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Reabilitao fisioteraputica na sndrome do impacto do ombro: uma reviso de literatura

Dalila Fernandes Monteiro1
montfisio.dalila@gmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia2 Ps-graduao em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila

Resumo A sndrome do Impacto do ombro (SIO) uma patologia que acomete muitos indivduos levando limitao funcional e impossibilidade de realizar as atividades laborais devido dor. A fisioterapia indicada como forma de tratamento para auxiliar no alvio dos sintomas dolorosos e na reabilitao, reintegrando o indivduo ao seu trabalho e possibilitando que realize suas atividades de vida diria (AVDS). Contudo torna-se necessrio a realizao de estudos que possibilitem ao profissional de fisioterapia conhecimento sobre a patologia e as formas de tratamento contribuindo assim para a recuperao da sade das pessoas acometidas pela SIO. O objetivo geral do trabalho foi: conhecer o programa de reabilitao fisioteraputica na SIO. Os objetivos especficos foram: identificar os fatores inerentes leso; esclarecer as alteraes estruturais ocasionadas pela SIO; descrever as fases da reabilitao fisioteraputica. Trata-se de uma reviso de literatura realizada em livros e revistas eletrnicas cientficas. Palavras-chave: Sndrome do Impacto do Ombro; Fisioterapia; Reabilitao. 1. Introduo A estrutura da articulao do ombro caracteriza-se pela quantidade superior de eixos, logo tem a maior amplitude de movimento (ADM) existente nas articulaes do corpo humano, o que permite ao indivduo realizar muitos deslocamentos em diversos sentidos. Essa liberdade de movimento desenvolveu-se custa da estabilidade. Tortora e Grabowski (2006) afirmam que a falta de estabilidade devido a pouca profundidade da cavidade glenide em relao cabea do mero controlada pelos ligamentos e msculos que envolvem essa articulao, mais especificamente os msculos do manguito rotador. A articulao do ombro primordial na realizao de atividades dirias bsicas, como alimentao independente, asseio pessoal, atividades laborais, prticas esportivas e demais funes, logo essa articulao exigida constantemente nas diversas AVDS. O uso excessivo e repetitivo em atividades vigorosas e traumas constantes podem levar ao surgimento da SIO, um dos problemas mais freqentes relacionados ao ombro, que causa dor e limitao funcional3. Neste contexto, a fisioterapia tem papel importante no programa de reabilitao dos pacientes que procuram atendimento devido ao comprometimento fsico associado ao distrbio de movimento causado pela leso, a qual interfere diretamente no desempenho durante a realizao de tarefas relevantes (KISNER E COLBY, 2009). ___________________________________________________________________________
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Ps-graduanda em Fisioterapia em Traumato-ortopedia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila Orientadora: Graduado em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestrando em Biotica e Direito em Sade.
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Desta feita torna-se importante a realizao de estudos que possibilitem ao profissional de fisioterapia conhecimento sobre a patologia e as formas de tratamento contribuindo assim para a recuperao da sade das pessoas acometidas pela SIO. O objetivo geral desta pesquisa foi conhecer o programa de reabilitao fisioteraputica na SIO. Os objetivos especficos foram: identificar os fatores inerentes leso; esclarecer as alteraes estruturais ocasionadas pela SIO e descrever as fases da reabilitao fisioteraputica na SIO. A SIO uma patologia frequente no Brasil. Hebert et al (2009) diz que isso se deve ao aumento da expectativa de vida, grande desenvolvimento dos esportes que utilizam os membros superiores, desenvolvimento de mtodos diagnsticos clnicos e radiolgicos modernos, maior entendimento da patologia e conhecimento dos mtodos de reabilitao. Hebert et al (2009) afirma que os fatores desencadeantes para o surgimento da SIO so, didaticamente, dois: a) Fator extrnseco: impacto mecnico descrito por Neer. O espao subacromial parece ser normal e surge em pessoas mais jovens que executam movimentos repetitivos acima da cabea. O mecanismo dessa leso parece ser a compresso sobre o manguito rotador contra o lbio glenoidal pstero-superior e a cabea do mero durante a elevao e rotao internas foradas (DUTTON, 2010); b) Fator intrnseco: hipovascularizao tendnea. Deve-se ao contato anormal entre a superfcie inferior do manguito rotador e a borda glenoidal pstero-superior, causando abraso mecnica levando irritao, inflamao e ruptura (DUTTON, 2010). Herbert et al (2009) relata que para melhor compreenso da etiologia da SIO necessrio conhecer as caractersticas anatmicas do espao subacromial, onde tecidos moles esto localizados entre duas estruturas rgidas e mveis, logo, qualquer condio que altere a relao fisiolgica desses elementos pode levar ao surgimento do impacto. O msculo supra-espinhal especialmente, predisposto a desgaste e rompimento em decorrncia da circundao vigorosa da articulao por causa da sua localizao entre a cabea do mero e o acrmio da escpula, que comprime o seu tendo durante os movimentos do ombro. Uma das causas mais comuns de perda da funo do ombro, em atletas a SIO. O movimento excessivo, acima da cabea coloca esses atletas em risco para desenvolver essa sndrome. O pinamento continuado do tendo do supra-espinhal faz com que ele fique inflamado, o que causa dor. Se a condio persiste, o tendo pode degenerar prximo insero no mero e, por fim, pode ocorrer o seu rompimento (TORTORA e GRABOWSKI, 2006).

2. Desenvolvimento 2.1 Reviso anatmica do complexo do ombro De acordo com Kisner e Colby (2009), a articulao do ombro no se restringe apenas ao mero e a cavidade glenide. Os msculos que estabilizam essa estrutura originam-se ou inserem-se na cintura escapular e envolvem as seguintes estruturas sseas: mero, escpula, acrmio, clavcula e esterno. Kapandji (2000) afirma que o ombro composto por cinco articulaes (considerando a subdeltide fisiologicamente por ser composta por duas superfcies que deslizam uma sobre a outra), as quais do origem ao complexo articular do ombro, o que possibilita a este complexo trs graus de liberdade de movimento, possibilitando orientar os membros superiores em relao aos trs planos do espao graas aos seus eixos.

As demais articulaes que formam o complexo do ombro so (HALL e BRODY, 2007): a) Esternoclavicular: articulao sinovial, formato de sela, triaxial, incongruente, com um disco que impede o deslocamento medial, atua como uma dobradia e absorve choques. Articula-se com a incisura esternal e a cartilagem da primeira costela. suportada pelos ligamentos esternoclaviculares anterior e posterior e os ligamentos interclavicular e costoclavicular; b) Acromioclavicular: articulao triaxia deslizante, plana que pode ou no ter um disco. A fraca cpsula reforada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Desliza na mesma direo que a escpula se move e no contm suporte dinmico; c) Escapulotorcica: no se trata de uma articulao verdadeira, mas, assim como a sudeltide, uma articulao funcional. circundada pelos ligamento coracoacromial e superior transverso; d) Glenoumeral: sinovial, triaxial, esferide (tipo bola-e-soquete), incongruente (incompatvel, a se julgar pelo tamanho da fossa glenide em relao cabea do mero), com uma cpsula articular frouxa. sustentada principalmente pelos tendes do manguito rotador e ligamentos glenoumerais (superior, mdio e inferior). A principal articulao do complexo do ombro a escpuloumeral, onde a parte cncava est localizada na margem superior e lateral da escpula, limitando anterior, lateral e superiormente. Existe tambm o lbio glenide que aprofunda a cavidade para diminuir a incongruncia e promover certo grau de estabilidade. A parte convexa a cabea do mero, entretanto apenas uma pequena poro desta estrutura fica em contato com a cavidade glenide em cada instante, o que torna esta articulao potencialmente instvel, mas permite considervel movimento (KAPANDJI, 2000; KISNER e COLBY 2009). interessante ressaltar que a parte superior do ombro comumente chamada de rea de compresso, onde o apoio na regio superior da articulao do ombro feito pela cpsula, lbio da glenide, ligamento coracoumeral e msculos, sendo a cpsula reforada pelo msculo supraespinal e cabea longa do bceps braquial. Acima do msculo supraespinal localiza-se a bolsa subacromial e o ligamento coracocromial, compondo um arco sob a articulao acrmio clavicular (HAMILL e KNUTZEN, 1999) Em relao s estruturas dinmicas, Calais-Germain (2010) discorre sobre o manguito rotador, o qual formado por quatro importantes msculos: a) Subescapular: origina-se na face costal da escpula, convergindo-se para o ngulo lateral da mesma, onde forma um tendo que se insere no tubrculo menor. Sua principal ao a rotao medial do brao. Impede os deslocamentos posteriores da cabea do mero; b) Supraespinal: origina-se na fossa supraespinal e forma um tendo que passa sob a abbora formada pelo acrmio, processo coracide e o ligamento que os une, se inserindo no tubrculo maior. Sua funo principal a abduo do brao. Impede os deslocamentos superiores; c) Infraespinal: origina-se na fossa infraespinal e seu tendo passa sobre a cpsula da articulao escapuloumeral e se insere no tubrculo maior. Sua ao a rotao lateral do mero. Impede os deslocamentos anteriores do mero; d) Redondo menor: origina-se tambm na fossa infraespinal, ao longo da margem lateral da escpula e se insere no tubrculo maior. rotador lateral do mero e impede os deslocamentos anteriores. Desta feita podemos dizer que, apesar da pouca estabilidade pela sua forma ssea e de suas fixaes passivas, os msculos supracitados mantm a estabilizao desta articulao,

todavia, um simples desajuste pode gerar dor (CALAIS-GERMAIN, 2010). Em relao estabilidade podemos dizer que as estruturas estticas e dinmicas concedem estabilidade articular suficiente para a maioria das aes dos membros superiores de um indivduo ativo, alm disso, a cabea longa do bceps e a cabea longa do trceps braquial reforam a cpsula com suas inseres. Todavia, desequilbrios biomecnicos causados por diversas condies, podem gerar instabilidade e leses no complexo do ombro (KISNER e COLBY, 2009; SOUZA, 2001). 2.2 Biomecnica do movimento e fisiopatologia da SIO Hamill e Knuzen (1999), afirmam que a amplitude do movimento do brao ampla em razo as estruturas j mencionadas, logo, medida que o brao eleva-se acima da cabea as estruturas - bolsa e o msculo supraespinal so comprimidas, podendo ser irritadas se a compresso for de magnitude ou durao suficientes. Dutton (2010) diz que articulao glenoumeral (isoladamente) possui trs graus de liberdade: flexo/extenso, abduo/aduo e rotao interna/ externa. As amplitudes de movimento so as seguintes: a) b) c) d) Flexo e abduo: 100 a 1200, sendo mais amplo em mulheres; Rotao externa: 60 a 800, maior em mulheres; Rotao interna: 80 a 900, maior em mulheres; Extenso: graus variveis entre 10 e 900.

Ainda segundo Dutton (2010), os movimentos da articulao glenoumeral so os de deslizamento e rolamento, com base na regra do cncavo e convexo, onde a superfcie da articulao convexa desliza na direo oposta ao movimento do osso angular. Se a superfcie da articulao for cncava, ocorre deslizamento na mesma direo do movimento do osso. Especificamente na articulao glenoumeral, a aplicao desta regra orienta a superfcie articular a mover-se na direo oposta ao movimento do ombro. As estruturas da cintura escapular esto interligadas e funcionam, parcialmente, como uma nica unidade na sustentao das cargas e na absoro de choques. A articulao glenoumaral concede sustento mecnico direto ao brao, sustentando cargas maiores que outras articulaes do ombro. Quando os msculos do complexo do ombro se contraem para sustentar o brao estendido, a articulao glenoumeral sustenta foras compressivas que podem chegar a 50% do peso corporal. Por causa dessa sustentao de peso, os ergonomistas aconselham que os trabalhadores sentados a uma mesa devem tentar posicionar os braos com 200 ou menos de abduo e 250 ou menos de flexo. Por outro lado, trabalhadores que so obrigados a manter os membros superiores em uma postura sustentada acima da cabea correm maior risco de desenvolver tendinite degenerativa do bceps e no msculo supraespinal (HALL, 2000). Quando o manguito rotador est ntegro, bem como a articulao, a cabea umeral sofre deslocamento superior menor que 3mm durante amplitudes mdias realizadas de forma ativa, ao passo que nas amplitudes finais ocorrem deslocamentos ntero- posteriores e speroinferiores de 4 a 10 mm, todos conjugados a movimentos especficos de rotao interna e externa. O aumento da translao superior com elevao ativa por parte do indivduo , podem levar ao aprisionamento do arco coracoacromial (DUTTON, 2010). O suprimento vascular do complexo do ombro proporcionado principalmente pelos ramos da artria axilar. A compresso desta artria pode ocasionar distrbios no ombro, ocorrendo mais comumente na fossa posterior ao redor do ombro e encontra o mero durante sua elevao. A microvascularizao do manguito rotador tem sido discutida e consiste de trs

fontes principais: as artrias toracoacromial, supraumeral e subescabular. A artria toracoacromial a principal fornecedora de sangue ao msculo supraespinal, sendo este vulnervel falta de vascularizao em decorrncia da compresso direta pelas estruturas subacromiais, ao fato de seus vasos sanguneos serem paralelos s fibras do tendo (vulnerabilidade ao estiramento) e presena de uma zona crtica na insero do supraespinal (DUTTON, 2010). A anatomia do suprimento vascular do manguito rotador constitui um dos fatores etiolgicos para o aparecimento de leses nessa regio. Existe uma rea localizada ligeiramente perto da insero do msculo supraespinal conhecida como rea crtica de Codman, onde se inicia a degenerao do manguito rotador devido hipovascularizao em decorrncia da compresso contnua entre o acrmio e o tubrculo maior. Quando h SIO, trs estruturas so comprimidas: o manguito rotador, a cabea longa do bceps e a bolsa subacromial (HEBERT et al, 2009). A SIO uma leso freqente em trabalhadores e atletas que realizam movimentos vigorosos acima da cabea com deslocamentos no ombro de abduo ou flexo associado rotao medial, ocasionando compresso progressiva, levando hipermobilidade da cpsula anterior do ombro, hipomobilidade da cpsula posterior, rotao externa excessiva juntamente com rotao interna limitada do mero e frouxido ligamentar generalizada da articulao glenoumeral. Pode ocorrer inflamao dos tendes e das bolsas subjacentes, podendo chegar ao extremo da patologia, a ruptura total dos tendes do manguito rotador. Tal condio causa dor e hipersensibilidade nas regies superior e anterior do ombro, muitas vezes associado fraqueza muscular deste complexo. Os sintomas so aumentados ao se realizar movimentos rotatrios do mero, principalmente elevao e rotao interna (HALL, 2000). Souza (2001) afirma que a etiologia da SIO se deve ao impacto primrio e ao impacto secundrio, os quais tm as seguintes caractersticas: a) Impacto primrio: ocasionado pela compresso mecnica do manguito rotador sob a poro ntero-inferior do acrmio. Dependo do tipo de acrmio, a articulao pode estar em risco maior de desenvolver a leso, sendo que quanto mais curvo for o acrmio, maior ser a compresso nas estruturas subacromiais; b) Impacto secundrio: refere-se reduo do espao subacromial por causa a instabilidade funcional glenoumeral ou escapulotorcica. Est relacionado perda de fora da musculatura estabilizadora ou afrouxamento dos ligamentos responsveis pela coaptao do ombro. Lima et al (2007) relembra que Neer dividiu a SIO devido ao impacto primrio em trs estgios especficos: a) Estgio I: edema e hemorragia reversveis. Mais frequente em pessoas abaixo de 25 anos de idade, normalmente ligada prticas esportivas ou laborais. O tratamento conservado e tem bom prognstico; as leses por esforos repetitivos so includas nessa fase; b) Estgio II: fibrose e tendinite do manguito rotador. Menos comum que a anterior e costuma acometer indivduos entre 25 e 40 anos de idade. Est mais relacionada aos esforos repetitivos, gerando inflamao de origem mecnica sobre as estruturas subacromiais de maneira crnica e intermitente. Neste estgio as funes do ombro podem no ser seriamente afetadas. Tem indicao de cirurgia se aps dezoito meses de tratamento no ocorrer melhora do quadro; c) Estgio III: leses do manguito rotador e sua ruptura, ruptura de bceps e alteraes sseas. Ocorre com maior frequncia em indivduos acima de 40 anos de idade, surgindo, a princpio, com leso do msculo supra-espinhal. No raio X possvel

observar reduo do espao articular entre o acrmio e a cabea do mero que se eleva. H risco de esclerose ssea na insero do msculo supra-espinhal e do acrmio. O tratamento neste estgio cirrgico. A SIO leso comum, que pode acometer em diferentes graus o manguito rotador, podendo estar acompanhada de bursite subacromial/subdeltidea e leso labrum glenoidal. A correo do movimento e controle dos fatores de risco previnem a ocorrncia dessas leses (LIANZA, 2011). Hall (2000) explica que os mdicos sugeriram duas teorias acerca da causa biomecnica da maioria das disfunes que acometem o manguito rotador. A teoria do impacto sugere que um fator gentico resulta na formao de um espao estreito entre o acrmio e a cabea do mero, gerando a compresso estrutural. A segunda teoria sugere que o principal fator seria a inflamao tendnea no msculo supraespinal causada pelo estiramento excessivo e repetitivo desta unidade. Com a distenso do manguito rotador, ele estar enfraquecido, no conseguindo realizar sua funo de estabilizador do ombro de forma eficaz. Como resposta, o msculo deltide traciona a cabea do mero para cima durante a abduo, resultando em impacto seguido de desgaste e lacerao do manguito rotador. No h consenso entre os autores a respeito das causas das patologias do manguito rotador e, apesar de ser uma patologia relativamente freqente, o diagnstico da SIO costuma ser feito tardiamente, quando j existe anormalidade desenvolvida em toda espessura do manguito rotador. Isso ocorre porque os sinais e sintomas clnicos so inespecficos. Raramente os achados clnicos so suficientes para diagnosticar definitivamente a SIO, observa-se mais a presena e o tipo de dor. No exame radiolgico observa-se proliferao subacromial do osso, formao de esporo na face inferior do acrmio e alteraes degenerativas das tuberosidades umerais, onde se insere o manguito rotador. O diagnstico precoce e o tratamento so fundamentais para impedir a progresso deste distrbio e manter a funo do complexo do ombro (GREENSPAN, 2006). 3. Reabilitao fisioteraputica 3.1 Avaliao fisioteraputica Segundo Cyriax e Cyriax (2001), a articulao do ombro demonstra o exame fsico mais esclarecedor ao se olhar para o diagnstico e o achado de um movimento articular doloroso e limitado, pois geralmente a clnica indica de forma clara quais estruturas anatmicas esto lesadas. Os autores supracitados ainda lembram a importncia de se realizar a anamnese para diferenciar a dor natural do ombro e a gerada por compresso da medula espinal que irradia pelo trajeto da raiz acometida ao longo dos membros. Ao se estabelecer que a dor se origina no ombro, a anamnese no ser muito elucidativa. H de se atentar para a idade, o local da dor, o envolvimento de outras articulaes e se h histria de trauma. Corrigan e Maitland (2000), dizem que a dor no ombro muito habitual, podendo ocorrer pelo fato de a articulao glenoumeral ter mobilidade e instabilidade elevadas, porm comum o aparecimento de alteraes degenerativas nas estruturas de tecido mole que envolvem o ombro. A dor pode ser originada por leses regionais do complexo do ombro, ou por causas extrnsecas como as leses na coluna cervical ou em estruturas vicerais, que geralmente esto acompanhadas de cervicalgia associada dor no membro superior, produzindo dor reflexa como resultado de uma neuropatia por compresso da raiz no nervo cervical no forame intervertebral. Nos casos descritos, a dor est na parte inferior do membro superior associada a sintomas neurolgicos como a parestesia e fraqueza. A correta indicao e execuo da reabilitao num ombro acometido por uma

disfuno exigem no somente conhecimento a respeito da patologia, mas tambm dos desequilbrios biomecnicos e funcionais. Para isso, deve-se realizar uma investigao criteriosa com adequada anamnese , exames fsicos e complementare. Podem-se citar alguns itens como: Histria, inicio, local, tipo, frequncia, irradiao da dor, tempo de evoluo, fatores desencadeantes, dificuldades nas realizaes de AVDS, antecedentes pessoal e familiar (GREVE e AMATUZZI, 1999). Uma boa histria fundamental para se realizar o diagnstico visto que a dor no ombro tem um espectro amplo de padres e caractersticas. Deve-se realizar uma breve descrio do perfil do paciente atravs da coleta de dados como a idade (depsitos de clcio no ombro so mais comuns entre 20 e 40 anos de idade/ degeneraes do manguito rotador ocorre entre 40 e 50 anos de idade), ocupao, dinmica da mo, atividades recreativas, requisitos de trabalho e o modo que realiza as AVDS. O paciente descrever tambm o mecanismo da leso como, por exemplo, a realizao de esforo acima da cabea associado a movimentos repetitivos que caracteriza leso subacromial, incluindo a SIO (DUTTON, 2010). De acordo com Gross et al (2000), interessante realizar a observao do paciente. Isto inclui olhar o modo como ele est sentado na sala de espera, sua expresso facial (ajudar a entender o nvel de dor), como ele posiciona a extremidade superior, se o brao est relaxado ao lado do corpo ou se o paciente o segura para proteo e, por fim, se ele estende o brao para cumpriment-lo. Na posio ortosttica observa-se a postura, atentando-se para a posio da cabea, a coluna de modo geral, a altura dos ombros e sua posio relativa. Ao deambular, notar se h balano de braos, pois pode haver limitao por conta da dor. Ao pedi para o paciente despir-se, observa-se a facilidade com que ele utiliza os membros superiores e o ritmo dos movimentos. Olhar atentamente para o tamanho e o contorno do deltide, comparando os dois lados para atrofia e hipertrofia. Na palpao usa-se um mtodo sistemtico e focalizado nas estruturas anatmicas especficas. Habitualmente a palpao considerada um processo esttico, contudo trata-se de um processo dinmico e deve ser realizada junto com outros aspectos do exame. Atravs dela, podemos avaliar o grau e a localizao da sensibilidade, um sinal fsico seguro que conduz a um diagnstico correto. importante testar a sensibilidade e a localizao exata da dor, sendo que se ocorrer na regio do acrmio anterior e do tubrculo maior, indica um possvel diagnstico de SIO. Aconselha-se dividir o complexo do ombro em compartimentos, j que os sintomas reproduzidos pela palpao em determinadas regies esto geralmente associados com patologias encobertas especficas. No caso da SIO palpa-se a regio do tubrculo maior, iniciando lateralmente ao longo da espinha da escpula at o contato ser feito com a faceta superior do tubrculo maior, onde se inserem os ligamentos supraespinal e coracoumeral. O paciente deve estar posicionado em decbito lateral de frente para o fisioterapeuta, a parte superior do brao sem cerca de 600 de flexo. O ligamento infraespinal est localizado na poro mdia da faceta do tubrculo maior e o redondo menor, na poro inferior (DUTTON, 2010) Para realizar a palpao do manguito rotador, posiciona-se o paciente sentado com o membro superior relaxado ao longo do corpo. Para ter acesso facilitado aos tendes, realiza-se uma extenso passiva do ombro, deixando a bainha rotatria palpvel. A mo do fisioterapeuta deve ser posicionada prxima a articulao do cotovelo dando suporte e elevando posteriormente. Logo, palpa-se o contorno arredondado da bainha rotatria que est exposta logo abaixo do bordo anterior do acrmio. Os msculos palpveis so o supraespinal, o infraespinal e o redondo menor, que so os msculos SIT. O msculo subescapular localizase anteriormente e no palpvel. Os msculos da SIT no podem ser individualizados, por isso so palpados como uma unidade prxima s suas inseres no tubrculo maior (HOPPENFELD, 2008). No exame fsico realiza-se o teste do movimento passivo da articulao do ombro a

fim de determinar se os elementos inertes (quando no h contrao) so os causadores da dor do indivduo. Normalmente esse teste realizado quando o paciente incapaz de completar de forma satisfatria os movimentos do complexo do ombro. Atravs da movimentao passiva ocorre excluso considervel do envolvimento muscular na disfuno visto que quem faz todo o esforo o examinador, servindo para esclarecer se a limitao na ADM permanece com ou sem o esforo muscular (HOPPENFELD, 2008 e GROSS et al, 2000). J ao se testar a mobilidade ativa, o paciente realiza movimentos especficos individuais, ou combinando funcionalmente os movimentos. um teste rpido e funcional para detectar anormalidades da articulao. Se o paciente relatar dor ao realizar o movimento necessrio continuar a investigao para descobrir a causa da dor, que pode ser secundria s estruturas contrteis (neste caso) ou no contrteis (GROSS et al, 2000). Hoppenfeld (2008) descreve o teste de Apley para testar a rotao externa e abduo, onde solicita-se ao paciente para alcanar por trs da cabea o ngulo mdio superior da escpula contralateral. Para testar a rotao interna e aduo, pede-se para o paciente tocar o acrmio contralateral como brao na regio anterior do trax, ou ento para tocar o ngulo inferior da escpula contralateral com o brao passando trs das costas. Existe um teste especfico para diagnstico de ruptura do manguito rotador, o teste da queda do brao, onde o indivduo abduz o brao por completo, pedindo em seguida que ele leve o brao lentamente at o lado do corpo. Se houver ruptura do manguito rotador, o brao cair bruscamente ao lado do corpo. Snider (2000) cita o teste de Neer realizado com o paciente sentado, forandose o brao em flexo at chegar acima da cabea com o objetivo de causar dor pelo contato compressivo entre o mero e o arco coracoacromial. J para testar especificamente o supraespinal pede-se para que o paciente realize uma abduo de 900 e 300 de flexo anterior, com os polegares apontando para baixo. O examinado empurra ambos os braos para baixo e o paciente deve resistir ao movimento do examinador, caso contrrio possvel que haja lacerao do manguito rotador. Dutton (2010) afirma que a dor que ocorre entre 70 e 1100 de abduo considerada arco doloroso e direciona ao diagnstico de SIO, ruptura ou bursite subacromial. A dor que surge na ADM de 120 a 1800, possivelmente indica envolvimento da articulao acromioclavicular. 3.2 Tratamento fisioteraputico Para se iniciar o programa de reabilitao fisioteraputica necessrio conhecer os princpios e os resultados bsicos do tratamento, realizar uma boa avaliao funcional, conhecer a interligao entre a anatomia e a cinesiologia da estrutura acometida, compreender o grau de debilidade e o potencial de recuperao do indivduo. Na SIO, dentre os sinais e sintomas, podemos encontrar: dor palpao, ao movimento contra resistncia e ao alongamento na juno musculotendnea; tecido cicatricial irritado, aderido ou contraturado; alteraes posturais no complexo do ombro, coluna cervical e torcica; retraes musculares; fraqueza e pouca resistncia fadiga muscular dos estabilizadores dinmicos e ritmo escapuloumeral descoordenado. Na fase aguda a dor pode interferir no sono, nas atividades que exijam elevao das mos acima da cabea, atividades de puxar e empurrar, dor ao se erguer cargas, impossibilidade de realizar atividades repetitivas de ombro e dor ao vesti-se, principalmente a regio superior (KISNER e COLBY, 2009). Contudo a fisioterapia tem importante papel na reabilitao da SIO, diminuindo a dor e estimulando a independncia e funcionalidade do indivduo. Nas fases I e II a fisioterapia indicada como tratamento conservador, onde normalmente se tem bom prognstico. Se no houver melhora aps dezoito meses de acompanhamento, indicada a interveno cirrgica. A reabilitao do complexo do ombro pode ser dividida em quatro fases: I controle da inflamao e da dor, II restaurao da amplitude articular, III fortalecimento muscular na

busca do equilbrio dinmico e IV trabalho proprioceptivo da cintura escapular e do membro superior. Desta feita, o fisioterapeuta h de analisar as tcnicas mais adequadas condio atual de seu paciente, respeitando as variveis do processo de reabilitao e a capacidade criativa do profissional (SOUZA, 2001). 3.2.1 Fase I da reabilitao De acordo com Kitchen (2003), os fisioterapeutas tratam leses inflamatrias agudas e crnicas que podem estar associados com os processos de regenerao como edema e hematomas. Desta feita, so utilizados vrios agentes eletrofsicos para iniciar ou favorecer o processo de reparo, como o ultra-som, as diatermias, lasers, e correntes de estimulao em baixa frequncia. Na SIO, o controle do quadro inflamatrio agudo representa normalmente a primeira meta a ser alcanada na reabilitao em decorrncia de leses traumticas agudas- e microtraumas crnicas. O processo de reparo tecidual em si, apresenta vrias fases iniciadas por meio da liberao de mediadores qumicos da inflamao, o que provoca grandes mudanas na microcirculao do tecido, levando formao de exsudato intersticial inflamatrio e hipxia secundria, o que pode perpetuar o ciclo leso/inflamao/leso. Observa-se edema na regio tendnea do msculo supraespinal e bursa, restringindo ainda mais o espao subacromial. A dor gerada pelo processo inflamatrio na leso pode causar espasmo muscular protetor e imobilizao antlgica, comprometendo a distensibilidade normal dos tecidos, causando diminuio da ADM. Em decorrncia desses fatores deve-se ultrapassar esta faze o mais rpido possvel, eliminando-se qualquer atividade que possa agravar o quadro (KITCHEN, 2003 e SOUZA, 2001). Dentre os recursos eletrotermoteraputicos a serem utilizados na fase I da reabilitao pode-se citar: a) Crioterapia: refere-se ao uso do resfriamento local como forma de terapia por meio de conduo provocando uma gama de respostas termorregulatrias. A maioria dos tratamentos faz uso de gelo triturado. Essa tcnica causa efeito local de vosoconstrio imediata dos vasos sanguneos cutneos seguida de vasodilatao mediada por frio em algumas reas, restringe o fluxo sanguneo na pele minimizando a perda de calor. A reduo do fluxo sanguneo profundo local e taxa de fluxo depender da rea e da profundidade local de tecido mole. Ocorre tambm aumento da viscosidade sangunea contribuindo para a reduo da perfuso sangunea no local. Estudos mostram que nos tecidos profundos, a nvel microvascular em msculos estriados de hamsters, os dimetros dos vasos atenuaram-se em at 43% em hipotermia local a 80C, causando grande reduo do fluxo sanguneo em at 80%. Apesar da isquemia local no ocorre morte de tecido, e a ausncia de dano tecidual obtida com o resfriamento deve-se a uma diminuio da taxa do metabolismo celular e, provavelmente, a mudana na sntese de prostaglandinas. Nos seres humanos espera-se a mesma resposta ao frio, incluindo a supresso ou atenuao da dor mediante a reduo de edema e resposta inflamatria, e pela menor liberao de irritantes que a induzem. Deve ser realizada 4 a 6 vezes no dia por 20 a 25 sob orientao (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA, 2001). b) Ondas curtas pulsado: so disparos curtos de energia. Tambm conhecida como diatermia por ondas curtas pulsadas. Nessa forma (onde h perodos onde no h emisso de ondas curtas) o paciente recebe uma dose menor de ondas curtas e os tecidos so submetidos a uma carga trmica mais baixa. Isso significa que a utilizao do ondas curtas pulsado fundamentado no fato de proporcionar aos tecidos uma

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carga de energia na forma de campo eletromagntico sem que os tecidos precisem ser submetidos a uma carga trmica, ou seja, a energia liberada apenas agita os ons, molculas, membrana e atividade metablica das clulas. Deve ser aplicado em associao com a placa/shielepack, modulado em frequncia de 80 Hz na fase aguda (KITCHEN, 2003; SOUZA, 2001; KITCHEN e BAZIN, 1998). c) Ultrassom pulsado: trata-se de um tipo de vibrao mecnica produzida eletricamente, muitas vezes descrita como micromassagem por vibrao mecnica do tecido. O modo pulsado organizado para emitir ultrassom em pulsos ou rajadas breves. Esse mecanismo proporciona efeito mecnico no tecido, entretanto os efeitos trmicos diretos estaro reduzidos. Dever ser aplicado com o mero em rotao medial para atingir o msculo supraespinal (ROBERTSON et al, 2009 e SOUZA, 2001). d) Eletroanalgesia: a estimulao eltrica nervosa transcutnea que uma tcnica analgsica simples e no invasiva que causa mudana da sensibilidade dos receptores perifricos ou das terminaes nervosas livres responsveis pela conduo de estmulos nociceptivos, podendo bloquear a transmisso de impulsos nervosos aferentes. Isso ocorre por meio da transmisso dos impulsos eltricos atravs das fibras mielinizadas grandes, enquanto os estmulos nociceptivos so transmitidos pelas fibras no mielinizadas (NELSON et al, 2003; KITCHEN, 2003 e CAILLIET, 2000). A cinesioterapia pode ser includa precocemente no programa de reabilitao e realizada durante todo o programa de tratamento como forma de manuteno. Muitas vezes, o indivduo necessitar de exerccios de mobilidade progressivos, iniciando com exerccios passivos, progredindo com ativo-assistidos e ADM ativa, de acordo com a evoluo do quadro lesivo. Para que o fisioterapeuta possa determinar a conduta apropriada dos exerccios cinesioteraputicos e importante que reconhea os efeitos da reduo da mobilidade e da remobilizao. A imobilidade de uma articulao gera um ciclo auto-perpetuante que pode ser interrompida por vrias intervenes fisioteraputicas, entre elas exerccios de ADM, exerccios resistidos e mobilizaes. A diminuio de atividade na estrutura gera encurtamento adaptativo progressivo dos tecidos moles, o que reduz a capacidade do paciente em realizar AVDS, atividades laborais ou de lazer. Ocorre ento uma adaptao s limitaes por meio de compensaes, onde o indivduo passa a utilizar outras estruturas ss para alcanar os objetivos funcionais, contribuindo com o desuso do ombro acometido. Desta feita, os dficits de fora muscular (FM) aps a imobilizao exigem uma reabilitao longa para conseguir uma funcionalidade plena (HALL e BRODY, 2007) A princpio indicada a realizao de exerccios pendulares de Codmann, que auxiliam na decoaptao, relaxamento do espasmo muscular, melhora da dor e preservao da amplitude articular mnima (SOUZA, 2001). Kisner e Colby (2009) afirmam que podem ser realizados movimentos de flexo, extenso, abduo e aduo horizontal e circundao, aumentando o arco de movimento de acordo com a tolerncia do paciente, este exerccio no deve causar dor. Para aumentar a decoaptao da articulao glenoumeral necessrio acrescentar peso mo.

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Fonte: KISNER e COLBY, 2009 Figura 1 exerccios pendulares. Para separao suave, no se usa peso

Souza (2001) indica tambm a realizao de movimentos oscilatrio na articulao glenoumeral, realizado com trao longitudinal para promover relaxamento muscular e diminuio da dor, alm de relaxamento dos msculos da coluna cervical e do cngulo superior atravs de diversas tcnicas como, alongamentos, massagens, tcnica de energia muscular, desativao de pontos gatilho entre outros. Nessa fase importante manter a integridade e a mobilidade dos tecidos moles atravs de ADM passiva, ativo-assistida ou auto-assistida iniciada dentro de amplitudes indolores. Podem ser realizados exerccios isomtricos leves em diversos ngulos e exerccios de estabilizao protegida, estimulando a funo estabilizadora do manguito rotador, do bceps braquial e escapulares de acordo com as posssibilidades do paciente, evitando posies compressivas da articulao (KISNER E COLBY, 2009).

3.2.2 Fase II da reabilitao Esta fase precede o fortalecimento muscular, pois a funo plena dos msculos depende de seu comprimento normal. Trabalha-se a restaurao das amplitudes articulares do complexo do ombro, que deve ser iniciado o mais precocemente possvel de acordo com a evoluo do paciente para que se evitem o surgimento de encurtamentos musculares, retraes e aderncias dos tecidos articulares e periarticulares. Tais complicaes comprometem sobremaneira a artrocinemtica normal do ombro e expem essas estruturas a leses por sobrecarga. Entretanto, em certas situaes, as amplitudes de movimento mximas devem ser evitadas para preservar as estruturas em processo de cicatrizao. De forma geral, deve-se ter maior cuidado nos movimentos ativos, visto que nos movimentos passivos as estruturas contrteis permanecem relaxadas, conservando o seu comprimento e a concentrao do estmulo deformante est sobre as estruturas no-contrteis. Avaliar as particularidades do paciente muito importante, pois por meio dela que o fisioterapeuta determinar a melhor conduta para no estressar precocemente estruturas envolvidas, comprometendo o tempo e a

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qualidade da cicatrizao (SOUZA, 2001). De acordo com Cailliet (2000), os exerccios ativos devem ser iniciados to logo sejam tolerados, pois estes corrigem a ADM e fortalecem os msculos do manguito rotador. O fisioterapeuta deve dar orientaes para correo postural, instruir quanto frequncia e progresso dos exerccios. O autor supracitado sugere que os exerccios podem ser precedidos por aplicao de calor e seguidos pela de gelo no caso de desconforto residual. As modalidade de calor podem ser usadas na fase crnica como agente primrio ou coadjuvante para melhorar o quadro lgico em decorrncia do ciclo de dor-espasmo que ativa os nociceptores, responsveis pela deteco da dor que produz uma atividade muscular reflexa prolongada, levando isquemia muscular. Desta forma, repete-se o ciclo de dor-espasmo. Sua utilizao baseia-se na teoria da comporta, onde as vias aferentes levam a sensao trmica ao corno posterior da medula por meio de fibras mielinizadas de grande dimetro, fechando a comporta e bloqueando a transmisso da sensao lgica levada pelas fibras de dimetro menor. O principal objetivo desta modalidade lidar com a dor e facilitar a realizao dos exerccios fisioteraputicos com mais conforto (HALL e BRODY, 2007; OSULLIVAN e SCHMITZ, 2010). Para Kisner e Colby (2009), esta fase se refere ao movimento controlado, onde a nfase do tratamento est na utilizao da regio envolvida atravs de movimentos progressivos, no destrutivos, com uma mecnica apropriada durante a fase de cicatrizao. Se h frouxido funcional da articulao, o tratamento direcionado para a aprendizagem do controle neuromuscular e do desenvolvimento da fora dos msculos estabilizadores de todo o complexo do ombro. Se o dficit for de mobilidade, as tcnicas de mobilizao devem ser aplicadas. importante atentar-se para a educao do paciente, que neste contexto refere-se adeso do indivduo ao programa de tratamento, incluindo os exerccios e cuidados domiciliares. Em relao terapia manual, segundo Dutton (2010), pode-se observar que esta dispe de diversas tcnicas que compem uma modalidade eficaz no processo de reabilitao. Estudos comprovam que sua utilizao promove melhora do deslizamento restrito de uma articulao e do encurtamento adaptativo de um tecido conjuntivo. O mesmo autor descreve algumas tcnicas de terapia manual que podem ser aplicadas: a) Conceito Cyriax: embasado no fato de que todas as dores tm origem anatmica, e que todos os tratamentos devem alcanar essa origem, logo, se o diagnstico for correto, todos os tratamentos beneficiaro a origem. A estratgia de tratamento inclui massagem friccional, manipulao, mobilizao e educao do paciente; b) Conceito Mennell: baseia-se no fato da disfuno ser indcio de processo patolgico grave ou de doena articular, e a manipulao da articulao pode recuperar os movimentos normais do jogo articular. Inclui manipulao, mobilizao e educao do paciente; c) Conceito osteoptico: afirma que o corpo uma unidade completa e o sistema musculoesqueltico est conectado com outros sistemas e a anormalidade em determinada estrutura pode levar funo anormal. So realizadas manipulaes, mobilizaes, energia muscular, tcnicas miofasciais, contratenso, exerccios teraputicos e educao do paciente; d) Conceito de Maitland: comprometimento pessoal para entender o paciente, consolidao e aplicao do pensamento terico (como anatomia e fisiologia) e clnico (sinais e sintomas), avaliao contnua e reavaliao para decidir a graduao de movimento. O foco no tratamento da dor ou da rigidez, mobilizao, manipulao, mobilizao neural, trao, exerccios com movimentos que exeram influncia positiva sobre os sintomas e educao do paciente. e) Conceito de Kaltenborn: baseia-se na avaliao biomecnica dos movimentos

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articulares, dor, disfuno articular e alterao nos tecidos moles em combinao. Utiliza tcnicas de mobilizao, exerccios com nfase na facilitao neuromuscular proprioceptiva, trao/distrao, mobilizao de tecidos moles, manipulao e educao do paciente. As tcnicas de terapia manual so diversas e o fisioterapeuta deve determinar qual abordagem deve aplicar de acordo com a necessidade do paciente, observando a intensidade, durao e compatibilidade com a estrutura em tratamento. Alguns estudos concordam que a abordagem mais eficaz a associao de tcnicas manuais com outras intervenes, como os exerccios progressivos anteriormente citados, o uso de modalidades teraputicas e a instruo do paciente sobre a mecnica, as posies e as posturas corporais adequadas (DUTTON, 2010). Souza (2001) descreve em sua sugesto de tratamento a mobilizao associada com trao, quando aplicvel, das articulaes do complexo do ombro em todos os eixos de movimento disponveis em cada articulao, graduando a intensidade de acordo com as necessidades do paciente. Antes de iniciar as tcnicas, deve-se atentar s contra-indicaes como, estresse prematuro das estruturas, hipermobilidade articular, inflamao aguda, infeco, tumores, entre outros. 3.2.4 Fase III da reabilitao Esta fase se refere ao fortalecimento muscular na busca do equilbrio dinmico do complexo do ombro, que o principal objetivo do tratamento, pois a perfeita relao de interdependncia entre as capacidades fornecem aes funcionais do membro superior sem causar leses por sobrecarga. A integridade funcional dos msculos escapulotorcicos um dos componentes necessrios para estabilizao articular, fornecendo uma base de rotao estvel para o mero, mantendo a cavidade glenide posicionada de forma ideal para manter a coaptao articular (SOUZA, 2001). Para se trabalhar o desenvolvimento de estabilidade e resistncia muscular deve-se alongar os msculos encurtados - como os peitorais maior e menor, latssimo do dorso, redondo menor, subescapular e levantador da escpula-, fortalecer e treinar os estabilizadores escapulares e por fim, fortalecer e treinar os msculos do manguito rotador, em especial os rotadores laterais. Podem ser realizados exerccios isomtricos em protrao/retrao, elevao/depresso, e rotao para cima e para cima e para baixo, de maneira que o paciente aprenda a estabilizar a escpula contra foras externas (KISNER e COLBY, 2009). A fisioterapia dispe de diversos recursos como as faixas elsticas, pesos, exerccios direcionados a cada msculo de forma especfica, mecanoterapia, entre outros. O profissional ter que escolher a tcnica que melhor se aplica condio funcional do paciente. As tcnicas manuais descritas na fase II da reabilitao tambm podem ser empregadas nesta fase, adequando-se s condies atuais do indivduo (DUTTON, 2010). 3.2.5 Fase IV da reabilitao Esta fase muito importante, pois trabalha a propriocepo da cintura escapular e do membro superior. Trata-se de um programa de estabilizao dinmica do complexo do ombro que deve ser adotado visando a restaurao da conscincia corporal e dos padres normais de movimento. Entretanto, o trabalho no se realiza apenas na regio do ombro, levando em considerao tambm o envolvimento dos msculos do tronco e dos membros inferiores, que atuam de forma antagnica e sinrgica. O programa de reabilitao nesta fase pode incluir o uso de bases instveis, como bolas suas. Os exerccios podem ser iniciados em cadeia

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cintica fechada, progredindo para cadeia cintica aberta, tendo em vista a especificidade de ao predominante do membro superior (SOUZA, 2001). Os exerccios em cadeia cintica fechada, com as mos do paciente fixadas contra a parede, mesa ou solo (posio de quadrpede), proporcionando ao paciente uma resistncia isomtrica altamente graduada ou uma estabilizao rtmica, sendo necessrio observar se h um movimento alar anormal das escpulas. Se houver este movimento, conclui-se que os estabilizadores no esto fortes o suficiente para exercer sua funo, sendo indicada a mudana da posio para reduzir a quantidade de peso corporal. A resistncia fadiga estimulada aumentando-se a quantidade de tempo de sustentao contra a resistncia alternante. O limite alcanado quando um dos msculos necessrios para manter a posio no consegue mais promover a sustentao desejada, sendo a meta de manuteno da estabilidade de aproximadamente 3 minutos. A evoluo do paciente demonstrar a necessidade de se trabalhar o equilbrio na fora de todos os msculos que fazem parte do complexo do ombro de acordo com suas determinadas amplitudes e tolerncia. Para se obter coordenao entre os movimentos da escpula e do brao, inclui-se dinamicamente cargas sobre o membro superior de acordo com a tolerncia de sinergia com resistncia submxima (KISNER e COLBY, 2009). A recuperao funcional se inicia a partir da retomada do controle postural pelo paciente, e a normalizao dos componentes bsicos das atividades desejadas sem levar ao surgimento dos sintomas. Ao se trabalhar com o paciente essencial instru-lo sobre como avanar no programa aps sua alta e orient-lo quanto preveno de recidivas, como a realizao de massagem no tendo acometido e contraes isomtricas resistidas seguidas de ADM completa e alongamento muscular antes de iniciar o exerccio ou trabalho; realizar pausas na atividade se esta exigir movimentos repetitivos, substituindo por atividades ou padres de movimentos diferenciados; manter um bom alinhamento postural, adaptando o assento ou a estao de trabalho para atenuar sobrecargas; antes de iniciar uma nova atividade ou retornar a uma atividade para a qual no est condicionado, deve iniciar um programa de fortalecimento e treinamento (HALL e BRODY, 2007; KISNER e COLBY, 2009). 4. Materiais e mtodos Trata-se de uma reviso de literatura realizada em livros e revistas eletrnicas cientfica sobre a SIO, anatomia e fisiologia da articulao do complexo do ombro, bem como as intervenes fisioteraputicas e sua eficcia. As palavras-chave utilizadas foram: sndrome do impacto do ombro, fisioterapia e reabilitao na sndrome do impacto do ombro. Os artigos foram selecionados de acordo com o assunto de interesse pela anlise dos resumos, sendo excludos aqueles que no apresentavam consistncia cientfica. Por se tratar de um assunto amplo, fez-se necessrio realizar estudos direcionados ao impacto primrio nos estgios I e II da SIO, relacionados s leses dos msculos que compem o manguito rotador. 5. Resultados e discusso Observa-se que h muitos estudos realizados a respeito da SIO em virtude da sua frequncia na populao. Os diversos autores consultados a respeito da reabilitao sugerem condutas parecidas visando, a princpio, o controle da fase inflamatria, seguidos de tcnicas que devolvam a funo aos indivduos (CAILLIET, 2000; CYRIAX, e CYRIAX, 2001; DUTTON, 2010; HALL e BRODY, 2010; KISNER e COLBY, 2009). A fisioterapia a primeira escolha de tratamento conservador nas fases I e II da SIO e demonstra bons resultados. Entretanto h alguns estudiosos que contestam a conduta mais conservadora, pois

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acreditam que o tratamento deve ser mais invasivo e precoce, tendo em vista a evoluo contnua da doena, principalmente se a causa do impacto for por deformidades anatmicas do acrmio, onde a cirurgia pode ser inevitvel (METZKER, 2010). Alm disso, h questionamentos quanto eficcia da crioterapia em razo da vasoconstrio que pode levar a dificuldade na cicatrizao tendinosa (ROBERTSON et al, 2009). Outros trabalhos concluem que as leses do manguito rotador sofrem reparo de forma espontnea. O tratamento conservador, por meio da reabilitao fisioteraputica, produz uma grande melhora no quadro funcional (HALL e BRODY, 2010; KISNER e COLBY, 2009). 6. Concluso A SIO uma alterao frequente na populao e causa limitao funcional ao indivduo nas AVDS, atividades laborais e de lazer. A fisioterapia dispe de diversos recursos e tcnicas para alvio de dor, controle da inflamao, ganho de ADM, fortalecimento e conscincia corporal. O fisioterapeuta que atua nesta rea precisa ter conhecimento da anatomia e cinesiologia do complexo do ombro, pois desta maneira conseguir elaborar um programa de exerccios capaz de corrigir os dficits e recuperar os movimentos ideais do indivduo, alm de educ-lo em relao sua postura e prticas preventivas, promovendo sade e funcionalidade. Referncias
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