos indivduos, pelas redes sociais e comunitrias, e pelos fatores relacionados s condies de vida e de trabalho. Esses autores acreditam que as estratgias e polticas pblicas devem se basear no entendimento das principais influncias sobre a sade. Isso justifica agrupar tais influncias em diversas categorias, as quais requerem diferentes nveis de interveno.

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Apesar de ser consenso que as caractersticas individuais, as quais incluem idade, sexo e fatores constitucionais, exercem ampla influncia no estado de sade dos indivduos, a maioria dos autores as considera caractersticas imutveis e em quais, portanto, no se pode intervir. Atualmente, no entanto, conhecido o papel do meio ambiente sobre a expresso gentica. Barker et al (1989) demonstraram que os nveis pressricos sistlicos de adultos eram inversamente proporcionais ao peso ao nascimento, sugerindo que o ambiente intrauterino influencia a tenso arterial na vida adulta e est relacionado ao aumento da mortalidade cardiovascular. Alguns trabalhos mais recentes (JAENISCH e BIRD, 2003) mostram que o organismo pode responder ao meio ambiente atravs de mudanas na expresso gentica, por meio de mecanismos epigenticos, especialmente nos perodos de desenvolvimento. Tais alteraes, apesar de no serem mutaes, podem ser passadas para as geraes futuras em curto prazo, e talvez resultarem em condies que contribuam para a sade ou doena. Quando os mecanismos epigenticos e os estmulos ambientais que deflagram alteraes da expresso gentica forem totalmente compreendidos, ser possvel expressar os genes desejados e silenciar os que no o so na tentativa de alcanar a sade. A camada seguinte do modelo evidencia a importncia do estilo de vida na determinao da sade. Se tomado como referencial o diabetes mellitus tipo 2, doena que constitui um srio problema de sade pblica em todo o mundo pelos seus elevados nveis de morbimortalidade e complicaes agudas e crnicas, so bem evidentes os efeitos do estilo de vida sobre o processo sade-doena. O exerccio fsico, por exemplo, diminui a resistncia perifrica ao da insulina, a gordura visceral e os nveis de hemoglobina glicada, alm de reduzir a presso arterial mdia e atuar em outros fatores que contribuem para a gnese das doenas cardiovasculares associadas ao diabetes (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2002). A dieta, por sua vez, constitui fator importante nos trs nveis de preveno do diabetes, atuando no controle glicmico e melhorando o perfil lipdico, bem como diminuindo os nveis de tenso arterial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2008). Vale salientar que embora os comportamentos sejam muitas vezes entendidos como uma responsabilidade individual e obedeam ao princpio da liberdade supracitado, eles so fortemente influenciados por determinantes sociais. Por isso, podem e devem ser alvos de interveno, o que d suporte alocao de mais recursos destinados aos cuidados primrios de assistncia sade, e ao incentivo de medidas pblicas que visem mudanas de hbitos de vida. Tais medidas devem ser universais, destinadas a toda populao, e compreender acesso
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alimentao saudvel e a prticas desportivas, bem como proibio de propagandas que incitem uso de lcool e tabaco. No prximo nvel, encontram-se as redes sociais e comunitrias, representadas pelo suporte familiar, de amigos, da vizinhana e da comunidade local, constituindo o denominado capital social, o qual tem demonstrado impactar de forma bastante positiva as condies de sade. Alguns estudos tm se proposto a abordar a relao entre as redes sociais e a sade do idoso, por exemplo. Segundo Ramos (2002), a troca de ajudas tem uma influncia positiva no bem-estar psicolgico, e os efeitos positivos do suporte social na forma de amor, afeio, preocupao e assistncia, fazem que com que os idosos se sintam mais amados e seguros para enfrentar problemas de sade. Corrobora tal afirmativa o fato de que o apoio social est consistentemente associado com as taxas mortalidade entre os idosos, e com algumas entidades clinicopatolgicas como incapacidade funcional, incontinncia urinria e problemas visuais (ROSA et al, 2007). Com base nesse conhecimento, se faz necessria a promoo de relaes estveis entre diversos indivduos, por meio de programas de polticas pblicas, no intuito de reduzir os gastos referentes sade. Alm disso, o Estado deve instituir polticas de apoio s famlias vulnerveis, as quais devem ser reconhecidas como sujeito de direitos, visando atingir objetivos prioritrios do desenvolvimento humano, tais como a minimizao da pobreza, o acesso educao, sade, alimentao, moradia e proteo integral s crianas e adolescentes (GOMES; PEREIRA, 2005). Na camada imediatamente externa esto inclusas as condies sociais e materiais nas quais as pessoas vivem e trabalham determinadas por vrios setores, tais como moradia, educao, assistncia sade e agricultura. Schrijvers et al (1998) demonstraram que parte da relao entre classe ocupacional e sua situao de sade pode ser atribuda s diferentes distribuies de fatores de risco nas condies de trabalho e a um menor suporte social nas classes menos favorecidas. A educao constitui outro fator de ampla relevncia na

determinao da sade. Em um trabalho realizado por Haidar et al (2001), foram encontradas associaes estatisticamente significativas entre a menor escolaridade materna e um menor nmero de consultas mdicas no pr-natal; ocorrncia de baixo peso ao nascer; e histria pregressa de filhos mortos. Isso resulta em uma maior mortalidade materna e infantil, bem como contribui para o dficit de crescimento e desenvolvimento ps-natal, tornando essas crianas mais vulnerveis ocorrncia de doenas freqentes (ROMANI; LIRA, 2004). Tais desfechos se associam a um menor rendimento escolar e, conseqentemente, a uma menor
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possibilidade de ingresso no mercado de trabalho, gerando um ciclo vicioso de pobreza e misria. Essas condies de vida e trabalho, que tambm incluem outros elementos, como alimentao, saneamento bsico e acesso informao, so fortemente influenciadas pela posio social ocupada e, por conseguinte, a vulnerabilidade aos impactos ambientais tambm o , mostrando que as iniqidades socioeconmicas devem ser combatidas a fim de assegurar o direito sade a todos. O ltimo nvel do modelo compreende os macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade. Esses determinantes explicam, por exemplo, os diferentes perfis de doena decorrentes de desigualdades tnico-raciais: no Brasil, os negros apresentam os piores indicadores de mortalidade, maiores nmero de bitos evitveis e morrem mais por agresso e doenas cerebrovasculares do que os brancos (CHOR; LIMA, 2005). No estado de So Paulo h maior nmero de bitos por doenas infecciosas, complicaes decorrentes da gravidez e do parto, e transtornos mentais na populao negra (BATISTA; ESCUDER; PEREIRA, 2004). Na regio sul do pas, as mulheres negras possuem menor nvel de escolaridade, renda familiar e acesso gua encanada do que as brancas (OLINTO; OLINTO, 2000). As caractersticas genticas e a diversidade cultural pouco tm contribudo para explicar essas diferenas. Por outro lado, h evidncias de que a desigualdade racial constitua a explicao fundamental para esse fenmeno. No Brasil, ela teve incio com a colonizao, perpetuando-se mesmo aps a abolio da escravido, com a consolidao da viso, de cunho racista, de que os negros eram biologicamente inferiores e de que o progresso do pas s se daria com o processo de branqueamento. Tal ideologia culminou na adoo de medidas de aes governamentais discriminatrias. A poltica de imigrao, por exemplo, resultou no agravamento da marginalizao de negros e mulatos no Sudeste, bem como contribuiu para que a maioria de populao no-branca permanecesse fora dessa regio, em reas economicamente atrasadas, onde as oportunidades educacionais e ocupacionais eram muito limitadas, sem uma formao efetiva de um mercado interno. Dessa forma, a populao negra no pde usufruir do desenvolvimento econmico ocorrido aps a abolio, o que contribuiu para o aprofundamento da desigualdade e pobreza, as quais se reproduzem no pas at os dias atuais (THEODORO, 2008) e contribuem para a maior exposio a diversos riscos sade. Por exercerem grande influncia sobre os elementos que compem as demais camadas, os macrodeterminantes devem ser alvos de grande empenho das polticas pblicas. Entretanto, os resultados observados na atuao a esse nvel so
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morosos por enfrentarem conceitos e prticas culturais que j esto arraigados na sociedade. Contudo, tais prticas no devem ser desencorajadas, visto a ampla repercusso causada mesmo por pequenas intervenes.

5 SADE: UM DIREITO SOCIAL

A sade deve ser entendida como um direito social. As polticas pblicas de sade, portanto, no devem estar restritas a um conceito limitado de sade ou forma organizacional dos servios, dicotomizada entre as aes de cunho coletivo e individual, e entre a preveno e a cura. Partindo-se de uma definio mais abrangente de sade, no reduzida esfera biolgica do indivduo, se fazem indispensveis medidas integrais, que compreendam aspectos sociais e polticos. Alm disso, novas perspectivas em sade s sero alcanadas com a participao cidad efusiva na definio e implementao de projetos de interesse geral (PUCCINI; CECILIO, 2004). Baseadas nessa viso holstica da sade esto as polticas oriundas da cooperao tcnica entre a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e o governo brasileiro. Os efeitos da atuao e dos trabalhos em torno dessa agenda no se restringem formao de recursos humanos para a sade, mas, ao invs disso, so amplos, compreendendo, entre outros, o estmulo a uma melhor integrao multiprofissional; a reorganizao das instituies docentes e prestadoras de servios; uma maior adequao dos currculos s necessidades epidemiolgicas mais imperativas; a promoo da formao generalista, em detrimento da ultra-especializao corrente; maior articulao entre as vrias reas de atuao dos ministrios; e o processo de descentralizao administrativa na sade, aliado a uma maior integrao entre agncias federais e estaduais (PAIVA; PIRES-ALVES; HOCHMAN, 2008).

6 CONCLUSES

Assegurar o direito sade a todos certamente um grande desafio. Nesse contexto, devem ser considerados inmeros fatores: qual o papel da sade na sociedade em questo? Qual a relao da sade com os outros servios? Quais os fatores que influem na existncia da sade? Como a sade pode ser democratizada? A sade na comunidade em estudo encarada da mesma forma que em outras comunidades?
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Esses so questionamentos que devem existir para que sejam formuladas polticas de sade pblica adequadas para a realidade de uma populao, permitindo que, nessa amostra, o direito sade seja alcanado por todos. A participao popular aparece como pea fundamental quando se considera a sade como um direito social. Os determinantes sociais da sade, por sua vez, constituem

ferramentas no s para explicar as iniqidades em sade, mas tambm um ponto de partida para combater as injustias das diferenas do acesso sade.

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH: A CONCEPT TO EFFECT THE RIGHT TO HEALTHCARE

ABSTRACT This article aims to discuss the concepts of health, as well as aspects of the right to healthcare and its social determinants, from the review and analysis of studies on the subject, attached to specialized databases in health, supporting that knowing these definitions is essential for the elaboration and execution of effective health public policies. Only by seeing healthcare in a positive and holistic way, resulting from several integrated factors, it is possible to intervene effectively in the health-disease process and guarantee the right to healthcare to everyone, as provided in the Constitution. Keywords: Social Determinants; Public Policies; Right to Health.

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