Tratamento Fisioteraputico no Traumatismo Raquimedular . RESUMO A medula espinhal pode ser lesada por um trauma, caracterizando um Traumatismo Raquimedular.

As leses da medula espinhal podem ser classificadas em: choque medular, leso medular completa, leso medular incompleta, sndrome medular anterior, sndrome medular posterior, sndrome central da medula, sndrome do cone medular e sndrome de Browm-Squard. As tcnicas fisioteraputicas vm proporcionando aos pacientes vtimas de traumatismo raquimedular uma maior qualidade de vida, atravs do aprimoramento do tratamento das seqelas. O presente artigo tem por objetivo verificar a eficcia do tratamento fisioteraputico nas seqelas do Traumatismo Raquimedular, visando maior independncia funcional possvel. INTRODUO As leses medulares traumticas so eventos catastrficos, cujas causas mais freqentes so acidentes com veculos, ferimentos por arma de fogo, quedas (em atividades recreativas ou esportivas).1 A incapacidade resultante de agresso medula espinhal ocorre mais freqentemente nos jovens de nossa sociedade e mais comumente resultado de traumatismos forados.2 As fraturas da coluna so freqentes na maioria dos servios de neurocirurgia. Ocorrem aproximadamente 60 a 70 casos por 100.000 habitantes por ano, e 10% desses pacientes apresentam dficit neurolgico. No Brasil, aproximadamente 140.000 fraturas de coluna a cada ano com 14.000 casos com dficit neurolgico. A coluna cervical a mais comprometida e os pacientes envolvidos geralmente apresentam idades entre 15 e 35 anos. A reabilitao desses pacientes foi aprimorada nos ltimos 40 anos e aumentou dramaticamente a sobrevivncia e qualidade de vida. 3 Nos tipos de leses traumticas, incluem-se: CHOQUE MEDULAR a perda de todas as funes neurolgicas abaixo do nvel da leso medular, o que representa interrupo fisiolgica, e no anatmica, da medula espinhal. Caracteriza-se por paraplegia flcida e ausncia de atividade reflexa. A durao no costuma ser superior a 48 horas, mas pode persistir vrias semanas. O retorno de atividades reflexas indicam o fim do choque medular. A ausncia do retorno da motricidade ou sensibilidade abaixo do nvel da leso, aps o choque medular, indicativo de leso irreparvel.1 LESO MEDULAR COMPLETA- As funes motora e sensitiva esto ausentes abaixo do nvel da leso.1 LESO MEDULAR INCOMPLETA H alguma funo motora ou sensitiva abaixo do nvel da leso.1 SNDROME MEDULAR ANTERIOR A mais comum das leses medulares medulares incompletas, caracterizada pela perda dos movimentos voluntrios e da sensibilidade dolorosa, com preservao da sensibilidade ttil e vibratria. Geralmente ocasionada por leso da artria espinhal anterior.1 SNDROME MEDULAR POSTERIOR Rara; particularizada pela perda da sensibilidade ttil e vibratria, com preservao da motricidade e sensibilidade dolorosa.1 SNDROME CENTRAL DA MEDULA Costuma surgir na medula cervical, nas leses por hiperextenso, em pacientes com espondilose preexistente. Caracteriza-se por tetraparesia de predomnio distal de membros superiores e anestesia suspensa (predomnio nos membros superiores e trax, podendo estar preservada nos membros inferiores).1 SNDROME DE BROWM SQUARD Hemisseco da medula, que tem como principal etiologia os ferimentos penetrantes. Caracteriza-se por alteraes da motricidade e sensibilidade profunda no mesmo lado da leso e da sensibilidade dolorosa e trmica contralateral.1 SNDROME DO CONE MEDULAR particulariza-se pela ausncia da sensibilidade perineal, com perda de controle dos esfncteres e alterao motora distal dos membros inferiores.1 Na fase aguda, o fisioterapeuta tem a meta primria de facilitar uma transio eficiente do paciente para a fase de reabilitao intensiva, tendo como proposta teraputica: posicionamento correto; mudanas peridicas de decbito; mobilizao passiva e estiramentos suaves; iniciao gradual do ortostatismo; assistncia respiratria; e orientao familiar.1 Na fase de reabilitao intensiva, o programa de reabilitao do lesado medular visa adequ-lo utilizao de todo o seu potencial funcional at o nvel mximo de independncia possvel. A fisioterapia engloba, nesta fase, diversas atividades que devem ser adequadas s necessidades e potencialidades de cada paciente: Relaxamento Muscular. Podemos consider-lo como uma preparao do msculo para responder adequadamente s solicitaes posteriores durante as atividades motoras, sendo necessrio adotar posturas de relaxamento dos quatro membros em atitude de semiflexo e realizar mobilizaes, respeitando o arco de movimento, de forma suave e lenta para no desencadear atividade reflexa indesejada, nem provocar leses articulares. 1 Os movimentos passivos so essenciais para todas as articulaes do membro superior sobre o qual o paciente no tem controle voluntrio. A no ser que grande cuidado seja tomado, a amplitude de movimento das mos rapidamente perdida. Se o bceps for ativo, mas o trceps estiver paralisado, ento a contratura ou flexo do cotovelo poder constituir um problema. 4 Fortalecimento Muscular. O fortalecimento muscular imprescindvel ao processo de reabilitao do lesado medular, pois a independncia tambm est sujeita ao preparo de toda a musculatura preservada. A estimulao dos grupos musculares preservados visa alcanar o potencial funcional do paciente, porm este trabalho de fortalecimento deve ser efetuado de

forma cuidadosa, a fim de se evitar a instalao de deformidades por desequilbrio muscular. O tipo de contrao muscular utilizado na terapia pode ser isotnica (dinmica), e isomtrica (esttica).1 Nos pacientes paraplgicos, o trabalho de fortalecimento dos membros superiores deve ser iniciado, j na fase aguda, para a realizao das transferncias, mudanas de decbito, uso de cadeira de rodas ou rteses.5 Exerccios de Reeducao Neuromuscular. Toda a musculatura partica, visando a facilitao e educao para o desempenho de uma atividade funcional. Utilizam-se tcnicas de facilitao e inibio para o controle da atividade reflexa medular.5 Condicionamento Cardiorrespiratrio. A realizao de atividades aerbicas atravs do uso de ciclo ergmetros de membros superiores, cadeira de rodas ergomtricas ou atividades na cadeira de rodas comum. As atividades esportivas tambm devem ser estimuladas nestes casos.5 Treino de Atividades Motoras. Rolar sentar, permanecer em quatro apoios, ajoelhar-se, transferncias, ortostatismo e locomoo na cadeira de rodas ou com rteses devem ser treinados exaustivamente.5 Treino de Atividades da Vida Diria. As atividades englobadas no treino das AVD`s so alimentao, higiene, vesturio (incluindo colocao e retirada de rteses), manejo de cadeira de rodas, e transferncias. 1. Introduo A leso medular uma das formas mais graves entre os distrbios ditos como incapacitantes, proporcionando um verdadeiro desafio para o individuo acometido e os profissionais envolvidos na sua reabilitao. Essa dificuldade decorre da complexidade e importncia da medula espinhal, que no serve apenas como uma via que conduz impulsos aferentes e eferentes entre as diversas partes do corpo e o crebro, mais tambm atua como componente regulador que controla importantes funes como a respirao, a circulao, a bexiga, o intestino, o controle trmico e a atividade sexual (FABRIS & BASTOS, 2008). A leso medular definida pela American Spinal Injury Association (ASIA, 1999), como sendo uma diminuio ou perda da funo motora e/ou sensria e/ou anatmica, podendo ser uma leso total ou parcial, devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral. A leso ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporo de 4:1, na faixa etria entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilsticos, queda de altura, acidente por mergulho em guas rasas e ferimentos por arma de fogo (PAF) tm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). A freqncia dos TRM em decorrncia de ferimentos por projteis de arma de fogo tem aumentado de modo considervel, refletindo o alto nvel de violncia nos grandes centros. A incidncia relativa dos nveis de leso de 58% cervicais, 35% torcicas e 7% lombares e sacrais (ASIA, 1999). Segundo Andrade et al., (2007), o trauma raqui-medular um evento que gera grave injria a medula espinhal, sendo considerada altamente incapacitante, caracterizada por alteraes na motricidade, sensibilidade e em alguns casos na funo autonmica da medula espinhal abaixo e ao nvel de sua leso. um evento de dimenses desastrosas, no s para o paciente em si e sua famlia, mas tambm para a sociedade em geral. As alteraes, ou seqelas determinadas pela leso medular, sejam essas de origem motora ou sensitiva apresenta-se uma instalao de maneira sbita ou progressiva, e proporcionando uma nova relao do individuo com seu corpo e a difcil necessidade de se adaptar e aprender a convier com essas mudanas. funo do fisioterapeuta, integrante da equipe de reabilitao, ajudar o paciente e seus familiares nessa fase de readaptao da vida, atuando desde as etapas iniciais da leso medular, executando e orientando exerccios, cuja finalidade prevenir complicaes cardiorespiratrias e msculoesquelticas, e torn-lo o mais independente possvel, de maneira a possibilitar uma melhora das funes que permaneceram inalteradas no individuo, a fim de proporcionar a esse uma melhor qualidade de vida (FABRIS & BASTOS, 2008). Dessa forma o presente estudo tem como objetivo ampliar o conhecimento em relao importncia da atuao do fisioterapeuta atravs da descrio de um relato de caso da reabilitao funcional realizada em um paciente com leso medular em regio cervical baixa que se encontra em tratamento no Centro de Preveno e Reabilitao de Deficincias Fsicas do Oeste da Bahia (CEPROESTE). 2. Desenvolvimento Consideraes a cerca do Traumatismo Raqui-Medular: Segundo Andrade et al., (2007), a leso medular, ocorre especialmente quando se instala de forma sbita, uma das leses

mais severas do ponto de vista orgnico e psicolgico, confrontando o indivduo e os profissionais que atuam na sua reabilitao. Atualmente sabe-se que a leso medular tem potencial de recuperao, e diversos estudos efetuados em diferentes pases fornecem alguns dados sobre a melhoria do estado neurolgico em diversos indivduos. A maioria dos resultados favorveis em termos de recuperao funcional ocorre, sobretudo nas primeiras horas que se seguem leso, sendo escassas as melhorias registradas aps o primeiro ano, contudo so poucos os estudos que apresentam resultados sobre a evoluo neurolgica dos indivduos muitos anos depois da leso. consenso entre os estudiosos que a recuperao neurolgica influenciada pela gravidade da leso, e que a o prognstico funcional relacionase especificamente com a idade da pessoa, nvel de leso medular e abordagem teraputica realizada na fase aguda da doena (ANDRADE et al., 2007). Para Soares et al., (2007), o traumatismo raquimedular um evento altamente complexo que resulta em leso da medula espinhal, sendo caracterizado como um grave distrbio incapacitante do posto de vista neurolgico e psicolgico que altera totalmente a vida do ser humano. Para os autores ainda essa condio clnica geralmente decorrente de um trauma, de um processo patolgico ou de alteraes congnitas, sendo que as manifestaes clnicas da leso variam de acordo com intensidade e localizao do dano medula espinhal. A coluna lombar e cervical so consideradas como as regies da coluna vertebral menos protegidas do ponto de vista anatmico, porm a mobilidade relativa dessas regies proporcionam a essas certo grau de proteo as leses por traumas. A maioria das leses traumticas severas ocorre no nvel da coluna torcica da medula T6 e T12, porm os traumatismos da coluna cervical, embora menos comuns, so responsveis por grande parte dos bitos imediatos, devido paralisia da musculatura respiratria (SOARES et al., 2007). Na ausncia de qualquer doena da vrtebra necessria uma fora muito grande para fraturar a coluna, podendo ser essa fora compressiva e tambm devida a uma hiperflexo. Geralmente a fora to grande que so freqentes fraturas acompanhadas de transeco da medula (SOARES et al., 2007). Ainda segundo Soares et al., (2007), o traumatismo raquimedular prevalece em adultos jovens do sexo masculino e a incidncia de leses aumenta durante o perodo correspondente ao vero assim como nos fins de semana. A leso medular ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes nos diferentes pases, sendo que no Brasil ocorre cerca de 40 casos novos por ano por milho de habitantes, totalizando cerca de 6 a 8 mil casos por ano. Segundo Andrade et al., (2007), a faixa etria de maior incidncia da leso medular entre 15 a 40 anos e em relao ao sexo masculino e feminino a proporo de 4:1 respectivamente. As causas mais comuns de leso medular traumtica ocorrem por queda da prpria altura, acidentes automobilsticos, ferimento por projtil de arma de fogo (FAF), ferimentos com arma branca (FAB) e acidentes aquticos (mergulho em guas rasas). TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) Definio: Trauma ou traumatismo toda e qualquer leso de extenso, intensidade e gravidade variveis, que pode ser produzida por agentes diversos (no nosso caso mais especificamente agentes fsicos e no qumicos), de forma intencional ou acidental. O trauma raquimedular aquele que acomete a coluna vertebral e seu contedo: a medula espinhal e as razes nervosas. O quadro pode variar desde uma simples cervicalgia (dor no pescoo) at um tetraplegia (paralisia dos quatro membros) e morte. Significado do termo: O termo raquimedular uma fuso de duas palavras de origens distintas: raqui ou raque do grego rchis significa coluna vertebral e medula do latim medulla significa, literalmente, o que est contido no meio ou miolo. Deve-se ressaltar que a medula aqui citada a medula espinhal ou medula nervosa. Esta no deve ser confundida com medula ssea, que ficou popularmente conhecida pelo transplante de medula realizado no tratamento de alguns tipos de leucemias. No s os seres humanos, mas todos os vertebrados (peixes, anfbios, rpteis, aves e mamferos) possuem coluna vertebral e medula espinhal. Na verdade a coluna vertebral o eixo de sustentao desses seres vivos. Alm disso, funciona como um arcabouo sseo e serve de proteo para a medula espinhal. Comparativamente, a coluna vertebral est para a medula espinhal assim como o crnio est para o crebro. A coluna vertebral dos seres humanos composta por 32 vrtebras - sete cervicais, 12 torcicas, cinco lombares, cinco sacras e trs coccgeas . A coluna se inicia logo abaixo do crnio e se estende at e entre os ossos da pelve (bacia), portanto qualquer trauma que acometa essa regio constitui um traumatismo raquimedular.

Como feito o diagnstico Nos casos de trauma fechado, ou seja, onde no houve nenhum tipo de leso penetrante e o paciente no possui nenhum dficit neurolgico, o diagnstico dificilmente estabelecido. Esse um dado bastante importante, pois todo o indivduo politraumatizado um candidato a ter TRM at que se prove o contrrio. muito importante saber nessa fase qual foi o mecanismo do trauma, isto , como o indivduo se machucou, como foi encontrado, se estava consciente, se era capaz de mobilizar os membros, se queixou de dor ou dormncia, etc. Ento, aps uma histria colhida de maneira correta, o exame neurolgico detalhado dever ser realizado. Aps o exame clnico, exames complementares devero ser realizados. A radiografia simples da coluna, apesar de como o prprio nome diz ser simples e barata constitui um dos exames mais fundamentais para pacientes com TRM. Outras alternativas so a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear magntica (RNM). Avaliao Neurolgica A American Spinal Injury Association (ASIA) e a International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) estabeleceram juntamente um padro para se avaliar a gravidade da leso medular, estabelecendo padres de atendimentos nos grandes centros de trauma. Esta escala consiste nas avaliaes das transeces medulares a serem classificadas: a) Completa: nenhuma funo motora ou sensitiva esta preservada nos segmentos sacros S4 e S5. b) Incompleta: a funo sensitiva, mas no motora, esta preservada abaixo do nvel neurolgico e se estende at os segmentos sacros S4 e S5. c) Incompleta: a funo motora esta preservada abaixo dos nveis neurolgicos e a maioria dos msculos importantes abaixo do nvel neurolgico tem uma gradao muscular menor que 3. d) Incompleta: a funo motora esta preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos importantes abaixo do nvel neurolgico tem uma gradao de 3 ou mais. e) Normal: a funo motora e sensitiva esta normal. Riscos do traumatismo Os riscos esto diretamente relacionados com o grau de extenso, intensidade e gravidade da leso. Porm, nos TRM, existe um outro aspecto que crucial em relao aos riscos. Quanto mais cranial (alta) for a leso mais grave ser o quadro neurolgico, porque a medula espinhal a continuao do nosso crebro, e dela que partem as razes nervosas que vo dar motricidade e sensibilidade do nosso corpo (do pescoo para baixo). Sequelas: Apresentam-se aps a leso medular. Dependem do nvel da coluna que foi afetado, bem como a rea da coluna vertebral afetada. Dentre as variveis podemos citar as seguintes seqelas: Choque medular: Ausncia total da sensibilidade, motricidade e reflexos abaixo do nvel da leso com extenso varivel de tempo, dependendo muito das particularidades de cada leso, bem como da recuperao o do paciente. Na grande maioria dos casos essa situao acontece aps 24 a 48 horas aps leso e pode permanecer por semanas e at poucos meses.) Alteraes do movimento e da sensibilidade; Alteraes vesicais; Respiratrias; Intestinais; Vasculares; Sexuais e; Psicolgicas. Sndromes medulares: SNDROME DA MEDULA POSTERIOR: Funo motora, sensibilidade dor e tato esto presevadas, porm a propriocepo est alterada. SNDROME DO CONE MEDULAR: Leso da medula sacral (cone) e das razes lombares dentro do canal que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais. LESO DA CAUDA EQINA: Leso das razes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores. Formas de tratamento Diante de um trauma, o tratamento de indivduos com TRM se inicia no local do acidente. A imobilizao do pescoo e coluna, bem como o transporte do paciente sobre pranchas rgidas devem ser sempre realizados. O agravamento da

condio neurolgica pode ocorrer se, no local do trauma, as medidas bsicas de atendimento forem negligenciadas. Isso chamado "segundo trauma". Na verdade, esta leso foi decorrente da impercia do tratamento, e poderia ter sido facilmente evitada. O tratamento cirrgico dos TRM bastante especfico, onde cada leso necessita de um procedimento diferenciado. Atualmente apesar de todos os avanos da medicina, o tratamento cirrgico se limita tentativa de restaurao da anatomia ssea da coluna vertebral, evitando a compresso do tecido nervoso. A medula espinhal deve estar livre de qualquer compresso que possa existir sobre ela. Materiais (placas, hastes, parafusos, etc) feitos a partir de ligas metlicas de ltima gerao - por exemplo, titnio - so usados com o objetivo de promover estabilizao do eixo de sustentao do corpo. Fisioterapia & Reabilitao: A Fisioterapia torna-se relevante para o lesado raquimedular desde a fase de hospitalizao, com seguimento aps a alta hospitalar, para melhorar as condies fsicas, prevenir deformidades e promover a independncia funcional dos pacientes. O exerccio fsico promove efeitos fisiolgicos benficos com o aumento do fluxo sangneo, a melhor distribuio do oxignio na interface clula-capilar e gera mudanas significativas no sistema cardiovascular pelo aprimoramento do sistema de transporte, da extrao e da utilizao do oxignio, enquanto que no sistema respiratrio melhora a funo pulmonar com o aumento do volume corrente, da capacidade pulmonar e da capacidade de difuso. Benefcios psicolgicos tambm ocorrem e promovem sensao de bem-estar, melhoram a auto estima e a qualidade de vida. O que esse trauma Por definio trauma ou traumatismo toda e qualquer leso de extenso, intensidade e gravidade variveis, que pode ser produzida por agentes diversos (no nosso caso mais especificamente agentes fsicos e no qumicos), de forma intencional ou acidental. O trauma raquimedular aquele que acomete a coluna vertebral e seu contedo: a medula espinhal e as razes nervosas. O quadro pode variar desde uma simples cervicalgia (dor no pescoo) at um tetraplegia (paralisia dos quatro membros) e morte. Significado do termo raquimedular O termo raquimedular uma fuso de duas palavras de origens distintas: raqui ou raque do grego rchis significa coluna vertebral e medula do latim medulla significa, literalmente, o que est contido no meio ou miolo. Deve-se ressaltar que a medula aqui citada a medula espinhal ou medula nervosa. Esta no deve ser confundida com medula ssea, que ficou popularmente conhecida pelo transplante de medula realizado no tratamento de alguns tipos de leucemias. Principais causas Os traumatismos decorrentes de acidentes com veculos motorizados (incluindo motocicletas) so a causa mais freqente de TRM (50%). A seguir, em ordem decrescente de freqncia temos quedas (20%), leses esportivas (15%), agresses (aproximadamente 12%) e outras (3%). Como feito o diagnstico Nos casos de trauma fechado, ou seja, onde no houve nenhum tipo de leso penetrante e o paciente no possui nenhum dficit neurolgico, o diagnstico dificilmente estabelecido. Esse um dado bastante importante, pois todo o indivduo politraumatizado um candidato a ter TRM at que se prove o contrrio. muito importante saber nessa fase qual foi o mecanismo do trauma, isto , como o indivduo se machucou, como foi encontrado, se estava consciente, se era capaz de mobilizar os membros, se queixou de dor ou dormncia, etc. Ento, aps uma histria colhida de maneira correta, o exame neurolgico detalhado dever ser realizado. Aps o exame clnico, exames complementares devero ser realizados. A radiografia simples da coluna, apesar de como o prprio nome diz ser simples e barata constitui um dos exames mais fundamentais para pacientes com TRM. Outras alternativas so a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear magntica (RNM). Riscos do traumatismo Os riscos esto diretamente relacionados com o grau de extenso, intensidade e gravidade da leso. Porm, nos TRM, existe um outro aspecto que crucial em relao aos riscos. Quanto mais cranial (alta) for a leso mais grave ser o quadro neurolgico, porque a medula espinhal a continuao do nosso crebro, e dela que partem as razes nervosas que vo dar motricidade e sensibilidade do nosso corpo (do pescoo para baixo). Formas de tratamento Diante de um trauma, o tratamento de indivduos com TRM se inicia no local do acidente. A imobilizao do pescoo e o transporte do paciente sobre pranchas rgidas devem ser sempre realizados. O agravamento da condio neurolgica pode ocorrer se, no local do trauma, as medidas bsicas de atendimento forem negligenciadas. Isso chamado "segundo trauma". Na verdade, esta leso foi decorrente da impercia do tratamento, e poderia ter sido facilmente evitada. Algumas medicaes (como por exemplo os corticides) tm sido usadas na fase aguda para tentar diminuir a piora do quadro neurolgico. Na verdade essa medicao agiria como um anti-inflamatrio contendo a cascata de eventos que ocorrem aps o trauma sobre a medula espinhal. O tratamento cirrgico dos TRM bastante especfico, onde cada leso necessita de um procedimento diferenciado. Atualmente apesar de todos os avanos da medicina, o tratamento cirrgico se limita tentativa de restaurao da anatomia ssea da coluna vertebral, evitando a compresso do tecido nervoso. A medula espinhal deve estar livre de qualquer

compresso que possa existir sobre ela. Materiais (placas, hastes, parafusos, etc) feitos a partir de ligas metlicas de ltima gerao - por exemplo, titnio - so usados com o objetivo de promover estabilizao do eixo de sustentao do corpo. Possveis seqelas A leso que o TRM ocasiona sobre o tecido nervoso , de forma geral, irreversvel. O tecido neurolgico no possui a capacidade de regenerao. Se uma clula nervosa morre, no ir surgir outra para substitu-la. Esse o preo que o tecido nervoso pagou na evoluo biolgica das espcies por ser altamente especializado. As seqelas esto diretamente relacionadas com o nvel do traumatismo. Um paciente com leso cervical grave pode ter como seqela a tetraplegia. Se a leso for mais alta, acima da quarta vrtebra cervical, o paciente pode perder a capacidade de respirar espontaneamente. Leses torcicas e lombares acarretam como seqelas: paraplegia e distrbio no controle esfincteriano dos aparelhos urinrio e digestivo. Consultor: Dr. Igor de Castro, neurocirurgio, graduado pela Universidade Federal Fluminense, e fellow por dois anos do Professor M. G. Yasargil, do Arkansas Leso Medular - Uma viso geral Produzido por: Nena Gonzalez e Sheyla Mattos Ningum imagina sofrer uma leso medular. Aliado a isso so poucas as informaes que temos a esse respeito e suas inmeras conseqncias. Nossa inteno, com esta apresentao, oferecer informaes bsicas que permitam esclarecer e desmistificar as questes que envolvem a leso medular, com assuntos apresentados de forma sintetizada e simples. O que Leso Medular Quando a medula espinhal danificada como resultado de um trauma ou por uma doena ou por um defeito congnito, haver alteraes na sensibilidade e na funo motora, dependendo da extenso e da localizao da leso. Isto o que chamamos de Leso Medular. Podemos identificar os comprometimentos da leso dependendo do nvel atingido, ou seja, os movimentos e as sensaes corporais estaro parcialmente reduzidos ou totalmente perdidos abaixo do nvel da leso. O que determina o nvel da leso no o nvel da fratura e sim o nvel do comprometimento neurolgico avaliado. Quanto mais alta for a leso, maior ser essa perda; e quanto mais baixa for a leso, mais sensibilidade e movimentos sero preservados. Porm, como cada organismo no responde exatamente da mesma maneira e as leses apresentam graus diferentes de comprometimento medular, no se pode determinar (ou prever) se isso realmente acontecer, ou em caso de algum retorno de sensao e/ou movimento, ningum poder determinar o quanto esse retorno ser funcional. Somente o tempo poder responder estas questes. Quanto mais prximo do crebro a leso chamada de alta e quanto mais distante do crebro chamada de baixa. A Leso Medular apresenta grande complexidade de fatores envolvidos e pode ocorrer em diversos nveis e por diversas causas. Sendo assim, explanaremos alguns tpicos importantes para sua melhor compreenso. A coluna vertebral composta por 33 vrtebras empilhadas umas sobre as outras que, juntamente com os msculos exercem as funes de sustentao, equilbrio e movimento. No centro das vrtebras existe um orifcio que forma o canal vertebral, cuja funo de abrigar e proteger a medula espinhal. A medula espinhal uma massa de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral. Mede aproximadamente 45 cm no ser humano adulto e se estende desde a base do crnio at a 2 vrtebra lombar e depois termina afilando-se e formando uma cauda (cauda eqina). A medula faz conexes entre o crebro e o corpo e dela saem os nervos espinhais, que tm a funo de conduzir impulsos nervosos sensitivos e motores, sendo responsveis pela inervao do tronco, braos, pernas e parte da cabea. Os nervos espinhais se distribuem pelos msculos, pele, vsceras e tambm se relacionam com a temperatura, dor, presso e tato. Isso explica o fato de sentirmos dor, calor, frio, vontade de urinar, conseguirmos pegar um objeto, andar, enfim, termos sensaes e movimentos. Existem 30 pares de nervos espinhais, a saber: - 8 pares de nervos cervicais; - 12 torcicos; - 5 lombares; - 5 sacrais. Cada nervo percorre um trajeto definindo o territrio cutneo (dermtomo figura 3) que recebe o nome da raiz que o inerva. Assim, identificamos a raiz nervosa responsvel pela sensao e movimento da regio do corpo segundo o dermtomo. Exemplo: Uma leso na oitava vrtebra torcica compromete a partir da nona raiz nervosa torcica. A figura 3 apresenta as regies coloridas indicando a regio corporal que ficou afetada. Vale salientar que a avaliao neurolgica que define o nvel da leso. Causas Existem as causas congnitas, traumticas e as no-traumticas. Leso Medular Congnita (Mielomeningocele ou Espinha Bfida) = Constitui uma m-formao entre a 3 e a 4 semanas de gestao causando uma falha no fechamento do tubo neural. Durante a formao do Sistema Nervoso, necessrio que este tubo se feche e proteja a medula espinhal. Quando no ocorre esse fechamento, a regio lombar ou torcica da medula

espinhal fica exposta causando uma leso na medula e, alm desta, freqentemente, outras msformaes estaro associadas. Esse tipo de leso considerado uma causa no-traumtica. Leso Medular No-traumtica = gerada por diversos fatores como: tumores que comprimem a medula espinhal ou as regies prximas; acidentes vasculares; hrnia de disco; deformidades na coluna vertebral que afetam a integridade da medula espinhal. Os agentes causadores deste tipo de leso medular no origem congnita e nem traumtica. Leso Medular Traumtica ou Traumatismo Raquimedular (TRM) = proveniente de acidentes automobilsticos, mergulhos, ferimentos com armas brancas (facas e objetos cortantes) ou armas de fogo (projtil), quedas de alturas etc. Caracteriza-se por um trauma que fratura (quebra) ou desloca uma ou mais vrtebras da coluna vertebral provocando uma invaso no canal medular e atingindo a medula espinhal por compresso ou seco (corte). Classificao A Leso Medular pode ser classificada de acordo com o comprometimento sensrio-motor que a pessoa apresenta. Quando a medula sofre uma leso, pode ser parcialmente ou totalmente atingida e, dessa forma, determina-se o seu grau de comprometimento. Vale ressaltar que a leso medular no compromete necessariamente a parte intelectual: raciocnio, memria, compreenso. Caso o crebro seja afetado, podem-se observar alteraes na parte intelectual, alm de comprometimentos na face (lngua, boca, olhos etc), dependendo da gravidade da leso cerebral. Uma leso classificada como completa quando no h funo motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. Numa leso incompleta as funes motora e sensitiva esto preservadas no nvel do segmento sacral. A Tetraplegia ou quadriplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensrio-motor nos quatro membros, podendo comprometer tambm a respirao. Classifica-se de tetraplegia completa quando h comprometimento total dos quatro membros e/ou da respirao com seco total da medula, isto , a comunicao entre o crebro e as outras partes do corpo fica interrompida abaixo do nvel da leso. No h movimentos e sensaes nos quatro membros e no h funo motora ou sensitiva preservada no segmento sacral. J na tetraplegia incompleta a medula espinhal parcialmente lesionada, preservando-se algumas sensaes e movimentos no segmento sacral, ou seja, quando existe contrao voluntria da musculatura do esfncter. A Paraplegia indica que existe comprometimento parcial ou total sensrio-motor somente nos membros inferiores, sendo que as funes dos membros superiores esto preservadas. Na paraplegia completa os membros superiores tm suas funes preservadas, mas os membros inferiores no apresentam qualquer movimento e no h funo ou sensao muscular na rea sacral inferior. J a paraplegia incompleta os membros inferiores apresentam alguns movimentos, mas sem fora suficiente que permita que a pessoa ande e existe contrao voluntria da musculatura esfincteriana. Bexiga e Intestinos - quando h perda da funo fisiolgica da bexiga e dos intestinos, o organismo no cumpre com os processos de eliminao e absoro dos alimentos satisfatoriamente. A pessoa perde a sensao, o controle e a vontade de urinar e evacuar. Com isso, h um aumento da priso de ventre e da reteno da urina provocando infeces urinrias. muito importante manter essas funes o mximo possvel controladas e, para isso, necessrio consultar um urologista periodicamente. Circulao - como h falta de mobilidade, a circulao fica prejudicada e pode causar inchaos (edemas) localizados nas mos e nos ps. As tonturas posturais tambm podem ocorrer ao mudar de posio (de sentado para deitado ou vice-versa), levando a pessoa a sentir a viso turva, tonteira e s vezes um pouco de suor e palidez. importante ter orientaes especficas para cada caso. Realize as mudanas posturais de uma forma lenta para que o organismo aos poucos se adapte nova posio. No caso de inchaos, eleve as pernas ou os braos de acordo com a regio afetada, colocando um travesseiro sobre elas para facilitar a drenagem do edema. Disreflexia autonmica Como o corpo est impedido de reagir voluntariamente, um conjunto de sinais e sintomas surge em resposta a algum problema localizado nele. Isto a disreflexia. Geralmente causada por um problema na bexiga ou nos intestinos devido leso medular. preciso ficar bastante atento disreflexia autonmica, pois necessrio tomar medidas emergenciais para no correr risco de vida. Algo est errado! Este o alerta. Sinais e sintomas: o Aumento das contraes no abdome, nas pernas e tambm nos braos, em alguns casos; - Dor de cabea; - Suores; - Tontura; - Batimento lento do corao; - Placas vermelhas aparecem na face, pescoo e s vezes no corpo todo; - Arrepios e coceiras indefinidas pelo corpo; - Aumento da presso arterial

A primeira medida esvaziar a bexiga fazendo o cateterismo vesical* de urgncia. Em seguida, verifica-se se h priso de ventre e, em caso afirmativo, provoca-se uma evacuao por meio de medicamentos e chs. fundamental que se observe a existncia de partes do corpo com feridas, arranhes, unhas encravadas, mal-posicionamento e roupas, cintos ou sapatos apertados. Se em pouco tempo no se reverter os sinais e sintomas, deve-se ir imediatamente para um hospital. O mais importante a preveno! Cuide-se bem! l* uma tcnica utilizada para realizar o esvaziamento da bexiga atravs da introduo de um cateter pela uretra. Para a realizao deste procedimento necessrio um treinamento que deve ser ensinado pelo urologista. Espasticidade Aps a leso medular e a interrupo das vias nervosas, os msculos e tendes sofrem alteraes na sua capacidade de contrao e alongamento para a realizao de movimentos. Na espasticidade, observa-se um aumento do tnus muscular, aumento dos reflexos e aparecimento de contraes sucessivas de um grupo muscular. A espasticidade visvel, pois h uma contrao muscular brusca levando a uma movimentao em bloco, os braos e as pernas se dobram ou esticam desencadeando um tremor generalizado. Existem medicaes que controlam a espasticidade, alm de tcnicas fisioteraputicas (termoterapia, escovao, mobilizaes, alongamentos, padres anti-reflexos etc). A espasticidade causa contraturas musculares que provocam encurtamento dos msculos, diminuio da amplitude articular, deformidades sseas e articulares, bem como padres anormais de movimentos e posturas incorretas. Mantenha um acompanhamento mdico e o fisioteraputico. Pele a alterao da sensibilidade e a permanncia durante muito tempo numa mesma posio podem ocasionar na pele feridas (escaras) que, se no tratadas, podem evoluir e at atingir msculos e ossos, configurando-se em um grave risco ao bem-estar e sade. Proteger o corpo onde encontramos pontas sseas (cotovelos, joelhos, tornozelos, quadris etc) uma medida preventiva essencial. Deve-se cuidar bem da pele usando cremes hidratantes, evitando roupas e calados apertados, mantendo as unhas aparadas, fazendo uma alimentao adequada e observando sempre a pele em busca de manchas vermelhas ou pequenas leses, para que sejam logo tratadas, evitando uma piora. S utilize medicamentos, pomadas ou outras substncias aps a consulta ao mdico! Respirao quanto mais alta for a leso, maior o comprometimento respiratrio. No entanto, como h uma diminuio da mobilidade e da atividade fsica, deve-se ficar atento s complicaes pulmonares (pneumonias, infeces respiratrias) prevenindo as intercorrncias e melhorando a capacidade ventilatria. A mudana peridica de posicionamento (sentado, deitado de lado, de bruos ou de barriga para cima) favorece a respirao. Beber gua tambm fundamental para manter a umidificao dos pulmes e facilitar a sada de secrees ressecadas. Alm disso, pode-se exercitar a respirao utilizando exerccios simples diariamente. Existem cintas espeficas que do suporte abdominal para melhorar a respirao. Sexualidade a leso medular tambm provoca uma mudana sexual, independente do nvel. Cada pessoa reage de uma forma, portanto, importante que se tenha a conscincia de que haver mudanas, mas que nada impede que se tenha uma vida sexual ativa e prazerosa. Busque orientaes com o urologista e tambm com um psicoterapeuta. rteses so materiais que auxiliam na preveno de deformidades sseas, retraes e facilitam na execuo de movimentos. A indicao da rtese depende da avaliao do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional.