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Rouquido

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A rouquido, tambm designada por disfonia, o termo que define uma alterao na qualidade da voz, no constituindo uma doena ou sintoma especficos. uma situao comum, com diversas possveis causas e manifestaes. As alteraes na voz podem ser descritas pelo doente como voz entrecortada, fraca, spera, rouca, tensa ou trmula; tambm pode ser necessrio um maior esforo para produzir som ou uma alterao ao tom ou timbre de voz habitual. A afonia a impossibilidade de produzir qualquer som. A voz o principal meio de comunicao do ser humano. Os problemas da voz afectam a comunicao, podem causar alteraes na vida diria e no devem ser subestimados, j que tanto podem indicar uma situao benigna, p. ex. laringite associada a infeco que a causa mais frequente, como uma doena grave, como cancro das cordas vocais. O problema no deve ser ignorado, especialmente se dura h mais de duas semanas. Mecanismo de produo da voz A laringe participa na respirao, deglutio e fonao. As estruturas anatmicas que constituem a laringe so, basicamente, o esqueleto cartilaginoso, que alberga as cordas vocais, msculos intrnsecos e extrnsecos e o revestimento mucoso. Os msculos intrnsecos alteram a posio, forma e tenso das cordas vocais. A laringe inervada por 2 ramos do nervo vago, os nervos larngeo superior e inferior. A voz produzida quando o ar exalado causa a vibrao das cordas vocais; em repouso esto separadas e quando falamos vibram, devido presso do ar que respiramos. A forma e volume da laringe e a elasticidade das cordas vocais definem o som e timbre de cada voz. O som gerado modulado pela ressonncia da caixa torcica, garganta e cabea, e articulado, na oro e nasofaringe, pelos lbios, lngua, dentes e palato. Para que seja produzida uma voz normal, necessrio um suporte respiratrio adequado, ausncia de alteraes nas cordas vocais, nomeadamente na mucosa larngea, msculos e nervos, e uma ressonncia normal. Etiologia A causa mais comum de rouquido uma alterao patolgica da laringe, de carcter benigno e autolimitado. A alterao produzida na voz pode fornecer alguma indicao quanto etiologia. A voz pode soar entrecortada quando as cordas vocais no se conseguem aproximar o suficiente, o que pode ser devido a paralisia das mesmas; se, pelo contrrio, esto demasiado comprimidas ou existe edema, a voz vai soar tensa e pode parecer estrangulada. Algumas leses e alteraes na consistncia do muco podem resultar numa voz spera, enquanto dificuldades no controlo motor que provoquem tremor ou espasmos podem produzir uma voz trmula ou ondulante. Alteraes na ressonncia podem conduzir a uma voz nasalada, como resultado, p.ex., de inflamao ou tumor. A avaliao de um doente com rouquido implica a recolha do historial clnico, vocal e ambiental, exame fsico e, se necessrio, visualizao da laringe. Alguns elementos importantes a ter em conta so: presena de asma, tosse, disfagia, odinofagia, otalgia, dor de garganta, doena da tiride, durao do problema e saber se houve episdios anteriores semelhantes. Rouquido aguda Deve-se, na maioria dos casos, a inflamao e edema da laringe relacionados com uma causa especfica, como uso excessivo da voz, infeco do tracto respiratrio superior ou irritao do mesmo. O uso excessivo da voz pode ocorrer em actividades sociais (acontecimentos desportivos, festas), profissionais (professores, cantores, trabalho em ambiente ruidoso) ou pelo convvio com um familiar com problemas de audio. Uma das causas primrias da perda de voz a laringite aguda infecciosa, habitualmente viral. Nas crianas mais pequenas, o edema subgltico da infeco viral determina a disfonia e o croup, com a tosse de co caracterstica. Tambm pode haver raras infeces bacterianas da endolaringe. Infeces noutras estruturas do tracto respiratrio que causem tosse, produo de muco, necessidade de pigarrear ou respirar pela boca podem tambm afectar a laringe. A exposio a alergenos pode tambm causar o tpico edema e eritema visto em laringite infecciosa ou irritativa. A irritao aguda da laringe pode ser causada por refluxo gastroesofgico (RGE), que provoca uma rouquido tipicamente matutina, pela inalao de substncias irritantes, consumo de lcool e tabaco, alergias, como rinite alrgica, e tosse. A rouquido aguda tambm pode ser causada por problemas emocionais ou psiquitricos, sendo uma das mais frequentes a afonia histrica. Uma intubao recente pode causar rouquido por irritao das cordas vocais ou dano nos nervos larngeos, mas que se resolve habitualmente em 3 a 5 dias aps a retirada do tubo. Rouquido crnica Quando a rouquido tem um incio insidioso e uma durao superior a 2 semanas, requer uma avaliao cuidada, j que as causas podem ser diversas e de diferentes graus de gravidade. Entre as possveis causas, temos a laringite crnica, causada principalmente pelo tabagismo e uso excessivo da voz, leses benignas da laringe como ndulos, plipos e papilomas, ou leses pr-malignas ou francamente malignas. Por outro lado, a rouquido crnica pode ser devida a uma paralisia das cordas vocais, parcial ou completa, por afectao da inervao larngea, o que pode ser provocado por uma leso em qualquer ponto do trajecto nervoso, desde doenas do tronco cerebral ou base do crnio at tumores pulmonares, esofgicos ou tirideos. Por vezes, a disfonia o sintoma inicial de miastenia gravis. Mais frequente a disfonia espasmdica, doena da motilidade neuromuscular. O RGE constitui tambm uma causa de rouquido crnica ou recorrente, tal como alergias e sinusite crnica. A rouquido crnica pode ter origem em causas sistmicas, como artrite reumatide, doena de Sjrgen, ou hormonais, como hipotiroidismo. Este pode causar rouquido progressiva como resultado de edema das cordas vo-

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cais, que se resolve com terapia de substituio tiridea. Certos medicamentos podem provocar alteraes na voz, nomeadamente os que possuem propriedades anticolinrgicas, como alguns anti-histamnicos e antidepressivos tricclicos, cujo efeito desidratante na mucosa do tracto respiratrio pode irritar a laringe, bem como os corticosterides por inalao. O processo de envelhecimento provoca uma modificao fisiolgica da voz. Quando nenhuma causa orgnica encontrada, a rouquido pode ser devida a factores psicognicos ou, mais frequentemente, a maus hbitos vocais. Alguns casos de rouquido podem constituir emergncias, como quando aparece acompanhada de estridor, o que pode indicar uma obstruo, quando ocorre subitamente aps um esforo intenso (vocal ou manobra de Valsava), o que pode indicar um hematoma das cordas vocais ou quando surge aps um trauma externo, j que pode significar uma fractura larngea.

TRATAMENTO
A rouquido dura normalmente s umas horas ou dias. A recuperao , na maioria dos casos de laringite aguda, espontnea; contudo, algumas medidas podem acelerar a cura e diminuir o risco de ocorrerem alteraes permanentes na voz. Os objectivos principais da teraputica so o repouso da laringe e o controlo de factores desencadeantes ou contributivos. O repouso da voz o factor mais importante, j que continuar a usar a voz normalmente durante uma laringite aguda traumtico para as cordas vocais, pode atrasar a cura e provocar a formao de cicatrizes. As restries ao uso da voz devem ser aplicadas conforme a gravidade da situao. Em casos graves, o doente deve ficar em casa, evitar o telefone e no sussurrar. O repouso total pode no ser aconselhvel, por ser quase impossvel e poder provocar atrofia dos msculos larngeos. Em situaes menos graves, o doente pode trabalhar se isso no implicar muito uso da voz e se o ambiente de trabalho no contiver agentes irritantes. A ingesto de lquidos deve ser adequada, de forma a evitar a formao de secrees espessas que dificultem a lubrificao da laringe; fazer inalaes de vapor tambm pode ajudar. A cafena e o lcool devem ser evitados, pelo seu efeito diurtico. Em presena de tosse irritativa no produtiva, pode ser administrado um antitssico que de preferncia no tenha efeito secante nas secrees, o que poderia conduzir a uma tosse mais intensa. O doente deve evitar pigarrear, j que, apesar de proporcionar alvio, este acto traumtico para a laringe e atrasa a melhoria da inflamao. Quando a rinite contribui para a rouquido, a administrao de um descongestionante nasal, tpico ou oral, pode ser adequada. No caso de rinite alrgica, o anti-histamnico utilizado dever ter efeitos secantes do muco pouco pronunciados. Se a perda de voz for acompanhada de febre durante vrios dias, dificuldade em engolir e expectorao ou se a pessoa afectada for um beb ou criana, o melhor consultar o mdico. Se existir uma infeco, pode ser necessria a administrao de antibiticos. No caso de laringite, aguda ou crnica, motivada por RGE, h que modificar hbitos alimentares, nomeadamente diminuir a ingesto de cafena, evitar alimentos condimentados e evitar refeies 2-3 horas antes de ir dormir, elevar a cabeceira da cama e controlar a acidez gstrica. A cura de uma rouquido com esta etiologia demorada, e o doente deve estar ciente disso, para que no suspenda a teraputica. A rouquido crnica causada por inflamao da laringe pode melhorar com a supresso dos factores irritantes, como o fumo do tabaco, ou com terapia da voz, se causada por uma utilizao inadequada da mesma. Esta medida tambm pode melhorar a rouquido devida a ndulos nas cordas vocais. Contudo, pode haver necessidade de remoo cirrgica, como no caso de plipos ou papilomas. Em presena de leses malignas, a abordagem teraputica ser de acordo com a gravidade da situao. Os pequenos ndulos das cordas vocais, usualmente bilaterais, podem melhorar com terapia da fala e reeducao do esforo da voz. Em situaes de rouquido devida a edema larngeo, sem nenhuma causa grave subjacente, e quando o doente tem uma necessidade inadivel de utilizar a voz, pode-se recorrer administrao sistmica de corticosterides ou aplicao tpica de um vasoconstritor. Estas medidas, contudo, no aceleram a cura nem protegem as cordas vocais de sofrerem maior dano.

Mendes A. P. Simn A.

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