INFECCION URINARIA (ITU) DEFINICIN: Colonizacin multiplicacin e invasin de la va urinaria por microorganismos patgenos. Desde la uretra hasta el rin.

Aunque no sea sintomtico debe producir alguna patologa EPIDEMIOLOGA 2 infeccin ms frecuente en pediatra. La ms frecuente es la respiratoria Infeccin bacteriana ms frecuente en el lactante menor. ITU: 6% de cuadros febriles en el < 2 aos. Sd febril sin foco es una ITU hasta demostrar lo contrario. Normalmente no da manifestaciones Riesgo de ITU : 8% nias y 2% nios menores de 7 aos Chile: 1.35% consultas SUI. 10% hospitalizaciones Importancia de la ITU en pediatra Desarrollo de cicatrices renales (por ITU no manejadas a tiempo) produciendo potencial dao renal: HTA IRC Riesgo de dao renal versus episodios de ITU. >3 ITU el riesgo de cicatrices e IRC se pega un alza cuatica. En estos pts lo ms probable es que esta recurrencia sea producto a malformaciones. VAS DE INFECCIN Ascendente: ms frecuente favorecida por malformaciones, instrumentalizacin y traumatismos Hematgena: importante en el RN. Se manifestara igual que una sepsis, se comporta como un inmunodeficiente Contigidad ITU Y MALFORMACIONES Reflujo vesicoureteral (RVU): Flujo de orina desde la vejiga (con distintos grados) hacia los urteres y riones, por incompetencia de la unin vsicoureteral. (Tiene distintos grados, que puede llegar desde la vejiga solo al urter, o a la pelvis, etc.) (van desapareciendo con el tiempo, es igual al RGE en el sentido de que van madurando, antes se operaban, pero ya no) Pielonefritis crnica (PNC): Concepto radiolgico. Corresponde a la disminucin del tamao renal, con alteracin morfolgica de las papilas y retraccin del parnquima subyacente. Por las cicatrices 30-50% de las ITU febriles en lactantes menores tienen RVU 5-10% de las ITU febriles en lactantes menores tienen lesiones obstructivas 10% de los nios con ITU y RVU tienen cicatrices renales CHILE : 12% pacientes con IRC son por PNC

COMPROMISO ANATMICO Cistitis (ITU baja): congestin y edema de la mucosa vesical y uretral. Ms frecuente en nias >2 aos. Clnica de inflamacin local (disuria, tenesmo, etc. Afebril) PNA: Infeccin del parnquima renal. Forma severa de ITU. Determinantes clnicos: fiebre y dolor lumbar. Riesgo de cicatriz renal

En la prctica no se puede hacer la distincin entre alta y baja, as que <2 aos de edad se habla y se trata como ITU alta por si acaso)

PATOGNESIS Colonizacin de colon y vagina: constipacin y fimosis Capacidad bacteriana para adherirse al uroepitelio La orina acta como barrera por el constante barrido y capacidad inhibitoria de sus componentes. La mucosa tiene capacidad ltica y factores inhibitorios del crecimiento bacteriano. Agentes etiolgicos Escherichia coli 86 - 90% Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterococcus spp 10 - 14% Enterobacter spp Si veo uno de los otros bichos menos virulentos sospechar malformacin u otra wea VIRULENCIA E. COLI 1. Capacidad bacteriana para adherirse - Fimbrias P - Factores de adherencia AFA IAFA II - Adhesina DR 2. Produccin de toxinas bacterianas - LPS - Hemolisina - Citotoxinas 3. Cpsula antifagocitaria La gravedad de la infeccin (probabilidad de desarrollo de cicatrices y dao renal) se correlaciona con: 1. ITU febril <1 ao (que como dijimos se comporta como inmunodeficiente) 2. Presencia de malformaciones (obstrucciones, RVU) 3. Retardo en iniciacin de tratamiento (ser ms agresivos, no esperar tanto) 4. ITU febriles recurrentes (+ de 2 PNA o una PNA + ITU) 5. Virulencia (E.coli fimbriado) CLASIFICACIN ITU baja: afebril, sin CEG, (> 2 aos) PNA: lactante febril, nio mayor febril, CEG, dolor fosa ilaca ITU complicada: se les llama as si es RN, o tiene malformaciones Bacteriuria asintomtica Uro (+), sin clnica, un hallazgo, no tratar CLNICA PNA RN: inespecfico, T, CEG, vmitos, ictericia, acidosis metablica, deshidratacin. Mismos sntomas!!! Y tto es el mismo Lactante: inespecfico, T, vmitos, diarrea, orina de mal olor, irritabilidad, inapetencia, mal incremento ponderal.

Nio mayor: disuria, polaquiuria, urgencia miccional T, dolor lumbar, orina de mal olor, hematuria, dolor abdominal, enuresis, incontinencia

Historia -

Episodios febriles sin foco Edad de control de esfnteres (que antes tena control y ahora no) Hbito miccional (urgencia, enuresis, retencin urinaria) Caractersticas del chorro Trnsito digestivo Antecedentes familiares (malformaciones)

Examen fsico: - Presin arterial - Curva de crecimiento - Masas abdominales globo vesical (masa abdominal mas frec en lactantes es renal) - Vulvitis o vaginitis - Sinequia de labios menores - Fimosis balanitis - Columna lumbosacra (nevos, fositas, hemangiomas) DIAGNSTICO 1. Sospecha clnica 2. Examen de orina compatible 3. Confirmacin: urocultivo (+) DMSA o ECO Doppler ayudan en caso de dudas LABORATORIO Criterios diagnsticos: ITU concepto principalmente bacteriolgico (>100000 colonias) Se hace el diagnstico con un urocultivo positivo Que se definen por el tipo de muestra (como no controla esfnter lo ideal es un sondeo vesical, ya que lo nico quera era orina de segundo chorro) CRITERIOS DIAGNSTICOS (segn mtodo de recoleccin)

Mtodos de recoleccin Recolector: Alto porcentaje de falsos positivos, ya que se contamina mucho, etc. utilidad solo cuando es negativo. Entonces de eleccin en lactantes el sondeo, el recolector muchos falsos positivos. Si es que no puedo hacer sondeo puedo hacer una puncin vesical (PV): (en casos de urgencias, o en nios con fimosis (que facilita la contaminacin y dificulta el sondeo) o en nios muy comprometidos)

 RN Dermatitis genital severa Diarrea Nio sptico (urgencia de toma de muestra) Fimosis Y ya en nio > 2 aos uso orina de segundo chorro UROCULTIVO: recomendaciones No forzar ingestin de lquidos (porque diluye al bicho) Volumen 25 a 50 ml (Mnimo 3 ml). Y poner: Nombre, edad y sexo Existencia de patologa va urinaria Mtodo de recoleccin Diagnostico clnico Uso previo de antibitico Hora de obtencin de muestra Muestra debe procesarse antes de 2 horas Puede refrigerarse a 4C durante 24 horas DISCORDANCIAS Y CONDUCTAS Urocultivo negativo y sedimento alterado: Observar el Gram de muestra directa en busca de bacterias y asociacin con clulas inflamatorias (si el Gram tenia bacterias reincubar la placa) Reincubar la placa 48 horas Nueva muestra Comunicarse con el mdico (otras causas de sedimento alterado o uso de AB) Urocultivo positivo con recuento normal: Informar recuento y agente para que medico tratante tome decisin basado en cuadro clnico LABORATORIO DE APOYO Examen de orina: Aproximacin diagnstica 70% (como no puedo esperar 24-28 hrs al resultado del urocultivo, con orina completa sospechosa yo ya empiezo tto) Hasta un 50% de ITU pueden tener sedimento normal Nitritos necesitan orina concentrada 6 horas (nitritos positivos requiere control de esfnter, para tener orina concentrada 6 hrs. asi que en el examen no tendrn nitritos, requiere nios mayores. O sea en lactante no tendr nitritos) EXAMEN DE ORINA Aspecto turbio Leucocituria:>5GB x campo orina no centrifugada Piuria Cristales (deshidratacin) Hematuria (cistitis hemorrgica) Cilindros pH alcalino (Proteus) Nitritos (E.coli)

Bacterias

Sospecha de ITU: 1. Sedimento de orina: Orina centrifugada = > 5 leucocitos/campo Orina no centrifugada = > 10 leucocitos/l 2. Gram Encontrar grmenes en orina no centrifugada, Sensibilidad y especificidad de mtodos Prueba Estereasa de leucocitos Nitritos Estereasa o Nitritos Microscopa: leucocitos Microscopa: bacterias Estereasa o nitritos o microscopa positiva Sensibilidad % (rango) 83 (67 94) 53 (15 82 ) 93 (90 100) 73 (32 100) 81 (16 99) 99.8 (99 100) Especificidad % (rango) 74 (64 92) 98 (90 100) 81 (45 98) 81 (45 98) 83 (11 100) 70 ( 60 92)

Exmenes de laboratorio a solicitar en toda ITU Orina completa Urocultivo En paciente febril o ITU complicada (malformaciones o RN) Hemograma (leucocitosis con neutrofilia) (para ver infeccin invasiva) PCR (por lo mismo) Creatiniemia (elevacin transitoria 30%) (voy a ver funcin renal) Hemocultivos (sobre todo en <3m porque tienen alta probabilidad de hacer una urosepsis TRATAMIENTO PNA Objetivo: Prevenir dao renal - Mejora clnica - Evitar urosepsis - Evitar recurrencias y complicaciones - Tratar sntomas agudos 1. Decidir hospitalizacin 2. Antibiticos 4. Antipirticos 5. Estudio va urinaria 6. Seguimiento

7. Profilaxis antibitica HOSPITALIZACIN (Tratamiento IV) ITU complicada (malformaciones o RN) Menor a 3 meses (es complicado darles jarabes orales, asi que dar tto IV) Sepsis clnica o potencial bacteremia (para monitorizar) Inmunosupresin Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral (hosp para dar tto IV) Falta de adecuado control ambulatorio Falta de respuesta a terapia ambulatoria ANTIBITICOS IV. PNA - ITU complicada 1 lnea Cefalosporina de 2 o 3 generacin - Cefuroximo 30 a 50 mg/K/da en 2 dosis iv (gran ventaja que la dejo IV y si responde la puedo pasar a oral y la raja, pero es muy caro) (CFP de 2) - Cefotaxima 100 mg/k/da en 4 dosis iv (CFP de 3) 2 lnea: Cefalosporinas de 3 o 4, Aminoglicsidos (tratar de no usar nefrotoxicos), Quinolonas < 3 meses se utiliza: Ampicilina 200 mg/K/da + Cefotaxima o como segunda lnea podra ser Aminoglicosidos para cubrir al Enterococo como agente etiolgico Control clnico en 48 horas: - Disminucin fiebre - CEG - Evaluar cambio a ATB oral (Cefadroxilo) (si estaba con Cefuroximo EV paso a oral) Si persiste sin cambios o empeora: Repetir sedimento y urocultivo Imgenes Antipireticos. PCT 15/mg/K/dosis. Asi que si tengo fiebre sin foco: NO usar AINES pq son nefrotoxicos. Hasta saber foco de la infeccin. TRATAMIENTO VO. a) PNA ambulatoria: Cefradoxilo 50 mg/K/da en 2 dosis va oral por 10 das Cefuroximo 30 a 50 mg/K/da en 2 dosis por 10 das La primera dosis puede ser parenteral (AG) en el SUI Bajo los 5 aos es difcil la clasificacin en ITU alta o baja, tratar a todos 10 das c) ITU baja Cefadroxilo 50/mg/K/da en 2 dosis o Nitrofurantoina 5 7 mg/K/da en 2 o 3 dosis Duracin del tratamiento estndar 7 das ITU alta 10 das, ITU baja 7 dias

ITU en nios es super rara, asi que tratar como ITU baja, pero hay que estudiarla pq lo ms probable es que tenga fimosis u otra cosa IMGENES Ecografa renal Y vesical: a todo nio desde la 1 ITU (ya sea baja o alta) Uretrocistografa: desde la 2 ITU o en la 1 si requiri hospitalizacin. Cintigarma renal (DSMA): gold satandar de PNA. Duda diagnstica (hasta 14 das) y a bsqueda de cicatrices (6 meses post PNA). Manchas blancas son cicatrices renales. Es patognomnico de PNA que est haciendo ahora. Si esta dentro de los 14 das del cuadro significa que est haciendo PNA ahora, si se lo repito a los 6m y siguen esas manchas blancas uno dice que tiene cicatrices Si DMSA est alterada cintigrafa dinmica. Urodinamia: clnica compatible

SEGUIMIENTO (Sedimento y urocultivo) 5 das post tratamiento 1 al mes por 3 meses 1 cada 2 meses por 6 meses 1 cada 6 meses Hasta completar 2 aos de seguimiento 2 al ao cada 6 meses hasta los 5 aos si hay RVU Muy importante: 50% de recidivas son asintomticas y 30-50% de ITU presentan recurrencias PROFILAXIS ANTIBITICA Cefadroxilo 15/mg/K/noche en el menor de 3 meses Nitrofurantoina 2 mg/K (idealmente usar esta, solo usar cefadroxilo en menores de 3 meses porque la nitro les hace mal) Indicaciones: - en espera de completar estudio de ITU - al demostrarse malformaciones - en ITU en <1ao por lo menos 6 meses (que se comporta como inmunodeficiente) CONCLUSIONES Infeccin frecuente en Pediatra. SOSPECHA diagnstica sobre todo en los lactantes, escasos sntomas. Toma correcta de exmenes para interpretar bien. (Idealmente sondeo, el recolector no es un buen mtodo) Foco investigacin: asociacin ITU-grados RVU-profilaxis Guas: asistencia para la toma de decisiones, no reemplazan juicio clnico: Subdiagnstico: riesgo de cicatrices renales Sobrediagnstico: sobretratamiento, estudios costosos

Segn Toto: hago sondeo despus hago recolector despus puncion. Todo esto si es que es menor de 2 aos y no tengo orina segundo chorro