Te VALORACIN DE ENFERMERA CON LA TEORA DE AUTOCUIDADO DE OREM I.

FACTORES DE CONDICIONAMIENTO BSICOS

IFECHA 9 de OCTUBRE 2012

DESCRIPTIVOS DE LA PERSONA NOMBRE: EDAD : DOMICILIO ACTUAL: CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

Rentada Propia otros________ MATERIAL DE CONSTRUCCION. Adobe SERVICIOS PUBLICOS Agua Potable Drenaje Energa elctrica Pavimentacin Empedrado Ladrillo otros_________

GNERO:

Recoleccin de basura.

SISTEMA FAMILIAR (rol que ocupa en la familia) Padre Madre Esposo Abuelo Cuntos hijos tienen? Cmo es su relacin con la familia? Buena Regular SOCIOCULTURAL
Nivel de Educacin: . Analfabeta Secundaria Primaria Bachillerato

Hijo: OTRO:

Mala

Licenciatura

SOCIOECONOMICO/ de los padres OCUPACIN:) HORARIO :

Dependientes econmicos: Si De quien: Padres: Esposo/a

No

Otros ___________________________

DEL PATRON DE VIDA

Qu actividades recreativas realiza en su tiempo libre? PADRES Sociales Culturales Deportivas

RELIGION: CATOLICA Qu hace usted para cuidar su salud? No aplica, Ya que la paciente acaba de nacer y la enfermedad se acaba de detectar en este primer da.

DEL ESTADO Y SISTEMAS DE SALUD.

Cmo percibe su estado de salud? Bueno Regular Deficiente

A qu servicio de salud acude usted regularmente? IMSS SS Particular Otros ___________________________ ISSSTE (afiliada a seguro popular) SI NO

DIAGNSTICO MDICO: Estado de Salud: Grave Delicado Estable

Valora la existencia de recursos disponibles para la atencin del cliente: SI

DEL ESTADO DE DESARROLLO

Tiene la capacidad de tomar decisiones respecto a su tratamiento mdico? Si No

Cules son los Factores que afectan la toma de decisiones?

Quin autoriza su tratamiento mdico? la madre

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE. INTERFERENCIAS EN EL PROCESO DE VENTILACION PULMONAR.
Frecuencia Respiratoria: Llenado Capilar: Aumentados NO Disminuidos.

Pulsos perifricos: Presentes Presencia de heridas: SI ESPECIFIQUE: Cianosis Tabaquismo Cocino con lea? Alergias Tipo de respiracin: Polipnea NARIZ: Desviacin de tabique Dolor Obstruccin de vas areas Si Si Si Si Disnea

No No No No Bradipnea Otros: Plipos Edema

Especifique Especifique Hace cunto tiempo? Especifique Taquipnea

Secreciones Otros:

Alteraciones fisiopatologcas que interfieren en el flujo de aire

TRAX: Trax simtrico En Embudo RUIDOS RESPIRATORIOS: Estertores Sibilancias SI SI Murmullo Vesicular NO NO Si No Otros: Tonel En Quilla

Presencia de crepitantes inspiratorios Padece alguna enfermedad pulmonar

CARDIOVASCULAR F.C. Soplos Arritmias

OTRAS ALTERACIONES Al realizar algn esfuerzo fsico, presenta Disnea: Apoyo ventila torio Dolor torcico presente Tratamiento Oxigenoterapia Aerosol terapia Farmacolgico: Terapia Pulmonar Palidez de piel y mucosas Presencia de frialdad en miembros inferiores. SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Exmenes de laboratorio y gabinete: EGO, BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SANGUINEA. Oximetra de pulso: SI Resultado de RX. De trax: NORMAL, sin presencia patolgica

2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

Valore datos de deshidratacin: Mucosa oral: Piel: Turgencia Seca Seca Normal Hidratada Escamosa Escasa 300 500 ml
Otra cantidad:

Normal

Qu cantidad de agua ingiere usted al da? 1500 2000 ml Mayor a 2000 ml.

500 1000 ml

De donde proviene el agua que consume?

Llave pblica

Pipa

Entubada

Garrafn

Otros (FORMULA)

Utiliza algn mtodo para purificar el agua?

SI

NO

Ingiere algn otro tipo de lquido durante el da?

SI

NO

Especifique. Aporte de lquidos parenterales: Especifique: Solucin Hartam de 500 ml SI NO

3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS.

Peso: 3200 g Talla: 47 cm IMC Cintura: 36 SI GANANCIA 1-3Kg 7-9Kg Mas de 10 Kg RCC NO

Ha observado variaciones en el peso? PERDIDA

Dentadura: Completa Faltan piezas Prtesis fija Especifique: Es una recin nacida, aun no tiene denticin. Estado de las mucosas: Presenta algn problema de la mucosa oral? Especifique: En tnica Tumor oral Drenaje Purulento Estomatitis Leucoplaquia Gingivorragia Xerostoma Edema Ulceraciones Lengua Lesin Oral Si No Prtesis extrable

Otros:____________________________________________________________ ALTERACIONES Cara y cuello: NO Abdomen: NO Peristaltismo: Normal Ausencia Disminuido Aumentado

Distensin abdominal

Otros:____________________________________________________________ INTERFERENCIA EN LA DEGLUCIN Presenta algn problema en la alimentacin? Cul? Acidez Disfagia Polifagia Sialorrea Otros: Necesita algn tipo de ayuda para alimentarse? Si Especifique: Es muy pequeo para alimentarse solo Tipo de nutricin Sonda oro gstrica Gastroclisis Que tan frecuente usted come: 1= cada da 2= una vez a la semana 1 3= Una vez al mes 2 3 4=nunca 4 Sonda Nasoyeyunal Nutricin Parenteral No Nuseas Pirosis Bulimia Saciedad Si No Hematemesis Polidipsia Reflujo

Vmito Regurgitacin Anorexia Eructos

Alimento/ frecuencia Verduras y frutas Cereales Leguminosas y alimentos de origen animal

Fuente: plato del bien comer

Con que guisa los alimentos? Aceite Mantecada (ambas)

Cmo es su dieta habitual? Si restricciones Hipo proteica Para Diabtico Hiperproteica Hipo sdica

Otros:________________

4. PROVISIN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIN Y LOS EXCREMENTOS.

EL ENTORNO DE SU CASA: Cuenta con los medios (baera, agua, etc.) para su higiene corporal y realizarla con la frecuencia deseada Si No NO APLICA Cada cuando se baa? Es capaz de realizar su higiene corporal total por s mismo Si No No ( )

Le gustara poder baarse con ms frecuencia (en caso de que aplique) Si ( ) GRUPO DE EVACUACIN INTESTINAL Presencia de: Estoma intestinal: Hemorroides ( ) Colostoma ( ) Plipo rectal ( ) Ileostomia ( ) Rectorragia ( )

Otros: _________________________________________________________ Alteraciones al evacuar: Tenesmo ( ) Pujo ( ) Clico ( )

Otros: _________________________________________________________ Evacuacin intestinal: Espontnea ( x ) Diarrea ( ) Estreimiento ( ) Otros:

Caractersticas de las heces fecales:

Caf () Acolia ( )

Melena ( )

Otros:

Consistencia de las heces fecales: Pastosa ( ) Semipastosa ( ) Liquida ( ) Semilquida ( ) Dura ( )

Utiliza algn medio (pato, cmodo, etc.) para la deposicin? GRUPO DE ELIMINACIN VESICAL Presencia de: Incontinencia ( ) Disuria ( ) Alteraciones en la miccin: Polaquiuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Nicturia ( ) Retencin urinaria ( ) Tenesmo ( )

Alteraciones Uretero-vesicales: _____________________

Apoyo para la evacuacin vesical: Movilizacin ( ) Cateterismo vesical Otros: ____________________

Caractersticas de la miccin: mbar Coluria Hematuria Turbia

Otros: _________________________________________________________ Presencia de edema en miembros inferiores Si______ No Valores de laboratorio (si se cuenta con este dato): En sangre: HGB (13.1 mg/dl) Protenas: ( ) Albumina ) ( ) Albumina: Creatinina Valor de referencia )

Urea: ( ( )

En orina: Proteinuria: (

GRUPO DE PERSPIRACIN: Cambio en los patrones normales de sudoracin: Disminuida Ausente Aumentada

Condicin o circunstancia: Temperatura corporal: 37.4 Dolor ( x ) Temperatura ambiental: _____ Alteraciones emocionales ( ) Otros: _________________________

5. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.

REPOSO Cuntas horas duerme habitualmente? <6 hrs. 6-8 hrs. 8-10 hrs. Cmo se encuentra al despertar? Cansado ( ) Descansado () Fatigado ( ) nacido regularmente despiertan somnoliento, agitado.
Tiene dificultad para conciliar el sueo?

>10 hrs. Otros: Es un recin

Si ( )
Desde cundo?

No ( x )
( ) 1 mes ( ) > 1 mes ( )

1 semana ( ) 15 das Presencia de: Bostezo (x )

Insomnio Ojeras

( ) ( )

Hiperinsomnio ( ) Ronquido ( )

Pesadillas ( ) Enuresis ( x )

Alucinaciones ( ) Sonambulismo ( )

Terrores nocturnos ( )

Factores que interrumpan su descanso y sueo: NINGUNO Acostumbra a tomar siestas? Si (X ) No ( )

Utiliza alguna ayuda para conciliar el sueo? Si ( ) ACTIVIDAD Sistema msculo esqueltico: NORMAL Presencia en articulaciones de: Dolor Contracturas Rigidez Inflamacin Limitaciones No ( X) Especifique: _________________________

Especifique: _______________________________

Tratamiento: ____________________________________________________ Alguna actividad fsica le produce dolor? Si No Especifique: _________________________

Realiza algn tipo de ejercicio?

Si No Cual: Frecuencia/Duracin: __________________________________________________

6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA SOLEDAD Y LA INTERACCIN SOCIAL.

Sistema auditivo: Presenta problemas de audicin: Si No Especifique: _______________________________ Utiliza apoyo para escuchar: Si No Presencia de: Mareo Vrtigo Malformaciones Tumoraciones

Acufenos Lesiones

Sistema Ocular: Presenta problemas visuales: Si No Especifique: ____________________________ Utiliza lentes: Armazn

Contacto

Tiempo:

Presencia de alteraciones oculares: Si No Especifique: ____________________ Con quienes conviven diariamente? Familia Amigos

Compaeros de trabajo

Cmo considera sus relaciones con las personas con las que convive? Buena Regular Mala Le gusta hacer uso de los medios de comunicacin para mantener contacto con sus familiares y amigos? Si No A quienes recurre para platicar de sus problemas? Familia Amigos Disfruta de su soledad Si________ No________ Observar: Seguridad ( ) Timidez: ( ) Extroversin ( ) Otros:

Nadie

Otros: MADRE Y PADRE

Introversin ( )

Apata ( )

Razones que le impiden socializar: Lejana Enfermedad La edad es recin nacida

Rechazo

Miedo

7.- PREVENCIN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO HUMANO Y EL BIENESTAR HUMANO. Sistema Neurolgico: Estado de conciencia: Consiente Inconsciente Sopor

Estupor Problemas con: Concentracin

Desorientado

Coma

Glasgow:8.9

Razonamiento

Especificar: __________

Utiliza algn dispositivo de ayuda para realizar la deambulacin? Bastn Silla de ruedas Andador

Otros: __________________________________________ Antecedentes heredo familiares patolgicos: Si Toxicomanas: Si No Especifique: _________________________________ No Especifique:

Implementa medidas de seguridad en su persona y familia? Si No estado en incubadora. Especifique: Es un recin nacido, aparte desde que naci a

En su domicilio Cuenta con las medidas de seguridad especiales (agarradera en la baera, utilizacin de alfombras, uso de calefaccin elctrica, entre otros) para su padecimiento? Si No

La edad de la persona demanda autocuidado especifico? Por qu? Es un recin nacida.

Si

No

8. -PROMOCIN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANOS DENTRO LOS GRUPOS SOCIALES DE ACUERDO__CON EL

POTENCIAL HUMANO, LAS LIMITACIONES HUMANAS CONOCIDAS Y EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL Se acepta en su aspecto fsico? Si No Especifique: Acepta los cambios corporales a partir de su enfermedad? Si No Necesita ayuda para realizar las actividades para satisfacer las necesidades bsicas? Si No Especifique: Considera que su vida es o ha sido productiva? Si No Especifique:_________________________ Habitualmente presenta alteraciones emocionales?

Si No Depresin Ansiedad Temor Desesperanza y negatividad Cul es su reaccin ante una situacin estresante? Negacin Inadaptacin Culpa Agresin

Vergenza

Irritabilidad Clera

III. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO

CREAR Y MANTENER LAS CONDICIONES QUE APOYEN LOS PROCESOS VITALES Y PROMUEVEN LOS PROCESOS DE DESARROLLO 1. Etapas del Ciclo Vital. Recuerda usted algn problema o aspecto relevante referente a su salud en alguna de las siguientes etapas de su vida. Niez Edad escolar Si ( ) Adolescente Adulto joven Edad frtil Adulto maduro Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No () Especifique. NO APLICA No ( ) Especifique: NO APLICA No ( ) Especifique: NO APLICA No ( ) Especifique: NO APLICA No ( ) Especifique: NO APLICA No ( ) Especifique: NO APLICA

Existe alteracin del crecimiento fsico? Si ( ) Salud Sexual MUJER Telarquia NO APLICA Pubarquia NO APLICA No ( X ) Especifique: ____________________

Prcticas sexuales: NO APLICA IVSA:NO APLICA No. de parejas X Con que frecuencia tiene actividad sexual? NO APLICA Est satisfecho con su vida sexual? NO APLICA Si ( ) No ( ) Por qu: NO APLICA

Utiliza algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________ Tiene problemas de infertilidad? Si () No ( ) Especifique: NO APLICA

Causa/Tratamiento:

Presenta alguna enfermedad de transmisin sexual? Si ( ) No ( ) Especifique: NO APLICA

Tratamiento: ____________________________________________________ Cirugas realizadas en el aparato reproductor: Si ( ) No ( ) Especifique: NO APLICA

Fecha de la ltima toma de Papanicolaou. Autoexploracin de mamas No. de Embarazos 0 bitos: 0 NO APLICA Cesreas 0 0

Partos 0

Partos prematuros:

Embarazos de alto riesgo: 0

Periodo intergnesico: ______ NO APLICA

Menopausia: ______ Fecha de Papanicolaou: ______ Hombre Desarrollo de los genitales externos: Pubarquia NO APLICA

Cambios en el timbre de voz NO APLICA

Acude a examen de Prstata/Testicular? NO APLICA Si ( ) No ( ) Frecuencia: NO APLICA

Presenta problemas de ereccin? Si ( ) No ( ) Por qu: NO APLICA

Presenta problemas de eyaculacin precoz? Si ( ) No ( ) Tratamiento: NO APLICA

Prcticas sexuales _________________________________________________ Con que frecuencia tiene actividad sexual? NO APLICA Est satisfecho con su vida sexual? Si ( ) No ( ) Por qu: NO APLICA

Problemas de identidad sexual NO APLICA

IV.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIN DE LA SALUD

Con que frecuencia se realiza usted chequeos generales de salud? NO APLICA 4 6 meses ( ) 6-12 meses ( ) >12 meses ( ) No se realiza ( )

Sabe usted de que est enfermo? NO APLICA Si ( ) No ( )

Qu conoce acerca de su enfermedad? NO APLICA La persona lleva un estilo de vida acorde con su edad. Si (X ) No ( )

Que cambios existen a nivel personal y familiar posterior a la enfermedad. PREOCUPACION POR PARTE DE LOS PADRES Y FAMILIARES. La persona expresa que incluir en sus hbitos los nuevos tratamientos prescritos. Si ( ) No () NO APLICA

Cundo hay campaas de salud orientadas a la deteccin oportuna de enfermedades, usted acude? Si ( ) No ( ) NO APLICA

En su caso de dficit o incapacidad fsica, cual es su sentimiento respecto a su situacin? NO APLICA Actualmente realiza actividades de ejercicio o rehabilitacin? Si ( ) No ( ) Especifique: NO APLICA

Identifica algn obstculo que le impida continuar o llevar a cabo los cuidados para su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin? Ambientales ( ) Especifique: NO APLICA Familiares ( ) Personales ( )