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1. Del Paradigma Reduccionista-Mecanicista al
Paradigma de la Complejidad
2
1.1. El Paradigma Cartesiano
2
1.2. El Nuevo Paradigma Emergente
3
2. El Paradigma de la Complejidad
5
2.1. Antecedentes
5
2.2 Caracterizacin
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3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD
PBLICA
11
3.1. La Nocin de Proceso
12
3.1.1. La Nocin de Proceso en el Campo de la Salud Pblica
13
3.2. Niveles de Anlisis
18
3.2.1. La Nocin de Niveles de Anlisis en el Campo de la Salud
Pblica
21
3.3. Causalidad Compleja
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3.3.1. La Causalidad Compleja en el Campo de la Salud Pblica
26
3.4. Auto-Organizacin
30
3.4.1. La Autoorganizacin en el Campo de la Salud Pblica
34
3.5. Diversidad
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3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pblica
37
BIBLIOGRAFA
40
Hacia el siglo XX, la ciencia comienza a preocuparse por el estudio de fenmenos que no
podan ser descritos por el modelo mecanicista, socavando los cimientos del paradigma en
vigencia, al evidenciar que muchos fenmenos no pueden explicarse por modelos lineales,
precisos y simples.
A nivel del macrocosmos, Einstein inaugura la fsica moderna con su trabajo de 1916 "Teora
de la relatividad general momento a partir del cual revoluciona el mundo cientfico al
demostrar que la masa no es una propiedad intrnseca de la materia, sino que sta vara en
funcin de otras variables, que la energa puede transformarse en masa -y viceversa- y que el
espacio y el tiempo no son entidades absolutas sino relativas.
Tambin es revolucionaria su perspectiva sobre los fenmenos electromagnticos que jug un
papel clave en el desarrollo de la teora cuntica que acab con la idea clsica de los objetos
"slidos.
De hecho, a pesar de que el conocimiento cientfico iba identificando porciones cada vez ms
pequeas del mundo material, pareca que nunca llegaba a aislar las estructuras ltimas, los
"ladrillos bsicos que componen todas las cosas. Primero se descubri la clula, luego los
bilogos se encontraron con la existencia de los organillos celulares, las molculas, los tomos
y luego con sus partculas elementales: los protones y neutrones. Hoy los cientficos han
descubierto los "quarks elementos ms pequeos que los electrones, de alta complejidad
microfsica
1
. De modo que, el concepto actual de partcula no conlleva, de ningn modo, la
idea de sustancia elemental simple, sino que conduce a una frontera de lo inconcebible (esto,
sin mencionar, el tema de las antipartculas, la antimateria y la ltimamente muy comentada
teora de las cuerdas).
La mecnica cuntica
2
, formulada por W. Heisenberg, mantiene que no hay partculas slidas
que formen los elementos del universo. Las partculas subatmicas no parecen tener estas
caractersitcas; no son cosas, son entidades que a veces se comportan como ondas y a veces
como partculas, dependiendo de cmo se las observe y no existen en sitios especficos, sino
que muestran tendencias a existir. Esto significa que los objetos materiales que nos son
familiares en la vida cotidiana son, a nivel subatmico, modelos de probabilidad en forma de
ondas (Hawking, 1988, Capra, 1998).
Segn la teora cuntica las caractersticas de los fenmenos atmicos depende de la
perspectiva que adopte el observador respecto a los mismos: un electrn no tiene propiedades
objetivas y el hecho de que se comporte como una onda o como una partcula es una funcin
de la interaccin entre el electrn y el observador.
La teora cuntica fue la primera ciencia que se vio forzada a dejar de lado la descripcin
determinista del mundo. A partir de la formulacin del "principio de incertidumbre Heisenberg
demostro, en 1926, que hay un margen de incertidumbre irreductible en la prediccin de la
posicin y velocidad de las partculas. Este lmite es una propiedad fundamental e ineludible
del mundo fsico. Mostr, por otra parte, que cualquier intervencin del observador, esto es,
cualquier procedimiento de medicin, perturba las partculas a ser medidas, haciendo inexacta
la medicin.
La biologa, por su parte, enfoc su atencin en una serie de fenmenos, cuya comprensin no
poda alcanzarse por medio del anlisis, porque funcionan como totalidades complejas que,
adems, no es posible aislar de su entorno. Hasta el da de hoy los bilogos no han logrado dar
respuesta a preguntas que necesariamente involucran la nocin de funciones integradoras de
los organismos. Preguntas del tipo cmo se mantiene la estructura de un organismo a pesar
de que sus partes se regeneran permanentemente?, cmo se pasa en la embriognesis de
una clula huevo indiferenciada a la produccin de un organismo completo, con su nivel de
diferenciacin extremo? o cmo se producen las actividades integradoras del sistema nervioso
central? slo pueden obtener respuesta apelando a procesos de interaccin y coordinacin
complejos que involucran a todo el sistema y su ambiente de desarrollo (Capra, op. cit).
Hoy se sabe, por ejemplo, que el genoma no es, como se crey en un comienzo, una
disposicin lineal de genes independientes que dan por resultado un rasgo particular, sino una
red altamente compleja de mltiples efectos recprocos, cuyas actividades necesitan ser
estudiadas desde una perspectiva sistmica, debido a que un solo gen puede afectar a un gran
nmero de rasgos y, por otra parte, muchos genes diferentes a menudo se combinan para
producir un solo rasgo.
1
Los quarks fueron descubiertos por el fsico Murray Gell-Mann quien ha descrito, por lo menos, seis
variedades de ellos. Su trabajo sobre dichas partculas le mereci el premio Nobel en 1969.
2
Parte de la fsica que estudia las leyes de la evolucin de los sistemas microscpicos, fundada en la
teora de los "cuantos.
Estos son slo un puado de ejemplos de cmo se fue gestando una revolucin considerable
en el proceso de desarrollo de la ciencia occidental. Hoy por hoy, cada vez con mayor claridad
un nmero creciente de cientficos percibe que el paradigma cartesiano est cayendo y un
nuevo paradigma -que se ha denominado "paradigma de la complejidad- est tomando forma.
2. El Paradigma de la Complejidad
2.1. Antecedentes
Por oposicin a un paradigma reduccionista-mecanicista, que asume el mundo como
inmutable, totalmente predecible y linealmente explicable, surge otro paradigma que se nutre
de ideas tales como complejidad, autoorganizacin, emergencia de la novedad e
incertidumbre.
Tres aportes tericos vinculados entre s merecen ser destacados como antecedentes del
paradigma de la complejidad: la teora sistmica, la teora de la informacin y la teora
ciberntica.
La Teora General de los Sistemas fue elaborada por el bilogo austraco von Bertalanffy
(1901-1972) durante la dcada del 30, aunque publicada bastante tiempo despus. Desde
entonces, la visin sistmica se ha ido imponiendo como un nuevo paradigma cientfico.
Esta teora cambi el eje de interpretacin de los fenmenos de "las partes al "todo, lo que
result especialmente relevante para los sistemas vivos (biolgicos, ecolgicos) y sociales. De
acuerdo a esta visin, los sistemas son totalidades integradas cuyas propiedades no pueden
ser reducidas a las de sus partes individuales, dado que las propiedades del sistema emergen
de su forma de organizacin y no de las caractersticas de sus componentes en s.
El nfasis de estudio de la teora sistmica est en las relaciones que se establecen entre las
partes del sistema y no en las propiedades de los elementos que lo componen. Por ejemplo, el
estudio de una especie no tiene sentido fuera del ecosistema en donde la misma habita y de
las funciones que cumple dentro del mismo. Un rgano de un cuerpo viviente no puede ser
comprendido al margen del papel que desempea dentro de dicho organismo, en relacin a los
dems rganos y sistemas.
Los sistemas vivos se caracterizan por ser abiertos, es decir, por intercambiar informacin,
materia y energa con su medio. El funcionamiento de un sistema abierto depende del modo en
que se relaciona con su ambiente. Estos sistemas tienen capacidad de autorregularse, funcin
que cumplen gracias al principio de retroalimentacin (a la que nos referiremos en seguida), la
que proporciona al sistema informacin acerca de sus procesos internos y de su ambiente, lo
que le permite adaptarse a los cambios ocurridos en l, segn sea necesario; esto es, le
permite lograr una cierta estabilidad, un equilibrio dinmico, llamado homeostasis.
Por su parte, C. Shannon (1916-2001), ingeniero en telecomunicaciones de la Bell Telephone y
discpulo de Wiener (a quien nos referiremos seguidamente), estaba preocupado por optimizar
el rendimiento de las telecomunicaciones y aumentar la velocidad de transmisin de los
mensajes. Con estos objetivos en mente elabor, hacia los aos 50, una Teora de la
Comunicacin basada en desarrollos matemticos, que se enfoca en los aspectos de
transmisin de la misma, definiendo sus componentes de emisor, mensaje, cdigo, canal y
receptor.
La Teora Ciberntica, por su parte, introdujo los conceptos de comunicacin en el contexto de
los problemas del control de los sistemas.
N. Wiener (1894-1964) y J. Von Neumann (1903-1957) fueron dos matemticos cuyos
aportes, desde distintas perspectivas, dieron forma a la Teora Ciberntica. Sus investigaciones
sobre sistemas de control automtico en las armas recibieron un formidable impulso en el
contexto de la carrera blica en la que participaba Estados Unidos para la poca de la segunda
guerra mundial.
Wiener dise un sistema de control automtico para un arma de defensa area que tena la
capacidad de re-direccionarse automticamente segn los movimientos de su blanco, a partir
de captar y procesar informacin sobre la posicin del mismo. Para lograr este diseo, emple
un mecanismo que denomin feedback o retroalimentacin, que hace referencia al retorno de
la informacin a su punto de origen, a travs del desarrollo de un proceso o actividad. Es una
modalidad de circulacin de la informacin en la cual el mensaje regresa a su propio emisor,
modificndolo; es decir, una parte del sistema enva un mensaje que provoca una modificacin
en otra parte del mismo, la cual, a su vez, reacciona enviando una respuesta que modifica a la
primera y as sucesivamente. Diferenci una retroalimentacin negativa, que permite a los
sistemas mantener su equilibrio dinmico, de la reatroalimentacin positiva que tiene el efecto
de alejar, progresivamente, a los sistemas de su estado de equilibrio. Los mecanismos de
retroalimentacin introducen la nocin de causalidad circular en ciencias (superando el modelo
lineal).
La retroalimentacin, como se dijo, es el mecanismo esencial de la homeostasis, o
autorregulacin que permite a los sistemas vivos mantenerse en un estado de equilibrio
dinmico (cuasi estacionario).
Wiener tambin se preocup, entonces, por la problemtica del control en los seres vivos, lo
que lo llev al estudio de la autoregulacin, vinculada a los sistemas de control interno o
autocontrol. Un sistema, para autorregularse, requiere la circulacin de informacin. Introdujo
el trmino ciberntica en 1948 a partir de una palabra griega que significa "timonel y la
defini como el estudio del control y de la comunicacin en el animal y la mquina, es decir,
como el estudio de la autorregulacin, ya sea en los sistemas naturales o en los sistemas
artificiales.
Von Neumann, por su parte, autor de la clebre teora matemtica de los juegos, elabora
aspectos matemticos de una ciberntica que dar un fuerte impulso al desarrollo de la
informtica.
La "era de los sistemas con los revolucionarios puntos de vista que se acaba de exponer,
inaugura un nuevo paradigma en la historia de la ciencia. Desde estos nuevos marcos tericos
y epistemolgicos el reduccionismo, el mecanicismo y la causalidad simple se ven desafiados -
y superados- por un pensamiento sistmico y expansivo.
2.2. Caracterizacin
El trmino "complejo proviene del latn complexus, que significa "enlazar. Segn el
Diccionario de la Real Academia Espaola, el vocablo alude a aquello que se compone de
elementos diversos. Tambin algo complicado, enmaraado o difcil; lo que est compuesto
por un gran nmero de piezas.
De all que la complejidad pueda entenderse como una trama de constituyentes heterogneos
recprocamente relacionados. E. Morin, filsofo francs contemporneo, formulador de una
epistemologa de la complejidad, la define como un tejido de eventos, acciones, interacciones,
retroacciones, determinaciones, azares, que constituyen nuestro mundo fenomnico.
Hoy por hoy, la teora de los sistemas complejos es un verdadero paradigma, un inmenso
parasol que cobija todos los campos disciplinarios. Sus proposiciones tericas han sido
utilizadas para estudiar fenmenos y problemas tan dismiles como la organizacin
neurocognitiva, los fenmenos meteorolgicos, la construccin de hormigueros, los trastornos
mentales, la regulacin del cdigo gentico, la circulacin del trnsito, las fluctuaciones de la
bolsa de comercio, la dinmica de poblaciones, la problemtica ambiental, el riesgo de
contraer HIV, la administracin de empresas, la gestin de servicios de salud, los sistemas
sociales, los sistemas urbanos, diversas reacciones qumicas, y un muy largo etctera.
No obstante, el paradigma de la complejidad es hoy, todava, un conjunto fragmentado de
teoras, principios cientficos y epistemolgicos que conforman un campo heterogneo, en
proceso de construccin y desarrollo.
Munn (1994), psiclogo social espaol contemporneo y epistemlogo de la complejidad que
ha llevado sus postulados al campo de los fenmenos psicosociales afirma que, en la
actualidad, los modos de aproximacin al fenmeno de la complejidad, pueden clasificarse en
tres vertientes que implican tres perspectivas diferentes:
a) La visin especulativa, propia de la nueva filosofa de la ciencia, que trata la complejidad
como un concepto a priori, al que se llega bsicamente, a travs de la reflexin sobre los
datos de la realidad. La aportacin de Morin responde, en gran medida, a ella. Esta lnea
aborda, principalmente, los aspectos epistemolgicos de la complejidad.
b) La aproximacin emprica, resultante de las ms reciente investigaciones cientficas,
principalmente aquellas que se han realizado a partir de la teora y los fenmenos caticos.
Dentro de esta lnea, la complejidad es un concepto al que se arriba a partir del estudio de
los fenmenos empricos y de la teorizacin sobre los mismos.
c) Una tercera aproximacin, participa de ambos aspectos. El destacado qumico belga Ilya
Prigogine (1917-2003) es uno de sus mximos exponentes. Sus aportes, a los que nos
referiremos ms adelante, fueron una de las mayores contribuciones al nacimiento del
paradigma de la complejidad. El fsico, meteorlogo y epistemlogo contemporneo
argentino Rolando Garca quien trabaj largamente con Jean Piaget y a quien tambin nos
referiremos ms adelante, puede, asimismo, enrolarse en esta vertiente.
Tomando la propuesta de clasificacin elaborada por Munn, expondremos a continuacin
algunas de las contribuciones ms significativas que han ido dando forma al vasto campo del
pensamiento complejo, ordenndolas de acuerdo a dicha propuesta.
a) La aproximacin epistemolgica
Morin (1984) opone el paradigma de la complejidad al "paradigma de la simplificacin,
reduccionista-mecanicista, expuesto anteriormente, los que compara a partir de una serie de
rasgos diferenciales, a saber:
En el paradigma de la simplificacin se buscan los principios universales, "no habiendo ms
ciencia que de lo general y relegndose los fenmenos de lo local y lo singular como
categoras contingentes o residuales, dado que este paradigma no es capaz de concebir la
conjuncin de "lo uno y "lo mltiple. Las leyes se conciben como atemporales,
desconocindose el carcter irreversible del fluir del tiempo, la nocin de proceso y el devenir
histrico. El mtodo de conocimiento se caracteriza por la reduccin del conjunto al
conocimiento de sus partes simples y por el aislamiento de los objetos de su entorno. Los
fenmenos se piensan desde una causalidad lineal y determinista, en un universo que aparece
como ordenado y previsible, que puede ser explicado mediante los principios de la lgica
tradicional que privilegia, tambin, la cuantificacin. Los fenmenos que gozan de autonoma
organizativa no tienen cabida en este esquema simplificante de pensamiento.
En cuanto al lugar del sujeto cognoscente en el conocimiento cientfico, hay una disyuncin
absoluta entre el objeto y el observador que lo concibe. El principio de disyuncin y reduccin
ha aislado radicalmente entre s a los grandes campos del conocimiento cientfico: la fsica, la
biologa, las ciencias del hombre. La reduccin de lo complejo a lo simple fragmenta el tejido
complejo de la realidad, dando lugar a campos de conocimiento especializados. Cada una de
las disciplinas cientficas, por su parte, se ha abocado al estudio de las partes ltimas de su
campo de estudio (sustancias simples en qumica, clulas en biologa, pulsiones o sensaciones
en psicologa, etc.), constituyndose un pensamiento que "desgarra la realidad, destruye los
conjuntos y las totalidades y asla los objetos de sus contextos (Morin, op. cit.).
El nuevo paradigma emergente supera estas limitaciones de pensamiento Morin (op. cit.):
Postula la validez, aunque la insuficiencia, del principio de universalidad, siendo necesario
integrar su principio complementario e inseparable: lo local y lo singular.
Asume como inevitable el abordaje de la problemtica de la organizacin y, en los seres
biolgicos y las entidades antroposociales, de la auto-organizacin.
Reconoce la irreversibilidad del tiempo en la fsica (termodinmica), en la biologa
(ontognesis, filognesis, evolucin) y en toda problemtica social, siendo imprescindible
hacer intervenir la historia y la nocin de proceso en toda descripcin y explicacin.
Vincula siempre el conocimiento de los elementos o partes a los conjuntos o sistemas a los
que stos pertenecen, existiendo un principio de distincin -pero no de disyuncin- entre el
objeto y su entorno.
Asume que es posible asociar dos trminos que sean, a la vez, complementarios y
antagonistas (por ej. orden/desorden, unidad/diversidad) por el principio que denomina
"dialgico.
Entiende la causalidad como compleja, esto implica concebir una causalidad circular
mltiple (inter-retroacciones, interferencias, sinergias, etc.) que vincula distintos
elementos y niveles del sistema.
Reconoce los lmites de la demostracin lgica en el campo de los sistemas complejos. Este
nuevo paradigma tiene conciencia del carcter multidimensional de toda la realidad,
aunque epistemolgicamente hablando, es difcil concebir la complejidad de lo real. Dice
Morin (1984) "lo real es monstruoso y esto denota que el universo es mucho ms rico
que lo que las estructuras de nuestro cerebro y capacidad cognitiva puedan concebir.
La complejidad extrema y la interdependencia de todos los aspectos de la realidad llev a
la ciencia a preguntarse: si todos los fenmenos estn interconectados, para explicar
cualquiera de ellos necesitaremos conocer todos los dems (lo que obviamente, resulta
imposible), entonces cmo podemos esperar comprender algo jams?
Se hace evidente que, dada la trama inextricable de la realidad (que, por otra parte, se
nos presenta como una continuidad fenomnica) aislar cualquier patrn, dibujando una
frontera aleatoria a su alrededor y denominarlo "objeto resulta totalmente arbitrario. No
importa cuntas conexiones tomemos en consideracin para describir un fenmeno,
siempre estaremos obligados a excluir otras, de modo que siempre estamos operando con
un recorte de la realidad. La nocin de incertidumbre est ligada, intrnsecamente, a la
teora del sistema abierto, debido a que el meta sistema de un sistema abierto no puede
ms que ser, l mismo, abierto y tiene, a su vez, necesidad de un metasistema tambin
abierto. Por ello, Morin llama a a la epistemologa de los sistemas complejos
"epistemologa abierta, la que est inexorablemente vinculada con la nocin de
incertidumbre.
Si dentro del viejo paradigma exista la creencia en la completud o certidumbre del
conocimiento cientfico, en el nuevo paradigma slo puede pensarse en un conocimiento
cientfico aproximado, debido a que asume que el saber total es un imposible. De all que,
contrariamente a lo que pudiera suponerse en principio, quienes adhieren al paradigma de
la complejidad no pretenden tener visiones completas de los fenmenos: dado que la
realidad es inabarcable, cualquier modelo terico es, inevitablemente, una simplificacin.
El nuevo paradigma s pretende, en cambio, proponer visiones ms integradas de los
fenmenos.
Afirma la necesidad de conservar la especificidad de las disciplinas, si bien no se concibe a
estas como entidades cerradas que pueden dar cuenta, unvocamente, del abanico de
fenmenos que constituyen su campo de estudio. Se postula, en cambio, el imperativo de
construir marcos tericos y visiones que tiendan a lo transdisciplinario.
En un texto posterior Morin (1994) seala dos principios ms que resultan tiles para pensar la
complejidad.
Plantea la "recursividad organizacional como un proceso en el cual los productos y los efectos
son, al mismo tiempo, causas y productores de aquello que los produce. Utiliza el ejemplo del
ser humano, que puede entenderse, a la vez, como producto y productor del orden social. La
idea recursiva es, entonces, una idea que rompe con la idea lineal de causa/efecto, de
productor/producto, porque todo lo que es producido revierte sobre aquello que lo ha
producido en un ciclo en s mismo auto-constitutivo, auto-organizador y auto-productor.
Por ltimo, postula el "principio hologramtico, segn el cual, es posible enriquecer el
conocimiento de las partes por el todo y el todo por el conocimiento de las partes, en un
mismo movimiento productor de conocimientos; cita, en este punto, la famosa frase de Pascal:
"no puedo concebir al todo sin concebir a las partes y no puedo concebir a las partes sin
concebir al todo.
Una consideracin especial merece el lugar del cientfico o sujeto cognoscente dentro del
paradigma de la complejidad. En el paradigma cartesiano, las observaciones y descripciones
del cientfico son consideradas objetivas, es decir, independientes del observador que las
realiza, pues, como qued establecido, en este paradigma la realidad es desarticulada en un
sujeto pensante y una cosa pensada (res cogitans/res extensa).
Dentro del paradigma de la complejidad, en cambio, se hace inevitable introducir el
investigador humano -situado cultural, sociolgica, poltica e histricamente- como agente
productor en todo conocimiento. El observador debe ser incluido explcitamente en la
descripcin de los fenmenos, puesto que la descripcin de un fenmeno es una comunicacin
que solo podemos hacer como seres situados en el mundo (esto es, desde una posicin
particular dentro de l), nunca desde el exterior. De este modo, la definicin del objeto de
estudio est inextricablemente vinculada a la posicin terica, valorativa e ideolgica del
cientfico que la produce.
El mundo y el sujeto son inseparables porque el mundo no puede aparecer si no para un sujeto
que lo piensa (lo configura, lo define) y, entonces, la complejidad que el sujeto descubre en el
objeto no es sino la propia complejidad epistmica con que concibe el mundo.
Dentro de la teora sistmica, la problemtica del sujeto observador fue introducida bajo el
concepto de "ciberntica de segundo orden
3
que define la relacin entre el observador y lo
observado como circularmente sistmica. En este sentido, el propio acto de la observacin
opera modificando la realidad observada, en la misma lnea ya comentada, que haba abierto
Heisenberg.
Esta visin protagnica que otorga el paradigma de la complejidad al sujeto conceptualizador
tiene, tambin, implicancias ticas. Si en la ciencia clsica, en funcin de ser el conocimiento
"objetivo, no le caba al cientfico ninguna responsabilidad por la produccin del mismo, en el
nuevo paradigma, en cambio, el investigador es identificado como constructor del fenmeno
cientfico, y, por tanto, es ticamente responsable su construccin. Y esta afirmacin se hace
extensiva a toda accin social. Tal como lo afirma Prigogine: "dado que es nuestra propia
accin la que construye el futuro, a las puertas del nuevo paradigma, tenemos una
oportunidad: ejercitar una accin constructiva del mundo, de un modo responsable y valioso.
b) La aproximacin emprica
Esta aproximacin estudia una muy diversa gama de fenmenos, correspondientes a muy
distintos campos disciplinarios, cuyo denominador comn es que su abordaje se basa en la
descripcin matemtica, la construccin de modelos matemticos y una importante utilizacin
de herramientas informticas.
Desde esta perspectiva, una definicin ampliamente aceptada, sostiene que son complejos
aquellos sistemas que poseen el siguiente grupo de caractersticas (Boccara, 2004, citado por
Altshuler, 2005):
a) Estn formados por un nmero grande de agentes interactuantes (estos agentes pueden
3
Formulado por el cibernetista, fsico y matemtico austraco Heinz von Foerster (1911-2002), quien
trabaj en la Universidad de Illinois y fue uno de los fundadores del constructivismo radical.
ser actores de cualquier orden: tomos, peces, personas, organizaciones, naciones, etc.);
b) exhiben emergencia (o sea, un comportamiento colectivo, auto-organizado, difcil de
predecir sobre la base del conocimiento del comportamiento de cada agente);
c) el comportamiento emergente no resulta de la existencia de un "controlador central (esto
es, no hay ninguna instancia de nivel superior o del mismo nivel que asuma el rol
organizador, sino que el comportamiento emergente es producto de la autoorganizacin
espontnea de los agentes participantes).
La aparicin de propiedades emergentes difciles de predecir, es quizs la caracterstica ms
importante de los sistemas complejos.
De esta vertiente provienen conceptos que ya son "clsicos en la ciencia de la complejidad,
tales como "sistemas disipativos, "no linealidad, "caos, "atractores extraos, "autmata
celular, "autoorganizacin, "emergencia, etc., que fueron creados mayoritariamente en el
seno de la matemtica y de la fsica.
El reclamo que se hace desde esta perspectiva es que la transferencia de estos conceptos -
que, en su disciplina de origen tienen un significado preciso- a otros contextos, implica una
distorsin e, incluso, una utilizacin completamente errnea de los mismos. Un ejemplo
paradigmtico de esta situacin puede ser el concepto de "caos que, en la teora de la
complejidad tiene una definicin y un alcance muy preciso y que, cuando es extrapolado a
otros campos, suele utilizrselo como sinnimo de desorden o aun de azar que es, justamente,
un significado opuesto al que tiene en la teora de los sistemas complejos.
En el clima polmico creado en torno a este debate, es interesante sealar la perspectiva de
Munn (1994) quien observa que hay dos graves peligros, por parte de las ciencias sociales,
en la asuncin de la ciencia de la complejidad. El primero es percibirla como un paso hacia la
matematizacin del conocimiento cientfico. Esto fundamentalmente, por la aparicin creciente
de nuevos modelos matemticos que permiten la formalizacin de los fenmenos. El segundo
es verla como un factor de desideologizacin. Dado el enfoque totalmente emprico y operativo
con que la complejidad es tratada en la ciencia actual podra pensarse que se est ante un
fenmeno provisto de neutralidad axiolgica. Recuerda que, en tanto esta ciencia es un
producto del conocimiento humano, est sujeta a los mismos determinantes valorativos que
cualquier otra formulacin terica.
c) La aproximacin mixta
Rolando Garca (2006) entiende que un sistema complejo es " `un trozo de la realidadque
incluye aspectos fsicos, biolgicos, sociales, econmicos y polticos.
Este "trozo de realidad, no puede concebirse como un dato perceptivo, sino como una
construccin terica, un modelo que se realiza a partir de un conjunto de datos empricos que
no son el resultado de registros perceptivos (datos sensoriales) sino del registro de
observables (datos con cierto grado de elaboracin, interpretados desde determinada
perspectiva terica).
El proceso investigativo consiste, entonces, en la propuesta de sucesivas modelizaciones hasta
llegar a un modelo aceptable, entendiendo por tal, aquel que permite formular explicaciones
causales de los fenmenos que son objeto de estudio.
Garca (op. cit.) destaca dos caractersticas sobresalientes de los sistemas complejos: 1) estar
integrados por elementos heterogneos en permanente interaccin y 2) ser abiertos, es decir,
estar sometidos, como totalidad, a interacciones con el medio circundante, las cuales pueden
consistir en intercambios de materia y energa, en flujos de recursos o de informacin o en la
accin de ciertas polticas.
3. EL PARADIGMA DE LA COMPLEJIDAD Y LA SALUD PBLICA
Saforcada (1999) diferencia dos paradigmas de "concepciones y prcticas en salud. Al primero
de ellos lo denomina "paradigma individual-restrictivo (o clnico) y es tributario del
pensamiento biomdico. Al segundo lo denomina "paradigma social-expansivo (o sanitarista),
y es tributario de la medicina social; tiene afinidad con el pensamiento ecolgico y hace suyos
los principios postulados por el paradigma de la complejidad.
El mencionado autor propone una serie de dimensiones o categoras a partir de las cuales se
pueden analizar las concepciones y prcticas en salud y, en consecuencia, determinar qu
paradigma subyace a las mismas. De un modo muy sinttico, digamos que el paradigma
individual restrictivo se caracteriza por tener una visin simplificada de los problemas de salud,
tendiente a la bsqueda de las causas simples que determinan los mismos, a partir de un
reduccionismo biolgico. Toma al ser humano descontextuado de sus marcos socio-ecolgicos
y opera desde posiciones valorativas hegemnicas y principistas. El paradigma social
expansivo se caracteriza por tener una visin ampliada o compleja de los problemas de salud,
tendiente a la bsqueda de las tramas causales que los determinan, e integrando, en la
solucin de los mismos, los aportes de distintos campos disciplinarios. Asume como posicin
valorativa el respeto por la diversidad cultural y el derecho a la autodeterminacin de las
comunidades, operando, a partir de all con criterios pragmticos.
En el campo de la salud, el paradigma reduccionista/mecanicista se encarn en el llamado
"modelo biomdico o "individual restrictivo (Saforcada, op. cit.), que responde al paradigma
cartesiano, y que es el imperante todava en nuestros das. Desde el modelo biomdico, el
cuerpo humano es considerado como una mquina, que puede estudiarse en funcin de sus
partes aisladas entre s, y repararse, cuando se daa, reemplazando sus "piezas averiadas,
dado que la enfermedad se entiende como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos
biolgicos.
De all proviene la idea de una enfermedad causada por un solo factor. A una concepcin
simplificante del problema, corresponde, entonces, una solucin simple del mismo. Esto es,
asume el modelo de causalidad cartesiano, lineal y simple: una causa, un efecto.
El mismo esquema de pensamiento reduccionista llev a la tendencia a las especializaciones
mdicas, esto es, a descomponer el cuerpo humano en partes cada vez ms pequeas, o en
sistemas (circulatorio, reproductor, digestivo, nervioso, etc), cada uno de los cuales es
estudiado, en forma independiente, por un especialista en la materia. Al concentrarse en
fragmentos cada vez ms pequeos del cuerpo humano, la medicina perdi de vista al
paciente, en su integridad holstica (biolgica, psicolgica, psicosocial y social), dando por
resultado, una ineficacia cada vez mayor para producir el efecto de curacin, mayores costos
de tratamiento y mayor sufrimiento de los pacientes y sus familias.
Con esta misma perspectiva, se ha separado la psiquis del cuerpo biolgico, siendo el estudio
de la primera asumido por la psicologa y el del segundo por la medicina, desarrollndose stos
como compartimentos estancos (Saforcada y de Lellis, 2006). De igual manera, se ha
separado al sujeto biopsquico del medio social al que pertenece y en el cual interacta
(campo, este ltimo, estudiado por la sociologa).
El paradigma de la complejidad se constituye en un marco conceptual, operativo y axiolgico
que nos permite pensar acciones superadoras de aquellas derivadas del corc rgido y limitante
que impuso hace ya ms de tres siglos el paradigma cartesiano pero que sigue surtiendo sus
firmes efectos en el campo de la salud colectiva hasta hoy da.
Abordamos, a continuacin, cinco conceptos centrales que hacen al paradigma de la
complejidad, vinculndolos a problemticas del campo de la salud pblica.
Si bien, a los fines de facilitar su anlisis, estos conceptos se desarrollan en forma
independiente, todos ellos constituyen aspectos o facetas de la realidad compleja y deben
considerarse simultneamente al momento de caracterizarla.
3.1. La Nocin de Proceso
Ya a fines de los aos 30, von Bertalanffy sealaba que el pensamiento sistmico es siempre
un pensamiento procesual, dado que, en la en la visin sistmica, cada estructura es
entendida como la manifestacin de procesos pasados que condujeron a su emergencia.
Del mismo modo, en el paradigma de la complejidad, la nocin de proceso seala una
concatenacin de eventos que se dan a lo largo del tiempo y que introducen la categora de
historicidad en el anlisis. La historicidad implica destacar el papel del pasado en el desarrollo
de procesos de carcter irreversible; como lo defini Prigogine, implica considerar la
intervencin de "la flecha del tiempo. La historia pasada condiciona, a la vez que posibilita, la
evolucin futura de un sistema; se conforma as un nexo entre historia y estructura que es
caracterstico de todos los sistemas biolgicos y sociales. En los sistemas complejos, la
estructura del organismo es el historial de sus cambios estructurales anteriores y, por lo tanto,
de interacciones pasadas con el medio.
Dicho de otro modo, en la teora de sistemas complejos, el concepto de historicidad alude a la
sucesin de bifurcaciones que conducen a la emergencia de una determinada estructura. Los
puntos de bifurcacin son aquellos en que aparece, repentinamente, un desvo desde el cual el
sistema se encamina en una nueva direccin. A partir de estos puntos de bifurcacin tienen
lugar nuevos fenmenos de estructuracin y emergen nuevas organizaciones.
Esta modalidad de evolucin de los sistemas complejos est vinculada estrechamente a las
nociones de autoorganizacin, orden y caos, a las que nos referiremos ms adelante.
Digamos por ahora, que la direccin que puede tomar un sistema en un punto de bifurcacin y,
por ende, la nueva estructura que emerja en este proceso no pueden ser predichas
determinsticamente, dado que en los momentos de reestructuracin reina la espontaneidad y
autonoma del sistema y, con ella, la incertidumbre y la indeterminacin. Dicho de otro modo,
los sistemas complejos presentan una evolucin no-lineal, con discontinuidades estructurales,
que procede por sucesivas reorganizaciones.
Deca Prigogine: "en esencia, el universo se nos aparece como uno realizado y muchos
posibles. Debido a este carcter procesual, no predecible determinsticamente de los
acontecimientos histricos, conceba el futuro como en perpetua construccin.
En relacin al papel del ambiente, debe destacarse que todo sistema abierto (y todos los
sistemas naturales y sociales lo son) evoluciona en continua interaccin con el medio externo.
La comprensin de un sistema no puede lograrse estudiando slo el sistema mismo, sino que
debe buscarse en su relacin con el ambiente, dado que esa relacin es constitutiva del
sistema. No debera pensarse que el sistema simplemente est inserto en un ambiente, sino
que ese ambiente ha contribuido a configurar las caractersticas del sistema.
Esta idea ya haba sido planteada por Darwin quien sostena que las caractersticas anatmicas
y funcionales que presentaban los organismos eran co-variantes con los ambientes en que
habitaban y que, si una determinada caracterstica surga y perduraba en una especie, era
porque aquella resultaba adaptativa o funcional en el ambiente particular donde sta habitaba.
Epidemiologa
4
Parte de la fsica que estudia las relaciones entre los fenmenos mecnicos y de calor. La mecnica es
la parte de la fsica que estudia las fuerzas y, por ende, el movimiento de los cuerpos y de las mquinas.
La segunda ley de la termodinmica y su concepto vinculado, la entropa, fueron formulados por R.
Clausius hacia mediados del siglo XIX.
este contexto, debemos entender como sinnimo de prdida de organizacin o estructura, esto
es, como una tendencia hacia la desorganizacin y hacia la homogeneidad). De este modo, la
entropa -medida termodinmica de desorden molecular- de un sistema aislado siempre va en
aumento. De acuerdo a esta ley, el universo (en tanto sistema aislado) tiende a la entropa
general, al desorden mximo, como un motor destinado a la detencin final, o, en palabras del
propio Clausius, hacia "la muerte termodinmica del universo.
La segunda ley de la termodinmica postula, por otra parte, que toda utilizacin de la energa
tiende a degradar parte de la misma (ya que en todo proceso de transformacin de la energa
una parte de ella se perder como calor, o energ intil). O sea que, en el universo fsico, todo
uso de la energa est ligado al desorden. La energa perdida, degradada, ya no puede volver a
transformarse en energa til, no puede recuperarse (el proceso es irreversible). De este
modo, cuando toda la energa disponible en el universo haya sido degradada en calor, ya no
podrn darse nuevas transformaciones y ste alcanzar su "equilibrio termodinmico, su
estado de mxima entropa, esto es, su muerte energtica.
Paralelamente a lo que postulaba la segunda ley de la termodinmica, von Bertalanffy sostena
que, en los sistemas abiertos (todos los sistemas vivos son abiertos) la entropa puede
decrecer, es decir, es posible pasar del desorden al orden: los sistemas vivos se organizan,
evolucionando hacia un orden (estructuracin) de complejidad creciente.
Recin hacia los aos 60, Prigogine resolvi esta paradoja con su teora de las "estructuras
disipativas. Mientras que en termodinmica clsica, la disipacin de energa en forma de calor
se asociaba siempre, como se dijo anteriormente, con la nocin de degradacin o desorden,
Prigogine demostr que en los sistemas abiertos, la disipacin es una fuente de orden que
permite la autoorganizacin del sistema. Es decir, que los sistemas vivos pueden pasar,
espontneamente, de estados de desorden a estados de mayor organizacin.
Lo novedoso de este planteo radica en que Prigogine integra dos trminos tradicionalmente
entendidos como antagnicos: disipacin y estructura, sealando que, en este tipo de
sistemas, la disipacin de energa da por resultado fenmenos de estructuracin.
Las estructuras disipativas son, entonces, sistemas que funcionan alejados del equilibrio
termodinmico y que gozan de la propiedad de poder autoorganizarse
5
, esto es, de generar
fenmenos emergentes. Estos sistemas estn dotados de autonoma relativa, a la vez que son
adaptativos respecto a su ambiente. Emergen, as, organizaciones nuevas y fenmenos de
(auto)estructuracin.
Desde el punto de vista de la informacin, el grado de organizacin de un sistema es funcin
del grado de informacin que procesa: la retroalimnentacin negativa puede relacionarse con
la disminucin de la entropa, en tanto permite contrarrestar la tendencia hacia la
desorganizacin.
Se describe brevemente, a continuacin, algunos aspectos centrales vinculados a los procesos
de autoorganizacin.
Caos y Orden
5
El concepto de autoorganizacin puede rastrearse desde comienzos de los `50, en que Heinz von
Foerster y George W. Zopf investigaron los sistemas autoorganizativos. Sin embargo, Prigogine hizo la
primera y ms completa descripcin de estos sistemas. De particular inters, tambin, son los posteriores
aportes del fsico alemn Hermann Haken que, en sus investigaciones, abord un fenmeno particular
dentro del campo de la autoorganizacin: la cooperacin. La teora sinergtica, elaborada por de este
autor (1984), se ocupa de la emergencia de la cooperacin a partir del caos autoorganizador.
Como se dijo anteriormente, existen puntos en la evolucin de un sistema complejo en los que
aparece repentinamente un desvo, a partir del cual el sistema se encamina en una nueva
direccin: los "puntos de bifurcacin.
Las bifurcaciones son momentos crticos en los cuales el sistema, a partir de una perturbacin
que no puede compensar, entra en un estado catico. En este estado, una pequea
perturbacin se amplifica.
La teora del caos fue descubierta por un meteorlogo del MIT, E. Lorenz, a principios de los
aos 60. Trabajando con modelos matemticos para realizar predicciones meteorolgicas,
descubri que el hecho de introducir variaciones muy pequeas en los datos iniciales del
sistema, tena por efecto enormes diferencias en el resultado final obtenido. Es decir que,
desde prcticamente el mismo punto de partida, el sistema poda seguir trayectorias muy
diferentes. Y tal diferencia en los resultados radicaba, solamente, en muy pequeas
variaciones en los datos de partida.
La hipersensibilidad a la variacin de las condiciones iniciales es una caracterstica comn a
todos los sistemas caticos. Esta enorme desproporcin entre la causa y su efecto llev a
Lorenz a postular lo que se conoce, un poco en broma, como "el efecto mariposa, que se ha
popularizado del siguiente modo: "el aleteo de una mariposa en Hong Kong, puede producir un
huracn en Nueva York.
El comportamiento del sistema en un punto de bifurcacin est condicionado por la historia
previa del mismo. Llegado un punto de bifurcacin el sistema puede tomar varios caminos o
estados posibles. El resultado -que no puede ser anticipado-, depender de los antecedentes
del sistema y tambin de las condiciones de contexto (las que aportan el elemento de la
oportunidad). De modo que existe un elemento irreductible de incertidumbre en cada punto de
bifurcacin, dado que en los estados caticos reina la espontaneidad del sistema.
La trayectoria de un sistema puede ser predicha o anticipada entre un punto de bifurcacin y
otro, pero no en los propios puntos de bifurcacin. De este modo, la evolucin de estos
sistemas se desarrolla a partir de una delicada interaccin entre orden y caos.
En la evolucin de los sistemas complejos hay una dialctica entre estos dos trminos, en la
que cada uno de ellos da paso al otro, cclicamente. Estos procesos de organizacin,
desestructuracin, reorganizacin, pueden conducir a la evolucin de nuevas estructuras cada
vez ms complejas. Vemos as que, en el universo no hay determinismo, sino procesos
autoorganizadores, donde cada sistema crea sus propias posibilidades de evolucin (esto es,
goza de autonoma). Podemos encontrar fenmenos caticos en todos los niveles de
descripcin de la naturaleza: nivel microscpico, macroscpico y cosmolgico (Prigogine,
2004).
En ciencia de la complejidad, la palabra caos no es sinnimo de azar ni de imposibilidad de
previsin. Los sistemas caticos no presentan un comportamiento errtico, sino que pueden
formalizarse mediante ecuaciones no-lineales, que son un tipo de ecuaciones que no arrojan
un resultado nico sino un rango de soluciones posibles. Por ello, en los estados caticos los
puntos hacia los que tiende el sistema son posibles de ser determinados.
Fractales y Atractores
La geometra fractal fue inventada por el ingeniero francs B. Mandelbrot hacia 1975. Las
figuras fractlicas tienen la caracterstica de que pueden ser divididas reiteradamente hasta el
infinito, presentando, cada una de estas partes, una configuracin semejante a la del objeto
original; nos encontramos ante una estructura fractlica cuando ella permanece semejante en
cualquier escala en que se la observe. En una geometra fractal cada pequea parte reproduce
la estructura del todo. Por ello, esta geometra permiti el tratamiento de objetos de la
naturaleza, hasta entonces imposibles con la geometra eucldea: las nubes, los rayos, las
ramas de un rbol, las costas, las ramificaciones bronquiales, el aparato circulatorio, el circuito
neuronal, los coliflores, el mapa de los ros, etc. presentan estructura fractlica.
Los objetos fractlicos pueden construirse matemticamente mediante ecuaciones sencillas
que se iteran (repiten a s mismas). Posteriormente se encontr que esta geometra es de
aplicacin en la teora del caos, ya que las soluciones de las ecuaciones no lineales que
describen a los sistemas caticos, representadas grficamente, dan por resultado unas figuras
extraas llamadas "atractores caticos (un atractor es, metafricamente hablando, el punto
hacia el que tiende el sistema) que presentan una estructura fractal. Observando la forma del
atractor, los cientficos pueden conocer el grado de incertidumbre o predecibilidad que
caracteriza al sistema en estudio (Capra, 1998).
Autopoiesis
Los eminentes neurobilogos chilenos contemporneos, Humberto Maturana y Francisco Varela
(1990), se propusieron estudiar los patrones de organizacin de los sistemas vivos, y hallaron
que el patrn de organizacin comn para todos ellos es el patrn en forma de red. Se trata de
una red de procesos de produccin, en la que la funcin de cada componente es participar en
la produccin o transformacin de otros componentes de la red. De este modo, toda la red "se
hace a s misma continuamente: es producida por sus componentes y, a su vez, los produce.
Este patrn de organizacin, en el que la funcin de cada componente es ayudar a producir y
transformar a otros componentes, manteniendo al mismo tiempo la circularidad global de la
red, fue llamado por Maturana y Varela "autopoiesis (auto: s mismo, poiesis: creacin):
"creacin de s mismo, es decir, auto-produccin y auto-organizacin.
El sistema autopoisico responde a las demandas del medio con cambios estructurales segn
su propia naturaleza y patrn de organizacin. A medida que un organismo vivo responde a las
influencias de su medio con cambios estructurales, stos afectarn, a su vez, su futuro
comportamiento. Es decir, que el sistema vivo "aprende, de modo que conserva los cambios
estructurales y de comportamiento que son funcionales en su medio. Estos autores llamaron a
stos sistemas que aprenden, "sistemas acoplados, dado que el comportamiento del sistema
est "acoplado a las caractersticas del medio. (Maturana, op. cit.)
No obstante, subrayan los autores, estos sistemas son autnomos; el medio nicamente
desencadena los cambios (brinda un contexto de oportunidad), no los especifica ni dirige. Sin
embargo, en la evolucin de nuestro universo, del planeta Tierra, de la evolucin biolgica, de
la emergencia del hombre, de todos los acontecimientos histricos y sociales y de cada vida
humana, la ocasin (ventanas de oportunidad) ha desempeado un importante papel. Los
continuos cambios estructurales en respuesta al medio y, en consecuencia, su continua
adaptacin, aprendizaje y desarrollo son las caractersticas clave del comportamiento de los
seres vivos.
La metfora de la autopoiesis ha sido llevada, posteriormente, al plano social, lo que ha
abierto importantes debates (incluso por parte de sus creadores) respecto a la pertinencia de
transferir sus posltulados del campo de la biologa a al campo social.
El socilogo alemn Niklas Luhmann (1927-1998) propuso, hacia la dcada del 80, una teora
de la "autopoiesis social.
El aspecto ms revolucionario de su propuesta consiste en que Luhmann no concibe a la
sociedad como compuesta por individuos, sino que la entiende como un nivel emergente, cuya
propiedad diferencial es que est compuesta por comunicaciones: es el sistema donde se
producen y reproducen las comunicaciones sociales.
Entiende a la comunicacin como un nivel emergente, con especificidad propia, debido a que
sta no puede reducirse a elementos o procesos psicolgicos, orgnicos o de ningn otro tipo:
la comunicacin es un sistema autnomo que puede aislarse -diferenciarse- de otros sistemas.
Al igual que lo hacen sus antecesores tericos, Maturana y Varela, Luhmann se distancia de la
nocin de "sistema abierto, enfatizando otro aspecto de los mismos: los sistemas son
cerrados sobre s mismos, en el sentido organizativo, en el sentido de que son autoreferentes
y autopoiticos, en tanto son capaces de crear sus propias estructuras y componentes. Por
ello, sus formulaciones no se basan en nocin de la relacin todo/parte, sino que parten de la
diferenciacin sistema/entorno
6
.
En tanto sistema clausurado (cerrado sobre s mismo), ningn elemento externo puede
determinar la comunicacin; el hecho de que la comunicacin es el nico elemento que
participa en la red de su propia produccin y auto-reproduccin, le confiere su carcter
autopoitico (Luhman, 1988, Capra, 1992).
De este modo, Luhmann identifica la comunicacin como el elemento central de las redes
sociales: "los sistemas sociales utilizan la comunicacin como su forma particular de
reproduccin autopoisica. Sus elementos son comunicaciones producidas y reproducidas de
manera recurrente por una red de comunicaciones, y no pueden existir fuera de ellas
(Luhmann, citado por Capra, 2003). Esas redes de comunicaciones son autogenticas. Cada
comunicacin crea significado, lo cual da pie a nuevas comunicaciones (que guarda "memoria
de las comunicaciones previas, lo que condiciona las comunicaciones futuras) y de este modo,
la red se reproduce a s misma.
3.4.1. La Autoorganizacin en el Campo de la Salud Pblica
Turbulencia e Incertidumbre en la Planificacin en Salud, Sistema de Salud y Gestin
de Servicios Sanitarios
Antes que nada, conviene sealar que todos los emergentes del proceso salud-enfermedad
pueden ser considerados fenmenos autoorganizados y, por otra parte, que los determinantes
de dicho proceso, en distintos niveles de complejidad, tambin pueden ser as considerados.
Cuando nos referimos anteriormente al paradigma de la complejidad en relacin al proceso de
planificacin en salud sealamos que slo un pensamiento estratgico - situado, dinmico,
flexible- puede acompaar la ocurrencia de fenmenos no previstos y de impacto incierto,
propios de este tipo de procesos. Y que, por ello, es necesario redisear permanentemente la
tctica en funcin de la novedad que se crea, permanentemente, como producto del devenir
del proceso.
Agreguemos ahora, que los sistemas sociales portan como caracterstica intrnseca su alta
dinmica que los hace, tambin, altamente inestables y este es el motivo por el cual los
fenmenos ms frecuentemente observados en estos sistemas son, precisamente, turbulencia
y caos. Al respecto, Garca (op. cit.) se refiere a lo valioso de las modelizaciones matemticas
que ya han comenzado a utilizarse en el rea de sistemas socioeconmicos.
En el campo de la planificacin en salud, las turbulencias de las condiciones de contorno que
no pueden ser controladas (por ejemplo, configuraciones polticas, econmicas, sociales y aun
6
El concepto de diferenciacin o distincin es clave en la teora de sistemas desde von Foerster en
adelante, puesto que es a partir de ellas que se define y construye (el conocimiento de) la realidad.
Luhmann recupera esta tradicin terica.
sanitarias cambiantes), en interaccin con las turbulencias del propio escenario donde se
desarrolla la planificacin, representadas, por ejemplo, por la superposicin de acciones de
sentido contrario, llevadas adelante por distintos actores sociales que tienen diferentes
intereses o perspectivas sobre el problema, dotan a dicho escenario de un alto grado de
incertidumbre: "aunque puedan existir inercias histricas, condicionantes y determinaciones
generales de muy distintas naturalezas, que tiendan a establecer mrgenes de variabilidad
posible de ciertos procesos, cualquier sector particular concreto del mundo real es
turbulentamente modelado por las acciones e interacciones de una multitud de actores sociales
diferenciados, con distintos mbitos, recursos y capacidades de accin, con intereses,
racionalidades, comportamientos y poder especficos. Tanto o ms turbulentos son los
procesos que modelan el "resto del mundo excluido de ese recorte de realidad (que es el
proyecto) y, por lo tanto, son escasamente predictibles (o controlables) los cambios que se
puedan dar en las "condiciones de frontera del sistema bajo tratamiento ni tampoco las
intervenciones que en l puedan producirse desde ese resto del mundo artificialmente
excluido con nuestro recorte abstracto (Robirosa et al., 1990).
Es por ello, que los actores sociales involucrados en la gestin de los proyectos, necesitan
tener las habilidades y herramientas para manejarse en medio de la turbulencia y la
emergencia de la novedad, que exigen re-construir las estrategias sobre la marcha del
proceso.
En relacin a la organizacin del sistema de salud, debemos mencionar, aunque ms no sea
brevemente, un aporte significativo desde la perspectiva de la complejidad, como lo es el
concepto de "Sistema Total de Salud (Saforcada, 1999). Dicho concepto excede el clsico
anlisis de nuestro sistema de servicios de salud y los tres subsectores que lo conforman
(pblico, de la seguridad social y privado), para superponer, adems, un anlisis de sus
determinantes en distintos niveles de complejidad y los procesos que los vinculan; esto es,
para incluir aquellos factores del contexto macrosocial que dinamizan fuertemente el sistema
y determinan, en gran medida, sus emergentes (complejo mdico-industrial, complejo
corporativo-profesional, el accionar de los poderes del Estado, la formacin profesional, entre
otros), a la vez que integra el anlisis de las dinmicas intersubjetivas que vinculan a los
componentes formal, cuasi-formal e informal del sistema (ver captulo 6).
En cuanto a la gestin de los servicios sanitarios, an cuando su anlisis excede los objetivos y
espacio disponible en este captulo, digamos que las ciencias de la gestin y la organizacin
han sido uno de los campos ms receptivos a la teora de la complejidad, aplicada a la
comprensin organizacional y la toma de decisiones, con representantes como Ralph Stacy en
el campo que se ha denominado "Sistemas Adaptativos Complejos. Desde los modelos
complejos de gestin se destaca, por ejemplo, la comprensin de que los agentes reaccionan
ante informacin local y no disponen de una comprensin global del sistema, la importancia de
la diversidad y conectividad de los agentes que integran la organizacin (basada en
intercambios comunicacionales) y, principalmente, un enfoque de gestin que consiste en la
identificacin y aplicacin de slo aquellas reglas bsicas, simples, que permitan la toma de
decisiones a los agentes, dejando los detalles en manos de la autoorganizacin espontnea del
sistema. Debido a que no es posible "controlar un sistema organizacional, analizar sus
"partes en detalle, ni orientar su comportamiento realizando planificaciones detalladas, este
enfoque postula que es mejor definir algunas reglas simples de funcionamiento y permitir que
las soluciones emerjan espontneamente a partir de la autoorganizacin de los agentes.
Redes
La organizacin en red es la caracterstica sobresaliente de la trama de la vida. All donde
exista un sistema biolgico o social, encontraremos redes en funcionamiento. Si antes nos
referimos a los distintos niveles de anlisis en que podemos entender los sistemas complejos,
ahora estamos en condiciones de agregar que cada nivel de anlisis puede ser pensado como
una red de procesos que ocurren en dicho nivel. Y que la causalidad compleja implica otra cosa
que pensar en redes de redes, esto es, cmo se entraman las redes de procesos que ocurren
en los distintos niveles de anlisis.
Las redes son estructuras autoorganizadas que, por supuesto, evolucionan en el tiempo. La
metfora de la red ha impregnado prcticamente todos los campos del saber y as es como hoy
se habla de redes neuronales, redes informticas, redes discursivas, redes sociales, redes de
transporte, redes comerciales, etc.
En el campo social, la red social puede pensarse como el tejido donde se entrelazan las vidas
de las personas. "Las redes son la expresin ms evidente de las relaciones sociales que
construimos y en las que somos. Las redes son el mbito en el que participamos de la
construccin del mundo (Goncalvez, 2003, pg. 177).
En el campo de la salud pblica nos interesan, particularmente, las redes sociales personales,
las que podemos definir como "la suma de todas las relaciones que un individuo percibe como
significativas o define como diferenciadas de la masa annima de la sociedad (Sluzky, 1996).
Estas redes incluyen los vnculos de pareja, familiares, de amigos y de pertenencia a
instituciones u organizaciones.
Estas redes nos interesan especialmente por que hoy existe evidencia, ampliamende
confirmada de que "una red personal estable, sensible, activa y confiable protege a las
personas de las enfermedades, acta como agente de ayuda y derivacin, afecta la pertinencia
y la rapidez de la utilizacin de los servicios de salud, acelera los procesos de curacin y
aumenta la sobrevida, es decir, es salutognica (Sluzky, 1995). Es decir, que existe una
correlacin directa entre la calidad de la red social personal y calidad de la salud. Las funciones
principales, sealadas por el mencionado autor, para cumplir sus efectos salutognicos, es que
las redes brindan apoyo material y de servicios, informacional, en los distintos sentidos del
trmino y emocional.
Facilitar la inclusin de las personas en redes sociales es una forma importante de promover la
salud. La exclusin de las redes sociales, lleva a la enfermedad biopsicosocial y a la muerte
anticipada.
Un segundo tipo de redes que interesa especialmente en el campo de la salud pblica son las
redes comunitarias, entendiendo por tales, aquellas presentes en los procesos de organizacin
comunal (Goncalvez, op. cit.).
Estas redes se caracterizan por la diversidad de actores que involucran, ya que vinculan a
personas, grupos u organizaciones provenientes de diferentes sectores de la comunidad
(educacin, salud, social, deportes, recreacin, religioso, etc.). Las redes comunitarias pueden
surgir espontneamente o ser conformadas intencionalmente por sus integrantes. Permiten
potenciar los recursos que cada miembro posee, al compartirlos con los dems miembros, y la
creacin de alternativas novedosas para dar respuesta a necesidades y problemticas
compartidas. Tienen una enorme capacidad para generan conectividad entre niveles, entre
sectores y entre actores y se constituyen en verdaderos mbitos de transformacin social y
desarrollo comunitario. El tipo de proceso que vincula a sus integrantes es una tarea
colaborativa, cogestiva, en un espacio de poder compartido que facilita los aprendizajes y el
enriquecimiento mutuo.
Las redes comunitarias son intrnsecamente democrticas y orientadas al bien comn, por ello
constituyen un mbito privilegiado para la construccin de la ciudadana. Se caracterizan por
ser autnomas, participativas, tender a la organizacin horizontal (es decir, no suponen
sitemas jerrquicos), interactivas, relativamente estables a lo largo del tiempo, transparentes
en cuanto a sus actividades y motivaciones, flexibles, no lucrativas, representativas de la
comunidad en la que estn insertas (Goncalvez, op. cit.).
Con frecuencia, las redes comunitarias involucran la participacin de distintos sectores del
Estado, en el nivel local. En estos casos el grado de horizontalidad que poseen puede ser muy
variable, pero constituyen, ciertamente, un espacio imprescindible para la tarea intersectorial y
el trabajo sobre los determinantes sociales de la salud.
Las redes y grado de organizacin comunitaria estn directamente vinculadas al logro de una
mejor salud colectiva, tanto por la va de captar la participacin comunitaria y fortalecer los
vnculos de la comunidad, como por brindar contencin y servicios especficos a aquellos
miembros de la comunidad que lo necesitan.
El concepto de redes comunitarias se superpone con el de "capital social. El capital social se
refiere a las facetas de organizacin social, tales como redes, normas y confianza social que
facilitan la coordinacin y la cooperacin para el beneficio mutuo (Putnam 1995). Los estudios
de este autor han puesto de manifiesto que un mayor capital social est vinculado con mayor
grado de salud colectiva. Contrariamente, una comunidad con redes sociales dbiles y con alta
exclusin social es, sin duda, una comunidad de alto riesgo biopsicosocial.
El ltimo tipo de redes que podemos mencionar como relevante en el campo de la salud
pblica son las redes de establecimientos y servicios de salud, (particularmente, en el nivel
local). Estas redes estn integradas, por ejemplo, por centros de atencin primaria de la salud,
hospitales, laboratorios, farmacias, atencin domiciliaria, servicios de atencin de urgencias,
etc.).
La organizacin en red de los establecimientos y servicios intenta asegurar a los usuarios la
integralidad y continuidad en los procesos asitenciales, de acuerdo a sus distintas necesidades
(tanto de nivel local, como entre los servicios sanitarios de distinto nivel de complejidad).
3.5. Diversidad
La diversidad es el corolario necesario de los aspectos mencionados de proceso y
autoorganizacin. La diversidad no es ms que la expresin de la creatividad y riqueza
inmensa de los sistemas vivos (biolgicos y sociales) para responder a sus medios, a travs de
procesos histricos. Es, simplemente, otra dimensin de la complejidad.
Nuestro mundo biolgico, ecolgico y social es complejo porque es diverso. Porque en l se
manifiestan, en forma de infinitas estructuras autoorganizadas diferentes, todos los productos
biolgicos y culturales que han emergido como resultado de millones de aos de evolucin.
Para la epistemologa compleja de Morin, el concepto de diversidad lleva a cambiar el foco de
anlisis de lo universal para dirigirlo a lo particular, puesto que la diversidad es la
manifestacin de la complejidad en un nivel nico y singular de la realidad.
3.5.1. La Diversidad en el Campo de la Salud Pblica
Relativismo Cultural en Salud
Desde el paradigma de la ecologa profunda, la diversidad biolgica se considera un valor
intrnseco de la vida y por eso debe ser preservada. De igual modo, la diversidad cultural es la
expresin de una evolucin histrica de cada pueblo y comunidad y, como tal, debe ser
respetada por lo que representa en su valor de expresin singular de un particular proceso de
desarrollo histrico social.
Para Capra (1998) "El papel de la diversidad en los ecosistemas est ntimamente vinculada a
su estructura en red. Cuanto ms compleja sea la red, ms grande ser la complejidad de su
patrn de interconexiones y en consecuencia mayor ser su resistencia. En las comunidades
humanas, la diversidad cumple el mismo papel. Diversidad significa distinto tipo de relaciones,
distintos modos de enfrentarse al mismo problema. Si la comunidad es consciente de la
interdependencia de todos sus miembros, la diversidad enriquecer todas las relaciones y en
consecuencia a la comunidad entera, as como a cada uno de sus individuos. Una comunidad
humana diversa es una comunidad resistente, capaz de adaptarse mejor a situaciones ms
complejas y cambiantes.
Un punto de crucial importancia, para acceder a un escenario futuro deseable, es el respeto
por la diversidad cultural.
En tal sentido, las sociedades modernas se enfrentan hoy a dos tendencias contradictorias: a)
la creciente liberalizacin y globalizacin del intercambio econmico y de las comunicaciones
que impone, por un lado, una creciente homogeneizacin en las pautas, valores y conductas
de los sujetos; y b) la reivindicacin de los grupos sociales con alta pertenencia y adhesin a
los valores y pautas que rigen en el nivel local, y el apoyo al derecho a la diferencia y la
diversidad cultural (Bauman, 1999).
El respeto por la autodeterminacin de los pueblos y la promocin de la participacin
ciudadana activa para la construccin de una ciudadana ms democrtica, con mayor
expresin e ingerencia en la toma de decisiones referidas a los asuntos que les conciernen en
el campo de la salud, el ambiente y el desarrollo, es una meta de todas las polticas pblicas
actuales.
Es posible identificar la misma tensin antes sealada, en el plano de las disputas ideolgicas
por definir una concepcin hegemnica en torno a cmo debe concebirse la salud y la
enfermedad.
Apoyado en la hegemona incuestionable que ha tenido a lo largo de siglos el conocimiento
cientfico occidental, el modelo biomdico se ha sustentado en un criterio de autoridad
excluyente a partir del cual la visin racional despunta como hegemnica, y enfoques
alternativos han ido valorndose como subalternos e inferiores, bajo el supuesto de que
carecan de validez y no facilitaban actuar con el mismo grado de previsibilidad sobre la
realidad material. De esta manera, dicho modelo hegemnico acab imponindose de forma a
menudo autocrtica sobre modelos alternativos de concepciones y prcticas en salud.
El concepto de diversidad se contrapone a la idea de una salud entendida en trminos
absolutos, ya sea que lo pensemos en relacin a la singularidad de cada sujeto, cada grupo,
cada sociedad, cada cultura o cada momento histrico. Se fundamenta en un principio
relativista cultural que valora y respeta las distintas concepciones y prcticas en salud,
entendiendo que cada grupo social perteneciente a una determinada cultura construye pautas
y valores referidos a la salud y con la enfermedad que son vlidas para dicho contexto socio-
cultural.
Es necesario que el accionar de los efectores oficiales del sector salud incorpore este principio
de relativismo cultural en el trabajo con las comunidades, apreciando las distintas perspectivas
existentes en cada una de ellas respecto a necesidades, prioridades, atribuciones explicativas,
normas, valores, creencias y prcticas en relacin con la salud.
Cabe aqu recordar que, desde una epistemologa de la complejidad, toda definicin de la
realidad es una definicin de un sujeto histrica, ideolgica, poltica, social y culturalmente
situada, de modo que ningn punto de vista es objetivo ni totalizador respecto a la misma.
Pobreza, Inequidad y Salud
No siempre las diferencias emergentes de los procesos histrico-sociales son valorativamente
positivas. En muchos casos, las diferencias encierrar procesos y emergentes injustos de
distribucin de los riesgos y los problemas de salud, de acceso a recursos y bienes sociales
bsicos, entre ellos, el acceso a los servicios bsicos de salud. Hablamos en este caso, ya no
de diversidad, ya no de diferencias, sino de inequidad, para subrayar el carcter injusto de
estas diferencias que requieren, para ser superadas, de decididas y eficaces polticas pblicas
(Sonis et al. 2005).
El proceso de consolidacin de una economa de mercado neoliberal ha generado una situacin
mundial, regional y nacional de altas inequidades en salud.
Hoy la inequidad econmica entre regiones es tan alta que, aun si los pases desarrollados
dejaran de crecer ahora mismo, y Amrica Latina continuara su actual tendencia de
crecimiento, tardara hasta el ao 2177 para alcanzarlos (otras regiones del mundo, como
frica Subsahariana, tardaran aun ms) (PNUD, 2005).
Como se expuso anteriormente, el nivel de salud de una poblacin est fuertemente
relacionado con el tipo de vivienda que habita, el saneamiento ambiental del barrio en que
vive, su nivel nutricional, sus posibilidades de acceso a educacin, servicios de salud, etc., es
decir, con sus condiciones de vida. Dado que las condiciones de vida son un fuerte
determinante del nivel de salud que puede alcanzar una poblacin, el aumento de la pobreza y
la inequidad limitan seriamente las posibilidades de alcanzar niveles aceptables de salud, por
lo que su reduccin es la primera meta que se plantean todas las polticas de desarrollo
humano y desarrollo sanitario (por ejemplo, las Metas de Desarrollo del Milenio, del Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
Argentina es un pas de fuertes desigualdades en la distribucin de los bienes materiales: el
20% ms rico del pas obtiene el 54% de las ganancias, mientras que el 20% ms pobre se
queda con tan slo un 4%. El 30% de la poblacin son menores de 15 aos, de los cuales el
18% son pobres y 7% indigentes (datos INDEC para el 2004). Las mujeres y os nios son los
grupos ms vulnerables a las malas condiciones de vida.
Los aspectos ms crticos de las carencias materiales que padece la poblacin pobre son la
falta de vivienda adecuada, dificultad de acceso a la provisin de agua potable, deficiente red
cloacal, ausencia de recoleccin de residuos, falta de acceso a la educacin y mala
alimentacin.
Estas condiciones de vida se distribuyen diferencialmente segn las distintas regiones
geogrficas, teniendo como consecuencia, tambin, una muy distinta distribucin de los
indicadores sanitarios.
El porcentaje de poblacin con NBI es de casi el 18% (OPS-MSyAN, 2005) y la mitad de las
familias argentinas no disponen de ingresos seguros para acceder a una canasta bsica de
bienes y servicios. La regin del Noreste presenta las tasas ms altas de pobreza e indigencia
y las provincias de Corrientes y Chaco presentan los ndices ms elevados de todo el pas
(69% y 65,5%, respectivamente), con un correlato en su situacin de salud (OPS, 2005).
En cuanto al nivel educativo -variable que se encuentra asociada a la gran mayora de los
problemas de salud prevalentes- la tasa de analfabetismo es de menos de 3% a nivel nacional,
variando de un mnimo de 0,5% en la CABA pasando por un 6% en Formosa y Santiago del
Estero y llegando a un 8% en Chaco (INDEC, 2004).
En Argentina cerca del 25% de la poblacin vive en viviendas de mala calidad, que afectan a la
salud, caracterizadas por: materiales inapropiados de construccin (cartones, chapas, madera,
etc.), abastecimiento deficiente de agua, saneamiento deficiente, abastecimiento inadecuado
de combustible (lea, estircol), mala ventilacin, depsito y eliminacin inadecuada de las
basuras, localizacin inadecuada (zonas inundables, zonas cercanas a basurales, cerca de
carreteras, fbricas, sin infraestructura apropiada, etc.). La proporcin de hogares con
hacinamiento crtico alcanza un 7% (desde un mnimo de 2% en CABA, pasando por un 16,5%
en Formosa, hasta un 18% en Chaco) (INDEC, 2004).
En cuanto a los indicadores de saneamiento, cuenta con agua corriente el 77% de la poblacin,
siendo la cobertura ms alta CABA, con el 100% y las ms bajas Formosa y Santiago del
Estero, con 65% y Chaco con 62%. En cuanto a los desages cloacales, cuenta con ellos el
42,5% de la poblacin nacional, registrndose inequidades entre provincias que van desde el
97% en la CABA, pasando por Chaco con 19%, Santiago del Estero con 14% y Misiones con
tan slo un 11%.
Respecto a la tasa de mortalidad infantil, indicador muy sensible a las condiciones sociales de
vida, persisten las inequidades regionales. Esta tasa se ubic, en el 2004, en un 10,5 por mil
nacidos vivos, a nivel nacional, teniendo la CABA la menor tasa del pas con un 6,5 y las
provincias de Formosa y Chaco, las ms altas, con un 25 y 27 por mil nacidos vivos,
respectivamente (OPS-MSyAN, 2005). Sealemos, adems, que se calcula que el 56% de la
mortalidad infantil es reducible.
En cuanto a la tasa de mortalidad materna, se ubica, a nivel nacional, en alrededor del 4 por
cada diez mil nacidos vivos, variando desde un mnimo de 1 en CABA hasta un mximo de 23
muertes maternas por cada diez mil nacidos vivos en el Chaco (OPS-MSyAN, 2005).
Sealemos, por ltimo, que el pas tiene un nivel estimado de fecundidad adolescente
(menores de 19 aos) de cerca de 61 por mil, lo que lo ubica por encima del promedio
mundial, pero por debajo del resto de los pases del conosur. Tambin este indicador registra
altas disparidades nacionales que van desde la tasa ms baja de 24 por mil, en CABA hasta las
ms altas en Misiones, con 100 por mil y en Chaco con 101 por mil (Gogna, 2005). La
fecundidad adolescente temprana (en menores de 15 aos) es mucho ms baja pero sigue las
mismas tendencias regionales.
Este puado de indicadores alcanza para poner de manifiesto las enormes disparidades de
condiciones de vida y, concomitantemente, de niveles de salud existentes en nuestro pas. La
situacin es verdaderamente compleja y de difcil solucin, puesto que, nuestro pis, no es la
excepcin a la regla que rige en la mayor parte de los pases del mundo: "las presiones sobre
sus sistemas de salud aumentan, pero los recursos para la salud siguen siendo escasos. Los
gobiernos estn sometidos a las demandas mundiales de las fuerzas del mercado y del libre
comercio, las que, a menudo, entraan la ausencia o el recorte de leyes, normas y
reglamentos apropiados para proteger la salud y el bienestar de sus ciudadanos (OMS, 2002).
Es por ello que los actores responsables de los procesos de formulacin de polticas pblicas,
tal como los hemos definido, como procesos constructores del futuro, tienen en esta rea su
primera prioridad (y mayor responsabilidad).
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