TRAUMATISMO DEL PARTO Dr. Oscar Fuenzalida Dra. Marcela Castellanos I.

Definicin Lesiones que afectan al RN derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a maniobras obsttricas. II. Factores de riesgo A. Fetales: macrosoma, prematuridad, embarazos mltiples, presentaciones anormales. B. Maternos: primiparidad precoz o tarda, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinmica uterina. C. Ovulares: oligoamnios, procidencia del cordn, placenta previa marginal. D. Iatrognicas: maniobras obsttricas inadecuadas, inoportunas o mal realizadas. III. Traumatismos ms frecuentes segn su localizacin: A. Cabeza: 1. Bolsa serosangunea: aumento de volumen blando, indoloro, de bordes poco netos que sobrepasa la lnea de sutura de los huesos craneanos, localizada en el lugar de presentacin y en cuya superficie se pueden apreciar algunas petequias. Se debe diferenciar del cfalo hematoma. Se resuelve en un periodo de 24 a 48 horas en forma espontnea. No necesita tratamiento. 2. Cfalo hematoma subperistico: aumento de volumen a tensin, de bordes netos, que no sobrepasa la lnea de sutura de los huesos craneanos. Se ubica de preferencia en los huesos parietales. La incidencia es de 1 a 2% en los recin nacidos y se acompaa, en un 5 a un 15%, de fractura lineal de la tabla externa del hueso correspondiente. Su reabsorcin puede acentuar una ictericia neonatal y su resolucin puede ocurrir entre los 15 a 20 das post-parto. Cuando el hematoma se calcifica su reabsorcin puede demorar 1 - 2 meses. Diagnstico diferencial: con bolsas sero-sanguneas, meningocele, cfalo hematoma subaponeurtico. Tratamiento: ninguno. 3. Cfalo hematoma subaponeurtico: Se produce al desprenderse la

aponeurosis epicraneana de los huesos de la bveda craneana. Se caracteriza por un aumento de volumen variable, blando, de bordes irregulares, que cubre uno o ms huesos del crneo, sobrepasando las suturas y en cuya superficie hay erosiones, petequias y/o equimosis. Suele haber fluctuacin central y crepitacin nvea. Al organizarse, su borde externo puede dar la impresin de un hundimiento craneano. Diagnstico diferencial: con bolsas serosanguneas, meningocele, hundimiento craneano. Tratamiento: tratar sus complicaciones (anemia, ictericia, lesiones cutneas). 4. Fracturas de crneo: son infrecuentes ya que los huesos del crneo son poco mineralizados, ms compresibles, su separacin es por una sutura membranosa, permitiendo su deformacin en su paso por el canal del parto. a) Fracturas lineales: se localizan en la convexidad de los huesos parietales u occipital, se acompaa frecuentemente de edema del cuero cabelludo y/o cefalohematoma.Su diagnstico es por radiografa de crneo. b) Hundimiento craneano: se aprecia como una depresin en la convexidad de los huesos de la bveda craneana, de bordes irregulares, suaves. El RN suele estar asintomtico a menos que el hundimiento est asociado a dao cerebral. Generalmente se asocia a una aplicacin laboriosa de frceps. Tratamiento: las fracturas lineales no requieren tratamiento. En caso de hundimiento craneano debe enviarse al Neurocirujano para su correccin. 5. Parlisis facial perifrica: parlisis flcida de los msculos de la cara por traumatismo del nervio facial en su trayecto perifrico. Es causada por compresin de la rama perifrica del nervio facial. Se caracteriza por ser total, comprometiendo los msculos de la hemicara correspondiente: lagoftalmo, ausencia de los pliegues frontales, infraorbitario y naso labial, la comisura bucal se desva hacia el lado sano y hacia abajo, exagerndose con el llanto. Complicaciones: lcera corneal y/o conjuntivitis. Diagnstico diferencial: con parlisis facial central. Evolucin: favorable, regresando en forma espontnea, ocasionalmente puede demorar algunos meses en recuperarse.

6. Traumatismos oculares: habitualmente son benignos, siendo la hemorragia subconjuntival la ms frecuente y no necesita tratamiento; cuando compromete prpado, rbita, msculos o globo ocular, debe enviarse con urgencia al Oftalmlogo. B. CUELLO 1. 1. Hematoma del esternocleidomastodeo: se trata de una hemorragia del msculo contenido en la vaina. Su causa ms frecuente es el desgarro del msculo o de su aponeurosis por hiperextensin del cuello en maniobras de extraccin de hombros o de la cabeza del RN. Se aprecia un aumento de volumen en la parte media del msculo, fusiforme, indoloro, que forma cuerpo con el msculo y se acompaa con desviacin de la cabeza hacia el lado comprometido. Suele regresar en forma espontnea entre 4 a 6 semanas; puede complicarse con tortcolis. Diferenciar de un quiste branquial o bocio. 2. Traumatismo de mdula: Suele tratarse de una hemorragia o seccin de mdula con o sin fractura de la columna vertebral. Se produce por la traccin y latero flexin forzada en retencin de cabeza ltima, en parto nalgas o retencin de hombros en presentacin ceflica. Las regiones ms comprometidas son: cervical y torcica superior. Su evolucin en caso de seccin medular es la agravacin y muerte, y en caso de contusin o hemorragia medular: recuperacin pero con secuelas. C. TORAX 1. Fractura de clavcula: Es la ms frecuente de las fracturas seas durante el parto, en su mayora son en tallo verde y ocasionalmente completas. Su causa es la retencin de hombros, en la presentacin ceflica y la extensin de los brazos en el parto en nalgas. Diagnstico: Aumento de volumen, doloroso a la palpacin de la clavcula con o sin crepitacin sea, con o sin compromiso motor del brazo del lado afectado, Moro asimtrico y dolor a la movilizacin pasiva del brazo del lado afectado. Su diagnstico diferencial debe ser con la fractura del hmero y la parlisis braquial. Tratamiento: est dirigido a disminuir el dolor del RN y consiste en la

inmovilizacin del brazo del lado afectado en ngulo recto con apoyo sobre el abdomen durante 7 a 10 das que es el perodo en que se forma el callo seo. Su pronstico es bueno, evolucionando sin secuelas. 2. Parlisis braquial: Parlisis que compromete a los msculos de las extremidades superiores causado por el trauma mecnico de las races nerviosas desde la 5 cervical a la 1 torcica. Se diferencian tres tipos: a) Parlisis braquial superior o de Duchenne-Erb, se produce por compromiso de la 5 y 6 raz cervicales y es el tipo ms frecuente.b) Parlisis braquial inferior o de Klumpke, por la lesin de las races 7 y 8 cervicales y 1 torcica, es la ms rara. c) Parlisis braquial total: que es la suma del compromiso de la races nerviosas desde la 5 cervical a la 1 torcica y es la segunda en frecuencia. Causas: maniobras obsttricas que producen elongacin, atricin o arrancamiento de las fibras nerviosas del plexo braquial en la extraccin de cabeza ltima, en parto en nalgas o desprendimiento de hombros en parto en vrtice. Cuadro clnico: a) Parlisis braquial superior: (C5 - C6), se ve un hombro cado, el brazo cuelga flccido en extensin, aduccin y rotacin interna, hay leve flexin de la mueca con conservacin de la sensibilidad y motilidad de la mano; Moro asimtrico. b) Parlisis braquial inferior: (C7-C8-TI), existe una mano paraltica en garra, sin movimiento espontneo de la mueca y con movimientos del resto del brazo. Suele asociarse compromiso del simptico cervical (Sndrome de Claude Bernard Horner: ptosis palpebral, miosis, enoftalmo). c) Parlisis braquial total: extremidad superior flccida, inmvil, con ausencia de reflejos y alteracin de la sensibilidad. Evolucin: mejora espontnea en la parlisis braquial superior entre 3 a 6 meses; en cambio, la parlisis braquial inferior total puede evolucionar con secuelas como atrofias musculares o posiciones viciosas de la extremidad.

Manejo: evaluacin y tratamiento kinesiolgico que debe iniciarse desde la hospitalizacin en puerperio y continuar ambulatoriamente; no inmovilizar. Una de las terapias que ofrece buenos resultados, es la terapia Vojta. Citar a control al paciente a los 15 das de vida. Evaluar funcin motora de la extremidad comprometida y segn sta, derivar a neurologa para completar estudio que incluye: Resonancia nuclear magntica y electro conduccin. La evaluacin de los rangos de movimiento, a los 4 meses de vida, es el examen ms importante para definir la necesidad de tratamiento quirrgico, el cual debe efectuarse antes de los 6 meses de vida para lograr una funcionalidad adecuada. En parlisis total, se debe realizar estudios de conduccin nerviosa precozmente: si se comprueba disrupcin de las fibras nerviosas, considerar la microciruga reparadora. Otras indicaciones de Ciruga: o Parlisis total + Sndrome de Horner al mes. o Parlisis C5-C6 post-parto podlica, sin recuperacin alguna a los 3 meses. o Cuando el uso del bceps est totalmente ausente a los 3 meses en parlisis C5-C6. E. ABDOMEN: El traumatismo de los rganos intra abdominales debe sospecharse en partos con maniobras de extraccin dificultosa (parto en nalgas, versin interna, cesrea, Kristeller), en RN macrosmicos, en prematuros, as como tambin en maniobras inadecuadas de resucitacin; como causas coadyudantes pueden agregarse: las discrasias sanguneas, hepatomegalia, hijo madre diabtica, eritroblastosis fetal y asfixia severa. La sintomatologa es inespecfica y est relacionada con la prdida sangunea: palidez, taquicardia, taquipnea, mala succin e ictericia. 1. Traumatismo heptico: aparicin de masa palpable en hipocondrio derecho en relacin con el hgado ms anemia. En caso de ruptura de la cpsula de Glisson: dolor abdominal, hipotensin, hematoma escrotal.

2. Hematoma renal: Tumor de flanco, unilateral, de aumento insidioso (2-3 das), hematuria, anemia. Evolucin: la mayora a curacin total; raro a nefroesclerosis. Diagnstico diferencial con tumor renal, hemorragia suprarrenal, hidronefrosis, trombosis vena renal. 3. Hematoma suprarrenal: Puede ser uni o bilateral, asociado o no a hemorragia renal. Diagnstico: tumor de flanco uni o bilateral, de aumento progresivo y lento puede acompaarse de polipnea, shock y cianosis; con o sin alteraciones hidroelectrolticas o cido bsicas. En todos estos traumatismos deber efectuarse una palpacin suave abdominal para no agravar el cuadro y lo menos frecuente posible. Efectuar radiografa de abdomen simple y ecotomografa abdominal. Tratamiento: vigilancia activa, correccin de complicaciones (anemia, ictericia, correccin de trastornos hidroelectrolticas y cido bsico). 4. Traumatismos de la piel: Estas pueden ser erosiones, laceraciones, petequias o heridas cortantes en el momento del parto vaginal o cesrea, su tratamiento ser segn el tipo de lesin. 5. Necrosis adiposa subcutnea: Es una lesin circunscrita, indurada de la piel y tejido celular subcutneo, de tamao variable, contornos irregulares, no depresible ni adherida a planos profundos. La piel que la cubre puede ser plida, roja o prpura, sin signos inflamatorios. Se ubica de preferencia en mejillas, cuello, dorso, hombros y nalgas, se produce por isquemia local en partos prolongados y difciles. Diagnstico diferencial con linfogranulomatosis. Tratamiento: ninguno F. FRACTURA DE HUESOS LARGOS 1. Fractura de hmero: se produce al ejercer una presin exagerada sobre el 1/3 medio del brazo al tratar de descenderlo, en la elevacin de los brazos en parto en nalgas o retencin de hombros en parto de vrtice. Los signos clnicos son los de una fractura de hueso largo: dolor,

deformacin, impotencia funcional, crepitacin. Diagnstico diferencial con parlisis braquial, fractura de clavcula, desprendimiento de epfisis. Tratamiento: Inmovilizacin del brazo comprometido por 2 a 4 semanas. 2. Fractura de fmur: pueden producirse en parto en nalgas incompleto, al efectuar presin exagerada sobre el fmur al tratar de extraerlo. Signos clnicos: el de fractura de hueso largo. Diagnstico diferencial con parlisis perifrica, disyuncin epifisiaria, traumatismo medular cuando es bilateral. Tratamiento: traccin continua durante 3 a 4 semanas. IV. BIBLIOGRAFIA 1. Fanaroff A.,Martin R.Neonatal Perinatal Medicine, 5 ed. P.:346-370. 1992. 2. Miles K.Tsuji; Birth Trauma, en Manual of Neonatal Care, 3. Cloherty J. Stark A. Fourth Edition P.225-231.1998. 4. Volpe, J., Neurology of the Newborn Third Edition 1995.