Manual de Procedimientos - Inen

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr.
Eduardo Cceres Graziani
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
JULIO 2005
APROBADO VIGENCIA Fecha:
Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera
14/04/2010
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani
INDICE
Pgina Introduccin CAPITULO Objetivos I 4
CAPITULO Base Legal
II 4
CAPITULO Alcance
III 4
CAPITULO
IV 4-5
Relacin de Procesos, Subprocesos y Procedimientos de Hospitalizacin del Departamento de Enfermera
CAPITULO
V 6-108
Ficha de Procedimiento y descripcin de los Procedimientos Departamento de Enfermera
14/04/2010
INTRODUCCIN
En cumplimento a las normas vigentes del Ministerio de Salud, el Departamento de Enfermera del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas, a desarrollado el Manual de Procedimientos de Enfermera, en los que se establece formalmente los procedimientos requeridos para la Aplicacin y cumplimiento de la Gestin del Cuidado de Enfermera
El Manual de Procedimientos del Departamento de Enfermera constar de tres ediciones: Primera edicin: Segunda edicin: Tercera edicin: Procedimientos Bsicos de Enfermera Procedimientos Especializados de Enfermera Oncolgica Procedimientos Administrativos de la Gestin
Cada edicin ir enmarcada en el siguiente contexto: Capitulo I Capitulo II Capitulo III Capitulo IV Capitulo V Objetivos del Manual. Base Legal y las Normas en cada Procedimiento. Alcance ndice de procesos, subprocesos y los procedimientos Descripcin de los procedimientos operativos y su respectiva representacin grafica (Flujograma).
En esta primera edicin se ha desarrollado cada uno de los procedimientos bsicos de enfermera en forma prctica con el afn de brindar una atencin de calidad al paciente oncolgico en las diferentes etapas del proceso de la enfermedad.
14/04/2010
CAPITULO I.
Objetivo
Mejorar la calidad de la gestin del cuidado en el paciente oncolgico por el profesional de enfermera sistematizando los procesos de atencin, que garanticen su cumplimiento y efectividad.
CAPITULO II.
Base legal
La aplicacin del presente Manual se sujeta a lo prescrito en las siguientes normas establecidas: Resolucin Ministerial N 485-2003-SA/DM del 8 de Mayo del 2003, Reglamento de Organizacin y Funciones del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas. Resolucin Suprema N 003-2004-SA - Aprueban Cuadro para Asignacin de Personal del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplsicas. Resolucin Directoral N -241-DG-INEN-2004. Aprueba el Manual de Organizacin y Funciones del Departamento de Enfermera. Ley N 22315 de Creacin del Colegio de Enfermeros del Per. Ley N 27669 del Trabajo de la Enfermera (o). Decreto Supremo N. 0042002SA -Reglamento de Ley del Trabajo de la enfermera (o).
CAPITULO III.
Alcance
La aplicacin de este manual se circunscribe al Departamento de Enfermera, en sus diferentes componentes estructurales, su conocimiento y por ende su cumplimiento es de carcter obligatorio por parte de todo el personal de enfermera. en la Gestin del
CAPITULO IV.
Relacin de Procesos, Subprocesos y Procedimientos
Cuidado del Departamento de Enfermera. A continuacin se transcribe la relacin de procesos y subprocesos de la Gestin del Cuidado del Departamento de Enfermera, en la cual se establece los procedimientos.
14/04/2010
Proceso
Sub proceso
Procedimiento
AS-DE-01 Admisin del paciente AS-DE-02 Entrevista de Enfermera a la Admisin del paciente AS-DE-03 Valoracin de Funciones Vitales (Dolor, FR, T; PA, FR y Saturacin de oxigeno) AS-DE-04 Valoracin del nivel de conciencia AS-DE-05 Administracin de medicamentos: por va sublingual, sonda nasogstrica, rectal, cutnea, oftlmica, tica, Instilacin, Inhalatoria, Aerosolterapia, vaginal, intradrmica, subcutnea, intramuscular e intravenosa. AS-DE-06 Alta de paciente. AS-DE-07 Alta voluntaria. AS-DE-08 Alimentacin enteral por sonda naso-gastrointestinal. AS-DE-09 Alimentacin Enteral por Gastrostoma y Yeyunostoma. AS-DE-10 Alimentacin Parenteral Total. AS-DE-11 Aspiracin gstrica contina. AS-DE-12 Administracin de Oxgeno. AS-DE-13 Aspiracin de secreciones por traqueostoma. AS-DE-14 Cuidados y mantenimiento de la traqueostoma. AS-DE-15 Cuidados y mantenimiento de la sonda vesical. AS-DE-16 Balance del equilibrio de lquidos. AS-DE-17 Cuidados al paciente ostomizado. AS-DE-18 Movilizacin del paciente. AS-DE-19 Prevencin y Cuidados de Enfermera en las cadas. AS-DE-20 Prevencin y Tratamiento de las lceras por presin. AS-DE-21 Prevencin de infecciones. AS-DE-22 Puncin arterial. Gasometra. AS-DE-23 Realizacin de un ECG. AS-DE-24 Puncin Lumbar. AS-DE-25 Tcnica de insercin, mantenimiento y retiro de catteres perifricos. AS-DE-26 Tcnica de insercin, mantenimiento y retiro de catter Venoso Central. AS-DE-27 Fluidoterapia. AS-DE-28 Transfusin sangunea y hemoderivados. AS-DE-29 Paracentesis. AS-DE-30 Toracocentesis.
Hospitalizacin Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas.

1.1. Gestin del Cuidado
Capitulo V. Enfermera.
Descripcin de los procedimientos de Gestin del Cuidado del Departamento de
Ficha de Procedimiento. Ficha de descripcin del procedimiento. Representacin grfica (Flujogramas).
14/04/2010
FICHA DE PROCEDIMIENTO
I. II. III. IV. V. VI.
DENOMINACIN SUBPROCESO PROCESO
: : :
Admisin del paciente. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-01 Paciente : Conseguir la adaptacin del paciente y/o familia al medio hospitalario en el menor tiempo posible, con un trato personalizado y humano, brindando informacin especializada al paciente y/o familia. Paciente adaptado y orientado al ambiente del instituto Diaria
CODIGO
CLIENTE O USUARIO OBJETIVO
:
:
VII. VIII. IX.
PRODUCTO FINAL PERIODICIDAD
: :
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen y cuando haya sido prescrito por el mdico del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a las Guas de Atencin de Enfermera. 5. El contenido de la informacin debe de estar coordinado entre los profesionales del equipo de salud para evitar contradicciones en el proceso informativo. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera Jefe - Asistencial 3. Tcnico de Enfermera 4. Asistente Administrativo de Hospitalizacin RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera: Hoja de Control de Funciones vitales, grafica de CFV, Anotaciones de Enfermera, Hoja de movimiento de pacientes, libro de admisin /alta del servicio. 2. Historia clnica completa. 3. Gua informativa sobre Normas de Hospitalizacin. 4. Mobiliario de unidad de paciente: Cama, velador, silln, mesa de alimentacin. 5. Ropa de cama 6. Material mdico: Chata, urinario y escupidera 7. Balanza con tallimetro. 8. tiles personales (Papel Higinico, Jabn, toalla, vaso, cubiertos y termmetro).
X.
XI.
XII.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente para recepcin de pacientes 2. Ambiente para entrevista y examen clnico al paciente 3. Unidad de paciente 4. Equipos para medicin de funciones vitales: Termmetro, tensimetro, saturador de oxigeno 5. Oficina, PC, Impresora y mobiliario INDICADORES: 1. Promedio diario de ingresos/permanencia por servicio u especialidad por periodo.
XIII.
14/04/2010
XIV.
ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del Procedimiento. 3. Formatos : Papeleta de ingreso, egresos de estadstica 4. Hoja de indicaciones teraputicas. 5. Gua de atencin de enfermera. 6. Hoja de anotaciones de enfermera. 7. Cuaderno de reporte de enfermera. 8. Formato de peticin de dietas a Nutricin 9. Formato de peticin de medicacin para Farmacia (clnica) 10. Formato o vale de peticin de materiales. 11. Formato de Adquisicin artculos personales (clnica) 12. Gua informativa sobre Normas de Hospitalizacin
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ADMISIN DEL PACIENTE
PROCESO: HOSPITALIZACIN
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado Indicador de Gestin o Control
N Tipo Orden Actividad
Descripcin de actividad Conforme a las normas de internamiento, el asistente administrativo verifica disponibilidad de cama y coordina con la enfermera la hospitalizacin del paciente. Si el paciente se encuentra internado en emergencia u otro servicio se coordina con la enfermera para la hospitalizacin Presentar al paciente y familia , entregar la historia clnica, la orden de hospitalizacin Recepciona al paciente, verifica la historia clnica, orden de internamiento, medicamentos y material mdico requerido. Si est conforme se acepta la admisin. Confirmar la identidad del paciente, colocndole sus datos personales: nombre y apellidos, historia clnica y nmero de cama (identificador), acompaar e instalarlo en su unidad. Entregar el folleto informativo de la unidad (triptico). Mostrar al paciente las instalaciones del servicio y ensearle su correcta utilizacin (zona de escape y seguridad) Proporcionar materiales de servicio (chata y urinario) y ropa. Registrar en las notas de enfermera segn gua de atencin. Registrar en el libro de admisin/alta - estadstica: fecha, hora, nombre completo, unidad de procedencia, departamento de origen y N de HC y otros datos segn reas crticas. Informar a la enfermera jefe la condicin del paciente. Verifica y evalua la admisin del paciente Registra en la hoja de estadstica el ingreso.
Producto o resultado
Responsable
Unidad Orgnica del Responsable Mod. Hospitalizacin Atencin al Cliente A. Cliente
Procedimiento Relacionado
Inicio
Asistente Administrativo Asistente
3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
O O O O O O O O O O Fin
Enfermera Paciente hospitalizado Tcnico Departamento de Enfermera
Promedio diario de ingresos/perman encia por servicio u especialidad por periodo.
Mod. Hospitalizacin Atencin al Cliente
Enfermera
Jefe de servicio Enfermera
14/04/2010
I. II.
DENOMINACIN: SUBPROCESO:
Entrevista de Enfermera a la Admisin del paciente Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-02 Paciente Identificar las necesidades afectadas y/o problemas del paciente, para planificar los cuidados de enfermera segn PAE
III. PROCESO: IV. V. CODIGO: CLIENTE O USUARIO:
VI. OBJETIVO:
VII.
PRODUCTO FINAL:
Satisfaccin de necesidades y bienestar del paciente Diario
VIII. PERIODICIDAD: IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos hospitalizados. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a las Guas de Atencin de Enfermera. 5. Los pacientes debern de estar informados del procedimiento a realizar. Deber constar por escrito la valoracin de enfermera del paciente en la historia clnica. RECURSOS HUMANOS: 1. Enfermera. RECURSOS MATERIALES 1. Registros de Enfermera. 2. Material de Oficina. 3. Material mdico: tensimetro, estetoscopio, termmetro (AS-DE-03). INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para examen fsico y valoracin del paciente
X.
XI.
XII.
XIII. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con evaluacin inicial/total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Porcentaje de pacientes satisfechos de la evaluacin inicial a la entrevista. XIV. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del Procedimiento 3. Gua de entrevista de Enfermera. 4. Formatos de Registro de entrevista de enfermera 5. Hoja de anotaciones de enfermera.
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ENTREVISTA DE ENFERMERA A LA ADMISIN DEL PACIENTE
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable
Gestin del Cuidado Procedimient o Relacionado
N Ord en 1 2 3 4 5 6 8 9
Tipo Activ idad
Descripcin de actividad
Responsable
Indicador de Gestin o Control
Inici De acuerdo al ingreso, traslado o condicin/situacin del paciente, la enfermera realizar la o valoracin del paciente mediante la entrevista. O Prepara y traslada los materiales y equipos en el ambiente del paciente. Presentarse al paciente e informar el objetivo del procedimiento. O O O O O Fin Mantener la individualidad del paciente. Realizar valoracin inicial de Enfermera y registra en el formato establecido. Comunicar e informar los hallazgos, antecedentes patolgicos, alergias y otros al mdico y Valoracin y registro personal de enfermera en cada turno. de la Toma conocimiento, verifica e indica continuar cuidados. entrevista Solicitar la dieta del paciente al servicio de nutricin. de Registrar en las anotaciones de enfermera. enfermera en la OBSERVACIONES admisin La entrevista se realizar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: del Mantener una actitud segura y serena. paciente Observar el lenguaje corporal del paciente. Identificar causas que interfieran la comunicacin del paciente como: idioma, y estado anmico del paciente Crear un clima clido y seguro. Utilizar un lenguaje sencillo y comprensible segn el nivel cultural del paciente Aclarar las dudas que se presenten durante la valoracin. Antes de brindar informacin el equipo de enfermera unificar criterios. Enfermera Departament o de Enfermera
Mdico
D. Mdico
Porcentaje de pacientes con evaluacin inicial/total de pacientes hospitalizado s por periodo.
Enfermera
Departament o de Enfermera
10
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ENTREVISTA DE ENFERMERA A LA ADMISIN DEL PACIENTE
Gestin del Cuidado Procedimiento Relacionado
Tipo N Activi Orden dad
Descripcin de actividad Tener en cuenta a la hora de dar la informacin los factores que influyen en el paciente: a) Factores fsicos: Integridad de los sentidos, fatiga, dolor... b) Factores psicolgicos: experiencias anteriores, motivacin, confianza en s mismo y en el personal, estado de ansiedad. c) Factores intelectuales: Capacidad de comprensin, edad... d) Factores sociolgicos: Grado de apoyo familiar, creencias. e) Dar informacin directamente si es posible, evitando intermediarios. f) En casos de deficiencias sensoriales, distinto idioma, pacientes peditricos, con ventilacin mecnica, etc., utilizar mtodos alternativos (interpretes, lenguaje de signos, dibujos, escritura, etc...) g) Planificar la comunicacin como una actitud habitual definiendo los objetivos. h) Unificar criterios con otros miembros del equipo para que la informacin sea la misma.
Responsable
Valoracin y registro de la entrevista de enfermera en la admisin del paciente
Enfermera
Porcentaje de pacientes con evaluacin inicial/total de pacientes hospitalizado s por periodo.
11
14/04/2010
I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.
DENOMINACIN: SUBPROCESO: PROCESO: CODIGO: CLIENTE O USUARIO: OBJETIVO: PRODUCTO FINAL: PERIODICIDAD:
Valoracin de los signos vitales Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-03 Paciente Valoracin del estado hemodinmico del paciente. Registro y Control de las funciones vitales del paciente. Diario
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos de la institucin. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, la valoracin de los signos vitales: temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presin arterial, dolor y saturacin de oxigeno. 6. Cualquier alteracin o anormalidad ser informada oportunamente al mdico para su evaluacin y manejo clnico. 7. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Bolgrafo rojo y azul. 3. Reloj con segundero. 4. Tensimetro. 5. Estetoscopio. 6. Termmetro oral y/o rectal. 7. Solucin desinfectante. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. INDICADORES: 1. Porcentaje de registro cumplido del control de signos vitales por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Hoja de indicaciones teraputicas 4. Hoja de Anotaciones de enfermera 5. Hoja Grfica de Funciones vitales 6. Escala analgica lineal del dolor.
12 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.

PROCEDIMIENTO: VALORACIN DE LAS FUNCIONES VITALES (PULSO, FR, T; PA, FR, DOLOR) SATURACIN DE OXGENO. N Orde n 1 2 3 4 5 7 Tipo Activid ad Inicio O O O O O PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico Gestin del Cuidado Indicador de Gestin o Control Procedimiento Relacionado
Descripcin de actividad De acuerdo a la necesidad/problema del paciente el mdico indica a la enfermera la Valoracin de Funciones Vitales (Dolor, FR, T; PA, FR y Saturacin de oxigeno). De acuerdo a la condicin, necesidad/problema del paciente la enfermera valorar las funciones vitales. Traslada los materiales y equipos al lado del paciente. Lavarse las manos. Mantener su individualidad e informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. En el control del pulso se tendr en cuenta: a) Elegir el lugar de palpitacin: radial, cartida, temporal femoral. b) Apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria (preferentemente radial) haciendo una ligera presin. c) Controlar el nmero pulsaciones por minuto + Ritmo (regular o irregular) + Intensidad (fuerte o dbil) y hora. En el control de la frecuencia respiratoria se tendr en cuenta: a) Observar y contar la elevacin del trax/abdomen del paciente por 1 minuto. b) Poner la mano o estetoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden observar los movimientos torcicos, para contabilizar la frecuencia. c) Observar la regularidad, tipo y caractersticas de las respiraciones. En el control de la temperatura se tendr en cuenta: a) Bajar el mercurio del termmetro a 35C. b) Comprobar que la cavidad oral del paciente est hmeda y libre de alimentos. c) Colocar el termmetro debajo de la lengua, indicando al paciente que tenga cuidado de no morder o masticar le termmetro. d) Mantener el termmetro de 3 a 5 min + retirar y leer + Limpiar una vez retirado en agua fra + antisptico y secar. e) En neonatos y lactantes, la toma de temperatura ser rectal, con el termmetro destinado a tal fin. Introducir el termmetro en el recto 2 cm. y mantener 2 min.
Responsable Mdico
Control y registro de las funciones vitales
Enfermera
Departamento de Enfermera
Porcentaje de registro cumplido del control de signos vitales por periodo.
En el control de la presin arterial se tendr en cuenta: a) Revisar el perfecto funcionamiento del equipo. b) Colocar al paciente sentado o acostado. c) El brazo del paciente estar libre de ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa anterocubital a nivel del corazn.
13 14/04/2010
PROCEDIMIENTO: VALORACIN DE LAS FUNCIONES VITALES (PULSO, FR, T; PA, FR , DOLOR Y SATURACIN DE OXIGENO)
Gestin del Cuidado Indicador de Gestin o Control Procedimiento Relacionado
Descripcin de actividad d) Colocar el manguito del esfigmomanmetro 2cm. por encima de la fosa anterocubital y rodear el brazo. e) Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima sin presionar. f) Inflar el manguito unos 30 mm de Hg. por encima del punto en que se deje de palpar el pulso braquial. g) Abrir la vlvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 3 mm Hg. por segundo, manteniendo esta velocidad hasta finalizar la tcnica. h) El primer latido ntido que se escucha indica la presin sistlica o mxima y la desaparicin de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presin diastlica o mnima. i) Si el latido no es audible se palpar la arteria braquial o radial y se infla el manguito hasta que desaparezca el pulso. A continuacin se comienza a desinflar el brazalete y consideraremos la aparicin del primer latido como T. A. sistlica. Con esta j) Utilizar el ancho y largo del manguito acorde al dimetro del brazo del paciente Si el enfermo tiene problemas en miembros superiores, se puede realizar esta tcnica en miembros inferiores colocando el estetoscopio en el hueco poplteo.
Responsable
Enfermera
Porcentaje de registro cumplido del control de signos vitales por periodo
10
En el control de la saturacin de oxigeno se tendr en cuenta: a) Verificar el funcionamiento del equipo. b) Colocar el sensor en el zona elegida (dedo pulgar) c) Proceder a la toma de la saturacin. d) Visualizar el resultado y proceder a su anlisis e interpretacin.
14
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: VALORACIN DE LAS FUNCIONES VITALES (PULSO, FR, T; PA, FR , PVC y DOLOR)
PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado
N Tipo Orden Actividad 11 O
Descripcin de actividad En la valoracin del dolor se tendr en cuenta: A) Valoracin subjetiva: a) Registrar: Intensidad, Localizacin, irradiacin, causa probable y Aumento o disminucin con el ejercicio. b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor. c) Detectar dficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo. d) Detectar signos de ansiedad, preocupacin y desinformacin. e) Preguntar por el efecto analgsico de la medicacin y su duracin., si la tuviera. f) Obtener informacin de la familia. B) Valoracin objetiva: a) Cambios en la T.A., pulso y respiracin. b) Dilatacin de pupilas. c) Sudoracin, nuseas, vmitos, cambios de temperatura... d) Expresin facial del dolor (ojos sin brillo, aspecto derrotado con movimiento fijo e irregular, palidez). e) Alteracin del tono muscular (tensin de los msculos faciales, musculatura en posicin de defensa...). f) Conducta desordenada como: lamentos, llanto, deambulacin incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad. g) Debilidad, agotamiento, impotencia. h) Insomnio.
Responsable
Enfermera
Porcentaje de registro cumplido del control de signos vitales por periodo
12 13 14
O O Fin
Si se detecta alteracin de las funciones vitales se comunica al mdico e instalara medidas de soporte vital (oxigeno, medios fsicas, hidratacin, cambios posturales, entre otros.) Toma conocimiento, verifica e indica tratamiento. Registra anotaciones de enfermera.
15
Mdico Enfermera
14/04/2010
D. Mdico D. Enfermera
Valoracin del Nivel de Conciencia (VNC) Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-04 Paciente Determinar el nivel de conciencia del paciente Registro y Control del Nivel de Conciencia Diario.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos de la institucin. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el nivel de conciencia: lugar, posicin, instrumentos utilizados y resultados de la VNC del paciente e intervenciones realizadas. 6. Cualquier alteracin o anormalidad de la VNC ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Escala de Glasgow. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Unidad del paciente: cama con barandas de seguridad. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con evaluacin del nivel de conciencia/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Hoja de indicaciones mdicas. 4. Gua de atencin de enfermera 5. Hoja de anotaciones de enfermera 6. Hoja de monitoreo de Signos vitales 7. Escala de Glasgow.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
16
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico Gestin del Cuidado Indicador de Gestin o Control
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 Inicio O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a situacin/condicin neurolgica del paciente, el mdico indica a la enfermera realizar la valoracin del nivel de conciencia. Toma conocimiento, verifica indicaciones y realiza la valoracin del nivel de conciencia.
Responsable
Mdico
Enfermera Porcentaje de pacientes con evaluacin del nivel de conciencia por periodo
Informar al paciente sobre el procedimiento, siempre y cuando no tenga trastornos del sensorio. Utilizar la escala de Glasgow para determinar el nivel de conciencia (Ver Control y Registro Anexo). del nivel de Cuanto mayor es la puntuacin, ms normal es la funcin neurolgica. conciencia Informar al mdico los hallazgos de la valoracin neurolgica. Recibe la informacin, valora e indica continuar los cuidados neurolgicos. Registrar en las anotaciones de Enfermera. OBSERVACIONES - Si un paciente presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow, informar de inmediato al mdico.
Tcnico
Enfermera
Mdico Enfermera
D. Mdico Departamento de Enfermera
17
14/04/2010
DENOMINACIN: SUBPROCESO: PROCESO: CODIGO: CLIENTE O USUARIO: OBJETIVO:
Administracin de Medicamentos Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-05 Paciente Preparar y administrar al paciente para el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis y horarios indicados con medidas de bioseguridad. Preparacin y administracin correcta del medicamento. Diario
VII. VIII. IX.
PRODUCTO FINAL: PERIODICIDAD:
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se encuentren hospitalizados, durante la atencin ambulatoria, en situaciones de emergencia, urgencias del paciente y que haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. La enfermera especialista es responsable de la administracin y evaluacin de los efectos secundarios del tratamiento especializado antineoplsico. Registrar la preparacin y administracin de los medicamentos: las condiciones y cuidados para su manipulacin y conservacin del frmaco y las intervenciones realizadas en las anotaciones de enfermera y en otros registros de la historia clnica. No administrar ningn medicamento sin prescripcin mdica. Toda prescripcin mdica debe ser por escrito consignado lo siguiente: a) Nombre del paciente. b) Fecha y hora de la prescripcin mdica. c) Nombre y dosis del frmaco a administrar. d) Va de administracin y frecuencia. e) Firma del mdico que la prescribe.
3.
4. 5.
6.
7. 8.
9.
La prescripcin mdica debe estar lo suficientemente clara de manera que no pueda inducir a errores por: mala caligrafa, abreviaturas inapropiadas, decimales omitidos o fuera de su sitio... Ante la ms mnima duda, consultar con el mdico. 10. Transcribir la prescripcin mdica en el Kardex de Enfermera. 11. Comprobar los antecedentes de alergia del paciente y anotarlos (si los hubiera) de forma visible en los registros de la historia clnica. 12. Comprobar que el paciente que va a recibir el tratamiento cumple con los cinco correctos (nombre del paciente, nombre del frmaco, dosis, va de administracin, hora de administracin, nombre y firma de la enfermera/o que lo administra). En pacientes que no puedan identificarse verbalmente o estn desorientados, verificar el nombre en el brazalete de identificacin. En nios, verificar con los padres su identidad.
Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera 18 14/04/2010
13. Volver a comprobar la medicacin prescrita si el paciente tiene dudas sobre el tratamiento que se la va a administrar. 14. Instruir al paciente y/o familia para la autoadministracin si es posible, en dosis y horarios indicados (Por ejemplo: medicacin oral, tpica, rectal, trasdrmica, inhaladores...). 15. Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicacin, registrar en las anotaciones de Enfermera y comunicarlo al mdico. 16. En caso de error u omisin en la administracin comunicarlo al mdico de inmediato y registrarlo en la hoja de anotaciones de enfermera. 17. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (cambio de color, viscosidad, densidad,) en el frmaco o alteracin en los signos vitales del paciente, ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable; deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno y registro en nota de enfermera. 18. Registrar cualquier cambio de horario de la medicacin prescrita y las causas que lo han producido (por ejemplo: realizacin de pruebas complementarias...). 19. La enfermera deber registrar y reportar en cada turno los medicamentos, efectos secundarios encontrados y las acciones realizada para cada caso. X. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico. 2. Enfermera. RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Frmacos prescritos. 3. Administracin por va Oral: Agua, medicacin, vaso. 4. Administracin por Sonda Nasogstrica: Guantes no estriles, servilletas, vasos para lquidos, asepto jeringa, mortero, vaso graduado para medicamento. 5. Administracin por Rectal: Guantes, Lubricante, Papel higinico, Chata. 6. Administracin por Parenteral: Alcohol yodado y/o puro, algodn, cubeta o rionera, jeringas, agujas, catteres perifricos de diferentes calibres. 7. Contenedor para objetos punzo cortante, Guantes estriles, Esparadrapo, frulas, soporte. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para la preparacin y administracin de medicamentos. 2. Coche de enfermera. 3. Bomba de infusin. INDICADORES: 1. Porcentaje de cumplimiento de registro de la administracin de medicamento por periodo. 2. Porcentaje de errores durante la preparacin y administracin de medicamentos por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de Atencin de Enfermera. 4. Hoja de indicaciones teraputicas. 5. Hoja de anotaciones de enfermera.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
19
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Inicio O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo al estado del paciente y normas de manipulacin de medicamentos el mdico indica a la enfermera realizar la administracin del tto. farmacolgico. Toma conocimiento, verifica indicaciones e inicia el procedimiento Lavarse las manos. Preparar los materiales, equipos e instrumentos para administrar el tratamiento. Informar al paciente el procedimiento a realizar Mantener la individualidad del paciente Colocar al paciente en posicin Fowler semisentado la indicada. Colocarse guantes si fuera necesario. En la administracin de la medicacin por va oral se tendr en cuenta: a) Valorar la capacidad de deglucin del paciente b) Dar la medicacin al paciente proporcionndole agua u otro lquido en cantidad suficiente para que la medicacin llegue al estmago. c) Asegurarse que la medicacin administrada ha sido ingerida por el paciente.
Responsab le Mdico
Unidad Orgnica del Responsable Departamento Mdico
Procedimient o Relacionado
10
11
En la administracin de la medicacin por va sublingual se tendr en cuenta: a) Colocar la medicacin debajo de la lengua. b) Indicar al pcte. que tenga la medicacin debajo de la lengua hasta disolverse. c) Pedir al paciente que no mastique, ni toque con la lengua la medicacin. En la administracin de la medicacin por sonda nasogstrica realizar a) Triturar y diluir la medicacin con agua: mnimo 30 cc. 20cc. b) Comprobar la colocacin y permeabilidad de la SNG. c) Pinzar la SNG y conectar a su extremo la jeringa de 50 cc sin mbolo. d) Llenar la jeringa con 10 cc de agua templada (de 2 a 5 cc en nios pequeos). e) Despinzar la SNG y permitir que el agua entre por gravedad. f) Vaciar el contenido del vaso con la medicacin diluida en la jeringa, permitiendo que esta pase por gravedad. g) Aadir de 10 a 20 cc de agua (de 5 a 10 cc en nios) tras la medicacin. h) Si el agua o la medicacin no pasara libremente por la SNG, nos ayudaremos del mbolo de la jeringa, ejerciendo una suave presin, para favorecer el paso.
20
Medicamento administrado y registrado
Enfermera
Porcentaje de cumplimient o de registros sobre la medicacin administrad a Porcentaje de pacientes hospitalizad os con tratamiento farmacolgi co Tiempo promedio de la administraci n del medicament o.
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Descripcin de actividad i) Pinzar la SNG y retirar la jeringa. j) Mantener pinzada la SNG durante una hora como mnimo. En la administracin de la medicacin por va rectal realizara: a) Extraer el supositorio cnula del envase y lubricar el extremo. b) Separar las nalgas del paciente con la mano no dominante. c) Introducir suavemente el supositorio cnula (comprimiendo el tubo para expulsar el medicamento) a travs del ano, a la vez que se indica al paciente que respire lenta y profundamente por la boca y que relaje el esfnter. d) Indicar al paciente que retenga el supositorio o medicacin unos 20 minutos. e) Limpiar la zona anal con gasas. En la administracin de la medicacin por va cutnea se realizara: a) Valorar el estado de la piel del paciente. b) Desinfecte la zona de puncin. c) Introduzca la aguja N25 en el tejido a un ngulo de 45 aproximadamente. d) Aspire antes de inyectar el frmaco, si aspira sangre deseche la aguja y vuelva a pinchar en otro punto. e) Inyecte el frmaco lentamente. f) Retire la aguja y presione unos segundos la zona con algodn yodado En la administracin de la medicacin por va oftlmica se realizara: a) Colocar el dedo ndice en el pmulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo para descubrir el saco conjuntival. b) Indicar al paciente que mire hacia arriba. c) Instilar el nmero de gotas prescrito en el saco conjuntival. (Colirio) d) Aplicar un cordn fino sobre la conjuntiva, a lo largo del borde interno del prpado inferior, desde el ngulo interno del ojo hasta el externo. (Pomada) e) Indicar al paciente que cierre suavemente los ojos. En la administracin de la medicacin por va tica se realizara: a) Traccionar del pabelln auditivo suavemente hacia arriba y hacia atrs. b) Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal del paciente colocando el cuentagotas a 1 cm sobre el canal auditivo. c) Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de 3 a 5 minutos.
21
Responsable
Unidad Orgnica del Responsable
12
13
Enfermera
14
Porcentaje de cumplimiento de registro de la administracin de medicamento Departamento por periodo de Enfermera Porcentaje de errores durante la preparacin y administracin de medicamentos por periodo
15
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Tipo Unidad Indicador de N Producto o Procedimiento Activi Descripcin de actividad Responsable Orgnica del Gestin o Orden resultado Relacionado dad Responsable Control 16 O En la administracin de la medicacin por va respiratoria se realizara: (instilacin) a) Pedir al paciente que se limpie la nariz, si no est contraindicado. b) Levantar ligeramente la punta de la nariz del paciente. (gotas) c) Instilar las gotas 1 cm. por encima de las narinas dirigindolas hacia la lnea media del cornete superior. d) Mantener la cabeza del paciente inclinado hacia atrs despus de la instilacin durante unos cinco minutos. 17 O En la administracin de la medicacin por va inhalatoria se realizara: a) Agitar el inhalador para mezclar su contenido. Porcentaje de b) Destapar el inhalador y prepararlo para su utilizacin. cumplimiento c) Colocar el inhalador en posicin invertida (en forma de L). de registro de d) El paciente debe espirar la mayor cantidad de aire posible. la administracin e) Colocar el inhalador en la boca del paciente y pedirle que cierre alrededor de ste de de forma que la dosis de medicamento que inhale sea la prescrita. medicamento f) Indicar al paciente que realice otra inspiracin profunda para aprovechar totalmente Medicamento Departamento por periodo. la dosis administrada. administrado Enfermera de Enfermera Porcentaje de 18 O y registrado En la administracin de la medicacin por aerosoles se realizara: (nebulizacin) errores a) Introducir la medicacin en el vaso nebulizador, diluida con SSF si esta indicado. durante la b) Enroscar el vaso a la mascarilla; conectar la extensin de O2 al vaso nebulizador y preparacin y a la conexin del caudalmetro. administracin c) Regular el flujo de O2 en el caudalmetro entre 6 a 8 litros/minuto. de medicamentos d) Colocar la mascarilla al paciente. por periodo. e) Explicar al paciente que realice inspiraciones profundas, mantenindolas uno dos segundos antes de la espiracin. f) Mantener el nebulizador de 10 a 15 minutos, luego retirar el equipo nebulizador. g) Proporcionar al paciente antisptico bucal o bicarbonato sdico diluidos para que realice el enjuague bucal, si se le hubieran administrado corticoides. h) Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales. i) Recoger el material y cambiar a diario el equipo nebulizador. j) Retirar la medicacin y lavar el equipo nebulizador con agua caliente, despus de cada uso. Secar bien.

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PROCESO: HOSPITALIZACIN
N Orden 19
Tipo Activid ad O
Descripcin de actividad En la administracin de la medicacin por va vaginal se realizara: a) Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal. b) Introducir el vulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. (empujar el mbolo del aplicador para depositar la medicacin en el interior de la vagina).
Responsable
20
En la administracin de la medicacin por va intradrmica se realizara: a) Colocar el codo y el antebrazo extendidos y apoyado en una superficie plana. b) Seleccionar y limpiar la zona de puncin con alcohol yodado. Dejar secar. c) Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice. d) Introducir en la piel a un ngulo de 5-15 hasta que se note resistencia. e) Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una ppula o vescula. f) Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula. g) Sealar la zona dibujando un circulo alrededor del permetro. h) Indicar al paciente no lavarse, ni tocar la zona de puncin y permetro marcado. i) Se realizar la lectura a las 48-72 horas. Porcentaje de cumplimiento de registro de la administracin de medicamento por periodo. Porcentaje de errores durante la preparacin y administracin de medicamentos por periodo.
21
En la administracin de la medicacin por va subcutnea se realizara: a) Seleccionar y limpiar la zona de puncin con alcohol yodado. Dejar secar. b) Formar un pliegue cutneo y pinch rpido y firme en un ngulo de 45. c) Aspire antes de inyectar el frmaco, si aspira sangre deseche la aguja y vuelva a pinchar en otro punto. La heparina se inyectar siempre en el abdomen. d) Inyecte el frmaco lentamente. e) Retire la aguja y presione la zona con el algodn empapado con alcohol.
Enfermera
22
En la administracin de la medicacin por va intramuscular se realizara: a) Seleccionar y limpiar la zona de puncin con alcohol yodado. Dejar secar. b) Introducir la aguja perpendicular a un ngulo de 90, rpido y seguro. c) Aspirar antes de inyectar el frmaco, si se aspira sangre cambiar de plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto. d) Inyecte el frmaco lentamente. e) Retire la aguja y presione la zona con el algodn impregnado en alcohol.
23
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PROCESO: HOSPITALIZACIN
Descripcin de actividad En la administracin de la medicacin por va intravenosa en bolo se realizara: a) Seleccionar y limpiar la zona de puncin con alcohol yodado. Dejar secar. b) Aplicar antisptico en el lugar de puncin y dejar que se seque. c) Colocar un compresor a 10 15 cm. por encima del sitio de puncin. d) Localizar la zona de puncin, escogiendo la vena de mayor calibre. e) Colocar la aguja en la piel a un ngulo de 30 e introducir en la vena. f) Administrar el medicamento de acuerdo a lo indicado. g) Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente (o a la velocidad prescrita). h) Retirar la aguja y aplicar una torunda de algodn, mnimo 3 minutos en la zona. En la administracin por va intravenosa con perfusin continua se realizara: En caso de que exista llave de tres pasos: a) Retirar el tapn y colocarlo sobre una gasa estril. b) Limpiar la entrada de la llave con antisptico. c) Insertar la jeringa y girar la llave en la posicin correcta para introducir la medicacin (interrumpir la entrada de la infusin principal). d) Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la va. e) Administrar lentamente o a la velocidad prescrita. f) Limpiar el catter con 2 3 ml de suero fisiolgico. g) Girar la llave a su posicin inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el tapn. Si no existe llave de tres pasos: h) Limpiar la goma del sistema IV (zona especial para inyeccin). i) Cerrar el sistema o pinzar el sistema IV principal. j) Pinchar con la aguja en la goma, aspirar para comprobar la permeabilidad de la va e introducir el medicamento lentamente o a la velocidad prescrita. k) Retirar la aguja y la jeringa. l) Abrir el sistema y ajustar el ritmo de perfusin.
Responsable
24
Enfermera
Porcentaje de cumplimiento de registro de la administracin de medicamento Departamento por periodo. de Enfermera Porcentaje de errores durante la preparacin y administracin de medicamentos por periodo.
24
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
Descripcin de actividad En la administracin por va intravenosa con perfusin intermitente se realizara: a) Esta tcnica se aplica para frmacos que van diluidos. b) Perforar el recipiente de la medicacin con un equipo de suero. c) En caso de que por esa va se est perfundiendo una solucin continua, colgar el recipiente del medicamento por encima del nivel de la solucin IV principal. d) Seguir los pasos de los procedimientos anteriores hasta conectar el sistema. e) Administrar el medicamento al ritmo prescrito o segn las indicaciones. f) Retirar el sistema una vez administrada la medicacin. g) Ajustar el ritmo de la perfusin principal si esta utilizando un sistema en Y. h) Vigilar la zona de puncin IV durante la administracin.
Responsable
Enfermera
26 27 28 29 30 O O O O
Limpiar y guardar los materiales, equipos y/o medicamentos apropiadamente. Desechar los materiales, equipos, (aguja, jeringa algodn, ) en el contenedor de objetos punzantes y no punzantes. Informar oportunamente al mdico cualquier reaccin o incidente ocurrido antes, durante y despus de la administracin del medicamento. Toma conocimiento, valora la el informe e indica continuar cuidados y observacin. Toda orden verbal y/o telefnica deber ser firmada por el mdico antes de las 24 horas, se registrar por la enfermera/o en la hoja de evolucin de Enfermera, poniendo el nombre del mdico que la prescribe y el nombre de la enfermera.
Mdico
D. Mdico
Porcentaje de cumplimiento de registro de la administracin de medicamento por periodo. Porcentaje de errores durante la preparacin y administracin de medicamentos por periodo.
Enfermera 31 Fin Registra e informa en cada turno los medicamentos, quimioterapia y/o tratamiento especializado administrados, y pendientes; as como las intervenciones e incidentes ocurridos durante la administracin en los formatos establecidos.
25
14/04/2010
I. II.
Alta del Paciente Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-06 Paciente Reincorporar al paciente a su entorno familiar, garantizando la de los cuidados. Control y registro de alta del paciente Diaria continuidad
III. PROCESO: IV. V. VI. CODIGO: CLIENTE O USUARIO: OBJETIVO:
VII.
PRODUCTO FINAL:
NORMAS: 1. Se realizar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que tengan indicada y firmada el alta. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Se informar al paciente/familia las condiciones en que es dado de alta. Debern de llevar consigo lo siguiente: Fecha de la prxima cita. Receta mdica, dosis, va, frecuencia y tiempo de administracin. Fecha de prxima curacin (si lo amerita) Informacin apropiada sobre los cuidados en el hogar. 6. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el alta, cita, medicamentos cuidados e indicaciones claras y precisas. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico Especialista 2. Enfermera Especialista 3. Tcnico y/o Auxiliar en Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Libro de Admisin /Alta 2. Registros de enfermera: Anotaciones de Enfermera 3. Solicitud del servicio de ambulancia, si precisa. 4. Medicacin y material de cura, si precisa. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Sala de Internamiento.(Unidad del paciente) 2. Coche de ropa 3. Silla de ruedas o camilla segn precise.
X.
XI.
XII.
XIII. INDICADORES: 1. Promedio diario de egreso/permanencia por servicio u especialidad por periodo. 2. Tiempo promedio de permanencia segn departamento mensual y anual. XIV. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del Procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de indicaciones teraputicas. 5. Hoja de anotaciones de enfermera. 6. Formato de pedido de ambulancia.
26 14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ALTA DEL PACIENTE
PROCESO: HOSPITALIZACIN Descripcin de actividad Producto o resultado
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Activid ad 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Responsable Unidad Orgnica del Responsable Mdico Enfermera Tcnico Mdico Enfermera Dpto. Mdico Departamento de Enfermera Dpto. Mdico
Inicio De acuerdo al estado/situacin del paciente, el mdico indica el alta: deja rdenes de exmenes auxiliares, receta, prxima cita e indicaciones. O Verifica, registra y enva formatos al Modulo de hospitalizacin. O Recibe y entrega formato de alta en el Modulo de hospitalizacin O Informar al paciente y familia del alta con suficiente antelacin. O O O O O Recibe y verifica papeleta de alta con firmas y sellos respectivos (facturas o boletas en clnica) Colabora en la preparacin al alta,(vestirse y arreglo de sus pertenencias) acomodandolo en la silla de ruedas o en la ambulancia brindando seguridad. Recoger los materiales e instrumentos mdicos del servicio. Coordinar con el servicio social, servicio de nutricin y servicio de ambulancia. Entregar las indicaciones mdicas al alta: prxima cita, dieta, curacin y medicacin. Control y Informar y educar al paciente y familia los cuidados bsicos que deber continuar Registro de fuera del hospital. Alta del Informar apropiadamente sobre la medicacin y material necesario, si precisa, para paciente la continuidad del tto. durante las primeras 24 horas. Despedir al paciente y su familia. Cumplir y cursar los formatos de baja a Nutricin, estadstica y Farmacia (si los hubiera). Limpiar la habitacin, y/o unidad del paciente Preparar la unidad para un nuevo ingreso Informar al Modulo de Hospitalizacin sobre la disponibilidad de la cama. Anotar en los formatos de Enfermera, estadstica la fecha y hora de alta. OBSERVACIONES En Pediatra u otro servicio, el familiar que recoge al paciente, tiene que identificarse, solicitar su DNI y registrarlo en las anotaciones de enfermera.
Tcnico
10 11 14 15 16 17 18
O O O O O O Fin
Enfermera
Porcentaje de Departamento de pacientes Enfermera satisfechos con el procedimiento del alta
Limpieza Tcnico
S. Generales
Enfermera
27
14/04/2010
I. II.
Alta Voluntaria. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-07 Paciente Facilitar al paciente la documentacin legal necesaria para su salida del instituto, cuando ste demande el alta. Control y registro de la alta voluntaria. Diaria
III. PROCESO: IV. V. VI. CODIGO: CLIENTE O USUARIO: OBJETIVO:
VII.
PRODUCTO FINAL:
NORMAS: 1. Se realizar este procedimiento en los pacientes oncolgicos que se encuentren hospitalizados y que solicitan el alta voluntaria, la que ser prescrita por el mdico del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Los pacientes/familiares debern de ser informados de las condiciones y riesgos en que es dada su alta voluntaria, siempre y cuando sea esto posible. Debern de llevar consigo al alta lo siguientes: Fecha y hora de alta. Receta mdica, dosis, va, frecuencia y tiempo de administracin. Informacin apropiada sobre los cuidados en el hogar. 6. El paciente y/o familiar dejara constancia escrita en la historia clnica de la alta voluntaria por extrema gravedad. 7. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el alta voluntaria, cita abierta, medicamentos cuidados e indicaciones claras y precisas. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera Especialista 3. Tcnico y/o Auxiliar en Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Libro de Registro de admisin/alta 2. Papeleta de Alta. 3. Receta para Farmacia 4. Registros de Enfermera. 5. Material de Cama cerrada INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente hospitalario adecuado. 2. Coche de ropa. 3. Silla de ruedas o camilla, si precisa.
X.
XI.
XII.
XIII. INDICADORES: 1. Promedio diario de alta voluntaria por servicio u especialidad por periodo. XIV. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del Procedimiento 3. Hoja de indicaciones teraputicas
28
14/04/2010
4. 5. 6. 7. 8.
Gua de atencin de enfermera. Formato de pedido de ambulancia Hoja de ingresos y egresos de Estadista Hoja de anotaciones de enfermera Constancia escrita y firmada del alta voluntaria en hoja de evolucin mdica (n4)
29
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ALTA VOLUNTARIA.
Gestin del Cuidado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7
Responsable
Inicio De acuerdo a solicitud o pedido del paciente/familiar el mdico toma decisin de dar el alta voluntaria del paciente. O O O O O Fin Informar verbalmente en forma clara y sencilla la situacin actual del paciente al familiar. A pesar de los riesgos/beneficios el familiar/paciente desea retirase, el mdico hace leer y firmar la hoja de evolucin (n4) luego decide dar el alta voluntaria. Entregar la papeleta de alta enfermo/familiar ms directo. Avisar a la enfermera responsable, sobre el alta voluntaria. Seguir el procedimiento de alta del paciente. (AS-DE-06) Comunicar a la supervisora de enfermera la situacin y al modulo de hospitalizacin. Control y Registro de Alta voluntaria del paciente Enfermera Mdico Mdico Dpto. Mdico Porcentaje o razn de alta voluntaria por gravedad extrema
30
14/04/2010
Alimentacin enteral por sonda naso-gastrointestinal. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-08 Paciente Proporcionar una dieta equilibrada al paciente segn sus necesidades, situacin de salud y administrar los cuidados necesarios, en la ingesta a travs de la sonda naso-gastrointestinal. Registro y control de la Alimentacin Enteral por Sonda. Continua
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos de la institucin. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el inicio, durante y final de la alimentacin enteral por sonda naso-gastrointestinal: las observaciones, cuidados durante y despus de la intervencin realizada. 6. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad en el paciente durante o despus de la administracin de la dieta (ahogo, tos, aspiracin e intolerancia de la dieta,) ser informado oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (hospitalizacin, emergencia, UCI, UTI, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico. 2. Enfermera. 3. Nutricionista. 4. Tcnico de Enfermera. 5. Tcnico de nutricin. RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de enfermera. 2. Sonda para alimentacin enteral, con tapn. 3. Dieta prescrita 4. Equipo para alimentacin: Jeringa de alimentacin, Bolsa de nutricin enteral, Guantes, 5. Vaso con agua, servilletas, toallas de papel, rionera. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Cama clnica, silln, mesa de alimentacin. 3. Bomba infusora, Sistema para de nutricin enteral continua. 4. Soporte. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes hospitalizados con Alimentacin Enteral por Sonda por periodo.
X.
XI.
XII.
XIII.
31
14/04/2010
XIV.
ANEXOS: Descripcin del Procedimiento Flujograma del procedimiento Hoja de indicaciones teraputicas. Hoja de anotaciones de enfermera. Gua de atencin de enfermera. Cuaderno de reporte de enfermera
32
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ALIMENTACIN ENTERAL POR SONDA NASO-GASTRO INTESTINAL (SNGI) PROCESO: HOSPITALIZACIN
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico D. Enfermera Of. Nutricin S. A. Cliente
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Inicio O O O O O O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a necesidad/problema del paciente el mdico indica la alimentacin enteral, dispone a la enfermera mediante hoja de indicaciones. Toma conocimiento, verifica y solicita mediante formato la NE al serv. nutricin. Recibe, verifica e indica preparar la formula enteral del paciente. Prepara y entrega la formula enteral del paciente en servicio. Recibe, verifica y firma la entrega la formula enteral del paciente. Lavarse las manos. Preparar el material, equipo y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente el procedimiento. Mantener la individualidad del paciente. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Colocarse los guantes. Comprobar correcta colocacin de la sonda.
Responsable
Mdico Enfermera Nutricionista T. Nutricin
Enfermera Porcentaje de pacientes hospitalizados con alimentacin enteral por sonda en un periodo Porcentaje de registros Departamento cumplidos de Enfermera con alimentacin enteral
Tcnico
Registro y Control de la Alimentacin Comprobar tolerancia, antes de iniciar la alimentacin, verificando que el residuo enteral por sonda gstrico sea menor de 50 ml en adultos (en pctes peditricos varia segn la edad). En la administracin en bolo: a) Pinzar la sonda. b) Conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el mbolo al extremo de la SNG. c) Rellenar con el preparado alimenticio. d) Despinzar la sonda. e) Dejar que el preparado caiga por gravedad o ejerciendo una ligera presin. f) Lavar la SNG, al finalizar, con 20-30 ml de agua en adultos y 10 ml nios. En la administracin enteral a dbito continuo (NEDC): a) Pinzar la sonda. b) Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda. c) Programar el ritmo prescrito, segn volumen por hora. d) Comprobar la tolerancia c / 4 - 8 h.(menos de 150 ml de residuo gstrico).
33 14/04/2010
S. Nutricin Oficina de Atencin al Cliente
Enfermera
15
PROCEDIMIENTO: ALIMENTACIN ENTERAL POR SONDA NASO-GASTRO INTESTINAL (SNGI)
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
N Tipo Ord Actividad en
Descripcin de actividad e) Lavar la sonda con agua c / 8h. de 20 a 30 ml. y siempre que se administre medicacin (2-5 ml. en nios). f) Cambiar el sistema y bolsa de alimentacin c / 24 h.
Responsabl e
16
Administracin enteral cclica: a) Utilizada en pacientes como transicin entre NEDC y oral. b) Se administra en varias tomas prescritas, de un volumen determinado con un periodo de descanso entre ellas. c) La manera de proceder ser igual que en la NEDC. Dejar al paciente en postura cmoda y adecuada permitindole fcil acceso al timbre y objetos personales. Registro y Control de la Recoger el material y/o equipo utilizado. Alimentacin Retirarse los guantes. enteral por Lavarse las manos. sonda Informar al mdico cualquier alteracin si ocurriese durante o despus la administracin. Toma conocimiento, evala e imparte rdenes y cuidados especficos. Registrar en las anotaciones de enfermera el procedimiento realizado. OBSERVACIONES Iniciar la alimentacin en volumenes pequeos. Conservar medidas de higiene y asepsia. Mantener al paciente sentado o incorporado en la cama de 30 hasta una hora despus de la administracin de la dieta.
Enfermera
Departament o de Enfermera Tcnico
17 18 19 20 21 22 23
O O O O O O Fin
Enfermera
Mdico
D. Mdico
Enfermera
Porcentaje de pacientes hospitaliza dos con alimentaci n enteral por sonda en un periodo Porcentaje de registros cumplidos con alimentaci n enteral
34
14/04/2010
DENOMINACIN SUBPROCESO PROCESO CODIGO CLIENTE O USUARIO OBJETIVO
: : : : : :
Alimentacin Enteral por Gastrostoma y Yeyunostoma Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-09 Paciente Realizar una nutricin equilibrada al paciente con riesgo de desnutricin o con desnutricin establecida, a travs de la sonda de gastrostoma o yeyunostoma. Registro y Satisfaccin del paciente de la Alimentacin Enteral por Gastrostoma y Yeyunostoma Continua
VII.
PRODUCTO FINAL
VIII. IX.
PERIODICIDAD
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos hospitalizados y de emergencia haya sido prescrito por el mdico del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el inicio, durante y final de la alimentacin enteral por gastrostoma u yeyunostoma: las observaciones, cuidados durante y despus de la intervencin realizada. 6. De presentarle dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad en el paciente antes, durante o despus de la administracin de la alimentacin (ahogo, tos, aspiracin e intolerancia de la dieta,) ser informado oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (hospitalizacin, emergencia, UCI, UTI, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de enfermera. 2. Sonda para alimentacin enteral, con tapn. 3. Dieta prescrita y/o preparado comercial de nutricin enteral. 4. Equipo para alimentacin: Jeringa de alimentacin, Bolsa de nutricin enteral, Guantes, 5. Vaso con agua, servilletas, toallas de papel, rionera. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Cama clnica, silln, mesa de alimentacin. 3. Bomba infusora, Sistema para de nutricin enteral continua. 4. Soporte. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes hospitalizados con Alimentacin Enteral por Gastrostoma y Yeyunostoma por periodo.
XI.
XII.
XII.
XIV.
35
14/04/2010
XIV.
ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Formato de preparacin comercial de nutricin enteral de farmacia. 5. Hoja de anotaciones de enfermera 6. Hoja de Indicaciones Teraputicas 7. Cuaderno de Reporte de Enfermera.
36
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ALIMENTACIN ENTERAL POR GASTROSTOMA Y/O YEYUNOSTOMA
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable Departamento Mdico
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 O O D O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a necesidad/problema y evaluacin clnica del cliente, el mdico indica a la enfermera iniciar la alimentacin enteral por gastrostoma y/o yeyunostoma. Verifica indicaciones e decide realizar la alimentacin enteral del paciente. Comprobar ruidos intestinales. Si el ruido intestinal est ausente, notificar al mdico antes de iniciar la alimentacin. Comprobar el residuo gastrointestinal (no debe ser >30ml), antes de iniciar la alimentacin con sonda de yeyunostosma. Pasar 30 ml de agua por la sonda antes de iniciar alimentacin (nios, no >5 ml). Administrar la alimentacin en infusin continua, para asegurar una absorcin adecuada. Utilizar tcnica asptica si el estoma no est cicatrizado. Usar guantes estriles Informar al mdico cualquier alteracin, anormalidad si ocurriese durante la administracin. Toma conocimiento, evala e imparte ordenes y cuidados especficos. Fijar la sonda al abdomen para evitar contaminaciones y tracciones. Registrar en las anotaciones de enfermera, y otros de las historia clnica. OBSERVACIONES No iniciar la alimentacin en volmenes mximos. Conservar medidas de higiene y asepsia. Mantener la cabecera de la cama permanecer ligeramente elevada, y en los pacientes que se administre en forma de bolo, permanecern en posicin de Fowler al menos durante 30 minutos tras la toma. Anotar y comunicar al mdico posibles incidencias tales como vmitos, diarrea, distensin abdominal...
Responsable
Mdico
Enfermera
Registro y Control de la alimentacin enteral por gastrostoma y/o yeyunostoma
Mdico
D. Mdico
Porcentaje de pacientes hospitalizados con alimentacin enteral por gastrostoma y/o yeyunostoma en un periodo Porcentaje de registros cumplidos con alimentacin enteral
S. Nutricin Oficina de Atencin al Cliente
Enfermera
37
14/04/2010
Alimentacin Parenteral Total Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-10 Paciente Proporcionar todos los requerimientos diarios de protenas y caloras directamente al torrente sanguneo por disfuncin gastrointestinal y/o reposo intestinal. Registro y control de la Alimentacin Enteral Total Continua
VII. VIII. IX.
NORMAS 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el inicio, durante y final de la alimentacin patenteral total: las observaciones, cuidados durante y despus de la intervencin realizada. 6. De presentarse dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad en el paciente antes, durante o despus de la administracin de la alimentacin parenteral total (fiebre, hipotensin, taquicardia, trastorn del sensorio e incompatibilidades de la NPT,) ser informado oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (hospitalizacin, emergencia, UCI, UTI, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico Intensivista Jefe Dpto. Mdico 2. Qumico Farmacutico 3. Nutricionista 4. Enfermera Oncloga 5. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de enfermera. 2. Equipo para preparar NTP estril : Agujas. Equipos : Colocacin de Catter Venoso Central Jeringas. Bolsa NTP. Gasas y guantes. Llave doble va. 3. Soluciones NTP: Dextrosa 50%. Oligomentos. Multivitaminas. Lpidos. Otros. 4. Bomba y sistema de infusin.
38 14/04/2010
X.
XI.
5. 6. XII.
Guantes estriles, jeringas. Otros Rtulos - esparadrapos.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado. 2. Cabina Flujo laminar. 3. Bomba de perfusin volumtrica. 4. Contenedor de objetos punzantes. 5. Glucmetro. 6. Balanza con Tallimetro. 7. Soporte. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con nutricin parenteral total / total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de anotaciones de enfermera. 5. Hoja de Indicaciones Teraputicas.
XIII.
XIV.
39
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ALIMENTACIN PARENTERAL TOTAL (NPT) PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Inicio O O O O O D O O O O O O O O O O O O O O Fin
Responsable
De acuerdo a necesidad/problema del paciente el mdico indica a la enfermera en la hoja teraputica la alimentacin parenteral total. Verifica y coordina/solicita la NPT a farmacia. Evaluacin, registro del estado nutricional del paciente y su soporte. Recibe y verifica las indicaciones mdicas sobre la NPT del paciente. QumicoOf. Farmacia Preparacin de acuerdo a procedimiento de NP. farmacutico S. A. Cliente Entrega la NPT del paciente en servicio. Recepciona, verifica nombre, fecha y N historia clnica y firma la entrega de la NPT. Prepara el equipo y/o materiales. Porcentaje Lavarse las manos. de pacientes Informar al paciente del procedimiento. hospitalizados Colocarse los guantes estriles. con Cubrir la bolsa con un pao verde u oscuro no estril para aislar de la luz. alimentacin Verificar la etiqueta: composicin de la NPT, fecha y hora de comienzo, identificacin del Enfermera Registro y parenteral paciente. Volumen de infusin. Control de total en un Departamento Conectar a la bomba de perfusin y ajustar dosificacin. Frecuencia por hora la periodo de Enfermera alimentacin Porcentaje Cambiar el sistema en cada cambio de alimentacin. enteral total de registros Comprobar la colocacin del catter central, asepsia del punto de insercin y detectar cumplidos signos y sntomas de contaminacin antes de conectar la NPT. con Preparar y mantener la asepsia ( Preparacin y las conexiones del CVC). alimentacin Dejar al paciente en posicin cmoda, con acceso al timbre y objetos personales. Tcnico parenteral Recoger el material, retirarse los guantes y lavarse las manos. total Enfermera Informar cualquier alteracin, anormalidad si ocurriese durante la administracin. Toma conocimiento, evala e imparte ordenes y cuidados especficos. Mdico D. Mdico Anotar la fecha, hora del comienzo y finalizacin de la NPT e incidencias ocurridas. En caso de interrupcin, sustituir por glucosa 10% y comunicar al mdico. Se realizarn controles de glicemia segn gua de atencin de enfermera. Departamento Enfermera De presentar hiperglicemia, disminuir el ritmo de infusin al 50%. de Enfermera No administrar frmacos o productos sanguneos por la misma va de la NPT. Evitar manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo. Mantener conectada a la red la bomba de perfusin siempre que sea posible.
40 14/04/2010
Unidad Orgnica del Responsable Departamento Mdico Mdico Enfermera D. Enfermera Nutricionista Of. Nutricin
S. Nutricin S. Farmacia Oficina de Atencin al Cliente
Aspiracin Gstrica Contina Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-11 Paciente Vaciar o descomprimir el estmago del paciente mediante aspiracin suave o por gravedad de gases o contenido gstrico. Registro y control del contenido gstrico. DAIM
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen y haya sido prescrito por el mdico del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, la aspiracin gstrica contina, frecuencia, tiempo las caractersticas macroscpicas del drenaje gstrico. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Agua o SSF. 3. Bolsa p /sistema aspiracin (circuito cerrado). 4. Conexin recta. 5. Guantes no estriles. 6. Jeringa de 50 cc. 7. Material de aspiracin gstrica. 8. Tubo para aspiracin. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Aspirador elctrico intermitente y/o empotrado. 3. Equipo de aspiracin gstrica. 4. Soporte para sistema de aspiracin. 5. Toma de vaco (vacumetro). INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con aspiracin gstrica/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Hoja de indicaciones Teraputicas.
41 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
4. 5. 6. 7.
Gua de atencin de enfermera. Hoja de anotaciones de enfermera Hoja graficas de funciones vitales (eliminaciones) Hoja de egresos.
42
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
Responsable
De acuerdo a la evaluacin clnica y condicin del paciente paciente, el mdico indica la aspiracin gstrica contina del paciente. Dispone al tcnico preparar equipo para realizar la aspiracin gstrica contina. Recibe las indicaciones mdicas, verifica valoracin y la decisin cumplir con las indicaciones mdicas. Dispone al tcnico preparar equipo para realizar la aspiracin gstrica contina. Prepara y traslada el equipo y/o materiales al lado del paciente. Realizar el procedimiento del sondaje naso gstrico. Ajustar el manmetro a la presin adecuada, en caso de que se utilice aspirador. Conectar la sonda al equipo de aspiracin o a bolsa de cada libre. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el lquido fluye lentamente por la sonda. Movilizar en caso de detectar obstruccin por posibles adherencias o acodamientos. Hacer lavados de la sonda en caso de obstruccin (introducir agua o SSF). Comprobar la permeabilidad con la jeringa. Recoger el material. Retirarse los guantes. Lavarse las manos. Comunicar al mdico cualquier alteracin/cambio sobre el procedimiento. Toma conocimiento, evala al paciente e indica continuar monitoreo. Registrar en las anotaciones de enfermera las caractersticas de y cantidad del drenaje. OBSERVACIONES Si el contenido gstrico aspirado presenta cambio de caractersticas: Aumento > o = 500 cc x 24 horas, aumento de volumen u otras complicaciones ( laceracin de piel por rebozamiento) informar al mdico oportunamente. Control y registro del contenido gstrico
Mdico
Dpto. Mdico
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
O O O O O O O O O O O O O O Fin
Enfermera Tcnico
Departamento de Enfermera Enfermera
Porcentaje de registro cumplido del egreso gstrico
Mdico
Dpto. Mdico
Enfermera
43
14/04/2010
Administracin de oxigeno Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-12 Paciente Proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado. Registro y Control del paciente de la administracin de oxgeno Continua
VII. VIII. IX.
NORMAS 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, la administracin, dispositivo, cantidad - efecto de la oxigenoterapia y cuidados de enfermera realizados. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Sistema para oxigenoterapia: mascarilla, conexin, humificador, cnula binasal, 3. Baln de oxigeno o sistema empotrado con manmetro. 4. Otros tipos de mascarilla segn requerimiento de oxgeno: Mscara de rehinalacin. Venturi. Mscara de alto flujo. Bigotera. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Oxmetro de pulso. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con oxigenoterapia/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de anotaciones de enfermera. 5. Hoja de Indicaciones Teraputicas. 6. Cuaderno de Reporte de Enfermera.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
44
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: OXIGENOTERAPIA
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico
Descripcin de actividad De acuerdo al estado/evaluacin clnica del paciente, el mdico indica a la enfermera administrar oxigeno. Si no esta indicado, toma la iniciativa y coordina con el mdico. Toma conocimiento, verifica indicacin mdica y decide administrar oxigeno. Informar al paciente del procedimiento. Colocar al paciente en posicin indicada, elevando la cabecera de la cama/cuna 35 a 45%. Comprobar la permeabilidad de la va area, coloracin de piel, mucosas y frecuencia respiratoria. Ajustar la concentracin de oxigeno en el flujmetro Comprobar la efectividad del sistema. Colocar al paciente el dispositivo necesario de acuerdo a su requerimiento. Ajustar la mascarilla al paciente para evitar fugas. Mantener higiene diaria de la mascarilla bigotera .
Responsable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Inicio O O O O O O O O O O O O O O Fin
Mdico
Registro y Control del paciente de la administracin de oxgeno Introducir los vstagos de la bigotera en los orificios nasales, fijndolos de la forma ms cmoda para el paciente para evitar irritacin de la mucosa. Al administrar oxigeno al paciente con traqueostoma deber de aspirar las secreciones y colocar mscara para paciente traqueostomisado. Comunicar al mdico cualquier alteracin/cambio sobre el procedimiento. Toma conocimiento, evala al paciente e indica continuar monitoreo. Tomar y valorar peridicamente anlisis de gases en sangre (AGA). Registrar el procedimiento en la hoja de enfermera. El tipo, el flujo de oxigeno, tiempo, tolerancia y la situacin actual del paciente. OBSERVACIONES Medir con el oxmetro de pulso la saturacin del paciente peridicamente.
Enfermera
Porcentaje de pacientes con oxigenoterapia / total de pacientes hospitalizados por periodo.
Mdico
D. Mdico
Enfermera
45
14/04/2010
Aspiracin de secreciones por Traqueotoma Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-13 Paciente Mantener la va area permeable en el paciente traqueostomizado. Registro y control de traqueomizados con va rea permeable. Diaria - Continua
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, las caractersticas del estoma, el dispositivo y de las secreciones. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Set de Aspiracin: Sonda con control. Vasito descartable. Agua. Guantes. Gasas. Campo Estril. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Equipo de aspiracin (empotrado o porttil). INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con aspiracin de secreciones por traqueotoma/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Registros de Enfermera. 2. Descripcin del Procedimiento. 3. Flujograma del procedimiento. 4. Gua de atencin de enfermera. 5. Hoja de indicaciones teraputicas. 6. Hoja de anotaciones de enfermera. 7. Cuaderno de Reporte de Enfermera.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
46
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOTOMA PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a indicacin mdica, necesidad/problema de eliminacin de secreciones traqueales del paciente, el mdico indica a la enfermera realizar la aspiracin de secreciones por traqueotoma. Toma conocimiento, verifica indicaciones y decide realizar la aspiracin de secreciones. Realizar la aspiracin de secreciones por el traqueostoma de acuerdo a la necesidad del paciente. Lavarse las manos. Mantener la individualidad del paciente e informar el procedimiento. Preparar el material y lo traslada al lado del paciente. Colocar al paciente en posicin semisentada. Colocar la sonda en el sistema de aspiracin sin retirar el envoltorio.
Responsable
Unidad Orgnica del Responsable Departamento Mdico
Mdico
Registro y control de Abrir y regular el sistema de aspiracin. traqueotomizados Colocarse la mascarilla y los guantes estriles. va rea Introducir la sonda de aspiracin como mximo 1 cm. ms de la longitud de la permeable cnula. Aspirar las secreciones, introduciendo la sonda sin aspirar y retirarla con movimientos suaves de ligera rotacin. Desechar la sonda, la mascarilla y los guantes tras la aspiracin. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material y lavarse las manos. Control de funciones vitales. Si presenta alguna alteracin informar al mdico. Toma conocimiento, evala y deja indicaciones mdicas. Registrar en las anotaciones de Enfermera. OBSERVACIONES Evitar realizar esta tcnica despus de las comidas del paciente.
47 14/04/2010
Enfermera
Porcentaje de pacientes con aspiracin de Departamento secreciones por de Enfermera Traqueotoma / total de pacientes hospitalizados por periodo.
Mdico Enfermera
Cuidado y Mantenimiento de la Traqueotoma Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-14 Paciente Mantener la va area permeable en el paciente traqueostomizado, evitar infecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones ptimas. Registro y Control del cuidado y mantenimiento de la traqueotoma. Diaria Continua
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, el cuidado y mantenimiento de la traqueotoma. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Set de aspiracin de traqueotoma: Sonda de aspiracin. Guantes. Suero fisiolgico o agua estril. Recipiente descartable o rionera. Gasa. Jeringa de 20 c.c. estril. 3. Set de limpieza de la cnula de traqueotoma Hisopos, agua, solucin antisptica. 4. Set de curacin de traqueotoma: Gasas Cinta de algodn. Antisptico Suero fisiolgico. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. (Biombo) 2. Equipo de aspiracin (empotrado o porttil). INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con cuidado y mantenimiento de la traqueotoma/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento.
48 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
2. 3. 4. 5. 6.
Flujograma del procedimiento. Gua de atencin de enfermera. Hoja de anotaciones de enfermera. Hoja de indicaciones teraputicas. Cuaderno de Reporte de Enfermera.
49
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOTOMA
Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 5 6 8 10 11 12 13 14 Inicio O O O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a las necesidades y/o problemas de la traqueotoma, la enfermera se dispone a realizar los cuidados y mantenimiento de la traqueotoma. Lavarse las manos. Informar al paciente y preparar el set de aspiracin y traqueostoma Mantener la individualidad del paciente. Colocarse guantes estriles y mascarilla. Colocar al paciente semisentado. Colocar una solera sobre el pecho del paciente. Aspirar las secreciones por la cnula. Fijar con una mano la cnula de traqueotoma, y con la mano dominante, retirar la cnula interna (camiseta). Realizar el lavado de cnula interna o camiseta. Utilizar tcnica estril para curar el estoma: a) Limpiar con SSF y secar con las gasas. b) Colocar gasas precortadas y por debajo de la traqueotoma. Dejar al paciente en posicin cmoda, con acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirarse la bata, la mascarilla, los guantes y lavarse las manos. Registrar en las anotaciones de enfermera. set de curacin de
Responsable
Indicador de Procedimiento Gestin o Control Relacionado
Enfermera
Tcnico Enfermera Tcnico Registro y Control del cuidado y mantenimiento de la traqueotoma Porcentaje de pacientes con cuidado y mantenimiento de Departamento la de Enfermera traqueotoma/total de pacientes hospitalizados por periodo.
Enfermera
15 16 17 18
Fin
50
14/04/2010
Cuidado y mantenimiento de la Sonda Vesical Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-15 Paciente Mantener la higiene y permeabilidad de la sonda vesical. Control y Prevencin de las infecciones urinarias. DAIM
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, el cuidado y mantenimiento del sondaje vesical. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico. 2. Enfermera. 3. Tcnico de Enfermera. RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Set de higiene perineal. Frasco de agua. Solucin antisptica. Solera hule. Guantes, gasas y toallas de papel. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Biombo. INDICADORES: 1. Porcentaje de infecciones urinarias relacionadas con el sondaje vesical/total de pacientes con sonda por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de anotaciones de enfermera 5. Hoja de indicaciones Teraputicas.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
51
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: CUIDADOY MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL
SUBPROCESO: Cuidado
Gestin del
N Tipo Orde Activida n d 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Unidad Indicador Procedimien Responsab Orgnica del de Gestin to le Responsabl o Control Relacionado e Enfermera Tcnico Enfermera Tcnico Departamen Porcentaje to de de Enfermera infecciones urinarias relacionad as con el sondaje vesical/tota l de pacientes Departamen con sonda to Mdico por periodo. Departamen to de Enfermera
De acuerdo a la norma de prevencin y control de infecciones hospitalarias, la enfermera se dispone a realizar el cuidado y mantenimiento de la sonda vesical. Indica al personal tcnico preparar equipos y materiales. Recibe la informacin, prepara el material y lo traslada a la unidad del paciente. Informar al paciente sobre el procedimiento. Mantener la individualidad del paciente (biombo). Lavarse las manos Colocarse los guantes. Realizar la higiene perineal y limpiar los residuos de la sonda. control y Comprobar la permeabilidad de la sonda. prevenci Cambiar el equipo de drenaje frecuentemente, conservando la asepsia. n de las Clampar la sonda y sustituir la bolsa por una nueva. infeccione s urinarias Informar al medico de alguna alteracin del sistema. Toma conocimiento y realiza el cambio de la sonda. En caso de obstruccin realizar el lavado vesical. Aspirar o conectar la sonda a la bolsa para comprobar permeabilidad. Dejar al paciente en posicin cmoda con acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Evala el procedimiento realizado. Registrar en las anotaciones de Enfermera.
Enfermera
Mdico
Tcnico
Enfermera
52
14/04/2010
Balance Hdrico Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-16 Paciente Conocer la cantidad de lquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoracin del equilibrio hidroelectroltico. Registro y control de ingresos y egresos. Diaria
VII. VIII. X.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes que se hospitalicen y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, el balance de egresos e ingresos, frecuencia, tiempo las observaciones y acciones de enfermera. RECURSOS HUMANOS: 4. Mdico 1. Enfermera 2. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Material del procedimiento. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Equipo del procedimiento. 3. Balanza con tensimetro. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con balance hdrico/Total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Tiempo promedio de balance hdrico/total de pacientes con balance hdrico por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Proceso de atencin de enfermera 4. Hoja de indicaciones Teraputicas. 5. Hoja de anotaciones de enfermera 6. Hoja graficas de funciones vitales (eliminaciones) 7. Hoja de Balance Hdrico 8. Hoja de egresos
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
53
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: BALANCE DEL EQUILIBRIO DE LQUIDOS PROCESO: HOSPITALIZACIN
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico
Gestin del Cuidado Procedimien to Relacionado
N Tipo Orden Actividad 1 2 Inicio O
Descripcin de actividad De acuerdo a la evaluacin clnica y condicin del paciente, el mdico indica realizar el balance hdrico. Recibe, verifica las indicaciones y decide realizar el balance hdrico. Informar al paciente sobre el procedimiento.
Producto o Responsable resultado Mdico
Enfermera
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
O O O O O O O O D O O Fin
Indica y coordina con el tcnico el control y registro de egresos. Recibe la orden y realiza la medicin de egresos del paciente e informa a la enfermera. Medir todas los egresos: orina, deposiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica, etc.,.. (excepto drenajes de hemosuc, Blake, etc.) Controlar y registrar todas las ingresos de lquidos: con las comidas, medicacin oral, lquidos parenterales, I. V., hemoderivados, NE, NPP, NPT Controlar y registrar todas las salidas, orina, drenajes, deposiciones lquidas, sudor, vmitos, aspiracin gstrica, etc.,.. Pesar al paciente para valorar prdidas insensibles, cada 24 horas. Aadir en el egreso las prdidas insensibles. Estas se calcularn segn la frmula siguiente: P. I. = Peso x n de horas. Restar las ingresos y egresos. Registrar en la hoja grfica. Al cerrar balance, contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir. Si el resultado obtenido no guarda relacin con el estado del paciente, ni el ingreso con el egreso, se rechazan los resultados y vuelve al paso "3". Comunicar al mdico cualquier alteracin/cambio en el procedimiento. Toma conocimiento, evala al paciente y deja indicaciones. Registrar en la anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clinica. OBSERVACIONES Valorar el estado de piel y mucosas, color de la orina y valorar la aparicin de edemas. Realizar el balance cada 24 horas (considerar fecha y hora de inicio). Tcnico
Control y registro de ingresos y egresos.
Enfermera
Porcentaje de registro cumplido del balance hdrico.
Enfermera
Mdico
Enfermera
54
14/04/2010
Cuidados del Paciente Ostomizado Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-17 Paciente Mantener el estoma en condiciones ptimas y la integridad de la piel periestomal. Registro y control del cuidado del paciente ostomizado. Diario.
VII. VIII. X.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos hospitalizados. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros de la historia clnica, la situacin del paciente, el estado del estoma, piel y cuidados de enfermera realizados. RECURSOS HUMANOS: 1. Enfermera 2. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Bolsas de ostoma de 01 y 02 piezas. 3. Ropa de cama. 4. Equipo de Curacin para ostomas. 5. Jabn neutro. 6. Cloruro de sodio al 9%. 7. Dermo protectores 8. Pastas hidrocoloides para relleno. 9. Plantilla medidora de estomas. 10. Polvos hidrocoloides. 11. Tijeras curvas. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Biombo 3. Lmpara 4. Envase para residuos o desechos. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con estomas/ total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Porcentaje de complicaciones de pacientes ostomizados por periodo. 3. ndice de pacientes con estomas atendidos en consulta por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XIV.
55
14/04/2010
3. 4. 5. 6.
Gua de atencin de enfermera. Hoja de indicaciones Teraputicas. Hoja de anotaciones de enfermera Hoja graficas de funciones vitales.
56
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: CUIDADOS DEL PACIENTE OSTOMIZADO
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 I O O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a la necesidad y/o problema del paciente la enfermera toma la decisin de realizar los cuidados de ostomas. Lavarse las manos. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Mantener la individualidad del paciente. Informar al paciente. Colocar al paciente en decbito dorsal con el abdomen descubierto. Colocarse los guantes. Proteger la ropa de la cama con un solera. Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel), desde la parte superior a la inferior (para evitar derrames). Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua.
Responsable
Enfermera
Tcnico
Enfermera Tcnico Porcentaje de pacientes con estomas/ total de pacientes hospitalizados Departamento por periodo de Enfermera ndice de pacientes con estomas atendidos en consulta por periodo.
Registro y Limpiar el estoma y la zona circundante con agua templada y si es necesario utilizar un control del jabn neutro. cuidado del paciente Secar bien el estoma y la piel circundante sin frotar. ostomizado Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor. Seleccionar la bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma (abiertas, cerradas, de una o dos piezas). Dejar 2 o 3 mm. De espacio entre el estoma y la barrera. Colocar la bolsa desde la parte inferior a la superior. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Retirar el material, dejar al paciente en posicin adecuada, cerca al timbre y objetos personales. Registrar en la anotaciones de enfermera las caractersticas y/o alteraciones de las heces, el estoma y del procedimiento. OBSERVACIONES En la ileostoma se tendr especial cuidado de la piel circundante.
Enfermera
Tcnico
Enfermera
57
14/04/2010
Movilizacin del Paciente Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-18 Paciente Proporcionar las posiciones ms adecuadas al paciente postrado y prevenir posibles complicaciones (lceras por presin, deformidades, prdida del tono muscular, trastornos circulatorios...) Prevenir complicaciones en pacientes postrados. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se realizar este procedimiento en los pacientes oncolgicos hospitalizados en las diferentes reas del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor pblico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la condicin del paciente, la movilizacin, la ausencia o presencia de complicaciones e intervencin de enfermera. RECURSOS HUMANOS: 1. Enfermera 2. Mdico 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Almohadas y colchn neumtico y mangas antiembolicas. 3. Protectores: Sbanas, soleras, piel de carnero, rodetes, ltex. 4. Silln. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Unidad del paciente. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con ulceras por presin/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de anotaciones de enfermera
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XIV.
58
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: MOVILIZACIN DEL PACIENTE PROCESO: HOSPITALIZACIN
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 13 14 16 17 18 19 Inicio O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo al estado/situacin del paciente, la enfermera evala y decide iniciar la movilizacin del paciente. Coordina y dispone al tcnico realizar los cambios posturales. Informar al paciente. Lavarse las manos. Mantener la individualidad del paciente. Pedir colaboracin al paciente si su estado lo permite. Colocar la cama en posicin adecuada. Movilizar al paciente a la posicin seleccionada (fowler, decbito-supino, prono, lateral, trendelemburg, sims, litotoma y/o genupectoral evitando fricciones y sacudidas repentinas o bruscas. Proteger las vas, drenajes y dispositivos que pudiera tener el paciente al movilizarlo. Evitar la presin prolongada sobre la misma zona. Dejar al paciente cmodo con acceso al timbre y objetos personales. Retirar el material. Lavarse las manos. Comunicar al mdico cualquier alteracin/cambio sobre la condicin del paciente. Toma conocimiento, evala al paciente y deja indicaciones. Registrar en las anotaciones de enfermera. OBSERVACIONES - Se valorar la necesidad de participacin de uno o varios colaboradores para la movilizacin del paciente. - El personal que intervenga en la movilizacin del paciente usar tcnicas preventivas de mecnica corporal.
Responsable
Enfermera
Departamento de Enfermera Prevenir complicacion es en pacientes postrados Tcnico
Porcentaje de pacientes con ulceras por presin / total de pacientes hospitalizados por periodo.
Enfermera Mdico
D. Mdico
Enfermera
59
14/04/2010
Prevencin y Cuidados de enfermera en las Cadas Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-19 Paciente Evitar que el paciente hospitalizado pueda sufrir cadas Prevenir accidentes o lesiones en el paciente. Diario
NORMAS: 1. Se realizar este procedimiento para los pacientes oncolgicos hospitalizados en el INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor pblico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, la ausencia o presencia de lesiones y/o accidentes en el paciente. RECURSOS HUMANOS: 1. Enfermera 2. Mdico 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de enfermera. 2. Protectores: Sbanas, soleras, vendas, sujetadores, rodetes, ltex. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Unidad del paciente: Cama con baranda Correas de sujecin. Silln 3. Andadores, bastones, muletas. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con accidentes y/o cadas/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de anotaciones de enfermera 5. Hoja de indicaciones Teraputicas
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
60
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: PREVENCIN y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS CADAS
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin/situacin del paciente la enfermera toma la decisin de actuar para prevenir las cadas del paciente. Valorar el riesgo de cada segn la patologa, la edad, el estado de conciencia y/o emocional del paciente. Informar al paciente y/o familia de las medidas a tomar. Retirar de la habitacin el material que pueda producir cadas (mobiliario, agua, cables...) Comprobar que la cama est frenada. Colocar las barandas en la cama. Colocar el timbre en una posicin accesible para el paciente.
Responsable
Enfermera
Tcnica Enfermera Departamento de Enfermera Porcentajes de pacientes con accidentes y/o cadas/total de pacientes hospitalizados por periodo.
Poner a su alcance las pertenencias y dispositivos de ayuda personales (andador, Prevenir bastn, muletas). accidentes Mantener una luz difusa en la habitacin durante la noche. o lesiones en el Mantener las medidas de sujecin fsica si fuera necesario. paciente Comprobar los factores de riesgo y la seguridad del paciente por turno. Si el paciente sufre una cada en servicio, tranquilizar al paciente y solicitar ayuda. Valorar lesiones y comunicar al mdico. Trasladar al paciente a la cama con precaucin dependiendo del grado de lesin. Recibe la informacin, evala al paciente y deja indicaciones mdicas. Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia (Glasgow). Administrar los cuidados derivados de las lesiones. Registrar en las anotaciones de enfermera: la hora, circunstancias de la cada y cuidados administrados. OBSERVACIONES Detectar y corregir las causas que produjeron la cada.
Tcnica
Enfermera
Mdico
D. Mdico
Enfermera
61
14/04/2010
Prevencin y Tratamiento de las Ulceras por Presin. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-20 Paciente Mantener la piel del paciente en buen estado y eliminar o disminuir los factores de riesgo que favorecen la aparicin de las lceras por presin (presin, humedad, desnutricin...) y/o restablecer la integridad fsica de la piel del paciente. Control y registro de las ulceras por presin (UPP). Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se realizar este procedimiento para los pacientes oncolgicos hospitalizados en el INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor pblico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se realizar el procedimiento de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la condicin del paciente, las medidas de prevencin, la ausencia o presencia de escaras o lesiones en el paciente. RECURSOS HUMANOS: 1. Enfermera 2. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Set de curacin: Set quirrgico: Bistur, pinzas, tijera, campos estriles. Guantes Suero fisiolgico, jabn neutro, esponja. Productos hidratantes y nutritivos (Aceite de almendras, Vaselina, Vaselina lquida) Aceite hiperoxigenado. Apsitos hidrocoloides extrafinos, gasa estril. Esparadrapo de tela, vendas. 3. Colchn neumtico, cojines. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado, unidad del paciente 2. Coche de curacin. 3. Equipo de curacin (chico o grande). INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con ulceras por presin/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de indicaciones teraputicas. 5. Hoja de anotaciones de enfermera.
62 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.

PROCEDIMIENTO: PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin/situacin del paciente la enfermera toma la decisin de prevenir las ulceras por presin (UPP) del paciente. Informar al paciente. Valorar el riesgo de aparicin de lceras por presin. Mantener la individualidad del paciente. Realizar la higiene diaria de la piel con agua y jabn neutro. Eliminar las pomadas y los polvos. Aclarar y secar bien entre los dedos y pliegues cutneos. Realizar masajes muy suaves en las zonas de riesgo, siempre que no estn enrojecidos, con aceite hiperoxigenado. Mantener las sbanas limpias, secas y sin arrugas. Colocar rodetes en prominencias o salientes seos con riesgo de friccin. Colocar apsitos hidrocoloides extrafinos en zonas de presin. Mantener buena hidratacin de la piel. Pautar cambios posturales y sistemas de rotacin programados. Vigilar sondajes, vas centrales, drenajes..., evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lceras. Levantar al paciente al silln cuando sea posible, adoptando posturas adecuadas. Asegurar la buena hidratacin y corregir los dficit nutricionales. Si el paciente presenta una ulcera por presin deber realizar: Preparar el coche de curacin y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente. Proporcionar intimidad al paciente. Lavarse las manos. Colocarse los guantes. Valorar la lesin atendiendo a: Localizacin de la lesin, Clasificacin segn estadio, Tipo de tejido, Cantidad de exudado, Dolor, Signos de infeccin local.
63
Responsable
Enfermera
Tcnica
Control y registro de las ulceras por presin
Enfermera
Porcentaje de pacientes con ulceras por presin / total de pacientes hospitalizados por periodo.
Tcnica
Enfermera
Tcnica
Enfermera
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN PROCESO: HOSPITALIZACIN
Gestin del Cuidado Indicador de Procedimiento Gestin o Control Relacionado
Tipo N Activi Orden dad 23 24 O O
Descripcin de actividad Se seguirn unas normas bsicas para la curacin de todas las lceras, basndonos en el principio de la curacin hmeda. CUIDADOS BSICOS PARA TODAS LAS LCERAS. a) Aplicar el procedimiento de prevencin. b) Lavarse las manos. c) Usar guantes. d) Usar set de curacin estril. e) Limpiar la herida siempre con S.S.F. a chorro. f) Secar sin arrastrar. g) No usar ningn tipo de antisptico que no este autorizado por el Comit de Control de Infecciones. Aplicar el tto. segn el estadio, tipo de tejido y cantidad de exudado existentes. El cambio y frecuencia de la curacin vendr determinado por el nivel de exudado y estado en que se encuentre el apsito utilizado. ESTADIO I (Eritema cutneo). Tto: Aceite hiperoxigenado + Apsito hidrocoloide + No masajear la zona enrojecida. ESTADIO II (Prdida parcial de tejido que afecta a epidermis y dermis. Suele presentar exudacin moderada). Tto: Apsito hidrocoloide absorbente + Si existe cavidad: Apsito hidrocoloide absorbente + pasta hidrocoloide + Si existe tejido necrtico: Desbridar. ESTADIO III y IV. (Prdida total del espesor de la piel que implica al tejido subcutneo, muscular, y a veces, seo y tendones.) Tto: Apsito hidrocoloide abs+pasta hidrocoloide (rellenar 3/4 partes de cavidad). Retirar por completo toda la pasta hidrocoloide de las curacin anteriores. Si el exudado es muy abundante: Apsito de hidrofibra + apsito hidrocoloide absorbente. Si existe tejido necrtico: Desbridar. No utilizar curacin oclusiva si estn expuestos los tendones y los huesos: Usar apsitos tradicionales (apsito estril no transparente). En las lceras con mal olor: Usar apsitos de carbn activado.
Responsable
25 26 27
O O O
Control y registro de las ulceras por presin
Enfermera
28
Porcentaje de pacientes con ulceras por presin/total de pacientes hospitalizados por periodo.
29
64
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o Responsable resultado
N Tipo Orden Actividad 30 O LCERAS INFECTADAS.
31
Tto: No usar curacin oclusiva + Limpieza con SSF cada 12 horas + Apsito de hidrofibra + apsito tradicional. Si no mejora en 10 das, aplicar tto ATB local previo frotis o tomando muestra de cultivo por aspiracin. Comunicar al facultativo por si procede pauta ATB por va sistmica. LCERA CON TEJIDO NECRTICO. (Desbridar). Tipos de desbridamiento: Quirrgico: Precisa destreza, es rpido, no selectivo, puede resultar doloroso y producir hemorragia. Comenzar a desbridar siempre por el centro de la lesin. Enzimtico: Es ms lento, no doloroso y puede macerar el tejido sano. Control y El ms utilizado es la colagenasa, que se aplica con gasas humedecidas en SSF. registro Autoltico: Es lento, selectivo y no daa el tejido de granulacin. de las Se utilizan los hidrogeles. ulceras El desbridamiento enzimtico o autoltico, se puede combinar con el Quirrgico. por REGLAS BSICAS PARA LA UTLILIZACIN DE APSITOS HIDROCOLOIDES. presin a) Aplicar directamente sobre la lcera dejando un margen de 2 3cm. alrededor. b) Cambiar c/48-72 horas o siempre que rebose un gel blanquecino por el borde. c) No retirar precozmente porque se destruye el tejido de granulacin formado. d) Utilizar esparadrapo de tela elstico como refuerzo en los bordes. e) Identificar la fecha de aplicacin del apsito. O O O Fin Recoger el material, retirarse los guantes y lavarse las manos. Comunicar al mdico cualquier alteracin/cambio sobre el procedimiento. Toma conocimiento, evala al paciente y deja indicaciones. Registrar las anotaciones de enfermera. OBSERVACIONES En pacientes de alto riesgo o ingresados en unidades de cuidados crticos, se valorar diariamente el riesgo de UPP.
65 14/04/2010
Enfermera
Mdico
Departamento Mdico
32
Porcentaje de pacientes con ulceras por presin/total de pacientes hospitalizados por periodo.
Enfermera
33 34 35 36
Mdico Enfermera
Prevencin de Infecciones Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-21 Paciente Realizar las medidas de prevencin y control de infecciones intrahospitalarias a travs de la deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin en el paciente. Registro, Control y Prevencin de las Infecciones intrahospitalarias. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor pblico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. Se cumplir con el Manual de Normas y procedimientos para el control y Prevencin de Infecciones Hospitalarias, del Comit de Control y Prevencin de Infecciones Hospitalarias, en lo concerniente a: Bioseguridad Aislamiento Limpieza y desinfeccin de ambientes de hospitalizacin Uso racional de antispticos Lavado de manos Uso de tcnica asptica Prevencin de infecciones del Tracto Urinario Prevencin de Infecciones Asociadas a Catteres Vasculares Centrales Prevencin de la Infeccin del sitio quirrgico Prevencin de Infecciones de la Infeccin Asociada a la Ventilacin Mecnica 5. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 6. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, las medidas de prevencin, la ausencia o presencia de factores condicionantes/riesgos en el paciente e intervenciones realizadas. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Registros clnicos 3. Formatos de Control y vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias 4. Gorro, bata, guantes, mascarilla descartable, anteojos. 5. Bolsa negra y roja. 6. Contenedor de objetos corto punzantes INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Unidad de aislamiento. 3. Coche de curacin e instrumentos mdicos.
66 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con infecciones intrahospitalarias/total de pacientes hospitalizados por periodo 2. Porcentaje de pacientes hospitalizados con infecciones intrahospitalarias por localizacin por periodo. 3. Porcentaje de pacientes hospitalizados fallecidos por infecciones intrahospitalarias/total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de Indicaciones Teraputicas 5. Hoja de anotaciones de enfermera 6. Formatos de Control y vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias. 7. Formatos de bioseguridad y control de infecciones intrahospitalarias.
XIV.
67
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PREVENCIN DE INFECCIONES PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo al situacin/condicin del paciente, el mdico indica a la enfermera seguir medidas efectivas de prevencin y control de infecciones. Toma conocimiento y dispone a cumplir las medidas. Lavar los objetos contaminados. Realizar la desinfeccin y esterilizacin de los mismos. Sobre el reservorio: Lavar al paciente con agua y jabn. Cambiar la ropa sucia y eliminarlos en bolsas impermeables. Desechar los tejidos muertos, apsitos en los recipientes asignados. Tirar el material punzante en los contenedores diseados para ello. Emplear medidas de limpieza y desinfeccin en el mobiliario y habitaciones. Retirar las soluciones de los frascos abiertos durante periodos prolongados. Tomar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio, si procede. Sobre el portador / mecanismo de transmisin. Lavarse las manos. Usar guantes entre cada procedimiento. Seguir las normas de aislamiento. En especial los inmunodeprimidos. Recoger, transportar y eliminar los lquidos corporales adecuadamente. Los enseres de aseo del paciente sern individuales. Utilizar preferentemente material de un solo uso. Sobre el husped. Indicar las medidas encaminadas a reducir la susceptibilidad a la infeccin. Proporcionar una alimentacin e ingesta lquida y descanso adecuado. Mantener la integridad cutnea y de las mucosas. Aseo adecuado e hidratacin de la piel. Manipular lo menos posible los sistemas de perfusin. Mantener los drenajes y sistemas de infusin en circuito cerrado. Curar las heridas con tcnica estril. Insertar y cuidar los catteres con tcnica estril. Mantener y cuidar los catteres con tcnica estril.
68
Producto o Unidad Orgnica Responsable resultado del Responsable Mdico Enfermera D. Mdico
Tcnico
Limpieza
S. Limpieza Porcentaje de pacientes con infecciones intrahospitalari as / total de pacientes hospitalizados por periodo
Registro, prevencin y Control de las infecciones
Enfermera
Limpieza Enfermera Mdico Enfermera Tcnico Enfermera Mdico Enfermera

14/04/2010
S. Limpieza Departamento de Enfermera Dpto Mdico
Dpto Mdico D. Enfermera
Puncin Arterial (AGA o Gasometra) Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-22 Paciente Extraer sangre arterial del paciente para conocer los valores de intercambio gaseoso y su equilibrio cido, base. Registro y Control de gases arteriales en sangre. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, la indicacin de la puncin arterial: lugar, posicin y resultados del AGA del paciente e intervenciones realizadas. 6. Cualquier alteracin o anormalidad del AGA ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 1. Jeringa de Gasometra. 2. Antisptico yodado. 3. Gasas y guantes estriles. 4. Esparadrapo. 5. Contenedor de objetos punzantes. 6. Taper para traslado de muestras. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Unidad del paciente. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con control de AGA/ total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Hoja de indicaciones mdicas. 4. Gua de atencin de enfermera.
69 14/04/2010
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
5. 6. 7.
Hoja de anotaciones de enfermera Hoja de solicitud de anlisis. Hoja de informe de resultado de anlisis.
70
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PUNCIN ARTERIAL (GASOMETRA) PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o Responsable resultado Mdico
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable Departamento Mdico
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo al estado del paciente el mdico indica, a la enfermera realizar la puncin arterial para gasometra. Toma conocimiento y verifica orden. Lavarse las manos. Preparar el material. Informar el procedimiento y colocar al paciente en posicin adecuada para abordar la arteria. Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. Realizar el test de Allen en caso de elegir la arteria radial. Desinfectar la piel con una gasa empapada en antisptico yodado. Colocarse los guantes Utilizar jeringa heparinizada. Retirar ligeramente el embole para observar el ingreso de la sangre arterial Colocar la mano en hiperextensin ayudndose del borde de la cama o de un rodillo.
Registro y Control Punzar la arteria con bisel hacia arriba en ngulo de 30 a 45 en direccin contraria al flujo de gases arterial. arteriales Dejar que entre en la jeringuilla de 1- 2 ml de sangre. Retirar rpidamente la aguja y en mantener una presin firme en el lugar de la puncin durante 5 a 10 minutos, si hubiera sangre alteracin de la coagulacin. Dejar una gasa sobre el lugar de la puncin y fijarla con esparadrapo ejerciendo una ligera presin. Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en el interior de la jeringa. Cerrar y etiquetar. Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material, retirarse los guantes y lavarse las manos. Procesar inmediatamente la muestra. Si no fuera posible, mantenerla en hielo o refrigerado Comunicar al mdico el resultado del AGA Toma conocimiento, evala al paciente e indica continuar monitoreo de las FVs. Registrar en las anotaciones de enfermera.
71 14/04/2010
Enfermera
Porcentaje de pacientes con control de AGA/ Departamento total de de Enfermera pacientes hospitalizados por periodo.
Mdico Enfermera
PROCEDIMIENTO: PUNCIN ARTERIAL (GASOMETRA)
Descripcin de actividad OBSERVACIONES En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos ndice o medio. En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de coagulacin se les mantendr la presin durante al menos 10 minutos. Cubrir el lugar de la puncin con un vendaje. TEST DE ALLEN: Objetivo: Evaluar el suministro sanguneo de las arterias colaterales de la arteria radial. Para hacerlo debemos seguir los siguientes pasos: Hacer que el enfermo cierre el puo mientras se ocluyen las arterias radial y cubital Hacer que el enfermo abra su mano Dejar de comprimir la arteria cubital El color debe volver a la mano del enfermo en 15 seg. En caso contrario elija otro sitio para realizar la puncin arterial.
Producto o Responsable resultado
Registro y Control de gases arteriales en sangre
Enfermera
Porcentaje de pacientes con control de Departamento AGA/ total de de Enfermera pacientes hospitalizados por periodo.
72
14/04/2010
Realizacin de un Electrocardiograma (EKG) Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-23 Paciente Obtener una representacin grfica de los impulsos elctricos generados por el corazn del paciente durante el ciclo cardiaco. Registro y Control del estado electrocardiogrfico del paciente Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen, durante la atencin ambulatoria y haya sido prescrito por el mdico del INEN. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, la obtencin del EKG: tcnica y las caractersticas del registro electrocardiogrfico del paciente e intervenciones realizadas. 6. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (arritmia, fribilacin,) en el EKG, ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Registros clnicos. 3. Electrodos, brazaletes. 4. Gel para electrocardiograma, papel de EKG. 5. Guantes. 6. Gasas. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado libre de interferencias electromagnticas y ruidos. 2. Electrocardigrafo (de uno o mltiples caudales). INDICADORES: 1. Porcentaje de registro Electrocardiogrfico realizados/total de pacientes atendidos por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
73
14/04/2010
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Hoja de indicaciones Teraputicas. Gua de atencin de enfermera. Hoja de anotaciones de enfermera Formato de solicitud del examen EKG. Hoja de registro de EKG. Formato de derecho de pago de EKG.
74
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: REALIZACIN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA (EKG) PROCESO: HOSPITALIZACIN
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable Departamento mdico
Gestin del Cuidado Procedimiento Relacionado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inicio O O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a condicin/situacin del paciente, el mdico indica a la enfermera la realizar un EKG. Toma conocimiento, verifica y decide realizar el procedimiento. Lavarse las manos. Informar al paciente. Preparar el material, equipo y trasladarlo al lado del paciente. Mantener la individualidad del paciente. Colocar al paciente en decbito supino. Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el pecho, tobillos y muecas. Limpiar la piel y/o zonas de colocacin de los electrodos. Rasurar si es preciso. Colocar electrodos y conectar derivaciones: a) Trax. Derivaciones precordiales. V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3 Entre V2 y V4. V4 5 espacio intercostal, lnea medio-clavicular izquierda. V5 Lnea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4. V6 Lnea axilar media izquierda a la misma altura que V4. b) Extremidades. R (Rojo): Mueca derecha, A (Amarillo): Mueca izquierda, N (Negro): Tobillo derecho, V (Verde): Tobillo izquierdo. Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mV. Seleccionar filtro y modalidad manual o automtica. Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento. Efectuar el trazado y controlar que el registro de las derivaciones sea correcto. Retirar los electrodos, retirar el gel y ayudar al paciente a vestirlo dejandolo cmodo. Identificar el registro con nombre del pcte, localizacin, fecha y hora de realizacin. Valida, realiza observaciones y deja indicaciones de acuerdo a resultado. Registra en las anotaciones de enfermera.
75
Responsable Mdico
Enfermera
Registro y control electrocardio grfico
Tcnico
Porcentaje de registro Electrocardi ogrfico Departamento de Enfermera realizados / total de pacientes atendidos por periodo.
10 11 12 13 14 15 16
O O O O O O Fin
Enfermera
Mdico Enfermera
14/04/2010
D. mdico D. Enfermera
Puncin Lumbar. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-24 Paciente Establecer un diagnstico y aplicar tratamiento especializado a travs de de la puncin lumbar. Registro y Cuidados en la Puncin Lumbar. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se hospitalicen, durante la atencin ambulatoria y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 5. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, la tcnica y las caractersticas del lquido cefalorraqudeo del paciente e intervenciones realizadas. 6. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (sangrado, dolor, incapacidad motora o sensitiva, alteracin de lo signos vitales,) en el paciente, ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, procedimientos especiales, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico. 2. Enfermera. 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Registros clnicos: Ordenes de examen. 3. Set de puncin lumbar: Campos estriles. Guantes. Agujas. Anestsico local. Antisptico. Apsitos. Catteres epidudral. Gasas estriles. Jeringas de luer look. Tubos de anlisis (c/s heparina con tapn) Etiquetas identificativas 4. Quimioterpicos.
X.
XI.
76
14/04/2010
XII.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para atencin de pacientes. 2. Recipiente para traslado de la muestra. 3. Cama o camilla. 4. Contenedor para objetos punzantes. INDICADORES: 1. Porcentaje pacientes con puncin lumbar / total de pacientes atendidos por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento 2. Flujograma del procedimiento 3. Hoja de indicaciones Teraputicas. 4. Gua de Atencin de Enfermera. 7. Hoja de anotaciones de enfermera 8. Formato de solicitud del examen.
XIII.
XIV.
77
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PUNCIN LUMBAR PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico Departamento de Enfermera D. Mdico
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin/evaluacin del paciente, el mdico solicita a la enfermera asistir para la realizacin de la puncin lumbar. Toma conocimiento y decide asistir al mdico. Verificar que el paciente reciba la informacin mdica del procedimiento. Mantener la individualidad del paciente. Lavarse las manos y colocarse los guantes. Valorar signos vitales en pacientes crticos Preparar la medicacin si est prescrita (analgesia, sedacin...). Equipar el coche de curaciones para realizacin del procedimiento. Prepara la medicacin (qt). Traslado del paciente al ambiente para realizar el procedimiento. Colocar al paciente en decbito lateral, al borde de la cama, flexionando el cuello y pegando el mentn con el pecho, a la vez que flexiona las rodillas sobre el abdomen y las sujeta con los brazos (Posicin fetal).
Responsable Mdico
Enfermera Mdico
Enfermera Departamento de Enfermera Porcentaje de pacientes con puncin lumbar / total de pacientes atendidos por periodo.
Tcnico Enfermera
Pedir al enfermo que no se mueva y que respire suavemente. Registro y Cuidado de la Limpiar la piel y aplicar el antisptico en la zona de puncin. Puncin Colocar el campo estril en la zona de puncin. Lumbar Inyectar el anestsico local en la zona de puncin (lidocana). Insertar la aguja adecuadamente en el espacio subaracnoideo entre la 3 y 4 4 y 5 vertebra lumbar. Si no es adecuado repite el procedimiento. Medir las presin y recolectar el LCR para evaluarlo o administrar el medicamento. Retirar el trcar con el guiador puesto, presionando la zona con gasa esteril durante 3 a 5 min. Limpiar el rea, retirarse los guantes y lavarse las manos. Recoger el material, equipos y lavarse las manos. Colocar al paciente en decbito supino sin almohadas durante 1 a 2 horas. Colocar el sello de raquiceneteis en la hoja N 4 de la HC, rotular y enviar las muestras para el procesamiento. Valorar signos vitales en pacientes crticos. Informar cualquier alteracin o anormalidad al mdico. Toma conocimiento, evalua y deja indicaciones mdicas Registrar en las anotaciones de enfermera.
Mdico
Departamento mdico
Tcnico Departamento de Enfermera
Enfermera
Mdico Enfermera
78
14/04/2010
Tcnica de insercin, mantenimiento o retiro de Catter Perifrico Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-25 Paciente Lograr la administracin y manejo apropiado del tratamiento mdico especializado y que sirva como una herramienta de control y/o prevencin de complicaciones. Registro y control de la insercin, mantenimiento y retiro del Catter perifrico. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se encuentren hospitalizados, durante la atencin ambulatoria, en situaciones de emergencia u urgencias del paciente y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. La preparacin y administracin de medicamentos dependen de la disponibilidad de los recursos humanos, materiales e instrumentos especializados y de las medidas de bioseguridad para su manipulacin. 5. La enfermera especialista es responsable de la administracin y evaluacin de los efectos secundarios del tratamiento especializado antineoplsico. 6. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 7. Registrar en las anotaciones de enfermera y en otros de la historia clnica, la situacin del paciente, la insercin, el mantenimiento o retiro del catter perifrico, los cuidados de enfermera realizados, indicando especialmente: a) En la insercin del catter perifrico: Tipo de catter. Lugar y nmero de veces de insercin. Fecha y Hora del procedimiento. Observaciones y/o anotaciones. Nombre y Firma del mdico o enfermera que lo realiza. b) En el mantenimiento del catter perifrico: Estado actual. Fecha y Hora de mantenimiento. Observaciones y/o anotaciones. Nombre y Firma de la enfermera/o que lo realiza. c) En el retiro del catter perifrico: Motivo del retiro. Fecha y Hora del retiro. Nombre y Firma de la enfermera/o que lo retira (sello). 8. La enfermera deber establecer un plan de cuidados y mantenimiento programado de los catteres. 9. La enfermera deber vigilar y reportar diariamente la condicin del catter. Cualquier efecto esperado o inesperado, deber reportar, registrar e informar al mdico tratante para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico
X.
79
14/04/2010
2. 3. XI.
Enfermera Tcnico de Enfermera
RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Registros clnicos. 3. Frmacos prescritos. 4. Set de catter perifrico: Catteres perifricos. Ligadura. Alcohol puro. Solucin antisptica Torundas de algodn/gasas Jeringas y agujas. Gasas estriles 2 x 2 precortada Apsitos o protector transparente. Esparadrapo antialrgico. 5. Suero salino fisiolgico, heparina. 6. Equipo de venoclisis, llave de tres vas. 7. Obturadores. 8. Contenedor para material punzante. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado. 2. Unidad del paciente. 3. Coche de enfermera. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con insercin, mantenimiento y retiro de catteres perifrico / total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Porcentaje de pacientes hospitalizados con flebitis segn servicio o unidad por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de indicaciones Teraputicas. 5. Hoja de anotaciones de enfermera.
XII
XIII.
XIV.
80
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CATTERES PERIFRICOS PROCESO: HOSPITALIZACIN
SUBPROCESO:
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 Inicio O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin/evaluacin del paciente, el mdico indica a la enfermera la insercin, mantenimiento o retiro del catter perifrico. Toma conocimiento, verifica orden y realiza la insercin mantenimiento retiro del catter. Lavarse las manos con jabn o clorexidina 2 %. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Informar al paciente sobre la insercin, mantenimiento retiro del catter. Mantener la individualidad del paciente. Colocar al paciente en la posicin correcta, segn la tcnica a realizar. En la insercin del catter perifrico se realizara: a. Seleccionar la vena ms adecuada atendiendo a: - El estado de las venas del paciente. - Caractersticas de la solucin a infundir. - Calibre del catter. b. c. d. e. f. Colocar un campo debajo de la zona de puncin. Colocar la ligadura 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida. Aplicar la solucin antisptica en la zona y dejar secar. Coger el catter con la mano dominante. Desenfundar el catter.
Responsable Mdico
Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico
Enfermera
Tcnico
Registro y Control de la insercin, mantenimiento y retiro del catter perifrico Enfermera
Porcentaje de pacientes con insercin, mantenimiento y retiro de catteres perifrico / total de pacientes hospitalizados por periodo.
g. Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva. h. Insertar el catter con el bisel hacia arriba, con un ngulo entre 15 y 30 ligeramente por debajo del punto elegido y en direccin a la vena. i. Introducir el catter hasta que se observe el reflujo de sangre, avanzar un poco el catter e ir introduciendo la cnula a la vez que se va retirando la aguja o gua. j. Retirar la ligadura y conectar el equipo de infusin al catter, abrir la llave de goteo y comprobar la permeabilidad, o bien limpiar el catter con 2 3 cc. de suero fisiolgico heparinizado colocando posteriormente el obturador. k. Limpiar la zona de puncin con una gasa impregnada en antisptico. l. Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo. ll. Fijar el catter y el equipo de infusin con gasa y esparadrapo
81
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CATTERES PERIFRICOS PROCESO: HOSPITALIZACIN
Descripcin de actividad En el mantenimiento del catter perifrico se realizara: a. Lavarse las manos con jabn clorexidina para manipular el sistema y los guantes estriles para los cambios del apsito. b. Mantener bien fijado el catter para evitar tracciones, acodamientos y flebitis. c. Cambiar el apsito o sistema cada 48 72 horas, o cuando est hmedo, manchado o despegado, contaminado o presente fugas, etc. d. Vigilar la zona de puncin, valorando signos de infeccin: rubor, calor, tumor y/o exudado. e. Limpiar con antisptico el punto de puncin, en forma circular de dentro hacia fuera. f. Colocar una gasa debajo de la conexin catterequipo para evitar decbitos. g. Utilizar llave de tres pasos con extensin para que la manipulacin sea menos traumtica. h. Mantener la llave de tres pasos bien cerrada (con sus tapones). i. Desinfectar las entradas de la llave con antisptico siempre que se utilice. j. Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso. l. Mantener los catteres heparinizados. ll. Cambiar el catter siempre que existan flebitis, extravasacin, obstruccin o sospecha de infeccin en el punto de puncin.
Responsable
11
En el retiro del catter perifrico se realizara: a. Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin. b. Limpiar con la solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares. c. Retirar con suavidad el esparadrapro apsito con cuidado. d. Extraer el catter lentamente sin rozar la piel. e. Aplicar presin firme sobre el punto de puncin durante tres minutos. f. Limpiar el rea y colocar un apsito estril.
Registro y Control de la insercin, mantenimiento y retiro del catter perifrico
Enfermera Departamento de Enfermera
12 13 14
O O O
Lavarse las manos. Dejar al paciente en posicin correcta con acceso al timbre y objetos personales. Desechar los materiales, equipos, (aguja, jeringa algodn, ) en el contenedor de objetos punzantes y no punzantes.
82 14/04/2010
Tcnico Enfermera
PROCEDIMIENTO: INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CATTERES PERIFRICOS
SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable D. Enfermera D. Mdico
N Tipo Orden Actividad 15 16 17 O O Fin
Descripcin de actividad Informar oportunamente al mdico cualquier anormalidad o complicacin ocurrido antes, durante y despus de la insercin, mantenimiento o retiro del catter perifrico. Toma conocimiento, evalua y deja indicaciones. Registra en las anotaciones de enfermera, la insercin, mantenimiento o retiro del catter perifrico. As como las incidencias y acciones realizadas en el procedimiento. OBSERVACIONES - Evitar las prominencias seas, las reas de flexin y las venas de los miembros inferiores siempre que sea posible. - Utilizar en primer lugar las partes ms dstales de las venas. - No colocar una va en el brazo dominante del paciente, si es posible. - Tener en cuensta a los pacientes post mastectoma, con SOCVS y otros
Responsable
Enfermera Mdico
Registro y - No pinchar en las venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estn en un rea con Control de la insercin, extravasacin o flebitis. mantenimiento - No rasurar la zona porque puede causar abrasin, en lugar de esto cortar el vello con unas tijeras si y retiro del fuera necesario. catter perifrico - Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera/o no debera realizar ms de tres intentos. - Los apsitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se visualiza el punto de puncin; pero deben vigilarse constantemente por el riesgo de acumulacin de humedad debajo de l y por lo tanto de colonizacin e infeccin. - En caso de que aparezca fiebre de origen desconocido, se cambiar el equipo completo (catter sistemaequipo suero). - Cultivar la punta del catter si se observan signos de infeccin (enrojecimiento...) para ello abrir el frasco de cultivo e sin tocarlo, la punta del catter y cortar con las tijeras estriles, tapar el frasco y etiquetar. - Si existiera exudado purulento se podr tomar una muestra de ste con un hisopo y mandarlo tambin al servicio de Microbiologa.
Enfermera
Tcnica de insercin, mantenimiento o retiro del Catter Venoso Central Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-26 Paciente Lograr la administracin y manejo apropiado del tratamiento mdico especializado y que sirva como una herramienta de control y/o prevencin de complicaciones. Registro y control de la insercin, mantenimiento y retiro del Catter Venoso Central. Diario
VII.
PRODUCTO FINAL:
VIII. IX.
PERIODICIDAD:
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes oncolgicos que se encuentren hospitalizados, durante la atencin ambulatoria, en situaciones de emergencia u urgencias del paciente y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. La insercin del catter venoso central lo realiza exclusivamente del medico especialista o entrenado en el manejo de catteres venosos centrales. 5. La enfermera especialista es responsable del cuidado y mantenimiento y retiro de los catteres venosos centrales. 6. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera y Gua clnica mdica. 7. Registrar en las anotaciones de enfermera y en otros de la historia clnica, la situacin del paciente, la zona de insercin, el mantenimiento y el retiro del CVC, las indicaciones mdicas y los cuidados de enfermera realizados, indicando especialmente: a) En la insercin del catter perifrico: Tipo de catter. Lugar y nmero de veces de insercin. Fecha y hora de la insercin. Observaciones y/o anotaciones. Nombre y Firma del mdico que lo realiza (sello). b) En el mantenimiento del catter perifrico: Estado actual. Fecha y Hora de mantenimiento. Observaciones y/o anotaciones. Nombre y Firma de la enfermera/o que lo realiza (sello). c) En el retiro del catter perifrico: Motivo del retiro. Fecha y Hora del retiro. Nombre y Firma del mdico que lo realiza (sello). 8. La enfermera deber establecer un plan de cuidados y mantenimiento programado de los catteres. Cualquier efecto esperado o inesperado, deber reportar y registrar oportunamente al mdico tratante para su evaluacin y manejo oportuno. 9. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (sangrado, dolor, disnea, cambios en signos vitales del paciente,) ser informado oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, procedimientos especiales, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno.
84 14/04/2010
X.
RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Registros clnicos. 3. Frmacos prescritos. 4. Set de catter central: Catter central. Alcohol puro. Solucin antisptica Torundas y gasas. Jeringas y agujas. Gasas estriles. Apsitos o protector transparente. Esparadrapo antialrgico. 5. Material de Fluidoterapia: Suero salino fisiolgico, Suero heparinizado Heparina. Equipo de venoclisis, llave de tres vas. 6. Obturadores. 7. Contenedor para material punzante. 8. Bolsa para residuos. INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado. 2. Coche de curaciones. 3. Equipo de colocacin y curacin de CVC. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con insercin, mantenimiento y retiro del CVC / total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Porcentaje de pacientes hospitalizados con complicaciones del CVC (flebitis, obstruccin,..) segn servicio por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de indicaciones teraputicas. 5. Formatos de radiodiagnstico (control de catter) 6. Hoja de anotaciones de enfermera. 7. Formato de pedido de equipos. 8. Formato de receta (catteres, equipos, soluciones, medicamentos).
XI.
XII.
XIII.
XIV.
85
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CATTER VENOSO CENTRAL PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Inicio O O O O O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin/evaluacin del paciente, el mdico coordina con la enfermera la insercin, mantenimiento o retiro del catter venoso central. Toma conocimiento, verifica y participa en la insercin, mantenimiento retiro del CVC. Lavarse las manos. Preparar la solucin a infundir, el material o equipo y lo traslada al lado del paciente. Informar al paciente sobre la insercin, mantenimiento retiro del catter venoso central Mantener la individualidad del paciente. Colocar al paciente en la posicin correcta (decubito supino) segn la tcnica a realizar. Colocarse los guantes estriles. En la insercin del catter venoso central se realizara: a. Elegir la zona, lavar y/o desinfectar ampliamente con yodopovidona el sitio de insercin. b. Limitar la zona con campo y material estril. c. Retirarse y luego colocarse guantes estriles. d. Prepara, verifica la calidad de los meteriales y equipos del CVC. e. Realizar la infiltracin anestesica de la zona. f. Realiza la insercin de la vena y avanza manteniendo la succin con la jjeringa hasta obtener flujo libre de sangre venosa. g. Retira la aguja y deja el guiador, luego introduce el catter a traves del guiador hasta la vena cava superior y la auricula derecha y posteriormente retira el guiador. h. Conecta el extremo proximal del cateter al suero y comprueba el retorno venoso. i. Realiza la sutura del cateter a la piel, coloca gasa esteril impregnada con antiseptico y aplica esparadrapo en la zona de insercin. j, Fijar bien el sistema de infusin a la piel para evitar tracciones. k. Indicar la toma de Rx de Trax para comprobar la posicin del catter.
Responsable D. Mdico Enfermera Mdico Enfermera Mdico Tcnica Enfermera
Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico D. Enfermera D. Mdico D. Enfermera D. Mdico D. Enfermera
Registro y Control de la insercin, mantenimiento y retiro del catter venoso central
Mdico
Porcentaje de pacientes con insercin, mantenimiento y Departamento retiro del CVC / total de Mdico pacientes hospitalizados por periodo.
10
En el mantenimiento del catter venoso central se realizara: a. El procedimiento ser el mismo que Cuidados y mantenimiento del catter perifrico (AS-DE25), teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: b. Para curar el punto de puncin se realizar con tcnica estril. c. Realizar con tcnica estril todos los cambios de sistemas y accesorios. d. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otras conexiones estrictamente a lo necesario. Enfermera
86
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: INSERCIN, MANTENIMIENTO Y RETIRO DEL CATTER VENOSO CENTRAL PROCESO: HOSPITALIZACIN SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Descripcin de actividad e. Aplicar antisptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o se administre medicacin en bolo. f. Envolver las conexiones en gasas impregnadas con un antisptico. g. Heparinizar las lumenes que no se utilicen de los catteres y cada vez que se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y hemoderivados. h. Restringir las extracciones de sangre a travs de estas vas; en caso de que se utilicen se lavaran con suero fisiolgico tras la extraccin de la muestra.
Responsable
Enfermera
11
En el retiro del catter venoso central se realizara: a. Pinzar el equipo de suero si lo hubiera. b. Retirar el esparadrapo y apsito de la piel del paciente. c. Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin (ver observaciones). d. Limpiar con solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera, con movimientos circulares. e. Retirar puntos de sutura si los hubiera. f. Coger el catter cerca de la zona de insercin y retirarlo muy lentamente. g. Aplicar presin firme sobre el punto de puncin durante tres minutos aproximadamente. h. Limpiar el rea con antisptico y cubrir con una gasa y un apsito estril. i. Inspeccionar el estado del catter y comprobar que la punta est ntegra. j. Dejar al paciente en posicin cmoda-adecuada al timbre y objetos personales. Informar oportunamente al mdico cualquier anormalidad o complicacin ocurrido antes, durante y despus de la insercin, mantenimiento o retiro del catter. Toma conocimiento, evala y deja indicaciones. Recoger, entregar o eliminar el material utilizado en el procedimiento. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Registrar en las anotaciones de enfermera y otros registros la insercin, mantenimiento o retiro del catter perifrico. As como las incidencias y acciones realizadas. OBSERVACIONES Cultivar la punta del catter si se observan signos de infeccin (exudado, enrojecimiento...); para ello abrir el frasco de cultivo e introducir, sin tocarlo, la punta del catter y cortar con las tijeras estriles, tapar el frasco y etiquetar. Si existiera exudado purulento se podr tomar una muestra de este con un hisopo y mandarlo tambin al servicio de Microbiologa. Mdico D. Mdico Mdico Enfermera D. Mdico Enfermera Registro y Control de la insercin, mantenimiento y retiro del catter venoso central
Mdico
Departamento Mdico
Tcnico Enfermera Mdico D. Enfermera D. Mdico
Porcentaje de pacientes con insercin, mantenimiento y retiro del CVC / total de pacientes hospitalizados por periodo.
12 13 14 15 16
O O O O Fin
87
14/04/2010
Fluidoterapia Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-27 Paciente Preparar y administrar lquidos al paciente por va intravenosa en dosis y horarios prescritos. Registro y Control de la hidratacin. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes de la Institucin que se encuentren hospitalizados, durante la atencin ambulatoria, en situaciones de emergencia u urgencias del paciente y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. La preparacin y administracin de la hidratacin depende de la disponibilidad de los recursos humanos, materiales e instrumentos especializados y de las medidas de bioseguridad para su manipulacin. 5. La enfermera es responsable de la hidratacin y control de los efectos secundarios que ello ocasionara. 6. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 7. Registrar en las anotaciones de enfermera y en otros de la historia clnica, el inicio, durante y final de la fluidoterapia: las observaciones, peso diario - cuidados durante y despus de la intervencin realizada, teniendo en cuenta lo siguiente: Volumen total a ingresar. Dosis y horario establecido. Nombre y sello de la enfermera/o que lo realiza. 8. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (edema, extravasacin, dolor, disnea, tos, cambios en signos vitales del paciente,) ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, procedimientos especiales, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registro de enfermera 2. Registros Clnicos 3. Medicamentos, fluidoterapia prescrita. 4. Sistema de infusin: equipo de venoclisis, para bomba, microgoteros. 5. Catter perifrico o central 6. Conexin o llave de tres vas 7. Esparadrapo. 8. Jeringas, agujas
88 14/04/2010
X.
XI.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. XII.
Filtro antibacteriano. Guantes. Microgoteros c/bureta de 150 ml.p/solucin intravenosa Obturador. Solucin antisptica Equipo inyector baja absorcin p/citostticos sin pvc. Equipo inyector con toma aire con filtro antibacter.sin ltex. Filtro 0,22 micra p/administracin de nutricin. Contenedor para material punzante.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para la preparacin y administracin de medicamentos. 2. Bomba de Perfusin Volumtrica. 3. Soporte. 4. Recipiente. 5. Cabina de flujo laminar. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes hospitalizados con Fluidoterapia/total de pacientes hospitalizados por periodo. 2. Tiempo promedio de permanencia del paciente con fluidoterapia/ total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Hoja de indicaciones teraputicas. 4. Gua de atencin de enfermera. 5. Hoja de anotaciones de enfermera. 6. Registro de enfermera 7. Registro Mdico.
XIII.
XIV.
89
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: FLUIDOTERAPIA PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o Responsable resultado Mdico SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 1 2 3 4 5 Inicio O O O O
Descripcin de actividad De acuerdo a la condicin, necesidad/problema del paciente el mdico indica a la enfermera iniciar la fluidoterapia. Toma conocimiento, verifica y dispone a iniciar la fluidoterapia. Lavarse las manos. Ver el procedimiento (AS-DE-05,.(AS-DE-25). (AS-DE-26). Preparar el material: a) Introducir de forma asptica los medicamentos prescritos. b) Comprobar el color y la claridad de la solucin IV una vez preparada. c) Etiquetar la solucin con el nombre del pcte, medicacin, hora de inicio y final. d) Abrir el equipo de infusin manteniendo estril ambos extremos y clampar. e) Quitar la cubierta protectora del equipo e insertar en la bolsa o frasco de infusin. f) Llenar la cmara de goteo con la solucin a un tercio o la mitad de su capacidad. g) Abrir la llave, lentamente permitiendo que el lquido llegue a todo el sistema. h) Conectar el equipo al regulador de flujo y la extensin con llave de tres vas. Trasladar el material al lado del paciente. Informar al paciente de la tcnica a realizar. Mantener la individualidad del paciente. Canalizar la va IV segn el procedimiento (AS-DE-27), si no la hubiera. Conectar el extremo (estril) del equipo al catter IV de manera asptica. Abrir el sistema, observar y verificar la permeabilidad del catter. Ajustar y comprobar el ritmo de goteo prescrito Fijar el sistema de infusin con esparadrapo para evitar tracciones. Dejar al paciente en posicin cmoda-adecuada al timbre y objetos personales. Recoger el material. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Controlar las funciones vitales e informar cualquier alteracin al mdico. Toma conocimiento, evala y deja indicaciones teraputicas. Registrar en las anotaciones de Enfermera. - Cuando se precise prefundir lquidos a pacientes peditricos, drogas vasoactivas, nutricin parenterales...), se utilizarn bombas de perfusin.
Enfermera Porcentaje de pacientes Departamento hospitalizados con de Enfermera Fluidoterapia / total de pacientes hospitalizados por periodo.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
O O O O O O O O O O O O Fin
Registro y Control de la hidratacin Tcnico
Enfermera
Tcnico
Enfermera Mdico Enfermera

14/04/2010
90
Transfusin Sangunea y Hemoderivados Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-28 Paciente Administrar sangre o hemoderivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada evitando complicaciones. Registro y Control de la transfusin sangunea y hemoderivados. Diario
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. Se ejecutar este procedimiento para los pacientes de la institucin que se encuentren hospitalizados, durante la atencin ambulatoria, en situaciones de emergencia u urgencias del paciente y haya sido prescrito por el mdico. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. La verificacin de datos del paciente y del producto sanguneo a administrar son de competencia de la enfermera. 5. La enfermera es responsable de la administracin y monitoreo de los efectos secundarios de la transfusin sangunea y sus derivados. 6. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 7. Registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la situacin del paciente, el inicio, durante y final de la transfusin sangunea: las observaciones, cuidados durante y despus de la intervencin realizada. Se deber registrar especialmente: Nombre e historia clnica del paciente. Dosis y Volumen total administrado. Hora de inicio y fin de la administracin. Grupo sanguneo y Rh y nmero de bolsa de transfusin. Observaciones. Nombre y sello de la enfermera/o que lo realiza. 7. Cualquier dificultad en el procedimiento, alteracin o anormalidad (fiebre, dolor, disnea, tos, escalofros, cambios en signos vitales del paciente,) ser informada oportunamente al mdico especialista para su evaluacin y manejo clnico. Si el paciente se encuentra en estado critico o inestable (emergencia, sala de operaciones, cuidados pre post anestsicos, recuperacin, TAMO, UCI, UTI, Endoscopa y ciruga menor, procedimientos especiales, salas de aislados o neutropenia,) nio o anciano, adulto o joven; esta deber de informase inmediatamente para su evaluacin y manejo oportuno. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Equipo de inyector especial para transfusin. 3. Equipos de bomba de infusin para hemoderivados. 4. Antisptico. 5. Esparadrapo. 6. Filtro de leucocitos.
91 14/04/2010
X.
XII.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. XII.
Guantes. Jeringas y agujas. Presurizador (manguito de presin para paso rpido de lquidos). Registros (tapn y sello). Sangre o hemoderivados. Solucin antisptica. Suero salino fisiolgico. Adaptador p/perfusion intermitente (obturador) Contenedor. Equipo transfusin sangunea. Esparadrapo antialrgico Filtro microagregado sq-40se s/ set de infusin horizontal Guantes estril y no estril Jeringas c/luer Sistema volumtricos para hemoderivados Sangre o hemoderivado Suero salino fisiolgico
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente adecuado para la administracin. 2. Recipiente. 3. Bomba de Perfusin Volumtrica. 4. Soporte. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes que reciben productos hemoderivados / total de pacientes hospitalizados por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Hoja de indicaciones teraputicas. 4. Gua de atencin de enfermera. 5. Hoja de anotaciones de enfermera. 6. Registros de Enfermera 7. Registros mdicos.
XIII.
XIV.
92
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: TRANSFUSIN SANGUNEA Y DE HEMODERIVADOS PROCESO: HOSPITALIZACIN Responsable SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Descripcin de actividad Producto o Orden Activi resultado dad 1 Inicio De acuerdo a la necesidad/problema del paciente el mdico indica a la enfermera la transfusin de sangunea y/o hemoderivados. 2 O Toma conocimiento, verifica y decide a iniciar la transfusin sangunea y/o hemoderivados. 3 O Ver el procedimiento. (AS-DE-25) 4 O Verificar que el producto a recibir corresponde con el prescrito por el mdico: Nombre del paciente, N HC, grupo sanguneo y Rh, N de unidades, fecha de caducidad y el aspecto ( color, grumos, burbujas,... Comprobar en la historia del paciente, en las bolsas de hemoderivados y en el impreso de Banco de sangre que acompaa al producto 5 D Si hay alguna anormalidad, se rechaza el producto y se informa al servicio de Banco de sangre. Remitir el producto de inmediato. 6 O Lavarse las manos. 7 O Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. Registro y 8 O Informar al paciente de la tcnica a realizar. Control de la 9 O Mantener la individualidad del paciente. transfusin 10 D Volver a comprobar los datos del preparado, la identidad del paciente y si ha presentado sangunea y reacciones adversas en las anteriores transfusiones. hemoderivad 12 O Colocar al paciente en posicin cmoda. os 13 O Tomar constantes vitales (T, TA, FR, FC). 14 O Comprobar que la va intravenosa canalizada es del calibre adecuado y permeable o canalizar una si no la hubiera (AS-DE-27). 15 O Homogeneizar la bolsa y comprobar que la temperatura del producto a transfundir es similar a la temperatura del cuerpo. 16 O Insertar el sistema en la bolsa del hemoderivado y purgarlo. 17 O Conectar el extremo (estril) del sistema al catter IV de manera asptica y fijarlo. 18 O Cambiar el sistema entre cada unidad cuando transfunda sangre total o cc hemates 19 O Iniciar la transfusin y permanecer al lado del pacte los primeros minutos. 20 O Ajustar el ritmo de infusin prescrito, no sobrepasar las cuatro horas. 21 O No administrar ningn otro lquido o medicacin a la vez por la misma va mientras dure la transfusin excepto suero salino fisiolgico (SSF). Si resulta inevitable administrar medicacin, limpiar la va con SSF antes y despus.
Mdico
Enfermera
Tcnico Enfermera
Porcentaje de pacientes que reciben productos hemoderivados / Departamento total de de Enfermera pacientes hospitalizados por periodo
93
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: TRANSFUSIN SANGUNEA Y DE HEMODERIVADOS PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
N Tipo Orden Actividad 22 23 24 25 26 27 28 29 30 O O O O O O O O Fin
Descripcin de actividad Tomar las funciones vitales al inicio y al finalizar la transfusin. Vigilar el ritmo de infusin y el estado general del paciente. Suspender la transfusin ante cualquier tipo de reaccin como fiebre, escalofros, urticaria, disnea...( ver observaciones) y avisar al mdico. Lavar la va IV con suero salino fisiolgico una vez terminada la transfusin. Dejar al paciente cmodo y con acceso al timbre y objetos personales. Recoger el material, retirarse los guantes y lavarse las manos. Comunicar al mdico cualquier efecto adverso. Toma conocimiento, valora y deja indicaciones mdicas. Registrar en las anotaciones de enfermera: Hora de inicio y de finalizacin, Grupo sanguneo, Rh, Tipo de hemoderivado y n de unidades, Signos vitales, Respuesta del paciente a la transfusin, Firma y sello de la enfermera. OBSERVACIONES Pautas a seguir ante una reaccin transfusional: Interrumpir de inmediato la transfusin, Notificar la reaccin al mdico, Valorar y estabilizar al paciente, Controlar los signos vitales en especial TA, esfuerzo respiratorio y diuresis. Retirar el equipo de transfusin y el hemoderivado, guardarlos para enviarlos al Banco de sangre para su estudio (por reaccin) Mantener la va permeable con una perfusin de suero salino fisiolgico. Notificar la reaccin al personal del Banco de sangre. Anotar todo lo ocurrido durante la transfusin y las actividades realizadas. Durante todo el proceso permanecer un miembro del equipo con el paciente. Extremar los cuidados en los pacientes con patologas cardiacas, ancianos, peditricos,...durante la transfusin. Si esto ocurre notificarlo al mdico, disminuir la transfusin a una frecuencia de mantenimiento de va, elevar la cabecera de la cama y administrar oxigeno.
Responsable
Enfermera
Mdico
D. Mdico Porcentaje de pacientes que reciben productos hemoderivados / total de apacientes atendidos por periodo.
Registro y Control de la transfusin sangunea y hemoderivados
Enfermera
94
14/04/2010
Paracentesis Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-29 Paciente Extraer lquido de la cavidad abdominal del paciente con fines diagnsticos y/o teraputicos, colaborando con el facultativo. Registro y control del lquido asctico Segn Requerimiento
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. La ejecucin de este procedimiento se realizara de acuerdo a la situacin clnica del paciente, evaluacin e indicacin mdica y autorizacin escrita del paciente. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 3. La realizacin del procedimiento depende de la disponibilidad de los recursos existente, de las medidas de bioseguridad, riegos y beneficios que obtendrn por la accin. 4. La enfermera es responsable de participar en el procedimiento mdico y velar por el buen cuidado, uso y resguardo de la privacidad/seguridad del paciente. 5. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 6. La enfermera deber de evaluar y registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica la situacin y la condicin del paciente antes, durante y despus del acto, as como de los materiales, equipos e instrumentos mdicos de acuerdo al formato o solicitud establecida, indicando: Nombre, fecha y nmero de historia clnica del paciente. Tcnica del procedimiento, complicaciones y observaciones. Fecha, hora de inicio y final del procedimiento. Nombre y Firma del mdico que lo ejecuta. 7. El personal de salud deber registrar y reportar en cada turno la cantidad y caractersticas del drenaje y los medicamentos, materiales, equipos e instrumentos mdicos utilizados en el procedimiento. 8. La enfermera deber reportar inmediatamente al mdico cualquier cambio sbito o efecto inesperado del procedimiento. Si ocurre un cambio importante en los signos vitales este o se pone en riesgo la salud del paciente deber comunicar de inmediato al mdico mas cercano y responsable del servicio para su evaluacin y manejo mdico. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera 2. Registros clnicos. 3. Hoja de indicaciones teraputicas. 4. Equipo de paracentesis. Catter radiopaco 14 18 g perctanlo perifrico Jeringas c/luer de 2, 50, 100 cc. Llave de doble o triple va estril. Trocar de 8 piezas.
95 14/04/2010
X.
XI.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. XII.
Trocar simple. Set de agujas e hilo de sutura. Pinza de limpieza, tijera, mango de bistur, hoja de bistur, porta agujas. Campo estril. Jebe ltex. Anestsico local. Equipo de venoclisis. Gasas y apsitos estriles. Guantes estriles y no estriles. Jeringas y aguas. Contenedor. Antisptico. Tubo de prueba. Envases de vidrios (frascos de 1000 cc.).
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente fsico apropiado. 2. Contenedor para objetos punzantes. 3. Recipiente graduado. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con paracentesis / total de apacientes atendidos por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Gua de atencin de enfermera. 4. Hoja de Anotaciones de enfermera 5. Hoja de indicaciones teraputicas. 6. Registros mdicos. 7. Registros de enfermera. 8. Formato de Anlisis de Microbiologa
XIII.
XIV.
96
14/04/2010

PROCEDIMIENTO: PARACENTESIS PROCESO: HOSPITALIZACIN Producto o resultado SUBPROCESO: Gestin del Cuidado
Tipo N Activi Orden dad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Inicio O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O Fin
Responsable Mdico Enfermera Mdico Tcnico Enfermera Tcnico
Unidad Orgnica del Responsable D. Mdico D. Enfermera D. Mdico Departamento de Enfermera
De acuerdo al estado y objetivo de diagnstico del paciente el mdico solicita colaboracin de la enfermera en la paracentesis. Toma conocimiento, verifica, controla funciones vitales y se dispone a colaborar con el mdico. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Mantener la individualidad del paciente. Indicar al paciente que orine. Colocar al paciente en posicin en decbito supino, segn indicacin mdica. Lavar la zona de puncin con agua y jabn y squela correctamente. Desinfecte la zona con antisptico. Realizar la asepsia del abdomen inferior con yodopovidona o un antisptico similar. Administrar el anestesico local (xilocana). Introducir la aguja en el borde lateral del recto a la altura del ombligo o en el sitio donde una lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilaca antero superior cruce el borde lateral del recto. Registro y Fijar la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda. Control de la Pedir al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un slo golpe. paracentesis Penetrada la cavidad peritoneal, avanzar la aguja en sentido posterior, succionando todo el tiempo; retirar la aguja hasta la pared y cambiar la orientacin, dirigindola hacia la gotera parietoclica; y orientarlo hacia el fondo de saco de Douglas. Si la puncin es negativa, se repite el procedimiento en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro lquido se suspende el procedimiento. Mantener al paciente en cama e iniciar la deambulacin de forma progresiva. Medir el lquido drenado y retirar los materiales. Medir el permetro abdominal, retirarse los guantes y lavarse las manos. Identificar y cursar los tubos con las muestras a los laboratorios y/o servicios. Controlar las funciones vitales e informar cualquier alteracin al mdico. Toma conocimiento, evala y deja indicaciones mdicas. Registra en las anotaciones de enfermera. OBSERVACIONES Vigilar la aparicin de signos y sntomas de hemorragia, valorando la coloracin de piel y mucosas tras el procedimiento.
97 14/04/2010
Mdico
D. Mdico
Porcentaje de pacientes con paracentesis / total de pacientes hospitalizados por periodo.
Enfermera Tcnico Mdico Enfermera Mdico Enfermera
Departamento de Enfermera D. Mdico Departamento de Enfermera
D. Mdico
Toracocentesis. Gestin del Cuidado Hospitalizacin, Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas. AS-DE-30 Paciente Extraer lquido de la cavidad pleural, mediante una puncin a travs de la pared torcica del paciente con fines diagnsticos y/o teraputicos, colaborando con el mdico. Registro y control del drenaje pleural. Segn requerimiento
VII. VIII. IX.
NORMAS: 1. La ejecucin de este procedimiento se realizara de acuerdo a la situacin clnica del paciente, evaluacin e indicacin mdica y autorizacin escrita del paciente. 2. Se cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Enfermeros y el Cdigo de tica del servidor publico. 3. Asumir con responsabilidad la atencin del paciente oncolgico, velando por su seguridad y protegindolo de daos u errores en el ejercicio de sus funciones. 4. El procedimiento depende de la disponibilidad de los recursos existente, de las medidas de bioseguridad, riegos y beneficios que obtendrn por la accin. 5. La enfermera es responsable de contar con recursos materiales y velar por el buen cuidado, uso y resguardo la privacidad/seguridad del paciente. 6. El procedimiento se realizar de acuerdo a la Gua de Atencin de Enfermera. 7. La enfermera deber evaluar y registrar en anotaciones de enfermera y otros registros de la historia clnica, la condicin del paciente antes, durante y despus del acto, as como de los materiales, equipos e instrumentos mdicos de acuerdo al formato o solicitud establecida, indicando: Nombre y nmero de historia clnica del paciente. Fecha, Tcnica del procedimiento, complicaciones y observaciones. Nombre y Firma del mdico que lo ejecuta. 8. La enfermera deber registrar y reportar en cada turno la cantidad y caractersticas del drenaje y los medicamentos, materiales, equipos e instrumentos mdicos utilizados en el procedimiento. 9. La enfermera deber reportar inmediatamente al mdico cualquier cambio sbito o efecto inesperado del procedimiento. Si ocurre un cambio importante en los signos vitales este o se pone en riesgo la salud del paciente deber comunicar de inmediato al mdico mas cercano y responsable del servicio para su evaluacin y manejo mdico. RECURSOS HUMANOS: 1. Mdico 2. Enfermera 3. Tcnico de Enfermera RECURSOS MATERIALES: 1. Registros de Enfermera. 2. Registros clnicos. 3. Anestsico local. 4. Antisptico. 5. Apsitos y gasas estriles. 6. Frasco estril. 7. Equipo de Toracocentesis: Campos estriles Jeringas de 50 cc. Llave de doble va.
98 14/04/2010
X.
XI.
8. 9. 10. 11. 12. 13. XII.
Pinzas, tijeras, Mango de bistur, Hoja de bistur, portagujas, Guantes estriles. Hilos y agujas. Ltex - Conexin. Equipo de curaciones. Impresos de peticin de pruebas. Material de oxigenoterapia. Medicacin prescrita. Contenedor. Envases de vidrios.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPO: 1. Ambiente fsico apropiado. 2. Recipiente graduado. 3. Coche de curaciones. INDICADORES: 1. Porcentaje de pacientes con toracocentesis / total de apacientes atendidos por periodo. ANEXOS: 1. Descripcin del Procedimiento. 2. Flujograma del procedimiento. 3. Hoja de indicaciones teraputicas. 4. Gua de atencin de enfermera. 5. Hoja de anotaciones de enfermera. 6. Formatos de Anatoma patolgica. 7. Formatos de anlisis de Microbiologa.
XIII.
XIV.
99
14/04/2010
PROCEDIMIENTO: TORACOCENTESIS
SUBPROCESO:
Gestin del Cuidado
N Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tipo Activi dad Inicio O O O O O O O O O O
Responsable
De acuerdo al estado y objetivo de diagnstico del paciente el mdico solicita colaboracin de la enfermera en la toracocentesis. Toma conocimiento, verifica y se dispone a participar en el procedimiento. Realizar la puncin con analgesia y sedacin, monitorizando la saturacin de O2. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Mantener la individualidad del paciente. Colocar al paciente sentado al borde de la cama, recostado sobre una silla auxiliar y apoyando los brazos en una almohada. Limpiar y desinfecte la zona con yodopovidona o un antisptico. Realizar la asepsia en la piel de la pared torcica con yodopovidona u antisptico. Anestesiar el espacio intercostal, desde la piel hasta la pleura parietal. Realizar la puncin en funcin de la localizacin del tumor, derrame; inclinado para facilitar la salida del lquido. Introducir la aguja a la altura de la lnea axilar posterior y base del trax (5-7 espacio intercostal, segn donde llegue el lquido debajo de la punta de la escpula), con el bisel hacia arriba, sobre el borde superior de la costilla que limita por A medida que se penetra, realice suavemente la aspiracin. Colocar una pinza a la altura de piel para evitar el avance de la aguja. Conectar el catter rpidamente a una llave de tres pasos para evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Evacuar lentamente el liquido. Retirarse los guantes y lavarse las manos. Medir el lquido drenado y retirar el material. Identificar y cursar los tubos/frascos con las muestras a los laboratorios y Servicios. Informar oportunamente, si el pcte. presenta dificultad respiratoria o dolor torcico. Toma conocimiento, evala y dispone si es necesario examen radiolgico de trax. Registra en la anotaciones de enfermera y en los registros clnicos establecidos. En las toracocentesis diagnsticas, extraer slo el lquido necesario para realizar los anlisis de laboratorio. En las toracocentesis teraputicas, extraer el volumen de lquido suficiente para aliviar la disnea.
Mdico Enfermera Mdico Tcnico
Unidad Orgnica Responsable D. Mdico D. Enfermera D. Mdico D. Enfermera
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
O O O O O O O O O Fin
Control y registro de la toracocente sis
Mdico
D. Mdico
Porcentaje de pacientes con toracocentes is / total de pacientes atendidos por periodo.
Tcnico Enfermera
D. Mdico Departamento de Enfermera D. Mdico D. Enfermera D. Mdico
Mdico Enfermera Mdico
100
14/04/2010

Manual de Procedimientos - Inen

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Manual de Procedimientos - Inen

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr.

Eduardo Cceres Graziani

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

Pgina Introduccin CAPITULO Objetivos I 4

CAPITULO Base Legal

Relacin de Procesos, Subprocesos y Procedimientos de Hospitalizacin del Departamento de Enfermera

Ficha de Procedimiento y descripcin de los Procedimientos Departamento de Enfermera

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

Relacin de Procesos, Subprocesos y Procedimientos

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

Hospitalizacin Atencin Ambulatoria y Unidades Crticas.

Descripcin de los procedimientos de Gestin del Cuidado del Departamento de

Ficha de Procedimiento. Ficha de descripcin del procedimiento. Representacin grfica (Flujogramas).

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

I. II. III. IV. V. VI.

DENOMINACIN SUBPROCESO PROCESO

VII. VIII. IX.

PRODUCTO FINAL PERIODICIDAD

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

PROCEDIMIENTO: ADMISIN DEL PACIENTE

Gestin del Cuidado Indicador de Gestin o Control

N Tipo Orden Actividad

Unidad Orgnica del Responsable Mod. Hospitalizacin Atencin al Cliente A. Cliente

Asistente Administrativo Asistente

Enfermera Paciente hospitalizado Tcnico Departamento de Enfermera

Promedio diario de ingresos/perman encia por servicio u especialidad por periodo.

Mod. Hospitalizacin Atencin al Cliente

Jefe de servicio Enfermera

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

III. PROCESO: IV. V. CODIGO: CLIENTE O USUARIO:

Satisfaccin de necesidades y bienestar del paciente Diario

VIII. PERIODICIDAD: IX.

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

PROCEDIMIENTO: ENTREVISTA DE ENFERMERA A LA ADMISIN DEL PACIENTE

SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable

Gestin del Cuidado Procedimient o Relacionado

Tipo Activ idad

Indicador de Gestin o Control

Porcentaje de pacientes con evaluacin inicial/total de pacientes hospitalizado s por periodo.

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

PROCEDIMIENTO: ENTREVISTA DE ENFERMERA A LA ADMISIN DEL PACIENTE

SUBPROCESO: Unidad Orgnica del Responsable

Gestin del Cuidado Procedimiento Relacionado

Tipo N Activi Orden dad

Indicador de Gestin o Control

Valoracin y registro de la entrevista de enfermera en la admisin del paciente

Porcentaje de pacientes con evaluacin inicial/total de pacientes hospitalizado s por periodo.

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX.

Manual de Procedimiento Departamento de Enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS Dr. Eduardo Cceres Graziani