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O trauma torcico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilsticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (leses

por arma de fogo ou arma branca) ou pela associao dos anteriores (por exemplo, acidente automobilstico com contuso e leso penetrante associadas). A fisiopatologia do trauma torcico est relacionada com trs alteraes bsicas: a hipxia, a hipercarbia e a acidose. A hipxia tecidual definida como a oferta inadequada de oxignio aos tecidos. A hipovolemia condio associada hipxia, no s no trauma torcico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torcico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipxia tecidual por outros dois fatores: a alterao na relao ventilaoperfuso ou pela alterao nas relaes pressricas dentro da cavidade torcica (tabela 1). Tabela 1: Mecanismos geradores de hipxia tecidual no trauma torcico e suas respectivas causas Mecanismos geradores de hipxia Causas Hipovolemia Sangramento Alterao na relao ventilao perfuso Contuso, hematoma, colapso alveolar etc. Alteraes pressricas na Pneumotrax hipertensivo, Pneumotrax cavidade torcica aberto, hemotrax, etc. A hipercarbia definida como o acmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilao inadequada. Esta pode ser ocasionada por alteraes nas relaes pressricas da cavidade torcica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nvel de conscincia, com queda do estmulo respiratrio, podendo levar inclusive parada respiratria. A acidose metablica gerada pelo estado de hipoperfuso tecidual (choque) e tambm est presente em outras modalidades de trauma que no o torcico. Porm, no trauma torcico, esta pode ser agravada em virtude da associao com acidose respiratria devida a estado de hipoventilao. Classificao O trauma de trax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto. ATENDIMENTO O trauma torcico pode gerar diversas leses, muitas vezes superpostas umas s outras, e tambm superpostas a leses de outras regies, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento vtima de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as leses encontradas ordenadamente, permitindo assim melhor resultado. Atendimento Inicial O atendimento a uma vtima de trauma torcico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado. A sistematizao proposta pelo ATLS do Colgio Americano de Cirurgies de fundamental importncia, pois garante pronto diagnstico e tratamento com um ganho de tempo fundamental (tabela 2).

Tabela 2: Sistematizao proposta pelo ATLS no atendimento ao politraumatizado A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure) Manuteno de vias areas prvias e controle cervical Avaliao e manuteno da respirao e mecnica ventilatria Manuteno da circulao e controle da hemorragia Avaliao do estado neurolgico Exposio do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)

Atendimento Especfico s Leses Torcicas O atendimento das principais leses torcicas acontece durante as avaliaes primria e/ou secundria, dependendo da sua potencial gravidade. Segundo orientao do ATLS, dividiremos as leses torcicas conforme o visto na tabela 3. Tabela 3: Leses torcicas Diviso segundo ATLS Leses com risco iminente de Leses com potencial risco de vida vida (devem ser diagnosticadas e (devem ser suspeitadas e prontamente tratadas no exame investigadas/tratadas no exame primrio) secundrio) Obstruo da via area Pneumotrax simples Pneumotrax hipertensivo hemotrax Pneumotrax aberto Contuso pulmonar Trax instvel Lacerao traqueobrnquica hemotrax macio Traumatismo contuso do corao Tamponamento cardaco Ruptura traumtica de aorta Ruptura traumtica de diafragma Ferimentos transfixantes do mediastino O alto ndice de suspeita deve ser uma das caractersticas do atendimento ao politraumatizado. Na avaliao primria do segmento torcico, todas as leses com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vtima sobreviver. Na avaliao secundria procede-se ao exame completo da vtima em busca das leses com potencial risco de vida. No trax, existem oito leses potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessrio lanar mo de exames auxiliares. Lembrando que o exame deve incluir todas as regies anatmicas, anterior e posteriormente. DIAGNSTICO E CONDUTA DIANTE DE LESES TORCICAS Pneumotrax

definido como a presena de ar na cavidade pleural que ocasiona o colapso pulmonar e pode acarretar insuficincia respiratria aguda. O quadro clnico em geral apresenta dispnia de intensidade varivel, muitas vezes associada dor torcica. Ao exame fsico podemos identificar o hipertimpanismo percusso e a diminuio ou ausncia de murmrio vesicular ausculta. O diagnstico pode ser confirmado com a radiografia de trax, que demonstra linha de pleura afastada do gradeado costal, bem como colapso pulmonar (figura 1). A conduta a ser tomada a drenagem torcica fechada. Figura 1: Radiografia de trax mostrando Pneumotrax

Clique na imagem para ampliar Drenagem Torcica A tambm chamada drenagem pleural fechada (sob selo dagua) deve ser realizada nos casos de trauma, segundo a orientao do ATLS, no 5. ou 4. espao intercostal do lado afetado, anteriormente linha mdio-axilar. O ATLS tambm recomenda a explorao digital da cavidade torcica antes da insero do dreno torcico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hrnia diafragmtica. O dreno recomendado o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a obstruo. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixao pele deve ser realizada com fio resistente, alm de curativo adequado (figura 2). Importante lembrar de nunca pinar o dreno. Pneumotrax Hipertensivo Situao de elevada gravidade, considerada pela classificao como uma das seis leses com risco iminente de vida, o Pneumotrax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatrio (compresso de grandes vasos e cmaras cardacas), ocasionando

choque que, se no prontamente tratado, leva morte. Importante diagnstico diferencial com tamponamento pericrdico e com choque hipovolmico. O desvio mediastinal pode ser severo de forma a comprimir o parnquima do pulmo no lesado (figura 3). Para o diagnstico encontramos: dispnia, taquipnia, diminuio da ausculta de murmrios vesiculares, hipertimpanismo percusso e reduo da expanso torcica do lado acometido. Um sinal que pode ser de difcil identificao desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilneos e obesos. Em casos em que a vtima no est chocada, a turgncia jugular pode ser visualizada (freqentemente presente na clnica do tamponamento). O tratamento inicial consiste na imediata descompresso que pode ser obtida facilmente com a puno do hemitrax. Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fcil e rpida. A tcnica consiste na introduo de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2. espao intercostal, facilmente palpvel, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela para no lesar o feixe vsculo-nervoso que se localiza no bordo inferior do arco costal. A agulha introduzida a 90 graus do plano da parede torcica. Quando o jelco atinge o Pneumotrax hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rpida sada de ar sobre presso; nesse momento, podemos introduzir o componente plstico e recuar o componente metlico para evitar perfurao inadvertida do pulmo. O tratamento definitivo que deve ser realizado aps a puno a drenagem pleural sob selo dgua de forma semelhante ao descrito acima. Figura 3: Pneumotrax hipertensivo

Clique na imagem para ampliar Pneumotrax Aberto Esta leso, tambm conhecida como ferida torcica aspirativa, uma das seis leses com risco iminente de vida, em razo da severa insuficincia respiratria subjacente. caracterizada pela perda de parte da parede torcica, permitindo uma ampla comunicao do espao pleural com o meio externo. O diagnstico pode ser realizado na inspeo, que evidencia perda importante de tecidos da parede torcica. Se o dimetro da ferida tiver mais que dois teros do dimetro da traquia, durante a inspirao, o ar adentrar preferencialmente atravs da ferida cavidade pleural, e no pelas vias areas aos pulmes, gerando grave insuficincia respiratria. A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de trs pontos fixos e um solto. O trax deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, to rpido quanto possvel, encaminhado ao tratamento definitivo. A intubao orotraqueal e a ventilao com presso positiva podem ser institudas a qualquer momento como tratamento da insuficincia respiratria.

O tratamento definitivo o desbridamento e a reconstruo cirrgica da parede. Caso o fechamento primrio no seja possvel, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a integridade da caixa torcica. Hemotrax definido como a presena de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de leses de parnquima pulmonar, parede torcica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, leses cardacas ou de rgos abdominais. Para o diagnstico podemos encontrar sinais de derrame pleural, como a reduo ou ausncia de murmrio vesicular e macicez percusso. A presena de dispnia depende do grau de compresso pulmonar, bem como sinais de choque hipovolmico dependem do volume sangneo perdido. Muitos pacientes apresentam-se assintomticos em virtude da hemotrax de pequeno volume. A radiografia simples de trax faz o diagnstico demonstrando linha de derrame pleural ou, quando feita em decbito dorsal, velamento difuso do hemotrax acometido (figura 4). A conduta a ser realizada a drenagem pleural fechada, como descrita anteriormente com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposio volmica conforme a necessidade. Figura 4: hemotrax

Hemotrax Macio Considera-se macio o hemotrax que apresente um dos seguintes critrios: sada imediata de 1.500 ml ou mais de sangue drenagem do hemitrax acometido; perda de um tero da volemia drenagem do hemitrax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalizao dos parmetros hemodinmicos (excluda outra causa); ou

sangramento contnuo pelo dreno, exigindo transfuses repetidas, sem que haja outro foco de sangramento. O tratamento do hemotrax macio consiste em controle do sangramento e reposio volmica, que devem ser realizados concomitantemente. O controle do foco hemorrgico no hemotrax macio traumtico exige explorao cirrgica da cavidade torcica. Trax Instvel decorrente de mltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do envoltrio sseo acometido. A presena de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais suficiente para determinar a instabilidade. Pode estar associada insuficincia respiratria de graus variados, que decorre no da instabilidade torcica, mas da Contuso pulmonar subjacente. O grau de dispnia depende das reservas muscular ventilatria e pulmonar prvias e da extenso da rea de flacidez, alm das leses associadas principalmente gravidade da Contuso pulmonar. A inspeo revela o sinal caracterstico do movimento paradoxal do trax. A palpao pode demonstrar crepitao de arcos e intensa dor. A radiografia de trax apresenta mltiplas fraturas de arcos costais, podendo demonstrar tambm a Contuso pulmonar. A tomografia computadorizada de trax no imprescindvel para o diagnstico, mas, quando possvel, diante das condies clnicas do paciente, ela demonstra detalhes como a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar, pneumomediastino e, principalmente, a extenso do dano parenquimatoso. Analgesia vigorosa e eficiente a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde antiinflamatrios no-hormanais, opiceos e derivados, bloqueios intercostais, at mesmo peridural torcica. Tratar as complicaes pleurais como acima descrito (hemotrax, Pneumotrax). A assistncia ventilatria deve ser instituda e consiste desde simples suplementao de O2 at ventilao mecnica com presso positiva para manter PO2 acima de 60 mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg. Lembrar que, associado ao quadro de Contuso pulmonar, pode ocorrer sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), portanto, na ausncia de hipotenso sistmica, a infuso de cristalides deve ser criteriosa. A fixao cirrgica da parede torcica contraindicada pela maioria dos autores. Contuso Pulmonar e Sndrome do Desconforto Respiratrio A Contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentao varia desde quadros assintomticos at quadros graves de insuficincia respiratria, com sndrome do desconforto respiratrio. O diagnstico contempla histria de trauma violento de trax; dispnia progressiva muitas vezes de inicio tardio; hipoxemia, em geral, progressiva; radiografia de trax revelando infiltrado alveolar que mais tardiamente pode evoluir com reas de condensao. A tomografia computadorizada de trax delimita de forma mais precisa a extenso da leso. Para os casos mais leves, a observao rigorosa, o controle da dor e a fisioterapia respiratria so indicados. Nos casos graves, alm dos cuidados acima, se impem: restrio hdrica, aps a estabilizao do possvel choque hipovolmico de outra causa, diurticos e a assistncia ventilatria por

ventilao no invasiva ou intubao orotraqueal com ventilao mecnica utilizando-se estratgias de ventilao especficas. Obstruo de Via Area (Intratorcica) Em razo de sua gravidade, importante que as leses crticas que afetam as vias areas devam ser reconhecidas e abordadas durante o exame primrio. A permeabilidade das vias areas deve ser garantida, e a inspeo da orofaringe procura de corpos estranhos fundamental. Existe grande associao de trauma de laringe com trauma torcico. A obstruo da via area intratorcica deve ser sempre suspeitada e investigada, pois muitas vezes oligossintomtica. Corpos estranhos (objetos, fragmentos sseos e dentes), alm de sangue, so causas comuns deobstruo de via area no paciente politraumatizado. O quadro clnico em geral composto por dispnia, taquipnia e estridor. A dificuldade de fonao pode ser identificada, e a alterao de murmrio vesicular unilateral pode ocorrer na presena de obstruo brnquica (por exemplo, corpo estranho). A radiologia pode demonstrar objetos radiopacos, alterao na coluna area da traquia (difcil visualizao) e atelectasia pulmonar (quando ocorre obstruo completa do brnquio). A broncoscopia o exame definitivo para a avaliao e o tratamento. Inicialmente, a oxigenoterapia suplementar e at a ventilao mecnica se necessrio, so indicados, garantindo o suporte ventilatrio. A intubao orotraqueal sempre a forma preferencial de garantir a via area; na impossibilidade desta, muitas vezes se impe a necessidade de acessos como a cricotiroidostomia por puno ou cricotiroidostomia cirrgica, uma vez que a traqueostomia um procedimento preferencialmente eletivo. Entretanto, em alguns casos, na impossibilidade de se locar uma cnula por via orotraqueal ou cricotiroidostomia, se faz necessria a realizao da traqueostomia na sala de urgncia, que, por ser complexa, deve preferencialmente ser realizada por cirurgio com treinamento em vias areas. A broncoscopia, principalmente a rgida, o tratamento-padro para a remoo de corpos estranhos de via area. Em casos de sangramento intenso na via area, a intubao seletiva pode ser um recurso valioso. O tratamento cirrgico por toracotomia reservado para poucos casos em que a broncoscopia foi ineficiente. Outra causa de obstruo das vias areas no trauma torcico o afundamento das clavculas com compresso da traquia contra a coluna vertebral. O tratamento consiste em pinar as cabeas claviculares com pinas cirrgicas e tracion-las anteriormente. Concomitantemente, abduzem-se os braos da vtima, tracionando-os em sentido posterior, de preferncia com os membros superiores pendendo nas laterais da maca. Aps a descompresso, avalia-se a estabilidade dos anis cartilaginosos e a necessidade da colocao de uma cnula traqueal distal ao esmagamento. TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES O trauma torcico pode ser causado por traumas contusos, penetrantes ou pela associao de ambos. A fisiopatologia do trauma torcico est relacionada com trs alteraes bsicas: a hipxia, a hipercarbia e a acidose.

O atendimento a uma vtima de trauma torcico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado, conforme as normas do ATLS. As leses torcicas com risco iminente de vida so: obstruo de via area, Pneumotrax hipertensivo, Pneumotrax aberto, Trax instvel, hemotrax macio e Tamponamento cardaco. As leses com potencial risco de vida so: Pneumotrax simples, hemotrax, Contuso pulmonar, Lacerao traqueobrnquica, traumatismo contuso do corao, Ruptura traumtica de aorta, Ruptura traumtica de diafragma e ferimentos transfixantes do mediastino. O tratamento inicial do Pneumotrax hipertensivo consiste na imediata descompresso atravs de puno torcica com agulha calibrosa (ex: jelco 14 gauge) no 2 espao intercostal O hemotrax considerado macio se houver sada imediata de 1.500 ml ou mais de sangue drenagem do hemitrax acometido; perda de um tero da volemia drenagem do hemitrax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalizao dos parmetros hemodinmicos (excluda outra causa); ou sangramento contnuo pelo dreno, exigindo transfuses repetidas, sem que haja outro foco de sangramento. A Contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentao varia desde quadros assintomticos at quadros graves de insuficincia respiratria, com sndrome do desconforto respiratrio A broncoscopia, principalmente a rgida, o tratamento-padro para a remoo de corpos estranhos de via area No caso especifico do ferimento penetrante do pr-cordio, em vtimas que estejam em atividade eltrica sem pulso, a toracotomia de reanimao est indicada. ALGORITMOS Algoritmo 1: Avaliao primria do trauma torcico

Clique na imagem para ampliar Algoritmo 2: Avaliao secundria do trauma torcico

Causas Topo As causas mais frequentes so os acidentes de viao. De facto, segundo dados estatsticos, mais de metade dos acidentes de viao com vtimas mortais provocaram graves traumatismos torcicos, sendo estes directamente responsveis pela morte das vtimas em sensivelmente 25% desses acidentes. Esta elevada mortalidade deve-se ao facto de o trax conter o corao e os pulmes, rgos considerados vitais, pois a interrupo da sua actividade provocada por qualquer leso pode conduzir rapidamente morte. Para alm dos acidentes de qualquer tipo, existem outras causas frequentes de traumatismos torcicos: por exemplo, as leses provocadas por armas de fogo e armas brancas e as agresses com todo o tipo de objectos contundentes, cortantes e pontiagudos. Tipos Topo possvel distinguir dois tipos de traumatismos torcicos em funo das leses na parede torcica. Nos traumatismos torcicos fechados, a parede do trax parece no estar afectada exteriormente, no se observando hemorragias externas. As causas mais frequentes so acidentes de viao, pois mais de 70% das leses devemse ao impacto sofrido pelo condutor ou pelo acompanhante. Nos traumatismos torcicos abertos existe uma abertura na parede do trax que provoca uma hemorragia externa mais ou menos intensa, conforme os vasos sanguneos e os tecidos danificados. As causas mais frequentes so agresses com objectos duros e proeminentes, afiados ou pontiagudos, embora em acidentes de outro tipo tambm se produzam leses abertas no trax. Consequncias Topo As leses mais frequentes nos traumatismos torcicos so as fracturas sseas. A mais comum a fractura costal, ou seja, a ruptura de uma costela, por vezes mltipla, que se caracteriza por uma dor, por vezes muito intensa, situada junto ao local da leso - esta agrava-se ao inspirar, tossir ou ao realizar movimentos. Normalmente, estas fracturas no originam complicaes e, sobretudo com o tratamento adequado, curam-se sem deixar sequelas. Todavia, por vezes, em especial quando afectam pessoas que previamente sofreram de doenas pulmonares, podem favorecer o incio de um processo infeccioso ou provocar uma insuficincia respiratria. Menos frequente a fractura do esterno, que se caracteriza por uma dor muito intensa no peito, tambm acentuada ao inspirar e ao tossir. Igualmente menos comum, mas mais grave, a fractura das vrtebras dorsais, cujas manifestaes podem ir desde uma dor intensa at a paralisia de um sector do corpo, dependendo da localizao e natureza das leses. Por vezes, os traumatismos torcicos provocam rupturas na pleura, a membrana que reveste os pulmes, o que provoca um pneumotrax, ou seja, a entrada de ar no espao compreendido entre as duas membranas que formam esta estrutura. Esta complicao manifesta-se atravs de uma dor intensa e pontiaguda na zona do trax afectada, que se acentua ao inspirar, embora possa ser atenuada quando se inclina o tronco para a frente. Necessita de

cuidados imediatos, pois pode provocar uma considervel compresso pulmonar e a consequente insuficincia respiratria. Os traumatismos torcicos tambm podem provocar a ruptura de um vaso sanguneo do interior do trax, com diferentes repercusses conforme a natureza do vaso sanguneo afectado. Por vezes, produz-se um hemotrax, ou seja, uma acumulao de sangue no interior do espao pleural, com a consequente dificuldade respiratria. Se a hemorragia for difusa, como acontece frequentemente em caso de ruptura da aorta, pode desencadear o choque ou colapso cardiovascular que coloca a vida em perigo. Outra consequncia frequente dos traumatismos torcicos so as leses pulmonares, quer sejam contuses, quer a ruptura do tecido pulmonar. Daqui resulta um maior ou menor grau de insuficincia respiratria, se forem extensas, ou cortes, pois as feridas no pulmo podem provocar um pneumotrax, um hemotrax, hemorragias nasais e expectorao com sangue (hemoptise). Nos traumatismos torcicos, o corao tambm pode ser afectado. Pode-se tratar apenas de uma simples contuso, mas tambm podem surgir complicaes muito graves, como a ruptura do miocrdio, ou seja, a ruptura da parede cardaca, e o hemopericrdio, a acumulao de sangue no espao compreendido entre os dois folhetos pericrdicos, a membrana que reveste o corao. As manifestaes variam bastante de caso para caso, pois podem ir desde ligeiras alteraes do ritmo cardaco, provocadas por uma contuso, at uma sbita insuficincia cardaca provocada por um hemopericrdio ou um grave choque cardiovascular em caso de ruptura do miocrdio. Por fim, os traumatismos torcicos abertos evidenciam sempre uma hemorragia externa de maior ou menor grau, que nos casos mais graves pode conduzir a um estado de choque ou a um colapso cardiovascular. Informaes adicionais Primeiros socorros: retalho costal Topo Denomina-se de retalho costal uma grave complicao dos traumatismos torcicos provocada pela produo de inmeras fracturas em diferentes pontos de costelas vizinhas, que origina a "separao" de um sector da parede torcica. De facto, este sector isolado move-se de uma forma independente e dessincronizada do resto da parede torcica, ou seja, durante a inspirao retrai-se para fora. Estes movimentos atpicos podem provocar a deslocao dos rgos internos, o que altera consideravelmente a sua funcionalidade, at ao ponto de poder originar, muitas vezes, uma insuficincia respiratria e/ou uma insuficincia cardaca graves. Por isso, fundamental que a vtima receba cuidados mdicos urgentes, porque a sua vida est em srio perigo. Contudo, at chegada da assistncia mdica, devem ser adoptadas as medidas que impedem o movimento dessincronizado da zona da parede torcica, que funciona de maneira isolada, o que pode ser obtido atravs de vrias tcnicas: Efectuar uma compresso manual na zona, mas contnua, de modo a impossibilitar os movimentos dessincronizados em relao a parede torcica.

Caso no seja possvel manter a compresso manual, por exemplo, por necessidade de atender outras vtimas, deve-se colocar na zona afectada um peso de aproximadamente 4 a 5 kg. Caso o estado da vtima o permita, deve-se coloc-la em decbito lateral sobre o lado afectado, de modo a que o prprio peso do seu corpo comprima a parede torcica.

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