Introduccin La American Diabetes Association (ADA) ha participado activamente en el desarrollo y difusin de las normas de atencin de la diabetes, directrices y documentos

relacionados por muchos aos. Estas declaraciones aparecen en una o ms de las revistas profesionales de la Asociacin. Este suplemento contiene la ltima actualizacin de la declaracin de la posicin principal de la ADA, "Normas de Atencin Mdica en Diabetes", que contiene todas las recomendaciones clave de la Asociacin. Adems, contenida en este documento se seleccionan las declaraciones de posicin sobre ciertos temas no cubiertos adecuadamente en las "Normas". ADA espera que este es un recurso conveniente e importante para todos los profesionales de la salud que atienden a personas con diabetes. Recomendaciones de Prctica Clnica ADA consisten en declaraciones de posicin que representan la opinin oficial de la ADA como lo indica formal de revisin y aprobacin por el Comit de Prctica Profesional y el Comit Ejecutivo del Consejo de Administracin. Informes de consenso y revisiones sistemticas no son oficiales recomendaciones de la ADA, sin embargo, se producen bajo los auspicios de la Asociacin por los expertos invitados. Estas publicaciones pueden ser utilizados por el Comit de Prctica Profesional como los documentos de origen para actualizar las "Normas". ADA ha adoptado las siguientes definiciones para sus informes clnicos relacionados. ADA declaracin de posicin. Un punto de vista oficial o las creencias de la ADA. Las declaraciones de posicin se emiten sobre cuestiones cientficas o mdicas relacionadas con la diabetes. Pueden ser autor o unauthored y se publican en revistas de la ADA y otras publicaciones cientficas / mdicas, segn corresponda. Las declaraciones de posicin debe ser revisado y aprobado por el Comit de Prctica Profesional y, posteriormente, por el Comit Ejecutivo del Consejo de Administracin. ADA declaraciones de posicin son tpicamente basadas en una revisin sistemtica u otra revisin de la literatura publicada. Ellos son revisados anualmente y actualizados segn sea necesario. Una lista de declaraciones de posicin recientes se incluye en la p. E114 de este suplemento. Revisin sistemtica. Una revisin equilibrada y anlisis de la literatura sobre un tema cientfico o mdico relacionado con la diabetes. A partir de enero de 2010, las revisiones tcnicas se sustituyen por las revisiones sistemticas, para lo cual se desarrollan una bsqueda priori y de inclusin / exclusin y se publicar. La revisin sistemtica proporciona una base cientfica para una declaracin de posicin y

se somete a examen crtico antes de su presentacin al Comit de Prctica Profesional para su aprobacin. Una lista de los ltimos exmenes tcnicos se incluye en la pgina e110 de este suplemento. Consenso informe. Un examen completo por un panel de expertos (es decir, el panel de consenso) de una cuestin cientfica o mdica relacionada con la diabetes. A partir de enero de 2010, las declaraciones de consenso fueron renombrados informes de consenso. La categora tambin incluye ahora grupo de trabajo, grupo de trabajo y los informes de comits de expertos. Informes de consenso no tienen nombre de la Asociacin, incluido en el ttulo o subttulo e incluir un descargo de responsabilidad en la introduccin que indica que las recomendaciones no son la posicin ADA. Un informe de consenso suele ser desarrollado inmediatamente despus de una conferencia de consenso en el que se hacen presentaciones sobre el tema que se examina. La declaracin representa un anlisis colectivo del grupo especial, la evaluacin y la opinin en ese punto en el tiempo basado en parte en las actas del congreso. La necesidad de un informe de consenso surge cuando los mdicos o cientficos desean orientacin sobre un tema para el cual la evidencia es contradictoria o incompleta. Una vez escrito por el panel, un informe de consenso no est sujeta a revisin o aprobacin posterior y no representan la opinin oficial de la Asociacin. Una lista de informes de consenso recientes se incluye en la p. E112 de este suplemento. Comit de Prctica Profesional. Comit de Prctica Profesional de la Asociacin es responsable de la revisin sistemtica de la ADA opiniones y declaraciones de posicin, as como de la supervisin de las revisiones de este ltimo, segn sea necesario. El nombramiento para el Comit de Prctica Profesional se basa en la excelencia en la prctica clnica y / o de investigacin. El comit est integrado por mdicos, educadores en diabetes, dietistas registrados, y otros que tienen experiencia en una amplia gama de reas, incluyendo adultos y endocrinologa peditrica, la epidemiologa y la salud pblica, la investigacin de lpidos, la hipertensin y la atencin previa a la concepcin y el embarazo. Todos los miembros del Comit de Prctica Profesional estn obligados a revelar los posibles conflictos de inters (que se enumeran en la pgina S109). La clasificacin de la evidencia cientfica. Ha habido una considerable evolucin en la evaluacin de la evidencia cientfica y en el desarrollo de directrices basadas en la evidencia desde la primera ADA comenz a publicar las guas de prctica. En consecuencia, hemos desarrollado un sistema de clasificacin para calificar la calidad de la evidencia cientfica que apoya las recomendaciones del ADA para todas las declaraciones de posicin nuevas y revisadas ADA.

Las recomendaciones se asign una calificacin de A, B, o C, dependiendo de la calidad de las pruebas (Tabla 1). Opinin de los expertos (E) es una categora aparte para las recomendaciones en las que hay hasta el momento no existen pruebas de ensayos clnicos, en los que los ensayos clnicos pueden ser poco prcticos, o en los que hay pruebas contradictorias. Recomendaciones con una calificacin "A" se basan en grandes y bien diseados ensayos clnicos o bien hecho metanlisis. Por lo general, estas recomendaciones tienen la mejor oportunidad de mejorar los resultados cuando se aplica a la poblacin para que sean adecuadas. Recomendaciones con menores niveles de evidencia pueden ser igualmente importantes pero no son tan bien apoyado. El nivel de evidencia que apoya la recomendacin dada se mencione, bien como ttulo de un conjunto de recomendaciones o entre parntesis despus de una recomendacin dada. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 ADA en pruebas de calificacin del sistema de recomendaciones de prctica clnica Por supuesto, la evidencia es slo un componente de toma de decisiones clnicas. Los mdicos atender a los pacientes, no en poblaciones; directrices deben interpretarse siempre a las necesidades de cada paciente en mente. Las circunstancias individuales, como las enfermedades comrbidas y la coexistencia, la edad, la educacin, la discapacidad, y, sobre todo, los valores de los pacientes y sus preferencias, tambin debe tenerse en cuenta y puede conducir a los objetivos de tratamiento y estrategias diferentes. Adems, las jerarquas convencionales pruebas, tales como la adaptada por la ADA, pueden pasar por alto algunos matices que son importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo, si bien es una excelente evidencia de los ensayos clnicos que apoyan la importancia de lograr el control glucmico, la mejor manera de lograr este resultado es menos claro. Es difcil evaluar cada componente de dicha intervencin compleja. ADA continuar para mejorar y actualizar las recomendaciones de prctica clnica para asegurarse de que los mdicos, planes de salud y los polticos pueden seguir confiando en ellos como las guas ms autorizadas y actuales para el cuidado de la diabetes. Nuestras recomendaciones de prctica clnica tambin estn disponibles en el sitio web de la Asociacin en www.diabetes.org / diabetescare. 2012 por la Asociacin Americana de Diabetes.

Los lectores pueden utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo est debidamente citados, el uso es educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ver http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ para ms detalles.

Resumen de las revisiones de los 2012 Recomendaciones de Prctica Clnica Siguiente seccin Las adiciones a las Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012 Una seccin en la conduccin y diabetes se ha aadido. Una seccin y la tabla en comorbilidades comunes de la diabetes se ha aadido. Una tabla que enumera las propiedades de las terapias no insulino de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 se ha aadido. Section Seccin Anterior Revisin de las Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012 Adems de los muchos pequeos cambios relacionados con nuevas pruebas desde el ao anterior, y para aclarar las recomendaciones, las siguientes secciones han sufrido cambios importantes: En la Introduccin se modific para describir ms claramente los procesos para la revisin sistemtica de la evidencia, para vincular a la tabla de evidencia de cambios desde el ao 2011, y para vincular a las oportunidades para comentarios del pblico sobre las Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012. Seccin V.D.2. La terapia para la diabetes tipo 2 se ha revisado para incluir las recomendaciones ms especficas para el inicio y el avance farmacolgico de la hiperglucemia. Seccin X. Estrategias para Mejorar el Cuidado de la Diabetes fue revisado para reflejar la creciente evidencia de la efectividad de la reestructuracin de los sistemas de prestacin de atencin crnica. Section Seccin Anterior Declaracin de posicin revisado Un documento de posicin revisado, "Control de la Diabetes en los campamentos para nios con diabetes", ha aadido.

Seccin Anterior Declaracin de Posicin Nueva Una declaracin de posicin nueva, "Conduccin y diabetes", ha aadido. 2012 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo est debidamente citados, el uso es educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ver http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ para ms detalles.

Resumen Ejecutivo: Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012 Siguiente seccin Los criterios actuales para el diagnstico de diabetes A1C 6.5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un mtodo que es el Programa Nacional de Normalizacin de Glicohemoglobina (NGSP)certificado y estandarizado para el Control de la Diabetes y sus Complicaciones (DCCT) de ensayo, o glucosa plasmtica en ayunas (FPG) 126 mg / dl (7,0 mmol / l). Ayuno se define como no ingesta calrica durante al menos 8 horas, o 2-h de glucosa plasmtica 200 mg / dl (11,1 mmol / l) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (TGO). La prueba debe ser realizada como se describe por la Organizacin Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, o en un paciente con sntomas clsicos de la crisis hiperglucemia o hiperglucmicos, una glucosa plasmtica al azar 200 mg / dl (11,1 mmol / l); en ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas. Section Seccin Anterior Las pruebas para la diabetes en pacientes asintomticos Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y para evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomticas debe ser considerada en adultos de

cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25 kg/m2) y que tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes (ver Tabla 4 de las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012"). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. (B) Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos a intervalos de 3 aos es razonable. (E) Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo de diabetes futura, A1C, FPG, o 2 h-75-g OGTT son las adecuadas. (B) En las identificadas con mayor riesgo de diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de otra enfermedad cardiovascular (ECV) los factores de riesgo. (B) Section Seccin Anterior Deteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) Pantalla de tipo 2 no diagnosticada diabetes en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando los criterios estndar de diagnstico. (B) En las mujeres embarazadas que antes no sabe que tiene diabetes, deteccin de DMG en 24-28 semanas de gestacin, con un 75-g 2-h OGTT y los puntos de corte diagnstico en la tabla 6 de las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes2012". (B) Pantalla mujeres con DMG para la diabetes persistente a 6-12 semanas despus del parto, utilizando una prueba que no sea A1C. (E) Las mujeres con antecedentes de DMG debe realizarse una revisin de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 aos. (B) Las mujeres con antecedentes de DMG encontr que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A) Section Seccin Anterior Prevencin / retraso de la diabetes tipo 2 Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7-6.4% (E) debe ser referido a un programa de ayuda eficaz en curso dirigido prdida de peso del 7% del peso corporal y el aumento de la actividad fsica a por lo menos 150 minutos por semana de actividad moderada, como caminar.

Orientacin de seguimiento parece ser importante para el xito. (B) Con base en el costo-efectividad de la prevencin de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. (B) Terapia con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en aquellos con IGT (A), IFG (E), o una A1C de 5.7 a 6.4% (E), especialmente para aquellos con un IMC> 35 kg/m2, los < 60 aos, y aquellos con GDM previa. (A) Por lo menos anual de seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se sugiere. (E) Section Seccin Anterior Monitoreo de glucosa La automonitorizacin de la glucosa en sangre (SMBG) debe ser llevado a cabo tres o ms veces al da para pacientes que usan inyecciones mltiples de insulina o la terapia de bomba de insulina. (B) Para los pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, las terapias no insulino, o terapia de nutricin mdica (MNT) solo, ACG puede ser til como una gua para la gestin. (E) Para alcanzar los objetivos de glucosa postprandial, la AMG postprandial puede ser apropiado. (E) Cuando se prescribe ACG, asegurar que los pacientes reciban instruccin inicial en, y la rutina de seguimiento-evaluacin de, AGS tcnica y su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento. (E) Vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relacin con los regmenes intensivos de insulina puede ser una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad 25 aos) con diabetes tipo 1. (A) A pesar de la evidencia de A1C para bajar es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C) CGM puede ser una herramienta complementaria a ACG en aquellos con hipoglucemia asintomtica y / o frecuencia de los episodios hipoglucmicos. (E) Section Seccin Anterior

A1C Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E) Realice la prueba trimestral A1C en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con los objetivos glucmicos. (E) El uso de pruebas de punto de atencin de A1C proporciona la oportunidad para que ms cambios en el tratamiento a tiempo. (E) Section Seccin Anterior Objetivos de la glucemia en adultos La reduccin de A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, y en caso de aplicarse poco despus del diagnstico de la diabetes se asocia con reduccin a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es <7%. (B) Proveedores razonablemente podra sugerir metas de A1C ms estrictos (por ejemplo <6,5%) para la seleccin de los pacientes individuales, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Pacientes apropiados podran incluir aquellos con corta duracin de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativo ECV. (C) Metas de A1C menos rigurosos (por ejemplo, <8%) puede ser apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares y amplias condiciones de comorbilidad y para aquellos con diabetes de larga duracin en los que el objetivo general es difcil para alcanzar a pesar de autocontrol de la diabetes la educacin, la monitorizacin de glucosa adecuado, y las dosis efectivas de varios reductores de la glucosa-agentes, incluyendo la insulina. (B) Section Seccin Anterior La terapia para la diabetes tipo 2 En el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2, iniciar la terapia con metformina junto con el estilo de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A) En recin diagnosticados pacientes diabticos tipo 2 con niveles de glucosa marcadamente sintomticos y / o elevados en sangre o A1c, considerar la

terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. (E) Si la monoterapia no insulinodependiente en la dosis mxima tolerada no alcanzar o mantener la meta de A1C ms de 3-6 meses, aadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1, o insulina. (E) Section Seccin Anterior Mdico nutricin teraputica (MNT) Recomendaciones generales Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir MNT individualizada segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT diabetes. (A) Porque MNT puede resultar en ahorros de costos y mejores resultados (B), MNT deben estar adecuadamente cubierto por el seguro y otros pagadores. (E) Recomendaciones para el balance energtico, el sobrepeso y la obesidad La prdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de contraer diabetes. (A) Para la prdida de peso, ya sea en las dietas bajas en carbohidratos y baja en grasa con restriccin de caloras o el Mediterrneo puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 aos). (A) Para pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar los perfiles de lpidos, funcin renal, y la ingesta de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar la terapia hipoglucemiante segn sea necesario. (E) La actividad fsica y modificacin de conducta son componentes importantes de los programas de prdida de peso y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B) Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios de estilo de vida que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 minutos / semana), con estrategias dietticas que incluyen la reduccin de caloras y reducir el consumo de grasa de la dieta, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y se recomienda por lo tanto. (A)

Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberan ser alentados a lograr el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) la recomendacin de la fibra diettica (14 g de fibra / kcal 1.000) y los alimentos que contienen cereales integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B) Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberan ser animados a limitar el consumo de bebidas endulzadas con azcar. (B) Recomendaciones para el manejo de la diabetes Macronutrientes en la gestin de la diabetes La mezcla de hidratos de carbono, protenas y grasa puede ser ajustado para satisfacer los objetivos metablicos y preferencias individuales de la persona con diabetes. (C) Seguimiento de la ingesta de hidratos de carbono, ya sea por conteo de carbohidratos, las opciones, o estimacin basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucmico. (B) Ingesta de grasas saturadas debe ser <7% de las caloras totales. (B) Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y el colesterol HDL aumenta (A), por lo que el consumo de grasas trans debe ser minimizado. (E) Otras recomendaciones nutricionales Si los adultos con diabetes optar por utilizar alcohol, deben limitar el consumo de una cantidad moderada (una bebida al da o menos para las mujeres adultas y dos bebidas por da o menos para los hombres adultos) y debe tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E) Suplementacin sistemtica con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo. (A) Se recomienda que la planificacin de comidas individualizado incluyen la optimizacin de la eleccin de alimentos para satisfacer cantidad diaria recomendada (RDA) / ingesta diettica de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E) Section Seccin Anterior Autocontrol de la diabetes la educacin (DSME)

Las personas con diabetes deben recibir DSME de acuerdo con las normas nacionales y soporte de autocontrol de la diabetes en el momento de la diabetes se diagnostica y posteriormente segn sea necesario. (B) A partir de auto-gestin y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y debern ser medidos y monitoreados como parte de la atencin. (C) DSME debera abordar las cuestiones psicosociales, ya que el bienestar emocional est asociada con resultados positivos diabetes. (C) Debido a DSME puede dar lugar a resultados de ahorro de costos y mejorado (B), DSME deben ser adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E) Section Seccin Anterior La actividad fsica Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de actividad aerbica de intensidad moderada fsico (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima), repartidas en al menos 3 das a la semana, con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. (A) En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana. (A) Section Seccin Anterior Evaluacin psicosocial y la atencin Es razonable incluir la evaluacin de la situacin psicolgica y social del paciente como una parte continua de la gestin mdica de la diabetes. (E) Proyeccin psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se limita a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, afectar / anmicos, generales y diabetes relacionada con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquitrica. (E) Considere la posibilidad de la deteccin de problemas psicosociales como la depresin y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo cuando la autogestin es pobre. (C) Section Seccin Anterior La hipoglucemia

La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con la hipoglucemia, aunque cualquier forma de carbohidrato que contiene glucosa puede ser utilizada. Si ACG 15 min despus del tratamiento muestra hipoglucemia continuacin, el tratamiento se debe repetir. Una vez que la AMG vuelve glucosa a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E) El glucagn debe ser prescrito para todos los individuos en alto riesgo de hipoglucemia severa, y los cuidadores o familiares de estas personas deben ser instruidos en su administracin. El glucagn administracin no se limita a los profesionales de la salud. (E) Las personas con hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia severa se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucmicos para evitar la hipoglucemia ms estricta por lo menos durante varias semanas, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B) Section Seccin Anterior La ciruga baritrica La ciruga baritrica puede ser considerado para adultos con IMC> 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacolgica. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a ciruga baritrica necesitan el apoyo de toda la vida estilo de vida y la supervisin mdica. (B) Aunque los estudios pequeos han mostrado beneficios de la ciruga baritrica glucmico en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2, existe evidencia suficiente para recomendar la actualidad generalmente la ciruga en pacientes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E) Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la ciruga baritrica en personas con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos bien diseados controlados con la terapia mdica ptima y estilo de vida como el comparador. (E) Section Seccin Anterior Inmunizacin Anualmente proporcionar una vacuna contra la gripe para todos los pacientes diabticos 6 meses de edad. (C)

Administrar la vacuna polisacrida neumoccica a todos los pacientes diabticos 2 aos de edad. Una revacunacin una vez que se recomienda para las personas> 64 aos de edad previamente inmunizados cuando eran <65 aos de edad si la vacuna se administr> 5 aos. Otras indicaciones para la vacunacin repetida incluyen el sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, y otros estados inmunocomprometidos, tales como despus del trasplante. (C) Administrar vacunacin contra la hepatitis B para adultos con diabetes como por Centros de Control de Enfermedades y Prevencin (CDC recomendaciones). (C) Section Seccin Anterior Hipertensin / control de la presin arterial Deteccin y diagnstico La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. Si los pacientes presentan una presin arterial sistlica 130 mmHg o presin arterial diastlica 80 mmHg debe tener la presin arterial confirmada en un da diferente. Repita la presin arterial sistlica 130 mmHg o presin arterial diastlica 80 mmHg confirma el diagnstico de la hipertensin. (C) Objetivos de Una presin arterial sistlica objetivo <130 mmHg es apropiado para la mayora de los pacientes con diabetes. (C) En base a las caractersticas del paciente y la respuesta al tratamiento, mayores o menores sistlica objetivos de presin arterial puede ser apropiada. (B) Los pacientes con diabetes deben recibir tratamiento para la presin arterial diastlica <80 mmHg. (B) Tratamiento Los pacientes con una presin sangunea sistlica de 130 a 139 mm Hg o una presin arterial diastlica de 80 a 89 mmHg se puede administrar la terapia de estilo de vida para un mximo de 3 meses y, a continuacin, si no se logran los objetivos, se pueden tratar con la adicin de farmacolgico agentes. (E) Los pacientes con hipertensin ms grave (presin arterial sistlica 140 o presin arterial diastlica 90 mmHg) al momento del diagnstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico adems de la terapia estilo de vida. (A)

Lifestyle terapia para la hipertensin consiste en la prdida de peso, si tiene sobrepeso; DASH-estilo patrn de dieta, incluyendo la reduccin de sodio y aumentar la ingesta de potasio; reducir el consumo de alcohol y el aumento de la actividad fsica. (B) Los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratadas con un rgimen de terapia farmacolgica que incluye un inhibidor de la ECA o un BRA). Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (C) Terapia con frmacos mltiples (dos o ms agentes en dosis mximas) se requiere generalmente para lograr los objetivos de tensin arterial. (B) Administrar uno o ms medicamentos antihipertensivos antes de acostarse. (A) Si los inhibidores de la ECA, los ARA II o diurticos se utilizan, la funcin renal y los niveles sricos de potasio deben ser controlados. (E) En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensin arterial crnica, la sangre metas objetivo de presin de 110-129/65-79 mmHg se sugieren en el inters de largo plazo en la salud materna y reducir al mnimo retraso del crecimiento fetal. IECA y ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E) Section Seccin Anterior Dislipidemia / manejo de los lpidos Cribado En la mayora de los pacientes adultos, medir el perfil de lpidos en ayunas por lo menos una vez al ao. En los adultos con los valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, el colesterol HDL> 50 mg / dl, y triglicridos <150 mg / dl), evaluaciones de lpidos se puede repetir cada 2 aos. (E) Las recomendaciones de tratamiento y metas Modificacin de estilo de vida centrado en la reduccin de las grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, aumento de n-3 cidos grasos, fibra viscosa y planta estanoles / esteroles, prdida de peso (si est indicado) y el aumento de la actividad fsica debera ser recomendada para mejorar la perfil de lpidos en pacientes con diabetes. (A) La terapia con estatinas, debe aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lpidos, para pacientes diabticos:

 abierta con ECV. (A) sin ECV que estn sobre la edad de 40 aos y tienen uno o ms factores de riesgo de ECV. (A) Para los pacientes de menor riesgo que los anteriores (por ejemplo, sin ECV abierta y bajo la edad de 40 aos), el tratamiento con estatinas se debe considerar adems de la terapia estilo de vida si el colesterol LDL sigue siendo> 100 mg / dL o en aquellos con mltiples factores de riesgo de ECV . (E) En individuos sin ECV abierta, el objetivo principal es el colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) En los individuos con ECV abierta, un objetivo de LDL colesterol menor de <70 mg / dL (1,8 mmol / l), usando una dosis alta de una estatina, es una opcin. (B) Si los pacientes tratados con frmacos no llegan a los objetivos antes enunciados en mximo tolerado la terapia con estatinas, una reduccin del colesterol LDL de 30-40% ~ de lnea de base es una meta teraputica alternativa. (A) Los niveles de triglicridos <150 mg / dl (1,7 mmol / l) y el colesterol HDL> 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en los hombres y> 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en las mujeres, son deseables. Sin embargo, el colesterol LDL con estatinas terapia dirigida sigue siendo la estrategia preferida. (C) Si los objetivos no se alcanzan con las dosis mximas toleradas de estatinas, el tratamiento combinado con estatinas y otros agentes reductores de lpidos se puede considerar para lograr los objetivos de lpidos, pero no ha sido evaluada en estudios de resultados, ya sea para los resultados de ECV o de seguridad. (E) El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (B) Section Seccin Anterior Los agentes antiplaquetarios Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 corren un mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 aos> 10%). Esto incluye la mayora de los hombres> 50 aos de edad o mujeres> 60 aos de edad que tienen al menos un factor adicional de riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (C)

La aspirina no debera ser recomendada para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en los adultos con diabetes en bajo riesgo de ECV (10-aos de riesgo de ECV <5%, tal como en hombres <50 aos y mujeres <60 aos de edad que no tienen los principales factores adicionales de riesgo de ECV), ya que los posibles efectos adversos de sangrado probable contrarrestar los beneficios potenciales. (C) En los pacientes en estos grupos de edad con mltiples factores de riesgo (por ejemplo,%, 10 aos el riesgo 5-10), el juicio clnico es necesario. (E) Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin secundaria en los pacientes con diabetes, con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Para los pacientes con enfermedades cardiovasculares y alergia documentada aspirina, clopidogrel (75 mg / da) se debe utilizar. (B) La terapia de combinacin con AAS (75-162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es razonable para un mximo de un ao tras un sndrome coronario agudo. (B) Section Seccin Anterior Para dejar de fumar Asesorar a todos los pacientes que no fuman. (A) Incluye consejera para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B) Section Seccin Anterior La enfermedad coronaria del corazn (CHD) de deteccin y tratamiento Cribado En los pacientes asintomticos, el cribado de rutina para la enfermedad arterial coronaria (CAD) no es recomendable, ya que no mejora los resultados, siempre y cuando los factores de riesgo de ECV son tratados. (A) Tratamiento En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considere inhibidor de la ECA (C) y el uso de aspirina y estatinas (A) (si no est contraindicado) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con infarto de miocardio previo, -bloqueantes se debe continuar por lo menos 2 aos despus del evento. (B)

A largo plazo el uso de -bloqueantes en ausencia de hipertensin es razonable si se tolera bien, pero faltan datos. (E) Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) Metformina puede ser utilizado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva estable (CHF) si la funcin renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C) Section Seccin Anterior Nefropata deteccin y tratamiento Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucosa. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Cribado Realizar una prueba anual para evaluar la excrecin de albmina urinaria (EAU) en pacientes diabticos tipo 1 con una duracin de diabetes de 5 aos y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 a partir del diagnstico. (B) Medir la creatinina srica al menos una vez al ao en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de Emiratos rabes Unidos. La creatinina srica debe ser utilizado para estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) y la etapa del nivel de la enfermedad renal crnica (ERC), si existe. (E) Tratamiento En el tratamiento de la paciente no embarazada con micro-o macroalbuminuria, los inhibidores de la ECA o ARA se debe utilizar. (A) Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (E) La reduccin de la ingesta de protenas a 0.8-1.0 g kg de peso corporal-1 da-1 en individuos con diabetes y las primeras etapas de la enfermedad renal crnica y hasta 0,8 g kg de peso corporal-1 da-1 en las ltimas etapas de la ERC puede mejorar las medidas de funcin renal (tasa de Emiratos rabes Unidos, GFR) y se recomienda. (B)

Cuando los inhibidores de ACE, ARBs, o diurticos se utilizan, controlar la creatinina srica y los niveles de potasio para el desarrollo de aumento de la creatinina y la hiperpotasemia. (E) El monitoreo continuo de los Emiratos rabes Unidos para evaluar tanto la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad es razonable. (E) Cuando TFG estimada (eGFR) es <60 ml min/1.73 m2, evaluar y manejar las posibles complicaciones de la ERC. (E) Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre acerca de la etiologa de la enfermedad renal, problemas difciles de manejo, o enfermedad renal avanzada. (B) Section Seccin Anterior La retinopata de deteccin y tratamiento Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control glucmico. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Cribado Adultos y nios mayores de 10 aos o mayores con diabetes tipo 1 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmlogo u optometrista dentro de 5 aos despus de la aparicin de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmlogo u optometrista poco despus del diagnstico de diabetes. (B) Exmenes posteriores de tipo 1 y tipo 2, los pacientes diabticos deben repetirse anualmente por un oftalmlogo u optometrista. Menos frecuentes exmenes (cada 2-3 aos) puede ser considerada despus de uno o ms exmenes de los ojos normales. Los exmenes se requieren con mayor frecuencia si la retinopata progresa. (B) De alta calidad de fotografas del fondo de ojo puede detectar la retinopata diabtica clnicamente ms significativo. La interpretacin de las imgenes debe ser realizado por un proveedor de cuidado de los ojos entrenados. Mientras que

la fotografa de retina puede servir como instrumento de cribado para la retinopata, no es un sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y posteriormente a intervalos a lo recomendado por un profesional de la visin. (E) Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando quedarse embarazadas o que han quedado embarazadas deben hacerse un examen completo de la vista y deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica. Examen de la vista debe ocurrir en el primer trimestre, con un seguimiento minucioso durante todo el embarazo y despus del parto para el ao 1. (B) Tratamiento Inmediatamente derivar a los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica severa no proliferativa (RDNP), o cualquier PDR a un oftalmlogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopata diabtica. (A) La fotocoagulacin con lser terapia est indicada para reducir el riesgo de prdida de visin en pacientes con alto riesgo de Laos, edema macular clnicamente significativo, y algunos casos de RDNP grave. (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, como esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) Section Seccin Anterior Neuropata deteccin y TRATAMIENTO Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata distal simtrica (DPN), a partir del diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al ao a partir de entonces, el uso de simples pruebas clnicas. (B) Pruebas electrofisiolgicas rara vez es necesaria, excepto en los casos en que las caractersticas clnicas son atpicas. (E) Deteccin de los signos y sntomas de la neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1. Pruebas especiales rara vez es necesaria y no puede afectar a la gestin o los resultados. (E) Los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con

DPN doloroso y neuropata autonmica se recomiendan, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E) Section Seccin Anterior Cuidado de los pies Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo un examen anual pie exhaustiva para identificar los factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos del pie, y la prueba de la prdida de sensacin protectora (10-g de monofilamento ms pruebas de cualquiera de los siguientes: la vibracin de 128 Hz tenedor de ajuste, sensacin de pinchazo, los reflejos del tobillo, o el umbral de percepcin de la vibracin ). (B) Proporcionar general de los pies educacin de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B) Un enfoque multidisciplinario es recomendable para personas con lceras en los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con un historial previo de lcera o amputacin. (B) Referir a los pacientes que fuman, tienen una prdida de la sensibilidad protectora y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de anteriores de las extremidades inferiores complicaciones a especialistas en cuidados del pie para la atencin preventiva y la vigilancia continua de por vida. (C) La seleccin inicial para la enfermedad arterial perifrica (PAD) debe incluir una historia de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios. Considere la posibilidad de obtener un ndice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticas. (C) Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o un ITB positivo para la evaluacin vascular ms all y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirrgicas. (C) Section Seccin Anterior Evaluacin de las condiciones comrbidas comunes Para los pacientes con factores de riesgo, signos y sntomas, tenga en cuenta la evaluacin y el tratamiento de comunes asociadas con la diabetes condiciones (ver cuadro 15 de las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012"). (B) Section Seccin Anterior Nios y adolescentes

Control glucmico Considere la edad al establecer los objetivos glucmicos en los nios y adolescentes con diabetes tipo 1. (E) Section Seccin Anterior La deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 Nefropata Cribado anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para albmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el nio tiene 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 5 aos. (B) El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la normalizacin de la excrecin de albmina, debe tenerse en cuenta al elevado ACR se confirm posteriormente en dos muestras adicionales de los diferentes das. (E) Hipertensin El tratamiento inicial de la hipertensin arterial normal-alta (presin arterial sistlica o diastlica sistemticamente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) incluye la intervencin diettica y el ejercicio, cuyo objetivo es el control de peso y aumentar la actividad fsica, en su caso. Si la presin arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de la intervencin estilo de vida, el tratamiento farmacolgico debe ser considerado. (E) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica sistemticamente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe ser considerado en cuanto se confirme el diagnstico. (E) Inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensin, a raz de un asesoramiento adecuado reproductiva debido a los efectos teratognicos potenciales. (E) El objetivo del tratamiento es una presin arterial persistentemente <130/80 o por debajo del percentil 90 para la edad, sexo y altura, lo que sea menor. (E) Dislipidemia Cribado Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o un evento cardiovascular antes de los 55 aos, o si la historia familiar es desconocido, y

luego considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas en nios> 2 aos de edad, poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido). Si la historia familiar no es motivo de preocupacin, y luego considerar la proyeccin de lpidos por primera vez en la pubertad ( 10 aos). Para los nios con diagnstico de diabetes durante o despus de la pubertad, considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido). (E) Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales, el seguimiento anual es razonable. Si los valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg / dl [2,6 mmol / l]), un perfil lipdico repite cada 5 aos es razonable. (E) Tratamiento El tratamiento inicial puede consistir en la optimizacin del control de glucosa y MNT usando un paso de 2 Asociacin Americana del Corazn Dieta dirigida a una disminucin en la cantidad de grasas saturadas en la dieta. (E) Despus de la edad de 10 aos, la adicin de una estatina en pacientes que, despus de cambios MNT y estilo de vida, tiene el colesterol LDL> 160 mg / dL (4,1 mmol / l), o colesterol LDL> 30 mg / dl (3,4 mmol / l ) y uno o ms factores de riesgo de ECV, es razonable. (E) El objetivo de la terapia es un valor de colesterol LDL <100 mg / dl (2,6 mmol / l). (E) Retinopata El examen oftalmolgico primero debe obtenerse una vez que el nio es de 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 aos. (B) Despus del primer examen de rutina, de seguimiento anual se recomienda en general. Menos frecuentes exmenes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la salud visual. (E) La enfermedad celaca Considere la posibilidad de examinar a nios con diabetes tipo 1 de la enfermedad celaca mediante la medicin de anticuerpos transglutaminasa tisular o antiendomisio, con la documentacin de los niveles normales de IgA srica total, poco despus del diagnstico de diabetes. (E) Las pruebas deben ser considerados en los nios con retraso del crecimiento,

falta de aumento de peso, prdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin, o en nios con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucmico. (E) Considere la posibilidad de la remisin a un gastroenterlogo para su evaluacin con endoscopia y biopsia para la confirmacin de la enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E) Los nios con biopsia confirm la enfermedad celaca debe ser colocado en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista experimentado en el manejo de la diabetes y la enfermedad celaca. (B) Hipotiroidismo Considere la posibilidad de examinar a nios con diabetes tipo 1 de la enfermedad de la tiroides mediante la peroxidasa tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina poco despus del diagnstico. (E) Medicin de las concentraciones de TSH poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1, despus del control metablico se ha establecido, es razonable. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 aos, sobre todo si el paciente presenta sntomas de disfuncin tiroidea, tiromegalia, o una tasa de crecimiento anormal. (E) La transicin de la atencin peditrica a la adulta Como transicin a la adultez emergente adolescentes, los proveedores de atencin de salud y las familias deben reconocer sus muchas vulnerabilidades (B) y preparar a los adolescentes en desarrollo, a partir de principios a mediados de la adolescencia y por lo menos un ao antes de la transicin. (E) Tanto los pediatras y de adultos proveedores de atencin mdica deben ayudar en la prestacin de apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. (B) Section Seccin Anterior Cuidado preconcepcional

Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con un control estricto de la glucemia anterior. (E) Programado insulina subcutnea con componentes basales, nutricional y correccin es el mtodo preferido para lograr y mantener el control de la glucosa

en pacientes noncritically enfermos. (B) Si la hiperglucemia est documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes a los objetivos glucmicos mismos como pacientes con diabetes conocida. (E) Un protocolo de gestin de hipoglucemia deben ser adoptados y aplicados por cada hospital o sistema hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser documentado en el registro medio y seguimiento. (E) Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atencin documentada en la descarga. (E) 2012 por la Asociacin Americana de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artculo, siempre y cuando el trabajo est debidamente citados, el uso es educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altera. Ver http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ para ms detalles.

Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012 La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continua y el paciente continua educacin para el autocuidado y apoyo para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Cuidado de la diabetes es complejo y requiere que muchas cuestiones, ms all del control glucmico, tratar. Una gran cantidad de pruebas de que es compatible con una amplia gama de intervenciones para mejorar los resultados de la diabetes. Estas normas de atencin tienen por objeto proporcionar a los mdicos, pacientes, investigadores, financiadores, y otras personas interesadas con los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos generales del tratamiento, y las herramientas para evaluar la calidad de la atencin. Si bien las preferencias individuales, comorbilidades y otros factores del paciente puede requerir la modificacin de las metas, los objetivos que son deseables para la mayora de los pacientes con diabetes se proporcionan. Especficamente secciones tituladas de los nios examinen los estndares con diabetes, mujeres embarazadas y personas con prediabetes. Estas normas no se pretende excluir el juicio clnico o una evaluacin ms extensa y manejo del paciente por otros especialistas, segn sea necesario. Para obtener informacin ms detallada sobre el manejo de la diabetes, se refieren a las referencias 1-3.

Las recomendaciones que se incluyen son la deteccin, diagnstico y actuaciones teraputicas que se sabe o se cree que afecta favorablemente los resultados de salud de los pacientes con diabetes. Un gran nmero de estas intervenciones han demostrado ser rentable (4). Un sistema de clasificacin (Tabla 1), desarrollado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y el modelo de los mtodos existentes, se utiliz para clarificar y codificar la evidencia que sirve de base para las recomendaciones. El nivel de evidencia que respalda cada recomendacin aparece despus de cada recomendacin mediante las letras A, B, C o E. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 Evidencia ADA sistema de clasificacin para las recomendaciones de prctica clnica Estas normas de atencin son revisados anualmente por multidisciplinaria de la ADA Comit de Prctica Profesional, la incorporacin de nuevas pruebas. Para la versin actual, los miembros del comit realizaron bsquedas sistemticas en MEDLINE para estudios en seres humanos relacionadas con cada apartado y publicado desde el 1 de enero de 2010. Recomendaciones (vietas al principio de cada subseccin y tambin aparece en el "Resumen Ejecutivo: Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012") se revisaron sobre la base de nuevas pruebas o, en algunos casos, para aclarar la recomendacin anterior o coincida con la fuerza de la redaccin de la fuerza de la evidencia. Una tabla de vinculacin de los cambios en las recomendaciones a las nuevas pruebas pueden ser revisadas en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx. Posteriormente, como es el caso de todas las declaraciones de posicin, las normas de atencin fueron revisados y aprobados por el Comit Ejecutivo de la Junta Directiva de la ADA, que incluye a profesionales de la salud, cientficos y laicos. La retroalimentacin de la comunidad en general clnico fue valioso para la revisin de 2012 de las normas. Los lectores que deseen formular observaciones sobre las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2012" son invitados a hacerlo en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx. Los miembros del Comit de Prctica Profesional de revelar todos los posibles conflictos de intereses financieros con la industria. Estas revelaciones fueron discutidos en el inicio de la reunin de revisin de normas. Los miembros del comit, su empleador, y sus conflictos de intereses revelados se enumeran en la seccin "Los miembros del Comit de Prctica Profesional" de la tabla (ver pg. S109). La American Diabetes Association fondos de

desarrollo de las normas y todas sus tomas de posicin a partir de sus ingresos generales y no utiliza soporte de la industria para estos fines. Siguiente seccin I. CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO A. Clasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro clases clnicos: La diabetes tipo 1 (los resultados de la destruccin de las clulas , por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina) La diabetes tipo 2 (resultado de un defecto de secrecin de insulina progresiva en el fondo de la resistencia a la insulina) Otros tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, defectos genticos en la funcin de las clulas , defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis qustica) y de qumicos o drogas inducida-(tal como en la tratamiento del VIH / SIDA o despus de un trasplante de rganos) Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada durante el embarazo, que es la diabetes no es claramente visible) Algunos pacientes no pueden ser claramente clasificados como de tipo 1 o diabetes tipo 2. La presentacin clnica y la progresin de la enfermedad varan considerablemente en ambos tipos de diabetes. En ocasiones, los pacientes que de otro modo tienen diabetes tipo 2 puede presentarse con cetoacidosis. Del mismo modo, los pacientes con diabetes tipo 1 puede tener un inicio tardo y lento (pero implacable) la progresin de la enfermedad a pesar de tener caractersticas de la enfermedad autoinmune. Estas dificultades en el diagnstico puede ocurrir en nios, adolescentes y adultos. El verdadero diagnstico puede ser ms evidente con el tiempo. B. El diagnstico de la diabetes Recomendaciones. Durante dcadas, el diagnstico de la diabetes se basa en criterios de glucosa en plasma, tanto la glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el valor de 2-h en el 75-g prueba oral de tolerancia a la glucosa (TTOG) (5). En 2009, un comit internacional de expertos que incluy a representantes de la Asociacin

Americana de Diabetes (ADA), la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda el uso de la prueba A1C para el diagnstico de diabetes, con un umbral de 6,5% (6), y la ADA adoptado este criterio en 2010 (5). La prueba de diagnstico se debe realizar utilizando un mtodo que ha sido certificado por el Programa Nacional de Normalizacin de Glicohemoglobina (NGSP) y el ensayo de referencia normalizado o atribuible a la Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Point-of-care anlisis de A1C, para los que las pruebas de competencia no es obligatorio, no son lo suficientemente precisos en este momento para utilizar con fines diagnsticos. Conjuntos de datos epidemiolgicos demuestran una relacin similar entre A1C y el riesgo de retinopata como se ha demostrado para el FPG correspondiente y 2-h umbrales PG. La A1C tiene varias ventajas a la FPG y OGTT, incluyendo una mayor comodidad (ya que no se requiere ayuno), evidencia que sugiera una mayor estabilidad preanaltica, y menos el da a da las perturbaciones durante los perodos de estrs y enfermedad. Estas ventajas deben ser equilibradas por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlacin entre incompleto A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Adems, los niveles de HbA1c puede variar con la raza de los pacientes / etnia (7,8). Algunos han postulado que las tasas de glicacin difieren por la raza (con, por ejemplo, los afroamericanos tener mayores tasas de glucosilacin), pero esto es polmico. Un reciente estudio epidemiolgico encontr que, cuando se combina para FPG, los afroamericanos (con y sin diabetes) en verdad tuvieron mayor A1C que los blancos, pero tambin tenan mayores niveles de fructosamina y los niveles de albmina glucosilada e inferior de 1,5-anhidroglucitol, lo que sugiere que su carga glucmica (particularmente despus de la ingestin) pueden ser mayores (9). Los estudios epidemiolgicos que forman el marco para recomendar el uso de la HbA1c para diagnosticar la diabetes han sido en poblaciones adultas. Si el punto de corte sera la misma para diagnosticar a nios con diabetes tipo 2 es un rea de incertidumbre (10). A1C refleja incorrectamente la glucemia con ciertas anemias y hemoglobinopatas. Para los pacientes con una hemoglobina anormal, pero recambio normal de glbulos rojos, como rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada est disponible en www.ngsp.org / npsp.org / interf.asp) . Para las condiciones de un volumen de negocios anormal de glbulos rojos, como el embarazo, la prdida de sangre reciente o transfusin, o algunas anemias, el diagnstico de diabetes deben emplear criterios de glucosa en forma exclusiva. Los criterios establecidos para la glucosa en el diagnstico de la diabetes (FPG y PG 2-h) siguen siendo vlidas tambin (Tabla 2). As como no es menor que 100% de concordancia entre la glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG pruebas, no hay concordancia perfecta entre A1C y cualquiera de las pruebas de glucosa basado. Anlisis de Salud y Nutricin de datos (NHANES), indican que, en el supuesto de cribado universal de la no diagnosticada, la A1C

punto de corte de 6,5% identifica un tercio menos casos de diabetes sin diagnosticar que un punto de corte de la glucosa en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / L) (11). Sin embargo, en la prctica, una gran parte de la poblacin diabtica no es consciente de su condicin. Por lo tanto, la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte designado podra ser compensado por un mayor sentido prctico de la prueba, y una mayor aplicacin de un criterio ms conveniente (A1C) en realidad puede aumentar el nmero de diagnsticos realizados. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 2 Criterios para el diagnstico de la diabetes Como con la mayora de las pruebas de diagnstico, un resultado de la prueba de diagnstico de la diabetes se debe repetir para descartar errores de laboratorio, a menos que el diagnstico es claro por motivos clnicos, tales como un paciente con una crisis hiperglucmico o sntomas clsicos de hiperglucemia y una glucosa plasmtica al azar 200 mg / dL. Es preferible que la misma prueba se repiti para confirmacin, ya que habr una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y un resultado de la repeticin es 6,8%, el diagnstico de la diabetes se confirma. Sin embargo, si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) estn por encima de los umbrales de diagnstico, el diagnstico de diabetes tambin se confirma. Por otro lado, si dos pruebas diferentes estn disponibles en un individuo y los resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado est por encima del punto de corte de diagnstico debe ser repetido, y el diagnstico se hace sobre la base de la prueba confirm. Es decir, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes A1C (dos resultados 6,5%), pero no la glucosa plasmtica en ayunas (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa, esa persona debe considerar que tienen diabetes. Dado que existe una variabilidad preanaltica y analtica de todas las pruebas, tambin es posible que cuando una prueba cuyo resultado era superior al umbral de diagnstico se repite, el segundo valor estar por debajo del punto de corte de diagnstico. Esto es menos probable para A1C, algo ms probable para la glucosa plasmtica en ayunas, y ms probable para el PG 2-h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de la prueba cerca de las mrgenes del umbral para el diagnstico. El profesional de la salud podra optar por seguir de cerca al paciente y repita la prueba en 3-6 meses. Los criterios actuales para el diagnstico de diabetes se resumen en la Tabla 2. C. Las categoras de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes)

En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus (12,13) reconoci un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplan los criterios para la diabetes, son sin embargo demasiado alta para ser considerado normal. Estas personas se define como tener la glucosa en ayunas (IFG) (FPG niveles de 100 mg / dl [5,6 mmol / L] a 125 mg / dl [6,9 mmol / L]), o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (2-h Valores en la PTOG de 140 mg / dl [7,8 mmol / L] a 199 mg / dl [11.0 mmol / L]). Cabe sealar que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y un nmero de otras organizaciones de diabetes definir el punto de corte de la GAA en 110 mg / dL (6,1 mmol / L). Los individuos con IFG y / o IGT han sido referidos como teniendo prediabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clnicas por derecho propio, sino ms bien los factores de riesgo para la diabetes, as como la enfermedad cardiovascular (ECV). IFG e IGT estn asociados con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensin. Como es el caso con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos, que A1C utilizarse para predecir la progresin de la diabetes demostr una asociacin fuerte y continua entre A1C y la diabetes posterior. En una revisin sistemtica de 44.203 personas a partir de 16 estudios de cohortes con un intervalo de seguimiento promedio de 5.6 aos (rango 2.8-12 aos), los que tienen un nivel de A1C entre 5.5 y 6.0% tenan un riesgo significativamente mayor de diabetes con 5-aos incidencias que van 9 a 25%. Un intervalo de A1C del 6,0 al 6,5% tenan un riesgo 5 aos de desarrollar diabetes entre el 25 y el 50% y el riesgo relativo 20 veces mayor en comparacin con un nivel de A1C del 5,0% (14). En un estudio basado en la comunidad de los adultos en blanco y negro que no tienen diabetes, A1C basal fue un predictor ms fuerte de la diabetes posterior y los eventos cardiovasculares que la glucosa en ayunas (15). Otros anlisis sugieren que un A1C del 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a la de los participantes de alto riesgo en el Programa de Prevencin de Diabetes (DPP). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C del 5,7 al 6,4% como la identificacin de individuos con alto riesgo de diabetes futuro, un estado que puede ser denominado como prediabetes (5). Como es el caso de las personas que analizaron para IFG e IGT, los individuos con un nivel de A1C de 5.7-6.4% deben ser informados de su mayor riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares y asesoramiento acerca de estrategias efectivas para reducir sus riesgos (vase la seccin IV. PREVENCIN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilneo, de modo que como A1C se eleva el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensivo y

el seguimiento debe ser especialmente vigilante para las personas con A1C> 6,0%, que debe ser considerado como un riesgo muy alto. La tabla 3 resume las categoras de mayor riesgo para la diabetes. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 3 Las categoras de mayor riesgo para la diabetes (prediabetes) * Section Seccin Anterior II. ENSAYO DE LA DIABETES en pacientes asintomticos Recomendaciones. Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo futuro de diabetes en personas asintomticas debe ser considerada en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25 kg/m2) y que tienen uno o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4 ). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. (B) Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos a intervalos de 3 aos es razonable. (E) Para probar para la diabetes o para evaluar el riesgo de diabetes futura, la A1C, FPG, o 2 h75-g OGTT son las adecuadas. (B) En las identificadas con mayor riesgo de diabetes futuro, identificar y, en su caso, el tratamiento de otros factores de riesgo de ECV. (B) Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 4 Criterios para la prueba de diabetes en individuos adultos asintomticos

Para muchas enfermedades, existe una diferencia importante entre la deteccin y pruebas de diagnstico. Sin embargo, para la diabetes, las mismas pruebas que se utilizan para "screening" como para el diagnstico. La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo de un espectro de escenarios clnicos que van desde un individuo aparentemente de bajo riesgo que pasa a tener la prueba de glucosa, a un individuo de alto riesgo los cuales las pruebas de proveedor debido a la alta sospecha de diabetes, para el paciente sintomtico. La presente discusin se enmarca principalmente como pruebas para la diabetes en personas sin sntomas. Los mismos ensayos utilizados en las pruebas para la diabetes tambin detectar las personas con prediabetes. A. Las pruebas para la diabetes tipo 2 y el riesgo de diabetes en adultos futuro La prediabetes y diabetes cumplir con los criterios establecidos para las condiciones en las que la deteccin temprana es apropiado. Ambas condiciones son comunes, el aumento de la prevalencia, e imponen una importante carga de salud pblica. Hay una fase presintomtica mucho antes del diagnstico de la diabetes tipo 2 generalmente se hace. Pruebas relativamente sencillas que pueden detectar la enfermedad preclnica. Adems, la duracin de la carga glucmica es un fuerte predictor de resultados adversos, y existen intervenciones eficaces para prevenir la progresin de prediabetes a diabetes (ver seccin IV. PREVENCIN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver seccin VI PREVENCIN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES diabetes). La diabetes tipo 2 a menudo no se diagnostica hasta que aparecen complicaciones, y aproximadamente una cuarta parte de todas las personas con diabetes en los EE.UU. puede ser diagnosticada. La eficacia de la deteccin precoz de la prediabetes y la diabetes a travs de pruebas masa de individuos asintomticos no se ha comprobado definitivamente, y los ensayos rigurosos que presente las pruebas son poco probables. En un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) en Europa, los pacientes de medicina general entre las edades de 40 y 69 aos fueron examinados para la diabetes y luego al azar por la prctica de la atencin de rutina de la diabetes o el tratamiento intensivo de los factores de riesgo mltiples. Despus de 5,3 aos de seguimiento, factores de riesgo cardiovascular fueron ligeramente, pero significativamente ms mejorado con tratamiento intensivo. Incidencia de primer evento CVD y mortalidad no fue significativamente diferente entre los grupos (16). Este estudio parece aadir soporte para el tratamiento precoz de la pantalla detecta la diabetes, como el control de factores de riesgo fue excelente, incluso en el brazo de tratamiento de rutina y ambos grupos tenan menores tasas de eventos de lo previsto. La ausencia de un brazo de control apantallado limita la capacidad de probar definitivamente que el cribado afecta los resultados. Estudios matemticos de modelizacin sugieren que la investigacin independiente de los factores de riesgo a partir de los 30 aos o la edad de 45 aos es muy

rentable (<$ 11.000 por calidad ajustada ao de vida ganado) (17). Recomendaciones sobre la prueba para la diabetes en adultos asintomticos, no diagnosticados se enumeran en la Tabla 4. Las pruebas deben ser considerados en los adultos de cualquier edad con IMC 25 kg/m2 y uno o ms de los factores de riesgo conocidos para la diabetes. Existen pruebas convincentes de que la reduccin de los puntos de corte del IMC sugieren el riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y tnicos. En un estudio de cohorte multitnica grande, para una tasa de incidencia de la diabetes equivalente otorgado por un IMC de 30 kg/m2 en los blancos, el valor de corte del IMC fue 24 kg/m2 en asiticos del sur, 25 kg/m2 en chino, y 26 kg / m2 afro-americanos (18). Las disparidades en las tasas de deteccin, no explicable por la situacin de seguro, se destacan por la evidencia que a pesar de prevalencia mucho mayor de diabetes tipo 2, no caucsicos en una poblacin asegurada no son ms propensos que los caucsicos a un cribado para la diabetes (19). Debido a que la edad es un factor de riesgo para la diabetes, pruebas de quienes no tienen otros factores de riesgo deben comenzar antes de que cumpla 45 aos. Cualquiera de A1C, FPG, o la SOG 2-h es apropiado para la prueba. Cabe sealar que las pruebas no necesariamente detectar la diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la prevencin primaria de la diabetes tipo 2 (20-26) ha sido demostrada sobre todo entre las personas con intolerancia a la glucosa, no para los individuos con GBA aislada o para los individuos con niveles de A1C especficos. El intervalo adecuado entre las pruebas no se conoce (27). La justificacin para el intervalo de 3 aos es que los falsos negativos se repetir antes de transcurrido el tiempo sustanciales, y hay pocas probabilidades de que una persona desarrolle complicaciones importantes de la diabetes dentro de los 3 aos de un resultado negativo. En el estudio de modelado, repita la revisin cada 3 5 aos era rentable (17). Debido a la necesidad de seguimiento y discusin de los resultados anormales, las pruebas deben llevarse a cabo en el mbito de la atencin sanitaria. Proyeccin exterior de la Comunidad un lugar de cuidado de la salud no se recomienda porque las personas con pruebas positivas no pueden solicitar o tener acceso a un seguimiento adecuado de pruebas y la atencin. A la inversa, puede haber falta de garantas repetir la prueba adecuada para las personas que obtienen un resultado negativo. Proyeccin de la Comunidad tambin pueden ser mal dirigida, es decir, puede no llegar a los grupos de mayor riesgo e inapropiadamente probar los de bajo riesgo (la preocupacin tambin) o incluso los ya diagnosticados. B. Pruebas de diabetes tipo 2 en los nios La incidencia de la diabetes tipo 2 en adolescentes se ha incrementado dramticamente en la

ltima dcada, especialmente en las poblaciones minoritarias (28), aunque la enfermedad sigue siendo poco frecuente en la poblacin peditrica general (29). En consonancia con las recomendaciones para los adultos, los nios y jvenes en situacin de mayor riesgo de la presencia o el desarrollo de la diabetes tipo 2 debe ser probado dentro del mbito sanitario (30). Las recomendaciones de la declaracin de consenso de la ADA en la diabetes tipo 2 en nios y jvenes, con algunas modificaciones, se resumen en la Tabla 5 (30). Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 5 Las pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos C. La deteccin de la diabetes tipo 1 Generalmente, las personas con diabetes tipo 1 se presentan con sntomas agudos de la diabetes y los niveles en sangre marcadamente elevados de glucosa, y la mayora de los casos se diagnostican poco despus de la aparicin de hiperglucemia. Sin embargo, la evidencia de los estudios de prevencin de tipo 1 sugiere que la medicin de autoanticuerpos identifica a los individuos que estn en riesgo de desarrollar diabetes de tipo 1. Estas pruebas pueden ser apropiados en individuos de alto riesgo, como aquellos con hiperglucemia transitoria previa o los que tienen familiares con diabetes tipo 1, en el contexto de los estudios de investigacin clnica (ver, por ejemplo, http://www2.diabetestrialnet.org) . Prueba clnica generalizada de asintomticos de bajo riesgo que actualmente no se puede recomendar, ya que identificar muy pocos individuos de la poblacin general que estn en riesgo. Las personas que dan positivo debe ser aconsejada sobre su riesgo de desarrollar diabetes. Los estudios clnicos se llevan a cabo para poner a prueba varios mtodos de prevencin de la diabetes tipo 1, o reversin de tipo 1 diabetes temprana, en aquellos con evidencia de autoinmunidad. Section Seccin Anterior III. Deteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) Recomendaciones. Pantalla de tipo 2 no diagnosticada diabetes en la primera visita prenatal en aquellos con factores de riesgo, utilizando los criterios estndar de diagnstico. (B) En las mujeres embarazadas que antes no sabe que tiene diabetes, pantalla de GDM a las 24-28 semanas de gestacin ", usando un 75-g 2-h OGTT y los puntos de corte diagnstico

en la Tabla 6. (B) Pantalla mujeres con DMG para la diabetes persistente en 6-12 semanas despus del parto ", utilizando una prueba que no sea A1C. (E) Las mujeres con antecedentes de DMG debe realizarse una revisin de toda la vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes por lo menos cada 3 aos. (B) Las mujeres con antecedentes de DMG encontr que tienen prediabetes deben recibir las intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes. (A) Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 6 La deteccin y el diagnstico de DMG Durante muchos aos, GDM se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo (12), si la condicin persiste despus del embarazo, y sin excluir la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida puede haber comenzado era anterior o concomitante con la embarazo. Esta definicin facilitado una estrategia uniforme para la deteccin y clasificacin de la GDM, pero sus limitaciones fueron reconocidos durante muchos aos. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes tipo ha llevado a ms diabetes tipo 2 en las mujeres en edad frtil, el nmero de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada la diabetes ha aumentado (31). Debido a esto, es razonable para detectar mujeres con factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (Tabla 4) para la diabetes en su primera visita prenatal, utilizando los criterios de diagnstico (tabla 2). Las mujeres han encontrado para tener diabetes en esta visita debe recibir un diagnstico de la patente, no gestacional, la diabetes. GDM conlleva riesgos para la madre y el recin nacido. La hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo (HAPO) estudio (32), a gran escala (~ 25.000 mujeres embarazadas), multinacional estudio epidemiolgico, demostr que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumentaron continuamente en funcin de la glucemia materna a las 24 -28 semanas, incluso dentro de los rangos previamente considerados normales para el embarazo. Para la mayora de las complicaciones, no haba un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios de diagnstico para GDM. Despus de las deliberaciones en el perodo 2008-2009, la Asociacin Internacional de

Diabetes y Embarazo Grupos de Estudio (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obsttricas y la diabetes, incluyendo ADA, desarrollado recomendaciones revisadas para el diagnstico de GDM. El grupo recomend que todas las mujeres no se sabe que tienen diabetes antes de someterse a una PTOG con 75 g en 24-28 semanas de gestacin. Adems, el grupo desarroll los puntos de corte para el diagnstico del ayuno, 1-H y 2-h mediciones de glucosa en plasma que transmiten una odds ratio para los resultados adversos de al menos 1,75 en comparacin con las mujeres con los niveles medios de glucosa en el estudio HAPO. Deteccin actuales estrategias de diagnstico y, en base a la declaracin IADPSG (33), se resumen en la Tabla 6. Estos nuevos criterios aumentar significativamente la prevalencia de DMG, sobre todo porque slo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnstico. ADA reconoce el importante aumento previsto en la incidencia de DMG diagnosticada por estos criterios y es sensible a las preocupaciones acerca de la "medicalizacin" de los embarazos previamente clasificados como normal. Estos cambios los criterios de diagnstico se realizan en el contexto del aumento preocupante de la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intencin de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus bebs. Es cierto que hay pocos datos de ensayos clnicos aleatorizados sobre intervenciones teraputicas en mujeres que ahora sern diagnosticados con DMG sobre la base de un solo valor de glucosa en sangre por encima de los puntos de corte especficos (en contraste con los criterios estipulados mayores que al menos dos valores anormales). Sin embargo, hay cada vez ms pruebas observacional y retrospectivo que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aun cuando no hubieran sido diagnosticados con mayores criterios) han aumentado las tasas de malos resultados del embarazo similares a las de las mujeres con DMG segn los criterios anteriores (34,35 ). Beneficios esperados para estos embarazos e hijos se deduce de los ensayos de intervencin que se centr en las mujeres con ms hiperglucemia leve que identifican utilizando criterios mayores de diagnstico de GDM y que encontr beneficios modestos (36,37). La frecuencia del seguimiento y la supervisin de glucosa en sangre para estas mujeres an no est clara, pero probablemente sea menos intensiva que para las mujeres diagnosticados por los criterios mayores. Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres, tanto en los estudios de la GDM leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados en la presente memoria) podra ser controlada con terapia estilo de vida solo. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa anunci en 2011 que siguen recomendando el uso de criterios diagnsticos previos para GDM (38). Varios otros pases han adoptado los nuevos criterios y un informe de la OMS sobre este tema se encuentra pendiente en el momento de la publicacin de estas normas. Debido a que algunos casos de DMG puede representar preexistente tipo 2 no diagnosticada

la diabetes, las mujeres con antecedentes de DMG deben ser examinados para la diabetes despus del parto 6-12 semanas ", con criterios no embarazadas prueba de tolerancia oral. Debido a su tratamiento preparto para la hiperglucemia, el uso de la A1C para el diagnstico de la diabetes persistente en la visita despus del parto, no se recomienda (39). Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar diabetes posterior (40) y debe ser objeto de seguimiento con la investigacin para el desarrollo posterior de diabetes o prediabetes, como se indica en la seccin II. PRUEBE LA DIABETES en pacientes asintomticos. Intervenciones de estilo de vida o metformina se debe ofrecer a las mujeres con antecedentes de DMG que desarrollar prediabetes, como se discute en la seccin IV.

PREVENCIN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2. Section Seccin Anterior IV. PREVENCIN / RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2 Recomendaciones. Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7-6.4% (E) debe ser referido a un programa de ayuda eficaz en curso dirigido prdida de peso del 7% del peso corporal y el aumento de la actividad fsica a por lo menos 150 minutos por semana de actividad moderada, como caminar. Orientacin de seguimiento parece ser importante para el xito. (B) Con base en el costo-efectividad de la prevencin de la diabetes, tales programas deben ser cubiertos por terceros pagadores. (B) La terapia con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 puede ser considerado en pacientes con intolerancia a la glucosa (A), IFG (E), o una A1C de 5.7 a 6.4% (E), especialmente para aquellos con IMC> 35 kg/m2, edad <60 aos, y las mujeres con DMG previa. (A) Por lo menos anual de seguimiento para el desarrollo de la diabetes en las personas con prediabetes se sugiere. (E) ECA han demostrado que los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (aquellos con IFG, IGT, o ambos) puede reducir significativamente la tasa de aparicin de diabetes con intervenciones particulares (20-26). Estos incluyen intensivos programas de modificacin del estilo de vida que han demostrado ser muy eficaces (~ reduccin de 58%

despus de 3 aos) y el uso de la metformina agentes farmacolgicos, inhibidores de glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno de los cuales se ha demostrado que disminuye la incidencia de diabetes en diversos grados. Seguimiento de las tres grandes estudios de intervencin estilo de vida ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de conversin a diabetes tipo 2, con un 43% de reduccin a los 20 aos en el estudio Da Qing (41), 43% de descuento a los 7 aos en el finlandesa de diabetes Prevention Study (DPS) (42) y un 34% de reduccin a los 10 aos en el Estudio de Prevencin de la Diabetes EE.UU. Resultados del Programa (DPPOS) (43). Un modelo de costo-efectividad sugiere que las intervenciones en el estilo de vida son los proporcionados en el DPP son rentables (44), y los datos reales de costes de la DPP y DPPOS confirmar que las intervenciones de estilo de vida son altamente costo-efectiva (45). Entrega Grupo de la intervencin DPP en la comunidad tiene el potencial de ser mucho menos caro al mismo tiempo lograr una prdida de peso similar (46). Con base en los resultados de los ensayos clnicos y los riesgos conocidos de la progresin de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C de 5.7-6.4%, IGT o IFG debe aconsejar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% en peso y la prdida de actividad fsica moderada de al menos 150 min por semana). En cuanto a la terapia con medicamentos para la prevencin de la diabetes, un panel de consenso sinti que la metformina debe ser el nico frmaco considerado (47). Para otros medicamentos, problemas de costo, los efectos secundarios y la falta de persistencia del efecto en algunos estudios (48) requieren consideracin. La metformina fue menos eficaz que la intervencin en el estilo de vida del DPP y DPPOS pero puede ser de ahorro de costes en un perodo de 10 aos (45). Fue tan efectivo como forma de vida en los participantes con un IMC de al menos 35 kg/m2 (20), y en mujeres con antecedentes de DMG estilo de vida, metformina e intensiva condujo a una reduccin equivalente al 50% en el riesgo de diabetes (49) . La metformina por lo tanto, pueda razonablemente ser recomendado para de muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, los obesos muy, y / o aquellos con hiperglucemia ms severa o progresiva). Es de destacar en el DPP, la metformina no fue significativamente mejor que el placebo en las personas mayores de 60 aos. Section Seccin Anterior V. DIABETES CARE A. Evaluacin inicial Una evaluacin mdica completa se debe realizar para clasificar la diabetes, detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, revisar el tratamiento previo y el control glucmico en pacientes con diabetes establecida, ayudar a formular un plan de gestin, y proporcionar una base para continuar la atencin. Las pruebas de laboratorio apropiadas para la evaluacin de la condicin mdica de cada paciente debe ser realizada. Un enfoque en los

componentes de la atencin integral (Cuadro 7) ayudar al equipo de atencin mdica para asegurar una gestin ptima del paciente con diabetes. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 7 Componentes de la evaluacin integral de la diabetes B. Gestin Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un equipo mdico coordinado. Estos equipos pueden incluir, pero no estn limitados a, los mdicos, enfermeras practicantes, asistentes mdicos, enfermeras, dietistas, farmacuticos y profesionales de salud mental con experiencia y un inters especial en la diabetes. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboracin que las personas con diabetes asumir un papel activo en su cuidado. El plan de manejo deber ser formulada como una alianza de colaboracin teraputica entre el paciente y la familia, el mdico, y otros miembros del equipo de salud. Una variedad de estrategias y tcnicas se deben utilizar para proporcionar una educacin adecuada y el desarrollo de habilidades de resolucin de problemas en los diversos aspectos de la gestin de la diabetes. La ejecucin del plan de gestin requiere que cada aspecto est comprendido y aceptado por el paciente y los proveedores de atencin y que los objetivos y el plan de tratamiento son razonables. Cualquier plan debe reconocer la diabetes auto-gestin de la educacin (DSME) y el apoyo continuo diabetes como un componente integral de la atencin. En la elaboracin del plan, se debe considerar al horario la edad del paciente, la escuela o el trabajo y las condiciones, la actividad fsica, hbitos alimentarios, la situacin social y los factores culturales y la presencia de complicaciones de la diabetes u otras condiciones mdicas. C. El control glucmico 1. Evaluacin del control glucmico. Dos tcnicas primarias estn disponibles para los proveedores de salud y pacientes para evaluar la eficacia del plan de gestin en el control glucmico: Paciente de autocontrol de la glucemia (AMG) o glucosa intersticial y A1C. una. Monitoreo de glucosa Recomendaciones. AMG debera llevarse a cabo tres o ms veces al da para pacientes que usan inyecciones

mltiples de insulina o la terapia de bomba de insulina. (B) Para los pacientes que utilizan menos frecuentes inyecciones de insulina, las terapias no insulino, o terapia de nutricin mdica (MNT) solo, ACG puede ser til como una gua para la gestin. (E) Para alcanzar los objetivos de glucosa postprandial, la AMG postprandial puede ser apropiado. (E) Cuando se prescribe ACG, asegurar que los pacientes reciban instruccin inicial en, y la rutina de seguimiento-evaluacin de, AGS tcnica y su capacidad para utilizar los datos para ajustar el tratamiento. (E) Vigilancia continua de la glucosa (CGM), en relacin con los regmenes intensivos de insulina puede ser una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad 25 aos) con diabetes tipo 1. (A) A pesar de la evidencia de A1C para bajar es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso continuo del dispositivo. (C) CGM puede ser una herramienta complementaria a ACG en aquellos con hipoglucemia asintomtica y / o frecuencia de los episodios hipoglucmicos. (E) Los principales ensayos clnicos de pacientes tratados con insulina que demostraron los beneficios del control intensivo de la glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido ACG como parte de intervenciones multifactoriales, lo que sugiere que la AMG es un componente de una terapia eficaz. AMG permite a los pacientes para evaluar su respuesta individual al tratamiento y evaluar si los objetivos glucmicos se estn alcanzando. Resultados de ACG puede ser til en la prevencin de la hipoglucemia y medicamentos de ajuste (dosis de insulina prandial en particular), MNT, y la actividad fsica. La frecuencia y el momento de AMG debera ser dictado por las necesidades y metas del paciente. ACG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para controlar y para prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomtica. Para la mayora de los pacientes con diabetes tipo 1 y las mujeres embarazadas que toman insulina, AGS se recomienda tres o ms veces al da. Para estas poblaciones, las pruebas significativamente ms frecuente puede ser necesaria para alcanzar las metas de A1C con seguridad sin la hipoglucemia y para la deteccin de la hipoglucemia antes de las tareas crticas tales como la conduccin. En un estudio de gran base de datos de casi 27.000 nios y adolescentes con diabetes tipo 1, despus de ajustar por factores de confusin mltiples, aumento de la

frecuencia diaria de ACG se asoci significativamente con un menor nivel de A1C (-0,2% por prueba adicional por da, estabilizndose en 5 pruebas por da ) y con menos complicaciones agudas (50). La frecuencia ptima y el momento de ACG en pacientes con diabetes tipo 2 no insulinodependiente en la terapia no est claro. Un meta-anlisis de AGS en los no tratados con insulina los pacientes con diabetes tipo 2 lleg a la conclusin de que algunos regmenes de ACG se asoci con una reduccin en A1C del -0,4%. Sin embargo, muchos de los estudios en este anlisis tambin se incluye la educacin del paciente con dieta y ejercicio de asesoramiento y, en algunos casos, la intervencin farmacolgica, lo que hace difcil evaluar la contribucin de AGS solo para un mejor control (51). Varios ensayos aleatorios han puesto en duda la utilidad clnica y el coste-efectividad de la AMG de rutina en los no tratados con insulina los pacientes (52-54). Debido a la exactitud de la AMG es instrumento y dependiente del usuario (55), es importante para evaluar la tcnica de cada paciente de control, tanto inicialmente y posteriormente a intervalos regulares. Adems, el uso ptimo de la AMG requiere una interpretacin correcta de los datos. Los pacientes deben aprender a usar los datos para ajustar la ingesta de alimentos, el ejercicio o la terapia farmacolgica para lograr determinados objetivos glucmicos, y estas habilidades deben ser reevaluados peridicamente. En tiempo real CGM a travs de la medicin de glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa en plasma) est disponible. Estos sensores requieren calibracin con ACG, y el segundo todava se recomiendan para tomar decisiones de tratamiento agudos. Dispositivos CGM tener alarmas de excursiones hipo e hiperglucemia. Estudios pequeos en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el uso de CGM reduce el tiempo empleado en rangos hipo e hiperglucemia y modestamente puede mejorar el control glucmico. En un ensayo aleatorizado de 26 semanas de 322 pacientes tipo 1 mostraron que los adultos en edad de 25 aos y mayores con la terapia intensiva de insulina y CGM experimentado una reduccin del 0,5% en la A1C (de ~ 7.6-7.1%) en comparacin con la terapia intensiva de insulina habitual con AGS (56 ). Sensor uso en nios, adolescentes y adultos a la edad de 24 aos no se han traducido en la disminucin de A1C significativo, y no hubo diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo. Es importante destacar que el mayor predictor de la reduccin de A1C en este estudio para todos los grupos de edadfue la frecuencia de uso del sensor, que fue menor en los grupos de edad ms jvenes. En un ECA ms pequeo de 129 adultos y nios con niveles iniciales de A1C <7,0%, combinando los resultados de A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo utilizando CGM, lo que sugiere que CGM tambin es beneficioso para las personas con diabetes tipo 1 que ya han alcanzado un excelente control (57). Un ECA reciente de 120 nios y adultos con diabetes tipo 1 con niveles iniciales de A1C <7,5% mostr que en tiempo real CGM se asoci con la reduccin del tiempo dedicado a la

hipoglucemia y una disminucin pequea pero significativa en A1C en comparacin con cegado CGM (58). Un ensayo que compar CGM plus bomba de insulina a las inyecciones mltiples de AGS ms insulina en adultos y nios con diabetes tipo 1 mostraron mejoras significativamente mayores en la A1C con "sensor de la bomba aumentada" terapia (59,60), pero este ensayo no aislar el efecto de CGM en s. Aunque CGM es una tecnologa en evolucin, estos datos sugieren que, en pacientes adecuadamente seleccionados que estn motivados para usar la mayor parte del tiempo, puede ofrecer beneficios. CGM puede ser particularmente til en aquellos con hipoglucemia asintomtica y / o frecuentes episodios de hipoglucemia, y los estudios en este rea estn en curso. CGM constituye el fundamento para el desarrollo de bombas que suspender la administracin de insulina cuando la hipoglucemia se desarrolla, as como por la intensa labor en el pncreas "artificiales" de sistemas. b. A1C Recomendaciones. Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E) Realice la prueba trimestral A1C en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con los objetivos glucmicos. (E) El uso de los puntos de atencin (PDA) las pruebas de A1C proporciona la oportunidad para que ms cambios en el tratamiento a tiempo. (E) Porque A1C se cree que refleja la glucemia media durante varios meses (55), y tiene un fuerte valor predictivo para complicaciones de la diabetes (61,62), la prueba A1C debe ser realizada de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes, en la evaluacin inicial y luego como parte de los continuos atencin. Medicin aproximadamente cada 3 meses determina si los objetivos de un paciente glucmico han sido alcanzadas y mantenidas. Para cualquier paciente individual, la frecuencia de las pruebas A1C debe ser dependiente de la situacin clnica, el rgimen de tratamiento utilizado, y el criterio del mdico. Algunos pacientes con glucemia estable y dentro de la meta puede hacer bien con probar slo dos veces al ao, mientras que los pacientes inestables o gestionados altamente intensiva (por ejemplo, una mujer embarazada tipo) se puede calibrar con ms frecuencia que cada 3 meses. La disponibilidad del resultado de A1C en el momento en que el paciente se ve (pruebas POC) se ha informado en estudios pequeos para resultar en aumento de intensificacin de la terapia y la mejora en el control glucmico (63,64). Sin embargo, dos recientes revisiones sistemticas y meta-anlisis no encontr diferencias significativas en A1C entre POC y uso de laboratorio A1C (65,66). La prueba de A1C est sujeta a ciertas limitaciones. Las condiciones que afectan rotacin de eritrocitos (hemlisis, prdida de sangre) y las variantes de hemoglobina deben ser

considerados, en particular cuando el resultado de A1C no se correlaciona con la situacin clnica del paciente (55). Adems, A1C no proporciona una medida de la variabilidad de la glucemia o la hipoglucemia. Para pacientes propensos a la variabilidad glucmica (especialmente pacientes de tipo 1 o tipo 2 pacientes con deficiencia severa de insulina), el control glucmico se juzga mejor por la combinacin de los resultados de la prueba AGS y la A1C. El A1C tambin puede servir como un control de la exactitud de metros del paciente (o el paciente ha reportado resultados ACG) y la adecuacin de la programacin de las pruebas ACG. La Tabla 8 contiene la correlacin entre los niveles de A1C y los niveles medios de glucosa en plasma basado en datos de la A1C internacional glucosa derivada de media (ADAG) ensayo utilizando SMBG frecuente y CGM en 507 adultos (83% caucsicos) con el tipo 1, tipo 2, y no diabetes (67). ADA y la Asociacin Americana de Qumicos clnicos indican que la correlacin (r = 0,92) es lo suficientemente fuerte como para justificar la presentacin de informes tanto un resultado de A1C y un promedio estimado de glucosa (eAG) resultan cuando algunas rdenes clnico de la prueba A1C. La tabla de la pre-2009 versiones de las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes" que describen la correlacin entre el nivel de A1C y media de glucosa se obtuvo a partir de datos relativamente escasos (uno de 7 puntos sobre el perfil de 1 da a la lectura de A1C) en el tipo principalmente de raza caucsica 1 participantes en el DCCT (68). Los mdicos deben tener en cuenta que los nmeros de la tabla son ahora diferentes, ya que se basan en ~ 2.800 lecturas por A1C en el juicio ADAG. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 8 Correlacin de A1C con promedio de glucosa En el estudio ADAG, no hubo diferencias significativas entre los grupos raciales y tnicos en las lneas de regresin entre A1C y la media de glucosa, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre los participantes americanos y caucsicos africanos / africano. Un estudio pequeo que compar los datos de A1C CGM en el tipo 1 nios encontraron una correlacin estadsticamente significativa entre el nivel de A1C y la media de glucosa en la sangre, aunque la correlacin (r = 0,7) fue significativamente menor que en el juicio ADAG (69). Si existen diferencias significativas en cmo se relaciona con A1C promedio de glucosa en nios o en pacientes afroamericanos es un rea en estudio. Por el momento, la cuestin no ha dado lugar a diferentes recomendaciones sobre la prueba de A1C o de diferentes interpretaciones sobre el significado clnico de determinados niveles de A1C en esas poblaciones.

Para los pacientes en los que A1C/eAG y medir la glucosa sangunea aparecen discrepante, los mdicos deben considerar las posibilidades de hemoglobinopata o facturacin alterada de glbulos rojos, y las opciones de sincronizacin ms frecuentes y / o diferentes de la AMG o el uso de CGM. Otras medidas de glicemia crnica como la fructosamina estn disponibles, pero su relacin con la media de glucosa y su significado pronstico no son tan claras como para A1C. 2. Objetivos de la glucemia en adultos. Recomendaciones. La reduccin de A1C por debajo o alrededor de 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares de la diabetes, y en caso de aplicarse poco despus del diagnstico de la diabetes se asocia con reduccin a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es <7%. (B) Proveedores razonablemente podra sugerir metas de A1C ms estrictos (por ejemplo <6,5%) para la seleccin de los pacientes individuales, si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Pacientes apropiados podran incluir aquellos con corta duracin de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativo ECV. (C) Menos estrictos objetivos de A1C (por ejemplo, <8%) puede ser apropiada para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, la esperanza de vida limitada, microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad y aquellos con diabetes de larga duracin en los que el objetivo general es difcil para alcanzar a pesar de DSME, monitorizacin de glucosa adecuado, y las dosis eficaces de mltiples agentes reductores de la glucosa como la insulina. (B) La hiperglucemia se define diabetes, y el control glucmico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. El estudio DCCT (61), un ECA prospectivo del control glucmico intensivo versus estndar en pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico relativamente diabetes, demostr definitivamente que la mejora del control glucmico se asocia con una disminucin significativa de las tasas de complicaciones microvasculares (retinopata y nefropata) y complicaciones neuropticas. El seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiologa de las intervenciones de la Diabetes y Complicaciones (EDIC) estudio (70,71) demostraron la persistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamente tratados intensamente, a pesar de su control glucmico se aproximaba al de los sujetos anteriores normal de los brazos durante el seguimiento -up. El estudio de Kumamoto (72) y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (73,74), se

confirm que el control glucmico intensivo se asoci con una disminucin significativa de las tasas de complicaciones microvasculares y neuropticas en los pacientes con diabetes tipo 2. A largo plazo de seguimiento de las cohortes UKPDS mostr persistencia del efecto del control glucmico temprano en la mayora de las complicaciones microvasculares (75). Los ensayos posteriores en pacientes con ms-desde hace mucho tiempo la diabetes tipo 2, diseado principalmente para examinar el papel del control intensivo de la glucemia en los resultados cardiovasculares, tambin confirm un beneficio, aunque ms modesto, en la aparicin o progresin de las complicaciones microvasculares. El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mostraron reducciones significativas en albuminuria con intensivo (A1C alcanzado mediana 6,9%) en comparacin con el control glucmico estndar pero no hubo diferencias en la retinopata y la neuropata (76,77). La Accin contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron liberacin modificada Evaluacin Controlada (ADVANCE) estudio del control intensivo de la glucemia versus estndar en la diabetes tipo 2 encontr una reduccin estadsticamente significativa en la albuminuria, pero no neuropata o retinopata, con un objetivo de A1C <6,5 % (A1C alcanzado la mediana del 6,3%) en comparacin con la terapia estndar lograr un nivel de A1C media del 7,0% (78). Anlisis recientes de la Accin para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo han mostrado menores tasas de aparicin o progresin de las complicaciones microvasculares en fase inicial en el grupo de control intensivo de la glucemia en comparacin con el grupo estndar (79,80). Los anlisis epidemiolgicos del DCCT y UKPDS (61,62) demuestran una relacin curvilnea entre las complicaciones de A1C y microvascular. Estos anlisis sugieren que, a nivel poblacional, el mayor nmero de complicaciones se evitarn mediante la adopcin de los pacientes de control muy pobre para el control justo o bueno. Estos anlisis tambin sugieren que la reduccin adicional de A1C 7 a 6% est asociada con una mayor reduccin en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto hecho mucho ms pequeos. Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (particularmente en aquellos con diabetes tipo 1, sino tambin en los ltimos ensayos de tipo 2), los resultados relativos a la mortalidad en el estudio ACCORD (81), y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para alcanzar casi normoglucemia , los riesgos de los objetivos glucmicos ms bajos pueden ser mayores que los beneficios potenciales sobre las complicaciones microvasculares en un nivel de poblacin. Sin embargo, los pacientes seleccionados individuales, especialmente aquellos con comorbilidad poco y la esperanza de vida larga (que puede cosechar los beneficios de una mayor reduccin de la glucemia por debajo del 7%), podr, segn el criterio profesional y las preferencias del paciente, adoptar ms intensivos en los objetivos glucmicos (por ejemplo, un objetivo de A1C <6,5%), siempre y cuando una hipoglucemia significativa no se convierte en una barrera. CVD, una causa ms comn de muerte en las poblaciones con diabetes que en las

complicaciones microvasculares, est claramente menos afectado por los niveles de hiperglucemia o la intensidad del control de la glucemia. En el DCCT, hubo una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo, y en nueve aos despus de la DCCT seguimiento de los participantes de la cohorte EDIC previamente asignados al azar al grupo intensivo tuvieron una reduccin significativa del 42% en los resultados cardiovasculares y una reduccin significativa de 57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular en comparacin con los previamente en el brazo estndar (82). El beneficio del control glucmico intensivo en este tipo cohorte 1 Recientemente se ha demostrado que persisten durante varias dcadas (83). En el tipo 2 diabetes, existen pruebas de que el tratamiento ms intensivo de la glucemia en pacientes recin diagnosticados pueden reducir a largo plazo las tasas de ECV. Durante el ensayo UKPDS, hubo una reduccin del 16% en los eventos cardiovasculares (MI combinado fatal o no fatal y de muerte sbita) en el brazo de control glucmico intensivo, aunque esta diferencia no fue estadsticamente significativa (P = 0,052), y no hubo ninguna sugerencia de beneficiar a otros resultados cardiovasculares como el ictus. Sin embargo, despus de 10 aos de seguimiento, los originalmente asignados al azar a un control glucmico intensivo tuvieron significativas reducciones a largo plazo en el IM (15% con sulfonilureas o insulina como tratamiento farmacolgico inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacolgico inicial) y en la mortalidad por todas las causas (13 y 27%, respectivamente) (75). Sin embargo, los resultados de tres ensayos ms recientes de gran tamao (ACCORD, ADVANCE y VADT) sugieren una reduccin significativa en los resultados cardiovasculares con el control intensivo de la glucemia en estas poblaciones, que tena diabetes ms avanzados que los participantes UKPDS. Los tres de estos ensayos se realizaron en participantes con ms larga data diabetes (duracin media de 8-11 aos) y bien conocido CVD o mltiples factores de riesgo cardiovascular. Los detalles de estos tres estudios se revisan ampliamente en una declaracin de posicin de la ADA (84). El estudio ACCORD inscrito participantes con enfermedad cardiovascular conocida o dos o ms factores de riesgo cardiovascular y aleatorizados que el control intensivo de la glucemia (A1C objetivo <6%) o el control glucmico estndar (A1C objetivo del 7-8%). El brazo de control glucmico de ACCORD se detuvo antes de tiempo debido al hallazgo de una mayor tasa de mortalidad en el grupo intensivo en comparacin con el grupo estndar (1,41 vs 1,14% por ao, HR 1,22, IC 95% 1.01-1.46), con una aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en el grupo de control intensivo de la glucemia se observ en todos los subgrupos de pacientes predefinidos. El resultado primario de ACCORD (IAM, ictus o muerte cardiovascular) fue no significativa baja en el grupo de control glucmico intensivo, debido a la reduccin de IM no fatal, tanto en el momento de la

intervencin del control glucmico se detuvo (81) y al finalizar el seguimiento previsto -up (85). Los anlisis exploratorios de los resultados de mortalidad de ACCORD (evaluacin de variables que incluyen aumento de peso, el consumo de cualquier droga o combinacin de drogas, y la hipoglucemia) eran supuestamente incapaces de identificar una clara explicacin para el exceso de mortalidad en el grupo intensivo (81). Los investigadores de ACCORD publicado posteriormente otros anlisis epidemiolgicos muestran ningn aumento de la mortalidad en cualquiera de los participantes del brazo intensivo que alcanzaron los niveles de A1C <7% o aquellos que bajaron su nivel de A1C rpidamente despus de la inscripcin juicio. De hecho, aunque no haba ningn nivel de A1C en el que los participantes intensivos brazo tena una mortalidad significativamente ms baja que los participantes normal de los brazos, el mayor riesgo de mortalidad se observ en los participantes del grupo intensivo con los mayores niveles de A1C (86). El papel de la hipoglucemia en los hallazgos de exceso de mortalidad es tambin complejo. La hipoglucemia severa fue significativamente ms frecuente en los participantes asignados al azar al brazo de control glucmico intensivo. Sin embargo, el exceso de mortalidad en los brazos intensivo versus estndar slo fue significativa para los participantes sin hipoglucemia severa, y no para aquellos con uno o ms episodios. La hipoglucemia severa se asoci con un exceso de mortalidad en ninguno de los brazos, pero la asociacin fue ms fuerte en aquellos asignados al azar al brazo de control glucmico estndar (87). A diferencia del caso con el DCCT, donde alcanzaron niveles ms bajos de A1C se relaciona con tasas significativamente mayores de hipoglucemia grave, de acuerdo cada disminucin del 1% en A1C desde el inicio hasta 4 meses en el ensayo se asoci con una disminucin significativa en la tasa de hipoglucemia grave en ambos brazos (86). El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinacin de eventos microvasculares (nefropata y retinopata) y los acontecimientos adversos cardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (A1C a un objetivo <6,5% frente al tratamiento con los estndares locales) redujo significativamente el punto final primario. Sin embargo, esto fue debido a una reduccin significativa en el resultado microvascular, principalmente, desarrollo de macroalbuminuria, sin reduccin significativa en el resultado macrovascular. No hubo ninguna diferencia en la mortalidad global o cardiovascular entre el intensiva en comparacin con los brazos de control glucmico estndar (78). VADT al azar a los participantes con diabetes tipo 2 que no estaban controlados con insulina o agentes mximo de dosis orales (A1C entrada mediana del 9,4%) a una estrategia de control intensivo de la glucemia (A1C objetivo <6,0%) o el control glucmico estndar, con una separacin planeada de A1C al menos 1,5%. El resultado primario de VADT fue una

combinacin de eventos cardiovasculares. El resultado primario acumulado fue no significativa menor en el grupo intensivo (76). Un estudio auxiliar de VADT demostrado que el control intensivo de la glucemia fue muy eficaz en la reduccin de eventos cardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio (evaluado por el calcio coronario), pero no en aquellos con aterosclerosis ms extensa lnea de base (88). La evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia depende fundamentalmente de las de largo plazo de seguimiento de las cohortes del estudio tratados precozmente en el curso de tipo 1 y diabetes tipo 2 y anlisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un reciente grupo de nivel meta-anlisis de los ltimos tres ensayos sugiere que la disminucin de la glucosa tiene una modesta reduccin (9%) pero estadsticamente significativa en los principales resultados de la ECV, sobre todo MI no fatal, sin ningn efecto significativo sobre la mortalidad. Sin embargo, la heterogeneidad de los efectos de la mortalidad entre los estudios se seal, se opone a medidas firmes resumen de los efectos de la mortalidad. Un anlisis de subgrupos preespecificados sugirieron que la reduccin de los principales resultados de ECV ocurrieron en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida al inicio del estudio (HR 0,84, IC 95%: 0,74 a 0,94) (89). Por el contrario, los resultados de mortalidad en el anlisis de subgrupos de acuerdo y VADT sugieren que los riesgos potenciales de control glucmico muy intenso pueden ser mayores que sus beneficios en algunos pacientes, como aquellos con una duracin muy larga de diabetes, antecedentes de hipoglucemia grave, arteriosclerosis avanzada, y edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, los proveedores deben estar atentos en la prevencin de la hipoglucemia severa en pacientes con enfermedad avanzada y no debe intentar agresivamente para lograr niveles casi normales de hemoglobina A1C en pacientes en los que tal objetivo no puede ser razonablemente fcil y segura alcanzado. La hipoglucemia severa o frecuente es una indicacin absoluta para la modificacin de los regmenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de metas ms altas glucmico. Muchos factores, incluyendo las preferencias del paciente, se deben tomar en cuenta al desarrollar metas individuales del paciente (89a). Objetivos glucmicos recomendados para muchos adultos no gestantes se muestran en la Tabla 9. Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, que figuran con los niveles de glucosa en sangre que aparecen en correlacin con el logro de un nivel de A1C <7%. La cuestin de los objetivos de AGS pre-versus postprandial es compleja (90). Despus del desafo elevada (2-h OGTT) los valores de glucosa se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de glucosa plasmtica en ayunas en algunos estudios epidemiolgicos. En los pacientes diabticos, algunas medidas de sustitucin de la patologa vascular, como la disfuncin endotelial, se ven afectados negativamente por la hiperglucemia postprandial (91). Es evidente que la hiperglucemia postprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a elevados niveles de A1C, con su contribucin relativa siendo mayor en los niveles de A1C que estn ms cerca de 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente A1C a ser el principal predictor de complicaciones y

emblemticos pruebas de control glucmico, como el DCCT y UKPDS se bas abrumadoramente en SMBG preprandial. Adems, un ECA en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, no encontr beneficio cardiovascular de los regmenes de insulina dirigidas a la glucosa posprandial en comparacin con los dirigidos a la glucosa preprandial (92). Para los individuos que tienen valores preprandiales de glucosa dentro de la meta, pero que tienen valores de A1C por encima del objetivo, la supervisin de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h despus del comienzo de la comida y de tratamiento para reducir los valores de PPG a <180 mg / dl pueden ayudar a reducir A1C y es una recomendacin razonable para la prueba posprandial y objetivos. Objetivos glucmicos para nios se proporcionan en la seccin VII.A.1.a. Control de la glucemia. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 9 Resumen de las recomendaciones glucmico para muchos adultos no embarazadas con diabetes En cuanto se refiere a los objetivos de control glucmico para las mujeres con DMG, las recomendaciones de la Quinta Internacional Taller-Conferencia sobre Diabetes Gestacional (93) son dirigir materna concentraciones de glucosa capilar de: preprandial: 95 mg / dl (5,3 mmol / L), y, o bien: 1-h posprandial: 140 mg / dl (7,8 mmol / L) o 2-h posprandial: 120 mg / dL (6,7 mmol / L) Para las mujeres con diabetes tipo 1 o preexistente diabetes tipo 2 que se queda embarazada, una declaracin de consenso reciente (94) recomienda los siguientes objetivos glucmicos ptimos, si es que se puede lograr sin la hipoglucemia excesiva: antes de la comida, la hora de acostarse, y la glucosa durante la noche 60-99 mg / dL (3.3 a 5.4 mmol / L) glucosa postprandial pico 100-129 mg / dl (5.4 a 7.1 mmol / L) A1C <6,0%

D. farmacolgica y enfoques generales para el tratamiento 1. La terapia para la diabetes tipo 1. El DCCT demostr claramente que la terapia intensiva de insulina (tres o ms inyecciones diarias de insulina, la infusin subcutnea continua de insulina [CSII] La terapia de la bomba, o insulina) fue una parte clave de la glucemia y mejores resultados (61,82). En el momento del estudio, la terapia se lleva a cabo a corto y insulinas de accin intermedia humanos. A pesar de mejores resultados microvasculares, la terapia intensiva con insulina se asoci con una alta tasa de hipoglucemia severa (62 episodios por cada 100 pacientes-ao de tratamiento). Desde el momento de la DCCT, un nmero de anlogos de insulina de accin rpida y de accin prolongada se han desarrollado. Estos anlogos se asocian con menos hipoglucemia con igual A1C-bajando en la diabetes tipo 1 (95,96). Por lo tanto, la terapia recomendada para la diabetes tipo 1 consiste en los siguientes componentes: 1) el uso de las inyecciones de insulina de dosis mltiples (tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI, 2) que coincidan con insulina prandial a la ingesta de carbohidratos, antes de las comidas glucosa en la sangre, y la actividad prevista, y 3) para muchos pacientes (sobre todo si la hipoglucemia es un problema), el uso de anlogos de insulina. Hay disponibles excelentes crticas que guan el inicio y seguimiento del tratamiento con insulina para lograr los objetivos deseados glucmico (3,95,97). Debido a la mayor frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en la diabetes tipo 1, la deteccin de la disfuncin tiroidea, deficiencia de vitamina B12 o enfermedad celaca se debe considerar sobre la base de los signos y sntomas. Someterse al examen peridico en ausencia de sntomas se ha recomendado, pero la efectividad y la frecuencia ptima no estn claros. 2. La terapia para la diabetes tipo 2. Recomendaciones. En el momento del diagnstico de la diabetes tipo 2, iniciar la terapia con metformina junto con el estilo de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A) En recin diagnosticados pacientes diabticos tipo 2 con niveles de glucosa marcadamente sintomticos y / o elevados en sangre o A1c, considerar la terapia con insulina, con o sin agentes adicionales, desde el principio. (E) Si la monoterapia no insulinodependiente en la dosis mxima tolerada no alcanzar o mantener la meta de A1C ms de 3-6 meses, aadir un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1, o insulina. (E) Anteriores declaraciones de consenso de expertos han sugerido enfoques de la gestin de la

hiperglucemia en las personas con diabetes tipo 2 (98). Destacan intervencin en el momento del diagnstico de la metformina en combinacin con los cambios de estilo de vida (MNT y ejercicio) y el aumento continuo oportuna de la terapia con agentes adicionales (incluyendo el inicio temprano de la terapia con insulina) como un medio para alcanzar y mantener los niveles recomendados de control de la glucemia ( es decir, A1C <7% para la mayora de los pacientes). Como objetivos A1C no se logran, la intensificacin del tratamiento se basa en la adicin de otro agente de una clase diferente. Meta-anlisis (98a) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes no insulino aadido al tratamiento inicial reduce A1C alrededor de 0.9-1.1%. El objetivo general es lograr la seguridad y mantener el control glucmico y de cambiar las intervenciones teraputicas cuando los objetivos no se estn cumpliendo. ADA y la EASD se han asociado en una nueva gua para la individualizacin del uso de las clases de medicamentos y combinaciones en pacientes con diabetes tipo 2. Estas directrices, que se publicar a principios de 2012, ser menos prescriptivo que los algoritmos anteriores, y se discutirn las ventajas y desventajas de las clases de medicamentos disponibles, as como consideraciones para su uso. Para obtener informacin acerca de las clases aprobadas de medicamentos para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, ver Tabla 10. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 10 Terapias no insulinodependiente de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de determinados frmacos reductores de la glucosa que puede guiar a la individualizacin de la terapia E. Medical terapia nutricional (MNT) Recomendaciones generales. Las personas que tienen prediabetes o diabetes deben recibir MNT individualizada segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT diabetes. (A) Porque MNT puede resultar en ahorros de costos y mejores resultados (B), MNT deben estar adecuadamente cubierto por el seguro y otros pagadores. (E) Balance de energa, el sobrepeso y la obesidad. La prdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o estn en riesgo de contraer diabetes. (A)

Para la prdida de peso, ya sea en las dietas bajas en carbohidratos y baja en grasa con restriccin de caloras o el Mediterrneo puede ser eficaz en el corto plazo (hasta 2 aos). (A) Para pacientes con dietas bajas en carbohidratos, controlar los perfiles de lpidos, funcin renal, y la ingesta de protenas (en aquellos con nefropata), y ajustar la terapia hipoglucemiante segn sea necesario. (E) La actividad fsica y modificacin de conducta son componentes importantes de los programas de prdida de peso y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B) Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes. Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios de estilo de vida que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 minutos / semana), con estrategias dietticas, como la reduccin de caloras y reducir el consumo de la dieta grasa, puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se recomienda. (A) Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberan ser alentados a lograr el Departamento de Agricultura de EE.UU. (USDA) la recomendacin de la fibra diettica (14 g de fibra / kcal 1.000) y los alimentos que contienen cereales integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B) Las personas con riesgo de diabetes tipo 2 deberan ser animados a limitar el consumo de bebidas endulzadas con azcar. (B) Recomendaciones para el manejo de la diabetes Macronutrientes en la gestin de la diabetes. La mezcla de hidratos de carbono, protenas y grasa puede ser ajustado para satisfacer los objetivos metablicos y preferencias individuales de la persona con diabetes. (C) Monitoreo de carbohidratos, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, las opciones, o estimacin basada en la experiencia, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucmico. (B) Ingesta de grasas saturadas debe ser <7% de las caloras totales. (B) Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y el colesterol HDL aumenta (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans debe ser minimizado. (E)

Otras recomendaciones nutricionales. Si los adultos con diabetes optar por utilizar alcohol, deben limitar el consumo de una cantidad moderada (una bebida al da o menos para las mujeres adultas y dos bebidas por da o menos para los hombres adultos) y debe tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E) Suplementacin sistemtica con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupacin relacionada con la seguridad a largo plazo. (A) Se recomienda que la planificacin de comidas individualizado incluyen la optimizacin de la eleccin de alimentos para satisfacer cantidad diaria recomendada (RDA) / ingesta diettica de referencia (DRI) para todos los micronutrientes. (E) MNT es un componente integral de la prevencin de la diabetes, la gestin y la educacin para el autocuidado. Adems de su papel en la prevencin y el control de la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutricin como un componente esencial de un estilo de vida saludable. Una revisin completa de las pruebas relativas a la nutricin en la prevencin y control de la diabetes y sus complicaciones y otras recomendaciones relacionadas con la nutricin se encuentra en la posicin de la ADA declaracin de "Recomendaciones nutricionales e intervenciones para la diabetes", publicado en 2007 y actualizado en 2008 (100). El logro de los objetivos relacionados con la nutricin requiere un trabajo de equipo coordinado que incluye la participacin activa de las personas con prediabetes o diabetes. Debido a la complejidad de los problemas de nutricin, se recomienda que un dietista registrado que es conocedor y experto en la aplicacin de la terapia nutricional en el manejo de la diabetes y la educacin es el miembro del equipo que ofrece MNT. Los ensayos clnicos / estudios de resultado de MNT han reportado reducciones en A1C en 36 meses oscila entre 0,25 y 2,9%, con mayores reducciones se observan en la diabetes tipo 2 de ms corta duracin. Mltiples estudios han demostrado mejoras sostenidas en A1C a los 12 meses y ms cuando un dietista registrado siempre las visitas de seguimiento que van desde mensual a tres sesiones al ao (101-108). Los estudios realizados en pacientes no diabticos MNT sugieren que reduce el colesterol LDL en un 15-25 mg / dL hasta el 16% (109) y un papel de apoyo para la modificacin de estilo de vida en el tratamiento de la hipertensin (109.110). Si bien la importancia de la prdida de peso para las personas con sobrepeso y obesidad est bien documentada, una distribucin ptima de macronutrientes y los hbitos alimentarios de las dietas de prdida de peso no ha sido establecida. Una revisin sistemtica de 80 estudios

de prdida de peso de 1 ao de duracin demostr que la prdida de peso moderada logra a travs de la dieta sola, reemplazos de la dieta y el ejercicio y la comida puede ser alcanzada y mantenida (4,8-8% de prdida de peso a los 12 meses) (111). Ambos patrones de estilo bajo en grasas bajo en hidratos de carbono y el Mediterrneo alimenticios se ha demostrado que promover la prdida de peso con resultados similares despus de 1 a 2 aos de seguimiento (112-115).

El reembolso de MNT

Recomendaciones. (B) A partir de auto-gestin y la calidad de vida son los principales resultados de DSME y debern ser medidos y monitoreados como parte de la atencin. (C) (C) Debido a DSME puede dar lugar a resultados de ahorro de costos y mejorado (B), DSME deben ser adecuadamente reembolsados por terceros pagadores. (E)

La evidencia de los beneficios de DSME.

Los estndares nacionales de DSME.

El reembolso de DSME.

G. La actividad fsica Recomendaciones. Las personas con diabetes deben ser advertidos de realizar al menos 150 min / semana de actividad aerbica de intensidad moderada fsico (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima), repartidas en al menos 3 das a la semana, con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. (A) En ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia por lo menos dos veces por semana. (A)

Frecuencia y tipo de ejercicio.

Como se ha discutido con ms detalle en la seccin VI.A.5.

La hipoglucemia.

La neuropata perifrica.

La neuropata autnoma.

Albuminuria y nefropata.

H. evaluacin y atencin psicosocial Recomendaciones. Es razonable incluir la evaluacin de la situacin psicolgica y social del paciente como una parte continua de la gestin mdica de la diabetes. (E) Proyeccin psicosocial y seguimiento pueden incluir, pero no se limita a, las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas para el tratamiento mdico y los resultados, afectar / anmicos, generales y diabetes relacionada con la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales y emocionales), y la historia psiquitrica. (E) Considere la posibilidad de la deteccin de problemas psicosociales como la depresin y la angustia relacionada con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el deterioro cognitivo cuando la autogestin es pobre. (C)

I. Cuando los objetivos del tratamiento no se cumplen

J. Las enfermedades intercurrentes

Cuidado de la Diabetes en el Hospital. K. La hipoglucemia Recomendaciones. La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con la hipoglucemia, aunque cualquier forma de carbohidrato que contiene glucosa puede ser

utilizada. Si ACG 15 min despus del tratamiento muestra hipoglucemia continuacin, el tratamiento se debe repetir. Una vez que la AMG vuelve glucosa a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia. (E) El glucagn administracin no se limita a los profesionales de la salud. (E) Las personas con hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia severa se debe aconsejar a elevar sus objetivos glucmicos para evitar la hipoglucemia ms estricta por lo menos durante varias semanas, para revertir parcialmente hipoglucemia asintomtica y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

L. La ciruga baritrica Recomendaciones. La ciruga baritrica puede ser considerado para adultos con IMC> 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y terapia farmacolgica. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 que han sido sometidos a ciruga baritrica necesitan el apoyo de toda la vida estilo de vida y la supervisin mdica. (B) Aunque los estudios pequeos han mostrado beneficios de la ciruga baritrica glucmico en pacientes con diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2, existe evidencia suficiente para recomendar la actualidad generalmente la ciruga en pacientes con IMC <35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. (E) Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y los riesgos de la ciruga baritrica en personas con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos bien diseados controlados con la terapia mdica ptima y estilo de vida como el comparador. (E)

M. Vacunacin Recomendaciones. Anualmente proporcionar una vacuna contra la gripe para todos los pacientes diabticos 6 meses de edad. (C) Administrar la vacuna polisacrida neumoccica a todos los pacientes diabticos 2 aos de edad. Una revacunacin una vez que se recomienda para las personas> 64 aos de edad previamente inmunizados cuando eran <65 aos de edad si la vacuna se administr> 5 aos. Otras indicaciones para la vacunacin repetida incluyen el sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, y otros estados inmunocomprometidos, tales como despus del trasplante. (C) Administrar vacunacin contra la hepatitis B para adultos con diabetes como por Centros de Control de Enfermedades y Prevencin (CDC recomendaciones). (C)

Section Seccin Anterior VI. A. ECV

1. Recomendaciones. Deteccin y diagnstico La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. (C) Objetivos de (C) (B) (B) Tratamiento

(E) (A) (B) Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (C) Terapia con frmacos mltiples (dos o ms agentes en dosis mximas) se requiere generalmente para lograr los objetivos de tensin arterial. (B) Administrar uno o ms medicamentos antihipertensivos antes de acostarse. (A) (E) En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensin arterial crnica, la sangre metas objetivo de presin de 110-129/65-79 mmHg se sugieren en el inters de largo plazo en la salud materna y reducir al mnimo retraso del crecimiento fetal. IECA y ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E)

Deteccin y diagnstico.

Los objetivos del tratamiento.

2. Recomendaciones Cribado En la mayora de los pacientes adultos, medir el perfil de lpidos en ayunas por lo menos una vez al ao. En los adultos con los valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100 mg / dl, el colesterol HDL> 50 mg / dl, y triglicridos <150 mg / dl), evaluaciones de lpidos se puede repetir cada 2 aos. (E) Las recomendaciones de tratamiento y metas Modificacin de estilo de vida centrado en la reduccin de las grasas saturadas, grasas trans, y colesterol, aumento de n-3 cidos grasos, fibra viscosa y planta estanoles / esteroles, prdida de peso (si est indicado) y el aumento de la actividad fsica debera ser recomendada para mejorar la perfil de lpidos en pacientes con diabetes. (A) La terapia con estatinas, debe aadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles basales de lpidos, para pacientes diabticos: abierta con ECV. (A) (A) (E) (A) (B) Si los pacientes tratados con frmacos no llegan a los objetivos antes enunciados en mximo tolerado la terapia con estatinas, una reduccin del colesterol LDL de 30-40% ~ de

lnea de base es una meta teraputica alternativa. (A) Sin embargo, el colesterol LDL con estatinas terapia dirigida sigue siendo la estrategia preferida. (C) (E) El tratamiento con estatinas est contraindicado en el embarazo. (B)

Alternativas metas de LDL colesterol.

La terapia combinada.

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Cuadro 11

3. Recomendaciones Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin primaria en los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 corren un mayor riesgo cardiovascular (riesgo a 10 aos> 10%). Esto incluye la mayora de los hombres> 50 aos de edad o mujeres> 60 aos de edad que tienen al menos un factor adicional de riesgo importante (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). (C) (C) En los pacientes en estos grupos de edad con mltiples factores de riesgo (por ejemplo,%, 10 aos el riesgo 5-10), el juicio clnico es necesario. (E) Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / da) como estrategia de prevencin secundaria en los pacientes con diabetes, con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) Para los pacientes con enfermedades cardiovasculares y alergia documentada aspirina, clopidogrel (75 mg / da) se debe utilizar. (B) La terapia de combinacin con AAS (75-162 mg / da) y clopidogrel (75 mg / da) es razonable para un mximo de un ao tras un sndrome coronario agudo. (B)

4. Recomendaciones

Asesorar a todos los pacientes que no fuman. (A) Incluye consejera para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de cuidado de la diabetes. (B)

5. Recomendaciones Cribado (A) Tratamiento En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, considere inhibidor de la ECA (C) y el uso de aspirina y estatinas (A) (si no est contraindicado) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (B) A largo plazo el uso de -bloqueantes en ausencia de hipertensin es razonable si se tolera bien, pero faltan datos. (E) Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica. (C) Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

Recomendaciones Recomendaciones generales Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la glucosa. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la nefropata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Cribado (B) (E) Tratamiento En el tratamiento de la paciente no embarazada con micro-o macroalbuminuria, los inhibidores de la ECA o ARA se debe utilizar. (A) Si una clase no es tolerada, el otro debe ser sustituido. (E) (B) Cuando los inhibidores de ACE, ARBs, o diurticos se utilizan, controlar la creatinina srica y los niveles de potasio para el desarrollo de aumento de la creatinina y la hiperpotasemia. (E) (E) (E) Considerar la derivacin a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal de la incertidumbre acerca de la etiologa de la enfermedad renal, problemas difciles de manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 12

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 13

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 14

Recomendaciones Recomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control glucmico. (A) Para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la retinopata, optimizar el control de la presin arterial. (A) Cribado Adultos y nios mayores de 10 aos o mayores con diabetes tipo 1 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmlogo u optometrista dentro de 5 aos despus de la aparicin de la diabetes. (B) Los pacientes con diabetes tipo 2 deben hacerse un examen ocular inicial dilatada y amplia por un oftalmlogo u optometrista poco despus del diagnstico de diabetes. (B) Exmenes posteriores de tipo 1 y tipo 2, los pacientes diabticos deben repetirse anualmente por un oftalmlogo u optometrista. Menos frecuentes exmenes (cada 2-3 aos) puede ser considerada despus de uno o ms exmenes de los ojos normales. Los exmenes se requieren con mayor frecuencia si la retinopata progresa. (B) De alta calidad de fotografas del fondo de ojo puede detectar la retinopata diabtica clnicamente ms significativo. La interpretacin de las imgenes debe ser realizado por un proveedor de cuidado de los ojos entrenados. Mientras que la fotografa de retina puede servir como instrumento de cribado para la retinopata, no es un sustituto para un examen completo de la vista, que se debe realizar por lo menos inicialmente, y posteriormente a intervalos a lo recomendado por un profesional de la visin. (E) Examen de la vista debe ocurrir en el primer trimestre, con un seguimiento minucioso durante todo el embarazo y despus del parto para el ao 1. (B) Tratamiento (A) (A) La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia de aspirina para la cardioproteccin, como esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Recomendaciones Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropata distal simtrica (DPN), a partir del diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1 y por lo menos una vez al ao a partir de entonces, el uso de simples pruebas clnicas. (B) Pruebas electrofisiolgicas rara vez es necesaria, excepto en los casos en que las caractersticas clnicas son atpicas. (E) Deteccin de los signos y sntomas de la neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de diabetes tipo 1. Pruebas especiales rara vez es necesaria y no puede afectar a la gestin o los resultados. (E) Los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con DPN doloroso y neuropata autonmica se recomiendan, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E) Pueden ser focal o difuso.

Polineuropata simtrica distal

La neuropata diabtica autonmica (338)

DPN

La neuropata autonmica

E. Cuidado de los pies Recomendaciones Para todos los pacientes con diabetes, lleve a cabo un examen anual pie exhaustiva para identificar los factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen de los pies debe incluir la inspeccin, la evaluacin de los pulsos del pie, y la prueba de la prdida de sensacin protectora (10-g de monofilamento ms pruebas de cualquiera de los siguientes: la vibracin de 128 Hz tenedor de ajuste, sensacin de pinchazo, los reflejos del tobillo, o el umbral de percepcin de la vibracin ). (B) Proporcionar general de los pies educacin de autocuidado a todos los pacientes con diabetes. (B) Un enfoque multidisciplinario es recomendable para personas con lceras en los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con un historial previo de lcera o amputacin. (B) Referir a los pacientes que fuman, tienen una prdida de la sensibilidad protectora y anormalidades estructurales, o tiene antecedentes de anteriores de las extremidades inferiores complicaciones a especialistas en cuidados del pie para la atencin preventiva y la vigilancia continua de por vida. (C) La seleccin inicial para la enfermedad arterial perifrica (PAD) debe incluir una historia de claudicacin y una evaluacin de los pulsos pedios. Considere la posibilidad de obtener un ndice tobillo-brazo (ITB), ya que muchos pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticas. (C) Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o un ITB positivo para la evaluacin vascular ms all y considerar el ejercicio, los medicamentos y opciones quirrgicas. (C)

Section Seccin Anterior VII. Recomendaciones (B)

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana

Cncer

Fracturas

Section Seccin Anterior VIII. 1.

una. Control glucmico Recomendaciones Considere la edad al establecer los objetivos glucmicos en los nios y adolescentes con diabetes tipo 1. (E)

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 16

b. La deteccin y tratamiento de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 i. Nefropata Recomendaciones Cribado anual de la microalbuminuria, con una muestra aislada de orina al azar para albmina-creatinina (ACR), se debe considerar una vez que el nio tiene 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 5 aos. (B) El tratamiento con un inhibidor de la ECA, con ajuste a la normalizacin de la excrecin de albmina, debe tenerse en cuenta al elevado ACR se confirm posteriormente en dos muestras adicionales de los diferentes das. (E) ii. Hipertensin Recomendaciones El tratamiento inicial de la hipertensin arterial normal-alta (presin arterial sistlica o diastlica sistemticamente por encima del percentil 90 para la edad, sexo y altura) incluye la intervencin diettica y el ejercicio, cuyo objetivo es el control de peso y aumentar la actividad fsica, en su caso. Si la presin arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de la intervencin estilo de vida, el tratamiento farmacolgico debe ser considerado. (E) El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica

sistemticamente por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura o consistentemente> 130/80 mmHg, si el 95% supera ese valor) debe ser considerado en cuanto se confirme el diagnstico. (E) (E) (E)

iii. Dislipidemia Recomendaciones Cribado Si hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o un evento cardiovascular antes de los 55 aos, o si la historia familiar es desconocido, y luego considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas en nios> 2 aos de edad, poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido). Para los nios con diagnstico de diabetes durante o despus de la pubertad, considerar la obtencin de un perfil de lpidos en ayunas poco despus del diagnstico (despus del control de la glucosa se ha establecido). (E) Para ambos grupos de edad, si los lpidos son anormales, el seguimiento anual es razonable. (E) Tratamiento (E) (E) (E)

iv. Retinopata Recomendaciones El examen oftalmolgico primero debe obtenerse una vez que el nio es de 10 aos de edad y ha tenido diabetes durante 3-5 aos. (B) Despus del primer examen de rutina, de seguimiento anual se recomienda en general.

Menos frecuentes exmenes pueden ser aceptables en el consejo de un profesional de la salud visual. (E)

Recomendaciones (E) Las pruebas deben ser considerados en los nios con retraso del crecimiento, falta de aumento de peso, prdida de peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin, o en nios con hipoglucemia frecuente inexplicable o deterioro del control glucmico. (E) Considere la posibilidad de la remisin a un gastroenterlogo para su evaluacin con endoscopia y biopsia para la confirmacin de la enfermedad celaca en nios asintomticos con anticuerpos positivos. (E) Los nios con biopsia confirm la enfermedad celaca debe ser colocado en una dieta libre de gluten y tener una consulta con un dietista experimentado en el manejo de la diabetes y la enfermedad celaca. (B)

vi. Hipotiroidismo Recomendaciones (E) Medicin de las concentraciones de TSH poco despus del diagnstico de diabetes tipo 1, despus del control metablico se ha establecido, es razonable. Si es normal, considere volver a comprobar cada 1-2 aos, sobre todo si el paciente presenta sntomas de disfuncin tiroidea, tiromegalia, o una tasa de crecimiento anormal. (E)

c.

d.

e. La transicin de la atencin peditrica a la adulta Recomendaciones (E) Tanto los pediatras y de adultos proveedores de atencin mdica deben ayudar en la prestacin de apoyo y enlaces a recursos para el adolescente y el adulto emergente. (B)

2.

3.

Recomendaciones (B) (C) (B) (E) (E)

Recomendaciones (E) (E) (E) (E)

Recomendaciones (B) (E) (A) (E)

Section Seccin Anterior IX. DIABETES CARE en entornos especficos A. Atencin de la diabetes en el hospital Recomendaciones (E) (E)

(A) (C) (E) No pacientes crticamente enfermos: No existe una evidencia clara de objetivos especficos de glucosa en sangre. Objetivos ms estrictos pueden ser apropiados en pacientes estables con un control estricto de la glucemia anterior. (E) Programado insulina subcutnea con componentes basales, nutricional y correccin es el mtodo preferido para lograr y mantener el control de la glucosa en pacientes noncritically enfermos. (B) Si la hiperglucemia est documentado y persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes a los objetivos glucmicos mismos como pacientes con diabetes conocida. (E) Un protocolo de gestin de hipoglucemia deben ser adoptados y aplicados por cada hospital o sistema hospitalario. Un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia debe establecerse para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital debe ser documentado en el registro medio y seguimiento. (E) (E) Los pacientes con hiperglucemia en el hospital que no tienen un diagnstico previo de diabetes deben tener planes apropiados para las pruebas de seguimiento y atencin

documentada en la descarga. (E) Una declaracin de consenso actualizada por la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos (AACE) y ADA (410) forma la base para la discusin y las directrices en esta seccin. El manejo de la hiperglucemia en el hospital ha sido a menudo considerados como secundarios en importancia a la condicin de que se le solicite la admisin (409). Sin embargo, un cuerpo de literatura ahora es compatible con el control de la glucosa en blanco en el mbito hospitalario para los posibles resultados clnicos mejorados. La hiperglucemia en el hospital puede resultar del estrs, descompensacin de la diabetes tipo 1 o tipo 2 o de otras formas de diabetes, y / o puede ser iatrognica debido a la retencin de medicamentos hipoglucemiantes o la administracin de provocar hiperglucemia, como los glucocorticoides o vasopresores. Los estudios de cohortes, as como los primeros pocos ECA sugiere que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia mejor los resultados hospitalarios (409 411 412). En general, estos estudios fueron heterogneos en trminos de poblacin de pacientes, los objetivos de glucosa en sangre y de insulina protocolos utilizados, la provisin de apoyo nutricional, y la proporcin de pacientes que reciben insulina, lo que limita la capacidad de hacer comparaciones significativas entre ellos. Las recientes pruebas en pacientes crticos no han demostrado una mejora significativa de la mortalidad con el control intensivo de la glucemia (413.414) o incluso han mostrado un mayor riesgo de mortalidad (415). Por otra parte, estos ECA recientes han puesto de relieve el riesgo de hipoglucemia severa como resultado de dichos esfuerzos (413-418). La razn precisa por el aumento de la mortalidad en el grupo estrechamente controlada es desconocida. Los resultados de este estudio se encuentran en marcado contraste con 2001 en un famoso centro nico estudio que inform de una reduccin del 42% respecto de la mortalidad en la UCI en los pacientes quirrgicos crticamente enfermos tratados a un nivel de glucosa en sangre de referencia de 80-110 mg / dl (411). Aproximadamente la mitad de estos ensayos informaron hipoglucemia, con un RR combinado de terapia intensiva de 6,0 (IC 95%: 4,5-8,0). La UCI especfico influido en los resultados, con los pacientes en unidades de cuidados intensivos quirrgicos que aparecen a beneficiarse de la terapia intensiva de insulina (RR 0,63, IC del 95% 0.44 a 0.91), mientras que en otros centros de atencin mdica y m ixtos crticos no lo hizo. Se concluy que la terapia en general, intensivo con insulina aumentaba el riesgo de hipoglucemia, pero no proporcionaron ningn beneficio sobre la mortalidad general en el paciente crtico, aunque un beneficio en la mortalidad posible a los

pacientes ingresados en la UCI quirrgica se sugiri. 1.

Pacientes en estado crtico. Basado en el peso de la evidencia disponible, para la mayora de los pacientes crticamente enfermos en la UCI, la infusin de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia, con un umbral de arranque de no ms de 180 mg / dl (10,0 mmol / L). Una vez que la insulina intravenosa se inicia, el nivel de glucosa se debe mantener entre 140 y 180 mg / dL (7,8-10,0 mmol / L). Mayor beneficio tal vez realizado en el extremo inferior de este rango. A pesar de una fuerte evidencia de que falta, algo ms bajos niveles deseados de glucosa pueden ser apropiados en pacientes seleccionados. El uso de protocolos de infusin de insulina con seguridad y eficacia demostrada, lo que resulta en bajos ndices de hipoglucemia, son muy recomendables (410). Noncritically pacientes enfermos. Sin datos de ECA prospectivos para informar a los objetivos especficos de la glucemia en pacientes con enfermedades noncritically, recomendaciones estn basadas en la experiencia clnica y el juicio. Hay algunas pruebas de que la atencin sistemtica a la hiperglucemia en la sala de emergencias conduce a un mejor control de la glucemia en el hospital para los que posteriormente fueron admitidos (421). Algunos pacientes con antecedentes de xito en el control estricto de la glucemia en pacientes ambulatorios que son clnicamente estable puede mantenerse con un rango de glucosa por debajo de los puntos de corte mencionados. Por el contrario, los mayores rangos de glucosa puede ser aceptable en pacientes con enfermedades terminales o en pacientes con enfermedades concomitantes graves, as como en aquellos en los entornos de atencin de pacientes donde el monitoreo frecuente de la glucosa o la supervisin de enfermera estrecha no es factible.

2. En la UCI, la infusin intravenosa es la va preferida de administracin de insulina. Fuera de las unidades de cuidados crticos, prevista insulina subcutnea que ofrece basal, nutricional y componentes de correccin (suplementario) es el preferido. La terapia prolongada con el desplazamiento de la insulina escala (SSI) como rgimen nico, no es eficaz en la mayora de los pacientes, aumenta el riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, y recientemente se ha demostrado en un ensayo aleatorio que se asocia con resultados adversos en pacientes de

ciruga general con el tipo 2 diabetes (424). SSI es potencialmente peligroso en la diabetes tipo 1 (410). Se remite al lector a varias publicaciones recientes y revisiones que describen los preparados disponibles en la actualidad y protocolos de insulina y proporcionar orientacin en el uso de la terapia de insulina en determinadas situaciones clnicas como la nutricin parenteral (425) y el tubo de alimentacin enteral y con altas dosis de glucocorticoides (410) . No existen datos sobre la seguridad y eficacia de los frmacos orales e inyectables terapias no insulino como GLP1 anlogos y pramlintide en el hospital. Por lo general se considera que tiene un papel limitado en el tratamiento de la hiperglucemia en conjuncin con enfermedad aguda. La continuacin de estos agentes puede ser apropiado en algunos pacientes estables que se espera consumir las comidas a intervalos regulares, y pueden iniciarse o reanudarse en anticipacin de la descarga una vez que el paciente est clnicamente estable. 3. En el hospital, mltiples factores de riesgo para la hipoglucemia estn presentes. Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el hospital en asociacin con la alteracin del estado nutricional, insuficiencia cardaca, enfermedad renal o heptica, enfermedad maligna, infeccin o sepsis. Otros eventos de activacin que conducen a la hipoglucemia iatrognica incluyen la reduccin repentina de la dosis de corticosteroides, la capacidad alterada de la paciente para reportar los sntomas, la reduccin de la ingesta oral, emesis, npo nuevo A pesar de la naturaleza de los episodios de hospitalizacin prevenible muchos de hipoglucemia, instituciones tienen ms probabilidades de haber enfermera protocolos para el tratamiento de la hipoglucemia que para su prevencin. El seguimiento de estos episodios y el anlisis de sus causas son importantes las actividades de mejora de calidad (410). 4. Como mover los hospitales para cumplir con "uso significativo" reglamentos de los registros electrnicos de salud, segn lo dispuesto por la Ley de Salud Tecnologas de la Informacin, se deben hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de conjuntos estructurados de insulina orden se incorporan a conjuntos electrnicos insulina orden (426427).

5.

6.

7.

8.

Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus American Diabetes Association

Siguiente seccin DEFINICIN Y DESCRIPCIN DE LA DIABETES MELLITUS La diabetes es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin de insulina, accin de la insulina, o ambos. La hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia con dao a largo plazo, disfuncin e insuficiencia de diversos rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Varios procesos patognicos estn implicados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destruccin autoinmune de las clulas del pncreas con la deficiencia de insulina consiguiente a las anormalidades que resultan en la resistencia a la accin de la insulina. La base de las anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas en la diabetes es la accin deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. Deficientes resultados de insulina de accin de la secrecin inadecuada de la insulina y / o la disminucin de las respuestas de los tejidos a la insulina en uno o ms puntos en las vas complejas de la accin hormonal. Deterioro de la secrecin de insulina y defectos en la accin de insulina suelen

coexistir en el mismo paciente, y es a menudo no est claro qu anormalidad, si bien solo, es la causa principal de la hiperglucemia. Los sntomas de la hiperglucemia marcada incluyen poliuria, polidipsia, prdida de peso, a veces con polifagia y visin borrosa. Deterioro de crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones pueden acompaar tambin a la hiperglucemia crnica. Agudas y mortales consecuencias de la diabetes no controlada es la hiperglucemia con cetoacidosis o hiperosmolar no cetnico el sndrome. Complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen retinopata con prdida potencial de la visin, nefropata que lleva a insuficiencia renal, neuropata perifrica con riesgo de lceras en los pies, amputaciones y articulaciones de Charcot, y neuropata autonmica que causa sntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares y la disfuncin sexual. Los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia de aterosclertica cardiovascular, arterial perifrica y enfermedad cerebrovascular. La hipertensin y alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas se encuentran a menudo en personas con diabetes. La gran mayora de los casos de diabetes cada en dos categoras amplias etiopatognicos (discutido en mayor detalle ms adelante). En una categora, la diabetes tipo 1, la causa es una deficiencia absoluta de la secrecin de insulina. Las personas con mayor riesgo de desarrollar este tipo de diabetes a menudo pueden ser identificados por pruebas serolgicas de un proceso autoinmune patolgica que ocurre en los islotes pancreticos y por marcadores genticos. En la otra categora, mucho ms frecuente, la diabetes tipo 2, la causa es una combinacin de resistencia a la insulina y una respuesta compensatoria inadecuada secrecin de insulina. En esta ltima categora, un grado de hiperglucemia suficiente para causar cambios patolgicos y funcionales en los tejidos diana diferentes, pero sin sntomas clnicos, puede estar presente durante un largo periodo de tiempo antes de la diabetes se detecta. Durante este perodo asintomtico, es posible demostrar una anormalidad en el metabolismo de hidratos de carbono mediante la medicin de la glucosa en plasma en ayunas o despus de un desafo con una carga de glucosa oral. El grado de hiperglucemia (si existe) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensin de la enfermedad subyacente (Fig. 1). Un proceso de la enfermedad puede estar presente pero no han progresado lo suficiente para causar hiperglucemia. El mismo proceso de enfermedad puede causar alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y / o la tolerancia alterada a la glucosa (IGT) sin cumplir los criterios para el diagnstico de la diabetes. En algunos individuos con diabetes, control glucmico adecuado se puede lograr con la reduccin de peso, ejercicio, y / o de agentes reductores de la glucosa. Estos individuos por lo tanto no requieren insulina. Otros individuos que tienen alguna secrecin de insulina residual, sino que requieren insulina exgena para el control adecuado de la glucemia puede sobrevivir sin ella. Los individuos con extensa destruccin de las clulas y por lo tanto no la secrecin

de insulina residual requieren insulina para sobrevivir. La gravedad de la alteracin metablica puede avanzar, retroceder, o permanecer igual. Por lo tanto, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metablico subyacente y su tratamiento ms de la naturaleza del propio proceso. Figura 1 Ver una versin ms grande: En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositiva de PowerPoint Figura 1 Los trastornos de la glucemia: tipos etiolgicos y etapas. * Incluso despus de presentar en la cetoacidosis, estos pacientes pueden regresar brevemente a la normoglucemia sin necesidad de tratamiento continuo (es decir, "luna de miel" remisin); ** en raras ocasiones, los pacientes en estas categoras (por ejemplo, Vacor toxicidad, la diabetes tipo 1 que presenta en el embarazo) puede requerir insulina para sobrevivir. Section Seccin Anterior CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS y otras categoras de regulacin de la glucosa Asignacin de un tipo de diabetes a un individuo a menudo depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnstico, y muchas personas diabticas no encajan fcilmente en una sola clase. Por ejemplo, una persona con diabetes mellitus gestacional (GDM) puede continuar siendo hiperglucmico despus del parto y puede ser determinado que tienen, de hecho, la diabetes tipo 2. Por otra parte, la persona que adquiera la diabetes debido a las grandes dosis de esteroides exgenos pueden convertirse en normoglucmicos una vez que los glucocorticoides se suspendi, pero luego se puede desarrollar diabetes durante muchos aos ms tarde despus de los episodios recurrentes de pancreatitis. Otro ejemplo sera una persona tratada con tiazidas que desarrolla diabetes aos ms tarde. Debido a que las tiazidas en s mismas rara vez causan hiperglucemia grave, estas personas probablemente tienen diabetes tipo 2 que se ve agravada por la droga. As, para el mdico y el paciente, es menos importante para etiquetar el tipo particular de diabetes de lo que es para entender la patognesis de la hiperglucemia y para tratarla con eficacia. La diabetes tipo 1 (destruccin de las clulas , por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina) Inmune mediada por la diabetes. Esta forma de diabetes, que representa slo el 5-10% de las personas con diabetes,

previamente abarcados por los trminos diabetes dependiente de insulina, diabetes tipo 1, o diabetes de inicio juvenil, resulta de una destruccin autoinmunitaria mediada celular de la clulas del pncreas. Los marcadores de la destruccin inmunolgica de la -clula incluyen autoanticuerpos de clulas de islotes, autoanticuerpos contra la insulina, autoanticuerpos a GAD (GAD65), y los autoanticuerpos a las fosfatasas de tirosina IA-2 y IA-2. Uno y ms habitualmente de estos autoanticuerpos estn presentes en 85-90% de los individuos cuando la hiperglucemia en ayunas se detectan inicialmente. Tambin, la enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con conexin a la DQA y DQB genes, y que est influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ puede ser predisponentes o de proteccin. En esta forma de diabetes, la tasa de destruccin de las clulas es muy variable, siendo rpida en algunos individuos (principalmente lactantes y nios) y lentos en otros (principalmente adultos). Algunos pacientes, especialmente los nios y los adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen la hiperglucemia en ayunas modesto que puede cambiar rpidamente a la hiperglucemia severa y / o cetoacidosis en presencia de infeccin o de otros tipos de estrs. Otros, sobre todo los adultos, puede retener residual funcin de las clulas suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos aos, estas personas eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y estn en riesgo de cetoacidosis. En esta ltima etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secrecin de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de plasma del pptido C. Inmune mediada por la diabetes comnmente ocurre en la infancia y la adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en las dcadas 8vo y 9no de la vida. La destruccin autoinmune de las clulas tiene mltiples predisposiciones genticas y tambin est relacionado con factores ambientales que todava estn mal definidos. Aunque los pacientes rara vez son obesos cuando se presentan con este tipo de diabetes, la presencia de la obesidad no es incompatible con el diagnstico. Estos pacientes tambin son propensos a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo, enfermedad celaca, hepatitis autoinmune, la miastenia grave, y la anemia perniciosa. Idioptica diabetes. Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen causas conocidas. Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tenemos evidencia de autoinmunidad. Aunque slo una minora de los pacientes con diabetes tipo 1, la cada en esta categora, de los que hacen la mayora son de ascendencia africana o asitica. Los individuos con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episdica y presentan distintos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes est fuertemente heredada, carece de pruebas inmunolgicas para la -autoinmunidad celular, y no es HLA asociado. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes

afectados pueden aparecer y desaparecer. La diabetes tipo 2 (que van desde predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia de insulina relativa a un defecto predominante de secrecin de insulina con resistencia a la insulina) Esta forma de diabetes, que representa ~ 90-95% de los pacientes con diabetes, anteriormente conocida como no insulino-dependiente diabetes, diabetes tipo 2 o diabetes del adulto, comprende los individuos que tienen resistencia a la insulina y por lo general tienen relativa ( no absoluta) la deficiencia de insulina al menos en un principio, y muchas veces a lo largo de su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Existen diferentes causas probablemente muchos de este tipo de diabetes. Aunque las etiologas especficas no se conocen, la destruccin autoinmune de las clulas no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes indicado arriba o abajo. La mayora de los pacientes con este tipo de diabetes son obesos y la obesidad en s causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la regin abdominal. Cetoacidosis rara vez se produce espontneamente en este tipo de diabetes; cuando se ve, por lo general se presenta en asociacin con el estrs de otra enfermedad tal como una infeccin. Esta forma de diabetes se diagnostica con frecuencia por muchos aos debido a que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en etapas ms tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente presenta cualquiera de los sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. Mientras que los pacientes con esta forma de diabetes pueden tener niveles de insulina que aparecen normales o elevadas, los mayores niveles en sangre de glucosa en estos pacientes diabticos se espera que resulte en valores an ms elevados de insulina haba su funcin de las clulas sido normal. Por lo tanto, la secrecin de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. Resistencia a la insulina puede mejorar con la reduccin de peso y / o el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez se vuelven a la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad fsica. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa y en individuos con hipertensin o dislipidemia y su frecuencia vara en los diferentes subgrupos raciales / tnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposicin gentica, ms de lo que es la forma autoinmune de la diabetes tipo 1. Sin embargo, la gentica de esta forma de diabetes son complejos y no se define claramente. Otros tipos especficos de diabetes Defectos genticos de la -clulas. Varias formas de diabetes se asocian con defectos monognicos en funcin de las clulas .

Estas formas de diabetes a menudo se caracteriza por la aparicin de la hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los 25 aos). Se les conoce como diabetes de inicio en la madurez de los jvenes (MODY) y se caracterizan por la secrecin deficiente de insulina con defectos mnimos o no en la accin de la insulina. Se hereda en un patrn autosmico dominante. Anomalas en seis loci genticos en los cromosomas se han identificado hasta la fecha. La forma ms comn se asocia con mutaciones en el cromosoma 12 en un factor de transcripcin heptica conocidas como factor nuclear de hepatocitos (HNF)-1. Una segunda forma est asociada con mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el cromosoma 7p y resulta en una molcula glucoquinasa defectuoso. La glucoquinasa convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, el metabolismo de los cuales, a su vez, estimula la secrecin de insulina por la -clula. Por lo tanto, la glucoquinasa sirve como el "sensor de glucosa" para la clula. Debido a defectos en el gen de la glucoquinasa, el aumento de los niveles plasmticos de glucosa son necesarios para obtener los niveles normales de secrecin de insulina. La formas menos comunes resultan de mutaciones en otros factores de transcripcin, incluyendo HNF-4, HNF-1, factor promotor de la insulina (IPF) -1, y NeuroD1. Las mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial se han encontrado para ser asociado con diabetes y sordera La mutacin ms frecuente se produce en la posicin 3.243 en el gen tRNA leucina, que conduce a una transicin de A a G. Una lesin idntico ocurre en el sndrome MELAS (miopata mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y accidentes cerebrovasculares como el sndrome), sin embargo, la diabetes no es parte de este sndrome, lo que sugiere diferentes expresiones fenotpicas de esta lesin gentica. Anomalas genticas que dan lugar a la imposibilidad de convertir la proinsulina a insulina han sido identificados en algunas familias, y los rasgos de tales hereda en un patrn autosmico dominante. La intolerancia a la glucosa resultante es suave. Del mismo modo, la produccin de molculas de insulina mutantes con alteracin de la unin resultante receptor tambin se ha identificado en unas pocas familias y se asocia con una herencia autosmica y el metabolismo slo levemente afectada o incluso normal de glucosa. Los defectos genticos en la accin de la insulina. Existen causas poco comunes de diabetes que resultan de anormalidades determinadas genticamente de accin de la insulina. Las anormalidades metablicas asociadas con mutaciones del receptor de la insulina puede variar de la hiperinsulinemia y la hiperglucemia moderada a severa diabetes. Algunos individuos con estas mutaciones pueden tener acantosis nigricans. Las mujeres pueden ser virilized y tienen agrandamiento de los ovarios, quistes. En el pasado, este sndrome se denomina resistencia a la insulina tipo A. Leprechaunism y el sndrome de Rabson-Mendenhall son dos sndromes peditricos que tienen mutaciones en el gen del receptor de insulina con alteraciones posteriores en la funcin del receptor de insulina y resistencia extrema a la insulina. El primero tiene rasgos faciales caractersticos y suele ser fatal en la infancia, mientras que el segundo se asocia con anomalas de los dientes y las uas

y la hiperplasia de la glndula pineal. Las alteraciones en la estructura y funcin del receptor de insulina no puede ser demostrada en pacientes con diabetes resistente a la insulina lipoatrfica. Por lo tanto, se supone que la lesin (s) debe residir en las vas de transduccin de seal posreceptores. Enfermedades del pncreas exocrino. Cualquier proceso que difusamente daa el pncreas puede causar diabetes. Procesos adquiridos incluyen pancreatitis, trauma, infeccin, pancreatectoma, y el carcinoma de pncreas. Con la excepcin de la causada por el cncer, el dao al pncreas debe ser amplia para la diabetes que se produzca; adrenocarcinomas que implican slo una pequea porcin del pncreas se han asociado con la diabetes. Esto implica un mecanismo distinto de la simple reduccin en la masa de clulas . Si lo suficientemente extensa, la fibrosis qustica y la hemocromatosis tambin puede daar las clulas y afectar la secrecin de insulina. Pancreatopathy fibrocalculosa puede estar acompaada de dolor abdominal que se irradia a la espalda y calcificaciones pancreticas identificadas en la exploracin radiolgica. Pancreticas piedras fibrosis y el calcio en los conductos exocrinas se han encontrado en la autopsia. Endocrinopatas. Varias hormonas (por ejemplo, hormona del crecimiento, cortisol, glucagn, epinefrina) antagonizan la accin de insulina. Cantidades excesivas de estas hormonas (por ejemplo, acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, respectivamente) pueden causar diabetes. Esto generalmente ocurre en personas con historial de defectos en la secrecin de insulina y la hiperglucemia generalmente se resuelve cuando el exceso de hormona se ha resuelto. Somatostatinoma-e hipopotasemia inducida aldosteronoma puede causar diabetes, al menos en parte, por la inhibicin de la secrecin de insulina. La hiperglucemia generalmente se resuelve despus de la eliminacin con xito del tumor. Drogas o diabetes inducido por productos qumicos. Muchos frmacos pueden afectar la secrecin de insulina. Estos frmacos pueden no causar diabetes por s mismos, sino que pueden precipitar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificacin no est claro porque la secuencia o la importancia relativa de -disfuncin de las clulas y la resistencia a la insulina es desconocida. Ciertas toxinas tales como Vacor (un veneno para ratas) y pentamidina intravenosa puede destruir permanentemente pancreticas -clulas. Tales reacciones drogas afortunadamente son poco frecuentes. Tambin hay muchos frmacos y hormonas que pueden afectar la accin de la insulina. Ejemplos incluyen el cido nicotnico y los glucocorticoides. Los pacientes que reciben -interfern se ha informado de desarrollar diabetes asociada con anticuerpos y

clulas de los islotes, en ciertos casos, deficiencia severa de insulina. La lista que se muestra en la Tabla 1 no es exhaustiva, pero refleja la droga, ms comnmente reconocido de hormonas, o toxina inducida por las formas de diabetes. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 Etiolgico clasificacin de la diabetes mellitus Infecciones. Algunos virus se han asociado con la destruccin de clulas . La diabetes se produce en pacientes con rubola congnita, aunque la mayora de estos pacientes tienen marcadores HLA e inmune caracterstica de la diabetes tipo 1. Adems, el virus Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus, y paperas han sido implicados en la induccin de ciertos casos de la enfermedad. Formas poco frecuentes de la inmunidad mediada por la diabetes. En esta categora, hay dos condiciones conocidas, y los dems es probable que ocurran. El sndrome del hombre rgido es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizado por la rigidez de los msculos axiales con espasmos dolorosos. Los pacientes por lo general tienen altos ttulos de los autoanticuerpos GAD, y aproximadamente una tercera parte desarrollar diabetes. Insulina anticuerpos anti-receptores puede causar diabetes mediante la unin al receptor de la insulina, lo que bloquea la unin de la insulina a su receptor en tejidos diana. Sin embargo, en algunos casos, estos anticuerpos pueden actuar como un agonista de la insulina despus de la unin al receptor y por lo tanto puede causar hipoglucemia. Insulina anticuerpos antireceptores se encuentran ocasionalmente en pacientes con lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes. Al igual que en otros estados de resistencia extrema a la insulina, los pacientes con anticuerpos anti-receptor de insulina a menudo tienen acantosis nigricans. En el pasado, este sndrome se denomina resistencia a la insulina de tipo B. Otros sndromes genticos a veces asociados con la diabetes. Muchos sndromes genticos estn acompaados por un aumento de la incidencia de la diabetes. Estos incluyen las anormalidades cromosmicas del sndrome de Down, el sndrome de Klinefelter y el sndrome de Turner. Sndrome de Wolfram es un trastorno autosmico recesivo caracterizado por la insulina con deficiencia de la diabetes y la ausencia de -clulas en la autopsia. Manifestaciones adicionales incluyen diabetes inspida,

hipogonadismo, atrofia ptica y sordera neural. Otros sndromes se enumeran en la Tabla 1. Diabetes mellitus gestacional Durante muchos aos, GDM ha sido definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo. Aunque la mayora de los casos se resuelven con la entrega, la definicin aplicada si la condicin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida puede haber comenzado era anterior o concomitante con el embarazo. Esta definicin facilitado una estrategia uniforme para la deteccin y clasificacin de la GDM, pero sus limitaciones fueron reconocidos durante muchos aos. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes tipo ha llevado a ms diabetes tipo 2 en las mujeres en edad frtil, el nmero de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada la diabetes ha aumentado. Despus de las deliberaciones en el perodo 2008-2009, la Asociacin Internacional de Diabetes y Embarazo Grupos de Estudio (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obsttricas y la diabetes, incluyendo la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), se recomienda que las mujeres de alto riesgo encontr que tienen diabetes en su primera visita prenatal, utilizando criterios estndar (Tabla 3), recibir un diagnstico de la patente, no gestacional, la diabetes. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (que van de 1 a 14%, dependiendo de la poblacin estudiada y las pruebas diagnsticas empleadas) son complicados por GDM, resultando en ms de 200.000 casos al ao. Section Seccin Anterior Categoras de riesgo de padecer diabetes En 1997 y 2003, el Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus (1,2) reconoci un grupo intermedio de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplen los criterios para la diabetes, sin embargo, son ms altos que los considerados normales. Estas personas se define como tener la glucosa en ayunas (IFG) [glucosa plasmtica en ayunas (FPG) niveles de 100 mg / dl (5,6 mmol / l) a 125 mg / dl (6,9 mmol / l)] tolerancia a la glucosa, o deteriorada (IGT) [2-h valores en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) de 140 mg / dl (7,8 mmol / l) a 199 mg / dl (11,0 mmol / l)]. Los individuos con IFG y / o IGT han sido referidos como teniendo pre-diabetes, lo que indica el riesgo relativamente alto para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben ser vistos como entidades clnicas por derecho propio, sino ms bien los factores de riesgo para la diabetes, as como la enfermedad cardiovascular. Se puede observar como etapas intermedias en cualquiera de los procesos de las enfermedades enumeradas en la Tabla 1. IFG e IGT estn asociados con la obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con niveles altos de triglicridos y / o colesterol HDL bajo, y la hipertensin. Intervencin estilo de vida estructurado, destinado a aumentar la actividad fsica y la prdida

de produccin de un 5-10% de peso corporal, y ciertos agentes farmacolgicos se han demostrado para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes en personas con intolerancia a la glucosa, el impacto potencial de tales intervenciones para reducir la mortalidad o la incidencia de enfermedad cardiovascular no se ha demostrado hasta la fecha. Cabe sealar que el Comit de Expertos de 2003 ADA informe redujo el menor punto de FPG de corte para definir IFG de 110 mg / dl (6,1 mmol / l) a 100 mg / dl (5,6 mmol / l), en parte para asegurar que la prevalencia de IFG fue similar a la de IGT. Sin embargo, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y muchas otras organizaciones de diabetes no adopt este cambio en la definicin de IFG. Como A1C se usa ms comnmente para diagnosticar la diabetes en personas con factores de riesgo, sino que tambin identificar a quienes corren mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Al recomendar el uso de la A1C para el diagnstico de la diabetes en su informe de 2009, el Comit Internacional de Expertos (3) hizo hincapi en el continuo de riesgo para la diabetes con todas las medidas de glucemia y no formalmente identificar una categora intermedia equivalente de A1C. El grupo hizo notar que las personas con niveles de A1C por encima del laboratorio "normal", pero por debajo del punto de corte diagnstico para la diabetes (6,0 a <6,5%) tienen un riesgo muy alto de desarrollar diabetes. De hecho, la incidencia de la diabetes en personas con niveles de A1C en este rango es ms de 10 veces mayor que la de las personas con los niveles ms bajos (4-7). Sin embargo, el rango de 6,0 a <6,5% no logra identificar un nmero sustancial de pacientes que tienen AGA y / o IGT. Estudios prospectivos indican que la gente dentro de la gama de A1C 5.5-6.0% tienen una incidencia acumulada de 5 aos de diabetes que va desde 12 a 25% (4-7), que es considerablemente (de tres a ocho veces) mayor que la incidencia en la EE.UU. poblacin en su conjunto (8). Los anlisis de los datos representativos a nivel nacional de la Nacional de Salud y Nutricin Examination Survey (NHANES), indican que el valor de A1C que ms identifica con precisin las personas con IFG o IGT cadas entre 5,5 y 6,0%. Adems, los anlisis de regresin lineal de estos datos indican que en la poblacin adulta no diabtica, una glucemia en ayunas de 110 mg / dl (6,1 mmol / l) corresponde a un nivel de A1C del 5,6%, mientras que una glucemia en ayunas de 100 mg / dl (5,6 mmol / l) corresponde a un nivel de A1C de 5,4% (RT Ackerman, comunicacin personal). Por ltimo, la evidencia de la Diabetes Prevention Program (DPP), donde la media de A1C fue del 5,9% (DE 0,5%), indica que las intervenciones preventivas son efectivas en grupos de personas con niveles de A1C por debajo y por encima de 5,9% (9). Por estas razones, el nivel de A1C ms adecuada por encima del cual iniciar intervenciones preventivas es probable que sea en algn lugar en el intervalo de 5.5-6%. Como fue el caso de FPG y 2 h-PG, definiendo un lmite inferior de una categora intermedia de A1C es algo arbitrario, ya que el riesgo de la diabetes con cualquier medida o sustituto de la glucemia es un continuo, que se extiende hasta bien entrados los rangos normales. Para maximizar la equidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas, como un punto de

corte A1C debe equilibrar los costos de los "falsos negativos" (no identificar a los que se van a desarrollar diabetes) contra los costos de "falsos positivos" (falsa identificacin y luego pasar intervencin recursos en los que no se iban a desarrollar diabetes de todos modos). En comparacin con el punto de corte de la glucosa en ayunas de 100 mg / dl (5,6 mmol / l), un punto de corte de A1C del 5,7% es menos sensible pero ms especfico y tiene un valor predictivo positivo ms alto para identificar a las personas en situacin de riesgo para el desarrollo posterior de la diabetes. Un estudio prospectivo de gran tamao encontr que un punto de corte de 5,7% tiene una sensibilidad del 66% y una especificidad del 88% para la identificacin de la incidencia de diabetes posterior de 6 aos (10). Receptor anlisis de la curva de operacin de datos nacionales representativos de EE.UU. (NHANES 1999-2006) indican que un valor de A1C del 5,7% tiene una sensibilidad moderada (39-45%), pero una alta especificidad (81-91%) para identificar los casos de IFP (FPG> 100 mg / dl) (5,6 mmol / l) o IGT (2-h glucosa> 140 mg / dl) (RT Ackerman, comunicacin personal). Otros anlisis sugieren que un A1C del 5,7% se asocia con el riesgo de diabetes similar a los participantes de alto riesgo en el DPP (RT Ackerman, comunicacin personal). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7 a 6,4% como la identificacin de individuos con alto riesgo de diabetes futura y para quienes el trmino pre-diabetes se puede aplicar si se desea. Los individuos con un nivel de A1C de 5.7 a 6.4% debe ser informado de su mayor riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular y aconsejado sobre las estrategias eficaces, tales como prdida de peso y la actividad fsica, para disminuir sus riesgos. Al igual que con las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es curvilneo, de modo que a medida que aumenta A1C, el riesgo de diabetes aumenta de forma desproporcionada. En consecuencia, las intervenciones deben ser ms intensivo y el seguimiento debe ser especialmente vigilante para aquellos con niveles de A1C por encima del 6,0%, que deben ser considerados de muy alto riesgo. Sin embargo, as como un individuo con una glucemia en ayunas de 98 mg / dl (5,4 mmol / l) no puede estar en riesgo insignificante para la diabetes, las personas con niveles de A1C por debajo del 5,7% todava puede estar en riesgo, dependiendo del nivel de A1C y presencia de otros factores de riesgo, tales como la obesidad y la historia familiar. La Tabla 2 resume las categoras de mayor riesgo para la diabetes. La evaluacin de los pacientes en riesgo deben incluir una evaluacin de los factores de riesgo global para la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La deteccin y el asesoramiento sobre el riesgo de diabetes debe estar siempre en el contexto pragmtico de las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida, la capacidad personal para participar en el cambio de estilo de vida, y los objetivos generales de salud. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana

Tabla 2 Las categoras de mayor riesgo para la diabetes * Section Seccin Anterior CRITERIOS DE DIAGNSTICO PARA LA DIABETES MELLITUS Durante dcadas, el diagnstico de la diabetes se ha basado en criterios de glucosa, ya sea la FPG o la prueba de tolerancia oral de 75 g. En 1997, el primer Comit de Expertos sobre el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus revisado los criterios de diagnstico, utilizando la asociacin observada entre los niveles de FPG y la presencia de retinopata como el factor clave con el que identificar el nivel de umbral de la glucosa. El Comit examin los datos de tres estudios transversales epidemiolgicos que evaluaron la retinopata con fotografa del fondo o oftalmoscopia directa y la glucemia medido como FPG, PG 2-h, y A1C. Estos estudios demostraron niveles de glucemia por debajo del cual no era poco frecuente retinopata y sobre las que la prevalencia de la retinopata aumentado de una manera aparentemente lineal. Los deciles de las tres medidas en el que comenz a aumentar la retinopata fueron las mismas para cada medida dentro de cada poblacin. Por otra parte, los valores de glucemia por encima del cual el aumento de la retinopata fueron similares entre las poblaciones. Estos anlisis ayud a informar a un nuevo punto de corte diagnstico de 126 mg / dl (7,0 mmol / l) para FPG y confirm el diagnstico de larga data 2-h PG valor de 200 mg / dl (11,1 mmol / l). A1C es un indicador ampliamente utilizado de la glicemia crnica, lo que refleja los niveles medios de glucosa en la sangre ms de un 2 - a los 3 meses de tiempo. La prueba juega un papel crtico en el tratamiento del paciente con diabetes, ya que se correlaciona bien con tanto microvascular y, en menor medida, las complicaciones macrovasculares y es ampliamente utilizado como biomarcador el estndar para la adecuacin de la gestin de la glucemia. Comits de Expertos anteriores no han recomendado el uso de la A1C para el diagnstico de la diabetes, en parte debido a la falta de estandarizacin del ensayo. Sin embargo, los anlisis de A1C estn altamente estandarizados de manera que sus resultados puedan aplicarse de manera uniforme tanto en el tiempo y en todas las poblaciones. En su reciente informe (3), un Comit Internacional de Expertos, despus de una extensa revisin de ambos establecidos y emergentes, la evidencia epidemiolgica, recomend el uso de la prueba de A1C para el diagnstico de diabetes, con un umbral de 6,5%, y la ADA afirma esta decisin. El punto de corte de diagnstico de A1C 6,5% se asocia con un punto de inflexin de la prevalencia de la retinopata, como son los umbrales de diagnstico para la glucosa plasmtica en ayunas y 2-h PG (3). La prueba de diagnstico se debe realizar utilizando un mtodo que ha sido certificado por el Programa Nacional de Normalizacin de Glicohemoglobina (NGSP) y estandarizada o trazables al Control de la Diabetes y Complicaciones ensayo de prueba de referencia. Punto de atencin ensayos de A1C no son suficientemente precisos en este tiempo

a utilizar para propsitos de diagnstico. Hay una lgica inherente al uso de una ms crnico en comparacin con un marcador de disglucemia aguda, sobre todo desde la A1C es ya ampliamente conocido por los mdicos como un marcador del control glucmico. Por otra parte, la A1C tiene varias ventajas a la FPG, incluyendo una mayor comodidad, ya que no se requiere ayuno, pruebas que sugieren una mayor estabilidad preanaltica, y menos del da a da perturbaciones durante los perodos de estrs y las enfermedades. Estas ventajas, sin embargo, debe ser compensada por un mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la correlacin entre incompleto A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Adems, la A1C puede ser engaoso en pacientes con ciertas formas de anemia y hemoglobinopatas, que tambin pueden tener distribuciones nicas tnicos o geogrficos. Para los pacientes con hemoglobinopata pero recambio normal de glbulos rojos, como rasgo de clulas falciformes, un ensayo de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales se debe utilizar (una lista actualizada est disponible en www.ngsp.org/prog/index3.html).

Es preferible que la misma prueba se repiti para confirmacin, ya que habr una mayor probabilidad de concurrencia en este caso. Por ejemplo, si la A1C es 7,0% y un resultado de la repeticin es 6,8%, el diagnstico de la diabetes se confirma.

Dado que existe una variabilidad preanaltica y analtica de todas las pruebas, tambin es posible que cuando una prueba cuyo resultado era superior al umbral de diagnstico se repite, el segundo valor estar por debajo del punto de corte de diagnstico. Esto es menos probable para A1C, algo ms probable para la glucosa plasmtica en ayunas, y ms probable para el PG 2-h. Salvo un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a tener resultados de la prueba cerca de las mrgenes del umbral para el diagnstico.

Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana

Tabla 3 Criterios para el diagnstico de la diabetes

GDM conlleva riesgos para la madre y el recin nacido. Para la mayora de las complicaciones, no haba un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios de diagnstico para GDM. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 4 La deteccin y el diagnstico de DMG Estos nuevos criterios aumentar significativamente la prevalencia de DMG, sobre todo porque slo un valor anormal, no dos, es suficiente para hacer el diagnstico. Estos cambios los criterios de diagnstico se realizan en el contexto del aumento preocupante de la obesidad en todo el mundo y las tasas de diabetes, con la intencin de optimizar los resultados gestacionales para las mujeres y sus bebs.

2012 por la Asociacin Americana de Diabetes.

Gestin de la diabetes en los campamentos para nios con diabetes American Diabetes Association Desde Leonard F. C. Wendt, MD, abri las puertas del campamento de diabetes por primera vez en Michigan en 1925, el concepto de campos especializados, residenciales y de da para nios con diabetes se ha generalizado en todos los EE.UU. y en muchos otros lugares del mundo. En 2011, aproximadamente 30.000 nios asistieron a campamentos de diabetes en Amrica del Norte y ms de 16.000 campistas ms particip en uno de los 180 campamentos de diabetes en todo el resto del mundo. La misin de los campamentos especializados para nios y jvenes con diabetes es facilitar una experiencia de campamento tradicional en un ambiente mdicamente seguro. Un objetivo igualmente importante es que los nios con diabetes a conocer y compartir sus experiencias con otros mientras aprenden a

ser ms responsables de su condicin. Para que esto ocurra, un personal mdico altamente capacitado y camping debe estar disponible para garantizar una seguridad ptima y un campamento integrado / experiencia educativa. Las recomendaciones para el tratamiento de la diabetes de los nios en un campamento de diabetes no son significativamente diferentes de lo que ha sido delineadas por la American Diabetes Association (la Asociacin) como las normas de atencin para las personas con diabetes tipo 1 (1) o para los nios con diabetes en la escuela o centro de cuidado (2). En general, la experiencia de campamento diabetes es a corto plazo y se asocia ms con el aumento de la actividad fsica y el acceso a una alimentacin ms controlada relativo al experimentado en el pas. As, mientras que fuera en el campamento, los objetivos glucmicos de control estn ms relacionados con evitar los extremos de glucosa en sangre de optimizar el control glucmico general (3,4). El protocolo de administracin se pretende equilibrar la dosis de insulina con el nivel de actividad y la ingesta de alimentos para que los niveles de glucosa en sangre se mantienen dentro de un rango seguro, especialmente con respecto a la prevencin y el tratamiento de la hipoglucemia (5). Cada campista debe tener un formulario estandarizado completa historia clnica completa con su su / familia y un formulario de evaluacin de la salud (6) completado por el proveedor de cuidado de la diabetes que los detalles rgimen pasado historial mdico del campista, registro de vacunacin y la diabetes. El rgimen de insulina de origen debe ser registrada para cada campista, incluyendo el tipo (s) de insulina utilizada, el nmero y horario de las inyecciones de insulina (si en tiros), y la bomba de insulina basal, bolo, y ajustes de correccin de la dosis (si es una bomba de insulina) . Los registros de las dosis de insulina y los valores de glucosa en sangre para la semana inmediatamente antes del campamento se ofrece como una lnea de base. Informacin adicional mdico, como anteriores relacionadas con la diabetes enfermedades y hospitalizaciones, historia de hipoglucemia severa, los anteriores niveles de hemoglobina A1C, otros medicamentos, importantes condiciones mdicas, y problemas psicolgicos tambin debe estar disponible para el personal de campo y crtica con la diligencia de los responsables de la la salud y el bienestar del individuo camper. Durante el campamento, un registro del progreso del campista cuidado de la diabetes se deben documentar todos los das. Todos los valores de glucosa en la sangre y las dosis de insulina se debe registrar en un formato que permite la revisin y anlisis para determinar si las alteraciones en el rgimen de la diabetes son necesarios durante la estancia del campamento. Un registro del grado de actividad y la ingesta de alimentos tambin puede ser til en la determinacin de las alteraciones posteriores en el rgimen de la diabetes. Es imperativo que el personal mdico tenga conocimiento avanzado sobre el programa de ejercicio y el rgimen de comidas en el campamento para que puedan hacer los ajustes apropiados de dosis de insulina. Demoras involuntarias de horario o cambios de horario (por ejemplo, para el tiempo lluvioso) puede tener un impacto significativo sobre el riesgo de hipoglucemia como la dosificacin de insulina en la comida anterior tiene en cuenta las actividades previstas. Si un evento de actividad de bajo, moderado o alto nivel se plane

originalmente, una actividad de reemplazo con un nivel de actividad equivalente debe ser sustituido cuando sea posible. Para garantizar la seguridad y el manejo ptimo de la diabetes, la glucosa en sangre ensayos de materiales y suministros de tratamiento para la hipoglucemia debe estar fcilmente disponibles para los campistas en todo momento. Mltiples determinaciones de glucosa en sangre deben ser realizados y registrados a lo largo de cada perodo de 24-h: antes de las comidas; al acostarse; antes, despus o durante la actividad prolongado y vigoroso; en el medio de la noche, cuando est indicado para la hipoglucemia antes de, despus de una bomba de insulina cambio de sitio, y despus de dosis adicionales de insulina. El uso de un sistema de monitorizacin continua de glucosa (CGMS) no excluye la necesidad de probar puncin en el dedo de glucosa en la sangre. Puesto que el ejercicio an puede afectar la glucosa en sangre 12-18 h despus de la finalizacin, los campistas que han repetido los mnimos durante el ejercicio tambin puede necesitar pruebas nocturnas. Los campistas con un nivel de glucosa en la sangre antes de acostarse <100 mg / dL y campistas en una bomba de insulina con una glucemia> 240 mg / dl deben tener su glucosa en la sangre revisado de nuevo durante la noche. La intervencin para los campistas con un nivel de glucosa en la sangre durante la noche <100 mg / dl se debe determinar en funcin de su rgimen de insulina y el riesgo de hipoglucemia nocturna. Los campistas en las bombas de insulina con una glucemia> 240 mg / dl debe seguir un protocolo establecido para la bomba de cetona probar y cambiar de sitio la bomba de insulina. Los campistas deben ser alentados a revisar los niveles de glucosa en la sangre en momentos diferentes a los tiempos de rutina si se presentan sntomas de hypo-/hyperglycemia o si tienen otros sntomas fsicos. Estas recomendaciones implican que no hay personal suficiente y que han recibido capacitacin en procedimientos de control de glucosa en sangre, as como las indicaciones y protocolos de tratamiento para los eventos hypo-/hyperglycemic. Todo se debe intentar seguir el rgimen de insulina de origen de cada campista en la mayor medida posible. Si el registro de una caravana de glucosa en sangre antes de campo indica el control estricto de la glucosa y un bajo nivel de actividad, puede ser aconsejable disminuir la dosis de insulina en anticipacin del aumento de la actividad. La supervisin de la administracin de insulina todos y cada uno es importante para garantizar la seguridad Camper y el cumplimiento de la dosis de insulina prescrita. La hipoglucemia puede ocurrir al comienzo de campo debido a aumento de la actividad fsica, el no tener acceso libre a comida, u otras condiciones tales como un cambio importante en la altitud. Otras alteraciones en la dosis de insulina pueden necesitar ser hecho para la actividad fsica extrema, como caminatas prolongadas o deportes de agua activas. Un porcentaje creciente (ya menudo la mayora) de los nios en el campamento de manejar su diabetes con una bomba de insulina, ya que casi todos los nios que permanecen en una basal subcutnea / rgimen de insulina bolo. El director del campo mdico y otro personal apropiado campamento debe estar familiarizado con la programacin de las bombas de insulina, la sustitucin de

conjuntos de bombas de infusin de insulina, y los ajustes de insulina mediante un rgimen de insulina basal / bolo o una bomba de insulina. El personal mdico debe asegurarse de que los suministros adecuados de bombas de copia de seguridad, incluidas las bateras de repuesto, embalses, y los conjuntos de catter, estn disponibles para la duracin del campamento. Si alteraciones importantes de la pauta de un campista parecen indicar, por ejemplo, agregar una inyeccin de insulina adicional (s) o el cambio de un tipo de insulina, es importante discutir esto con la caravana y la familia, adems de proveedor local de diabetes del nio cuidado antes de se realiza el cambio. Un registro de los valores de glucosa en sangre, las dosis de insulina, y otros cuidados mdicos prestados en el campamento, con una copia adicional para la familia para compartir con su equipo de diabetes primaria (si lo desean), debe estar disponible para (y discutido con) la familia al final del campamento. Para los campistas regresan a casa en autobs o compartir coche, el registro debe ser enviado con el camper o enviado por correo a su / familia. Los padres y los campistas deben ser advertidos de regresar a su rgimen precamp una vez que estn en casa, a menos que las alteraciones parecen mejorar significativamente el control glucmico. En este caso, la familia debe buscar la gua de su equipo de diabetes primaria. Planificacin de la dieta en el campamento debe ser supervisado por un dietista registrado. Las comidas deben darse durante ciertas horas del da y debe adaptarse a las necesidades dietticas especiales, cuando sea necesario, especialmente las relacionadas con las alergias alimentarias y la creciente incidencia de la enfermedad celaca en la poblacin diabtica. Snacks entre las comidas puede ser adecuado para prevenir la hipoglucemia, especialmente en los ms jvenes campistas que no pueden reconocer los sntomas de hipoglucemia. Estas comidas y refrigerios debe ser equilibrado, y su composicin (en concreto, el contenido de carbohidratos) debe ser dado a conocer a los campistas y el personal. El conteo de carbohidratos se presentan en forma ptima gramos y debe ser lo ms exacta posible (no redondeado al ms cercano porcin completa o g 15). El componente de hidratos de carbono de los alimentos se debe ensear a los campistas, de acuerdo con su nivel de desarrollo, para que puedan aprender a equilibrar la alimentacin y la actividad. La supervisin de la ingesta de alimentos de los nios por los consejeros se garantiza que los campistas son una nutricin adecuada consumidor. Una relacin formal con un centro mdico cercano debe estar asegurado para cada campo para que el personal mdico del campamento tiene la capacidad de hacer referencia a esta instalacin para el tratamiento oportuno de las emergencias mdicas. (The American Camp Association exige la notificacin de todos los sistemas de apoyo mdico de emergencia locales para el campamento.) Si el campamento est ubicado en una zona remota, un acuerdo debe hacerse con un helicptero mdico o una aeronave de ala fija para proporcionar un transporte rpido si es necesario . Las precauciones universales incluyen Occupational Safety & Health Association (normas OSHA), Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) las normas y los reglamentos del Estado deben ser seguidas por todos, con guantes usados

para todos los procedimientos que implican la extraccin de sangre y contenedores apropiados colocados a lo largo del campo para disponer de agujas sin peligro. Retrctil de un solo uso lancetas y medidores de glucosa en sangre que no toca la propia mquina son preferibles para las pruebas de grupo. No hay ningn dispositivo de puncin que se puede resetear y volver a utilizar deben estar disponibles para los campistas. Retrctiles jeringa de insulina / pluma agujas pueden ser considerados para reducir an ms el riesgo de pinchazos de aguja entre campistas y el personal. Las plumas de insulina son para uso sola persona y nunca debe compartirse entre dos individuos. Tambin se deberan tomarse medidas para garantizar que las bombas de insulina estn etiquetadas individualmente de modo que cuando estn desconectadas (para nadar o baarse), la bomba adecuada se vuelve a conectar a la caravana adecuada para evitar la contaminacin del fluido y la administracin de insulina inadecuada. Siempre que sea posible, los medidores de glucosa en sangre debe ser asignado a una persona individual, debido al riesgo de contaminacin por sangre patgeno de la sangre en la superficie de la metro (7). Si los medidores de glucosa en sangre debe ser compartida, el dispositivo debe limpiarse y desinfectarse despus de cada uso, de acuerdo con las instrucciones del fabricante, para evitar la contaminacin cruzada potencial de agentes infecciosos. Medidores de glucosa deben ser calibrados regularmente usando solucin de control para verificar la exactitud (frecuencia debe ser de acuerdo con las instrucciones del fabricante). Siguiente seccin COMPOSICIN DEL PERSONAL MEDICO Y CAPACITACION DE PERSONAL Es imprescindible que cada campo tiene un director mdico que es un mdico con experiencia en el manejo de la diabetes tipo 1 y tipo 2. El director mdico o su / su licencia en el lugar designado en ltima instancia es responsable de la revisin diaria de los resultados de glucosa en sangre, registros de insulina y otros medicamentos prescritos de todos los campistas y el personal con diabetes a realizar los ajustes necesarios. El director mdico o el sitio con licencia designada tambin es responsable de proporcionar orientacin en todas las emergencias mdicas y asegurarse de que el programa mdico est integrado en la experiencia de campamento en general. Un mdico con licencia debe estar en el sitio en todo momento para los programas de campamentos residentes y disponibles en guardia en todo momento para un programa de campamento de da. El personal mdico puede estar compuesto por profesionales de la salud licenciados y profesionales nonhealthcare con un inters en la diabetes. Los mdicos, mdicos residentes, proveedores de nivel medio (asistentes mdicos y enfermeras de prctica avanzada), educadores en diabetes, farmacuticos y enfermeras tambin deben ser animados a participar. Adems, los dietistas titulados con experiencia en diabetes deben tener participacin en el diseo del men y el programa de educacin. Es conveniente incluir alguna medicina, enfermera, farmacia, auxiliar mdico, una enfermera y estudiantes de diettica como consejeros voluntarios o personal subalterno mdico para aprender acerca de la diabetes, as como las necesidades de los nios con una enfermedad crnica.

Todo el personal de campo, incluyendo mdicos, de enfermera, nutricin y otros voluntarios o personal remunerado, deben ser sometidos a controles de antecedentes para garantizar la idoneidad de su trabajo con los nios. Todo el personal debe recibir formacin sobre la gestin de la diabetes de rutina, los problemas relacionados con la modificacin de estilo de vida para la diabetes tipo 2, y el tratamiento de las situaciones de emergencia relacionadas con la diabetes o hipoglucemia (cetosis) antes del campamento comienza. Polticas Camp y descripciones de trabajo para el personal debe entender y disponible en versin impresa antes del inicio del campamento. Todo el personal de campo debe estar familiarizado con los signos y sntomas de hypo-/hyperglycemia, indicaciones para las pruebas de glucosa en la sangre, y el tratamiento de la hipoglucemia, incluida la administracin de glucagn para tratar la hipoglucemia severa (5,8). Pruebas de competencia de estas habilidades para el personal mdico responsable de los campistas es muy recomendable. Todos los suministros para la diabetes deben ser controlados y distribuidos por el personal mdico responsable. Mtodos fiables de comunicacin que permiten el contacto con el personal mdico en el lugar debe existir en cada rea de actividad. Los suministros para primeros auxilios y de rutina para el tratamiento de enfermedades intercurrentes, tales como alergias, asma, dolor de garganta, diarrea vmitos / y traumatismos menores, deben estar disponibles. Todo tratamiento mdico se debe registrar en el archivo de los campistas y en el registro mdico del campamento anual. Section Seccin Anterior TRATAMIENTO DE LA DIABETES emergencias relacionadas con La hipoglucemia El glucagn o soluciones intravenosas de glucosa debe estar disponible para la administracin por el personal del campo capacitados para el tratamiento de la hipoglucemia grave. Todas las medidas posibles deben ser tomadas para prevenir la hipoglucemia severa. Estas medidas pueden incluir pruebas de glucosa en la sangre durante la noche, la disminucin de las dosis de insulina para la actividad extrema, y la alteracin de los regmenes de insulina para los campistas con hipoglucemia severa previa. Refrigerios adicionales deben ser proporcionados a los nios con niveles de glucosa en sangre <100 mg / dl antes de acostarse. Refrigerios adicionales o modificaciones de la insulina para los nios con niveles de glucosa en sangre <80 mg / dl tambin deben ser considerados. Un protocolo establecido para el tratamiento de leve a moderada hipoglucemia con glucosa oral en otros momentos se deben seguir de manera que la hipoglucemia es consistentemente administrado. Repita las pruebas de glucosa sangunea se debe realizar dentro de 15-20 minutos para asegurar la resolucin de la hipoglucemia. Cetosis Puede ser posible para el tratamiento de leve a moderada cetosis diabtica en el campamento. De sangre y orina deben ser medidos para determinar la presencia

de cetonas si un campista tiene hiperglucemia persistente (nivel de glucosa en sangre> 240 mg / dl [13.3 mmol / l]) o si un campista tiene una enfermedad intercurrente, independientemente del nivel de glucosa en sangre. Hidratacin oral o intravenosa (en caso de vmitos) debe ser administrado y la insulina suficiente se debe dar marcha atrs a la cetosis. Un diagrama de flujo debe ser producido para documentar el desarrollo del rgimen de tratamiento. La referencia a un centro mdico es necesario si los vmitos y la cetosis no se resuelven con prontitud. Section Seccin Anterior CAMP ESCRITO PLAN DE MANEJO Un plan por escrito que incluye las polticas y procedimientos del campo de manejo mdico debe estar disponible en el campamento. Debe ser escrito o revisado por el director mdico del campamento, en colaboracin con otros, como el director del programa del campamento, los miembros de la supervisin de campo y / o comits de polticas, locales endocrinlogos peditricos y educadores en diabetes, etc El plan debe cumplir con la American Diabetes Association normas de atencin mdica y de la American Camp Association estndares de acreditacin. Todo el personal mdico debe revisar este plan de manejo antes del campamento comienza. El plan de tratamiento mdico por escrito debe incluir informacin sobre: Direccin general diabetes Las inyecciones de insulina / terapia de bomba Monitorizacin de la glucemia y prueba de cetona Nutricin, oportunidad y contenido de las comidas y meriendas Las actividades rutinarias y especiales La hipoglucemia y el tratamiento La hiperglucemia / cetosis y tratamiento Los formularios mdicos Evaluacin y tratamiento de las enfermedades intercurrentes Farmacia compendio Las precauciones universales y las polticas de pinchazos de aguja y el manejo de desechos infecciosos Problemas psicolgicos en el campamento El control de calidad de los equipos mdicos de acuerdo con las normas de OSHA y CLIA

Incidentes / accidentes de informes Al notificar a los padres / tutores, mdicos de atencin primaria, y el proveedor de cuidado de la diabetes Politica para el cierre del campamento y volver a casa Adems, las polticas del campo deben cubrir los procedimientos de emergencia (por ejemplo, catstrofes mdicas y naturales), excursiones fuera del campamento, y la prevencin del abuso fsico, sexual y psicolgico. Un plan de gestin de riesgos tambin debe ser desarrollado y entendido por todo el personal del campamento. Campamento de la ADA Mdulos Gua de Implementacin (9) incluye una variedad de recursos, incluyendo ejemplos de polticas, descripciones de puestos y los formularios mdicos. Section Seccin Anterior Educacin sobre la Diabetes y los problemas psicolgicos El ajuste de campamento es un lugar ideal para ensear autocontrol de la diabetes habilidades. Los programas educativos deben ser apropiadas para el desarrollo. Ejemplos de temas educativos adecuados para el entorno del campamento incluyen: Monitorizacin de la glucemia Reconocimiento y manejo de hypo-/hyperglycemia y cetosis Tipos de insulina y las tcnicas de administracin Contar los carbohidratos Ajuste de dosis de insulina segn el calendario de la nutricin y la actividad Bomba de insulina solucin de problemas y resolucin de problemas La importancia del control de la diabetes Cuestiones de estilos de vida saludables, incluida la integracin de la alimentacin saludable, la actividad fsica y relajacin La resolucin de problemas habilidades para el cuidado de la diabetes en casa frente al campamento Habilidades para la vida para la vida independiente Manejo del estrs y habilidades de afrontamiento La salud sexual y cuestiones preconcepcin Complicaciones de la diabetes

Las nuevas terapias, incluidas las tecnologas Personal mdico, con la ayuda de psiclogos en el lugar / trabajadores sociales, si es posible, debe tratar de mejorar el bienestar psicolgico de los campistas. Este personal debe estar dispuesto a abordar los problemas psicosociales especficos y generales y ser capaz de ofrecer sugerencias para el seguimiento posterior si est indicado. Atencin individualizada puede ser necesaria para los campistas con diabetes tipo 2 en comparacin con diabetes tipo 1. Section Seccin Anterior INVESTIGACIN EN EL CAMPO La investigacin clnica se realiza a menudo y alent a los campos de la diabetes. Sin embargo, si estos proyectos se van a hacer, no debe interferir con la integridad del programa de campamento. Todas las investigaciones llevadas a cabo en el entorno del campamento debe estar mnimamente invasiva a la experiencia de campamento. Todos los estudios deben ser aprobados por una junta de revisin institucional en buen estado y por el director mdico del campamento y el programa antes de la sesin de campamento. Los padres y los campistas deben proporcionar el formulario de consentimiento, un resumen / sinopsis del protocolo de investigacin, y la capacidad de comunicarse con el investigador principal antes de dar su consentimiento para entrar en el estudio de investigacin. El consentimiento informado de los padres o tutores y el asentimiento de la caravana se debe obtener, preferiblemente antes de llegar al campamento. Section Seccin Anterior OTROS A veces, las industrias relacionadas con la diabetes puede desear tener una presencia en el campamento. Campamento de personal mdico y personal administrativo deben desarrollar polticas para las visitas de industrias mientras que el campamento est en sesin. Representantes de la industria que buscan tener una presencia en el campamento deben estar sujetos a los mismos controles de antecedentes y las normas sealadas por la Asociacin. Los empleados de las industrias deben ser animados a participar en el campamento por su experiencia, capacidad de educar a los dems, y recursos adicionales, entendiendo que su funcin es apoyar a la experiencia de los campistas en lugar de solicitar o promover su producto individual. Section Seccin Anterior CONCLUSIONES Los campamentos para nios y jvenes se centraron en la diabetes tienen un valor incalculable. La mayora de los campos tienen una alta tasa de retorno para los campistas, muchos de los cuales pasan a ser consejeros, profesionales mdicos, el personal y los modelos de conducta para los campistas. Por lo tanto, es razonable suponer que se han beneficiado no slo de la experiencia de campo, sino tambin de las amistades que se han desarrollado a partir de estar en un ambiente donde la norma es tener diabetes. Proporcionar alto estndar cuidado de la diabetes es fundamental para maximizar la experiencia que ofrece campamentos especializados para nios con diabetes. Utilizando el entorno de

camping activo como una oportunidad de enseanza es una forma invaluable para los nios con diabetes a obtener habilidades en el manejo de su enfermedad dentro de la comunidad del campamento de apoyo.

Section Seccin Anterior Recomendaciones (A)

(B) (B) Section Seccin Anterior

Cuidado de la Diabetes en la Escuela y guarderas American Diabetes Association La diabetes es una de las enfermedades crnicas ms comunes en la infancia (1). Hay ~ 215.000 individuos <20 aos de edad con diabetes en los EE.UU. (2). La mayora de estos jvenes asisten a la escuela y / o algn tipo de atencin de da y necesitan personal capacitado para proporcionar un ambiente escolar seguro. Tanto los padres como el equipo de salud deben trabajar juntos para proporcionar los sistemas escolares y los proveedores de cuidado infantil con la informacin necesaria para que los nios con diabetes a participar plenamente y de forma segura en la experiencia escolar (3,4). Siguiente seccin DIABETES Y LA LEY Las leyes federales que protegen a los nios con diabetes incluyen la Seccin 504 del Acta de Rehabilitacin de 1973 (5), los Individuos con Discapacidades (originalmente de la Educacin para Todos los Nios Discapacitados de 1975) (6), y los americanos con acto de las inhabilidades (7 ). Bajo estas leyes, la diabetes ha sido considerada como una discapacidad, y es ilegal que las escuelas y / o centros de cuidado diurno para discriminar contra los nios con discapacidades. Adems, cualquier escuela que recibe fondos federales o cualquier instalacin considerada abierta al pblico razonablemente debe adaptarse a las necesidades especiales de los nios con diabetes. En efecto, la ley federal requiere una evaluacin individualizada de cualquier nio con

diabetes. Las instalaciones requeridas se deben documentar en un plan escrito desarrollado bajo la ley federal, tales como la Seccin 504 del Plan o Programa de Educacin Individualizada (IEP). Las necesidades de un estudiante con diabetes deben efectuarse con cargo a ajuste escolar del nio es habitual con la menor interrupcin de la escuela y la rutina del nio como sea posible y permitir la participacin de los nios en todas las actividades escolares (8,9). A pesar de estas protecciones, los nios en la escuela y la guardera establecer todava sufren discriminacin. Por ejemplo, algunos centros de da podrn negarse a aceptar a los nios con diabetes, y los nios en el saln no pueden proporcionar la ayuda necesaria para controlar la glucosa en sangre y administrar la insulina y puede ser prohibido comer bocadillos necesarios. La Asociacin Americana de Diabetes trabaja para asegurar el tratamiento seguro y justo de los nios con diabetes en la escuela y el entorno de cuidado diurno (10 -15) (www.diabetes.org / schooldiscrimination). Atencin diabtica en las escuelas Adecuado cuidado de la diabetes en la escuela y el entorno de cuidado diurno es necesario para la seguridad inmediata del nio a largo plazo, el bienestar y el rendimiento acadmico ptimo. El Control de la Diabetes y sus Complicaciones mostr una relacin significativa entre el control de glucosa en sangre y posterior desarrollo de complicaciones de la diabetes, con un control glucmico adecuado y reducir el riesgo de estas complicaciones (16,17). Para lograr el control glucmico, el nio debe comprobar la glucosa en sangre con frecuencia, vigilar la ingesta de alimentos, tomar medicamentos, y realizar una actividad fsica regular. La insulina se toma generalmente en mltiples inyecciones diarias o mediante una bomba de infusin. Crucial para lograr el control glucmico es una comprensin de los efectos de la actividad fsica, terapia nutricional y la insulina sobre los niveles de glucosa en sangre. Para facilitar la atencin adecuada del alumno con diabetes, la enfermera de la escuela, as como la escuela y otro personal de cuidado diurno debe tener una comprensin de la diabetes y debe ser entrenado en su manejo y en el tratamiento de las emergencias diabetes (3,18,19, 20,34,36). Conocedores personal capacitado son esenciales si el estudiante es evitar los riesgos de salud inmediatos de glucosa baja en la sangre y para lograr el control metablico necesario para disminuir los riesgos para el desarrollo posterior de complicaciones de la diabetes (3,20). Los estudios han demostrado que la mayora del personal escolar tienen una comprensin inadecuada de la diabetes (21,22). En consecuencia, la educacin en diabetes debe ser dirigido a los proveedores de cuidado de nios, maestros y otro personal escolar que interactan con el nio, incluyendo los administradores escolares, enfermeras escolares, entrenadores, ayudantes de salud, conductores de autobuses, secretarios, etc (3,20). Las recomendaciones actuales y los recursos hasta al da

sobre el cuidado adecuado de los nios con diabetes en la escuela son universalmente disponibles para todo el personal de la escuela (3,23). El propsito de esta declaracin es proporcionar recomendaciones para el manejo de los nios con diabetes en la escuela y guarderas. Section Seccin Anterior LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL CUIDADO DEL NIO EN LA ESCUELA Y AJUSTE DE GUARDERA I. mdica Diabetes plan de gestin Un Plan de Manejo de la Diabetes individualizada Mdica (DMMP) debe ser desarrollado por el equipo del estudiante para el cuidado personal diabetes salud con la participacin de los padres / tutores. Inherente a este proceso se van a delinear las responsabilidades asumidas por todas las partes, incluyendo a los padres / tutores, el personal de la escuela, y el estudiante (3,24,25). Estas responsabilidades se describen en esta declaracin. Adems, el DMMP se debe utilizar como base para el desarrollo de planes educativos escritos, tales como el Plan de Seccin 504 o el IEP. El DMMP deben abordar las necesidades especficas del nio y proporcionar instrucciones especficas para cada uno de los siguientes: Monitorizacin de la glucemia, incluyendo la frecuencia y las circunstancias que requieren controles de glucosa en sangre, y el uso de monitorizacin continua de glucosa, si se utiliza. La administracin de insulina (si es necesario), incluyendo dosis / tiempo de inyeccin prescritos para determinados valores de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono, el almacenamiento de la insulina y, en su caso, la autorizacin del mdico ajustes padre / tutor a la dosis de insulina. Las comidas y aperitivos, incluyendo el contenido de los alimentos, las cantidades y las fechas. Sntomas y tratamiento de la hipoglucemia (glucosa baja en la sangre), incluyendo la administracin de glucagn si se lo recomienda el mdico tratante del estudiante. Los sntomas y el tratamiento de la hiperglucemia (glucosa en sangre). Comprobacin de cetonas y acciones apropiadas a tomar para niveles de cetonas anormales, si as lo solicita el proveedor de atencin mdica de los estudiantes. La participacin en la actividad fsica.

Evacuacin de emergencia / escuela bloqueo de instrucciones. Una muestra DMMP (http://professional.diabetes.org/DMMP) se puede acceder en lnea y personalizada para cada alumno. Para obtener informacin detallada acerca de los sntomas y el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, consulte Gestin Mdica de la diabetes tipo 1 (26). Una breve descripcin de la diabetes dirigida a la escuela y la guardera personal est incluido en el apndice, puede ser til incluir esta informacin como una introduccin a la DMMP. II. Responsabilidades de los proveedores de atencin de varios (3) El padre / tutor debe proveer a la escuela o proveedor de cuidado diurno con lo siguiente: Todos los materiales, equipos, insulina y otros medicamentos necesarios para las tareas de cuidado de la diabetes, incluyendo la administracin de insulina la glucosa en sangre de seguimiento, (si es necesario), y en la orina o un control cetonas en la sangre. El padre / tutor es responsable del mantenimiento de los equipos de monitorizacin de la glucemia (es decir, la limpieza y la realizacin de pruebas controlado por las instrucciones del fabricante) y deben proporcionar materiales necesarias para garantizar la eliminacin adecuada de los materiales. Un libro de registro separado se debe mantener en la escuela con los suministros para la diabetes del personal o estudiante para registrar los resultados de glucosa en sangre y de cetonas, los valores de glucosa en sangre debe ser transmitida a los padres / tutores para revisin siempre que lo soliciten. Algunos estudiantes mantener un registro de los resultados de glucosa en sangre en la memoria del medidor en lugar de grabar en un libro de registro, especialmente si el medidor se utiliza el mismo en casa y en la escuela. El DMMP completado y firmado por el equipo del estudiante para el cuidado personal de la salud diabetes. Suministros para tratar la hipoglucemia, incluyendo una fuente de glucosa y un kit de emergencia de glucagn, si se indica en el DMMP. Informacin acerca de la diabetes y el desempeo de las tareas relacionadas con la diabetes. Nmeros de telfono de emergencia para que el padre / tutor y el equipo de diabetologa para que la escuela pueda ponerse en contacto con estas personas con preguntas relacionadas con la diabetes y / o en situaciones de emergencia. Informacin sobre la comida del alumno / calendario de bocadillos. Los

padres deben trabajar con la escuela durante el perodo de preparacin de los maestros antes del inicio del ao escolar o antes de que el estudiante regrese a la escuela despus del diagnstico para coordinar este programa con el de los otros estudiantes lo mejor posible. Para los nios pequeos, las instrucciones deben darse para que el alimento se ofrece durante las fiestas de la escuela y otras actividades. En la mayora de las ubicaciones y, cada vez ms, un permiso firmado de confidencialidad del tutor legal ser necesaria para que el equipo mdico pueda comunicarse con la escuela. Las copias deben conservarse tanto en la escuela como en las oficinas de los profesionales de la salud. El profesional de la escuela o la guardera debe proporcionar lo siguiente: Oportunidades para el nivel adecuado de formacin y educacin continua de la diabetes para la enfermera de la escuela. Formacin para el personal de la escuela de la siguiente manera: Nivel 1 de capacitacin para todos los miembros del personal escolar, que incluye una descripcin bsica de la diabetes, las necesidades tpicas de un estudiante con diabetes, el reconocimiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, ya quin contactar en busca de ayuda, el nivel 2 de capacitacin para la escuela los funcionarios que tienen la responsabilidad de un estudiante o estudiantes con diabetes, que incluye todo el contenido de nivel 1 ms el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia y el alojamiento necesarios para los estudiantes, y el nivel 3 de formacin para un grupo reducido de miembros del personal escolar que llevar a cabo estudiante de rutina y de emergencia especficos de las tareas de cuidado, tales como el monitoreo de glucosa en sangre, la administracin de la insulina, el glucagn y la administracin cuando una enfermera de la escuela no est disponible para realizar estas tareas y que incluir los niveles 1 y 2 de entrenamiento tambin. Disponibilidad inmediata para el tratamiento de la hipoglucemia constante de un adulto. El estudiante debe seguir siendo supervisado hasta que el tratamiento apropiado ha sido administrada, y el tratamiento debe estar disponible tan cerca de donde el estudiante es posible. La accesibilidad a la insulina programados a horas establecidas en DMMP del estudiante, as como disponibilidad inmediata para el tratamiento de la hiperglucemia incluyendo la administracin de insulina segn lo establecido por DMMP del estudiante. Una localizacin en la escuela que proporciona privacidad durante el monitoreo de glucosa en sangre y la administracin de insulina, si lo desea el

estudiante y la familia, o el permiso para que el alumno compruebe su nivel de glucosa en sangre y tomar las medidas adecuadas para el tratamiento de la hipoglucemia en el aula o en cualquier parte del estudiante est en conjuncin con una actividad de la escuela, si est indicado en DMMP del estudiante. Escuela de enfermera y respaldo personal capacitado escuela que puede comprobar la glucosa en sangre y de cetonas y administrar insulina, glucagn y otros medicamentos como lo indica DMMP del estudiante. Escuela de enfermera y respaldo personal capacitado escolar responsable de la estudiante que saber el horario de las comidas de los estudiantes y aperitivos y el trabajo con los padres / tutores para coordinar este programa con el de los otros estudiantes lo mejor posible. Este individuo tambin notificar al padre / tutor con anticipacin sobre cualquier cambio previsto en el calendario escolar que afectan el tiempo de los estudiantes comida y el ejercicio de rutina y recordar a los nios pequeos de la merienda. Permiso para que los alumnos autosuficientes y capaces de llevar equipos, suministros, medicamentos y aperitivos, para realizar tareas de control de la diabetes, y tener acceso a telfono celular para llegar a los padres / tutores y el mdico. Permiso para que el alumno vea la enfermera de la escuela y otro personal escolar capacitado bajo peticin. El permiso para el estudiante a comer un bocadillo en cualquier lugar, incluyendo el saln de clases o en el autobs escolar, si es necesario para prevenir o tratar la hipoglucemia. El permiso para faltar a la escuela sin consecuencias para las enfermedades y las citas mdicas necesarias para supervisar la gestin de la diabetes del alumno. Esto debera ser una ausencia justificada con una nota del mdico, si lo requiere la poltica de la escuela normal. El permiso para el estudiante para usar el bao y tener acceso a los lquidos (es decir, agua) segn sea necesario. Una ubicacin adecuada para la insulina y / o glucagn almacenamiento, si es necesario. Un plan para la eliminacin de objetos punzantes en base a un acuerdo con la familia del estudiante, las ordenanzas locales, y las normas de precaucin universal.

Informacin sobre el tamao de las porciones y caloras, carbohidratos y grasas de los alimentos servidos en la escuela (27). La enfermera de la escuela debe ser el coordinador y proveedor clave de la atencin y coordinar la capacitacin de un nmero adecuado de personal de la escuela como se especifica anteriormente y asegrese de que si la enfermera de la escuela no est presente por lo menos un adulto presente que est capacitado para realizar estos procedimientos en forma oportuna mientras el estudiante est en la escuela, en excursiones, participar en las actividades patrocinadas extracurriculares, y en el transporte proporcionado por la escuela o guardera. Esto es necesario a fin de permitir la plena participacin en las actividades escolares (3,18,20). Este personal escolar no tiene que ser profesionales de la salud (3,9,20,28,33,35). Es responsabilidad de la escuela para dar una formacin adecuada de un nmero adecuado de personal de la escuela en las tareas relacionadas con la diabetes y en el tratamiento de las emergencias diabetes. Esta capacitacin debe ser proporcionada por la enfermera de la escuela u otro profesional mdico calificado con experiencia en diabetes. Los miembros del equipo del estudiante cuidado de la diabetes de salud debe proporcionar al personal de la escuela y los padres / tutores con los materiales educativos de la Asociacin Americana de Diabetes y otras fuentes dirigidos a personal de la escuela y / o padres. La Tabla 1 incluye una lista de recursos adecuados. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 Recursos para los maestros, proveedores de cuidado de nios, padres y profesionales de la salud III. Las expectativas de los estudiantes en el cuidado de la diabetes Los nios y jvenes deben estar autorizados para brindar su propio cuidado de la diabetes en la escuela, en la medida que sea apropiado en funcin del desarrollo del estudiante y su experiencia con la diabetes. La medida de la capacidad del estudiante para participar en el cuidado de la diabetes debe ser acordado por el personal escolar, los padres / tutores y el equipo de atencin de salud, segn sea necesario. Las edades en que los nios son capaces de realizar tareas de cuidado personal son variables y dependen de la persona, y las capacidades del nio y su disposicin a proporcionar el cuidado debe ser respetada (18). Los nios pequeos y nios en edad preescolar: no es posible realizar las

tareas de forma independiente y la diabetes se necesita un adulto para proporcionar a todos los aspectos del cuidado de la diabetes. Muchos de estos nios ms pequeos pueden tener dificultades en el reconocimiento de la hipoglucemia, por lo que es importante que el personal de la escuela son capaces de reconocer y dar tratamiento oportuno. Sin embargo, los nios de esta edad por lo general puede determinar qu dedo pinchazo, puede elegir un lugar de la inyeccin, y son generalmente cooperativo. Primaria nios en edad escolar: dependiendo de la longitud de diagnstico y nivel de madurez, pueda realizar sus propios controles de glucosa en la sangre, pero por lo general requieren supervisin. Mayores elementales nios en edad escolar son generalmente comienza a auto-administrarse la insulina con supervisin y comprender el efecto de la insulina, la actividad fsica y la nutricin en los niveles de glucosa en sangre. A menos que el nio tiene hipoglucemia asintomtica, l o ella por lo general debe ser capaz de dejar a un adulto cuando se experimentan hipoglucemia. La escuela intermedia y secundaria en edad escolar: por lo general capaces de proporcionar el cuidado personal en funcin de la longitud de diagnstico y nivel de madurez, pero siempre va a necesitar ayuda cuando experimentan hipoglucemia severa. La independencia en los nios mayores deben ser alentados para que el nio haga sus decisiones sobre el cuidado de su propia. Competencia de los estudiantes y la capacidad para realizar tareas relacionadas con la diabetes se establecen en el DMMP y luego se adapta al entorno escolar por el equipo de salud de la escuela y el padre / tutor. En todas las edades, las personas con diabetes pueden necesitar ayuda para realizar una comprobacin de glucosa en la sangre cuando la glucosa en la sangre es baja. Adems, muchas personas necesitan un recordatorio de comer o beber durante la hipoglucemia y no se debe dejar sin supervisin hasta que dicho tratamiento ha tenido lugar y el valor de glucosa en sangre ha vuelto a la normalidad. En ltima instancia, cada persona con diabetes se hace responsable de todos los aspectos de la atencin de rutina, y es importante para el personal de la escuela para facilitar un estudiante a alcanzar este objetivo. Sin embargo, independientemente de la capacidad de un estudiante para proporcionar el cuidado personal, ayuda siempre ser necesaria en caso de una emergencia de la diabetes. Section Seccin Anterior MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE EN EL AULA Es mejor para un estudiante con diabetes para controlar los niveles de glucosa en sangre y responder a los resultados tan rpida y fcilmente como sea posible. Esto es importante para evitar problemas de salud que se agravaron por un retraso en el seguimiento y tratamiento y reducir al mnimo los problemas de educacin como consecuencia de falta de instrucciones en el aula. En

consecuencia, como se dijo anteriormente, un estudiante debe ser permitido para controlar su nivel de glucosa en sangre y tomar las medidas adecuadas para tratar la hipoglucemia y la hiperglucemia en el aula o en cualquier lugar que el estudiante est en conjuncin con una actividad de la escuela, si se prefiere por el estudiante e indic en DMMP del estudiante (3,24). Sin embargo, algunos estudiantes el deseo de privacidad de monitoreo de glucosa en sangre y otras tareas de cuidado de la diabetes, y esta preferencia tambin debe tener cabida. En resumen, con una planificacin adecuada y la educacin y capacitacin de personal de la escuela, los nios y jvenes con diabetes pueden participar plenamente en la experiencia escolar. Con este fin, la familia, el equipo de salud y la escuela deben trabajar juntos para asegurar un ambiente de aprendizaje seguro. Section Seccin Anterior Agradecimientos La American Diabetes Association agradece a los miembros del grupo de atencin de la salud profesional voluntario para escribir esta declaracin actualizacin: William Clarke, MD; Larry C. Deeb, MD; Paula Jameson, MSN, ARNP, CDE, Francine Kaufman, MD; Klingensmith Georgeanna, MD , Desmond Schatz, MD; Janet H. Silverstein, MD, y Linda M. Siminerio, RN, PhD, CDE. Section Seccin Anterior APNDICE Section Seccin Anterior Informacin bsica sobre diabetes para el personal escolar (3) La diabetes es una enfermedad grave y crnica que deteriora la capacidad del cuerpo de usar los alimentos. La insulina, una hormona producida por el pncreas, ayuda al cuerpo a convertir los alimentos en energa. En las personas con diabetes, el pncreas no produce insulina o el cuerpo no puede utilizar la insulina adecuadamente. Sin insulina, la energa principal del cuerpo de la fuente de glucosa-no puede ser utilizado como combustible. Ms bien, la glucosa se acumula en la sangre. Durante muchos aos, los altos niveles de glucosa en la sangre puede causar dao a los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. La mayora de los jvenes en edad escolar con diabetes tiene diabetes tipo 1. Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina y deben recibir insulina por medio de inyecciones o bien una bomba de insulina. La insulina tomada de esta manera no cura la diabetes y puede causar el nivel del estudiante de glucosa en sangre a niveles de peligro. La diabetes tipo 2, la forma ms comn de la enfermedad, que afecta tpicamente adultos obesos, se ha demostrado que el aumento en la juventud. Esto puede ser debido al aumento de la obesidad y

disminuir la actividad fsica en personas jvenes. Los estudiantes con diabetes tipo 2 pueden controlar su enfermedad a travs de la dieta y el ejercicio solo o puede requerir medicamentos orales y / o inyecciones de insulina. Todas las personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 deben sopesar cuidadosamente los alimentos, los medicamentos y el nivel de actividad para mantener los niveles de glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal. Glucosa en la sangre (hipoglucemia) es el problema inmediato de salud ms comn para los estudiantes con diabetes. Ocurre cuando el cuerpo recibe demasiada insulina, demasiado poca comida, una cena tarda, o ms de la cantidad normal de ejercicio. Los sntomas de hipoglucemia leve a moderada incluyen temblores, sudoracin, somnolencia mareo, irritabilidad, confusin, y. En los nios ms pequeos otros sntomas pueden incluir falta de atencin, quedarse dormido en momentos inapropiados, comportamiento inexplicable y rabietas. Un estudiante con este grado de hipoglucemia se necesitan ingerir carbohidratos inmediatamente y puede requerir asistencia. La hipoglucemia severa, lo cual es raro, puede llevar a la inconsciencia y convulsiones y puede ser mortal si no se trata rpidamente con glucagn segn DMMP del estudiante (18,24,29,30,31). Glucosa en la sangre (hiperglucemia) se produce cuando el cuerpo recibe muy poca insulina, demasiada comida, o muy poco ejercicio, sino que tambin puede ser causada por el estrs o una enfermedad, como un resfriado. Los sntomas ms comunes de la hiperglucemia son sed, la miccin frecuente, y la visin borrosa. Si no se trata durante un perodo de varios das, la insulina y la hiperglucemia insuficiente puede llevar a una condicin grave llamada cetoacidosis diabtica (CAD), que se caracteriza por nuseas, vmitos, y un alto nivel de cetonas en la sangre y la orina. Para los estudiantes que utilizan bombas de infusin de insulina, la falta de suministro de insulina puede dar lugar a cetoacidosis diabtica con ms rapidez. La cetoacidosis diabtica puede ser peligrosa para la vida y por lo tanto requiere de atencin mdica inmediata (32). Revisin recibida enero de 2008. 2012 por la Asociacin Americana de Diabetes.

La diabetes y la conduccin American Diabetes Association De los casi 19 millones de personas en los EE.UU. con diabetes diagnosticada

(1), un gran porcentaje buscar o actualmente tiene una licencia de conducir. Para muchos, la licencia de conducir es esencial para el trabajo; cuidado de la familia, asegurar el acceso a las instalaciones pblicas y privadas, servicios e instituciones, interactuando con los amigos, asistir a clases, y / o la realizacin de otras muchas funciones de la vida diaria. De hecho, en muchas comunidades y reas de los EE.UU. el uso de un automvil es la nica (o la nica factible o asequible) los medios de transporte disponibles. Ha habido un debate considerable si, y en qu medida, la diabetes puede ser un factor importante para determinar la capacidad de conducir y la elegibilidad para una licencia. Esta declaracin se ocupa de cuestiones tales a la luz de la evidencia cientfica y mdica. A veces, las personas con un fuerte inters en la seguridad vial, incluyendo administradores de automviles, peatones, conductores, usuarios de las carreteras, y los empleadores, asociar todo con diabetes conduccin insegura cuando en realidad la mayora de las personas con diabetes de manera segura conducir vehculos de motor sin crear ningn riesgo significativo de lesin para ellos mismos o para otros. Cuando surgen dudas legtimas sobre la aptitud fsica de una persona con diabetes en el disco, una evaluacin individual de la diabetes gestin de esas personas, con especial nfasis en la capacidad demostrada para detectar y tratar adecuadamente potencial hipoglucemia es necesaria con el fin de determinar las restricciones adecuadas. El diagnstico de la diabetes no es suficiente para hacer juicios sobre la capacidad individual del conductor. Este documento proporciona una visin general de las normas de concesin de licencias existentes para las personas con diabetes, aborda los factores que inciden de conduccin para esta poblacin, e identifica las pautas generales para la evaluacin de la aptitud del conductor y determinar las restricciones que proceda de licencia. Siguiente seccin REQUISITOS DE LICENCIA Las personas con diabetes son actualmente objeto de una gran variedad de requisitos de licencia y restricciones. Estas decisiones de autorizacin se producen en varios puntos e implican diferentes niveles y tipos de revisin, dependiendo del tipo de conduccin. Algunos estados y jurisdicciones locales no imponen requisitos especiales para las personas con diabetes. Otras jurisdicciones pedir los conductores con diabetes varias preguntas acerca de su condicin, incluido su rgimen de tratamiento y si han tenido problemas relacionados con la diabetes que podran afectar su capacidad para conducir un vehculo de motor. En algunos casos, las respuestas a estas preguntas

consecuencia de las restricciones que se colocan en la licencia de una persona, incluidas las restricciones en cuanto al tipo de vehculo que puede operar y / o en los que puede operar el vehculo. Adems, las reglas de operacin de un vehculo motorizado comercial, y para la obtencin de avales relacionados con licencias (tales como las normas que restringen la operacin de un autobs escolar o el transporte de pasajeros o materiales peligrosos) son muy diferentes y en muchos sentidos ms complicado para las personas con diabetes, especialmente aquellos que usan insulina. Con la excepcin del manejo comercial en el comercio interestatal (Interestatal de conducir comercial se define como el comercio, trfico o transporte en los Estados Unidos entre un lugar en un estado y un lugar fuera de ese estado, entre dos lugares en el estado a travs de otro estado o un lugar fuera de los Estados Unidos, o entre dos lugares en el estado como parte del comercio, el trfico o el transporte se origine o termine fuera del estado o de los Estados Unidos [2]), la cual est sujeta a disposiciones de carcter federal, tanto privados como comerciales conduccin estn sujetos a las normas determinadas por los estados individuales. Estas reglas varan ampliamente, cada Estado con la de su propio enfoque para determinar su aptitud fsica para conducir y la expedicin de licencias. Cmo se identifica la diabetes, lo que la gente est a un examen mdico, y lo que se imponen restricciones sobre las personas que han tenido hipoglucemia experimentado u otros problemas relacionados con la diabetes varan de estado a estado. Estados identificar a los conductores con diabetes en un nmero de maneras. En al menos 23 estados, los conductores estn bien pregunt directamente si tiene diabetes o estn obligados a auto-identificarse si tienen diabetes. En otros estados los conductores se les pide alguna variacin de una pregunta acerca de si tiene una condicin que puede causar alteracin de la percepcin o la prdida de la conciencia durante la conduccin. En la mayora de los estados, cuando la respuesta a cualquiera de estas preguntas es s, el conductor est obligado a someterse a una evaluacin mdica antes de que l o ella se le otorgue una licencia. La evaluacin mdica Los conductores cuyas condiciones mdicas pueden llevar a la conciencia significativamente afectada son evaluados por su aptitud para seguir conduciendo. Para las personas con diabetes, esto suele ocurrir cuando una persona tiene hipoglucemia experimentado (3) detrs de la rueda, aunque esto no se reflej en un accidente de vehculo de motor. En algunos estados esto se produce como resultado de una poltica para evaluar todas las personas con diabetes, incluso si no ha habido ningn evento desencadenante. Tambin puede ocurrir cuando una persona experimenta hipoglucemia severa sin conduccin y un mdico informa que el episodio de la autoridad competente. En

un puado de estados, dichos informes por los mdicos es obligatoria. En la mayora de los estados, los mdicos podrn realizar informes, pero se les da libertad para determinar cuando dichos informes son necesarios. Algunos estados especifican que los mdicos pueden voluntariamente reportar los pacientes que presentan un riesgo inminente para la seguridad pblica, ya que estn impulsando en contra del consejo mdico. Los mdicos y otros necesarios para hacer informes a la autoridad otorgante se suele realizar mediante la inmunidad de las acciones civiles y penales derivadas del informe. Cuando las autoridades de concesin de licencias saber que un conductor ha experimentado un episodio de hipoglucemia que pudieren afectar la capacidad de conducir, que el conductor es referido para una evaluacin mdica y en muchos casos se pierden los privilegios de conducir por un periodo de tiempo hasta que quede compensado por la autoridad competente. Este periodo puede variar de 3 a 6 meses o ms. Algunas leyes estatales permiten la exencin de las reglas cuando el episodio es un evento de una sola vez no es probable que se repita, por ejemplo debido a un cambio en la medicacin o episodios que ocurren durante el sueo. Los procedimientos mdicos evaluacin varan y van desde una simple confirmacin de la diabetes de la persona de un mdico a un proceso ms complejo que implica una junta mdica estatal de asesoramiento, audiencias, y la presentacin y evaluacin de las pruebas mdicas. Algunos estados convocar juntas asesoras mdicas con enfermeras y mdicos de diferentes especialidades que revisar y hacer recomendaciones relativas a la concesin de licencias a las personas con diabetes y otras condiciones mdicas. En otros estados, las decisiones de concesin de licencias son tomadas por el personal administrativo con formacin mdica escasa o nula y con poca o ninguna revisin por una junta mdica o por un mdico o mdicos con cualquier experiencia relevante en cuanto a condiciones mdicas presentadas por los solicitantes individuales. El proceso de evaluacin mdica de los conductores profesionales se produce a intervalos predeterminados, por lo general cada 2 aos. A diferencia de licencias no comerciales, estas evaluaciones regulares no estn vinculados a los episodios de hipoglucemia severa, pero forman parte de una evaluacin de la aptitud permanente para los trabajos que requieren de manejo comercial. El gobierno federal no tiene restricciones especficas de la diabetes para las personas que manejan su enfermedad con dieta, ejercicio y / o medicacin oral. Se ofrece un programa de exencin para el uso de la insulina conductores interestatales comerciales y expide certificados mdicos a conductores calificados. Factores en la evaluacin de manejo federal mdico comercial incluir una revisin de la historia de la diabetes, medicamentos, hospitalizaciones, historia de la glucosa en sangre, y pruebas de diversas complicaciones y una evaluacin de la comprensin conductor de la diabetes y la voluntad para controlar su condicin.

Section Seccin Anterior CIENCIAS DE LA DIABETES Y CONDUCCIN La hipoglucemia que indica un deterioro de la capacidad para conducir, retinopata o la formacin de cataratas perjudicar la visin necesaria para hacer funcionar un vehculo de motor, y la neuropata que afecta a la capacidad de sentir ptalos pies pueden conducir cada impacto seguridad (4). Sin embargo, la incidencia de estas condiciones no es lo suficientemente amplia para justificar la restriccin de los privilegios de conducir para todos los conductores con diabetes. Accidentes de conduccin relacionados con la diabetes son relativamente poco frecuentes en la mayora de los conductores con diabetes y se producen a una velocidad inferior a percances de muchos otros pilotos con las condiciones que afectan al rendimiento de conduccin y que son tolerados por la sociedad. Sin embargo, as como hay algunos pacientes con afecciones que aumentan el riesgo de sufrir accidentes de conduccin, tales como la enfermedad inestable coronaria, apnea obstructiva del sueo, epilepsia, enfermedad de Parkinson, o alcohol y abuso de sustancias, tambin hay algunos conductores con diabetes que tienen un mayor riesgo de accidentes de conduccin. Los desafos son identificar individuos de alto riesgo y desarrollar medidas para ayudarles a reducir su riesgo para la conduccin de contratiempos. Comprender el riesgo de diabetes y conduccin En un estudio escocs reciente, slo el 62% de los profesionales de la salud sugieren que tratados con insulina, los conductores deben probar su glucosa en sangre antes de conducir, el 13% de los profesionales de la salud pens que seguro conducir con glucemia <72 mg / dl (4 mmol / L), y el 8% no saba que el conocimiento deficiente de la hipoglucemia puede ser una contraindicacin para la conduccin (5). Es importante que los profesionales de la salud estar bien informado y tomar la iniciativa en la discusin de la reduccin del riesgo para los pacientes con riesgo de hipoglucemia. En un estudio internacional a gran escala, casi la mitad de los conductores con diabetes tipo 1 y tres cuartas partes de las personas con diabetes tipo 2 que nunca haban discutido conduccin directrices con su mdico (8). Un metaanlisis de 15 estudios sugirieron que el riesgo relativo de padecer un accidente de vehculo de motor para las personas con diabetes como un todo, es decir, sin diferenciar aquellos con un riesgo significativo de aquellos con poco o ningn riesgo, en comparacin con los rangos de poblacin general entre 1,126 y 1,19, un 12-19% ms de riesgo (6). Algunos estudios publicados indican que los conductores con diabetes tipo 1 tienen un riesgo ligeramente ms alto, con una tasa de riesgo relativo de ~ 2 (7,8,9), pero esto no fue confirmado por otros estudios (10). Dos estudios sugerido incluso que no hay aumento del riesgo

asociado con diabetes tratada con insulina (11,12), pero las metodologas utilizadas han sido criticadas (13). Este aumento del riesgo de colisiones debe ser interpretado a la luz de la tolerancia de la sociedad de otros y mucho ms alto riesgo condiciones. Por ejemplo, el 16-aos de edad, los hombres tienen 42 veces ms colisiones de 35 a 45-aos de edad las mujeres. Si el coche ms pesado choca con el coche ms ligero, el conductor de este ltimo es 20 veces ms probabilidades de morir que el conductor de la primera. Las carreteras rurales ms peligrosas son 9,2 veces ms peligrosas que las ms seguras las carreteras urbanas. Conducir a las 1:00 de la maana del domingo es 142 veces ms peligroso que conducir a las 11:00 am (7). Los conductores con dficit de atencin / trastorno de hiperactividad tienen una relacin de riesgo relativo de ~ 4 (14), mientras que aquellos con apnea del sueo tienen un riesgo relativo de 2,4 ~ (15). Si la sociedad tolera estas condiciones, sera injustificado de restringir los privilegios de conducir de toda una clase de personas que tienen un riesgo mucho ms bajo, como los conductores con diabetes. El subgrupo ms significativa de las personas con diabetes para los cuales es a menudo un mayor grado de restriccin aplicada es controladores de gestin de su diabetes con insulina. Sin embargo, cuando el tipo de diabetes est controlada por, la terapia de insulina per se no se ha encontrado para ser asociado con un riesgo mayor de conduccin (3,16,17). Aunque la conciencia disminuida de hipoglucemia se ha encontrado que se refieren a una mayor incidencia de choques de vehculos de motor en algunos estudios (12), no se ha encontrado para ser una variable relevante en otros estudios (4,7,23). El factor ms significativo asociado con la conduccin de colisiones para los conductores con diabetes parece ser una historia reciente de hipoglucemia grave, independientemente del tipo de diabetes o el tratamiento utilizado (1,3,18-21). El Grupo de Trabajo de la Asociacin de Diabetes Americana sobre Hipoglucemia definida hipoglucemia severa como la glucosa baja en la sangre dando lugar a neuroglucopenia que interrumpe la funcin motora y cognitiva requiere la asistencia de otra persona para administrar activamente los carbohidratos, el glucagn, u otras medidas de resucitacin (22). En un estudio multicntrico prospectivo de 452 conductores con diabetes tipo 1 un seguimiento mensual durante 12 meses, 185 participantes (41%) informaron de un total de 503 episodios de hipoglucemia moderada (donde el conductor podra tratarlo / ella misma pero ya no poda conducir con seguridad) y 23 participantes (5%) reportaron 31 episodios de hipoglucemia grave (donde el conductor no pudo tratar a l / ella) durante la conduccin (21). Por el contrario, el control de la diabetes y las complicaciones grupo Trial (DCCT) inform de 11 accidentes de vehculos de motor en 714 episodios de hipoglucemia severa, una tasa del 1,5% (23).

El impacto de la hipoglucemia moderada durante la marcha con el apoyo de mltiples estudios que demuestran que la hipoglucemia moderada significativa y constante afecta la seguridad de conduccin (24-26) y el juicio (27,28) en cuanto a si se debe seguir para conducir o auto-tratamiento (29, 30) bajo tales condiciones metablicas. En un estudio, el 25% de los encuestados pensaba que era seguro para conducir incluso cuando la glucemia era <70 mg / dL (3,9 mmol / L) (31). Mientras la hiperglucemia significativa puede afectar cognitivas, motoras, y el funcionamiento perceptual (32-35), slo hay un informe que sugiere hiperglucemia extrema puede afectar la seguridad de conduccin (36). Por lo tanto, los esfuerzos para equiparar la hiperglucemia con la conduccin de deterioro Todava no se justifica cientficamente. Las diferencias individuales El ochenta por ciento de los episodios de hipoglucemia severa afecta a cerca del 20% de las personas con diabetes tipo 1 (37-39). Los datos disponibles sugieren que un subgrupo pequeo de los conductores con diabetes tipo 1 cuenta para la mayora de las colisiones relacionadas con la hipoglucemia (9,30,40). Cuando 452 conductores con diabetes tipo 1 fueron seguidos prospectivamente durante un ao, los informes iniciales de episodios previos de hipoglucemia sintomtica leve durante la conduccin o hipoglucemia severa, mientras que las colisiones de manejo, relacionadas con la hipoglucemia percances viales o relacionados con la hipoglucemia se asociaron con un mayor riesgo de conducir contratiempos en los siguientes 12 meses de 3, 6, 6, y 20%, respectivamente. Riesgo aumentado de manera exponencial con otros episodios reportados: si los individuos tenan dos episodios de hipoglucemia grave en los ltimos 12 meses el riesgo aument a 12%, y dos colisiones en los ltimos 2 aos se increment el riesgo en un 40%. Los predictores ms fuertes involucrado antecedentes de hipoglucemia durante la conduccin (21). Los estudios de laboratorio que los conductores en comparacin con diabetes tipo 1 que no tenan antecedentes de accidente de conduccin hipoglucemia relacionada con el ao pasado a los que tenan ms de un contratiempo encontr que aquellos con un historial de accidentes: 1) impuls significativamente peor durante la hipoglucemia leve progresiva ( 70-50 mg / dL, 3.9-2.8 mmol / L) pero condujo igualmente bien cuando la glucosa en sangre fue normal (euglicemia); 2) tuvieron una respuesta epinefrina inferior mientras se conduce durante la hipoglucemia, 3) eran ms sensibles a la insulina, y 4) demostraron mayores dificultades con la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la informacin durante euglucemia e hipoglucemia (24,40,41). As, una historia de accidentes se debe utilizar como base para la identificacin de insulina administradas-conductores con un elevado riesgo de accidentes futuros. Estos individuos estn debidamente sujetos a requisitos de seleccin adicionales.

Cuatro estudios han demostrado que la glucosa en la sangre Capacitacin Conciencia (BGAT) reduce la incidencia de choques e infracciones del vehculo al tiempo que mejora juicio acerca de si se debe conducir mientras hipoglucmico (42-45). BGAT es un 8-semanas psicoeducativo programa de entrenamiento diseado para ayudar a las personas con diabetes tipo 1 a anticipar, prevenir, reconocer y tratar los eventos extremos de glucosa en la sangre. Esta intervencin puede ser efectivamente entregados a travs de Internet (46). La diabetes de conduccin (diabetesdriving.com), un programa financiado por los Institutos Nacionales de Salud, es otra herramienta basada en Internet para ayudar a evaluar el riesgo de conducir contratiempos y ayudar a conductores de alto riesgo para evitar la hipoglucemia mientras conducen y para detectar y gestionar mejor la hipoglucemia si se produce durante la conduccin. Section Seccin Anterior RECOMENDACIONES Identificacin y evaluacin de diabetes en los conductores Las personas cuya diabetes supone un riesgo significativamente elevado para una conduccin segura deben ser identificados y evaluados antes de ponerse al volante. Debido a que las personas con diabetes son diversos en cuanto a la naturaleza de su condicin, los sntomas que experimentan, y las medidas adoptadas para controlar la diabetes, es importante que los procesos de identificacin y evaluacin de forma apropiada, individualizada y basada no solamente en un diagnstico de la diabetes, sino ms bien en una prueba concreta de riesgo real. Las leyes que exigen que todas las personas con diabetes (o todas las personas con diabetes tratada con insulina) para ser evaluados mdicamente como condicin para obtener la licencia son poco aconsejable, ya que combinan las personas con diabetes en un grupo en lugar de identificar a los conductores que pueden estar en mayor riesgo debido a las posibles dificultades en evitar hipoglucemia o la presencia de complicaciones. Adems, la logstica de registro y evaluacin de millones de personas con diabetes que desean conducir representa una enorme carga administrativa y fiscal a las agencias de licencias. Estados que requieren controladores para identificar la diabetes deben limitar la identificacin a los informes de los problemas relacionados con la diabetes. Para identificar potencialmente a los conductores de riesgo, un breve cuestionario puede ser usado para encontrar los conductores que pueden requerir una nueva evaluacin. El cuestionario debe preguntar si el conductor tiene, dentro de los ltimos 12 meses, perdi el conocimiento debido a la hipoglucemia, hipoglucemia experimentado que la intervencin necesaria de otra persona para tratar o que interfera con la conduccin, o hipoglucemia experimentado que se desarroll sin previo aviso. El cuestionario tambin debe consultar acerca de la prdida de la agudeza visual o la visin perifrica y la

prdida de sensibilidad en el pie derecho. En la medida en apnea obstructiva del sueo es ms comn en personas con diabetes tipo 2 que en la poblacin no diabtica, los pacientes deben ser consultados acerca de quedarse dormido durante el da. Cualquier respuesta positiva debe dar lugar a una evaluacin para determinar si las restricciones a la licencia o modificaciones mecnicas en el vehculo (por ejemplo, controles de mano para personas con un pie insensible) son necesarias para garantizar la seguridad pblica. Es poco aconsejable para determinar el riesgo de accidentes por conducir sobre la base de hemoglobina glicosilada de conducir porque las transiciones episdicos en la hipoglucemia, la glucemia media no, aumenta el riesgo de conducir contratiempos. Evaluacin de los conductores con diabetes debe incluir una evaluacin por el mdico u otro especialista en diabetes que puede revisar la historia reciente de diabetes y proporcionar a la oficina de licenciamiento una recomendacin acerca de si el conductor tiene una condicin que afecta su capacidad para operar con seguridad un vehculo de motor . El mdico u otro mdico que tenga conocimientos sobre la diabetes es la mejor fuente de informacin sobre la gestin del conductor diabetes y la historia. La entrada de un mdico es esencial para evaluar la gestin de una persona diabetes y determinan si la operacin de un vehculo de motor es segura y factible. Si surgen dudas sobre la capacidad de conduccin segura de una persona con complicaciones crnicas de la diabetes (por ejemplo, retinopata o neuropata), el individuo debe ser referido a un especialista con experiencia en la evaluacin del problema relacionado con la diabetes para recomendaciones especficas. Los mdicos deben ser invitado a presentar la siguiente informacin: 1) si el conductor ha tenido un episodio de hipoglucemia grave que requiere la intervencin de otra persona en los ltimos 2 aos (y cuando esto ocurri), 2) si haba una explicacin para la hipoglucemia; 3) si el conductor se encuentra en mayor riesgo de hipoglucemia severa, 4) si el conductor tiene la capacidad de reconocer la hipoglucemia incipiente y sabe cmo tomar las medidas correctivas apropiadas; 5) si el controlador proporciona evidencia suficiente de automonitoreo de glucosa en la sangre; 6) si el conductor tiene ningn tipo de complicaciones relacionadas con la diabetes que afectan a la conduccin segura de que necesita una evaluacin adicional, y 7) si el conductor tiene un buen conocimiento de la diabetes y su tratamiento, ha sido educado para evitar la hipoglucemia mientras conducen, y est dispuesto a seguir un plan de tratamiento sugerido. Cuando se evala un conductor con una historia de hipoglucemia grave, la sensibilizacin hipoglucemia deteriorada, o un accidente de vehculo relacionada con la diabetes del motor, es necesario investigar las razones de la hipoglucemia y para determinar si es una funcin del rgimen de tratamiento del conductor o en el estilo de vida, una reaccin psicolgica a la gestin de su diabetes, o el

curso normal de la diabetes. Adecuadas intervenciones clnicas debe ser instituido. Licencias de decisiones tras la evaluacin Los conductores con diabetes debe tener una licencia suspendida o restringida si hacerlo es la nica forma prctica para hacer frente a un riesgo de seguridad establecido. Decisiones de autorizacin debern reflejar deferencia al criterio profesional del mdico evaluador con respecto a la diabetes, a la vez que equilibrar la necesidad de la agencia de licencias de mantener las carreteras y la seguridad pblica. Los Estados deben tener mdicos consejos asesores cuya funcin es evaluar los riesgos potenciales de conduccin basado en la informacin continuamente actualizada mdico, para asegurarse de que el personal de la agencia de licencias est preparado para manejar problemas de la diabetes de concesin de licencias, y hacer las recomendaciones pertinentes a los conductores individuales. Mdica del Estado de consejos asesores deben tener una representacin por profesionales de la salud con experiencia en el tratamiento de la diabetes, adems de la informacin proporcionada por el mdico tratante del conductor, antes de tomar decisiones de concesin de licencias para las personas con diabetes. Cuando la junta asesora mdica no tiene un miembro permanente con experiencia en diabetes, un experto debe ser consultado en los casos de restricciones a un conductor con diabetes. Como se mencion anteriormente, los antecedentes de hipoglucemia no significa que una persona no puede ser un conductor seguro. Por el contrario, cuando hay evidencia de una historia de hipoglucemia severa, una evaluacin adecuada debe llevarse a cabo para determinar la causa de la glucosa baja en la sangre, las circunstancias del episodio, si fue un incidente aislado, si el ajuste de la pauta de insulina puede mitigar el riesgo y la probabilidad de un episodio recurrente. Es importante que las decisiones de concesin de licencias tomar en consideracin factores contributivos que pueden mitigar un riesgo potencial, y que las agencias de licencias no adoptar una "huelga" a la gente de licencia con diabetes. Los conductores con diabetes debe ser evaluado individualmente para determinar si su diabetes representa un riesgo para la seguridad. El mero hecho de que la diabetes de una persona ha llegado a la atencin de la agencia de licencias, ya sea mediante un informe o debido a un accidente en s no predetermina-debe una decisin de concesin de licencias. En general, la hipoglucemia grave que se produce durante el sueo no debe descalificar a una persona de conducir. La hipoglucemia que ocurre mientras la persona no se conduce debe ser examinado para determinar si es indicativo de un problema ms grande o un evento que no es probable que se repita mientras la persona est al volante de un coche (por ejemplo, la hipoglucemia que ocurre durante una intensa sesin de ejercicio). Algunos episodios de hipoglucemia severa puede ser explicada y corregida con la ayuda de un profesional de la

salud cuidado diabetes, por ejemplo, los episodios que se producen debido a un cambio en la medicacin. Sin embargo, los episodios recurrentes de hipoglucemia grave, definida como dos o ms episodios en un ao, puede indicar que una persona no es capaz de operar con seguridad un vehculo de motor. Estados cuyas reglas de concesin de licencias llevado a una suspensin de la licencia de conducir despus de un episodio de hipoglucemia debe permitir la exencin de estas reglas cuando la hipoglucemia se pueden explicar y dirigida por el mdico tratante y no es probable que se repita. Por ejemplo, las renuncias hipoglucemia puede ser apropiado siguiente que ocurre como resultado de un cambio en la medicacin o durante o concurrente con la enfermedad o embarazo. Agencias de licencias podr solicitar documentacin por parte del mdico que acredite que el paciente cumple las condiciones para una exencin (que puede incluir, entre otros requisitos, la educacin sobre la diabetes y evitar la hipoglucemia). Los conductores con una licencia suspendida debido a factores relacionados con la diabetes debe ser elegible para una licencia de conducir reinstalado despus de un perodo de tiempo suficiente (por lo general no ms de 6 meses) en el consejo del mdico tratante que el conductor haya hecho los ajustes necesarios y la adhesin se a un rgimen que ha dado lugar a la correccin de los problemas que llevaron a la suspensin de la licencia. Tras el restablecimiento de los privilegios de conducir, el seguimiento peridico de evaluacin es necesario asegurarse de que la persona sigue siendo capaz de operar con seguridad un vehculo motorizado. Las personas que experimentan deterioro progresivo de la conciencia de la hipoglucemia debe consultar a un mdico para determinar si es seguro continuar conduciendo con las medidas adecuadas para evitar la hipoglucemia perjudicial (como las pruebas de glucosa en la sangre antes de conducir ya intervalos regulares en el transcurso de un viaje que dura ms de 30-60 min). Si el conductor es capaz de hacer ajustes para mejorar el conocimiento o prevenir la hipoglucemia mientras conducen perjudicial, no debe haber restricciones de licencia. Monitorizacin continua de la glucosa tambin puede ser beneficioso, particularmente cuando observacin de la direccin de la tendencia de la glucosa. Si esta tecnologa se utiliza, la persona que utiliza el dispositivo tiene que apreciar que cualquier accin tomada (por ejemplo, consumo, carbohidratos adicionales) tiene que basarse en una medicin de glucosa en sangre. La determinacin de que los conductores inhabilitados deben ser reevaluados y cuando esto debe hacerse debe hacerse de forma individualizada teniendo en cuenta factores tales como las circunstancias del evento descalificador y los cambios en la medicacin y el comportamiento que han sido implementadas por el conductor. Cuando una evaluacin determina que el conductor debe ser

evaluado en algn momento en el futuro, el mdico del conductor debe ser consultado para determinar la duracin del perodo de reevaluacin. Un conductor con diabetes no deben ser mantenidos en un ciclo interminable de reevaluacin si ya no hay un riesgo de seguridad muy elevados. La determinacin de la aptitud psicofsica para conducir debe ser de carcter clnico, sopesando los distintos factores mencionados anteriormente. Las decisiones acerca de si las restricciones de concesin de licencias son necesarias para garantizar la seguridad de los pasajeros estn determinados en ltima instancia por la agencia de licencias, teniendo en cuenta la determinacin clnica de la aptitud fsica. Mdico de informes Aunque el concepto detrs de las normativas y leyes de informes mdicos es mantener las carreteras seguras, eliminando el riesgo inaceptable de conducir borracho, esas leyes tienen la consecuencia no deseada de desalentar a las personas con diabetes de discutir su situacin con franqueza con el mdico cuando hay un problema que necesita correccin por miedo de perder su licencia. Los pacientes que no son sinceros con sus mdicos son susceptibles de recibir trato de inferioridad y por lo tanto pueden sufrir complicaciones que presentan un riesgo de conducir. Adems del efecto negativo que la notificacin obligatoria tiene en la relacin mdico-paciente, no hay evidencia de que el aviso del mdico obligatorio reduce la tasa de choques o mejora la seguridad pblica (47). Los mdicos deben ser autorizados a ejercer el juicio profesional para decidir si y cundo informar a un paciente a la agencia de licencias para la revisin de los privilegios de conducir. Estados que permiten a los mdicos que hagan estos informes debera centrarse en si la condicin fsica o mental del conductor afecta la capacidad del paciente para ejercer un control seguro sobre un vehculo de motor. Informes basa nicamente en el diagnstico de la diabetes, o atado a una caracterizacin que el conductor tiene una condicin que implica lapsos de conciencia, son demasiado amplias y no miden adecuadamente el riesgo individual. En ltima instancia, los informes se debe dejar a la discrecin del mdico, usando un juicio profesional sobre si el paciente presenta un riesgo de seguridad. Adems, con el fin de proteger la relacin mdico-paciente y asegurar la comunicacin abierta y honesta que finalmente promueve la seguridad, es importante que los mdicos sean vacunados de responsabilidad, tanto para la elaboracin de informes y no hacer reportes. La educacin del paciente y las intervenciones clnicas Es importante que los profesionales de la salud estar bien informado y tomar la iniciativa en la discusin de la reduccin del riesgo para los pacientes con riesgo de hipoglucemia perjudicial. Esto comienza con profesionales de la salud est

familiarizado con las prcticas de seguridad, en particular para aquellos pacientes con mayor riesgo de incidentes relacionados con la diabetes. Tal vez el aspecto ms importante de alentar a las personas con diabetes a ser conductores seguros es para profesionales de la salud que tratan a los conductores diabticos para proporcionar educacin acerca de la conduccin con diabetes y los riesgos potenciales asociados con los regmenes de tratamiento de los pacientes. Cuando ese rgimen incluye la posibilidad de hipoglucemia, la educacin debe incluir instrucciones sobre cmo evitar y responder a la hipoglucemia, la discusin acerca de la vulnerabilidad del paciente para conducir contratiempos, y el aprendizaje continuo para asegurar que los pacientes tengan conocimiento de cundo es y no es seguro para ellos para conducir . Por ejemplo, los riesgos de conducir bajo la influencia del alcohol son bien conocidas, pero los efectos hipoglucemiantes de la retardados incluso ingesta moderada de alcohol no son, y alcohol exacerba el deterioro cognitivo asociado con la hipoglucemia (48). Puesto que la hipoglucemia se puede confundir con la intoxicacin, y ambos aumentan el riesgo de accidentes de vehculos de motor, los pacientes deben ser aconsejados para probar la glucosa con ms frecuencia durante varias horas despus de la ingesta moderada de alcohol. Cuando un paciente tiene complicaciones de la diabetes, es importante para el mdico para discutir con el controlador del efecto de esas complicaciones, si la hay, sobre la capacidad de conduccin. Los mdicos y otros profesionales de la salud que tratan a las personas con diabetes deben discutir regularmente el riesgo de conducir con la glucosa baja en la sangre con sus pacientes. Visitas clnicas deben incluir la revisin de los registros de glucosa en la sangre y preguntas al paciente sobre los sntomas asociados con los niveles de glucosa en sangre altos o bajos y lo que el paciente hizo para tratar a esos niveles. Permitir a los profesionales de la salud para ejercer un juicio profesional sobre la informacin que han aprendido en estas conversaciones paciente se fomentar el intercambio franco de informacin y conducir a una mejor salud de los pacientes y la seguridad vial.

Gestin de la diabetes en las Instituciones Correccionales American Diabetes Association En un momento dado, ms de 2 millones de personas estn encarceladas en las prisiones y crceles en los EE.UU. (1). Se estima que cerca de 80.000 de estos internos tienen diabetes, una prevalencia de 4,8% (2). Adems, muchas ms personas pasan a travs del sistema penitenciario en un ao determinado. Slo en 1998, ms de 11 millones de personas salieron de la crcel a la comunidad (1). La prevalencia actual estimada de diabetes en las instituciones correccionales es algo menor que la prevalencia global de la diabetes EE.UU., tal

vez porque la poblacin carcelaria es ms joven que la poblacin en general. La prevalencia de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones relacionadas, sin embargo, seguir aumentando en la poblacin penitenciaria como las actuales directrices de sentencia seguir aumentando el nmero de presos envejecimiento y la incidencia de la diabetes en los jvenes sigue aumentando. Las personas con diabetes en los centros penitenciarios deben recibir atencin que cumpla con los estndares nacionales. Las instituciones penitenciarias tienen circunstancias nicas que deben tenerse en cuenta para que todos los niveles de atencin se puede lograr (3). Las instituciones correccionales debera haber escrito polticas y procedimientos para el manejo de la diabetes y para la formacin de personal mdico y correccional en las prcticas de cuidado de la diabetes. Estas polticas deben tener en cuenta cuestiones tales como las necesidades de seguridad, traslado de un centro a otro, y el acceso a personal mdico y equipos, a fin de que todos los niveles apropiados de atencin se proporcionan. Lo ideal sera que estas polticas deben fomentar o al menos permitir a los pacientes auto-controlar su diabetes. En ltima instancia, la gestin de la diabetes depende de tener acceso a los necesarios personal y equipo mdico. Terapia de la diabetes en curso es importante con el fin de reducir el riesgo de complicaciones posteriores, incluyendo eventos cardiovasculares, prdida visual, insuficiencia renal y amputacin. La identificacin temprana y la intervencin para las personas con diabetes tambin puede reducir riesgos a corto plazo para las complicaciones agudas que requieren la transferencia de las instalaciones, lo que mejora la seguridad. Este documento ofrece una serie de lineamientos generales para el cuidado de la diabetes en las instituciones correccionales. No est diseado para ser un manual de gestin de la diabetes. Informacin ms detallada sobre el tratamiento de los trastornos relacionados con la diabetes y se puede encontrar en la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) Recomendaciones de Prctica Clnica, publicado en enero de cada ao como el primer suplemento a la atencin de la diabetes, as como las "Normas de Atencin Mdica en Diabetes "(4) contenida en el mismo. Esta discusin se centrar en aquellas reas donde la atencin de personas con diabetes en los centros penitenciarios pueden ser diferentes, y se hacen recomendaciones especficas al final de cada seccin. Siguiente seccin TOMA DE EVALUACIN MDICA Recepcin de deteccin Recepcin de deteccin debe hacer hincapi en la seguridad del paciente. En particular, la identificacin y rpida de todas las personas tratadas con insulina con diabetes es fundamental para identificar a quienes corren mayor riesgo de hipoglucemia y la hiperglucemia y cetoacidosis diabtica (DKA). Todos los

pacientes tratados con insulina debe tener una glucemia capilar en sangre (CBG) determinacin dentro de 1-2 horas de llegada. Los signos y sntomas de hipo o hiperglucemia a menudo puede confundirse con la intoxicacin o abstinencia de drogas o alcohol. Las personas con diabetes presentan signos y sntomas compatibles con hipoglucemia, especialmente el estado mental alterado, agitacin, agresividad, y diaforesis, debera haber pinchazo en el dedo-los niveles de glucosa en sangre medida inmediatamente. Ingesta de deteccin Los pacientes con diagnstico de diabetes deben tener una historia mdica completa y un examen fsico por un mdico con licencia con autoridad para recetar de manera oportuna. Si uno no est disponible en el sitio, uno debe ser consultado por los screening recepcin escnicas. Los propsitos de esta historia y el examen fsico son para determinar el tipo de diabetes, la terapia actual, el consumo de alcohol y los problemas de salud mental, as como para detectar la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. La evaluacin debe revisar el tratamiento previo y la historia pasada del control glucmico y las complicaciones tanto para la diabetes. Es esencial que los medicamentos y la terapia de nutricin mdica (MNT) se continuar sin interrupcin a la entrada en el sistema penitenciario, como un parntesis en cualquiera de los dos medicamentos o nutricin apropiada puede conducir tanto a la hipo o hiperglucemia severa que rpidamente puede progresar a complicaciones irreversibles, incluso muerte. Ingesta examen fsico y de laboratorio Todos los elementos potenciales de la evaluacin mdica inicial se incluyen en la Tabla 5 de la ADA "Normas de Atencin Mdica en Diabetes," de ahora en adelante las "Normas de Atencin" (4). Los componentes esenciales de la historia y examen fsico inicial se detallan en la figura. 1. Las referencias deben hacerse inmediatamente si el paciente con diabetes est embarazada. Figura 1 Ver una versin ms grande: En esta pgina En una nueva ventana Descargar como diapositiva de PowerPoint Figura 1 Los componentes esenciales de la historia y el examen fsico inicial. Alb / Cr, albmina-creatinina, ALT, alanina aminotransferasa, AST, aspartato aminotransferasa. Recomendaciones

Los pacientes con diagnstico de diabetes deben tener un historial mdico completo y someterse a un examen de admisin fsico por un profesional de la salud licenciado en el momento oportuno. (E) Pacientes tratados con insulina debe tener una determinacin CBG dentro de 1-2 h de llegada. (E) Los medicamentos y MNT debe continuar sin interrupcin a la entrada en el entorno penitenciario. (E) Section Seccin Anterior DETECCIN DE LA DIABETES De acuerdo con las Normas de la ADA de la atencin, los pacientes deben ser evaluados los factores de riesgo de la diabetes en la entrada fsica en los momentos oportunos despus. Los que estn en alto riesgo deben ser considerados para la deteccin de glucosa en sangre. Si est embarazada, una evaluacin de riesgo para la diabetes mellitus gestacional (DMG) debe llevarse a cabo en la primera visita prenatal. Los pacientes con caractersticas clnicas compatibles con un alto riesgo para la diabetes gestacional deben someterse a pruebas de glucosa lo ms pronto posible. Mujeres en alto riesgo que no se encuentran para tener GDM en la seleccin inicial y las mujeres con riesgo promedio deben probarse entre 24 y 28 semanas de gestacin. Para obtener ms informacin sobre la deteccin de los tipos 2 y diabetes gestacional, consulte la Declaracin de Posicin ADA "La deteccin de la diabetes tipo 2" (5) y los Estndares de Cuidado (4). Section Seccin Anterior PLAN DE GESTIN El control glucmico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. Un plan de gestin para lograr la glucemia normal o casi normal con una meta de A1C <7% debe ser desarrollado para la gestin de la diabetes en el momento de la evaluacin mdica inicial. Las metas deben ser individualizadas (4), y los objetivos del tratamiento menos rigurosos pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, los pacientes con una esperanza de vida limitada, adultos mayores y personas con afecciones comrbidas (4). Este plan debe ser documentado en el expediente del paciente y se comunicarn a todas las personas involucradas en su su / cuidado, incluido el personal de seguridad. Cuadro 1, tomado de las Normas de la ADA Care, ofrece un resumen de las recomendaciones para el establecimiento de metas control glucmico en adultos con diabetes. Ver esta tabla:

En esta ventana En una nueva ventana Tabla 1 Resumen de las recomendaciones de la glucemia, la presin arterial, y el control de lpidos para la mayora de los adultos con diabetes Las personas con diabetes idealmente deben recibir atencin mdica de un equipo mdico coordinado. Estos equipos incluyen, pero no estn limitados a, los mdicos, enfermeras, dietistas y profesionales de salud mental con experiencia y un inters especial en la diabetes. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboracin que las personas con diabetes asumir un papel tan activo en su cuidado posible. Autocontrol de la diabetes la educacin es un componente integral de la atencin. Autocontrol del paciente debe ser enfatizada, y el plan debe fomentar la participacin del paciente en la resolucin de problemas tanto como sea posible. Es til para albergar a pacientes tratados con insulina en una unidad comn, si esto es posible, segura y compatible con el acceso a otros programas de la institucin correccional. Vivienda comn no slo puede facilitar las comidas y la administracin de medicamentos, pero tambin potencialmente una oportunidad para autocontrol de la diabetes la educacin se ve reforzada por otros pacientes. Section Seccin Anterior NUTRICIN Y ALIMENTACIN DE SERVICIOS Orientacin de nutricin y planificacin de mens son una parte integral del enfoque multidisciplinario de la gestin de la diabetes en los centros penitenciarios. Una combinacin de educacin, la comunicacin interdisciplinaria y monitoreo de consumo de alimentos enfermos de sida en la comprensin de sus necesidades nutricionales mdicos y puede facilitar el control de la diabetes durante y despus de su encarcelamiento. Asesoramiento nutricional para los pacientes con diabetes se considera un componente esencial de autocontrol de la diabetes. Las personas con diabetes deben recibir MNT individualizada segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, preferiblemente provistos por un dietista registrado familiarizado con los componentes de la MNT para las personas con diabetes. La educacin del paciente, de forma individual o en grupo, sobre cmo los carbohidratos y las opciones de comida directamente afectar el control de la diabetes es el primer paso para facilitar la autogestin. Esta educacin le permite al paciente para identificar mejores selecciones de alimentos de los que estn disponibles en el comedor y economato. Este enfoque es ms realista en

un centro donde el paciente tiene la oportunidad de hacer elecciones de alimentos. El medio ms fcil y ms rentable para facilitar buenos resultados en pacientes con diabetes est poniendo en prctica una dieta saludable para el corazn como el men principal (6). No debe haber contenido de carbohidratos consistente en cada comida, as como un medio para identificar el contenido de carbohidratos de cada seleccin de alimentos. Proporcionar contenido de carbohidratos de seleccin de alimentos y / o la prestacin de la educacin en la evaluacin de contenido de carbohidratos permite a los pacientes a cumplir con los requisitos de sus objetivos MNT individuales. Comisarios tambin debera ayudar en el manejo diettico, ofreciendo opciones saludables y listar el contenido de carbohidratos de los alimentos. El uso de insulina o medicamentos orales pueden requerir aperitivos con el fin de evitar la hipoglucemia. Estos bocadillos son una parte de los planes de los pacientes de dichas tratamiento mdico y debe ser prescrito por el personal mdico. Horario de las comidas y aperitivos debe coordinarse con la administracin de medicamentos segn sea necesario para minimizar el riesgo de hipoglucemia, como se discute con ms detalle en la seccin de medicamentos de este documento. Para obtener ms informacin, consulte la ADA Declaracin de posicin "Principios y Recomendaciones Nutricionales en la Diabetes" (7). Section Seccin Anterior CUESTIONES URGENTES Y DE EMERGENCIA Todos los pacientes deben tener acceso a un tratamiento rpido de la hipoglucemia y la hiperglucemia. El personal penitenciario debe estar capacitado en el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia, y el personal adecuado, debe estar capacitado para administrar glucagn. Despus de la atencin de emergencia tanto, los pacientes deben ser referidos para la atencin mdica adecuada para minimizar el riesgo de descompensacin futuro. Las instituciones deben implementar una poltica que requiere personal para notificar a un mdico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, segn lo determinado por el mdico de tratamiento (por ejemplo, <50 o> 350 mg / dl). La hiperglucemia Hiperglucemia severa en una persona con diabetes puede ser el resultado de una enfermedad intercurrente, se perdi o medicacin inadecuada, o la terapia con corticosteroides. Las instituciones correccionales deberan tener sistemas para identificar y referir a personal mdico de todos los pacientes con glucemia

elevada constantemente, as como enfermedades intercurrentes. El estrs de la enfermedad en los pacientes con diabetes tipo 1 con frecuencia agrava el control glucmico y requiere un seguimiento ms frecuente de la glucosa en la sangre (por ejemplo, cada 4-6 h). Marcado hiperglucemia requiere un ajuste temporal del programa de tratamiento y, si se acompaa de cetosis, la interaccin con el equipo de atencin de la diabetes. Adecuado de lquidos y la ingesta calrica debe estar garantizada. Nuseas o vmitos acompaados con la hiperglucemia puede indicar cetoacidosis diabtica, una enfermedad potencialmente mortal que requiere de atencin mdica inmediata para evitar complicaciones y muerte. Las instituciones correccionales deben identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 que estn en riesgo de cetoacidosis diabtica, especialmente aquellos con un historial previo de frecuentes episodios de DKA. Para ms informacin ver "Crisis hiperglucmico en Diabetes" (8). La hipoglucemia La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre <70 mg / dl. La hipoglucemia severa es una emergencia mdica se define como hipoglucemia que requieren asistencia de una tercera persona ya menudo se asocia con cambios en el estado mental que pueden incluir confusin, incoherencia, la combatividad, somnolencia, letargo, convulsiones o coma. Los signos y sntomas de la hipoglucemia severa puede ser confundida con la intoxicacin o la abstinencia. Las personas con diabetes presentan signos y sntomas compatibles con hipoglucemia, especialmente el estado mental alterado, agitacin y sudoracin, deben tener sus niveles de CBG revisar inmediatamente. El personal de seguridad que supervisan a los pacientes en riesgo de hipoglucemia (es decir, los de la insulina o hipoglucemiantes orales) deben ser educados en el protocolo de respuesta de emergencia para el reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia. Todo se debe intentar documentar CBG antes del tratamiento. Los pacientes deben tener acceso inmediato a las tabletas de glucosa y otros alimentos que contienen glucosa. Hipoglucemia generalmente pueden ser tratados por el paciente con carbohidratos por va oral. Si el paciente no puede ser invocada para mantener el tratamiento hipoglucemia en su / su persona, los funcionarios deben tener fcil acceso a las tabletas de glucosa o equivalentes. En general, 15-20 g de glucosa oral ser adecuada para el tratamiento de episodios de hipoglucemia. CBG y el tratamiento debe repetirse a intervalos de 15-min hasta que los niveles de glucosa en sangre vuelva a la normalidad (> 70 mg / dl). El personal debe tener glucagn para inyeccin intramuscular o glucosa para infusin intravenosa para tratar la hipoglucemia severa sin que sea necesario el traslado del paciente a un centro de hipoglucemia exterior. Cualquier episodio de hipoglucemia severa o episodios recurrentes de hipoglucemia leve a moderada

requieren una reevaluacin del plan de manejo de la diabetes por parte del personal mdico. En ciertos casos de hipoglucemia severa inexplicable o recurrente, puede ser apropiado para admitir el paciente a la unidad mdica para la observacin y la estabilizacin de la gestin de la diabetes. Las instituciones correccionales deberan tener sistemas para identificar a los pacientes en mayor riesgo de hipoglucemia (es decir, los de la insulina o sulfonilurea) y para asegurar la deteccin temprana y el tratamiento de la hipoglucemia. Si es posible, los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia severa (por ejemplo, aquellos con un episodio previo de hipoglucemia grave) pueden estar alojados en unidades ms cerca de la unidad mdica con el fin de minimizar el retraso en el tratamiento. Recomendaciones Capacitar al personal penitenciario en el reconocimiento, tratamiento y derivacin adecuada para la hipoglucemia y la hiperglucemia. (E) Capacitar al personal adecuado para administrar glucagn. (E) Capacitar al personal para reconocer los sntomas y signos de descompensacin metablica grave, e inmediatamente remitir al paciente para la atencin mdica adecuada. (E) Las instituciones deben implementar una poltica que requiere personal para notificar a un mdico de todos los resultados CBG fuera de un rango especificado, segn lo determinado por el mdico de tratamiento (por ejemplo, <50 o> 350 mg / dl). (E) Identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 que estn en alto riesgo de CAD. (E) Section Seccin Anterior MEDICAMENTOS Los formularios deben facilitar el acceso a los medicamentos orales habituales de e insulina necesarias para tratar la diabetes y condiciones relacionadas. Si bien no todos los nombres de marca de insulina y medicamentos orales debe estar disponible, la atencin de cada paciente requiere el acceso a las insulinas de corta, media y larga duracin y las clases diferentes de medicamentos por va oral (por ejemplo, secretagogos de insulina, biguanidas, -glucosidasa inhibidores y tiazolidinedionas) necesarios para la gestin de la diabetes actual. Los pacientes en todos los niveles de custodia deben tener acceso a la medicacin en dosis frecuencias que son compatibles con su plan de tratamiento

y orientacin mdica. Si es posible y consistente con las preocupaciones de seguridad, los pacientes en dosis mltiples de corta duracin de medicaciones orales deben ser colocados en un "mantener en persona" programa. En otras situaciones, los pacientes se debe permitir que se inyecte la insulina cuando sea compatible con las necesidades de seguridad. Mdicos enfermeras del departamento debe determinar si los pacientes tienen la habilidad necesaria y el comportamiento responsable que se les permita la autogestin y el grado de control necesario. Cuando sea necesario, esta habilidad debe ser parte de la educacin del paciente. Razonables sistemas de control de jeringas deben ser establecidos. En el pasado, la recomendacin de que la insulina regular inyectarse 30-45 minutos antes de las comidas present un problema significativo cuando "bajas" de bloqueo y otras interrupciones en el horario normal de comida y medicamentos ocurrido. El uso de regmenes de mltiples dosis de insulina de accin rpida con anlogos pueden disminuir las perturbaciones causadas por cambios en el horario. Las instituciones correccionales deben disponer de sistemas que garanticen que la rpida accin anlogos de insulina y agentes orales se administran inmediatamente antes de las comidas si esto es parte del plan mdico del paciente. Hay que sealar sin embargo que los retrasos incluso modestos en el consumo de la comida con estos agentes puede estar asociado con la hipoglucemia. Si el acceso a una alimentacin consistente en 10 minutos no se puede asegurar, de accin rpida, anlogos de insulina y agentes orales estn aprobados para su administracin durante o inmediatamente despus de las comidas. Si surgen circunstancias que demora el acceso del paciente a las comidas regulares despus de la administracin de medicamentos, las polticas y procedimientos deben ser implementados para asegurar que el paciente reciba la nutricin adecuada para evitar la hipoglucemia. Tanto la infusin subcutnea continua de insulina y mltiples terapia con insulina inyectable (integrado por tres o ms inyecciones al da) pueden ser medios eficaces de aplicacin de la gestin intensiva de la diabetes con el objetivo de alcanzar niveles casi normales de glucosa en la sangre (9). Mientras que el uso de estas modalidades puede ser difcil en las instituciones correccionales, todos los esfuerzos deben hacerse para seguir inyeccin mltiple diaria de insulina o infusin subcutnea continua de insulina en las personas que estaban usando esta terapia antes de la encarcelacin o emprender estas terapias, como se indica con el fin de conseguir sangre objetivos de glucosa. Es esencial que el transporte de los pacientes de las crceles o prisiones a las citas fuera de sitio, como las visitas mdicas o comparecencias ante los tribunales, no se originan perturbaciones en la medicacin o horario de las comidas. Las instituciones correccionales y los calabozos policiales deben implementar polticas y procedimientos para disminuir el riesgo de hipo e

hiperglucemia, por ejemplo, proporcionando el arrastre a lo largo de las comidas y la medicacin para los pacientes que viajan a las citas fuera de sitio o cambiar el rgimen de insulina para ese da. La disponibilidad de insulina precargadas de "plumas" ofrece una alternativa para la administracin de insulina fuera del sitio. Recomendaciones Los formularios deben facilitar el acceso a los medicamentos orales habituales de e insulina para tratar la diabetes y enfermedades relacionadas. (E) Los pacientes deben tener acceso a la medicacin en dosis frecuencias que son compatibles con su plan de tratamiento y orientacin mdica. (E) Las instituciones correccionales y los calabozos policiales deben implementar polticas y procedimientos para disminuir el riesgo de hipo e hiperglucemia durante un viaje fuera del sitio (por ejemplo, aspectos de la corte). (E) Section Seccin Anterior EVALUACIN DE RUTINA PARA Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE DIABETES Todos los pacientes con diagnstico de diabetes deben recibir exmenes de rutina para complicaciones relacionadas con la diabetes, como se detalla en las Normas de la ADA de Atencin (4). Intervalo clnicas de enfermedades crnicas para las personas con diabetes constituyen un mecanismo eficaz para controlar a los pacientes de las complicaciones de la diabetes. De esta manera, las referencias apropiadas a los especialistas de consultora, tales como optometristas / oftalmlogos, nefrlogos y cardilogos, se pueden hacer en una funcin de las necesidades y las pruebas de laboratorio intervalo se puede hacer. Las siguientes complicaciones deben ser considerados. Cuidado de los pies: Recomendaciones para el cuidado de los pies en pacientes con diabetes y sin historia de una lesin del pie abierto se describen en las Normas de la ADA de atencin. Un examen exhaustivo del pie se recomienda anualmente para todos los pacientes con diabetes para identificar los factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. Las personas con un pie insensible, una lesin del pie abierto, o una historia de este tipo de lesiones deben ser referidos para evaluacin por un profesional de salud autorizado adecuado (por ejemplo, podlogo o cirujano vascular). Zapatos especiales debe proporcionarse segn lo recomendado por los profesionales de la salud con licencia para ayudar a la curacin de las lesiones del pie y para prevenir el desarrollo de nuevas lesiones. Retinopata: Anuales exmenes de retina por una licencia profesional de la

visin se debe realizar en todos los pacientes con diabetes, como se recomienda en las Normas de la ADA de atencin. Cambios visuales que no pueden ser explicadas por los cambios agudos en el control de la glucemia requieren una pronta evaluacin por un profesional de la salud visual. Nefropata: Una prueba de la mancha de orina anual para la determinacin de microalbuminuria a creatinina debe ser realizada. El uso de inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angiotensina se recomienda para todos los pacientes con albuminuria. La presin arterial debe ser controlada a <130/80 mmHg. Cardiaca: Las personas con diabetes tipo 2 tienen un riesgo particularmente alto de enfermedad de la arteria coronaria. El riesgo cardiovascular de gestin de enfermedades factor es de beneficio demostrado en la reduccin de esta complicacin en los pacientes con diabetes. La presin arterial se debe medir en cada visita de rutina diabetes. En pacientes adultos, la prueba para los trastornos de lpidos por lo menos anualmente y segn sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento. Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg / da) en todos los pacientes adultos con diabetes y factores de riesgo cardiovascular o enfermedad macrovascular conocido. Actuales normas nacionales para los adultos con diabetes llamada para el tratamiento de los lpidos a los objetivos de LDL 100, HDL> 40, triglicridos <150 mg / dl y la presin arterial a un nivel de <130/80 mmHg. Section Seccin Anterior Monitoreo / PRUEBAS de la glucemia Seguimiento de CBG es una estrategia que permite a los cuidadores y las personas con diabetes para evaluar los regmenes de control de la diabetes. La frecuencia del control variar con el control glucmico de los pacientes y los regmenes de la diabetes. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen riesgo de hipoglucemia y deben tener su CBG monitoreado tres o ms veces al da. Los pacientes con diabetes tipo 2 con insulina necesita para controlar al menos una vez al da y con mayor frecuencia en funcin de su plan mdico. Los pacientes tratados con antidiabticos orales debera haber CBG monitoreados con una frecuencia suficiente para facilitar los objetivos de control glucmico, suponiendo que hay un programa para la revisin mdica de estos datos en forma permanente para impulsar el cambio en los medicamentos. Los pacientes cuya diabetes est mal controlada o cuya terapia se cambia debe tener un seguimiento ms frecuente. Hiperglucemia inexplicable en un paciente con diabetes tipo 1 puede sugerir la CAD inminente y vigilancia de las cetonas por lo tanto se debe realizar. La hemoglobina glucosilada (A1C) es una medida de largo plazo (2 - a 3-meses)

el control glucmico. Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al ao en pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable) y trimestral en pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo con los objetivos glucmicos. Las discrepancias entre los resultados del monitoreo y CBG A1C puede indicar una hemoglobinopata, hemlisis, o la necesidad de evaluacin de CBG tcnica de monitoreo y equipo o inicio del control CBG ms frecuente para identificar cundo excursiones glucmicas estn ocurriendo y qu faceta del rgimen de la diabetes est cambiando. En el mbito penitenciario, las polticas y procedimientos deben ser desarrollados e implementados sobre la vigilancia CBG que la direccin de la siguiente. control de infecciones educacin del personal y los pacientes eleccin adecuada de metros disposicin de lancetas de pruebas programas de control de calidad el acceso a los servicios de salud tamao de la muestra de sangre habilidades de los pacientes de rendimiento documentacin e interpretacin de los resultados de las pruebas disponibilidad de los resultados de la prueba para el proveedor de servicios de salud (10) Recomendaciones En el mbito penitenciario, las polticas y procedimientos deben ser desarrollados e implementados para permitir el monitoreo CBG a ocurrir con la frecuencia necesaria por el control glucmico de cada paciente y el rgimen de la diabetes. (E) A1C debe ser revisado cada 3-6 meses. (E)

Section Seccin Anterior Educacin para el autocuidado Educacin para el autocuidado es la piedra angular del tratamiento para todas las personas con diabetes. El personal de salud debe abogar por los pacientes a participar en la autogestin tanto como sea posible. Las personas con diabetes que aprenden habilidades de autocuidado y hacer cambios de estilo de vida pueden gestionar con ms eficacia su diabetes y evitar o retrasar las complicaciones asociadas con la diabetes. En el desarrollo de un programa de educacin en diabetes auto-gestin en el entorno penitenciario, las circunstancias nicas del paciente debe ser considerado sin dejar de ofrecer, en la medida de lo posible, los elementos de las "Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educacin" ( 11). Un enfoque por etapas se puede utilizar en funcin de la evaluacin de necesidades y la duracin del encarcelamiento. El cuadro 2 muestra los componentes principales de diabetes auto-gestin de la educacin. Habilidades de supervivencia deben dirigirse lo antes posible; otros aspectos de la educacin puede ser proporcionada como parte de un programa de educacin continua. Ver esta tabla: En esta ventana En una nueva ventana Tabla 2 Los componentes principales de la diabetes auto-gestin de la educacin Idealmente, la educacin en autocuidado es coordinado por un educador certificado en diabetes que trabaja con la posibilidad de desarrollar polticas, procedimientos y protocolos para asegurar que las pautas educativas reconocidas a nivel nacional se llevan a cabo. El educador tambin es capaz de identificar a los pacientes que necesitan diabetes auto-gestin de la educacin, incluida una evaluacin de las historias clnicas de los pacientes, social, y la diabetes, diabetes conocimiento, las habilidades y comportamientos, y la disposicin al cambio. Section Seccin Anterior El personal de educacin Las polticas y procedimientos deben ser implementados para asegurar que el personal mdico tenga conocimiento y habilidades adecuados para dirigir la gestin y la educacin de las personas con diabetes. El personal de salud debe participar en el desarrollo del programa de capacitacin de los funcionarios de prisiones. El programa de educacin del personal debe estar a un nivel laico. La

capacitacin debe ser ofrecido al menos dos veces al ao, y el plan de estudios debe cubrir lo siguiente. qu es la diabetes signos y sntomas de la diabetes factores de riesgo signos y sntomas de la emergencia y la respuesta a, la hipoglucemia y la hiperglucemia control de la glucosa medicamentos ejercer temas de nutricin, incluyendo horario de las comidas y el acceso a los bocadillos Recomendaciones Incluir la diabetes en los programas correccionales del personal de educacin. (E) Section Seccin Anterior ALCOHOL Y DROGAS Los pacientes con diabetes que se estn retirando de las drogas y el alcohol necesitan especial consideracin. Este problema afecta especialmente a la custodia inicial de la polica y las crceles. En un centro de acogida, la identificacin adecuada y la evaluacin inicial de estos pacientes son crticos. La presencia de diabetes puede complicar la desintoxicacin. Los pacientes que necesitan desintoxicacin complicado debe ser referido a un centro equipado para lidiar con alto riesgo de desintoxicacin. Los pacientes con diabetes deben recibir educacin sobre los riesgos que implica fumar. Todos los reclusos deben ser advertidos de no fumar. Ayuda para dejar de fumar debe ser proporcionado como prctico. Section Seccin Anterior

TRANSFERENCIA Y APROBACIN DE LA GESTIN Los pacientes en crceles pueden ser alojados por un corto perodo de tiempo antes de ser transferida o liberada, y no es raro que los pacientes de prisin a ser transferidos en el sistema varias veces durante su encarcelamiento. Uno de los muchos desafos que enfrentan los proveedores de salud que trabajan en el sistema penitenciario es la forma de recoger y comunicar mejor la informacin importante de salud de manera oportuna cuando un paciente est bajo custodia policial inicial, se encarcela a corto plazo, o se transfiere de instalacin para instalaciones. La importancia de esta comunicacin se vuelve crtica cuando el paciente tiene una enfermedad crnica como la diabetes. La transferencia de un paciente con diabetes a partir de un centro penitenciario a otro requiere un esfuerzo coordinado. Para facilitar una revisin exhaustiva de la informacin mdica y la realizacin de un resumen de transferencia, es muy importante para el personal de custodia para proporcionar al personal mdico con la suficiente antelacin antes del movimiento del paciente. Antes de la transferencia, el personal mdico debe revisar la historia clnica del paciente y completar un resumen mdico que incluye la transferencia del paciente, los problemas actuales de salud. Como mnimo, el resumen debera incluir lo siguiente. del paciente horario de la medicacin actual y las dosis la fecha y hora de la ltima administracin de medicamentos los resultados recientes de monitoreo (por ejemplo, CBG y A1C) otros factores que indican la necesidad de un tratamiento inmediato o de gestin en las instalaciones de recepcin (por ejemplo, los recientes episodios de hipoglucemia, antecedentes de hipoglucemia severa o cetoacidosis diabtica frecuentes, enfermedades concurrentes, la presencia de complicaciones de la diabetes) informacin sobre el tratamiento programado / citas si la instalacin receptora es responsable de transportar al paciente a esa cita nombre y telfono / fax de una persona de contacto en las instalaciones de transferencia que puede proporcionar informacin adicional, si es necesario El resumen transferencia mdica, que acta como una referencia rpida mdica para la instalacin receptora, debe ser transferida junto con el paciente. Para complementar el flujo de informacin y para aumentar la probabilidad de que los

medicamentos estn correctamente identificados en la institucin de destino, instituciones de origen a que proporcionen a cada paciente con una tarjeta de medicacin que debe ser llevado por el paciente que contiene informacin relativa a diagnsticos, nombres de medicacin, dosis, y la frecuencia. Suministros para la diabetes, incluyendo medicamentos para la diabetes, debe acompaar al paciente. La institucin que enva debern tener en cuenta el tiempo de traslado con el fin de proporcionar al paciente con medicamentos y comida si es necesario. El resumen de la transferencia o la historia clnica debe ser revisado por un mdico a su llegada a la institucin receptora. Planificacin para el alta de los pacientes de prisiones deben incluir la enseanza de las complicaciones a largo plazo de la diabetes, los cambios de estilo de vida necesarios y exmenes necesarios para prevenir estas complicaciones, y, si es posible, donde los pacientes pueden obtener un seguimiento regular de atencin mdica. Una reunin trimestral para educar a los pacientes con descargas futuras sobre los recursos de la comunidad pueden ser valiosos. Invitar a las agencias de la comunidad para hablar en estas reuniones y / o proveer material escrito puede ayudar a fortalecer el vnculo con la comunidad para los pacientes que vierten desde los centros penitenciarios. La planificacin del alta de los pacientes con diabetes debe comenzar un mes antes del alta. Durante este tiempo, la aplicacin de los derechos correspondientes debe ser iniciado. Las lagunas en el conocimiento del paciente de cuidado de la diabetes deben ser identificadas y tratadas. Es til si el paciente recibe un directorio o una lista de recursos de la comunidad y si una cita para recibir atencin de seguimiento con un proveedor de la comunidad se hace. Un suministro adecuado de medicamentos a la ltima hasta la primera cita con el mdico despus de la liberacin debe proporcionar al paciente una vez en libertad. El paciente debe estar provisto de un resumen escrito de su / sus problemas actuales en Salud, incluyendo los medicamentos y las dosis, los valores recientes de A1C, etc Recomendaciones Para todas las transferencias interinstitucionales, completar un resumen traslado mdico a transferir con el paciente. (E) (E) (E) Section Seccin Anterior

Section Seccin Anterior

Section Seccin Anterior EMBARAZO

Section Seccin Anterior

Diabetes y Empleo 1. American Diabetes Association A partir de 2010, casi 26 millones de estadounidenses tienen diabetes (1), la mayora de los cuales son o quieran ser miembros participantes de la fuerza laboral. La diabetes suele tener ningn impacto en la capacidad de una persona para hacer un trabajo en particular, y de hecho un empleador puede incluso no saber que un empleado determinado tiene diabetes. En 1984, la American Diabetes Association adopt la siguiente posicin en el empleo: Cualquier persona con diabetes, si la insulina [tratado] o no insulinodependiente [tratado], debe ser elegible para cualquier empleo para el cual l / ella est calificada de otro modo. Las preguntas se plantea a veces por los empleadores acerca de la seguridad y la eficacia de las personas con diabetes en un determinado puesto de trabajo. Cuando estas preguntas son legtimamente planteadas, una persona con diabetes debe ser evaluado individualmente para determinar si esa persona puede de manera segura y eficaz ejercicio de las funciones especficas del puesto de trabajo en cuestin. Este documento ofrece una serie de lineamientos generales para la evaluacin de las personas con diabetes para el empleo, incluyendo una evaluacin de cmo se debe realizar y qu cambios (alojamiento) en el lugar de trabajo puede ser necesario para una persona con diabetes.

Siguiente seccin I. EVALUACIN DE LAS PERSONAS CON DIABETES PARA EL EMPLEO Alguna vez fue una prctica comn para restringir las personas con diabetes de determinados puestos de trabajo o clases de trabajo nicamente por el diagnstico de la diabetes o el uso de la insulina, sin tener en cuenta la capacidad de un individuo o circunstancias. Tal "prohibiciones absolutas" son mdicamente inapropiado e ignorar los muchos avances en la gestin de la diabetes, que van desde los tipos de medicamentos que se usan para las herramientas utilizadas para administrar y controlar los niveles de glucosa en sangre. Las decisiones de empleo no debe basarse en generalizaciones o estereotipos acerca de los efectos de la diabetes. El impacto de la diabetes y su tratamiento vara ampliamente entre los individuos. Por lo tanto, una evaluacin adecuada de los candidatos individuales para empleados o empleo actual debe tomar en cuenta esta variabilidad. Adems, las leyes federales y estatales requieren que los empleadores a tomar decisiones basadas en la evaluacin de las circunstancias y capacidades de las personas con diabetes para el trabajo en cuestin (2,3). La aplicacin de polticas generales a las personas con diabetes es el resultado en las personas con diabetes se les niega el empleo para los que estn bien cualificados y plenamente capaz de llevar a cabo con eficacia y seguridad. Cabe sealar que, como consecuencia de las enmiendas a la Americans with Disabilities Act, que entr en vigor el 1 de enero de 2009, todas las personas con diabetes se considera que tienen una "discapacidad" en el sentido de esa ley. Esto se debe, entre otras razones, la diabetes constituye una limitacin importante para el funcionamiento del sistema endocrino, la ley fue enmendada para extender su cobertura a las personas con una limitacin sustancial, entre otras cosas, una de las principales funciones corporales, tales como el sistema endocrino. Por lo tanto, las personas con diabetes estn protegidos contra la discriminacin en el empleo y otras reas. Las modificaciones anul una serie de decisiones del Tribunal Supremo que haba reducido severamente que estaba cubierto por la ley y dio lugar a muchas personas con diabetes y otras enfermedades crnicas que se les niega la proteccin contra la discriminacin. Esta seccin proporciona una visin general de los factores relevantes para una evaluacin individualizada mdicamente apropiado del candidato o empleado con diabetes. El papel de los profesionales de la salud cuidado de la diabetes Cuando surgen dudas sobre la aptitud fsica de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con experiencia en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluacin individualizada. La participacin del profesional de la salud cuidado de la diabetes debe ocurrir antes de cualquier decisin adversa del empleo, tales como la incapacidad de contratar o ascender o terminacin. Un profesional de la salud que est familiarizado con la persona con diabetes y que tenga experiencia en el

tratamiento de la diabetes est en mejores condiciones para llevar a cabo dicha evaluacin. En algunas situaciones, como en los casos complejos, un endocrinlogo o mdico que se especializa en el tratamiento de la diabetes o sus complicaciones es el mejor profesional de la salud para asumir esta responsabilidad (4). Mdico tratante del individuo es generalmente el profesional de la salud con el mejor conocimiento de la diabetes de una persona. As, aun cuando el empleador utiliza su propio mdico para llevar a cabo la evaluacin, las opiniones del mdico tratante y otros profesionales del cuidado de la salud con experiencia clnica en diabetes deben ser identificados y considerados cuidadosamente. En situaciones donde hay desacuerdo entre la opinin del mdico tratante del empleado y la de mdico del empleador, la evaluacin debe ser entregado a un mdico profesional independiente con una gran experiencia clnica en diabetes. Evaluacin individual Una evaluacin mdica de una persona con diabetes puede ocurrir slo en circunstancias limitadas (3). Los empleadores no pueden preguntar por la salud de un individuo de estatus, directa o indirectamente, y sin importar el tipo de trabajo antes de hacer una oferta de trabajo, pero puede requerir un examen mdico o hacer una consulta mdica una vez que una oferta de trabajo se ha ampliado y antes de que el individuo comienza el trabajo. La oferta de empleo puede ser condicionada a los resultados de la investigacin mdica o examen. Un empleador puede retirar una oferta de un solicitante con diabetes slo si se hace evidente que l o ella no puede realizar las funciones esenciales del trabajo o podra ser una amenaza directa (es decir, un riesgo significativo de dao sustancial) para la salud o la seguridad y tal amenaza no puede ser eliminado con un alojamiento (un cambio de lugar de trabajo que permite a un trabajador con una incapacidad para realizar con seguridad y con eficacia tareas de trabajo). Otra situacin en la que una evaluacin mdica es permisible cuando es un problema potencialmente relacionada con la diabetes del empleado surge en el trabajo y esos problemas pueden afectar su rendimiento laboral y / o de seguridad. En esta situacin, el mdico puede pedir que evaluar la aptitud del empleado a permanecer en el trabajo y / o de su capacidad para realizar con seguridad el trabajo. Los empleadores tambin pueden obtener informacin mdica de un empleado cuando el empleado ha solicitado un alojamiento y su discapacidad o necesidad de alojamiento no es obvia. Un empleador no debe basarse en una evaluacin mdica para negar una oportunidad de empleo a una persona con diabetes, a menos que se lleve a cabo por un profesional de la salud con experiencia en diabetes y en base a los datos mdicos suficientes y adecuados. La informacin que se busca y evaluado debe estar correctamente limita a los datos relevantes para la diabetes del individuo y su desempeo en el trabajo (3). Los datos necesarios pueden variar en funcin del tipo de trabajo y la razn de la evaluacin, pero una evaluacin nunca debe hacerse con base nicamente en una parte de datos, como un resultado de glucosa en sangre nico o resultado

de A1C. Dado que la diabetes es una enfermedad crnica en la que el estado de salud y las necesidades de gestin, naturalmente, cambian con el tiempo, no es apropiado y mdicamente innecesario-para los examinadores de recoger todos los valores de laboratorio pasadas o informacin con respecto a las visitas al consultorio o no relacionadas con la diabetes. Slo la informacin mdica pertinente a la evaluacin de la capacidad actual de un individuo para el desempeo seguro del trabajo en particular de que se trata deben ser recogidos. Por ejemplo, en algunas circunstancias, una revisin de la historia de hipoglucemia de un individuo puede ser til para la evaluacin y deben recogerse. Informacin sobre el manejo de la diabetes de la persona (por ejemplo, el rgimen de tratamiento actual, los medicamentos y los registros de glucosa en sangre), derechos laborales, medio ambiente y trabajo, son factores relevantes a tener en cuenta. Slo los profesionales de la salud encargados de esas evaluaciones deben tener acceso a la informacin mdica de los empleados, y esta informacin debe mantenerse separada de los registros del personal (3). Indicaciones de Revisin Una serie de guas de deteccin para la evaluacin de individuos con diabetes en varios tipos de trabajos de alto riesgo se han desarrollado en los ltimos aos. Algunos ejemplos son el Colegio Americano de Orientacin Medicina Ocupacional y Ambiental de Consenso Nacional para la Evaluacin Mdica de Funcionarios Encargados de Hacer Cumplir la Ley, la norma de la National Fire Protection Association sobre Programa Integral Ocupacional Mdico para Departamentos de Bomberos, el Departamento de EE.UU. de Programa Federal de Transporte de Motor Carrier Safety Administration de la Diabetes Exencin , y los EE.UU. Servicio de Marshall y la Ley Federal de Salud Laboral Ejecucin Protocolo de Diabetes Program. Esas directrices y protocolos pueden ser herramientas tiles en la toma de decisiones sobre los candidatos individuales o empleados si se utilizan de una manera objetiva y basada en los ltimos conocimientos cientficos sobre la diabetes y su tratamiento. Estos protocolos deben ser peridicamente reevaluados y actualizados para reflejar los cambios en el conocimiento de la diabetes y la evidencia y debe ser desarrollado y revisado por profesionales de la salud con experiencia en diabetes y su tratamiento. Las personas que no cumplan con las normas establecidas en dichos protocolos deben tener la oportunidad de demostrar las circunstancias excepcionales que justifiquen apartarse de las directrices. Esas directrices o protocolos no son criterios absolutos, sino ms bien el marco para una evaluacin individualizada a fondo. Recomendaciones Las personas con diabetes deben ser individualmente considerado para el empleo basado en los requisitos del puesto de trabajo especfico y la condicin mdica del individuo, el rgimen de tratamiento y su historia mdica. (E) Cuando surgen dudas sobre la aptitud fsica de una persona con diabetes para un trabajo en particular, un profesional de la salud con experiencia en el

tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluacin individualizada, la entrada del mdico siempre debe ser incluido. (E) Las evaluaciones para el empleo deben basarse en datos mdicos suficientes y adecuados y nunca debe hacerse basndose nicamente en un dato. (E) Proyeccin directrices y protocolos pueden ser herramientas tiles en la toma de decisiones sobre el empleo si se utilizan de una manera objetiva y basada en los ltimos conocimientos cientficos sobre la diabetes y su tratamiento. (E) Section Seccin Anterior II. EVALUACIN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LOS EMPLEADOS CON DIABETES Los empleadores que niegan oportunidades de trabajo porque perciben todas las personas con diabetes a ser un riesgo de seguridad lo hacen basndose en ideas errneas, desinformacin o la falta de informacin actualizada sobre la diabetes. Las directrices siguientes se proporciona informacin para la evaluacin de una persona con diabetes que trabaja o busca trabajar en lo que puede considerarse una posicin de seguridad y minsculas. Las preocupaciones de seguridad El primer paso en la evaluacin de los problemas de seguridad es determinar si las preocupaciones son razonables a la luz de las obligaciones del trabajo, el individuo debe llevar a cabo. Para la mayora de los tipos de empleo (por ejemplo, trabajo en una oficina, tienda o en entorno de servicio de alimentos) no hay ninguna razn para creer que la diabetes del individuo se somete a los trabajadores o al pblico en peligro. En otros tipos de empleo (por ejemplo, trabajos en los que la persona debe llevar un arma de fuego o manejar maquinaria peligrosa) el problema de seguridad es si el empleado se convertir sbitamente desorientado o incapacitado. Estos episodios, que son por lo general debido a la glucosa sangunea severamente baja (hipoglucemia), ocurren slo en personas que reciben ciertos tratamientos, como la insulina o secretagogos como las sulfonilureas y aun as se producen con poca frecuencia. Alojamiento el lugar de trabajo se puede decir que es mnimo pero eficaz para ayudar al individuo a manejar su diabetes en el trabajo y evitar la hipoglucemia severa. La hipoglucemia La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre <70 mg / dl (4,6). Es un efecto secundario potencial de algunos tratamientos para la diabetes, incluyendo la insulina y sulfonlyureas. Generalmente puede ser efectivamente tratada por s mismo la ingestin de glucosa (hidratos de carbono) y no se asocia a menudo con prdida de conciencia o una convulsin. La hipoglucemia severa, que requiere la ayuda de otra persona, es una emergencia mdica. Los sntomas de hipoglucemia severa pueden incluir confusin o, rara vez, convulsiones o prdida de conciencia (6). La mayora de las personas con diabetes nunca experimentan un episodio de hipoglucemia grave, ya sea porque no est en la medicacin que causa o que reconocen los signos de alerta temprana y rpidamente se puede auto-tratar el problema por beber o comer. Adems, con

la auto-monitorizacin de los niveles de glucosa en sangre, la mayora de las personas con diabetes pueden controlar su condicin de tal manera que hay un riesgo mnimo de incapacitacin de hipoglucemia porque los niveles de glucosa ligeramente bajas pueden ser fcilmente detectados y tratados (4,7). Un solo episodio de hipoglucemia grave no deben per se descalifica a un individuo de empleo. Por el contrario, una evaluacin apropiada debe ser realizada por un profesional de la salud con experiencia en diabetes para determinar la causa de la glucosa baja en la sangre, las circunstancias del episodio, si fue un incidente aislado, si el ajuste de la pauta de insulina puede mitigar este riesgo , y la probabilidad de que esto ocurra de nuevo episodio. Algunos episodios de hipoglucemia severa puede ser explicada y corregida con la ayuda de un profesional de cuidado de la diabetes de la salud. Sin embargo, los episodios recurrentes de hipoglucemia severa puede indicar que un individuo no puede de hecho ser capaces de realizar un trabajo, en especial trabajos o tareas que impliquen un riesgo significativo de dao a los empleados o al pblico, sobre todo cuando estos episodios no se puede explicar. Historia clnica de la persona y los detalles de los antecedentes de hipoglucemia severa debe ser examinado de cerca para determinar si es probable que estos episodios se repitan en el trabajo. En todos los casos, los derechos laborales deben ser cuidadosamente examinados para determinar si existen maneras de minimizar el riesgo de hipoglucemia grave (como el ajuste de la pauta de insulina o la prestacin de pausas adicionales para verificar los niveles de glucosa en sangre). La hiperglucemia En contraste con la hipoglucemia, los altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) pueden causar complicaciones a largo plazo en aos o dcadas pero normalmente no tenga ningn efecto adverso en el desempeo laboral. Los sntomas de la hiperglucemia generalmente se desarrollan en horas o das y no ocurren de repente. Por lo tanto, la hiperglucemia no representa un riesgo inmediato de incapacitacin sbita. Si bien durante aos o dcadas, la glucosa en sangre alta puede causar complicaciones a largo plazo en los nervios (neuropata), los ojos (retinopata), los riones (nefropata), o corazn, no todas las personas con diabetes desarrollan estas complicaciones a largo plazo. Estas complicaciones se vuelven relevantes en las decisiones de empleo slo cuando son establecidas e interferir con el desempeo del puesto de trabajo actual se est considerando. Las evaluaciones no deben basarse en especulaciones sobre lo que podra ocurrir en el futuro. Evaluaciones laborales deberan tener niveles altos de glucosa en la sangre en cuenta slo si ya han causado complicaciones a largo plazo tales como trastornos visuales que interfieren con el desempeo del puesto de trabajo especfico. Aspectos de una evaluacin de la seguridad Cuando una persona con diabetes se evalu el riesgo de seguridad que hay varios aspectos que deben ser considerados. Resultados de glucosa en la sangre de prueba.

Un nivel de glucosa sangunea nico resultado de la prueba slo da informacin sobre el nivel de una persona de glucosa en sangre en un momento particular en el tiempo. Debido a que los niveles de glucosa en la sangre fluctan a lo largo del da (esto tambin es cierto para las personas sin diabetes), un resultado de la prueba no es til en la evaluacin de la salud general de una persona con diabetes. Los resultados de una serie de autocontrol de las mediciones de glucosa en sangre durante un perodo de tiempo, sin embargo, puede proporcionar informacin valiosa acerca de la salud de la diabetes de un individuo. Registros de glucosa en sangre debe ser evaluado por un profesional de la salud con experiencia en diabetes (7). Historia de la hipoglucemia grave. A menudo, un factor clave en la evaluacin de la seguridad del empleo y el riesgo es la documentacin de los casos de hipoglucemia grave. Un individuo que ha logrado su diabetes durante un perodo prolongado de tiempo sin experimentar hipoglucemia severa es poco probable que experimente esta condicin en el futuro. Por el contrario, varios incidentes de hipoglucemia aguda puede, en algunos casos, puede descalificar por ocupaciones de alto riesgo. Sin embargo, las circunstancias de cada incidente debe ser examinada, ya que algunos casos se pueden explicar por los cambios en la dosis de insulina, enfermedad, u otros factores y por lo tanto es poco probable que se repitan o que ya han sido abordadas por el individuo a travs de cambios en su diabetes rgimen de tratamiento o educacin. La hipoglucemia desconocimiento. Algunos individuos con el tiempo pierden la capacidad de reconocer las seales de advertencia de la hipoglucemia. Estos individuos estn en mayor riesgo de un repentino episodio de hipoglucemia grave. Algunas de estas personas pueden ser capaces de disminuir este riesgo con los cambios a su rgimen de cuidado de la diabetes (por ejemplo, pruebas de glucosa en sangre ms frecuentes o comidas frecuentes). La presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes. Las complicaciones crnicas que pueden resultar de la diabetes a largo plazo involucrar a los vasos sanguneos y los nervios. Estas complicaciones pueden involucrar a los nervios (neuropata), los ojos (retinopata), los riones (nefropata), y enfermedades del corazn. A su vez, estos problemas pueden conducir a la amputacin, ceguera u otros problemas de la visin, incluyendo la prdida de la visin, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, o ataque al corazn. A medida que estas complicaciones podran afectar el desempeo laboral y la seguridad, estas complicaciones deben ser evaluados por un especialista en el rea especfica relacionada con la complicacin. Si no se presentan complicaciones, su posible evolucin futura no debera ser tratado, tanto por las leyes que prohben tal consideracin y debido al seguimiento mdico y terapias, complicaciones a largo plazo ya menudo puede evitarse o retrasarse. Por lo tanto, no muchas personas con diabetes desarrollan alguna de estas complicaciones, y los que por lo general ellos se desarrollan durante un

perodo de aos. Evaluaciones inadecuadas Las siguientes herramientas y trminos no reflejan con exactitud el estado actual del tratamiento de la diabetes y se debe evitar en la evaluacin de si una persona con diabetes puede llevar a cabo con seguridad y eficacia de un trabajo en particular. Pruebas de glucosa en la orina. Resultados de glucosa en la orina ya no se considera una metodologa adecuada y precisa para evaluar el control de la diabetes (8). Antes de mediados de 1970, las pruebas de glucosa en la orina eran el mejor mtodo disponible de los niveles de control de glucosa en la sangre. Sin embargo, el anlisis de orina no es un indicador fiable o preciso de los niveles de glucosa en la sangre y es una medida pobre del estado de salud del individuo actual. Monitoreo de glucosa en sangre es un medio ms preciso y oportuno para medir el control glucmico. Las pruebas de glucosa en la orina nunca debe ser usado para evaluar la capacidad de empleo de una persona con diabetes. A1C y promedio estimado de glucosa (eAG). Resultados de la hemoglobina A1C (A1C) reflejan la glucemia media durante varios meses y se correlacionan con los niveles medios de glucosa en plasma (4). Un eAG est directamente relacionada con A1C y tambin proporciona a un individuo con una estimacin de la glucosa en sangre promedio durante un perodo de tiempo, sino que utiliza los mismos valores y unidades que se observan cuando se utiliza un medidor de glucosa o de grabar un valor de glucosa en ayunas en un laboratorio informe (5). Valores A1C/eAG proporcionar a los proveedores de atencin de salud con informacin importante acerca de la efectividad del tratamiento con el rgimen de una persona (4), pero a menudo mal utilizado para determinar si un individuo puede realizar con seguridad un trabajo. Debido a que identificar slo promedios, y no si la persona tena graves lecturas extremas de glucosa en sangre, los resultados A1C/eAG no tienen ningn valor en la prediccin de complicaciones a corto plazo de la diabetes y por lo tanto no tienen ningn uso en la evaluacin de las personas en situacin de empleo. La American Diabetes Association recomienda que, en la mayora de los pacientes con niveles de A1C se mantendr por debajo del 7% (4), o por debajo de eAG 154 mg / dl. Esta recomendacin establece un objetivo con el fin de disminuir las posibilidades de complicaciones a largo plazo de los altos niveles de glucosa en la sangre, pero no proporciona informacin til acerca de si el individuo est en riesgo significativo de hipoglucemia o desempeo laboral deficiente y no es una medida de "cumplimiento" con la terapia. Un nivel de A1C o corte eAG de puntuacin no es mdicamente justificada en las evaluaciones laborales y nunca debe ser un factor determinante en el empleo. "No controlada" o diabetes "frgil". A veces, la diabetes de una persona se describe como "sin control", "mal controlada", o "frgil". Estos trminos no estn bien definidos y no son

relevantes para la valoracin de puestos. Por lo tanto, dar una opinin sobre el nivel de "control" de un individuo tiene sobre la diabetes no es lo mismo que evaluar si esa persona est calificada para realizar un trabajo determinado y pueden hacerlo con seguridad. Dicha evaluacin individual es la nica evaluacin correspondiente. Recomendaciones Evaluar el riesgo para la seguridad de los empleados con diabetes incluye la determinacin de si las preocupaciones son razonables a la luz de las obligaciones del trabajo, el individuo debe llevar a cabo. (E) La mayora de las personas con diabetes pueden controlar su enfermedad, de tal manera que existe un riesgo mnimo o nulo de incapacitacin de hipoglucemia en el trabajo. Un solo episodio de hipoglucemia grave no deben per se descalifica a un individuo de empleo, sino un individuo con episodios recurrentes de hipoglucemia severa puede ser incapaz de desempear determinados puestos de trabajo de manera segura, especialmente cuando esos episodios no se puede explicar. (E) La hiperglucemia no representa un riesgo inmediato de incapacitacin sbita en el trabajo, y complicaciones a largo plazo son importantes en las decisiones de empleo slo cuando se establezcan e interferir con el desempeo del puesto de trabajo actual se est considerando. (E) Las evaluaciones de seguridad adecuadas deben incluir la revisin de los resultados de los anlisis de sangre de glucosa, antecedentes de hipoglucemia severa, presencia de hipoglucemia asintomtica, y la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes y no debe incluir la glucosa en la orina o pruebas de AIC / eAG o basarse en una evaluacin general del nivel de control. (E) Section Seccin Anterior III. Acomodaciones para Empleados CON DIABETES Las personas con diabetes pueden necesitar ciertas modificaciones o adaptaciones en el trabajo con el fin de cumplir con sus responsabilidades de trabajo con eficacia y seguridad. Las leyes federales y estatales requieren la provisin de "ajustes razonables" para ayudar a un empleado con diabetes para realizar las funciones esenciales del trabajo (3). Otras leyes prevn la licencia de un empleado para hacer frente a sus necesidades mdicas o las de un miembro de la familia (9). Aunque hay algunos alojamientos tpicos que muchas personas con diabetes uso, la necesidad de alojamiento deben ser evaluados en forma individual (2). Acomodar las necesidades diarias de control de la diabetes Muchos de los alojamientos que los empleados con diabetes necesitan en el da a da son las que les permiten manejar su diabetes en el lugar de trabajo, ya que en otra parte lo hara. Por lo general son habitaciones sencillas, pueden ser proporcionados sin ningn costo para el empleador, y no debe causar poco o ningn trastorno en el lugar de trabajo. La mayora de los empleadores estn obligados a proporcionar alojamiento a menos que esas comodidades creara

una carga excesiva (3). Algunas adaptaciones que puedan ser necesarias son las siguientes. Prueba de glucosa en sangre. Pausas pueden ser necesarios para permitir que un individuo para analizar los niveles de glucosa en sangre cuando sea necesario. Estos controles slo tardar unos minutos en completarse. Algunas personas utilizan los monitores continuos de glucosa, pero todava tendr la oportunidad de comprobar la glucosa en sangre con un medidor. La glucosa en sangre se puede comprobar siempre que el empleado sin poner en riesgo a otros empleados y los empleadores no deben limitar los empleados con diabetes se les permite manejar su diabetes. Algunos empleados pueden preferir tener un lugar privado para las pruebas u otras tareas de cuidado de la diabetes que deben proporcionarse siempre que sea posible. La administracin de insulina. Los empleados pueden necesitar descansos cortos durante el da de trabajo para administrar insulina cuando sea necesario. La insulina se puede administrar de forma segura dondequiera que el empleado pasa a ser. El empleado tambin puede necesitar un lugar para almacenar la insulina y otros suministros si las condiciones de trabajo (tales como temperaturas extremas) impedir que los suministros puedan ser ejercidas a la persona (10). La comida y bebida. Los empleados pueden tener acceso a los alimentos y / o bebidas durante la jornada laboral. Esto es particularmente importante en el caso de que el empleado tiene que responder rpidamente a los niveles bajos de glucosa en la sangre o mantener la hidratacin si los niveles de glucosa son elevados. Los empleados deben poder consumir alimentos o bebidas, segn sea necesario en su escritorio o estacin de trabajo (excepto en una situacin extremadamente rara en la que esto sera suponer un peligro y crear un problema de seguridad, y si este es el caso, un sitio alternativo debe ser proporcionado ). Deja. Los empleados pueden necesitar permiso o un horario de trabajo flexible para adaptarse a las citas mdicas u otras necesidades de atencin de la diabetes. En ocasiones, los empleados pueden necesitar faltar al trabajo debido a eventos imprevistos (episodio de hipoglucemia grave) o enfermedad. Los horarios de trabajo. Ciertos tipos de horarios de trabajo, tales como la rotacin o turnos partidos, puede hacer que sea especialmente difcil para algunas personas a controlar la diabetes con eficacia. Acomodar las complicaciones de la diabetes Adems de presentar en la gestin del da a da de la diabetes en el lugar de trabajo, para algunas personas, tambin es necesario buscar modificaciones a largo plazo las complicaciones relacionadas con la diabetes. Estas personas pueden permanecer empleados productivos si las adaptaciones apropiadas son implementadas.

Por ejemplo, un empleado con retinopata diabtica u otros impedimentos de visin pueden beneficiarse del uso de un ordenador de pantalla grande o otras ayudas visuales, mientras que un empleado con el dolor del nervio puede beneficiarse de la reduccin de distancias a pie o que tengan la capacidad de sentarse en el trabajo. Las personas con problemas renales pueden tener flexibilidad para tomar tiempo libre del trabajo para el tratamiento de dilisis. Es imposible dar una lista exhaustiva de alojamiento potenciales. El mensaje clave para dar cabida a un empleado con diabetes es asegurarse de que las habitaciones estn adaptadas al. Individuo y eficaz para ayudar a las personas realizar su trabajo Las aportaciones de profesionales de la salud que se especializan en la complicacin en particular, o de especialistas en rehabilitacin vocacional u organizaciones, puede ayudar a identificar las adaptaciones apropiadas. Recomendaciones Las personas con diabetes pueden necesitar adaptaciones en el trabajo con el fin de cumplir con sus responsabilidades de trabajo de manera eficaz y segura, que incluyen acomodar las necesidades diarias de la diabetes y, cuando est presente, las complicaciones de la diabetes. Todos los alojamientos de este tipo deben adaptarse a la. Individual y eficaces para ayudar a las personas realizar su trabajo (E) Section Seccin Anterior CONCLUSIN Las personas con diabetes pueden y deben servir como miembros altamente productivos de la fuerza de trabajo. Si bien no todas las personas con diabetes se clasific para, ni puede realizar, cada trabajo disponible, ajustes razonables se pueden hacer fcilmente que permiten que la gran mayora de las personas con diabetes para llevar a cabo eficazmente la gran mayora de los puestos de trabajo. Las terapias para, y los efectos de la diabetes varan mucho de persona a persona, por lo que los empleadores deben tener en cuenta las capacidades de cada persona y sus necesidades sobre una base individual. Las personas con diabetes siempre debe ser evaluado individualmente con la ayuda de profesionales experimentados diabetes de atencin mdica. Los requisitos del puesto de trabajo especfico y la capacidad del individuo para realizar ese trabajo, con o sin adaptaciones razonables, siempre hay que tener en cuenta.

Terceros Reembolso por Cuidado de Diabetes, educacin para el autocuidado y Suministros American Diabetes Association La diabetes es una enfermedad crnica que afecta a 20 millones de

estadounidenses> (1) y se caracteriza por complicaciones graves, costosa, y con frecuencia mortal. El costo total de la diabetes diagnosticada en los EE.UU. en 2007 se estim en $ 174 mil millones (2). Para prevenir o retrasar las complicaciones costosas diabetes y para que las personas con diabetes a llevar una vida sana y productiva, el cuidado mdico apropiado basado en los estndares actuales de la prctica, la autogestin, la educacin y los medicamentos y los suministros deben estar disponibles para todas las personas con diabetes. Este documento se basa en revisiones tcnicas tituladas "Autocontrol de la Diabetes Education" (3) y "Estndares nacionales para los programas de educacin sobre diabetes Autogestin" (4). El objetivo de la atencin mdica para las personas con diabetes es optimizar el control glucmico y reducir al mnimo las complicaciones. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostr que el tratamiento que mantiene los niveles de glucosa en sangre casi normal en retrasos con diabetes de tipo 1 el comienzo y reduce la progresin de las complicaciones microvasculares. El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha documentado que el control glucmico ptimo tambin puede beneficiar a la mayora de los individuos con diabetes tipo 2. Para lograr un control ptimo de la glucosa, la persona con diabetes debe ser capaz de acceder a los proveedores de atencin de salud que tienen experiencia en el campo de la diabetes. Los planes de tratamiento tambin debe incluir la auto-gestin de la formacin y las herramientas, las evaluaciones peridicas y oportunas de laboratorio, terapia de nutricin mdica, la medicacin prescrita apropiada (s), y regular el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre. La American Diabetes Association Declaracin de posicin "Normas de Atencin Mdica en Diabetes" se describen los cuidados mdicos adecuados para las personas con diabetes (5). Un componente integral de la atencin de la diabetes es la educacin en autocuidado (interno y / o externo) entregado por un equipo interdisciplinario. Capacitacin para el autocontrol ayuda a las personas con diabetes ajustar su rgimen diario para mejorar el control glucmico. Autocontrol de la diabetes la educacin ensea a las personas con diabetes para evaluar la interaccin entre la terapia mdica nutricional, actividad fsica, el estrs emocional / fsica, y medicamentos, y luego dar una respuesta adecuada y continuamente a los factores para lograr y mantener el control ptimo de la glucosa. Hoy en da, la educacin en autocuidado se entiende que es una parte tan esencial de la atencin de la diabetes que el tratamiento mdico de la diabetes sin sistemtico de auto-gestin de la educacin es considerada como inadecuada. Las "Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educacin" establecer criterios especficos contra los cuales los programas de educacin sobre la diabetes se pueden medir, y un programa de aseguramiento de la calidad se ha desarrollado y revisado posteriormente (6).

Los tratamientos y terapias que mejoran el control glucmico y reducir las complicaciones de la diabetes tambin se reducen significativamente los costos de atencin de salud (7,8). Numerosos estudios han demostrado que la autogestin de la educacin conduce a la reduccin de los costos asociados con todos los tipos de diabetes. Los participantes en los programas de educacin en autocuidado se ha encontrado que se han reducido las extremidades inferiores las tasas de amputacin, la reduccin de los costos de medicamentos, y un menor nmero de visitas a la sala de emergencia y hospitalizaciones. Para lograr un control glucmico ptimo, logrando a largo plazo de reduccin en costos de atencin de salud, las personas con diabetes deben tener acceso a los componentes integrales del cuidado de la diabetes, como las visitas de atencin mdica, suministros de diabetes, educacin para el autocuidado, y medicamentos para la diabetes. Como tal, las aseguradoras deben reembolsar para la diabetes relacionada con el tratamiento mdico, as como para los programas de educacin para el autocuidado que hayan cumplido los estndares aceptados, como las Normas Nacionales de la American Diabetes Association para el autocontrol de la diabetes Educacin. Por otra parte, los terceros pagadores deben reembolsar los medicamentos y suministros relacionados con el cuidado diario de la diabetes. Estos mismos criterios deben aplicarse tambin a las organizaciones que compra los beneficios de atencin de salud para sus miembros o empleados, as como las organizaciones de atencin administrada que prestan servicios a los participantes. Se reconoce que el uso de formularios, previa autorizacin, la licitacin y disposiciones conexas (en adelante, "los controles") puede gestionar prcticas de los proveedores y los costos para el beneficio potencial de los pagadores y pacientes. Social Security Act Ttulo XIX, seccin 1927, establece que los medicamentos excluidos no debe tener "una ventaja teraputica significativa clnicamente significativa en trminos de seguridad, eficacia o los resultados clnicos de este tratamiento de dicha poblacin." Una variedad de leyes, reglamentos y rdenes ejecutivas tambin proporcionan orientacin sobre el uso de estos controles para supervisar la compra y el uso de equipo mdico durable (en lo sucesivo denominado "equipo") y de un solo uso suministros mdicos (en lo sucesivo denominado "suministro") asociados con el manejo de la diabetes. Ciertos principios deben guiar la creacin y aplicacin de controles para asegurar que cumplen con las necesidades integrales mdicos de las personas que viven con diabetes. Una amplia variedad de medicamentos y suministros se correlaciona con los resultados glucmico y una reduccin en el riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes. Debido a que ningn rgimen de la diabetes solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas con diabetes, los proveedores y los pacientes tendrn acceso a una amplia gama de

medicamentos e insumos para desarrollar una modalidad de tratamiento eficaz. Sin embargo, la Asociacin tambin reconoce que puede haber una serie de medicamentos y / o suministros dentro de cualquier clase dada. Como tal, todos los controles deben garantizar que todas las clases de agentes antidiabticos con mecanismos de accin estn disponibles para facilitar el logro de los objetivos glucmicos para reducir el riesgo de complicaciones. Cuestiones similares operan en la gestin de los trastornos de los lpidos, hipertensin, y otros factores de riesgo cardiovascular, as como para otras complicaciones diabticas. Adems, todos los controles deben asegurar que todas las clases de equipo y suministros diseados para su uso con tales equipos estn disponibles para facilitar el logro de los objetivos glucmicos para reducir el riesgo de complicaciones. Es importante sealar que los avances mdicos estn cambiando rpidamente el paisaje de medicamentos para la diabetes y los suministros. Para asegurarse de que los pacientes con diabetes tienen acceso a las actualizaciones beneficiosos en las modalidades de tratamiento, sistemas de control deben emplear mecanismos eficientes mediante el cual presentar y aprobar los nuevos productos. Aunque puede parecer apropiado para los controles para restringir ciertos elementos en el manejo de enfermedades crnicas, en especial con una enfermedad compleja como la diabetes, se debe reconocer que la adhesin es un importante obstculo para el logro de los objetivos. Todo control debe tener en cuenta la enorme carga fsica y mental que ejerce intensivas de manejo de enfermedades a los pacientes con diabetes. Las protecciones deben asegurarse de que los pacientes con diabetes pueden fcilmente cumplir con el tratamiento en las circunstancias muy variables encuentran en la vida diaria. Estas protecciones deben garantizar el acceso a un rango aceptable y todas las clases de medicamentos antidiabticos, equipos y suministros. Por otra parte, los procesos de apelacin justo y razonable debe asegurarse de que los pacientes diabticos y sus profesionales de atencin mdica pueden obtener medicamentos, equipo y suministros que no estn contenidos dentro de los controles existentes. Manejo de la diabetes requiere la individualizacin de los pacientes con el fin de alcanzar los objetivos glucmicos. Debido a que existe diversidad en las manifestaciones de la enfermedad y en el impacto de otras condiciones mdicas sobre la diabetes, es comn que los mdicos tendrn que adaptar un tratamiento nico para sus pacientes. Para alcanzar las metas de tratamiento de la diabetes, los profesionales deben tener acceso a todas las clases de medicamentos anti-diabticos, equipo y suministros sin controles indebidos. Sin garantas adecuadas, estos controles podran constituir una obstruccin de una atencin eficaz. El valor de la educacin para el autocuidado y la provisin de suministros para la

diabetes ha sido reconocida por la aprobacin de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 (9) y por la poltica establecida en la educacin mdica y la diabetes, tanto la terapia de nutricin mdica.

Normas Nacionales para autocontrol de la diabetes Educacin Martha M. Funnell, MS, RN, CDE1 , Tammy L. Brown, MPH, RD, BC-ADM, CDE2, Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, BC-ADM3, Linda B. Haas, APS, CDE, RN4, Gwen M. Hosey, MS, ARNP, CDE5, Brian Jensen, RPH6, Melinda Maryniuk, MED, RD, CDE7, Mark Peyrot, PHD8, John D. Piette, PHD9, 10, Diane Reader, RD, CDE11, Linda M. Siminerio, PhD, RN, CDE12, Katie Weinger, EDD, y RN7 Michael A. Weiss, JD13 + Afiliaciones de los autores 1 Departamento de Educacin Mdica, Investigacin de Diabetes y Centro de Formacin de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan 2Indian Servicio de Salud, Albuquerque, Nuevo Mxico 3MidAmerica Diabetes Associates, Wichita, Kansas 4VA Puget Sound Health Care System, Seattle, Washington 5Division de Diabetes del Centro Nacional de Prevencin de Enfermedades Crnicas y Promocin de la Salud, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Atlanta, Georgia 6Lakeshore Apothacare, Two Rivers, Wisconsin 7Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts 8Loyola College, Baltimore, Maryland 9VA Ann Arbor Health Care System, Ann Arbor, Michigan 10Department de Medicina Interna, Investigacin de Diabetes y Centro de Formacin de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan 11International Diabetes Center, Minneapolis, Minnesota 12Diabetes Institute de la Universidad de Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 13Patient Centered Solutions, Pittsburgh, Pensilvania Correspondencia: M. Martha Funnell, mfunnell@umich.edu.

Diabetes educacin para el autocuidado (DSME) es un elemento esencial de la atencin a todas las personas con diabetes y es necesaria con el fin de mejorar los resultados del paciente. Las Normas Nacionales para DSME estn diseados para definir la calidad de diabetes auto-gestin de la educacin y para ayudar a los educadores de diabetes en una variedad de configuraciones para proporcionar evidencia basada en la educacin. Debido a la naturaleza dinmica de la atencin sanitaria y la investigacin relacionada con la diabetes, estas normas se revisan y actualizan aproximadamente cada 5 aos por las principales organizaciones y agencias federales dentro de la comunidad educativa diabetes. Un Grupo de Trabajo fue convocada conjuntamente por la Asociacin Americana de Educadores de Diabetes y la Asociacin Americana de la Diabetes en el verano de 2006. Otras organizaciones que estuvieron representados incluyen la American Dietetic Association, la Administracin de Veteranos de la Salud, los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, el Servicio de Salud Indgena y la Asociacin Farmacutica Americana. Los miembros del Grupo de Trabajo incluy a una persona con diabetes, varios servicios de salud, investigadores / conductistas, enfermeras y dietistas registrados, y un farmacutico. El Grupo de Trabajo se encarga de revisar las normas actuales para DSME su idoneidad, pertinencia y base cientfica. Las normas fueron revisadas y revisado sobre la base de la evidencia disponible y el consenso de expertos. El comit convoc el 31 de marzo de 2006 y 9 de septiembre de 2006 y las Normas fueron aprobadas 25 de marzo 2007. Siguiente seccin DEFINICIN Y OBJETIVOS Diabetes educacin para el autocuidado (DSME) es el proceso en curso de facilitar el conocimiento, la habilidad y la capacidad necesaria para autocuidado de la diabetes. Este proceso incorpora las necesidades, objetivos y experiencias de vida de la persona con diabetes y se rige por normas basadas en la evidencia. Los objetivos generales de DSME son apoyar los comportamientos de toma de decisiones informadas, el cuidado personal, solucin de problemas y la colaboracin activa con el equipo de atencin de salud y mejorar los resultados clnicos, estado de salud y calidad de vida. Section Seccin Anterior PRINCIPIOS RECTORES Antes de la revisin de las normas individuales, el Grupo de Trabajo estableci principios rectores basados en la evidencia existente que se utiliza para guiar el examen y la revisin de las Normas de DSME. Estos son:

La educacin diabtica es eficaz para mejorar los resultados clnicos y la calidad de vida, al menos en el corto plazo (1-7). DSME ha pasado de ser principalmente presentaciones didcticas para ms tericos, modelos de empoderamiento (3,8). No hay una "mejor" programa de educacin o enfoque, sin embargo, los programas que incorporan estrategias conductuales y psicosociales demuestran mejores resultados (9-11). Otros estudios muestran que la cultura y programas apropiados para la edad mejoran los resultados (12-16) y que la educacin grupo es efectiva (4,6,7,17,18). El apoyo continuo es fundamental para mantener el progreso realizado por los participantes durante el programa de DSME (3,13,19,20). Comportamiento de metas es una estrategia efectiva para apoyar conductas de autocuidado (21). Section Seccin Anterior NORMAS Estructura Estndar 1. La entidad DSME tendr la documentacin de su estructura organizativa, misin y objetivos y reconocer y apoyar DSME calidad como un componente integral de la atencin de la diabetes. La documentacin de la estructura organizativa DSME, misin y metas puede conducir a una prestacin eficiente y eficaz de los servicios. En la literatura de negocios, estudios de casos e investigaciones de recogida de datos sobre las estrategias exitosas de gestin de enfatizar la importancia de las metas y objetivos claros, relaciones y roles definidos y apoyo gerencial (22-25). Si bien este concepto es relativamente nuevo en el cuidado de la salud, expertos en negocios y de poltica sanitaria y las organizaciones han comenzado a enfatizar compromisos escritos, polticas de apoyo, as como la importancia de las variables de resultado de los esfuerzos de mejora de la calidad (22,26-37). La literatura de calidad mejora continua tambin hace hincapi en la importancia de desarrollar polticas, procedimientos y directrices (22,26). La documentacin de la estructura de la organizacin, misin y metas puede conducir a la prestacin eficiente y eficaz de DSME. La documentacin de una estructura organizativa que delinea los canales de comunicacin y representa el compromiso institucional de la entidad educativa es fundamental para el xito (38-42). Segn la Comisin Conjunta de Acreditacin de Organizaciones de

Cuidado de Salud (JCAHO) (26), este tipo de documentacin es igualmente importante para las organizaciones de atencin de salud pequeos y grandes. Expertos en el cuidado de salud y los negocios estn mayoritariamente de acuerdo en que la documentacin del proceso de prestacin de servicios es un factor crtico en la comunicacin clara y proporciona una base slida para ofrecer una educacin de calidad diabetes (22,26,33,35-37). En 2005, public JACHO la Comisin Paritaria las Normas Internacionales para la Asistencia enfermedad o condicin especfica, que establece las normas nacionales y las mediciones de desempeo para la diabetes y aborda autocontrol de la diabetes la educacin como uno de los siete elementos esenciales (26). Norma 2. La entidad DSME nombrar un grupo consultivo para fomentar la calidad. Este grupo incluir a representantes de las profesiones de la salud, las personas con diabetes, la comunidad y otras partes interesadas. Sistemas establecidos y nuevos (por ejemplo, comits, rganos de gobierno, grupos de asesoramiento) proporcionar un foro y un mecanismo para las actividades que sirven para guiar y sostener la entidad DSME (30,39-41). La amplia participacin de la organizacin (s) e interesados de la comunidad, incluyendo a los profesionales de la salud, las personas con diabetes, los consumidores y otros grupos de inters de la comunidad, en el momento ms temprano posible en el desarrollo, la planificacin y el proceso en curso, evaluacin de resultados (22,26,33, 35,36,41) pueden incrementar el conocimiento y las habilidades de la comunidad local y mejorar la colaboracin y la toma conjunta de decisiones. El resultado es un programa de DSME que es centrada en el paciente, mayor capacidad de respuesta a las necesidades identificadas del consumidor y las necesidades a la comunidad, culturalmente ms relevante y de mayor inters personal a los consumidores (43-50). Norma 3. La entidad DSME determinar las necesidades educativas de la diabetes a la poblacin objetivo (s) e identificar los recursos necesarios para satisfacer estas necesidades. Aclaracin de la poblacin objetivo y la determinacin de sus auto-gestin de las necesidades educativas sirven para enfocar los recursos y maximizar los beneficios para la salud (51-53). El proceso de evaluacin debe identificar las necesidades educativas de todos los individuos con diabetes, no slo los que asisten con frecuencia a citas clnicas (51). DSME es un componente crtico del tratamiento de la diabetes (2,54,55), pero la mayora de las personas con diabetes no reciben ningn tipo de educacin formal sobre la diabetes (56,57). As, la identificacin de los problemas de acceso es una parte esencial del proceso de evaluacin (58). Las variables demogrficas, como el origen tnico,

edad, nivel de educacin formal, la capacidad de lectura, y las barreras a la participacin en la educacin, tambin se deben considerar para maximizar la eficacia de DSME para la poblacin objetivo (13-19,43-47,59-61 ). Norma 4. Un coordinador se encargar de supervisar la planificacin, implementacin y evaluacin de autocontrol de la diabetes la educacin. El coordinador tendr la preparacin acadmica o experiencia en la atencin de enfermedades crnicas y la educacin y en la gestin del programa. El papel del coordinador es esencial para asegurar que la educacin de calidad diabetes se entrega a travs de un proceso coordinado y sistemtico. Como mtodos nuevos y creativos para ofrecer educacin son explorados, el coordinador juega un papel fundamental para garantizar la rendicin de cuentas y la continuidad del proceso educativo (23,60-62). La persona que preste servicio como coordinador ser ms efectiva si hay familiaridad con el proceso de toda la vida de la gestin de una enfermedad crnica (por ejemplo, diabetes) y con la gestin del programa. Proceso Norma 5. DSME ser proporcionado por uno o ms monitores. Los instructores tendrn reciente preparacin educacional y experiencial en la educacin y control de la diabetes o ser un educador certificado en diabetes. El instructor (s) obtendr la educacin regular continua en el campo de la gestin de la diabetes y la educacin. Al menos uno de los instructores ser una enfermera, dietista o farmacutico. Un mecanismo debe estar en su lugar para asegurar que las necesidades de los participantes se cumplen si esas necesidades estn fuera de alcance de los instructores de la prctica y la experiencia. La educacin en diabetes ha estado tradicionalmente a cargo de enfermeras y dietistas. Las enfermeras se han utilizado con mayor frecuencia como instructores en la entrega de DSME formal (2,3,5,63-67). Con la aparicin de la terapia de nutricin mdica (66-70), dietistas registrados convirti en una parte integral del equipo de educacin en diabetes. En aos ms recientes, el papel del educador en diabetes se ha extendido a otras disciplinas, en particular farmacuticos (73-79). Comentarios comparan la eficacia de las distintas disciplinas de educacin reportan resultados mixtos (3,5,6). En general, la literatura favorece la prctica actual que utiliza la enfermera, dietista registrada, y el farmacutico registrado como instructores de clave principal para la educacin diabtica y los miembros del equipo multidisciplinario responsable de disear el plan de estudios y ayudar en la entrega de DSME (1-7 , 77). Adems de las enfermeras, dietistas y farmacuticos registrados, un nmero de estudios reflejan el constante cambio y evolucin del entorno de la salud e incluir a otros

profesionales de la salud (por ejemplo, un mdico, conductistas, fisilogo del ejercicio, un oftalmlogo, un optometrista, podlogo) (48 ,80-84) y, ms recientemente, trabajadores de la salud y de la comunidad (85-91) y compaeros (92) para proporcionar informacin, apoyo conductual, y los vnculos con el sistema de atencin de salud como parte de DSME. Consenso de expertos apoya la necesidad de diabetes especializada y formacin educativa ms all de la preparacin acadmica de los profesores de primaria en el equipo de diabetes (64,93-97). La certificacin como educador en diabetes por el Consejo Nacional de Certificacin de Educadores en Diabetes (NCBDE) es una forma en que un profesional de la salud puede demostrar el dominio de un cuerpo especfico de conocimiento, y esta certificacin se ha convertido en una credencial aceptada en la comunidad de la diabetes (98). Una credencial adicional que indica la formacin especializada ms all de la preparacin bsica es la certificacin del consejo en tcnicas avanzadas de gestin de la diabetes (BC-ADM) ofrecido por la American Nurses Credentialing Center (ANCC), que est disponible para las enfermeras preparadas amo, dietistas y farmacuticos (48,84, 99). DSME ha demostrado ser ms eficaz cuando se administra por un equipo multidisciplinar con un plan integral de atencin (7,31,52,100-102). Dentro del equipo multidisciplinario, los miembros del equipo trabajan de manera interdependiente, consultar con otros, y han compartido objetivos (7103104). El equipo debe tener una combinacin de experiencia conjunta en la atencin clnica de la diabetes, terapia de nutricin mdica, metodologas de enseanza, estrategias de enseanza y los aspectos psicosociales y de comportamiento de autocontrol de la diabetes. Un mecanismo de referencia debe estar en su lugar para asegurarse de que la persona con diabetes recibe la educacin de las personas con la formacin adecuada y las credenciales. Es esencial en este enfoque de equipo integrado y de colaboracin que las personas con diabetes son vistos como lderes de su equipo y de asumir un papel activo en el diseo de su experiencia educativa (7,20,31,100-102,104). Norma 6. Un currculo escrito que refleje las pruebas actuales y las guas de prctica, con criterios de evaluacin de los resultados, servir de marco para la entidad DSME. Necesidades evaluadas de los individuos con pre-diabetes y diabetes determinar cul de las reas de contenido que figuran a continuacin han de ser proporcionados: Al describir el proceso de la enfermedad diabetes y las opciones de tratamiento La incorporacin de la gestin nutricional en el estilo de vida

La incorporacin de la actividad fsica en el estilo de vida El uso de medicamentos (s) de forma segura y para la eficacia teraputica mxima Monitoreo de glucosa en la sangre y otros parmetros e interpretar y utilizar los resultados para la toma de decisiones de autogestin Prevencin, deteccin y tratamiento de las complicaciones agudas La prevencin de la deteccin y el tratamiento de complicaciones crnicas Desarrollar estrategias personales para hacer frente a los problemas psicosociales y preocupaciones Desarrollar estrategias personales para promover el cambio de la salud y el comportamiento Las personas con diabetes y sus familiares y cuidadores tienen mucho que aprender para llegar a ser eficaz autogestin de la diabetes. Un grupo de temas son comnmente parte del currculo enseado en programas globales que han demostrado resultados exitosos (1,2,3,6,105-109). El plan de estudios, un conjunto coordinado de cursos y experiencias educativas, incluye los resultados del aprendizaje y las estrategias efectivas de enseanza (110-112). El plan de estudios es dinmico y debe reflejar las pruebas actuales y las guas de prctica (112-117). La investigacin educativa actual refleja la importancia de hacer hincapi en la prctica, la solucin de problemas, habilidades de colaboracin, la atencin, las cuestiones psicosociales, cambio de comportamiento, y las estrategias para sostener los esfuerzos de autotratamiento (31,39,42,48,98,118122). Las reas de contenido delineados anteriormente proporcionan a los instructores con un esquema para el desarrollo de este plan de estudios. Es importante que el contenido se adaptar a las necesidades de cada individuo y con las adaptaciones necesarias para la edad, tipo de diabetes (incluyendo pre-diabetes y el embarazo), las influencias culturales, alfabetizacin, salud y otras comorbilidades (123.124). Las reas de contenido estn diseados para ser aplicables en todos los mbitos y representan los temas que se pueden desarrollar en los niveles bsico, intermedio y avanzado. Enfoques de la educacin que son interactivos y centrados en el paciente, han demostrado ser eficaces (83,119,121,122,125-127). Estas reas de contenido se presentan en trminos de comportamiento y por lo

tanto un ejemplo de la importancia de adoptar medidas orientadas, metas y objetivos de comportamiento (13,21,55,121-123,128,129). Creativos, centrados en el paciente basados en la experiencia mtodos de entrega son efectivos para apoyar el cambio toma informada de decisiones y el comportamiento e ir ms all de la adquisicin de conocimientos. Norma 7. La evaluacin individual y un plan de formacin se desarrollar en colaboracin por el participante y el instructor (s) para dirigir la seleccin de las intervenciones educativas y la auto-gestin de estrategias de apoyo. Este plan de evaluacin y la educacin y la intervencin y los resultados sern documentados en el expediente acadmico. Mltiples estudios indican la importancia de individualizar la educacin basada en la evaluacin (1,56,68,131-135). La evaluacin incluye informacin sobre la historia mdica relevante de la persona, la edad, las influencias culturales, creencias y actitudes, conocimientos diabetes, habilidades de autocuidado y comportamientos, disposicin a aprender, el nivel de educacin de la salud, las limitaciones fsicas, el apoyo familiar y la situacin financiera (10 -17,19,131,136-138). La mayora de estos estudios apoyan la importancia de las actitudes y creencias de salud en los resultados del cuidado de la diabetes (1,68,134,135,138,139). Adems, la alfabetizacin funcional de la salud (FHL) nivel puede afectar a los pacientes la auto-gestin, la comunicacin con los clnicos y los resultados de la diabetes (140.141). Herramientas simples para medir FHL existir como parte de un proceso global de evaluacin (142-144). Muchas personas con diabetes tienen problemas debido a los costos de los medicamentos y los pacientes preguntan acerca de su capacidad para pagar el tratamiento es importante (144). Comorbilidad crnica (por ejemplo, depresin y dolor crnico), as como los problemas psicosociales ms generales pueden crear obstculos significativos para autocontrol de la diabetes (104,146-151), teniendo en cuenta estos aspectos en la evaluacin puede dar lugar a una planificacin ms eficaz (149-151) . Reevaluacin peridica determina el logro de los objetivos de la educacin o la necesidad de intervenciones adicionales y creativo y la reevaluacin futuro (7,97,100,152). Una variedad de modalidades de evaluacin, incluyendo el seguimiento telefnico y otras tecnologas de la informacin (por ejemplo, basado en la Web, llamadas telefnicas automatizadas), pueden aumentar cara a cara evaluaciones (97,99). Aunque hay poca evidencia directa sobre el impacto de la documentacin sobre

los resultados del paciente, se requiere para recibir el pago por los servicios. Adems, la documentacin de encuentros con pacientes gua el proceso educativo, proporciona evidencia de comunicacin entre el personal de instruccin, puede evitar la duplicacin de servicios, y proporciona informacin sobre el cumplimiento de las directrices (37,64,100,131,153). Proporcionar informacin a otros miembros del equipo de salud del paciente de atencin a travs de documentacin de los objetivos educativos y los objetivos personales de comportamiento aumenta la probabilidad de que todos los miembros se abordarn estas cuestiones con el paciente (37,98,153). El uso de los resultados basada en la evidencia y las medidas de resultado ha sido adoptado por las organizaciones e iniciativas como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Comit Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA), la calidad de la Diabetes Project (DQIP), el Datos de salud plan de empleadores e Informacin (HEDIS), el Sistema de Salud de la Administracin de Veteranos, y JCAHO (26.154). La investigacin sugiere que el desarrollo de procedimientos estandarizados para la documentacin, la formacin de profesionales de la salud para documentar apropiadamente, y el uso de formularios estandarizados estructurados sobre la base de las guas de prctica actuales pueden mejorar la documentacin y en ltima instancia, puede mejorar la calidad de la atencin (100,153-155). Norma 8. Un seguimiento personalizado plan de apoyo permanente autogestin ser desarrollado en colaboracin por el participante y el instructor (s). Los resultados del paciente y los objetivos y el plan de apoyo permanente autogestin se comunicar al proveedor de referencia. Mientras DSME es necesaria, no es suficiente para mantener a los pacientes a una vida de autocuidado de la diabetes (55). Mejoras iniciales en los resultados metablicos y otras disminuyen despus de ~ 6 meses (3). Para mantener el comportamiento en el nivel de auto-gestin necesaria para gestionar eficazmente la diabetes, la mayora de los pacientes necesitan diabetes en curso de auto-apoyo a la gestin (AACD). DSMS se define como actividades para ayudar a la persona con diabetes a implementar y mantener los comportamientos actuales se necesitan para manejar su enfermedad. El tipo de apoyo proporcionado puede incluir comportamiento, educativo, psicosocial o clnico (13,121-123). Una variedad de estrategias estn disponibles para proporcionar DSMS tanto dentro como fuera de la entidad DSME. Algunos pacientes se benefician de

trabajar con una enfermera administradora de casos (7,20,98,157). La gestin de casos para AACD puede incluir recordatorios sobre necesitaba los cuidados de seguimiento y anlisis, administracin de medicamentos, la educacin, el establecimiento de objetivos de comportamiento y apoyo psicosocial / conexin a los recursos de la comunidad. La eficacia de la prestacin DSMS a travs de programas de control de enfermedades, los compaeros capacitados y trabajadores comunitarios de la salud, programas basados en la comunidad, el uso de la tecnologa en curso, grupos de apoyo y educacin y terapia mdica nutricional tambin se ha establecido (7,13,89-92,101,121 - 123,158-159). Aunque la responsabilidad principal de la educacin en diabetes pertenece a la entidad DSME, los pacientes se benefician al recibir el refuerzo de los contenidos y objetivos de comportamiento de todo su equipo de atencin de la salud (100). Adems, muchos pacientes reciben DSMS a travs de su proveedor. Por lo tanto, la comunicacin es esencial para asegurar que los pacientes reciban el apoyo que necesitan. Resultados Norma 9. La entidad DSME medir el logro de los objetivos definidos en el paciente y los resultados de los pacientes a intervalos regulares a travs de tcnicas de medicin adecuadas para evaluar la efectividad de la intervencin educativa. Adems de los programas definidos por las metas y objetivos (por ejemplo, los objetivos de aprendizaje, metablicos y otros resultados de salud), la entidad DSME debe evaluar cada paciente personales de autogestin metas y su / su progreso hacia esas metas personales. Los AADE7 conductas de autocuidado proporcionan un marco til para la evaluacin y documentacin. Autocontrol de la diabetes comportamientos incluyen la actividad fsica, la alimentacin saludable, la toma de medicamentos, monitoreo de glucosa en la sangre, diabetes autocuidado problema relacionado con la solucin, lo que reduce los riesgos de complicaciones agudas y crnicas, y los aspectos psicosociales de vivir con diabetes (112.160). Las evaluaciones de resultados de los pacientes debe realizarse a intervalos adecuados. El intervalo depende del resultado en s y de los plazos previstos en los objetivos seleccionados. En algunas reas, los indicadores, las medidas y los plazos pueden basarse en las directrices de las organizaciones profesionales o agencias gubernamentales. Adems de evaluar el progreso hacia las metas de comportamiento personal, un plan tiene que estar en su lugar para comunicar los objetivos personales y los avances a otros miembros del equipo. Los estndares de resultados AADE de Educacin Diabtica especificar auto-

manejo de la conducta como el resultado clave (112.160). El conocimiento es un resultado en la medida en que es exigible (es decir, el conocimiento que se puede traducir en un comportamiento auto-gestin). A su vez, un autocontrol eficaz es una (pero no el nico) contribuye a ms largo plazo, los resultados de orden superior, como el estado clnico (por ejemplo, el control de la glucemia, la presin arterial y el colesterol), estado de salud (por ejemplo, evitar la complicaciones), y la calidad de vida subjetiva. Por lo tanto, los pacientes de autogestin comportamientos son la base de la evaluacin de los resultados. Estndar 10. La entidad DSME medir la eficacia del proceso educativo y determinar oportunidades de mejora mediante un plan escrito de continua mejora de la calidad que describe y documenta una revisin sistemtica de los procesos de las entidades y los datos de resultado. La educacin en diabetes debe ser sensible a los avances en el conocimiento, las estrategias de tratamiento, estrategias educativas, las intervenciones psicosociales, y el mbito sanitario cambiante. Mejora continua de la calidad (MCC) es un proceso iterativo y planificada (161) que conduce a una mejora en la prestacin de la educacin del paciente (162). El plan de mejoramiento continuo debe definir la calidad basado en y coherente con la misin de la organizacin, visin y plan estratgico e incluyen identificar y priorizar las oportunidades de mejora (163). Una vez que los proyectos de mejora son identificados y seleccionados, el plan debe incluir los plazos e hitos importantes, incluyendo la recopilacin de datos, anlisis y presentacin de resultados (163). Las medidas de resultados indican el resultado de un proceso (es decir, si los cambios son en realidad lleva a una mejora), mientras que las medidas de proceso proporcionan informacin sobre la causa esos resultados (163 a 164). Las medidas de proceso son a menudo blanco de los procesos que suelen afectar a los resultados ms importantes. Medir tanto el proceso y los resultados ayuda a asegurar que el cambio es exitoso sin causar problemas adicionales en el sistema (164).