Amenorria: Definida como ausencia de menstruao 2 tipos: primrio e secundrio Primrio: no ocorrncia de menarca aos 14 anos de idade em meninas

nas sem desenvolvimento e sem caractersticas sexuais e aos 16 em meninas com desenvolvimento sexual normal. Secundrio: ausencia de menstruao por 6 meses ou por 3 ciclos consecutivos em mulher que previamente menstruava; Perodos menores : atraso menstrual Fisiolgica: gestao. Lactao, menopausa Patolgica: atraso do desenvolvimento puberal, pseudo-hermafroditas, sinquias uterinas) Apenas um SINTOMA de vrias entidades clnicas possveis Para que ocorra o fluxo menstrual necessria a integridade do sistema reprodutor feminino

1) VAGINA: patente para exterioriazao do fluxo e TERO alm de patente deve ter endomtrio responsivo s variaes hormonais cclicas; 2) OVRIO: secreta estrognios e progestgenos em resposta a gonadotrofinas 3) HIPFISE ANTERIOR: em resposta ao GnRH produzido pelo HIPOTLAMO , secreta FSH E LH, atuantes no ovrio 4) HIPOTLAMO e o SNC controle primrio do ciclo menstrual , sofrendo influencia endgena ( esteroides e outros hormnios por mecanismo de feedback

INVESTIGAO

Anamnese + exame fsico completo Primeiro tempo; - teste da progesterona: adm 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias. Aps 2 a 7 dias se ocorrer hemorragia de privao, o teste positivo e podemos concluir que a) o trato genital competente, b) o endomtrio se prolifera em resposta a

estrognios circulantes, c) o ovrio secreta estrognios que apresentam nveis normais , hipotlamo e hipfis normais; Concluso para o teste positivo: ANAVULAO a causa de amenorreia

Caso no ocorra a hemorragia de privao: teste negativo; Gestao, obstruo ou ausencia de tero, ausencia de endomtrio ou de receptores endometriais para estrognio, ausencia de atividade estrognica ( HIPOGONADISMO: E2 abaixo de 30 pg/ml) Segundo tempo: - Serve para determinar se a ausencia de fluxo devida por 1- inoperncia dos rgos alvo ou 2- por ausncia de proliferao endometrial induzida pelo estrognio - Adm estrognio para induzir proliferao , seguido de um progestgeno para deciduao, Exemplo: estrognio conjugado 1,25 mg/dia ou estradiol 2mg/dia por 21 dias com adio de acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia nos ltimos 5 dias; Se no ocorres fluxo, anormalidade no primeiro compartimento esta diagnosticada; Caso ocorra passa-se ao tempo seguinte em duas semanas Terceiro tempo: - O teste com estrognios e progestgenos positivo diagnostica um HIPOGONADISMO mas no identifica o estado das GONADOTROFINAS . - Dosagem de LH e FSH , - dosagem de hormnios tireoidianos e prolactina = seus efeito na regulao do eixo- hipotlamo- hipofisrio - dosagem de andrognios em paciente com sinais de virilizao. * gonadotrofinas estiverem ELEVADOS HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRFICO, defeito funcional dos ovrios : disgnesias gonadais, menopausa precoce , destruio gonadal. * gonadotrofinas estiverem DIMINUIDAS HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO; deve-se diferenciar o defeito hipofisrio do hipotalmico , passsando-se para o tempo seguinte.

Quarto tempo: Realiza-se o teste do estmulo com GnRH Se ocorrer aumento do FSH E LH : DEFEITO SITUA-SE NO SISTEMA CTICO-LMBICO HIPOTALAMICO Se gonadotrofinas continuarem em nveis baixos o defeito hipofisrio.

CAUSAS

ANAVULAO -NO ocorre formao do corpo lteo , no h produo de progesterona , no ocorre transformao secretora do endomtrio e portanto no h decidualizao; - muitas paciente anovulatrias com produo incoordenada de gonadotrofina e estrognios podem apresentar uma srie de sintomas associados : HIRSUTISMO, OBESIDADE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL, INFERTILIDADE, SOP; -Merecem ateno especial ao fato de terem maior associao com hiperplasia e carcinoma de endomtrio; CAUSAS ANATOMICAS - Hmen imperfurado, septo vaginal, agenesia parcial de vagina ou agenesia de colo uterino. - frequente a dor plvica ccliva - tratamento cirrgico CAUSAS OVARIANAS - Disgnesias gonadais: gnada no responde ao estimulo de LH e FSH ; -Menopausa, prematura ou no, neoplasia , irradiao , quimioterapia, cirurgia ou abscesso -o tratamento hormonal das causas ovarianas visa prevenir osteoporose e a estabelecer ciclo menstruais , alm de minimizar a perda de estatura e promover o desenvolvimento mamrio nas pacientes em idade puberal. CAUSAS HIPOFISRIAS

- SINDROME DE SHEEHAN- o pan hipopititarismo que segue a necrose hipofisria ps-parto a causa de disfuno da hipfise por processo destrutivo. -processos expansivoss de hipfise ou adjacncias podem causar amenorreia pela compresso das clulas produtoras de gonadotrofinas - Sindrome da Sela Turca vazia : causa rara - adenomas hipofisrios : produtores de prolactinas(prolactinomas) podem causar hipogonadismo hipogonadotrfico devido feedback positivo desse hormnio sobre a secreo de dopamina , que por sua vez inibe o GnRh hipotalmico. CAUSAS HIPOFISRIAS - Sindromes de Kallmann, histiocitose X, Sindrome de Lawrence Mon Biedl, neoplasias e destruio por radiao. - longos perodos de bloquei do eixo; gestao e uso de anticoncepo - atividades fsicas intensa e constante - estresse emocional libera endorfinas que deturpam a liberao de GnRH; - reduo de peso exagerada causa amenorreia pela falta de gordura. OUTRAS CAUSAS HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA, HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA, DOENA DE ADDISON, DOENA DE CUSHING, DM, MOLSTIAS CONSUPTIVAS , INSUFICIENCIA HEPTICA , RENAL E CARDIACA, INFECO CRONICA, QUIMIOTERAPIA

HORMNIOS DA SUPRA- RENAL ANDROGNIOS

CRTEX DA SUPRA RENAL - CLUALS GRLANDULARES DESSE CRTEX : GRANDES , CONTENDO QUANTIDADES CONSIDERVEIS DE SUBSTANCIA GORDUROSA , COM ALTA PROPORO DE COLESTEROL. - OS HORMONIOS SECRETADOS POR ESSAS CLULAS SO ESTERIDES , COM ESTRUTURA QUIMICA MUITO SEMELHANTE AO COLESTEROL - ESSAS CELULAS PODEM PRODUZIR SEUS HORMONIOS APARTIR DO COLESTEROL - TRES CATEGORIAS DISTINTAS:

1) MINERALCORTICIDES : CONTROLAM EXCREO RENALE DE POTSSIO: ALDOSTERONA; 2) GLICOCORTICIDES: PARTICIPAM DO METABOLISMO DAS PROTENAS, DAS GORDURAS E DOS CARBOIDRATOS- CORTISOL.

3) ANDROGNIOS: QUE PRODUZEM EFEITOS MASCULINIZANTES SOBRE O CORPO , SEMELHANTES AOS PRODUZIDOS PELO HORMNIOS TESTICULAR MASCULINO, TESTOSTERONA; OS ANDROGNIOS - So hormnios que provocam o desenvolvimento das caractersticas sexuais masculinas .embora o testculo seja a fonte principal, o crtex da supra renal secreta quantidades diminutas que no indivduo normal no tem efeito significativo, - tumor andrgnico secretor de clulas do crtex da supra-renal: graves efeitos masculinizantes. HIPERSECREO DOS HORMNIOS DO CRTEX DA S-R. Pode resultar de um tumor em alguma parte da glndula ou do aumento da secreo do hormnio ADRENOCORTICOTRPICO pela HIPFISE ANTERIOR , o que estimula os crtices supre renais Aldosteronismo Primrio Doena de Cushing Sindrome Supra Renogenital: por vezes algumas clulas da gandula formam um tumor andrognico secretor . -criana ou mulheres desenvolvem caractersticas masculinas: pelos faciais , abaixamento do timbre de voz, calvce, alteraes de genitais, atrofia mamria e desenvolvimento muscular consideravelmente acentuado.

Etiopatogenia da insulino-resistncia / hiperinsulinismo Martim Martins Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo; Hospital Curry Cabral Em termos conceptuais a insulino-resistncia define-se como uma situao com uma resposta biolgica insuficiente insulina endgena ou exgena. Para manter a homeostase da glicemia ento necessrio o desenvolvimento de um hiperinsulinismo mantido, o que requer a capacidade adaptativa e de reserva da clula; quando esta falha, em geral ao fim de algumas dcadas, surge ento a hiperglicemia e a Diabetes Mellitus1-3. Sob o ponto de vista metablico, a insulino-resistncia evidencia-se nas clulas

hepticas, musculares e adiposas. O msculo e o tecido adiposo so os principais rgos responsveis pela utilizao perifrica da glicose em condies ps-prandiais; assim a diminuio da produo dos transportadores de glicose GLUT-4, responsveis pela captao de glicose e defeitos de actividade da glicognio sintetase muscular, contribuem para hiperglicemia ps-prandial. O fgado o principal responsvel pela produo de glicose em condies de jejum; assim a insuficiente inibio da glicogenlise e gliconeognese heptica, aparentemente em relao com alteraes da glicocinase heptica, contribuem para a hiperglicemia de jejum. O aumento relativo dos nveis da glicemia e dos cidos gordos circulantes que ocorrem nessas circunstncias podem contribuir para a insulino-resistncia e para a leso progressiva da clula glico- e lipotoxicidade. O receptor de insulina constitudo por quatro subunidades; 2 subunidades , extracelulares e duas subunidades , transmembrana, formando dois pares . A insulina liga-se subunidade a, e estimula a auto-fosforilao de trs resduos de tirosina da subunidade b adjacente, o que resulta numa estimulao marcada da actividade da ATP-ase includa nessa subunidade . Pelo contrrio a fosforilao dos resduos de serina e treonina da subunidade , que ocorre noutras circunstncias, resulta numa inibio da actividade da referida ATP-ase. A estimulao da actividade desta ATP-ase resulta na activao de diversos mensageiros intracelulares de natureza proteica, genericamente designados de substratos do receptor de insulina (IRS). Estes activam por sua vez mltiplas outras protenas intracelulares, nomeadamente as fosfatidilinositol-3-cinases (PI3Ks) numa cascata amplificadora que afecta o metabolismo intracelular das protenas, hidratos de carbono e lpidos, alm de resultar em importantes efeitos sobre o crescimento celular. Os defeitos bsicos da insulinoresistncia no so completamente conhecidos, mas devem ocorrer na autofosforilao dos resduos de tirosina da subunidade , ou nos fenmenos celulares ps-receptor. Embora os mecanismos exactos da insulino-resistncia no sejam conhecidos e possam at ser variveis, tem sido possivel isolar vrios factores. Assim o hiperinsulinismo de qualquer causa determina insulino-resistncia desde logo por fenmenos de regulao homloga negativa dos receptores de insulina ("receptor downregulation") e tambm por fenmenos ps-receptor dessensibilizao. A este respeito podero ser relevantes os dados relativos hiperactividade parassimptica pelo menos relativa, que ocorre na resistncia leptina que caracteriza a obesidade humana, na medida em que esse um factor conhecido da secreo de insulina. O defeito da insulino-resistncia em grande parte reversvel, podendo depender de eventuais inibidores endgenos, ou diversas hormonas e factores nalguns casos de identificao recente e com origem no tecido adiposo, como o factor de necrose tumoral a e a resistina. De facto outras alteraes do tecido adiposo, por exemplo ao nvel dos PPARs, ou dos receptores adrenrgicos 3, podero justificar a insulinoresistncia a nvel deste tecido. De uma forma mais geral insulino-resistncia e/ou o hiperinsulinismo podem ocorrer em diversas fases do desenvolvimento e em diversas situaes patolgicas: 1) puberdade, gravidez e idade avanada; 2) sedentarismo; 3) plano alimentar inadequado; 3) obesidade, sobretudo a obesidade abdominal visceral; 4) Diabetes Mellitus tipo 2; 5) endocrinopatias com excesso de hormona de crescimento (acromegalia), glicocorticides (sndrome de Cushing), catecolaminas (feocromocitoma), insulina (insulinoma), glicagina (glucagunoma), hormonas tiroideias (hipertiroidismo) ou andrognios (sindrome dos ovrios poliqusticos). 6) Insuficincia heptica e insuficincia renal; 7) Hipertenso Arterial; 8) Aterosclerose; 9) sndromes genticos de insulinoresistncia extrema como o Leprecaunismo ou o sndrome de

Rabson- Mendenhall, em algumas situaes de lipodistrofia, a ataxia de Friedreich, a distrofia miotnica e o sndrome de Alstrom; 10) autoanticorpos adquiridos contra o receptor de insulina muitas vezes no contexto de outras doenas autoimunes, incluindo as conectivites ou associado a uma forma de ataxia com telangiectasias; 11) autoanticorpos adquiridos contra a insulina associados ou no administrao de insulina; 12) alguns frmacos como os corticoesterides, os progestagnios, agentes -adrenrgicos, diurticos do tipo das tiazidas, ciclosporina e alguns anti-virais do tipo dos inibidores das proteases1-3. O problema que ainda antes do aparecimento da diabetes com a sua fisiopatologia prpria, esta situao de insulino-resistncia e hiperinsulinismo em si mesma patognica constituindo o vulgarmente designado de Sndrome X, vulgarizado por Reaven, que ser discutido noutra seco deste manual.

Etiopatogenia da insulino-resistncia / hiperinsulinismo Martim Martins Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo; Hospital Curry Cabral Em termos conceptuais a insulino-resistncia define-se como uma situao com uma

resposta biolgica insuficiente insulina endgena ou exgena. Para manter a homeostase da glicemia ento necessrio o desenvolvimento de um hiperinsulinismo mantido, o que requer a capacidade adaptativa e de reserva da clula; quando esta falha, em geral ao fim de algumas dcadas, surge ento a hiperglicemia e a Diabetes Mellitus1-3. Sob o ponto de vista metablico, a insulino-resistncia evidencia-se nas clulas hepticas, musculares e adiposas. O msculo e o tecido adiposo so os principais rgos responsveis pela utilizao perifrica da glicose em condies ps-prandiais; assim a diminuio da produo dos transportadores de glicose GLUT-4, responsveis pela captao de glicose e defeitos de actividade da glicognio sintetase muscular, contribuem para hiperglicemia ps-prandial. O fgado o principal responsvel pela produo de glicose em condies de jejum; assim a insuficiente inibio da glicogenlise e gliconeognese heptica, aparentemente em relao com alteraes da glicocinase heptica, contribuem para a hiperglicemia de jejum. O aumento relativo dos nveis da glicemia e dos cidos gordos circulantes que ocorrem nessas circunstncias podem contribuir para a insulino-resistncia e para a leso progressiva da clula glico- e lipotoxicidade. O receptor de insulina constitudo por quatro subunidades; 2 subunidades , extracelulares e duas subunidades , transmembrana, formando dois pares . A insulina liga-se subunidade a, e estimula a auto-fosforilao de trs resduos de tirosina da subunidade b adjacente, o que resulta numa estimulao marcada da actividade da ATP-ase includa nessa subunidade . Pelo contrrio a fosforilao dos resduos de serina e treonina da subunidade , que ocorre noutras circunstncias, resulta numa inibio da actividade da referida ATP-ase. A estimulao da actividade desta ATP-ase resulta na activao de diversos mensageiros intracelulares de natureza proteica, genericamente designados de substratos do receptor de insulina (IRS). Estes activam por sua vez mltiplas outras protenas intracelulares, nomeadamente as fosfatidilinositol-3-cinases (PI3Ks) numa cascata amplificadora que afecta o metabolismo intracelular das protenas, hidratos de carbono e lpidos, alm de resultar em importantes efeitos sobre o crescimento celular. Os defeitos bsicos da insulinoresistncia no so completamente conhecidos, mas devem ocorrer na autofosforilao dos resduos de tirosina da subunidade , ou nos fenmenos celulares ps-receptor. 18 Manual sobre Insulino-resistncia Embora os mecanismos exactos da insulino-resistncia no sejam conhecidos e possam at ser variveis, tem sido possivel isolar vrios factores. Assim o hiperinsulinismo de qualquer causa determina insulino-resistncia desde logo por fenmenos de regulao homloga negativa dos receptores de insulina ("receptor downregulation") e tambm por fenmenos ps-receptor dessensibilizao. A este respeito podero ser relevantes os dados relativos hiperactividade parassimptica pelo menos relativa, que ocorre na resistncia leptina que caracteriza a obesidade humana, na medida em que esse um factor conhecido da secreo de insulina. O defeito da insulino-resistncia em grande parte reversvel, podendo depender de eventuais inibidores endgenos, ou diversas hormonas e factores nalguns casos de identificao recente e com origem no tecido adiposo, como o factor de necrose tumoral a e a resistina. De facto outras alteraes do tecido adiposo, por exemplo ao nvel dos PPARs, ou dos receptores adrenrgicos 3, podero justificar a insulino-resistncia a nvel deste tecido.

De uma forma mais geral insulino-resistncia e/ou o hiperinsulinismo podem ocorrer em diversas fases do desenvolvimento e em diversas situaes patolgicas: 1) puberdade, gravidez e idade avanada; 2) sedentarismo; 3) plano alimentar inadequado; 3) obesidade, sobretudo a obesidade abdominal visceral; 4) Diabetes Mellitus tipo 2; 5) endocrinopatias com excesso de hormona de crescimento (acromegalia), glicocorticides (sndrome de Cushing), catecolaminas (feocromocitoma), insulina (insulinoma), glicagina (glucagunoma), hormonas tiroideias (hipertiroidismo) ou andrognios (sindrome dos ovrios poliqusticos). 6) Insuficincia heptica e insuficincia renal; 7) Hipertenso Arterial; 8) Aterosclerose; 9) sndromes genticos de insulinoresistncia extrema como o Leprecaunismo ou o sndrome de RabsonMendenhall, em algumas situaes de lipodistrofia, a ataxia de Friedreich, a distrofia miotnica e o sndrome de Alstrom; 10) autoanticorpos adquiridos contra o receptor de insulina muitas vezes no contexto de outras doenas autoimunes, incluindo as conectivites ou associado a uma forma de ataxia com telangiectasias; 11) autoanticorpos adquiridos contra a insulina associados ou no administrao de insulina; 12) alguns frmacos como os corticoesterides, os progestagnios, agentes -adrenrgicos, diurticos do tipo das tiazidas, ciclosporina e alguns anti-virais do tipo dos inibidores das proteases1-3. O problema que ainda antes do aparecimento da diabetes com a sua fisiopatologia prpria, esta situao de insulino-resistncia e hiperinsulinismo em si mesma patognica constituindo o vulgarmente designado de Sndrome X, vulgarizado por Reaven, que ser discutido noutra seco deste manua

HIPERANDROGENISMO

- AUMENTO NOS NVEIS CIRCULANTES DE ANDROGNIOS E / OU DE SUA AO NOS TECIDOS ALVOS. - MANIFESTAES CLNICAS: 1)COSMTICAS: HIRSUTISMO, ACNE , SEBORRIA , ALOPCIA 2)ASSOCIADAS A DISTURBIO MENSTRUAL, E /OU INFERTILIDADE: OLIGOMENORRIA, ANAOVULAO, HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 3)METABLICA: OBESIDADE, DISLIPIDEMIA, HIPERINSULINEMIA, INTOLERANCIA A GLICOSE/DM2 -ETIOLOGIA: AUMENTO DA PRODUAO PELOS OVARIOS E SUPRA-RENAL, HIPERANDROGENISMO PERIFRICO, USO DE ALGUMAS DROGAS; -FISIOLOGIA DOS ANDROGNIOS NA MULHER ANDROGNIOS CIRCULANTES: 1)DD4-ANDROSTENEDIONA(A): praticamente toda produto da secreo glandular, 50% pelos ovrios e 50% pelas adrenais 2)TESTOSTERONA (T); 30% pelos ovrios, em menor proporo pelas adrenais e 70% da convero perifrica ou heptica de A. 3) dhea e dhea-s : pouco ativos - Androgenios ativos: T e A aps ter sido convertida na clula cutnea em T. - a T circulante esta ligada a GLOBULINA LIGADORA DE ESTRIDES SEXUAIS (SHBG), penetra na clula lna forma livre; -em nvel cutneo T EM DEIDROTESTOSTERONA ( DHT)- mais ativo; graas a enzima alfa- redutase. - a alfa-redutase responsvel pela sensibilidade cutnea aos andrognios, ela estimulada pelos nveis circulantes de andrognios . - DHT liga-se ao receptor de andrognios e o complexo hormnio-receptor ir ligar-se ao aceptor nuclear do DNA e ativar a multiplicao celulae e sntese de protnas especificas ETIOPATOGENIA 1) HIPERPRODUAO DE ANDROGENIOS PELOS OVRIOS OU SUPRARENAIS 2) HIPERANDROGENISMO PERIFRICO POR HIPERSENSIBILIDADE ISOLADADO FOLCULO SEBCEO AOS ANDROGNIOS CIRCULANTES