PRUEBA DE COOMBS

En aproximadamente 1.5% de los embarazos existe incompatibilidad sangunea entre madre e hijo, lo cual puede afectar a los glbulos rojos del feto y poner en riesgo su vida. La prueba de Coombs o de antiglobulina ayuda a detectar el problema e iniciar su tratamiento. Aunque es verdad que la mayora de los embarazos y alumbramientos ocurren sin pormenores, tambin es cierto que toda gestacin implica riesgos. No por nada, cifras de la Organizacin Mundial de la Salud revelan que 15% de las mujeres encinta presentan alguna complicacin potencialmente mortal, para ellas o su hijo, la cual requiere atencin mdica calificada a fin de lograr que la gestacin llegue a buen trmino. Ejemplo de ello son la eritroblastosis fetal y la enfermedad hemoltica, ambas condiciones provocadas por incompatibilidad entre los grupos sanguneos de la madre y su hijo, y en las que el pequeo es quien lleva la peor parte. Suceden por que el sistema de defensas (inmunolgico) de la mujer considera a las clulas sanguneas del beb como extraas y, por ese motivo, crea anticuerpos para destruirlas, tal como sucede cuando hay una infeccin por bacterias o virus en el organismo. Es muy importante saber por qu ocurren estos eventos que pueden desencadenar anemia (abastecimiento insuficiente de oxgeno por dao a los glbulos rojos, que son los encargados de transportar este elemento hacia las clulas), lesiones cerebrales y la muerte del pequeo, adems de conocer la manera en que pueden detectarse y prevenirse gracias a exmenes sanguneos como el test de Coombs o prueba de antiglobulina. Naturaleza sangunea La mejor comprensin de estos problemas nos obliga a remitirnos a los hallazgos del bacterilogo y fisilogo austriaco Karl Landsteiner (1868-1943), quien observ que, en ocasiones, al mezclar la sangre de dos personas se formaban visibles grumos constituidos por glbulos rojos. Para saber por qu se produca tal fenmeno, analiz el vital fluido de ms de 20 voluntarios, algunos de sus colaboradores y la suya propia. En 1901 sus investigaciones le permitieron llegar a la conclusin de que existen tres grupos sanguneos (A, B y O), y a ellos sum uno ms en 1902 (denominado AB). Los trabajos de Landsteiner le hicieron merecedor al Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en 1930, ya que permitieron crear una clasificacin de los grupos de sangre con base en la existencia de dos antgenos (sustancias capaces de provocar reacciones alrgicas) en este fluido, que recibieron los nombres A y B. Entonces, cuando una persona tiene uno slo de ellos, su grupo sanguneo ser del tipo A B, segn le corresponda; si posee los dos ser AB y, si no tiene ninguno, ser tipo O.

Ms importante an, para entender a la incompatibilidad sangunea entre madre e hijo fue el hecho de que este mismo cientfico descubri, hacia 1940, otro antgeno en los glbulos rojos al que bautiz como factor Rh (rhesus); si ste incluye una molcula denominada Rh0 (D) indica que la sangre es Rh-positivo y si no la tiene, el vital lquido es Rh-negativo. As, cuando la mujer tiene factor Rh-negativo (sin importar si su sangre pertenece a los grupos A, B, AB u O) y su pareja posee Rh-positivo, procrearn un hijo con el mismo factor Rh del padre, lo que ocasionar que la progenitora desarrolle anticuerpos especficos anti-Rh debido a que su sangre no contiene los antgenos que el beb hered del padre. Lo anterior se debe a que parte de la sangre del beb puede entrar en contacto con la de la madre a travs de la placenta, sobre todo en los ltimos das del embarazo y durante el parto (ocasionalmente puede suceder con una cada o durante un examen prenatal invasivo, como la toma de una muestra de lquido amnitico o amniocentesis); si esto sucede, el organismo femenino produce anticuerpos que ingresan al torrente sanguneo del feto, en donde se adhieren a los glbulos rojos Rh-positivo para generar su destruccin. En caso de que este proceso se detecte durante el embarazo, recibe el nombre eritroblastosis fetal; en cambio, si el diagnstico sucede en un neonato, hablamos de enfermedad hemoltica. Cabe sealar que un problema de incompatibilidad tambin puede suceder por diferencias en los tipos de sangre, aunque son casos aislados: cuando el grupo sanguneo de la madre es O y el beb A B; cuando el de ella es A y el del nio B, y si el de la progenitora es B y el del pequeo A. Es raro que la incompatibilidad sangunea ocurra durante el primer embarazo, ya que el sistema de defensas de la madre debe reconocer primero el factor Rh-positivo (sensibilizarse), y es por tal motivo que los bebs que padecen eritroblastosis fetal o enfermedad hemoltica son generalmente productos de un segundo embarazo o posteriores. Examen vital Una vez que la mujer se sabe embarazada es oportuno realizar exmenes de sangre para determinar cul es su grupo sanguneo (A, B, AB, O) y factor Rh; en la medida de lo posible se debe efectuar idntica prueba con el padre. Si se descubre que ella cuenta con factor Rh-negativo y, ms an, si adems de esto el hombre posee Rh-positivo, ser necesario efectuar una prueba de mayor precisin como el test de antiglobulina o examen de Coombs directo. Dicha prueba no requiere preparacin previa y para su realizacin se necesita una toma de sangre que se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de la puncin se limpia con antisptico, se introduce una aguja estril

y se recoge el fluido en un frasco hermtico. Todo este material se usa una sola vez, y el procedimiento requiere que el paciente invierta de 5 a 10 minutos. La muestra se enva a un laboratorio para detectar anticuerpos que ataquen a los glbulos rojos en la circulacin. A travs de la observacin en el microscopio, se determina si existen conglomerados de glbulos rojos o si algunos de stos lucen anormales o destruidos; lo habitual es que no exista aglutinacin. As, en la embarazada con sangre Rh-negativa, un resultado positivo alto significa que el feto puede padecer eritroblastosis fetal. La prueba de Croombs tambin se realiza para rectificar otros exmenes que sugieren la presencia de incompatibilidad sangunea:

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Cuando se realiza amniocentesis y se revela que el lquido amnitico tiene coloracin amarillenta y/o altos niveles de bilirrubina. En caso de que un ultrasonido o ecografa (imagen obtenida mediante sistema de ondas de sonido) del feto muestra crecimiento en el tamao del hgado (hepatomegalia), bazo (esplenomegalia) y/o corazn (cardiomegalia), adems de acumulacin de lquido en el abdomen.

Por su parte, es recomendable que el test de antiglobulina se efecte en el hijo recin nacido de una mujer con sangre Rh-negativo, aun cuando las pruebas realizadas durante la gestacin hayan demostrado que no se generaron anticuerpos contra los glbulos del beb pero, ante todo, en caso de que un neonato presente sntomas de enfermedad hemoltica:

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Palidez debida a anemia. Ictericia o coloracin amarillenta del lquido amnitico, cordn umbilical, piel y ojos, ya sea luego del alumbramiento o durante las siguientes 24 a 36 horas. Inflamacin del hgado y bazo (rgano que participa en la produccin y el mantenimiento de glbulos). Hinchazn de todo el cuerpo. Problemas para respirar.

Para tal efecto, uno de los dedos del nio se limpia con antisptico y luego se punza en la yema con una aguja o lanceta, a fin de recoger una muestra de su sangre con una pipeta (tubo de vidrio pequeo), lmina de vidrio, tira de examen u otro recipiente. La toma se enva al laboratorio para continuar con el proceso descrito con anterioridad.

Ms all de su utilidad en problemas de la gestacin y el alumbramiento, el examen de Coombs se emplea en la deteccin de:

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Anemia. La destruccin de glbulos rojos puede ser ocasionada por el mismo sistema de defensas del individuo (anemia hemoltica autoinmune) o al seguir algn tratamiento farmacolgico (hemoltica inducida por medicamentos). Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso. Infeccin viral que causa fiebre, dolor de garganta e inflamacin de los ganglios del cuello; se puede originar por intercambio de saliva. Infeccin por micoplasma. Genera inflamacin de las articulaciones, infeccin en huesos y acumulacin de pus en diversos lugares del cuerpo (edema). Sfilis. Infeccin que suele transmitirse por va sexual y que es causada por la bacteria Treponema pallidum. Leucemia o cncer de los glbulos blancos (linfocitos). Se caracteriza por aumento de estas clulas en la sangre y en la mdula sea. Lupus eritematoso sistmico. Las defensas se vuelven contra el propio organismo, generando dao en distintos rganos y tejidos. Reaccin adversa a transfusin. Ocasionada por unidades de sangre no compatible.

Asimismo, existe una prueba similar, el examen de Coombs indirecto, cuyo uso esencial es en laboratorios y bancos de sangre para conocer la posibilidad de que una persona sufra reaccin adversa a la sangre que va a ser utilizada para una transfusin. Raras veces se emplea para diagnosticar una enfermedad. Qu hacer en caso de incompatibilidad? La eritroblastosis fetal sin tratamiento puede generar anemia, pero hay que subrayar que cuando sta es grave puede afectar al hgado, bazo y mdula sea del beb; paralelamente el corazn del pequeo comienza a fallar y grandes cantidades de lquido se acumulan en los tejidos y rganos (hidropesa). En tales condiciones, el riesgo de muerte intrauterina y aborto es grande. Por su parte, la enfermedad hemoltica del neonato produce crecimiento del hgado y anemia persistente, eventos que influyen directamente en el desarrollo del nio. En casos muy graves, el infante es incapaz de controlar la gran cantidad de bilirrubina que se produce por la destruccin de los glbulos rojos, por lo que padece una enfermedad llamada kerncterus, capaz de provocar convulsiones, dao al cerebro, sordera y hasta la muerte. Es por ello que cuando la prueba de Coombs directa muestre la presencia de incompatibilidad sangunea entre madre e hijo, se deben realizar, a la brevedad, las medidas de tratamiento correspondientes.

En caso de eritroblastosis fetal: o Transfusin intrauterina de glbulos rojos en la circulacin del beb. Este procedimiento se lleva a cabo colocando una aguja a travs del tero de la madre y en la cavidad abdominal del feto, o directamente en la vena del cordn umbilical. Puede ser necesario administrar un medicamento sedante para evitar que el beb se mueva. Parto prematuro. Si el feto contina desarrollando complicaciones, pero tiene los pulmones maduros, es posible inducir el trabajo de parto y alumbramiento para prevenir dificultades lamentables.

Para la enfermedad hemoltica neonatal: o o o o Transfusiones de sangre, en caso de anemia grave. Administracin de lquidos por va intravenosa, en caso de que la presin sangunea baje. Ayuda para el sufrimiento respiratorio por medio de oxgeno o un respirador mecnico. Realizacin de transfusin sangunea, para remplazar las clulas sanguneas daadas del beb por otras sanas. Esta tcnica tambin reduce los niveles de bilirrubina, y se lleva a cabo suministrando y extrayendo sangre en pequeas cantidades de manera alternada a travs de una vena o arteria.

La incompatibilidad sangunea entre madre e hijo es prevenible. Debido a los avances en el cuidado mdico prenatal, en casi todas las mujeres se identifica su tipo de sangre durante los primeros meses del embarazo. Si la futura madre posee el factor Rh-negativo y no est sensibilizada (por lo general en su primer embarazo), se le administrar globulina hiperinmune Rh (RhIg), medicamento derivado de la sangre especialmente desarrollado para prevenir que los anticuerpos reaccionen contra clulas Rh-positivas del feto. Muchas mujeres reciben una nueva dosis de esta sustancia aproximadamente a la semana 28 del embarazo, as como dentro de las primeras 72 horas despus del alumbramiento.

TIPO DE INCISIONES PARA EPISIOTOMA

Hay dos clases de episiotoma, la medial y la medio lateral. A su vez, la medio lateral puede ser realizada hacia la derecha o hacia la izquierda. Una ltima variante de episiotoma, aunque escasamente practicada, es la lateral. Episiotoma media o central Se realiza en forma vertical, longitudinal desde la vagina hacia el ano, tiene como ventajas que permite una mayor apertura del canal de parto, cicatriza ms rpidamente porque este corte se efecta en una zona de tejido conjuntivo, que no tiene demasiados vasos sanguneos. Provoca menos hemorragia, tcnicamente es ms sencilla para suturar y suele provocar menos dolor en el postparto. Aunque es menos usada porque tiene ms riesgos de complicarse con lesiones del esfnter anal si se desgarra en el momento del nacimiento.

Episiotoma medio lateral La mayora de los mdicos prefieren la incisin medio lateral, que se mantiene siempre alejada del recto y tiene menor riesgo de desgarro. La tijera secciona siguiendo un ngulo de 45 respecto a la horizontal. Se cortan la piel, algunos centmetros de la vagina y todo el haz puborectal del msculo elevador del ano. Se dirige en lnea oblicua hacia la nalga, hacia la derecha o izquierda segn quien la practique sea diestro o zurdo. Es la ms utilizada en el mbito europeo. Episiotoma lateral Es una variante de la anterior, cuando el ngulo de corte se abre hacia la nalga ms de 45. En ocasiones se podra efectuar el corte hacia los dos lados. Protege el recto, que difcilmente se lacera con este tipo de incisin, pero no se suele practicar ya que afecta a casi todos los msculos de la zona y provoca una prdida de sangre ms abundante que la producida con el corte central. Adems, respecto a los otros tipos de corte, la sutura suele producir con ms facilidad dolores en el perin.

EGO Y UROCULTIVO

Urocultivo: o o o o o o o o o La muestra ideal es la primera de la maana debido a que la cuenta bacteriana es mayor. Se requiere de 3 a 5 ml de orina reciente en un recipiente estril, tambin se puede obtener mediante una sonda uretral, suprapubica o permanencia. las muestras para urocultivos no se toman de bolsas recolectoras de orina que forman parte del sistema de drenaje a travs de una sonda. Se lleva la orina al laboratorio y se examina lo mas pronto posible, de no ser asi, la orina se puede refrigerar hasta 2hrs antes de someterla a cultivo. En caso que el diagnostico sea de citomeglavirus, debern mantenerse a temperatura ambiental, ya que la refrigeracin destruye a los virus. Para estlabecer bacteriuriua, se toman 2 muestras sucesivas del chorro medio. Las muestras se deben de obtener antes de un tratamiento con antibiticos. El personal de salud instruye al paciente respecto de la tcnica adecuada para recolectar la muestra. La muestra de orina se cubre y el recipiente se rotula y se incluye lo siguiente informacin:

Ficha de identificacin, Nombre del medico, Diagnostico probable, Mtodo de recoleccin, Hora en que se obtuvo la muestra, Administracin de lquidos forzados o intravenosos, Administracin de sustancias quimioterapeuticas especificas. TCNICAS PARA OBTENER UNA MUESTRA LIMPIA DE ORINA O DEL CHORRO MEDIO Toma de Muestras en Mujeres: La muestra debe ser tomada preferentemente en el Laboratorio. Si ello no es posible, seguir las mismas instrucciones en su casa. Debe hacerse una antisepsia previa de la zona genital, por lo tanto debe tener a la mano lo siguiente: a) jabn desinfectante b) agua hervida o agua estril c) gasa estril o un pao acabado de lavar d) el recipiente para tomar la muestra.

Proceda primero a lavarse las manos y luego sintese en el inodoro, lo ms hacia atrs que pueda. Separe los labios genitales con una mano y mantenga los pliegues separados y proceda a asearse toda la zona genital con el jabn desinfectante. Enjuague con abundante agua estril y luego seque bien con gasa estril o con un pao limpio. Proceda a recoger la orina, destapando previamente el frasco SLO EN EL MOMENTO DE LA MICCIN y sin tocar con los dedos su interior, coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa. Empiece a orinar la poceta y recoja en el frasco, slo la muestra del chorro del medio es decir, no debe recoger ni la primera, ni la ltima parte del chorro de orina. Tape muy bien el frasco y rotlelo con su nombre. EGO 1. 2. 3. 4. 5. Lavarse las manos Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. Identificar al paciente. Dar preparacin psicolgica al paciente. Dar preparacin fsica al paciente. A) Aislarlo B) Dar posicin adecuada para miccionar. 6. Si el paciente puede deambular se le indica dirigirse al bao y que orine en el cmodo, cuidando que no coloque papel higinico dentro del cmodo. 7. Despus de que haya miccionado retirar el cmodo y vaciar la cantidad necesaria en el frasco. 8. Membretar el frasco. 9. Lavarse las manos. 10. Dejar cmodo al paciente 11. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. 12. Hacer anotaciones en la hoja de notas de enfermera y en el libro de control de laboratorio.

BIBLIOGRAFA

Garibay Escobar, Adriana. Manual de prcticas de Inmunologa. Universidad de Sonora. Mxico 2006. Saldivar Rodrguez, Donato. Cabero Roura, Luis. Operatoria obsttrica. Editorial Mdica Panamericana. 2da edicin. Mxico, 2009. http://enferlic.blogspot.com/2012/05/obtencion-de-muestra-para-examen.html