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AKUTER SCHMERZ

▫ postoperative Schmerzen: Folgen, Formen


▫ Tumorschmerzen
▫ WHO-Stufenschema
▫ Palliativmedizin

Rafaela Essmeister
Dank an: Engelbert Deusch
Fall S.B. *1943

Hemimaxillektomie bei Kieferhöhlen-PEC


Vollnarkose mit Fentanyl und Sevoflurane
OP-Dauer 5 ½ Stunden
10.00: Hb 15,4 15.15: Hb 10,3
Fentanyl intraoperativ: 0,6mg
WHO I: Paracetamol 1g i.v.

postoperative Schmerzen zu erwarten?


Fall S.B. *1943 (2)

Wie misst man den Schmerz bei Herrn S.B.?


Hilft uns die Algesimetrie?
Fall S.B. *1943 (3)

FRAGEN!
Verfahren zur Schmerzmessung
VAS - Visuelle Analogskala (0-10)
NRS – numeric rating scale
VRS – verbal rating scale
Schmerztagebücher
Fall S.B. *1943 (4)

• bei Eintreffen im Aufwachraum: VAS 3


• nach 20min: VAS 6
Kann das sein?
Welche Angabe fehlt?
• in der Therapievorschreibung stehen als Optionen zur
Verfügung:
• Metamizol 1g ad KI
• Diclofenac 75mg ad KI
• Piritramid 3mg fraktioniert b.Schmerz
Was nun?
Fall S.B. *1943 (5)

WHO 1: Metamizol (Novalgin®) 1g ad KI


WHO 3: Piritramid (Dipidolor®) 3mg i.v.

VAS 2 nach Piritramid-Bolus; nach weiteren 20min gibt


S.B. allerdings wieder VAS 5 an

Ist eine weitere Piritramid-Gabe möglich?


Postoperative Schmerztherapie
häufig per PCA
Æ PatientInnen-kontrollierte Analgesie

Besonders RisikopatientInnen profitieren von


spezieller Schmerztherapie

Verringerung der perioperativen Morbidität

Verkürzung des Krankenhausaufenthalts


R1

Schmerz u. Lunge
• Schonatmung
• Ineffektives Abhusten
• Sekretverhalten
• Infektion, Atelektasen
• Hypoxämie
Folie 10

R1 RE; 21.02.2006
Schmerzen u. Herz
• Streß
• erhöhte endogene Katecholaminspiegel
• Sympathikus-Aktivierung mit:
– Tachykardie
– arterieller Hypertension
– myokard. O2-Verbrauch↑
Schmerz u. Darm

• verringerte Motilität
– > Magen-Darm-Atonie mit
Übelkeit und Erbrechen
• Darmdehnung und
Wandischämie

Vorteil der PDA: verkürzt Atonie-Dauer durch


Sympathikolyse (LA)
Schmerz u. ZNS
• Angst
• Schlafentzug
• zentrale Sensibilisierung
(überdauert primäre Schmerz-
ursache) Æ Chronifizierung
• Prägung für zukünftiges
Schmerzerleben und
Schmerzempfinden
Effektivität der postoperativen
Schmerztherapie

Schmerz i.m. PCA Epidural

mittel-
67% 36% 21%
stark

stark 29% 10% 7.8%

Metaanalyse – Br. J. Anaesth. 2002, 89: 409-23


Grundsätze der (akuten)
postoperativen Schmerztherapie:
Regelmäßige Schmerzerfassung
Merke: Der Patient mit Schmerzen hat immer Recht!
Dokumentation der Schmerzen
Therapie immer nach individuellem Bedarf
Merke: Es gibt keine Standarddosis!

Rasche Behandlung
Häufige Erfolgskontrolle
Häufige Nebenwirkungskontrolle
PCA-Prinzip
• Kurzer Regelkreis Schmerz-Analgesie
• bedarfsorientiert Analgetika-Titration
Pat. bestimmt, WANN und WIE VIEL
• Abgabelimits verhindern Überdosierung
9mg / Anforderung
9Anzahl / Stunde
9Sperrzeit
Intermittierende „Nurse-controlled“ –
vs. „Patient-Controlled-Analgesia“

Anesthesia & Analgesia 2005: 101; S44-61


Generelle Regeln

• Einschulung:
– PatientInnen und Personal (Station wie Schmerzdienst)
– Präoperativ
• Nur spezielles Zubehör verwenden
• Anfangs PCA-Betrieb einstellen
• Programm bei jedem Wechsel prüfen
• Schmerzdienst: Standardisierung, Back-Up
z.b.: PCA-Standard Piritramid
(für Opiat-naive PatientInnen)

• Konzentration 3mg/ml
• Bolus 1ml = 3mg
• Sperrzeit 5 - 10 min
• Anzahl / h 4-6
Überdosierung bei PCA

• Sperrzeit zu kurz
• Bolus zu groß
• Paravenöse Kanüle (subkutanes Depot)
• Parallelinfusion (Depot in der Infusion!)
• Kontinuierliche Infusion (“Basalrate”)
• zusätzlich sedierende Medikamente

• Symptome einer Überdosierung: Schmerzfreiheit Æ


Vigilanzstörung Æ Atemdepression (AF messen)
• Paravenöse Kanüle Anhaltende Schmerzen
ernst nehmen

• Parallelinfusion Kein Drei-Wege-Hahn


Keine parallele Infusion
oder: obligates Y-Stück mit
Rückschlagventil
• “Basalrate” verboten!!
PCA-Nebenwirkungen (1)
• Atemdepression (0.2-1.2%)
– O2Sätt < 90
– Bradypnoe (<10/min)
• Magenentleerungsstörung
– dauert länger im Vergleich zu PDA
• Übelkeit und Erbrechen (30-50%)
– Droperidol (1,25mg i.v.)
– Metoclopramid (10-20mg i.v.)
– Dimenhydrinat (50-100mg i.v., rektal)
– 5HT3-Antagonisten, zb Ondansetron
PCA-Nebenwirkungen (2)

• ZNS
– Sedation, Euphorie, Miosis, Muskelrigidität
• Herz/Kreislauf
– Vasodilatation, Hypotension
Unzufriedene/r PatientIn
• Nochmals erklären
• erneute Aufsättigung
• Auffordern, die Pumpe öfter zu
gebrauchen
• Anforderungen / h ändern
• Bolus vergrößern
• Sperrintervall verkürzen
Fall T.S. *1938

geplante
geplante Zystektomie

bereits Ideen?
PCEA
PatientInnen-kontrollierte Epidurale Analgesie

• Vorteile:
– Effektive analgetische Wirkung
– Kosten/Nutzen-Risiko bei konsequenter post-
operativer Betreuung günstig
• Nachteile
– Katheterrisiko
– größerer Aufwand
RÜCKENMARKSNAHE
VERFAHREN
SPINALE/EPIDURALE ANALGESIE
EPIDURALANALGESIE

ƒ 0,125% Bupivacain plus


2 mcg/ml Fentanyl über
Perfusor (2-6ml/h)
ƒ Perfusormischung:
ƒ 1 A Fentanyl=2ml=0,1mg
ƒ 5 A 0,25% Carbostesin =
25 ml
ƒ 23 ml 0,9% NaCl
Überwachung
• Einstichstelle
• Vigilanz
• Hämodynamik
• Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen?
• Sensibilität (sensibles Niveau)
• Motorik (Bromage Score)
Intensivmedizinische
Schmerztherapie
• Analgosedierung: Sedierende/Anxiolytische
Komponente + Opioid
Unterdosierung Æ Streßreaktion↑
Überdosierung Æ Thromboserisiko↑, Hypotonie,
Mikrozirkulationsstörungen
• NSAR kaum verwendet:
Magenulcera Blutungskomplikationen
Niereninsuffizienz
ungünstiges Nebenwirkungsprofil
Tägliche Unterbrechung der
Analgosedierung
• verkürzt Beatmungsdauer
» median 4,9 vs 7,3d

Kress JP. NEJM 2000; 342:1471-7


TUMORSCHMERZTHERAPIE

„bis zu 70% aller KarzinompatientInnen in Österreich


sind nicht ausreichend mit Opioiden versorgt“
Schmerz 1999; 13:266-272

Rafaela Essmeister
Dank an: Engelbert Deusch
WHO-Stufenschema
„by the glock, by the ladder, by the mouth, for the
individual, attention to detail“
IV
III
neuro-
Starke invasive
II Opioide Verfahren

Schwache
I Opioide

Nichtopioide
+/- Adjuvantien

HGK
Fallbeispiel
• 50-jähriger Mann mit großzelligem
Bronchialkarzinom klagt seit einigen
Tagen über anhaltende Kopfschmerzen
Potentielle Ursachen (1)

• Tumorbedingt mevis-research.de

- Osteolyse der Kalotte, Schädelbasis


oder der oberen Halswirbelsäule
- intrakranielle Druckerhöhung durch
zerebrale Metastasierung
- beginnende obere Einflussstauung
Potentielle Ursachen (2)

• Behandlungsbedingt
- Irritation der Okzipitalnerven nach
operativer Ausräumung einer Metastase
und Stabilisierung der oberen WS
Potentielle Ursachen (3)

• Tumorassoziert
Courtesy of Vaibhav Parekh, MD, MBA.

- Frühphase eines Herpes zoster


- Myofasziale Schmerzen bei Bettlägrigkeit
Potentielle Ursachen (4)

• Tumorunabhängig

– Sinusitis frontalis
– Spannungskopfschmerzen
> 180 Tage / Jahr

< 180 Tage / Jahr

modif.nach Mumenthaler 2002


Tumorschmerztherapie
• Identifikation der schmerzauslösenden
Ursache
• Keinesfalls nur die Dosis der Analgetika
erhöhen
• Bei Beschwerdenänderung – oder
zunahme immer wieder nach
schmerzauslösenden Ursache suchen
Knochen-, Periostschmerzen (1)

• Nozizeptorschmerz
• Entstehung durch lokalem Druck,
Tumorwachstum, Freisetzung von
Schmerzmediatoren (z.B. Bradykinine, Prostaglandine, TGF)
• Qualität: dumpf, bohrend, tiefliegend.
meist gut lokalisierbar, anfangs
bewegungsahängig, später in Ruhe, nachts
Knochen-, Periostschmerzen (2)

• kann Erstsymptom einer


Knochenmetastasierung sein
zb schmerzhafte Atemexkursionen bei

idw-online.de
Rippenmetastase
• Radiolog. Veränd. erst ab
40-60% Knochendichteveränd.
• Häufig : Mamma-, Prostata-, Lungen-,
Schilddrüsen-, Nierenkarzinomen
Knochen-, Periostschmerzen (3)

plötzliche Schmerzzunahme
• Pathologische Fraktur?
Nebensymptom evtl. Gangunsicherheit, Fallneigung

diffuse Schmerzzunahme
• Hyperkalziämie (osteolytisch oder paraneoplastisch)
v.a. Bronchial-, Mammakarinom und Plasmozytom
Knochen-, Periostschmerzen
Therapie

• Solitärmetastase? OP? Ausräumung VBO


• Bestrahlung – lokales Problem
• Chemotherapie
• Radionukleidtherapie (z.B. Samarium-
153) – generalisiertes Problem
• Bisphosphonate (keine Sofortwirkung!)
• WHO-Stufenschema
Weichteilinfiltrations-Schmerzen
• Nozizeptorschmerz
• Entstehung durch lokalen Druck,
Tumorwachstum, Freisetzung von
Schmerzmediatoren z.B. Bradykinine,
Prostaglandine
• Qualität: dumpf, bohrend, reißend;
konstant vorhanden, bei
Bewegung/Belastung (zb Druck im Sitzen) oft
zunehmend, gestörter Nachtschlaf, diffuse
Lokalisation
Weichteilinfiltrationsschmerzen
Therapie

• sekundäre muskuläre Verspannungen?


• Wärme, Massage, Gegenirritation (TENS),
Infiltrationen
• Antiphlogistika
• WHO-Stufenschema
TENS
Transcutaneus Electrical Nerv Stimulation
Neuropathische Schmerzen (1)
• Neuropathisch
• Entstehung: Infiltration/ Kompression von
Nerven
• Querschnittslähmung bei
Wirbelkörpereinbruch oder durch
Tumorwachstum:
Deafferenzierungsschmerzen
Neuropathische Schmerzen (2)
• Qualität:
– einschießend, schneidend, blitzartige Attacken
– brennend, bohrender Dauerschmerz
• Areale mit Hyperästhesie, Dysästhesie
• Neurologische Defizitsymptome motorisch
sensibel
• evtl. HW auf Beteiligung des Sympathikus:
Brennschmerz, gestörte Hauttrophik, Ödem, Temperaturdifferenz
Neuropathische Schmerzen
Therapie

• Nichtopiodanalgetika wirkungslos
• Opiate meist auch wenig wirksam
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• Operative Dekompression / Bestrahlung
• Neurolytische Verfahren: Plexus
coeliacus-, Lumbale Sympathicus
Alkohol Neurolyse
Viscerale
Schmerzen

Roche Lexikon Medizin

• Kompression, abakterielle Entzündung,


Kapseldehnung, Schleimhautulzeration von
Hohlorganen und soliden Bauchorganen
• Schmerzqualität: tiefliegend, diffus lokalisierbar,
dumpf, krampfartig.
• Gelegentlich übertragene Schmerzen mit
Muskelverspannungen in Head´schen Zonen
Viszerale Schmerzen
Therapie
• Antiphlogistika
• Metamizol, Spasmolytika
• WHO-Stufenschema
• Neurolytische Verfahren: Plexus
coeliacus Alkohol Neurolyse
• Obstipationsprophylaxe bei Opiaten
Transdermale Systeme
Unabhängig von
Schluckproblemen

Durogesic® = Fentanyl
Fentanyl transdermal Generica
Transtec® = Buprenorphin
0
1
2
0-4h

8-12h

16-24h

28-32h

36-40h
Serumspiegel

44-48h

52-56h

60-64h

68-72h
Transdermales- Fentanyl

ng/ml
Transdermale Systeme (TTS)
Resorptions-Veränderungen:
• Dermatologische Erkrankungen
• Kachexie
• kleinere Verletzungen (Rasuren)
• Erhöhung der Körpertemperatur
• Fieber
• lange, heiße Bäder
• Sauna
• starke Sonneneinstrahlung
• Wärmeflaschen, Heizdecken
Plexus coeliacus Neurolyse
Indikationen:
• Oberbauchtumore: Pankreas, Magen
• Bei gürtelfömigen Oberbauchschmerzen,
tw auch hoch lumbalen Rückenschmerzen
aufgrund von Tumoreinwachsungen
Plexus coeliacus Blockade

Aus: Jankovic D. Regionalblockaden in Klinik und Praxis. Berlin 2000. S 140-4


Plexus coeliacus Blockade

Aus: Jankovic D. Regionalblockaden in Klinik und Praxis. Berlin 2000. S 140-4


Konzept der Palliativmedizin

Aus: Brausewein C. Leitfaden der Palliativmedizin. München 2004. S 2

„Palliative care is an approach which improves the quality of life


of patients and their families facing life-threateníng illness,
through the prevention and relief of suffering by means of early
identification and impeccable assessment and treatment of pain
and other problems, physical, psychological and spiritual.“
(WHO 2002)
Grundsätze der Palliativmedizin (1)
„Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben, sondern den
Tagen mehr Leben.“ (Cicely Saunders)

• PatientenInnenbehandlung in der Umgebung ihrer Wahl


• Beachtung der physischen, psychischen, sozialen und
seelsorgerischen Bedürfnisse von PatientInnen,
Angehörigen und Behandlungsteam
• „High person - low technology“
• Individuelle Behandlung jedes Einzelnen im
multidisziplinären Team rund um die Uhr
• Offenheit und Wahrhaftigkeit als Grundlage des
Vertrauensverhältnisses unter allen Beteiligten
Grundsätze der Palliativmedizin (2)
• Symptomkontrolle durch SpezialistInnen
• Fachliche Pflege durch geschulte Pflegekräfte
• Integration von Ehrenamtlichen
• Zentrale Koordination des Teams
• Kontinuierliche Betreuung (24h Bereitschaft) des
Patienten und seiner Angehörigen bis zum Tod
bzw. in der Trauerarbeit
• Bejahung des Lebens. Akzeptanz von Sterben und
Tod als Teil des Lebens. Aktive Sterbehilfe wird
strikt abgelehnt.
4 Dimensionen des Leidens

Aus: Bausewein C. Leitfaden der Palliativmedizin. München 2004. S 6


Weiterführende Literatur

Hankemeier UB, Schüle-Hein K, Krizanits


FH:
Tumorschmerztherapie 2004
ISBN: 3-540-204318

C. Brausewein, S. Roller, R. Volts.


Leitfaden der Palliativmedizin. 2004
ISBN: 3-473-23310-6