Lucas Guimares T52

DIARRIAS
Integrao Peditrica Caso 2 Grupo A (La)

1. DEFINIES
A diarreia pode ser definida como o resultado de distrbios nas funes do trato alimentar, sendo a principal manifestao clnica de alteraes no transporte de gua e eletrlitos no trato alimentar, alterando funes absortivas, digestivas e secretrias. [Ped.Consult.] A diarreia pode ser causada por patgenos bacterianos, virais e parasitrios tambm, sendo transmitida principalmente atravs dos alimentos e gua. [Nelson] Diarria aguda: eliminao sbita de fezes de contedo lquido acima do habitual, associada, em geral, a um aumento do nmero de evacuaes. De etiologia infecciosa na grande maioria, tambm denominada como diarria aguda infecciosa ou gastroenterite. De evoluo potencialmente autolimitada, com durao inferior ou igual a 14 dias. Diarria crnica: aquela que se estende por perodo superior a 30 dias ou pela frequncia de 3 ou mais episdios de curta durao em intervalo de tempo inferior a 2 meses e que caracterizada pela consistncia diminuda das fezes, consequente a um maior contedo de gua fecal, associada ou no sndrome de m-absoro. No autolimitada, necessitando de interveno teraputica especfica para seu controle. (Tratado de Pediatria- Lopez). Diarria persistente: episdios que comeam agudamente, mas duram pelo menos 14 dias. So responsveis por 3 e 20% de todos os episdios de diarreia em crianas com menos de 5 anos de idade e por at 50% de todas as mortes relacionadas com diarreia. (Tratado de Pediatria Nelson). DEFINIES UTILIZADAS DE DIARREIA POR PAS [PED.CONSULT] Bangladesh Costa Rica e Qunia Egito Etipia Guatemala Mais de duas evacuaes aquosas ou amolecidas em 24 horas Definio da me Cinco ou mais evacuaes em um dia precedidas e seguidas por uma semana de fezes normais Quatro evacuaes amolecidas por dia ou uma evacuao aquosa ou sanguinolenta por dia Menores de 1 ano: cinco ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em 24 horas, maiores de 1 ano: trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas precedidas de duas semanas de fezes normais Trs ou mais evacuaes com fezes de consistncia alterada ou com sangue ou muco em 24 horas Mais de quatro evacuaes em 24 horas

ndia Indonsia

2. EPIDEMIOLOGIA
A diarria aguda permanece ainda como uma das causas mais importantes de morbidade infantil no mundo, em especial nos pases em desenvolvimento. No Brasil, a morbimortalidade por diarreia aguda maior naquelas regies mais carentes Integrao Clnica I | Definies |21/10/2012 12:16 1

Lucas Guimares T52 onde, j no 1 ano de vida, as crianas sofrem cerca de 8 episdios diarreicos. (Tratado de Pediatria Lopez). Globalmente, foi estimado que, em 1999, as infeces por Shigella poderiam levar a 600mil mortes por ano de crianas menores de 5 anos, ou um quarto at um tero de toda a mortalidade relacionada com diarreia neste grupo etrio. (Tratado de Pediatria Nelson). Nos pases em desenvolvimento, as bactrias e parasitas entricos so mais predominantes que os vrus, e habitualmente chegam ao ponto mximo durante os meses de vero.(Guia Prtico da Organizao Mundial de Gastroenterologia: Diarria aguda) Nos pases em desenvolvimento mais de 1,5 1http://www.medicina.ufba.br/educacao_medica/graduacao/dep_ milho de crianas menores de 5 anos morrem pediatria/disc_pediatria/disc_prev_social/roteiros/diarreia/diagno stico.pdf) em consequncia de episdios de diarreia [Pediatria em Consultrio]. So cerca de 700 milhes de episdios diarreicos em crianas menores de 5 anos. [Nelson] No Brasil, este nmero tem sido reduzido, sendo em 1990 a diarreia responsvel por 11,3% dos bitos de menores de 1 ano de idade, caindo para 3,3% em 2006, principalmente por programas como Programa de Controle da Doena Diarreica, implementao de hidratao oral, aleitamento materno, implementao do programa de vacinao e queda da desnutrio. A doena diarreica ainda causa de bito importante no Norte e Nordeste e regies perifricas de grandes cidades e a principal causa de internao em crianas menores de 5 anos de idade. A faixa etria mais frequentemente afetada a de 6 a 23 meses de idade. [Ped.Consult.] Fatores de Risco para Gastroenterites Os principais riscos incluem contaminao ambiental e maior exposio a enteropatgenos. A desnutrio aumenta as chances de gastroenterites, bem como idade, aleitamento materno, deficincias imunolgicas e sarampo. Os riscos so maiores para crianas com deficincia de vitamina A e Zinco. [Nelson]

3. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DIARREIA BACTERIANA

O maior contedo lquido resulta de um desequilbrio entre os processos de absoro e secreo de gua e eletrlitos no intestino, ocasionado por uma reduo da absoro, por um aumento da secreo, ou por ambos; tendo como resultado o predomnio do fluxo de gua, eletrlitos e nutrientes do meio interno em direo luz intestinal. Os principais ons envolvidos so o Na+, K+, Cl-, HCO3- e H+; a gua segue o fluxo desses eletrlitos, principalmente o Na+, cuja absoro promovida pela ao da enzima Na+K+ATPase. Essa enzima responsvel pela sada do Na+ do interior do entercito em direo serosa, favorecendo a entrada desse on e, consequentemente, da gua atravs das pores mais apicais das vilosidades. O Na+ pode ser absorvido por 3 mecanismos: acoplado glicose, galactose ou aminocidos (fundamento para terapia de reidratao oral); atravs dos canais de ons; acoplado ao cloro (NaCl). Esses processos ocorrem principalmente no intestino delgado. Quando os mecanismos de defesa do trato digestrio da criana no conseguem impedir a ao patognica de microorganismos, h a inverso do fluxo normal de lquidos e o consequente aparecimento de diarreia. ( Tratado de Pediatria Lopez).

Integrao Clnica I | 3. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Bacteriana |21/10/2012 12:16

Lucas Guimares T52 Os enteropatgenos causam diarreia no-inflamatria atravs da produo de enterotoxinas. A diarreia inflamatria geralmente causada por bactrias que invadem o intestino diretamente ou produzem citocinas com consequente perda de lquido, protena e clulas para a luz intestinal. A maior parte dos patgenos bacterianos produz enterotoxinas. As enterotoxinas bacterianas podem ativar seletivamente a transduo intracelular do entercito e tambm podem afetar os rearranjos citoesquelticos com alteraes subsequentes dos fluxos hidroeletrolticos atravs dos entercitos. A supraregulao destas vias resulta no bloqueio do transporte acoplado ao NaCl e aumento do efluxo de cloreto, resultando na secreo final e perda de gua para a luz intestinal.

E. COLI
Enterotoxignico (ETEC) coloniza e adere aos entercitos do intestino delgado atravs das fimbrias e induz hipersecreo de lquidos e eletrlitos para o intestino delgado atravs de uma de suas 2 toxinas: a enterotoxina termolbil (TL). A TL estruturalmente semelhante toxina do vibrio da clera e ativa adenilciclase, resultando em aumento do GMPc intracelular. E. coli enteropatognica clssica: contm 12 sorotipos, que no invasores, mas tem capacidade de se aderir aos microvilos e provocar alteraes morfolgicas e funcionais secundrias importantes, que so responsveis pelos quadros graves de diarreia, principalmente nas crianas de baixa idade. E. coli enteroinvasora: manifestaes clnicas aparecem com fezes desintricas (muco, pus, sangue e tenesmo) clinicamente semelhante a shigeloses e a disenteria amebiana. E. coli ntero-hemorrgica: causa a colite hemorrgica e pode estar associada a sndrome hemoltico-urmica (sndrome aguda caracterizada pela formao de trombos plaquetarios nos rgos afetados. Os mecanismos que a causam so a leso endotelial direta e indireta, liberao de endotelinas e outras citocinas, promoo direta da agregao plaquetria, leso vascular colnica com absoro de endotoxinas e outros mediadores inflamatrios - www.sbn.org.br) E. coli enteroaderente: cepas apresentam capacidade de aderncia. Pode se manifestar de forma aguda ou de forma persistente.

SHIGELLA SP
Causa gastrenterite por meio de um invaso superficial da mucosa colnica, atravs das Clulas M (Placas de Peyer). Aps a fagocitose, ocorre a apoptose de macrfagos, multiplicao e disseminao de bactrias para as clulas adjacentes, liberao de mediadores inflamatrios ( IL-1 e IL-8),, transmigrao de neutrfilos na luz do clon, necrose e desgranulao de Integrao Clnica I | 3. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Bacteriana |21/10/2012 12:16 3

Lucas Guimares T52 neutrfilos, posterior violao da barreira epitelial e destruio das mucosas. Transmisso ocorre pessoa a pessoa e tambm pela contaminao de elementos da dieta com fezes contaminadas. Acomete principalmente crianas nos primeiros anos de vida e nos meses de vero Tem a capacidade de invadir e lesar anatomicamente a mucosa intestinal e tambm conseguem produzir enterotoxinas (muito parecidas com a LT da E. coli) causa gastrenterite por meio de um invaso superficial da mucosa colnica, atravs das Clulas M (Placas de Peyer). Aps a fagocitose, ocorre a apoptose de macrfagos, multiplicao e disseminao de bactrias para as clulas adjacentes, liberao de mediadores inflamatrios ( IL-1 e IL-8),, transmigrao de neutrfilos na luz do clon, necrose e desgranulao de neutrfilos, posterior violao da barreira epitelial e destruio das mucosas. Manifestaes clnicas: febre, vmitos, anorexia, toxemia, diarreia (inicialmente liquida e volumosa e posteriormente disentricas e com muco, pus e sangue, podendo se prolongar de 4 at 6 semanas), dor abdominal, tenesmo, delrios e convulses, erupes morbiliformes ou petequias. Diagnstico: procura pela Shigella na coprocultura. Diagnstico diferencial: amebase, E. coli enteroinvasora, Yersinias e doena de Crohn (doena inflamatria crnica que pode afetar todo TGI mas principalmente o leo terminal e o colon. No se sabe a causa mas provavelmente ocorre por uma desordem do sistema imunolgico. So sintomas: dor abdominal inferior direito diarreia com ou sem muco e sangue, febre, perda de peso e sensao de fraqueza site do Drauzio Varella).

VIBRIO CHOLERAE
causa a clera, apresentando dois bitipos: o clssico e o El Tor. A transmisso ocorre por gua e alimentos contaminados. Os vibries, um vez ingeridos, atingem o intestino delgado, onde se proliferam a liberam exotoxinas que se fixam a receptores de membrana nos entercitos, acionando a adenil ciclase e aumentando as concentraes de AMPc, resultando numa secreo macia de fluido isotnico pobre em protenas e rico em Na+, K+, Cl- e HCO3- conduzindo rapidamente a desidratao e distrbios metablicos graves. Nas infeces oligossintomaticas, ss manifestaes clnicas na maioria das vezes se inicia de modo insidioso, com diarreia discreta dores abdominais vagas, com mal-estar semelhante a qualquer diarreia. Nos casos graves, os pacientes apresentam diarreia de inicio sbito, aquosas, profusas, inoercivel, com inmeras evacuaes, muito fluidas, inicialmente amarelo-esverdeadas, que podem assumir o aspecto de gua de arroz. Esses sintomas podem ser acompanhados de vmitos, com grande perda de gua e eletrolitos, determinando rpida e severa desidratao. Podem apresentar como sintomas que acompanham sede intensa, fraqueza, perda de peso, prostao, olhos encovados, olhar parado e vago, pulso dbil e rpido, quedas de PA, cianose, colapso perifrico, anria e nos casos graves, ate o coma. O diagnstico laboratorial, com identificao do V. cholerae.

SALMONELLAS SP
Acomete crianas com baixa idade ou com baixa defesa imunolgica. Transmisso por alimentos contaminados. Pode causar casos graves de diarreia com disseminao da bactria causando sepse, meningite e osteomielite. Pode se estabelecer tanto no intestino delgado quanto no grosso. A Salmonella pode produzir toxinas semelhantes a da E. coli e tambm pode causar leso anatmica da mucosa. Nesse caso, a Salmonella atravessa o epitlio mucoso estabelecendo-se na lmina prpria, causando microabscessos e podendo proliferar-se dentro dos macrfagos e ento atingir varias partes do organismo, causando a septicemia, por exemplo. Integrao Clnica I | 3. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Bacteriana |21/10/2012 12:16 4

Lucas Guimares T52 Manifestaes: inicio sbito (12 a 72 horas aps consumir o alimento contaminado), nuseas, vmitos, febre, diarreia (inicialmente liquidas e semiliquidas volumosas, evoluindo com componente colitico marcante e com presena de muco e sangue). Diagnstico: coprocultura. Diagnstico diferencial: shigelose.

CAMPYLOBACTER SP
Agente mais importante: C. jejuni. Transmisso de pessoa a pessoa e atravs da contaminao de alimentos. Algumas cepas tem a capacidade de produzir ntero e citotoxinas, enquanto outras conseguem invadir a mucosa do jejuno e do leo. Manifestaes clnicas: febre, dor abdominal, diarreia aquosa e profusa.

YERSINIA ENTEROCOLITICA
Transmisso: pessoa a pessoa e alimentos contaminados. Produz toxinas e invade a mucosa provocando leses anatmicas e funcionais, determinando ulceraes com perfurao intestinal e peritonites. Manifestaes clnicas: dor abdominal severa e persistente, febre, vmitos precedendo a diarreia, pode simular apendicites agudas. Pode apresentar manifestaes extraintestinais como rash eritematoso, miocardites, eritema nodoso, poliartrite no supurativa, astralgias, adenites mesentrica (rara).

4. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DIARREIA VIRAL

A diarreia infecciosa pode ser causada atravs da via oralfecal, ingesta de alimentos ou gua contaminados, estando associada a pobreza, a m higiene ambiental e aos ndices de desenvolvimento. [Nelson] Se for de etiologia infecciosa ser causada por vrus, bactrias, protozorios e helmintos. [Ped.Consult] Patgenos como norovrus e rotavrus podem ser transmitidos com uma pequena inoculao atravs de contato interpessoal, enquanto outros como a hepatite A podem se dar por contaminao dos alimentos ou abastecimento de gua. [Nelson] A patogenia diretamente ligada as condies do microorganismo e se produzem toxinas (Rotavrus). Pode existir uma resposta inflamatria ou no inflamatria da mucosa intestinal. Enteropatgenos como os vrus podem levar a uma diarreia no inflamatria, destruindo as clulas das vilosidades superficiais, entretanto outros vrus tem a capacidade de gerar reao inflamatria, como o rotavrus, que agride as extremidades das microvilosidades dos entercitos e podem penetrar nas clulas por invaso direta ou endocitose clcio dependente, resultando em achatamento da vilosidade e perda da superfcie absortiva do entercito pelo seu encurtamento e perda da vilosidade. [Nelson] Nos Estados Unidos o rotavrus e os norovrus so os agentes virais mais comuns, seguidos pelos adenovrus e astrovrus entricos. [Nelson] Em pases desenvolvidos as diarreias infecciosas ocorrem por exposio sazonal aos organismos como o rotavrus ou em situaes de contato prximo, como em creches e independentemente da idade ou pas, a maior parte das crianas adquire rotavrus e outros patgenos virais em seus primeiros 5 anos de vida. [Nelson] No Brasil, o rotavrus e o calicevrus (norovrus e sapovrus) so os mais frequentemente envolvidos na diarria aguda. [Ped.Consult]

ROTAVRUS
Integrao Clnica I | 4. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Viral |21/10/2012 12:16 5

Lucas Guimares T52 um dos principais micro-organismos causadores de gastroenterites em crianas. a maior causa de infees e internaes infantis e leva a morte mais de meio milho delas anualmente. Em pases de clima frio, ocorre em picos sazonais nos meses mais frios, nos pases tropicais, ocorre durante todo o ano. [Ped.Consult] Classificao Vrus RNA de hlice dupla. Sendo os do grupo A os principais responsveis pela doena. O tipo mais comum G1 e G4 so os que se tem desenvolvimento de vacina. Praticamente todas as crianas se infectam nos primeiros 3 a 5 anos de vida. Transmisso O meio de transmisso fecal-oral, mas pode ser transmitido por via respiratria, sendo altamente contagioso, pois necessita-se de apenas 10 vrus em contato para ocorrer a infeo. Pode ser encontrado em brinquedos e outras superfcies. Tem perodo de incubao de 1 a 3 dias. Mecanismo patolgico O rotavrus invade e destri os entercitos, principalmente do jejuno e do leo levando a diminuio da atividade das dissacaridades, o que leva a variados graus de intolerncia aos dissacardeos (diarreia tipo osmtica ATENTAR: mudana de dieta requerida tirando os dissacardeos). Tambm existe uma protena no rotavrus (NSP4) que funciona como uma enterotoxina viral, causando secreo de nios (efluxo de cloreto e bloqueio do transporte acoplado ao NaCl [Nelson]) e provocando uma diarria do tipo secretria. Quadro clnico O quadro clnico pode ser desde leve, com durao limitada at quadros graves, com desidratao, choque hipovolmico e bito. O quadro inicia-se com vmitos que duram dois dias e febre elevada. Histria prvia de infeces de vias areas como otites e rinofaringites podem ser referidas. Em crianas com mais de 3 anos, queixas de dor epigstrica podem ser referidas. A diarreia surge cerca de 12 a 24 horas aps o incio do quadro, com caracterstica aquosa, com pico entre 24 e 48 horas e durando de trs a oito dias. A maior parte das crianas apresenta anorexia importante, dificultando a hidratao oral. A desidratao bastante frequente devido aos vmitos e evacuaes. Em 10% dos caos a diarreia pode evoluir para diarreia persistente ou ps-enterite. Diagnstico feito pela pesquisa de rotavrus nas fezes. Vacinao Em 2006 no Brasil iniciou-se a vacinao contra o Rotavrus, uma vacina de vrus humano atenuado que apresenta alta eficcia. Existe risco de intussuscepo. Esquema de administrao: Aos 2 e 4 meses de idade no calendrio juntamente com a TETRA e PLIO PRIMEIRA DOSE: - Idade mnima - 1 ms e 15 dias(6 semanas) - Idade mxima - 3 meses e 7 dias (14 semanas) SEGUNDA DOSE: - Idade mnima - 3 meses e 7 dias (14 semanas) - Idade mxima - 5 meses e 7 dias (23 semanas) Intervalo mnimo de 4 semanas entre doses [Ministrio da Sade]

CALICEVRUS
Classificao uma famlia de vrus RNA com hlice nica e no envelopado, com dois gneros causadores de diarria em humanos o norovrus (Norwalk-like vrus) e o Sapovrus (Saporo-like vrus) [Ped.Consult].

Integrao Clnica I | 4. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Viral |21/10/2012 12:16

Lucas Guimares T52 Transmisso So principais responsveis por surtos de gastroenterites e so altamente contagiosos, sendo necessrio apenas 10 partculas virais para causar diarreia. So transmitidos por via fecal-oral, incluindo a ingesta de gua e alimentos contaminados e passagem de pessoa a pessoa. Quadro clnico Semelhante ao do rotavrus, porm geralmente menos grave e de menor durao. Astrovrus, adenovrus entricos, enterovrus e bocavrus Tambm podem causar diarreia, mas principalmente em crianas. O Bocavrus responsvel por causar diarria e problemas em vias areas. De modo geral o quadro clnico das gastroenterites virais so autolimitados, principalmente em crianas imunocompetentes, porm deve-se intervir rapidamente com orientaes gerais e incio da reidratao oral, evitando a desidratao e outras complicaes. Doenas transmitidas por alimentos Virais [Nelson]
Etiologia Hepatite A Incubao 15-50 dias, mdia 28 Sinais e Sintomas Diarria, urina escura, ictercia e sintomas semelhantes a gripe. Durao da doena Varivel de 2 semanas a 3 meses. Alimentos associados Moluscos retirados de guas contaminadas, alimentos mal cozidos, alimentos cozidos no reaquecidos aps contato com pessoa infectada. Moluscos, alimentos fecalmente contamidados, alimentos prontos para comer manipulados por profissionais da rea infectados. Exames laboratoriais Aumento de ALT, bilirrubina, IgM positivo e anticorpos anti-hepatite A Tratamento Cuidados de suporte. Preveno com imunizao.

Norovrus e calicivrus

12 a 48 horas

Nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarria, febre, mialgia e cefalia. Diarreia mais em adultos e vmitos em crianas. Excreo assintomtica e prolongada possvel.

12-60 horas

Rotavrus

1-3 dias

Vmitos, diarreia aquosa, febre baixa. Pode ocorrer intolerncia temporria a lactose. Lactentes e crianas, idosos e imunocomprometidos so os mais afetados.

4 a 8 dias

Outros agentes virais (astrovrus, adenovrus, parvovrus)

10 a 70 horas

Nuseas, vmitos, diarria, mal-estar, dor abdominal, cefalia e febre.

2 a 9 dias

Alimentos fecalmente contaminados. Alimentos prontos para comer manipulados por profissionais da rea infectados. Alimentos fecalmente contaminados. Alimentos prontos para comer

PCR e ME de rotina de amostras das fezes frescas no conservadas. Diagnstico clnico, culturas bacterianas negativas. Fezes negativas para leuccitos. Identificao de vrus nas fezes atravs de imunoensaios.

Cuidados de suporte, reidratao e boa higiene.

Cuidados de suporte, diarreia grave pode requerer reposio hidroeletroltica.

Identificao de vrus nas amostras de fezes agudas iniciais. Sorologia.

Cuidados de suporte em geral brando, autolimitado. Boa higiene.

Integrao Clnica I | 4. Fisiopatologia e Etiologia Diarreia Viral |21/10/2012 12:16

Lucas Guimares T52

manipulados por profissionais da rea infectados. Alguns moluscos. Kits comerciais para Elisa para adenovrus e astrovrus.

Intolerncia a lactose causada por vrus Nos lactentes a alimentao com excesso de carboidratos pode gerar sobrecarga osmtica, com acmulo de lquidos na luz intestinal, levando a fezes diarreicas (normal), em famlias de baixa renda, a mistura com leite e farinhas pode levar a esse quadro. No RN a presena de fezes lquidas, espumosas e explosivas, geralmente aps as mamadas reflete inadequao transitria entre a quantidade de lactose ingerida e a capacidade enzimtica de digesto desse acar. Deve evitar-se retirar todo o leite, pois ele auxilia na manuteno da reidratao e tambm na cura da doena. [Ped.Consult]

5. MANIFESTAES CLNICAS
BACTERIANA
relacionada com o patgeno infectante. Normalmente a ingesto de toxinas pr-formadas (Staphylococcus aureus) est associada ao inicio rpido de nuseas e vmitos em um perodo de 6 horas, com possibilidade de febre, clicas abdominais e diarria em um perodo de 8-72 horas. A diarreia aquosa e clicas abdominais aps um perodo de incubao 8-16h esto associadas ao Clostridium perfringens e Bacillus cereus produtores de enterotoxinas.Vrios microorganismosincluindo Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Wersinia enterocolitica, E. coli enteroinvasivos e Vibrio paraemolyticus produzem diarreia com presena de sangue, bem como de leuccitos fecais em associao a clicas abdominais, tenesmo e febre, sugerindo disenteria bacteriana e febre.Diarria sanguinolenta e clicas abdominais aps 72-120h esto associadas a infeces causadas por Shigella e E. coli produtor de toxina Shiga. (Tratado de Pediatria Nelson).

(Guia Prtico da Organizao Mundial de Gastroenterologia: Diarria aguda 2008 http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/01_acute_diarr hea_pt.pdf)

Integrao Clnica I | 5. Manifestaes Clnicas |21/10/2012 12:16

Lucas Guimares T52

VIRAL
Comumente a queixa referida em funo das caractersticas de evacuao alteradas em relao ao normal da criana. O pediatra deve confirmar se realmente existe a diarreia aguda, observando as fezes. A histria deve conter: incio, evoluo do quadro, tratamentos j realizados, caractersticas da evacuao e presena de outros sinais e sintomas. A descrio pode indicar os fatores etiolgicos. A presena de muco, pus e sangue sugestiva de agentes invasivos, enquanto perdas exacerbadas de lquidos indicam possveis enterotoxinas. Fezes aquosas e cidas sugerem componente osmtico por inadequao alimentar. [Ped.Consult.]. Grande relao com o patgeno infectante e a dose/inoculao. Clicas Abdominais e diarreias aquosas aps 16 a 48 horas podem estar associadas a norovrus. [Nelson]

6. DIAGNSTICO
BACTERIANA
Avaliao clnica: a manifestao mais comum de infeco de TGI em crianas diarria, clicas abdominais e vmitos. As manifestaes sistmicas so variadas e associadas a uma variedade de causas. A avaliao inclui: avaliar o grau de desidratao e acidose e fornecer reanimao e reidratao rpidas com liquidos intravenosos ou orais quando necessrio; obter histrico adequado sobre contactantes ou exposio; determinar clinicamente a etiologia da diarria para a prescrio da antibioticoterapia imediata, se indicada. Nuseas e vmitos so indicativos de infeco na parte superior do intestino, a febre sugestiva de um processo inflamatrio, tambem ocorre como resultado de desidratao ou de co-infeco, sendo comum em pacientes com diarria inflamatria. Dores abdominais fortes e tenesmo so indicativos de envolvimento do intestino grosso e reto. (Tratado de Pediatria Nelson). Hemograma exame de valor relativo nas gastroenterites. O numero de leucocitos pode estar normal ou diminudo; os bastonetes normalmente esto aumentados em diarrias por bactrias invasivas. Esfregao de fezes quantificar leucocitos nas fezes, verificar presena de protozorios, identificar o C. jejuni no esfregao corado pelo mtodo gram ou no exame fresco em campo escuro. Cultura de fezes identificar alguma bactria patgena para sistema digestrio. Normalmente so pesquisadas na coprocultura as bactrias: EPEC, Sigella, Salmonella e Campylobacter. Protoparasitolgico de fezes identifica protozorios ou helmintos, as vezes, necessrio 3 ou mais exames para identificao da G. lamblia. ( Pediatria em Consultrio).

Integrao Clnica I | 6. Diagnstico |21/10/2012 12:16

Lucas Guimares T52

(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_dda.pdf)

VIRAL
Hemograma Exame de valor relativo. Leuccitos podem estar alterados. Os bastonetes normalmente esto aumentados em diarreias por bactrias invasivas. [Ped.Consult.] Esfregao de fezes Pode fornecer importantes informaes sobre a etiologia da diarreia, procurando-se muco, sangue e leuccitos. Os leuccitos so indicativos de invaso bacteriana da mucosa. Em reas endmicas procura-se por parasitoses. A coleta deve ser realizada precocemente, principalmente nas doenas com diarreias sanguinolentas, podendo indicar leuccitos fecais. S se faz esse tipo de anlise geralmente aps complicao. [Nelson] Pesquisa de Rotavrus nas fezes O rotavrus pode ser identificado atravs de microscopia eletrnica, via ELISA e tambm pela aglutinao do latex. No entanto os exames no so essenciais, so de custo elevado e no trazem subsdios que alteram a teraputica. Devem ser realizados nos casos de diarreia grave e prolongadas (mais de 10 dias), em crianas internadas e em doena com presena de muco e sangue. Pesquisa completa Solicitar coprocultura, pesquisa de rotavrus nas fezes, pesquisa de cryptosporidium, pesquisa de toxinas clostridium e protoparasitolgico de fezes. [Ped.Consult.]

7. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Integrao Clnica I | 7. Diagnstico Diferencial |21/10/2012 12:16

10

Lucas Guimares T52

: (Monitorizao das doenas diarreicas agudas Normas ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/hidrica/manu_mdda02.pdf) e instrues CVE:

8. COMPLICAES
Sem reidratao precoce, algumas crianas desenvolvem desidratao associada a complicaes. Estas podem ser potencialmente fatais em lactentes e crianas de tenra idade. A terapia inadequada pode levar ao prolongamento dos episdios diarreicos, com consequente desnutrio e complicaes como infeces secundrias e deficincias de micronutrientes.

MANIFESTAES EXTRAINTESTINAIS:
Vulvovaginite, infeco do trato urinrio, endocardite, osteomielite, meningite, pneumonia, hepatite, peritonite, corioamniotite, infeco de tecidos moles e tromboflebite sptica: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium difficile. Artrite reativa: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Cryptosporidium, Clostridium difficile. Sndrome de Guillain-Barr: Campylobacter. Glomerulonefrite: Shigella, Campylobacter, Yersinia. Nefropatia por IgA: Campylobacter. Eritema nodoso: Yersinia, Campylobacter, Salmonella. Sndrome hemoltica urmica: Shigella dysenteriae 1, Escherichia coli 0157:H7. Anemia hemoltica: Campylobacter, Yersinia.

9. TRATAMENTO
BACTERIANA

Integrao Clnica I | 8. Complicaes |21/10/2012 12:16

11

Lucas Guimares T52 -Terapia de reidratao oral (TRO): mtodo padro para o manejo eficaz e rentvel da gastroenterite aguda. A soluo de reidratao oral (SRO) o lquido desenvolvido especificamente para a TRO. A OMS preconiza a soluo de osmolaridade reduzida de 75 mmol/L de sdio, 65 mmol/L de cloro, 10 mmol/L de citrato, 20 mmol/L de potssio e 75 mmol/L de glicose. Esta soluo foi associada a menor taxa de gasto fecal, menor durao das diarreias e menor frequncia de vmitos.Quando a criana no tolera por via oral, pode usar a via nasogstrica. -Plano A destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratao. O tratamento domiciliar, com a utilizao de: soluo de sais de reidratao oral (SRO); lquidos disponveis no domiclio (chs, cozimento de farinha de arroz, gua de coco, soro caseiro, etc.). Tais lquidos devem ser usados aps cada episdio de evacuao ou vmito, de acordo com as indicaes a seguir: menores de 2 anos: 50ml; maiores de 2 anos: 100 a 200ml; adultos: a quantidade que aceitarem. A alimentao habitual deve ser mantida e estimulada. Os pacientes ou seus responsveis devero ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratao e no sentido de procurar imediatamente o servio de sade mais prximo, na eventual ocorrncia dos sinais ou se a diarreia agravar, apresentar sangue nas fezes (disenteria) ou febre alta. importante ressaltar que os refrigerantes no devem ser utilizados, pois alm de inecazes como hidratantes, podem agravar a diarreia. - Plano B destina-se a paciente com diarreia e com sinais de desidratao. Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquido, devem ser tratados com soluo de SRO. No necessrio determinar o volume exato a ser administrado, mas recomenda-se que seja contnuo, conforme a sede do paciente, at a completa recuperao do estado de hidratao. Para crianas, a orientao de 100ml/kg, administrados em um perodo no superior a 4 horas. Os lactentes amamentados devem continuar recebendo o leite materno. Para os demais pacientes, administrar apenas SRO at se completar a reidratao.Se o paciente vomitar, pode-se reduzir o volume e aumentar a frequncia das tomadas. Os vmitos geralmente cessam aps 2 a 3 horas do incio da reidratao. Os sinais clnicos de desidratao vo desaparecendo paulatinamente, durante o perodo de reidratao. - Plano C destina-se a paciente com diarreia e desidratao grave. O uso de sonda nasogstrica (SNG) indicado apenas em casos de perda de peso aps as 2 primeiras horas de tratamento oral, de vmitos persistentes, de distenso abdominal com rudos hidroareos presentes ou de diculdade de ingesto. Nesses casos, administrar 20 a 30ml/kg/hora de SRO. S se indica hidratao parenteral (venosa) quando houver alterao da conscincia, vmitos persistentes, mesmo com uso de sonda nasogstrica. A criana no ganha ou perde peso com a hidratao por SNG e na presena de leo paralitico. Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial liforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_dda.pdf -Terapia de zinco suplementar, multivitaminas e minerais: a suplementao de micronutrientes (zinco) reduz a durao e a gravidade dos episdios de diarreia infantil. Todas as crianas com diarria persistente deveriam receber suplementos multivitamnicos e suplementos minerais todos os dias durante 2 semanas. Devem fornecer a gama de vitaminas Integrao Clnica I | Tratamento |21/10/2012 12:16 12

Lucas Guimares T52 e minerais mais ampla possvel, incluindo pelo menos duas doses dirias recomendadas de folato (50 g), vitamina A (400 g), zinco (20 mg), magnsio (80 mg ) e cobre (1 mg). -Dieta: Recomenda-se oferecer alimentos 4 horas aps o incio da TRO ou dos lquidos intravenosos. Nos lactentes aumentar a freqncia do aleitamento materno ou mamadeira. -Antimicrobianos: A terapia antimicrobiana no geralmente indicada em crianas. Os antimicrobianos so confiveis s na diarria infantil sanguinolenta (quando o agente mais provvel for a Shigella), suspeita de clera com desidratao severa, e infeces no-intestinais graves (exemplo, pneumonia). Os antiprotozorios podem ser muito eficazes para diarria em crianas, especialmente para Giardia, Entamoeba histolytica, e agora Cryptosporidium, com nitazoxanida. (http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/01_acute_diarr hea_pt.pdf)

VIRAL
O tratamento consiste basicamente em manuteno do equilbrio e hidroeletroltico e na oferta calrico-protica adequada. necessria a realimentao e reidratao precoce. [Ped.Consult.]. Pode-se suplementar vitamina A e Zinco, aplicar dieta seletiva e uso de probiticos. Reidratao oral A desidratao deve ser corrigida em 4 a 6 horas. Uma quantia mnima ir exigir reidratao venosa (s se for menor de 6 nos, prematuros, doentes crnicos, febre de mais de 38, se inferior a 3 meses e febre de 39 ou mais, se for entre 3-36 meses e tiver diarreia sanguinolenta, vmitos persistentes, queda de dbito urinrio, nvel de conscincia rebaixado e olhos fundos.). Lquidos de reidratao de menor osmolaridade podem funcionar melhor para reduzir a diarria. Dieta seletiva Com exceo de um pequeno grupo, a maioria das crianas com diarreia suporta a lactose, a retirada do leite na maioria dos casos desnecessria. A administrao de carga acima de 5g/kg/dia podem causar efeitos laxativos e fracasso no tratamento. Quando a criana for intolerante, usa-se adio de cereais ao leite, substituio por produtos lcteos fermentados como iogurtes e se muito grave deve-se substituir por dietas sem leite, como dieta moida ou batida a base de frango. [Nelson] Complementao por zinco Deve-se complementar a dieta via oral com 10mg/dia para lactentes com menos de 6 meses e de 20mg/dia para com mais de 6 meses. Antibiticoterapia Contra o rotavrus pode utilizar-se a nitazoanida, um agente antiinfeccioso.

10. INTOLERNCIA A LACTOSE

Doena que acomete as pessoas que no conseguem produzir lactase ou a produzem em quantia insuficiente, impedindo a absoro deste carboidrato. Ao chegar ao intestino grosso, ocorre fermentao da lactose por bactrias levando a incmodos intestinais e gases. Os sintomas mais comuns so a diarria (ou vezes constipao), distenso abdominal, gases, nusea e sintomas de m digesto. A severidade dos sintomas depender da quantidade de lactose ingerida assim como da quantidade de lactose que o organismo tolera. Ela pode ser causada nas diarreias, pois a lactase se localiza na poro apical das vilosidades intestinais, assim ao se destrurem essas vilosidades, se tem queda da disponibilidade de lactase, gerando os problemas de intolerncia transitria.

EXAMES
Tolerncia lactose: a lactose depois de digerida produz duas molculas: a glicose e a galactose. Para fazer este teste o paciente ingere em jejum um lquido com dose concentrada de lactose e Integrao Clnica I | Intolerncia a Lactose |21/10/2012 12:16 13

Lucas Guimares T52 durante duas horas obtm-se vrias amostras de sangue para medir o nvel de glicose, que reflete a digesto do acar do leite. Se a lactose no quebrada, o nvel de glicose no sangue no aumentar e, conseqentemente, o diagnstico de intolerncia lactose ser confirmado. Este exame no indicado para crianas pequenas. Hidrognio exalado: (em ingls, Hidrogen Breath Test). Este exame mede a quantidade de hidrognio exalado, que em situaes normais bem pequena. O quadro diferente quando as bactrias do intestino grosso fermentam a lactose (que no foi digerida) e produzem vrios gases, incluindo o hidrognio, que por sua vez absorvido e ao chegar aos pulmes e exalado. Para fazer o exame, o paciente ingere uma soluo de lactose e o hidrognio expirado medido em intervalos regulares. Nveis elevados de hidrognio indicam uma digesto inadequada da lactose. Deposio de cidos : trata-se de um exame indicado tanto para crianas pequenas como para crianas maiores. A lactose no digerida fermentada pelas bactrias do intestino grosso e produzem cido lctico e cidos graxos de cadeias curtas e ambos podem ser detectados em uma amostra de deposio. Exame Gentico: este um exame novo, que promete ser a melhor forma de diagnosticar a intolerncia lactose pois rpido e no produz sintomas desagradveis como no caso do exame de ingesto de lactose. Neste exame o paciente retira uma pequena amostra de sangue e seu DNA estudado para verificar se h mutao em relao produo da enzima lactase. O resultado sai em 5 dias.

TRATAMENTO
Se faz atravs da reduo da ingesta de alimentos com lactose ou uso de cpsula de lactase.

11. PACIENTE DO LEITO 3

O paciente do leito 3 provavelmente tem reflexo gastroclico exacerbado. Aps nos alimentarmos, o estmago se enche e logo em seguida o intestino comea a se contrair, formando ondas peristlticas. Posteriormente, ocorre a defecao. Nos lactentes ocorre o mesmo processo. Entretanto, os lactentes tem o seu sistema digestivo no desenvolvido totalmente. O sistema mioenterico e a mielinizao do SNA ainda so imaturos, no tendo controle sobre esse mecanismo e podendo exacerbar essa atividade, causando as diarreias. (Blog do gastro ped) O leite materno rico em oligossacardeos, que no so digeridos, podendo ser uma das causas que aumenta a quantidade de fezes e estimulando mais ainda o reflexo gastroclico e consequentemente o nmero de evacuaes. (Nestle) QUAL O MOTIVO DAS DIARRIAS EXPLOSIVAS? Esse paciente tem diarreias explosivas, ou seja, com muitos gases. Isso pode ser decorrente da composio do leite materno: este composto por fatores bfidos (carboidratos nitrogenados que estimulam a proliferao de lactobacillus bifidus) e lactases. No TGI ocorre a fermentao da lactase, resultando nos gases que do a caracterstica de fezes explosivas. (caderno da Tati) QUANTAS VEZES OS LACTENTES PODEM DEFECAR? O refluxo gastroclico pode determinar uma frequncia mdia de cinco a sete evacuaes por dia imediatamente aps a ingesto de alimentos (artigo do scielo), entretanto, alguns sites de auxilio as mes trazem que os lactentes, no primeiro ms de vida, chegam a defecar at 15 vezes por dia(dependendo da quantidade de leite que o bebe mama, se mama leite de vaca ou materno e quantas vezes por dia a criana amamentada), podendo ser seguido de alguns dias de acalmia em que o bebe no defeca. Os sites trazem que os bebes podem ficar at 7-10 dias sem defecar e isso no patolgico, entretanto, o mais comum que eles alternem os dias. Se o bebe Integrao Clnica I | Paciente do Leito 3 |21/10/2012 12:16 14

Lucas Guimares T52 no sentir dor e se as fezes no tiverem mudado de aparncia (por exemplo, continuarem com a mesma consistncia aps o perodo de constipao) a me no precisa se preocupar. Fontes: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?id_materia=584&fase=imprime gastroenterologistas da USP) (artigo feito por

http://www.scielo.br/pdf/jped/v79n5/v79n5a13.pdf (alimentao infantil e morbidade por diarreia, saiu no jornal de pediatria e os autores so professores da universidade federal da Bahia) http://www.spedpb.com.br/artigos/separta%20ConstLactente%5Bdra.%20eug%C3%AAnia%5 D.pdf (constipao no lactente revista da Nestle) http://gastropedinutri.blogspot.com.br/2009/08/afeccoes-funcionais-gastrointestinais_17.html (blog de gastroenterologia pediatrica e nutrio do Dr. Ulysses Fagundes Neto, professor da Unifesp) Blog b-a-b de me (frequncia das evacuaes) RESUMO DO DIGESTRIO CAPTULO: DESENVOLVIMENTO E MATURAO DO SISTEMA

O sistema digestorio imaturo ao nascimento sofre mudanas nos padres de crescimento, sofre alteraes morfolgicas e maturao funcional no perodo neonatal. Algumas dessas mudanas no obtidas no primeiro ano de vida enquanto outra na primeira dcada. Ao nascer, o epitlio intestinal apresenta vilosidades estreitas e criptas rasas. Ao expanso da superfcie epitelial do neonato ocorre pela diviso e pela hiperplasia das criptas. Durante o aleitamento materno o mecanismo predominante o de diviso das criptas, enquanto a hiperplasia das criptas ocorre mais depois do desmame. O sistema imunolgico do intestino imaturo ao nascimento e sua fase de maior desenvolvimento ocorre entre o 1 e 6 ms de vida. Um dos fatores responsveis por essa maturao a microbiota intestinal, que tem a funo de manter a integridade da mucosa, a nutrio, a imunomodulao e a defesa contra a colonizao de bactrias que no so prprias da flora e que podem causar doenas. A maturao do sistema imunolgico intestinal mediada por exposio aos antgenos alimentares, bactrias da microbiota e patgenos ocasionais, sendo mais acentuada no primeiro ano de vida. O fator mais fortemente envolvido com esse processo o tipo de dieta oferecida. Atuao do leite humano: Compensa a deficincia de produo de agentes bioativos endgenos Amplifica funo imunolgicas que esto imaturas nos primeiros meses de vida Promove adaptao da nutrio intra para extra uterina Tem efeito antiinflamatorio e imunolgico direto Promove o crescimento das bactrias bfidas e dos lactobacilos na microbiota intestinal Composio do colostro: hormnios e peptdeos estimuladores do crescimento (insulina, cortisol, EGF, ILGF, TGF-alfa e beta) em maiores concentraes do que no leite materno maduro. Composio do leite humano: Fatores bioativos: hormnios, fatores de crescimento, neuropeptideos, agentes antiinflamatorios e agentes imunomoduladores promovem a modulao das funes digestivas e da manuteno da integridade gastrointestinal, estimulam a diviso e inibem a hiperplasia das criptas (esta s Integrao Clnica I | Paciente do Leito 3 |21/10/2012 12:16 15

Lucas Guimares T52 ser estimulada quando o intestino sofrer um processo inflamatrio por ativao do sistema imune devido a exposio aos antgenos da alimentao) Com o aumento da idade o bebe comea a produzir esses fatores bioativos endogenamente, para compensar a diminuio gradual desses fatores (lembrar que no colostro essas quantidades eram ainda maiores) Hormnio estimulante da tireoide, prolactina, tiroxina, cortisol, insulina, citocinas e hormnio adrenocorticotrfico. Substancia P, somatostatina, peptdeo vasoativo intestinal (tambm esto presentes no sistema nervoso entrico) TGF beta: estimula a produo de IgA pela mucosa intestinal e atua na induo da tolerncia oral e na preveno da sensibilizao alergia precoce Oligossacardeos: estimulam o crescimento da mucosa e o desenvolvimento seletivo de bactrias bfidas e de lactobacillos.

Integrao Clnica I | Paciente do Leito 3 |21/10/2012 12:16

16

Lucas Guimares T52

12. TABELA DE PATGENOS

AGENTE Shigella sp FISIOPATOLOGIA Bactria Gram negativa, produtora de citotoxina (Shiga-like) e neurotoxina. Invaso da mucosa colnica e induo de intensa resposta inflamatria, levando morte de clulas epiteliais e das de imunidade, formando ulceraes e abcessos mucosos. Pode elaborr 3 tipos de toxinas que leva a secreo intestinal de gua e eletrlitos. Bacilos Gram-negativos com caractersticas invasivas e de produo de toxinas semelhantes ST da E.coli. Penetra, principalmente no leo terminal, at a lmina prpria, com proliferao nos folculos linfoides. A enterotoxina causa intoxicao alimentar. Seu mecanismo enteropatognico est relacionado tanto com sua capacidade de fcil aderncia ao epitlio intestinal (devido sua forma de S), que lhe permite a invasividade, quanto com a capacidade de produo de uma toxina termoestvel. A infeco ocorre via alimentos contaminados. A transmisso pessoa- pessoa rara. Bacilo Gram-positivo, anaerbio, esporulado. A doena diarrica est relacionada com a ao de toxinas A e B, produzodas pela bactria. Maior risco da doena em internaes prolongadas, ou quando h alterao da flora intestinal por consumo de antibiticos. Bactrias Gram-negativas. Fisopatologia em estudo. EPIDEMIOLOGIA Comum causa de diarreia no mundo todo. Mais frequente em crianas de 1 a 4 anos. Transmitida, principalmente, pelo contato direto com a pessoa infectada e altamente contagiosa ( apenas 10 organismos podem causar a doena) No se sabe, exatamente, sobre sua incidncia em nosso meio, mas parece no ser grande, ao contrrio do que ocorre nos pases desenvolvidos. Encontrados em animais domsticos, na gua, no leite e em carnes contaminadas (sunos). No Brasil no se sabe sua real incidncia, mas nos pases desenvolvidos parece ser a principal bactria causadora de diarreia aguda. QUADRO CLNICO Diarria inicialmente aquosa, acompanhada de febre, que cessa aps 24 horas, ocasio em que o volume fecal diminui e aparece muco e sangue nas fezes. A toxina Shiga like pode causar anemia hemoltica microangioptica. Manifestaes extraintestinais: artrites, eritema nodoso, cardite, tireoidite, hepatite, glomerulonefrite, , pancreatite, anemia hemoltica e convulso. Adenite mesentrica mais comum em crianas. Outros sintomas: clicas, vmitos, febre e diarreia com rajas de sangue. Os sintomas iniciais surgem aps um perodo de incubao de 24 a 72 horas, com mialgia, febre, cefaleia e, posteriormente, dor abdominal, diarreia de incio abrupto, com muco e sangue nas fezes. Meningite pode ser uma complicao em recm-nascidos. Causa colite pseudomembranosa, diarreia disintrica, prolongada e grave, acompanhada de febre e deteriorao do estado geral.

Yersinia sp (Y. enterocoltica e Y. pseudotuberculosis)

Campylobacter sp

Clostridium difficile

Frequentemente colonizam o intestino de recm-nascidos e lactentes, porm so encontrados em menos de 5% das crianas com mais de 2 anos.

Aeromonas Plesiomonas Edwardsiella sp Calicivrus

sp, sp,

Aeromonas tem um potencial patognico em crianas abaixo de 3 anos. Principais responsveis por surtos de

Diarria aquosa com dor a e abdominal e febre (Aeromonas) e diarreia secretora ou enterocolite (Plesiomonas e Edwardsisella sp) Tem incio abrupto, com nuseas de

humanos

Famlia de RNA vrus de hlice nica.

Integrao Clnica I | Tabela de Patgenos |21/10/2012 12:16

17

Lucas Guimares T52

(norovrus sapovrus) e Transmitidos pela via fecal-oral. Altamente contagiosos. gastroenterites. Os norovrus afetam indivduos de todas as idades e os sapovrus afetam crianas menores de 5 anos. Corresponde a 10% das gastroenterites, principalmente em menores de 1 ano de idade Os sorotipos 40 e 41 esto associados a quadros de diarreia principalmente em menores de 2 anos; 3 a 5% das gastroenterites nessa faixa etria so atribudas ao adenovrus, tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. A patognese no bem conhecida. provvel que sua natureza intracelular possa interferir na secreo e na absoro intestinal. Parece no ser produtor de toxinas. Podem causar distoro nas vilosidades intestinais e provocar alteraes inflamatrias. Os oocistos eliminados j so altamente infectantes. Responsvel por 1 a 3% das diarreias agudas em imunocompetentes e de 8 a 30% em pacientes com HIV. No nordeste brasileiro 9 em 117 crianas de baixa idade apresentaram o caso de diarreia por esse protozorio Diarria persistente. vmitos, diarreia de intensidade leve a moderada, com durao de 1 a 3 dias.

Astrovrus

Episdico diarreico, aps 1 a 4 dias de incubao, tem incio com eliminao de fezes lquidas, vmito e febre baixa.

Adenovrus entricos

Cryptosporidium sp

Integrao Clnica I | Tabela de Patgenos |21/10/2012 12:16

18