Angela Torreblanca Matrona-Docente

Puerperio (cuarentena) es el perodo que sigue inmediatamente al parto.

Comienza despus de la expulsin de la placenta y se extiende hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la mujer.
Es una etapa de transicin de duracin variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/a y su entorno

Durante este periodo se inicia la adaptacin psicolgica y emocional entre la madre y el hijo. La madre rompe la imagen del feto ideal que cre durante el embarazo para encontrarse frente al feto real que se obtuvo, aceptarlo y comenzar la formacin del vnculo.

Adems comienza el periodo de la lactancia materna natural en la gran mayora de los casos. De lo contrario se inicia la lactancia artificial Se exceptan los casos en que la madre esta imposibilitada de entregar su leche al recin nacido o que el RN no esta en condiciones de aceptar la leche materna

Si los fenmenos suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio ser denominado fisiolgico, en caso de presentar alguna alteracin o complicacin ser patolgico.

Desde el punta de vista clnico se divide en 3 etapas:

Puerperio inmediato: <24 hrs. Puerperio temprano: <7 das. Puerperio tardo: abarca el tiempo necesario para la involucin completa de los rganos genitales y el retorno de la mujer a su condicin pregestacional.

Durante el puerperio, los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan a las condiciones pregestacionales.

tero:

Despus de la salida de la placenta continan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguneos del lecho placentario y lograr su obliteracin.

Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Dolorosas

Contracciones rtmicas espontneas: Se denominan "entuertos". Ocurren los primeros das del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia.
Contracciones inducidas: Se producen durante la succin debido a la liberacin de oxitocina. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia.

El peso del tero disminuye abruptamente de 1 kilo post alumbramiento a 500 gramos a la semana postparto y cae a 100 gramos a las 6 semanas post parto.
Esta disminucin de tamao principalmente por atrofia celular es

Al 7 da post parto a penas se hace palpable sobre la snfisis pbica y comienza su retorno a la posicin intraplvica.

El endometrio se reconstituye rpidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7 da ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas pregestacionales. Al 16 da postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauracin.

Cuello uterino

Est edematoso y con presencia de sangrado.

Est hiperplsico e hipertrfico, situacin que regresa a las 6 semanas post parto. Entre las 6 a 12 semanas se observa reepitelizacin completa del cuello.

Loquios

Se denomina "loquios" al contenido lquido normal expulsado por el tero en su proceso de involucin y curacin de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los primeros tres das contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrtica. Luego disminuye el contenido sanguneo tornndose ms plido (serosa). Ya en la segunda semana el lquido se aclara transformndose a color blanco amarillento.

Trompa

Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se reducen en nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular.

Vagina

En el puerperio inmediato se observa lisa, edematosa y flccida. En la 3era semana, disminuye la vascularizacin y edema, retornando las rugosidades. Las laceraciones del 1/3 inferior de la vagina se recuperan a la 3era semana. Se observa cierto grado de relajacin perineal que produce un leve grado de cistocele y rectocele por mayor apertura del introito vaginal. Algunas zonas remanentes del himen se terminan de desgarrar durante el parto vaginal y al cicatrizar forman papilas llamadas: carnculas mirtiformes.

Mamas.

Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despus del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios. Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche. Las clulas presecretoras se transforman en secretoras.

Tiene estrecha relacin con la dinmica de la lactancia materna natural. Si se mantiene un patrn de amamantamiento frecuente (cada 4 horas), durante el da y la noche, con ausencia absoluta de sangrado genital, se obtiene la amenorrea y anovulacin del puerperio, sin embargo no se garantiza la anovulacin efectiva en todos los casos.

La volemia disminuye 16% en el 3er da post parto, hasta el 40% a la 6ta semana. La resistencia perifrica aumenta desde la obliteracin de la irrigacin tero placentaria, trayendo de vuelta los valores normales de PAS y PAD en las primeras 2 semanas post parto.

Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses despus.
En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto. Las plaquetas tambin aumentan significativamente en la primera semana despus del parto.

El fibringeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo da mantenindose elevados durante la primera semana post parto. Otros factores de coagulacin disminuyen desde el primer da. La actividad fibrinoltica del plasma materno aumenta rpidamente despus del parto retornando a sus niveles normales y de esta forma mantiene el equilibrio en el sistema de coagulacin.

La funcin respiratoria que sufre cambios postparto son las que fueron modificadas por el aumento de volumen abdominal y la capacidad de la caja torxica.

El volumen residual aumenta post parto inmediato, y el resto de los parmetros se recupera en los 6 primeros meses.

Reordenamiento de la distribucin vsceras intraabdominales

de

En las primeras semanas continua la relajacin de msculo liso gastrointestinal por accin de progesterona Cuando se recupera la tonicidad muscular se detiene el RGE, pirosis, retardo del vaciamiento gstrico y aumenta la motilidad intestinal

Los riones se mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes.

La funcin renal retorna a su condicin pregestacional en las primeras semanas del puerperio.

Las hormonas placentarias descienden abruptamente hasta hacerse indetectables (lactgeno placentario y gonadotrofina corinica). Los niveles de -HCG se hace negativa a los 11 a 16 das. Los valores normales (no gestante) de Estrgeno y Progesterona se alcanzan a los 21 das. Valores que se retrasan en variar a normales en las mujeres en lactancia, esto ocurre a las 13 semanas.

El inicio de la lactancia se relaciona con la secrecin de prolactina y sus efectos son: secrecin lctea y amenorrea.

La prolactina plasmtica aumenta debido a la succin del pezn, aumentando en las primeras 10 semanas post parto con lactancia materna exclusiva.

Durante la hospitalizacin la puerpera pierde de 5 a 6 kilos. En los prximos 7 das la paciente pierde 2 a 3 kilos.

A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 das siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da. Al 5 da del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana. En el 10 da se palpa a nivel de la snfisis. Posteriormente abdominal. no debe palparse por el examen

El tero regresa a su tamao normal entre 5 y 6 semanas despus del parto.

En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del compartimiento extracelular. Hematuria Retencin urinaria Infeccin urinaria Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio (molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotoma)

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Es muy frecuente que debido a la extenuante actividad muscular en el parto, en el post parto ocurre una relajacin muscular aumentada, junto a ello ocurren calofros leves a intensos, justificados por la gran actividad muscular, prdida de calor y los cambios de temperatura. stos cesan espontneamente en las 2 horas post parto.

Recuperacin post parto

La purpera es trasladada a la unidad de recuperacin entre 1 a 2 horas en parto vaginal.

En el caso de la cesarizada el periodo se extiende tres horas (recuperacin movilidad extremidades inferiores y/o recuperacin conciencia)

Durante este periodo la atencin se centra en:

CSV Vigilar retraccin uterina Vigilar y cuantificar sangrado vaginal. Recuperacin de la anestesia Alivio del dolor Control de eliminacin Realimentacin Fomento del apego y lactancia Evaluar signos y sntomas de alarma

Luego la paciente se traslada a la Unidad de Puerperio, donde la actividades se centran en: Control de la evolucin de la madre y el recin nacido diariamente en bsqueda precoz de patologas o alteraciones Velar por el desarrollo del vnculo madre-hijopadre, tambin observar la relacin del resto de la familia con la triada Fomentar y corregir tcnica de lactancia Educacin

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Tipos de loquios:
Loquios hemticos: 1er a 2do da post parte, son mezcla de sangre fresca y decidua necrtica. Loquios serosos: 2do a 7mo da, disminuye la sangre presente y se tornan ms plidos.

Loquios albos: al 7mo da se observan de color amarillento, cicatrizacin de lecho placentario.

Loquios (-): cesan entre la 2da y 3era semana post parto.

Como procedimiento de rutina no se utiliza exmenes de control, sin embargo se podra realizar segn clnica de paciente (Taquicardia, mareos y nauseas persistentes, hipotensin, palidez, sudoracin, fiebre, etc) Toda paciente con patologa asociada deben ser controlada con exmenes segn patologa

El plan de atencin de la purpera se desarrolla en torno al reposo, dieta, medicamentos, cuidados personales, lactancia materna y vinculo con el RN. Se modificar el plan segn la patologa de la paciente y requerimientos especiales de cada una.

Reposo y deambulacin

Levantar a la paciente de forma precoz, en el parto vaginal se puede levantar luego de las primeras 6 y en el caso de la cesrea 12 a 24 horas post parto La deambulacin otorga bienestar a la paciente, independencia, promueve el autocuidado, recobra las actividades de aseo personal y de confort, ayuda a drenar los loquios, disminuye la estasia urinaria y necesidades de cateterismo, ayuda a recuperar la motilidad intestinal, previene embolias y trombos por reposo prolongado

Dieta

En la purpera de parto vaginal la realimentacin (rgimen completo) puede ser inmediatamente post parto. En la purpera de cesrea se recomienda dieta hdrica desde las 6 a 12 horas post parto debido a que recibi anestesia y su motilidad gastrointestinal est disminuida. Luego rgimen liviano Se recomienda el rgimen completo desde el 4to da post operatorio.

Se recomienda que la dieta sea alta en protenas y fierro, para la recuperacin de la masa eritrocitaria luego de la prdida hemtica del parto. Se recomienda el fierro profilctico post parto para ayudar a la recuperacin de las reservas de fierro post parto.

Retractores uterinos

A la purpera de parto vaginal

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Oxitocina 5 UI ev directo (postalumbramiento) Suero glucosado 5% 500 cc + 10 UI de Oxitocina (dos matraces mientras permanezca en recuperacin)
A la purpera de casarea Oxitocina 5 UI directo (postalumbramiento) Suero Glucosalino 500 cc + 10 UI de Analgesicos (12 horas postparto) Oxitocina+

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Cuidado de la episiorrafia

Debe realizarse aseo genital cada 6 horas para promover el arrastre mecnico de bacterias desde la episiorrafia, no requiere tcnica estril ya que la herida es limpiacontaminada. Se utilizan los apsitos genitales de adulto (mimi) para mantener la zona seca y absorver loquios.

Analgsicos orales y fro local descongestionar la zona y aliviar el dolor.

para

En cuanto a la promocin de la cicatrizacin, es bueno el calor local seco.

Cuidado de las mamas

Para prevenir las grietas del pezn y el ingreso de bacterias a travs de ellas, se recomienda limpiar el pezn luego de amamantar con agua sola, para eliminar los restos de leche y saliva del RN. En caso de presentar grietas se utiliza crema/infusin de matico que ayuda a cicatrizacion. la la

Para la prevencin de mastitis puerperal se recomienda dar de mamar y/o extraer la leche cada 3 a 4 horas.

Higiene de la paciente

No hay contraindicacin para la ducha y lavado de pelo En la zona genital de pacientes postparto vaginal no se recomienda el uso de jabn, solo agua y arrastre mecnico.

Alta

Dar instrucciones de reposo, dieta, aseo, lactancia y control obsttrico, generalmente se control a la madre a da siguiente del alta en atencin primaria, o dentro de los primeros 7 das. Todas estas instrucciones se entregan de manera escrita en el carnt de alta de la paciente y se llenan los datos en la libreta de control prenatal (ChCC).

Adems se debe instruir a la madre para que consulte al servicio de urgencia en caso de presentar:
Fiebre >38 grados Hemorragia genital Dolor Problemas mamarios. Loquios ftidos.

Se extiende la primera licencia post natal por 84 das, luego de ellos deben ir a donde su empleador e inspeccin del trabajo a seleccionar el modo como continuar su licencia segn las nuevas leyes

Control post parto en APS

El primer control post parto en consultorio se realiza desde el da posterior al alta hasta los primeros 7 das post parto. El objetivo es detectar anomalas del puerperio y verificar tcnica de lactancia. Luego le sigue el control a los 40 das para inicio de Mtodo Anticonceptivo.

Las complicaciones del puerperio pueden llegar a comprometer la vida de la paciente, por lo que es esencial la EDUCACION de la paciente en cuando a los cambios fisiolgicos del cuerpo y los signos de alarma para consultar al servicio de urgencia.

En el puerperio inmediato las causas de hemorragia suelen relacionarse con desgarros del canal blando, inercia uterina, atona uterina. En este caso se recurre a Uterotnicos (Oxitocina, Methergin, Misotrol, Carbetocin)

En el puerperio temprano la causa de la hemorragia suele ser la retencin de restos ovulares dentro del tero por lo que suele indicarse la revisin instrumental.

Otra de las causas de este tipo de hemorragia es la endometritis puerperal. En estos casos se realiza tratamiento antibitico (PenicilinaGentamicina-Metronidazol)

Endometritis puerperal

sta ocurre en el 4,1% se las cesreas y en el 0,4% de los partos vaginales. Se relacionan como factor de riesgo:
Infeccin ovular RPO >6 TV Revisin manual Parto con frceps Cesrea de urgencia Mala tcnica de asepsia Hemorragia, desgarros del canal blando.

ITU Pielonefritis Mastitis Infeccin de herida operatoria Infeccin episiorrafia

Shock hipovolmico

22% de las muertes maternas se relaciona con esta emergencia obsttrica. Con prdidas hemticas >1.500 ml, la paciente se ve clnicamente comprometida: taquicardica, hipotensa, piel fra, plida, sudorosa, compromiso sensorial. Estos sntomas reflejan la redistribucin de la volemia a los rganos ms sensibles a la isquemia, preparndose para el shock.

La hipoperfusin y vasocontriccin de los rganos y tejidos menos nobles pueden llevar a acidosis metablica, dao capilar y coagulopata intravascular diseminada (CID), aumentando la prdida plasmtica, aumentando la hipovolemia. La paciente en shock debe ser manejada de manera intensiva en pre partos o unidad de cuidados intensivos para revertir el cuadro antes de que llegue a la fase de irreversibilidad.

Las actividades se centran en:

Montorizacin hemodinmica intensiva. 2 vas venosas permeables (1 para hidratacin y la otra para reponer elementos figurados, factores de coagulacin, plaquetas, UPFC, albmina, etc. Expansores de volumen sanguneo: Suero Ringer Lactato. Drogas vasoactivas para restaurar la PA. Balance hdrico. Sonda Foley para cuantificar diuresis. Retractores uterinos. Revisin uterina o del canal del parto.

Complicaciones quirrgicas

Son derivadas del parto y las tcnicas utilizadas:

Dehiscencia de CCA Rotura uterina Desgarros por Frceps Inversin uterina Lesin del tracto urinario en la cesrea.

El abdomen agudo en el puerperio debe ser inspeccionado de inmediato ya que puede enmascarar un sin numero de situaciones traumtica e infecciosas internas.

Complicaciones anestsicas

El uso de anestesia epidural en el T de P, y raqudea en la cesrea, conlleva la presencia de cefalea postraqudea.

Cefalea post raqudea

En un 10% de la usuarias de la tcnica. Por prdida de LCR en la puncin o error en la tcnica. Sntomas: cefalea frontal con irradiacin a temporal y occipital, que se incrementa al ponerse de pie y se alivia con posicin horizontal y maniobra de valsalva. Aparece al 2do da post parto (previo al alta).

En cuadros leve y moderado: dura hasta 3 das y cede con analgesia e hidratacin abundante. En caso intenso: realizar parche de sangre autloga, o solucin hipertnica en el espacio peridural.