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4 Projektionsradiographische Normalbefunde

Thoraxbersichtsaufnahme im sagittalen Strahlengang > 62


Sinus phrenicocostales > 62 Zwerchfell > 62 Mediastinum > 65 Lungenhilus > 68 Lunge > 69 Pleura > 70 Skelett > 73 Thoraxwand- und Halsweichteile > 74

Thoraxbersichtsaufnahme im seitlichen Strahlengang > 77


Sinus phrenicocostales und Zwerchfell > 77 Mediastinum > 77 Hilus > 77 Lunge > 78 Pleura > 78 Skelett > 78 Thoraxwand- und Halsweichteile > 79

Krug, Thoraxdiagnostik (ISBN 3131370114), 2005 Georg Thieme Verlag KG

4 Projektionsradiographische Normalbefunde

Tab. 4.1 > Systematische Analyse einer Thoraxbersichtsaufnahme


Posterior-anteriorer Strahlengang
Zwerchfell Pleura
n n

Hhe rechts und links Form (gerundet, abgeflacht) Sinus phrenicocostales (spitzwinklig, abgerundet) Breite und Kontur der kostalen Pleura Pleuralinien groe und kleine Lappenspalte Verkalkungen Lage Gre und Konfiguration der Herzhhlen Koronar- und Klappenkalk Breite und Konfiguration Lage und Breite von Trachea und Stammbronchien Aorta thoracalis (Breite, Wandverkalkungen) V. cava superior und inferior (Lage, Breite) V. azygos (Lage, Breite) Verkalkungen Lage Breite, Dichte und Konfiguration Durchmusterung des Parenchyms beider Lungen regionale Weite der Lungengefe Brustwirbelsule Schultergrtelskelett (Klavikulae, Skapulae, Humeri) Rippen Mamma- und Axillarlinien Mammillenschatten Trachea Verkalkungen (Schilddrse, A. carotis) Luft (im Magenfundus, suphrenisch) Luft-Flssigkeitsspiegel Schrittmacher ZVK, Tubus Pleuradrainagen Hhe Form (gerundet, abgeflacht) Sinus phrenicocostales (spitzwinklig, abgerundet) Breite und Kontur der kostalen Pleura groe und kleine Lappenspalte Verkalkungen Gre und Konfiguration der Herzhhlen Koronar- und Klappenkalk Breite und Konfiguration Lage und Breite von Trachea und Stammbronchien Breite des Retrotrachealstreifens Aorta thoracalis (Breite, Wandverkalkungen) V. cava superior und inferior (Lage, Breite) V. azygos (Lage, Breite) Verkalkungen Lage Breite, Dichte und Konfiguration Durchmusterung des Lungenparenchyms regionale Weite der Lungengefe Brustwirbelsule Schultergrtelskelett (Klavikulae, Skapulae, Humeri) Rippen Mammae Luft (im Magenfundus, suphrenisch) Luft-Flssigkeitsspiegel Schrittmacher ZVK, Tubus Pleuradrainagen

n n n n n

Herz

n n n

Mediastinum

n n n n n n

Hili Lunge Skelett

n n

n n

n n n

Thoraxwandweichteile Hals Abdomen Fremdkrper

n n

n n

n n

n n n

Seitlicher Strahlengang
Zwerchfell Pleura
n n

n n n n

Herz Mediastinum

n n

n n n n n n n

Seitlicher Strahlengang
Hili Lunge Skelett
n n

n n

n n n

Thoraxwandweichteile Abdomen Fremdkrper

n n

n n n

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Thoraxbersichtsaufnahme im sagittalen Strahlengang

Bei der Interpretation von Thoraxbersichtsaufnahmen hat sich folgende topographisch-anatomisch orientierte Reihenfolge bewhrt (Tab. 4.1 ):
n

Skelett, extrapulmonale Weichteile (Thoraxwand, Hals, Abdomen).

Sinus phrenicocostales und Zwerchfell, Mediastinum, Hili, Lunge, Pleura,

Pathologische Aufflligkeiten werden, soweit sie nicht einem bestimmten Lungensegment zugeordnet werden knnen, nach ihrer Lage im Lungenober-, -mittel- oder -unterfeld beschrieben (Abb. 4.1 ).

a
Abb. 4.1 a u. b Aufteilung der Lunge in Ober-, Mittel- und Unterfeld. bersichtsaufnahmen. a P.-a. Strahlengang. b Seitlicher Strahlengang. AO Aorta M Luft im Magenfundus S Skapula T Trachea

1 2

rechter Stammbronchus linker Stammbronchus Oberarmkonturen rechtes Hemidiaphragma linkes Hemidiaphragma

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Thoraxbersichtsaufnahme im sagittalen Strahlengang


Sinus phrenicocostales
> Die Abrundung eines lateralen Sinus phrenicocostalis deutet auf einen Pleuraerguss oder eine Adhsion hin.

Die lateralen Sinus phrenicocostales sind im Normalfall spitzwinklig und seitensymmetrisch konfiguriert (Abb. 2.8 a). Eine Abrundung deutet auf ei-

nen kleinen Pleuraerguss (Abb. 4.2 u. 4.17 a, b ) oder eine Adhsion (Abb. 4.3 ) hin.

Zwerchfell
> Ein einseitiger Zwerchfellhochstand ist immer pathologisch.

Zwerchfellhoch-/-tiefstand. Das rechte Hemidia-

den dorsalen Anteil der 10. Rippe. Bei der Exspiration steigt es um durchschnittlich 2 Interkostalrume nach kranial (Abb. 2.8 ). Ein Zwerchfelltiefstand deutet auf eine physiologische (tiefe Inspiration bei

phragma steht aufgrund der Raumforderung der Leber 2 4 cm hher als das linke. Der rechte Scheitel des Zwerchfells projiziert sich bei Gesunden auf

Abb. 4.2 a u. b Patient mit COPD und pulmonal-arterieller Hypertonie. bersichtsaufnahmen.

a a P.-a. Strahlengang. Normale Darstellung des kleinen Lappenspalts (). Linksseitiger Winkelerguss ( ).

c b Seitlicher Strahlengang. Die ergussbedingte Verbreiterung des linken groen Lappenspalts (1) ist nur im Seitenbild erkennbar, da hier die Rntgenstrahlen den Erguss langstreckig geschnitten haben und somit vergleichsweise stark absorbiert wurden. T Trachea

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Sportlern) oder pathologische (Emphysem: Abb. 4.4 a , Spannungspneumothorax: Abb. 15.9 ) Erhhung des intrathorakalen Luftvolumens hin. Ein beidseitiger Zwerchfellhochstand spiegelt ein geringes pulmonales Luftvolumen wider (Exspiration: Abb. 2.8 b u. 6.4 c , restriktive Lungenfunktionsstrungen: Abb. 4.5 ). Ein einseitiger Hochstand ist pathologisch. Differenzialdiagnostisch kommen u. a. abdominale (Hepato- oder Splenomegalie: Abb. 4.6 a , subdiaphragmaler Abszess) oder intrathorakale Erkrankungen (subpulmonaler Pleuraerguss: Abb. 15.17, Pneumothorax: Abb. 15.3 u. 15.9 , Atelektase: Abb. 4.7, Phrenikusparese: Abb. 10.2 ) in Betracht.

Abb. 4.3 Zwerchfellhochstand und Pleuritis calcarea rechts aufgrund einer alten tuberkulsen Pleuritis. Zustand nach Implantation eines AICD-Systems. Interposition der rechten Kolonflexur zwischen Leber und Zwerchfell (Chilaiditi-Syndrom). T Trachea T

a
Abb. 4.4 a u. b Lungenemphysem. bersichtsaufnahmen. Abflachung des Zwerchfells, vermehrte Strahlentransparenz der Lungenperipherie und Horizontalstellung der Rippen mit weiten Interkostalabstnden. Kranialisation des kleinen Lappenspalts () aufgrund einer Volumenminderung des rechten Oberlappens durch Narben (1). Pleuraadhsion rechts basal ().

c a P.-a. Strahlengang. b Seitlicher Strahlengang. T Trachea

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Abb. 4.5 Idiopathische Lungenfibrose. Zwerchfellhochstand als Zeichen der pulmonalen Volumenminderung. Retikulr-streifige und teils fleckfrmig konfluierende Verdichtungen in beiden Lungen als Ausdruck der Fibrose. Kolon Luft in der linken Kolonflexur

a
Abb. 4.6 a u. b Zwerchfellhochstand rechts infolge einer Hepatomegalie. bersichtsaufnahmen. Dystelektasen im rechten Unterlappen () und links pulmonal (3). Kleiner (x) und groer (y) Lappenspalt. = Skapula.

b a P.-a. Strahlengang. b Seitlicher Strahlengang.

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Thoraxbersichtsaufnahme im sagittalen Strahlengang

Abb. 4.7 Fehlintubation des rechten Stammbronchus. berblhung der rechten Lunge (Zwerchfelltiefstand, Hypertransparenz des Parenchyms) und Minderbelftung der linken Lunge (Zwerchfellhochstand, homogene Parenchymverdichtung). Analoge bersichtsaufnahme im Liegen. Spitze des Trachealtubus 1 Karina

Zwerchfellwlbung. Das Zwerchfell ist normaler-

mens hat. Die Zwerchfellbreite lsst sich abschtzen, wenn sich Luft im Magenfundus (Abb. 4.6 ) oder im Peritoneum (Pneumoperitoneum) befindet (Abb. 4.1 a u. 4.8 ). Der Abstand zwischen der Luft im Magenfundus und der Lungenbasis darf nicht grer als 1 cm sein, sonst ist differenzialdiagnostisch an einen subpulmonalen Erguss oder einen abdominalen Tumor (Magenkarzinom, subphrenischer Abszess) zu denken.

weise harmonisch gewlbt. Abflachungen sind Folge eines erhhten intrathorakalen Luftvolumens (Abb. 4.4 ). Die obere Zwerchfellbegrenzung ist glatt. Als Normvariante knnen einstrahlende Muskeln im Bereich der lateralen Sinus phrenicocostales zu Stufenbildungen fhren. Die untere Begrenzung des Zwerchfells ist nicht sichtbar, da das Zwerchfell die gleiche Dichte wie die Organe des oberen Abdo-

> Ist der Abstand zwischen der Luft im Magenfundus und der Lungenbasis grer als 1 cm, muss an einen subpulmonalen Erguss oder einen abdominellen Tumor gedacht werden.

Mediastinum
Mediastinalkonturen. Die rechte Mediastinalkontur

und sind daher auf bersichtsaufnahmen nicht voneinander zu trennen. Die Luft in der Trachea und den Stammbronchien ist als eine in Form eines umgekehrten Y geformte, 1 2 cm breite Aufhellung sichtbar. Das sophaguslumen kann durch rntgennegatives (Luft) oder rntgenpositives KM (Bariumsulfat, Iod) markiert sein. Aorta und Truncus pulmonalis sind an ihren randstndigen Konturen, die Aorta gelegentlich an pathognomonischen Wandverkalkungen erkennbar. V. azygos und Azygoslymphknoten grenzen sich als laterale Ausbuchtung

wird in kraniokaudaler Richtung von der V. cava superior, der V. azygos, dem rechten Vorhof und der V. cava inferior gebildet. Auf der linken Seite sind die linke A. und V. subclavia, der Aortenbogen und die proximale Aorta descendens, der Truncus pulmonalis, das linke Herzohr und der linke Ventrikel randstndig.
Strukturen im Mediastinum. Mit Ausnahme von Luft

in Hohlorganen und Verkalkungen haben alle Mediastinalstrukturen eine annhrend gleiche Dichte

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Abb. 4.8 Abgrenzung der unteren Zwerchfellkontur () durch Luft im Peritoneum nach Appendektomie. Plattendystelektase (3), Luft in der linken Kolonflexur (K).

des rechten oberen Mediastinums kranial der Aorta ascendens ab.


n

Schenkel bis zu den Unterkanten der Sternoklavikulargelenke reichen. Apex-Arkus-Linie: Die beiden hinteren Pleuraumschlagfalten ziehen entlang der 2. Rippe nach medial, treffen in Hhe des 3. und 4. BWK auf die Pleura mediastinalis der Gegenseite und verlaufen als vertikaler Streifen zum Aortenbogen.
n

> Ein Bifurkationswinkel

Tracheabifurkation. Die Trachea geht bei Erwachse-

ber 90 weist auf eine Vergrerung des linken Vorhofs hin.

nen in Hhe des 5. und 6. BWK mit einem Winkel von 55 70 in den steiler abfallenden rechten und den aufgrund des topographischen Bezugs zum linken Vorhof horizontaler verlaufenden linken Stammbronchus ber. Ein Bifurkationswinkel ber 90 ist pathologisch und weist auf eine Vergrerung des linken Vorhofs hin. Bis zur Adoleszenz betrgt der Bifurkationswinkel 70 80; die Stammbronchien fallen bei Kindern annhernd seitensymmetrisch zu den Unterlappen ab.
Pleuralinien. Durch den topographischen Bezug von
n

Azygosophageale Linie: Auf der rechten Seite grenzt die Lunge prvertebral an die V. azygos und den sophagus. Die entsprechende Pleuraumschlagsfalte bildet eine grobogig nach kaudal verlaufende Verdichtung. Paravertebrale Linie: Die dorsalen Lungenabschnitte grenzen getrennt durch die beiden Pleurabltter an die paravertebrale Muskulatur. Hierdurch entsteht eine vertikale paravertebrale Verdichtung.

Mediastinum und Lunge entstehen pleuromediastinale Kontaktflchen, die als sog. Pleuralinien sichtbar werden, wenn sie von Rntgenstrahlen langstreckig getroffen werden. Folgende Pleuralinien werden unterschieden (Abb. 4.9 u. 4.10):
n n

Paraaortale Linie: Die laterale Kontur der Aorta descendens stellt im Gegensatz zu den brigen Pleuralinien eine strichfrmige Transparenzerhhung dar.

Subklavia-Herz-Linie: Die beiden vorderen Pleuraumschlagfalten verlaufen von kraniolateral nach kaudoventral und liegen in Hhe des Aortenbogens und des Herzens einander an. Rntgenmorpologisches Korrelat ist eine y-frmige Verdichtung, die am Herz beginnt und deren

Paratracheale Linie: Die rechte laterodorsale Trachealwand ist von Pleura und Lunge umgeben. Dies findet sein rntgenmorphologisches Korrelat in einer rechts paratrachealen, 4 mm breiten Verdichtung.

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Thoraxbersichtsaufnahme im sagittalen Strahlengang

Apex-ArkusBogen SubklaviaHerz-Bogen paratrachealer Streifen aortopulmonaler paraaortaler Streifen azygosophagealer Streifen paraspinaler Streifen a interkostale Hernien bei Adipsen: subpleuraler Fettstreifen bei Muskulsen: M. subcostalis diaphragmale Insertionszacken

apikale Aufweitung durch V. brachiocephalica retrosternaler Streifen

retrotrachealer Pleurastreifen

Abb. 4.9 a c Pleuralinien (nach Lange 1986). a Sagittalbild. b Seitenbild. c Transversale Schichten.

kaudale Aufweitung durch epikardiale Fettbrzel b

dorsale Pleurastreifen

paratrachealer Streifen III c

Subklavia-Herz-Bogen Apex-ArkusBogen retrotrachealer Pleurastreifen

azygosophagealer Streifen VIII

paraaortaler Streifen paraspinaler Streifen

Abb. 4.10 Azygosophageale (), paravertebrale () und paraaortale Linie (2). Ausschnittvergrerung einer bersichtsaufnahme im p.-a. Strahlengang.

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Lungenhilus
> Ein Hochstand des rechten Hilus ist pathologisch und weist auf eine pulmonale Volumennderung hin.

Der Lungenhilus enthlt die Lungenwurzel, die aus den zentralen Gefen, den Stammbronchien, den Lymphbahnen und Lymphknoten besteht und in Fettgewebe eingelagert ist.
Hilushochstand. Der linke Hilus liegt bei 97% aller

mediale Kontur durch den Zwischenbronchus markiert wird, ist hier eine Messung des Gefdurchmessers mglich. Ein Durchmesser 16 mm bei Frauen und 18 mm bei Mnnern ist pathologisch (Abb. 4.12). Zeichen einer pulmonal-arteriellen Hypertonie sind eine Erweiterung der zentralen Pulmonalarterie und ein Kalibersprung der zentralen zu den peripheren Pulmonalarterien.
Pulmonalvenen. Die Venen drainieren das Blut von

Menschen hher als der rechte (Abb. 4.1 a). Ein Hochstand des rechten Hilus ist pathologisch und weist auf eine pulmonale Volumennderung hin. So kann der rechte Hilus bei einer Volumenminderung des rechten Oberlappens (Atelektase, Fibrose) nach kranial verzogen sein.
Pulmonalarterien. Das rntgenologische Bild der

der Lungenperipherie zum linken Vorhof und werden mit zunehmender Nhe zum Herzen kaliberstrker. Die Unterlappenvenen unterscheiden sich durch ihre horizontale Ausrichtung auf die unteren Hiluspole von den Pulmonalarterien. Auf bersichtsaufnahmen in Inspiration haben die Unterlappenvenen wegen der strkeren Durchblutung der Lungenbasis einen greren Durchmesser als die Oberlappenvenen. Im Liegen fhren die genderten Schwerkraftverhltnisse zu einer Angleichung der Kaliber der Ober- und Unterlappenvenen. Gleiches gilt fr die Exspirationsphase: Die basalen Gefe werden durch das Eigengewicht der Lunge komprimiert, sodass der Effekt des hydrostatischen Drucks aufgehoben wird und die Durchmesser der Oberund Unterlappenvenen auch in Orthostase annhrend gleich sind (Abb. 2.8 b u. 6.5 c ).

Hili wird von den Pulmonalarterien und -venen bestimmt. Der linke Hilus wird teilweise von dem Truncus pulmonalis und dem Herzen berlagert. Die Wnde der zentralen Bronchien und das Parenchym normaler Lymphknoten fhren zu keinen sichtbaren Absorptionsunterschieden zum hilren Fettgewebe.
> Die Messung des Durch-

Die Aufteilungen der Pulmonalarterien verlaufen sich zunehmend verzweigend von den oberen Hiluspolen zur Lungenperipherie (Abb. 4.11 ). Das Kaliber der Arterienste nimmt harmonisch vom Hilus zur Peripherie hin ab. Da auf sagittalen Thoraxbersichten die rechte Unterlappenarterie regelhaft in ihrem Lngsverlauf getroffen wird und ihre

messers der A. pulmonalis ist am besten auf der sagittalen Thoraxbersicht an der rechten Unterlappenarterie mglich.

Abb. 4.11 a u. b Normale vaskulre Hilusstrukturen (nach Lange 1986). a Sagittalbild. b Seitbild.

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