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Das Landmark Forum

Gratulation zu Ihrer Anmeldung zum Landmark Forum. Wir haben diesen Kurs als eine Gelegenheit entworfen, sich in eine Untersuchung zu begeben, die grundlegend fr die Qualitt des tglichen Lebens von uns Menschen ist. Wir schtzen den Ausdruck der Verpflichtung, den Ihre Wahl zur Teilnahme an dieser Untersuchung darstellt.
Bitte fllen Sie dieses Formular vollstndig aus und senden Sie es innerhalb einer Woche nach Erhalt vollstndig an die Postadresse Dorothee Brmer, von-Klespe-Str. 9, D-50226 Frechen/Kln, oder an die E-Mail Adresse braemer@baleari.de oder faxen Sie es an die Fax-Nr: +49 (0) 2234 936 9158. Die Genauigkeit und Vollstndigkeit Ihrer Angaben ist eine wichtige Voraussetzung fr Ihre Teilnahme an diesem Programm. Die Informationen dieses Fragebogens werden streng vertraulich behandelt. Bitte schreiben Sie deutlich mit Kugelschreiber und beantworten Sie jede Frage. Bitte unterschreiben Sie den Fragebogen an der dafr vorgesehenen Stelle. 1. Landmark Forum in Stadt: Tage Monat Jahr 2. Nachname Vorname Rufname 3. Anschrift PLZ Stadt/Ort Land 4. Tel. privat ( ) Tel. Arbeit ( ) Handy ( ) 5. E-Mailadresse 5. Alter Geburtsdatum Geschlecht Om Ow Teilnehmer unter 18 Jahren mssen mindestens die Hlfte der Zeit mit einem Elternteil oder Erziehungsberechtigten zusammenleben, der oder die am Landmark Forum teilgenommen hat. 6. Familienstand O Alleinstehend O Verheiratet O Verwitwet O Getrennt lebend O Geschieden O eingetragene Partnerschaft 7. a. Beruf oder Ttigkeit: b. Stellung oder Position: 8. Haben Sie bereits am Landmark Forum teilgenommen? O ja O nein Wenn ja: Stadt/Land Jahr 9. Name der Person, die Ihnen das Landmark Forum vorgestellt hat: 10. Bitte fhren Sie die Namen der Familienangehrigen, Freunde und Arbeitskollegen auf, die mit Ihnen am Landmark Forum teilnehmen. Name der Person Art der Beziehung zu Ihnen Name der Person Art der Beziehung zu Ihnen Name der Person Art der Beziehung zu Ihnen
Landmark Education GmbH - c/o Bro Aurora Matticoli, Bahnweg 12, 61440 Oberursel/Taunus Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main HRB 48973 - Geschftsfhrer: Arthur Schreiber

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11. Um Sie darin zu untersttzen, den grten Nutzen aus Ihrer Teilnahme am Landmark Forum zu ziehen, bitten wir Sie, sich einen Moment Zeit zu nehmen, um spezifisch anzugeben, was Sie zu erreichen beabsichtigen. Diese Frage zu beantworten ist weder ein Hinweis noch eine Garantie dafr, dass Sie diese spezifischen Ergebnisse bis zum Ende des Programms erzielen werden. Sie werden jedoch Ihre Teilnahme frdern, wenn Sie spezifisch sind. Bitte schreiben Sie Ihre Antwort in Druckbuchstaben in den dafr vorgesehenen Platz. (Sie knnen, falls erforderlich, weitere Bltter anfgen.) Was mchten Sie aus Ihrer Teilnahme am Landmark Forum vollbringen?

WICHTIGE INFORMATIONEN UND HINWEISE ZUR VORBEUGUNG GESUNDHEITLICHER RISIKEN


Bitte lesen Sie folgenden Abschnitt aufmerksam und vollstndig durch. 1. Wir freuen uns, dass Sie am Landmark Forum teilnehmen werden. Viele sehen das Programm als eine erfreuliche und wertvolle Erfahrung an. Das Programm kann jedoch nicht jedermann empfohlen werden. Diese Information dient dazu, sicherzustellen, dass Sie nicht zu den Personen gehren, fr die dieses Programm nicht empfohlen ist. Wir nehmen unsere Verantwortung und Ihre Sicherheit ernst. Bitte lesen Sie sich jeden Abschnitt dieser Information aufmerksam und vollstndig durch, damit Sie die richtige Entscheidung fr sich treffen knnen. Die nachfolgenden Empfehlungen wurden von Personen erstellt, die in der krperlichen, emotionalen und geistigen Gesundheitsvorsorge ttig sind und Landmark Education beraten. Obwohl die Anzahl derer, die whrend oder nach dem Programm ernste Probleme hatten, sehr klein ist, sollten Sie sich vergewissern, dass dieses Programm fr Sie angemessen ist. Wenden Sie sich mit Fragen jeglicher Art bitte an jemanden, der in der Gesundheitsvorsorge ttig ist. Wir werden aufgrund Ihrer Programmteilnahme und Ihrer Erklrung am Ende dieser Informationsbogens annehmen, dass Sie die folgenden Abstze und unsere Empfehlungen voll und ganz verstehen und unseren Anweisungen Folge leisten werden. Sie allein sind fr Ihre Entscheidung zur Teilnahme am Programm und fr Ihre Gesundheit zu jedem Zeitpunkt vor, whrend und nach der Teilnahme am Programm verantwortlich. 2. Das Programm ist ein einzigartiger Kurs, der entworfen wurde, um Personen beim Verwirklichen ihrer persnlichen und gesellschaftlichen Ziele effektiv zu untersttzen. Mittels einer Reihe von grndlichen und offenen philosophischen Diskussionen, freiwilligem Erfahrungsaustausch und kurzen bungen gibt Ihnen das Programm die Mglichkeit, Grundfragen, welche die Menschheit von jeher interessiert haben, zu errtern und viele Aspekte Ihres eigenen Lebens zu erforschen. Im Programm knnen Personen wirklich verstehen, was es heit, Mensch zu sein, und dies nicht nur als bung im Unterricht, sondern mittels grndlicher Untersuchungen. Das Programm bietet eine einzigartige Technik, mit der Sie Mglichkeiten fr Ihr Leben erarbeiten knnen. 3. Im Programm werden Sie fundamentale Fragen erarbeiten, die uns Menschen interessieren und bewegen. Die Programm - Erfahrung ist individuell und es ist unmglich vorherzusagen, welche Gefhle oder Gedanken Sie haben werden. Fr einige Personen ist es durchaus normal, gelegentlich ungewollte oder unvertraute Gefhle, wie zum Beispiel Angst, Wut, Traurigkeit, Bedauern, Hass, Irritation oder Ungeduld, zu erfahren.

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Fr die meisten Teilnehmer stellt die Erforschung solcher zum Teil neuen Gefhle und Gedanken eine verwertbare, positive Lernerfahrung dar. Einige Teilnehmer fanden, dass die ehrliche Erkundung von Lebensfragen unbequeme und unerfreuliche Gefhle hervorrufen kann. Fr andere kann dieses Programm krperlich, geistig und emotionell ernsthaft beunruhigend sein. Wenn Sie solche Erfahrungen weder bei sich noch bei anderen erleben mchten oder wenn Sie an Ihrer Fhigkeit zweifeln, solche Erfahrungen zu verarbeiten, EMPFEHLEN DIE LANDMARK EDUCATION BERATER, DIE IN DER PSYCHISCHEN GESUNDHEITSVORSORGE TTIG SIND (UNSERE BERATER), UNBEDINGT VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABZUSEHEN. 4. Einige Personen stehen whrend und nach dem Programm unter vorbergehendem Stress, der keine ernsthaften Konsequenzen mit sich bringt. Fr die meisten Personen gehrt Stress zum alltglichen Leben. Personen, die jedoch eine Vorgeschichte mit psychischen Krankheiten oder ernsthaften, emotionalen Problemen haben oder aber bei denen ein solches Leiden in der engeren Verwandtschaft vorkommt, knnten fr diesen Stress anflliger sein und bermige krperliche, geistige und emotionale Probleme erfahren. Bei Personen mit krperlichen, geistigen oder emotionalen Problemen knnen sogar normale Stresssituationen jeglicher Art weitere ernstzunehmende krperliche, geistige und emotionale Probleme hervorrufen. Sollten Sie eine Vorgeschichte mit psychischen Krankheiten oder emotionalen Problemen bei sich selbst oder in der engeren Verwandtschaft haben, wenn auch nur vorbergehend, gelegentlich oder sporadisch, ganz gleich, ob Sie dafr in medizinischer Behandlung sind oder nicht, oder sollten Sie sich Sorgen um Ihre Stressbelastbarkeit machen, dann EMPFEHLEN UNSERE BERATER, DIE GESUNDHEITSEXPERTEN SIND, DRINGEND, DASS SIE VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABSEHEN. Sollten Sie sich diesbezglich nicht sicher sein, empfehlen wir Ihnen, jemanden aufzusuchen, der in der Gesundheitsvorsorge ttig ist, bevor Sie am Programm teilnehmen. 5. Obwohl die Entscheidung letztendlich bei Ihnen liegt, EMPFEHLEN UNSERE BERATER DRINGEND, VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABZUSEHEN, falls Sie: (a) eine persnliche oder verwandtschaftliche Vorgeschichte einer bipolaren affektiven Strung (manische Depression), Schizophrenie, akuter oder chronischer Depressionen oder anderer psychotischer Strungen haben, unabhngig davon, ob eine ambulante oder stationre Behandlung erfolgt oder erfolgte; (b) Mittel einnehmen oder innerhalb der letzten zwlf Monate eingenommen oder verschrieben bekommen haben: gegen Angstzustnde (zum Beispiel Librium, Tavor, Klonapin, Xanax, Dormicum, oder andere); Antidepressiva (zum Beispiel Elavil, Prozac, Zoloft, Lexapro, Cipram, Prothiaden oder andere); Psychosen hemmende Mittel (zum Beispiel Thorazin, Haldol, Stelazin, Risperdal, Zyprexa, Dogmatil oder andere); jegliche Medikamente um bipolare Strungen zu behandeln (zum Beispiel Lithium, Gabapentin oder Depakot); jegliche Betubungsmittel oder andere Mittel, die geistige Vorgnge, Gemtsstimmung oder chemische Unausgeglichenheiten behandeln oder beeinflussen sollen, unabhngig davon, ob sie verschreibungspflichtig sind; sowie Anabolika; (c) eine ungeklrte Vorgeschichte von Drogen- oder Anabolikamissbrauch haben; (d) jetzt oder innerhalb der letzten zwlf Monate depressiv waren und/oder an Selbstmord gedacht haben oder in Erwgung gezogen haben, sich selbst oder anderen Schaden zuzufgen; (e) zur Zeit in Therapie sind und Ihr Therapeut Ihnen aus Gesundheitsgrnden von einer Teilnahme am Programm abrt; (f) sich bezglich Ihrer krperlichen, geistigen oder emotionalen Fhigkeit, an diesem Programm teilzunehmen, nicht sicher sind. 6. Von Zeit zu Zeit haben sehr wenige Personen ohne psychische Krankheiten oder Drogenmissbrauch in ihrer Vorgeschichte oder der ihrer engeren Verwandtschaft whrend oder kurz nach der Teilnahme am Programm ber vorbergehende, kurze Episoden emotionaler Aufgewhltheit berichtet, die von Rastlosigkeit, unruhigem oder vermindertem Schlaf bis hin zu leichten psychotischen Zustnden reichten. Eine noch kleinere Anzahl von Personen berichtete von ernsteren Symptomen, von milden psychotischen Zustnden bis hin zu Psychosen,

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die manchmal medizinische Behandlungen und Klinikaufenthalte erforderten. Berichte von unerklrbarem Selbstmord oder anderem destruktiven Verhalten betreffen weniger als 1/1000 von 1% der Teilnehmer. Obwohl wir von keiner unabhngigen Studie wissen, die belegen wrde, dass Personen, die krperlich, geistig oder seelisch gesund sind, durch das Programm zu Schaden kommen knnen, behaupten bestimmte Personen, dass das Programm bei ihnen Psychosen oder eine psychotische Episode hervorgerufen hat. 7. Das Programm wurde fr Personen entworfen, die verstehen, dass sie fr ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden vor, whrend und nach der Teilnahme am Programm selbst verantwortlich sind. Weder im Entwurf, Zweck noch in der Methode dient dieses Programm als Therapie und sollte nicht als Ersatz fr medizinische Behandlungen, Psychotherapien oder jegliche andere Gesundheitsprogramme benutzt werden, unabhngig davon, was Sie vermuten oder von anderen gehrt haben. Wir weisen darauf hin, dass die Programmleiter, die Angestellten und Assistenten nicht im Gebiet der Gesundheitsvorsorge ttig sind und derartige Fachleute nicht anwesend sein werden. 8. Sollten Sie irgendwelche Symptome oder Andeutungen auf geistige Krankheiten whrend oder nach den Programmsitzungen oder in den Pausen erfahren, informieren Sie bitte sofort den Programmleiter oder den Kursmanager. In einem solchen Fall wird der Programmleiter das Problem mit Ihnen diskutieren und Sie werden entscheiden, welche Manahmen angebracht sind. Sollten Sie irgendwelche Symptome oder Hinweise auf geistige Strungen auerhalb des Programms wahrnehmen, dann empfehlen wir Ihnen, sofort einen Arzt oder jemanden, der in der Gesundheitsvorsorge ttig ist, zu informieren. 9. Obwohl ungefhr alle 2 bis 3 Stunden eine Programmpause vorgesehen ist, knnen wir nicht versprechen, dass wir genau in diesen Abstnden Pausen einlegen. Natrlich knnen Sie den Programmraum jederzeit verlassen. Wir legen tglich eine ungefhr 1 -stndige Essenspause ein, normalerweise am spten Nachmittag oder frhen Abend. Wir empfehlen, dass Sie vor Ihrer Ankunft eine Mahlzeit und eine dritte Mahlzeit oder eine Kleinigkeit nach Ende des Programms am Abend zu sich nehmen. Es steht Ihnen frei, ein Pausenbrot fr die Programmpausen mitzubringen. Sollten Sie eine Krankheit oder ein anderes Anliegen haben, weswegen Sie fter als vorgesehen essen oder Pause machen mssen, sollten Sie ein besonderes Platzbedrfnis haben, sich fter strecken mssen oder sonstige besondere Bedrfnisse haben, dann setzen Sie bitte den Programmleiter vor Programmbeginn davon in Kenntnis, damit besondere Vorkehrungen fr Sie getroffen werden knnen. 10. Sollten Sie sich in der letzten Zeit nicht wohl gefhlt haben oder Sie vorhaben, jemanden, der in der Gesundheitsvorsorge ttig ist, wegen etwaiger Beschwerden, Symptome oder Sorgen aufzusuchen, oder sollten Sie in letzter Zeit unter Schlafstrungen gelitten haben oder deprimiert gewesen sein, ist es sehr wichtig, dass Sie vor der Programmteilnahme mit Ihrem Arzt oder Ihrer psychischen Fachperson sprechen. Auf Anfrage wird Landmark Education Ihnen Informationen zur Verfgung stellen, die Ihnen helfen werden, eine Entscheidung hinsichtlich Ihrer Teilnahme zu treffen. 11. Obwohl das Programm normalerweise (aber nicht immer) genug Zeit zum Schlafen erlaubt, haben einige Teilnehmer erklrt, dass sie vor, whrend oder nach dem Programm nachts nicht genug Zeit zum Schlafen hatten oder gar nicht schlafen konnten. Einige Personen begannen das Programm ohne ausreichende Nachtruhe. Fr einige Personen kann ungengender Schlaf zu einem Problem werden und knnte ein Auslser fr geistige oder emotionale Krankheiten sein. Sollten Sie in letzter Zeit (oder vermuten es zumindest) aufgrund von Schlafmangel krank oder sehr beunruhigt gewesen sein, dann EMPFEHLEN UNSERE BERATER DRINGEND, VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABZUSEHEN. Sollten Sie in der Woche vor Programmbeginn nicht genug Schlaf bekommen oder unter Schlafstrungen gelitten haben, dann EMPFEHLEN UNSERE BERATER DRINGEND, VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABZUSEHEN. Sollten Sie whrend der Programmteilnahme feststellen, dass Sie nicht schlafen knnen oder nicht genug Schlaf bekommen, benachrichtigen Sie sofort Ihren Programmleiter oder den Kursmanager. 12. Sollte Ihr Arzt oder Ihre psychologische Fachperson, nachdem Sie sich von ihr/ihm haben beraten lassen, weitere Informationen ber das Programm bentigen, wenden Sie sich bitte an die Person, die dafr zustndig

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ist, die Anmeldungen zum Kurs zu managen und unsere Kunden zu bedienen. Diese Person wird Ihnen Informationen zur Verfgung stellen.

Die folgenden Vereinbarungen haben Rechtswirkung. Mit allen Fragen zum Inhalt wenden Sie sich bitte an einen Rechtsbeistand.

VEREINBARUNG ZUM SCHUTZ DER PRIVATSPHRE ALLER TEILNEHMERINNEN UND TEILNEHMER AN PROGRAMMEN VON LANDMARK EDUCATION
Um die Privatsphre der anderen Teilnehmer an den Veranstaltungen von Landmark Education und der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zu schtzen, verpflichte ich mich, folgende Regeln zu beachten: Ich verpflichte mich, (a) Namen von anderen Teilnehmern und/oder Mitarbeitern von Landmark Education und/oder deren uerungen in den Veranstaltungen Dritten nicht bekannt zu geben, (b) keine Bild- und/oder Tonaufnahmen von anderen Teilnehmern und/oder Mitarbeitern von Landmark Education anzufertigen. Ich verpflichte mich insbesondere, keine Bild- und/oder Tonaufnahmegerte in die Veranstaltungsrume mitzunehmen. Ein Gedanken- und Erfahrungsaustausch mit Dritten ist selbstverstndlich unter Einhaltung der oben genannten Verpflichtungen jederzeit mglich. Nichts in dieser Vereinbarung soll Sie davon abhalten, sich jedem gegenber frei ber Ihre Erfahrungen im Programm mitzuteilen. (c) mich unter meinem richtigen Namen zum Programm anzumelden. Aus gegebenem Anlass mchten wir betonen, dass nur Teilnehmer, die sich unter ihrem richtigen Namen angemeldet haben, zu unseren Veranstaltungen zugelassen werden. Der Grund dafr liegt darin, dass bei unseren Veranstaltungen von Personen, die sich unter falschen Namen angemeldet haben, unbefugt Bildund Tonaufnahmen angefertigt wurden. Dies wollen wir in Zukunft im Interesse unserer Teilnehmer und Mitarbeiter verhindern. Weiterhin stimme ich zu, dass die Bestimmungen dieser Vereinbarung gem den Gesetzen des Landes geregelt und durchgesetzt werden sollen und Gegenstand ausschlielich der Rechtsprechung der Gerichte des Landes sind, in dem ich am Programm teilnehme, und dass Landmark Education das Recht hat, alle verfgbaren rechtlichen und gleichwertige Manahmen zu verfolgen einschlielich Unterlassungs- und anderen auerordentlichen Ansprchen sowie Schadensersatzansprchen, wenn ich diese Vereinbarung verletze. Ich erkenne an, dass mein Bruch dieser Vereinbarung Landmark Education und/oder den Programmteilnehmern unwiderruflichen und schweren Schaden zufgen kann, auch wenn es unmglich sein mag, das Ausma der finanziellen Schden zu beziffern.

EINVERSTNDNISERKLRUNG BER DIE URHEBER- UND VERWERTUNGSRECHTE


Der Inhalt und die Prsentationsmethode des Programms, zu dem Sie sich angemeldet haben, wurde jahrelang entworfen und entwickelt und stellt eine erhebliche finanzielle Investition von Seiten Landmark Education ("Landmark") dar. Unser grundlegender und ber allem stehender Geschftszweck ist es, Programme zu entwickeln, die Menschen den grten Nutzen fr ihr persnliches Leben bringen.
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Landmark mchte die Materialien, Konzepte und Informationen, auf denen ihre Programme basieren wie auch die Art und Weise, wie sie zusammengesetzt und prsentiert werden (zusammengefasst: "Materialien") fr akademische und wissenschaftliche Studien, Forschungen und Bewertungen zur Verfgung stellen. Wenn Sie Wissenschaftler sind oder in sonstige nicht-kommerzielle wissenschaftliche Aktivitten eingebunden sind, drfen Sie gerne aus diesen Materialien zitieren, sie kommentieren oder diskutieren. Weiterhin drfen Sie mit Erlaubnis von Landmark die Materialien in angemessenem Umfang in nicht-kommerziellem, akademischen Rahmen fr Bildungs- und Forschungszwecke prsentieren. Zwar ist Landmark dem Anliegen verpflichtet, unsere Programme wegen des groen Unterschieds, den sie machen, zur Verfgung zu stellen, andererseits mchte Landmark seine Investitionen in die Materialien schtzen. Daher bitten wir diejenigen, die an Landmark Programmen teilnehmen mchten, zuzusichern, dass sie ohne Landmarks Erlaubnis die Materialien oder ein Produkt oder einen Dienst, der auf den Materialien basiert oder davon abgeleitet ist, in keiner Form weiter veruern.

Vereinbarung
Ich erkenne an, dass die whrend des Programms mndlich oder schriftlich prsentierten Materialien wirtschaftlich verwertbares geistiges Eigentum von Landmark sind, dessen Anwendung, Erstellung, Entwurf und Entwicklung erheblichen Aufwand, Zeit und Geld erfordert hat. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Materialien Eigentum von Landmark sind und durch Urheberrecht, Geschftsgeheimnis und andere anwendbare Gesetze geschtzt sind, einschlielich der Gesetze, denen dieser Vertrag unterliegt, und alle Rechte an den Materialien sind Landmark vorbehalten. Ich versichere, ohne Landmarks vorherige schriftliche Erlaubnis (a) die Materialien nicht zu reproduzieren, kopieren oder sonst zu duplizieren, zu verleihen oder in sonstiger Weise zu bertragen; (b) die Materialien in keiner Weise zu nutzen, die die Vertraulichkeit und Landmarks Eigentumsrechte beeintrchtigt; (c) die Materialien in keiner Form zu verkaufen oder jegliche Produkte oder Dienste zu verkaufen, die auf den Materialien basieren oder davon abgeleitet sind und (d) anderen keine Beihilfe dazu zu leisten, Obiges zu tun. Auch hier gilt, dass wenn ich Wissenschaftler bin oder in nichtkommerzielle wissenschaftliche Aktivitten eingebunden bin der obige Absatz bzgl. wissenschaftlicher Ttigkeit anwendbar ist. Ich stimme zu, dass diese Vereinbarung jeglichen frheren Vereinbarungen vorgeht, die ich mglicherweise bzgl. der Nutzung der Materialien habe und dass falls ntig ich erneut eine Erlaubnis bei Landmark einholen werde, bevor ich Materialien benutze, fr deren Nutzung ich schon frher eine Erlaubnis erhalten hatte. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Fhigkeit, die Ergebnisse zu produzieren, die die Teilnehmer in ihrer Interaktion mit den Materialien erleben, das Produkt intensiven Trainings seitens der Person ist, die das Programm leitet. Sollte ich die Materialien prsentieren wollen oder auf jeglicher Basis damit (anders als nur persnlich) umgehen wollen, soweit es gem dem vorgehenden Absatz dieser Vereinbarung gestattet ist, erklre ich mich damit einverstanden, bei allen derartigen Anliegen mit Landmark Kontakt aufzunehmen.

ZUSTIMMUNGSERKLRUNG
Ich habe die wichtigen Informationen und die Hinweise zur Vorbeugung gesundheitlicher Risiken gelesen und die Empfehlungen und Anweisungen darin verstanden. Ich bin von der Person, die mir das Programm vorgestellt hat, oder einem Vertreter von Landmark Education ausreichend ber den Inhalt des Programms informiert worden und habe die Mglichkeit gehabt, alles mir Unbekannte oder Unverstndliche zu erfragen. Es ist mir bewusst, dass es Landmark Education unmglich ist, jede eventuelle Einzelheit zu beschreiben, die whrend des Programms, das blicherweise aus der Prsentation des Programmleiters, dem freiwilligen Erfahrungsaustausch der Teilnehmerinnen/Teilnehmer und begleitenden bungen und Vorgngen besteht, auftritt. Ich verstehe und erkenne an, dass dieses Programm fr Personen entworfen wurde, die sich darber im Klaren sind, dass sie vor, whrend und nach dem Programm fr ihre eigene Gesundheit und ihr eigenes
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Wohlbefinden verantwortlich sind und die sich im Leben weiterentwickeln mchten. Ich erklre, dass meine Programmteilnahme nicht der Verarbeitung krperlicher, geistiger oder emotionaler Probleme dient, und ich verstehe voll und ganz, dass kein Teil des Programms von rzten oder Therapeuten veranstaltet oder begleitet wird. Ich bin davon unterrichtet worden und verstehe, dass einige Personen dieses Programm fr krperlich, geistig und/oder emotional anstrengend halten. Ich wurde darber informiert, dass bestimmte Personen ohne aktuelle geistige oder emotionale Probleme oder eine entsprechende Vorgeschichte bei sich oder in der Verwandtschaft und ohne vorhergehende Benutzung von Psychopharmaka oder gemtsverndernden Drogen, nach dem Programm psychotische Schbe erfahren haben. Ich erklre und verstehe, dass mir DRINGEND EMPFOHLEN WURDE, VON EINER PROGRAMMTEILNAHME ABZUSEHEN, falls: (a) bei mir geistige oder seelische Strungen diagnostiziert wurden oder jemand in meiner engeren Verwandtschaft eine Vorgeschichte von seelischen oder geistigen Strungen hat; (b) ich Psychopharmaka oder gemtsverndernde Drogen benutze oder benutzt habe, die in den obigen Hinweisen zur Vorbeugung gesundheitlicher Risiken aufgelistet sind; (c) ich deprimiert bin oder im letzten Jahr gewesen bin, an Selbstmord oder daran, mir selbst oder anderen Schaden zuzufgen, gedacht habe;

(d) ich mir Sorgen um meine Stressbelastbarkeit mache; (e) ich aufgrund von mangelndem oder vermindertem Schlaf krank oder ernsthaft beunruhigt bin oder gewesen bin; (f) ich nicht willens oder fhig bin, starke Emotionen in mir oder anderen Personen zu verarbeiten;

(g) ich momentan in Behandlung bin und mein Therapeut mir aus Gesundheitsgrnden von einer Teilnahme abrt; oder (h) ich mir bezglich meiner krperlichen, geistigen oder emotionalen Fhigkeiten, am Programm teilzunehmen, nicht sicher bin. Ich versichere, dass: (a) ich mir keines Grundes bewusst bin, aus dem ich nicht am Programm teilnehmen sollte; (b) ich mir der Natur des Programms bewusst bin, und ich freiwillig und ohne jeglichen Zwang, Druck, Anstellungsbedingung oder Zufriedenstellung einer anderen Person teilnehme; (c) ich voll und ganz verstehe, was ich auf mich nehme, und dass Risiken mit dem Programm verbunden sein knnten. Ich stimme zu, dass ich fr meine Programmteilnahme und mein persnliches krperliches, geistiges und emotionales Wohlbefinden selbst verantwortlich bin, und dass Landmark Education nur fr eine ordnungsgeme Prsentation des Programms verantwortlich ist; und

(d) ich willentlich und wissentlich alle Risiken eines krperlichen, geistigen oder emotionalen Schadens, der whrend oder nach dem Kurs auftreten knnte, fr mich, meine Familie, Erben, Rechtsnachfolger, Verwalter, juristische Vertreter bernehme. Ich stimme zu, dass ich dem Programmleiter oder -manager zu jeder Zeit vor Ende des Programms jegliche unblichen krperlichen Empfindungen, Schmerzen oder jegliche geistigen oder emotionalen Beschwerden sofort mitteilen werde und dies besprechen werde. Falls ich nach Ende des Programms unbliche krperliche

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Empfindungen, Schmerzen oder geistige oder emotionale Beschwerden erfahre, werde ich Margret Abel als Vertreter von Landmark Education benachrichtigen. Hiermit halte ich Landmark Education, seine Geschftsfhrer, Aktionre, Partner, Angestellten, Vertreter oder die Leute, die assistieren, schadlos und nicht haftbar fr Verluste, Kosten, Verbindlichkeiten oder Schden, die aus meiner Teilnahme am Kurs oder an anderen, mit dem Kurs in Verbindung stehenden Aktivitten entstehen. Ein Versumnis von Landmark Education, eines ihrer Rechte einzuklagen, soll nicht als eine Verzichtserklrung fr diese Rechte ausgelegt werden. Sollte ein Teil oder mehrere Teile dieser Vereinbarungen als ungltig oder nicht vollstreckbar erklrt werden, dann soll der entsprechende Teil oder die Teile aus dieser Vereinbarung gestrichen werden, wobei eine solche Streichung ohne Auswirkung auf die restlichen Teile der Vereinbarung bleibt. Ich versichere, dass meine Erklrungen und Zusicherungen freiwillig abgegeben wurden und der Wahrheit entsprechen. ICH VERSICHERE, DASS ICH DIE WICHTIGEN INFORMATIONEN UND HINWEISE ZUR VORBEUGUNG GESUNDHEITLICHER RISIKEN, DIE VEREINBARUNG ZUM SCHUTZ DER PRIVATSPHRE ALLER TEILNEHMERINNEN UND TEILNEHMER AN PROGRAMMEN VON LANDMARK EDUCATION, DIE EINVERSTNDNISERKLRUNG BER DIE URHEBER- UND VERWERTUNGSRECHTE UND DIE ZUSTIMMUNGSERKLRUNG GELESEN UND VERSTANDEN HABE, ICH IHNEN ZUSTIMME UND SIE EINHALTEN WERDE. Ich stimme zu, dass meine Unterschrift auf einer Faxkopie als Original behandelt werden soll. Datum Unterschrift Wenn Sie jnger als 18 Jahre sind, mssen Ihre Eltern oder Ihre Erziehungsberechtigten unten stehende Erklrung lesen und unterschreiben:
ALLE ELTERN ODER ERZIEHUNGSBERECHTIGTEN, DIE GEMEINSAM DAS SORGERECHT FR DEN OBEN GENANNTEN MINDERJHRIGEN TRAGEN, MSSEN NACHFOLGENDE ERKLRUNG UNTERSCHREIBEN, DAMIT DER MINDERJHRIGE AM LANDMARK FORUM TEILNEHMEN KANN. ALS ELTERNTEIL ODER ERZIEHUNGSBERECHTIGTER DES/DER OBENGENANNTEN MINDERJHRIGEN ERKLRE ICH: 1. ICH/WIR GEBE/N MEINEM/UNSEREM KIND DIE ERLAUBNIS, AM LANDMARK FORUM TEILZUNEHMEN. 2. ICH/WIR ERKLRE/N MICH/UNS IN SEINEM/IHREM NAMEN MIT DEN WICHTIGEN INFORMATIONEN UND DEN HINWEISEN ZUR VORBEUGUNG GESUNDHEITLICHER RISIKEN, DER VEREINBARUNG ZUM SCHUTZ DER PRIVATSPHRE ALLER TEILNEHMERINNEN UND TEILNEHMER AN PROGRAMMEN VON LANDMARK EDUCATION, DER EINVERSTNDNISERKLRUNG BER DIE URHEBERUND VERWERTUNGSRECHTE UND DER ZUSTIMMUNGSERKLRUNG EINVERSTANDEN. 3. ICH/WIR STIMME/N ZU, DASS MEINE/UNSERE UNTERSCHRIFT AUF EINER FAXKOPIE ALS ORIGINAL BEHANDELT WERDEN SOLL.

Unterschrift des Elternteils oder des/der Erziehungsberechtigten Datum Unterschrift des Elternteils oder des/der Erziehungsberechtigten Datum

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RICHTLINIE DER FIRMA LANDMARK EDUCATION ZUM THEMA SEXUELLE BELSTIGUNG
Es ist Landmark Education ein Anliegen, fr ein Umfeld zu sorgen, das frei von sexueller oder jeder anderen Form von Belstigung ist. Belstigungen jeglicher Art sind gesetzeswidrig und werden von Landmark Education nicht toleriert. Wenn Sie der Meinung sind, in einer gesetzeswidrigen Form belstigt worden zu sein, informieren Sie bitte Margret Abel als Vertreter von Landmark Education oder den Personalleiter am Hauptsitz von Landmark Education in San Francisco (Tel.: +1-415-616-2401). Sollten Sie Fragen zur Richtlinie zum Thema sexuelle Belstigung haben, oder mchten Sie eine Kopie dieser Richtlinie, so wenden Sie sich bitte an eine der beiden oben genannten Personen.

EINWILLIGUNGSERKLRUNG ZUM DATENSCHUTZ


Die Landmark Education Enterprises, Inc, ihre Tochtergesellschaften sowie verbundene Unternehmen einschlielich der Landmark Education GmbH (nachfolgend bezeichnet als Landmark) haben sich zum Schutz der personenbezogenen Daten ihrer Kunden verpflichtet. Weitere Hinweise zum Datenschutz bei Landmark finden sich auch unter www.landmarkeducation.com. Landmark erhebt und verarbeitet personenbezogene Daten ihrer Kunden (besondere Arten personenbezogener Daten eingeschlossen), um zu bestimmen, ob Kunden die von Landmark angebotenen Kurse absolvieren knnen und um diese zu verwalten. Die Kundendaten werden von der Landmark Education GmbH in Deutschland fr Verwaltungszwecke vorgehalten und gesichert. Gelegentlich werden Kunden ber spezielle Angebote, Programme und Produkte von Landmark informiert. Bei der Aktualisierung von Kontaktinformationen stellt Landmark sicher, dass diese Informationen vertraulich behandelt werden. Sie sind nicht verpflichtet, Informationen gegenber Landmark bekannt zu geben. Sie knnen Ihre Einwilligung mit der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten (einschlielich besonderer Arten Ihrer personenbezogenen Daten) jederzeit widerrufen. Allerdings erfordert die Teilnahme an Landmark Kursen, dass bestimmte Informationen fr Verwaltungszwecke erteilt werden. Um Zugang zu Ihren personenbezogenen Daten zu erhalten oder um diese zu aktualisieren oder zu korrigieren, bitten wir Sie, Ihr lokales Landmark Bro zu kontaktieren unter: Landmark Education GmbH c/o Bro Aurora Matticoli Bahnweg 12 D-61440 Oberursel (Taunus) E-Mail: contactde@landmarkeducation.net

Einwilligungserklrung
Ich wurde oben ber die Speicherung und den Umgang mit meinen personenbezogenen Daten (besondere Arten von personenbezogenen Daten eingeschlossen) informiert und bin hiermit einverstanden. Datum Unterschrift

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