Caso Clnico I

Anemias
Grado Enfermera, Fisioterapia y Podologa Curso acadmico 2012/13
Componentes del grupo Dorado, Ana Cubero, Lola Fernndez, M Carmen Fernndez, Ana Isabel Jimnez, Mara Nez, M Antonia Parrado, Carmen Ros, Cristina

HUVR

CASO CLNICO 1. PACIENTE CON ANEMIA.

CASO CLNICO Presentamos a un varn con INSUFICIENCIA RENAL CRNICA en dilisis peridica doce horas semanales, anticoagulacin con heparina sdica continua. En su historia clnica se refleja: Antecedentes de litiasis renal expulsiva desde los dos aos, sin controles desde los 10 aos, pese a que persistan los clicos nefrticos expulsivos peridicos. Se desconoce la funcin renal previa del paciente. Un ao antes del ingreso, en una analtica practicada para una intervencin oftalmolgica por traumatismo ocular, tena una creatinina de 1.9 mg/dL. Sin alergias medicamentosas conocidas, HTA o diabetes. Tabaquismo moderado. Desde una semana antes del ingreso refiere nauseas, vmitos, mareos y contracciones musculares. Su mdico observa imagen clcica renal izquierda, envindole a urologa, donde se detecta insuficiencia renal muy importante sin obstruccin urinaria, motivo por el que ingresa. El paciente que en aquel momento contaba con 26 aos, ingresa en situacin de insuficiencia renal avanzada (creatinina srica 43,2 mg/dL), urea 384 mg/dL, precisando hemodilisis de descarga urgente a travs de catteres femorales, permaneciendo desde entonces en programa de dilisis peridica. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD Del estudio realizado en su primer ingreso destacaba la existencia de una nefrocalcinosis corticomedular bilateral en Rx. simple de abdomen y en la ecografa renal; los familiares del paciente niegan la administracin en la infancia de derivados de la vitamina D. Segn progresa la enfermedad es necesario mayor cantidad de dilisis, llegando a ser de veinte horas semanales en cinco sesiones. A lo largo de los aos en dilisis presenta las siguientes complicaciones: Hiperparatiroidismo. Clnica de claudicacin intermitente. Pleuritis. Pericarditis. Resistencia a eritropoyetina. Anemia crnica . Tendencia trombognica con incremento de trombosis en Fstula arterio-venosa nativa. Tendencia al estado depresivo.

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GUIN DEL TEMA:

Enfermedades del sistema eritrocitario. Tipos de anemia. Consideraciones de Enfermera. Poliglobulias.

1. Introduccin. Fisiologa del eritrocito. Concepto de hematocrito. Funciones de los eritrocitos. Eritropoyesis. 2. Anemias. Concepto general. Clasificacin etiolgica y morfolgica. Anemia Ferropnica. Concepto. Anemias megaloblsticas. Concepto. Anemia aplsica. Concepto. Poliglobulias. Concepto. Etiologa. 3. Datos subjetivos. Patrones funcionales. Anemia en general 4. Datos objetivos. Exploracin fsica. Anemia en general. 5. Descripcin de los principales medios diagnsticos. Anemia en general. 6. Problemas de Colaboracin. Intervenciones. Medidas teraputicas. Distinguir entre los tres tipos de anemias estudiadas y la poliglobulia. 7. Diagnsticos Enfermeros. Intervenciones. Matizar entre los tres tipos de anemias. No sobre la poliglobulia. 8. BIBLIOGRAFIA UTILIZADA

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1. Introduccin. Fisiologa del eritrocito. Concepto de hematocrito. Funciones de los eritrocitos. Eritropoyesis. La sangre es un tipo de tejido conjuntivo que cumple tres funciones principales: El transporte de oxgeno, nutrientes, hormonas y sustancias de desecho de todo el organismo. La regulacin de los lquidos, electrolitos y equilibrio acido-bsico. Ejerce una funcin protectora por su capacidad para coagularse.

Los dos elementos de la sangre son el plasma y las clulas sanguneas. El plasma conforma el 55 % de la sangre y est constituido principalmente por agua. Las clulas sanguneas son el 45 % de la sangre y son de tres tipos: eritrocitos, leucocitos y trombocitos. Se forman a partir de una clula madre hematopoytica pluripotencial en la mdula sea roja que se encuentra en el ncleo central de los huesos. Los eritrocitos tienen como funcin bsica transportar los gases (oxgeno y dixido de carbono). La composicin y las caractersticas de los eritrocitos son idneas para transportar los gases, pues son clulas flexibles y con una configuracin bicncava. Esta flexibilidad les permite cambiar de forma para poder pasar fcilmente a travs de los capilares ms pequeos. La membrana celular es muy delgada, lo que facilita la difusin de los gases. Los eritrocitos estn constituidos fundamentalmente por una molcula grande denominada hemoglobina. La hemoglobina, un complejo ferro-proteico formado por un grupo hemo y globina acta unindose al oxigeno y al dixido de carbono. Cuando los eritrocitos atraviesan los capilares que rodean los alveolos pulmonares, el oxgeno se une al hierro de la hemoglobina. A medida que los eritrocitos circulan hacia los tejidos corporales, el oxgeno se desprende de la hemoglobina y difunde desde los capilares hasta las clulas tisulares. El CO2 difunde desde las clulas tisulares hasta los capilares, se une a la globina de la hemoglobina y es transportado hasta los pulmones para su eliminacin. La hemoglobina tambin acta como amortiguador participando en el mantenimiento del equilibrio acido-bsico. La eritropoyesis es el proceso de produccin de los eritrocitos y est regulado por las necesidades de oxgeno de las clulas y por la actividad metablica general. La eritropoyesis se estimula por la hipoxia y est controlada por la eritropoyetina, una hormona sintetizada y liberada por al rin. Otro factor influyente es la disponibilidad de nutrientes para la eritropoyesis que son esenciales para la misma, como protenas, hierro, folato, cobalamina (vitamina B12), riboflavina (vitamina B2) y piridoxina (vitamina B6). Hasta que la clula madura para convertirse en eritrocito se desarrollan varios tipos de clulas. El reticulocito es un eritrocito inmaduro. Estos evolucionan a eritrocitos maduros a las 48 horas siguientes a su liberacin a la circulacin general. Por tanto, el recuento reticulocitario es un buen mtodo para medir la velocidad a la que aparecen eritrocitos nuevos y la suficiencia en la produccin. Caso Clnico I-Anemia Pgina 5

El hematocrito representa el porcentaje de eritrocitos comparado con el volumen sanguneo total. Su disminucin y elevacin se observan en los mismos procesos que disminuyen o elevan las cifras de hemoglobina. Para determinar el hematocrito se centrifuga la sangre, con lo cual se separan los eritrocitos del plasma. (5)

2. Anemias. Concepto general. Clasificacin etiolgica y morfolgica. Se define la anemia como el descenso de la concentracin de hemoglogina (Hb) en la sangre por debajo de unos lmites, que en el varn se sitan en 12g/dL y en la mujer en 11g/dL; se acompaa de una disminucin de hematocrito (Htc) y una reduccin, aunque no constante, del nmero de glbulos rojos. Antes de establecer definitivamente la existencia de anemia, deben considerarse ciertos factores que modifican los niveles reales de Hb y del Htc. Por ejemplo, el incremento del volumen plasmtico (p. ej., hiperhidratacin, insuficiencia cardaca congestiva, gestacin) determina una disminucin de la concentracin de Hb y del Htc (seudoanemia), mientras que la disminucin del volumen plasmtico (deshidratacin) eleva ambos parmetros, lo que puede enmascarar la existencia de una verdadera anemia. a) Clasificacin etiolgica Anemia por defecto de eritropoyesis: o Defecto proliferativo de la clula madre o de la clula progenitora eritropoytica: - Insuficiencia medular global (aplasia medular) o selectiva (aplasia pura de clulas rojas) - Mieloptisis.( Infiltracin de la mdula por clulas extramedulares) - Anemia asociada con enfermedad crnica (anemia inflamatoria). o Defecto de diferenciacin de la clula madre o de la clula progenitora eritropoytica: - Sndrome mielodisplsico.( son enfermedades en las cuales la mdula sea no funciona normalmente y no se producen suficientes glbulos rojos normales.) - Anemia diseritropoytica congnita.(alteraciones eritroides conducen a una eritropoyesis ineficaz que se expresa en una anemia crnica) o Defecto proliferativo de las clulas precursoras de los eritrocitos: - Anemia megaloblstica (dficit de cobalamina o cido flico). o Defecto de diferenciacin de las clulas precursoras de los eritrocitos - Anemia ferropnica. - Anemia sideroblstica. - Talasemia. Anemia por prdida excesiva de hemates: o Anemia aguda posthemorrgica. o Anemia hemoltica: - Hemlisis corpuscular: membranopata, hemoglobinopata, enzimopata. - Hemlisis extracorpuscular inmune o no inmune.(1) Caso Clnico I-Anemia Pgina 6

b) Clasificacin morfolgica. Esta clasificacin hace referencia al volumen corpuscular medio (VC). Anemia microctica (VCM< 80 fL): o Anemia ferropnica. o Talasemia. o Anemia de trastorno crnico. o Anemia sideroblstica. Anemia normoctica (81-99 fL): o Anemia de trastornos crnicos. o Insuficiencia renal. o Insuficiencia heptica. o Alteraciones endocrinas. o Sndrome mielodisplsico. o Anemias hemolticas. Anemia macroctica (VCM>100 fL): o Secundaria a frmacos. o Nutricional: dficit de cobalamina (vitamina B12) o cido flico. o Macrocitosis marcada (VCM>110 fL): - Sndrome mielodisplsico. - Anemia aplsica. o Macrocitosis leve (VCM>100-110 fL): - Alcoholismo. - Hepatopata. - Anemia hemoltica.(2) 2.1. Anemia Ferropnica. Concepto. La anemia ferropnica (AF) se define como aquella producida como consecuencia del fracaso de la funcin hematopoytica medular al no disponer de la cantidad necesaria de hierro (Fe) para la sntesis de hemoglobina (Hb). La ferropenia consiste en la disminucin de los depsitos sistmicos de Fe. (3) Los datos biolgicos que identifican la anemia ferropnica son los siguientes: o Anemia microctica e hipocrmica: el tamao de los hemates es infranormal (microcitosis), lo que se refleja por un descenso del VCM; y al contener menos Hb, los eritrocitos son hipocrmicos, con el consiguiente descenso de la Hb corpuscular media (HCM) y la concentracin corpuscular media de Hb (CCMH). Elevacin de la amplitud de la distribucin del tamao eritrocitario (ADE): significa que en la muestra de sangre coexisten glbulos rojos de diferente tamao. Hiposideremia, incremento de la transferrina (protena transportadora del hierro en plasma), de su receptor soluble y de la capacidad total del suero para fijar hierro, y descenso de la ferritenemia.

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2.2. Anemias megaloblsticas. Concepto. Es la anemia resultante al dficit de cobalamina y/o cido flico. Se califica de megaloblstica porque los eritoblastos son de un tamao mayor de lo normal (megaloblastos) como consecuencia de la reduccin del nmero de mitosis. La expresin biolgica de la anemia megaloblstica es la siguiente: o Anemia macroctica y normocrmica: el VCM est aumentado (macrocitosis), as como la HCM (a mayor continente, mayor contenido), pero la CCMH es normal (normocroma). o Datos biolgicos de hemlisis: expresan la exaltacin de la eritropoyesis ineficaz. o Posible descenso del nmero de granulocitos y plaquetas circulantes. o Presencia de megaloblastos en el examen de mdula sea. o Disminucin de los niveles en sangre de cobalamina y/o cido flico. (1) 2.3. Anemia aplsica. Concepto. La anemia aplsica se caracteriza por pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopenia) en la sangre perifrica. La mdula sea muestra una profunda hipocelularidad con ausencia de los precursores en las tres lneas celulares y reemplazo por grasa. (4) Si se alteran selectivamente las clulas progenitoras determinadas para la eritropoyesis, el resultado ser un fracaso exclusivo de esta lnea celular: insuficiencia medular selectiva o aplasia pura de clulas rojas; cursa slo con anemia normoctica y normocrmica. 2.4. Poliglobulias. Concepto. Etiologa. La policitemia o poliglobulia es un tipo de trastorno de la sangre en el que el nmero de hemates circulantes est aumentado. En rigor, el dato definitivo que identifica una policitemia es el aumento de la masa globular eritrocitaria (36 mL/kg en el varn y 32 mL/kg en la mujer); se acompaa de un aumento de la volemia. En la prctica se recurre habitualmente a una determinacin equivalente y mucho ms sencilla: el valor hematocrito (Htc); y as, se diagnostica policitemia cuando el Htc se halla por encima del 55% en el varn y del 50% en la mujer. Hay que tener en cuenta que las variaciones del Htc no reflejan necesariamente las de la masa globular eritrocitaria, ya que el descenso del volumen plasmtico determina un incremento del Htc sin modificacin de la masa eritrocitaria (seudopolicitemia). Los mecanismos de la policitemia se sintetizan como sigue: Aumento de la secrecin de eritropoyetina: lo habitual es que se deba al estmulo fisiolgico de la hipoxia tisular. En la prctica, la policitemia es ms frecuente en la hipoxia hipoxmica crnica; asimismo, cuando la Hb tiene una alta afinidad por el oxgeno, ste se libera menos a los tejidos, producindose Caso Clnico I-Anemia Pgina 8

una hipoxia tisular que estimula la secrecin de eritropoyetina. En ocasiones la produccin de eritropoyetina es autnoma, por ejemplo, por tumores renales, hepticos o cerebelosos. Proliferacin monoclonal de la clula madre: es la causa de la denominada policitemia vera, un trastorno neoplsico incluido entre los sndromes mieloproliferativos; como prolifera la clula madre, adems de los glbulos rojos tambin aumentan los granulocitos y las plaquetas. (1) 3. Datos subjetivos. Patrones funcionales. Anemia en general 3.1. Informacin importante para la salud: Historia clnica de salud: hemorragia o traumatismo recientes; hepatopata crnica, endocrinopata o nefropata (incluida la dilisis); enfermedades digestivas (sndrome de malabsorcin, lceras, gastritis o hemorroides); trastornos inflamatorios (especialmente enfermedad de Crohn); exposicin a radiacin o a sustancias qumicas txicas (arsnico, plomo, benceno, cobre). Medicamentos: uso de vitaminas o suplementos de hierro; cido acetilsaliclico, anticoagulantes, anticonceptivos orales, fenobarbital, penicilinas, antiinflamatorios no esteroideos, fenacetina, quinina, quinidina, fenitona, metildopa, sulfamidas. Ciruga y otros tratamientos: intervencin quirrgica reciente, reseccin de intestino delgado, gastrectoma, prtesis de vlvula cardaca, quimioterapia, radioterapia. 3.2. Patrones funcionales de salud: Percepcin de salud y su cuidado: antecedentes familiares de anemia; malestar. Nutricional-metablico: nuseas, vmitos, anorexia, adelgazamiento; disfagia, dispepsia, pirosis, sudoracin nocturna, intolerancia al fro. Eliminacin: hematuria, disminucin de la diuresis; diarrea, estreimiento, flautulencia, heces alquitranadas, melenas. Actividad-movilidad: fatiga, debilidad muscular y disminucin de fuerza; disnea, ortopnea, tos hemoptisis; palpitaciones; disnea de esfuerzo. Conocimiento y percepcin: cefalea; dolor abdominal y dolor seo; dolor en la lengua; parestesias en pies y manos; prurito; trastornos visuales, gustativos o auditivos; vrtigo; hipersensibilidad al fro. Sexualidad y reproduccin: menorragia, metrorragia; embarazo reciente o actual; impotencia masculina.

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4. Datos objetivos. Exploracin fsica. Anemia en general. 4.1. Datos objetivos: General: o Letargo, apata, adenopatas generalizadas, fiebre. Tegumentos: o Palidez de piel y mucosas; esclerticas azules, blancas plidas o ictricas; queilitis; sequedad de la piel; coiloniquia, uas quebradizas; ictericia, petequias; equimosis; epistaxis o sangrado gingival; cicatrizacin mal; pelo seco, quebradizo y fino. Sistema cardiovascular: o Se observa taquicardia, soplo sistlico, arritmias; hipotensin postural, aumento de la tensin diferencial, soplos(especialmente carotideos); claudicacin intermitente, edema maleolar. Sistema neurolgico: o Confusin, deterioro del juicio, irritabilidad, ataxia, inestabilidad en la marcha, parlisis. Sistema respiratorio: o Taquipnea. Sistema digestivo: o Hepatoesplenomegalia; abdominal; anorexia.

glositis;

lengua

roja;

estomatitis;

distensin

Hallazgos posibles: o Disminucin de los eritrocitos. o Disminucin de la hemoglobina. o Disminucin del hematocrito. o Disminucin de hierro. o Disminucin de la eritropoyetina srica. o Alteraciones en la cantidad de Folato, cobalamina sricos, ferritina. o Sangre oculta en heces. 4.2. Exploracin fsica: En todos los pacientes en los que se sospecha un trastorno hematolgico se debe realizar una exploracin fsica completa; los trastornos del sistema hematolgico pueden manifestarse de forma diferente y es posible adems que los sntomas que presente el paciente no apunten directamente hacia una afeccin del sistema hematolgico. Aunque la exploracin se realice de forma completa hay ciertos aspectos de la misma que tienen una relevancia especial. Entre ellos estn la piel, los ganglios linfticos, el bazo y el hgado. En el caso de las anemias en general, los aspectos de la exploracin fsica que cobran mayor importancia son la piel, los ojos, la boca y las mucosas, el ritmo cardiaco y el sistema nervioso.

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5. Descripcin de los principales medios diagnsticos. Anemia en general. Ms tiles: Hemograma completo: nos va a ofrecer informacin detallada sobre tres tipos de clulas presentes en su sangre: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.

Velocidad de sedimentacin globular. mide la sedimentacin o precipitacin de los eritrocitos. Sangre oculta en heces. Para ello hay que analizar las heces en el laboratorio en busca de eritrocitos o sangre ya que sta no ser visible a simple vista. Otros: Es necesario para detectar una anemia comprobar si existe: Ferropenia (disminucin del Hierro en sangre) ocurre en la anemia ferropnica. Disminucin de la sntesis de globina (talasemias). Disminucin de la porfirina (en anemia sideroblstica). Dficit de vitamina B12. (anemias megaloblsticas)

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Se observa mediante el test de Shilling que mide la absorcin de vitamina B12 radiactiva con factor intrnseco y sin l. Es muy til para establecer el diagnstico en pacientes que han sido tratados y estn en remisin clnica. La prueba se realiza mediante la administracin va oral de vitamina B12 marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis "de refuerzo" parenteral (1.000 mg) de B12 para evitar el depsito heptico de la B12radiactiva; a continuacin se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excrecin urinaria reducida (<5% si la funcin renal es normal) indica una disminucin de la absorcin de vitamina B12. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrnseco de origen porcino. La correccin de una excrecin previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrnseco es el mecanismo fisiopatolgico responsable de los valores bajos de vitamina B12. Finalmente, la incapacidad para corregir la excrecin indica un mecanismo de malabsorcin GI. Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administracin de un antibitico oral durante 2 semanas. Como la prueba produce replecin de vitamina B 12, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos teraputicos. Dficit de cido flico.(anemia megaloblstica) Disminucin del nmero de precursores de los eritrocitos. Hemorragias por: Rotura de vasos sanguneos. Gastritis. Menstruacin. Hemorroides.

Hemoglobina anormal. Dficit enzimtico. Microorganismos infecciosos y toxinas.

6. Problemas de Colaboracin. Intervenciones. Medidas teraputicas. Distinguir entre los tres tipos de anemias estudiadas y la poliglobulia. 6.1. Anemia ferropnica El objetivo principal de los cuidados de colaboracin para la anemia ferropnica es tratar la enfermedad subyacente que est causando la disminucin del aporte (por ej. desnutricin, alcoholismo) o de la absorcin del hierro. Adems, los esfuerzos se dirigirn a reponer el hierro. Para ello se aumentar el aporte de hierro en la dieta. Hay que ensear al paciente qu alimentos constituyen una buena fuente de hierro. Si la nutricin es adecuada, posiblemente no resulte prctico aumentar la ingesta de hierro con medidas dietticas. Caso Clnico I-Anemia Pgina 12

En tales circunstancias se suministran complementos de hierro orales y, en ocasiones, por va parenteral. Si la ferropenia se debe a una hemorragia aguda, es posible que el paciente necesite una transfusin de concentrado de hemates. ALIMENTOS RICOS EN HIERRO: Bivalvos. Cereales integrales. Vsceras (hgado, morcilla,etc) Legumbres (soja, lentejas,etc) Vegetales verdes (espinacas, acelgas,etc) Carne (vacuno, pollo, pescado, pavo, cerdo, etc)

Diagnsticos: Anamnesis y exploracin fsica. Cifras de Hb y Hto. Recuento de eritrocitos, incluida su morfologa. Recuento de reticulocitos. Sideremia. Ferritina srica. Capacidad total de captacin de hierro. Prueba de sangre oculta en heces. Terapia complementaria: Identificacin y tratamiento de la causa subyacente. Sulfato o gluconato ferroso. Hierro-dextrano im o iv. Terapia nutricional. Transfusin de concentrados de hemates (solo en pacientes sintomticos).

6.2. Anemia megaloblstica Van a existir dos motivos principales por lo que se produce esta anemia: Dficit de cobalamina. Dficit de Folatos.

Si el paciente carece de factor intrnseco o presenta una alteracin de la absorcin en el leon, ser incapaz de absorber la cobalamina sea cual fuere la cantidad ingerida. As pues, el aumento de la cobalamina de la dieta no corregir la anemia. No obstante, hay que ensear al paciente a seguir una dieta adecuada para mantener una buena nutricin. El tratamiento de eleccin es la administracin parenteral de cobalamina (cianocobalamina o hidroxicobalamina). En ausencia de tratamiento, estos pacientes morirn al cabo de uno o tres aos. Nunca se insistir demasiado en la eficacia de las inyecciones de cobalamina para alterar el curso, de lo contrario mortal, de la enfermedad. La dosis y la frecuencia de administracin pueden modificarse. Caso Clnico I-Anemia Pgina 13

Un rgimen teraputico tpico consiste en 1000mg de cobalamina im al da durante 2 semanas, despus semanalmente hasta que se normalice el hematocrito y a continuacin mensualmente de por vida. Hoy en da se dispone de una cianocobalamina intranasal. Es un gel nasal que se aplica el propio paciente una vez por semana. Tambin existen formulaciones orales con altas dosis de cobalamina y formulaciones sublinguales. La anemia puede desaparecer siempre que se mantenga la administracin de cobalamina. No obstante, las complicaciones neuromusculares de larga duracin pueden ser irreversibles. Rgimen teraputico de la admn de cobalamina: Esto conduce a una recuperacin, los reticulocitos aumentarn en unas semanas y luego se restablecen los eritrocitos. ALIMENTOS RICOS EN COBALAMINA ORIGEN ANIMAL Hgado. Pat. Carne (cerdo, ternera, cordero y ave) Yema de huevo. Pescado, especialmente el pescado azul, Mariscos. Leche y derivados. Levadura de cerveza.

ORIGEN VEGETAL No contienen por s solos la suficiente Vit. B12 necesaria. Solo podemos excluir: Cereales enriquecidos. Algas marinas

El xito del tratamiento de la deficiencia de cido flico depende de:

ALIMENTOS RICOS EN FOLATOS

La correccin de la deficiencia, si es posible. Verduras de hojas verdes. La mejora de la enfermedad de base, si es posible. Legumbres. El cambio de dieta para aumentar la ingesta de folato. Algunas frutas y verduras. El recuento peridico del estado clnico del paciente. Pastas. En la mayora de los pacientes se produce una respuesta ptima con la administracin de una dieta nutritiva y 1 mg de cido flico al da. Es habitual tratar a los pacientes deficientes con dosis de 1 a 5 mg diarios.

6.3. Anemia aplsica Las intervenciones para la anemia aplsica se basan en identificar y eliminar la causa subyacente (cuando sea posible) y en proporcionar los cuidados de apoyo hasta que se Caso Clnico I-Anemia Pgina 14

revierta la pancitopenia. Las intervenciones enfermeras estn dirigidas a prevenir las complicaciones secundarias a las infecciones y las hemorragias. El pronstico de la anemia aplsica no tratada es malo (aprox 75% mortal). Sin embargo, los avances en el tratamiento mdico, como los trasplantes de mdula sea y la inmunodepresin con globulina antitimoctica (GAT) y ciclosporina, han mejorado notablemente los resultados. La GAT es un suero equino que contiene anticuerpos policlonales contra los linfocitos T humanos. El fundamento terico de este tratamiento es que la anemia aplsica es una enfermedad inmunitaria. El tratamiento de eleccin para los adultos menores de 45 aos que dispongan de un donante compatible para el antgeno leucocitario humano (HLA) es el trasplante de mdula sea. Los mejores resultados se consiguen en un paciente joven que no haya recibido transfusiones con anterioridad. Las transfusiones previas aumentan el riesgo de rechazo del injerto. En los pacientes mayores de 45 aos o que carecen de un donante compatible, el tratamiento de eleccin es la inmunosupresin con GAT o con ciclosporina. Aunque es posible que esta pauta obtenga slo un resultado parcial, a menudo, permite evitar las transfusiones. 6.4. Policitemia Una vez establecido el diagnstico de policitemia vera, el tratamiento est dirigido a disminuir el volumen y la viscosidad de la sangre y la actividad de la mdula sea. Se puede practicar una flebotoma para disminuir el volumen sanguneo hasta alcanzar el hematocrito deseado. El objetivo de la flebotoma es reducir el hematocrito y mantenerlo por debajo de un 45-48%. En lneas generales, en el momento del diagnstico se pueden extraer entre 300 y 500 ml de sangre a das alternos hasta normalizar la masa eritrocitaria. Un paciente sometido a flebotomas repetidas acabar sufriendo ferropenia, aunque este efecto rara vez es sintomtico. Hay que evitar los suplementos de hierro. La terapia de hidratacin se utiliza para disminuir la viscosidad sangunea. Para inhibir la actividad de la mdula sea se pueden administrar mielosupresores como el busulfn, la hidroxiurea, el melalfn y el fsforo radiactivo. El alopurinol permite reducir el nmero de episodios agudos de gota. Un punto polmico es la administracin de antiplaquetarios, como el cido acetil-saliclico y el dipiridamol, para prevenir las complicaciones trombticas, puesto que estos frmacos irritan la mucosa gstrica y provocan problemas digestivos, por ejemplo, hemorragias.

7. Diagnsticos Enfermeros. Intervenciones. Matizar entre los tres tipos de anemias. No sobre la poliglobulia. 7.1. Diagnsticos enfermeros de la anemia en general Intolerancia a la actividad: relacionada con debilidad y malestar y manifiesta por dificultad para tolerar un aumento de la actividad (taquicardia, taquipnea) o Plan de cuidados alternando perodos de descanso y de actividad para proporcionar actividad sin descansar al paciente.

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Consiga una proporcin descanso/actividad de 1:3; ayudar al paciente con las actividades de la vida diaria segn sus necesidades. Limite las visitas, llamadas telefnicas, el ruido e interrupciones por parte del personal hospitalario. Vigile las constantes vitales para evaluar la tolerancia a la actividad. Vigile las cifras de hematocrito y hemoglobina como orientacin para planificar las actividades.

Desequilibrio nutricional por defecto: relacionado con una alimentacin escasa, anorexia y tratamientos y manifestado por adelgazamiento, hipoalbuminemia, disminucin de la sideremia, carencias vitamnicas, peso corporal inferior al habitual. o Ensee al paciente los medicamentos ricos en protenas, hierro, caloras y otros nutrientes para aumentar el consumo de los nutrientes esenciales necesarios para la hematopoyesis. Con la informacin aportada por el paciente, establecer los lmites de peso ptimos y el plan diettico para implicar al paciente y aumentar el cumplimiento teraputico. Ensee y vigile la utilizacin de un diario de alimentos para que el paciente tome conciencia de su ingesta real y la aumente. Aconseje tomar comidas frecuentes y de poca cantidad con tentempi a lo largo del da.

o o

Manejo inefectivo del rgimen teraputico: relacionado con desconocimiento del rgimen diettico y farmacolgico adecuado, y manifestado por preguntas acerca de los cambios en el estilo de vida la dieta y las prescripciones medicamentosas. o o Informe al paciente acerca de la nutricin y el tratamiento farmacolgico para fomentar el cumplimiento teraputico. Informe acerca y vigile la respuesta a los frmacos complementarios que favorecen la formacin de glbulos rojos porque a menudo es difcil corregir la anemia exclusivamente mediante dieta. Recomiende los recursos de seguimiento para ayudar al paciente a mantener la mejora y hacer las adaptaciones pertinentes a lo largo de la recuperacin.

7.2. Intervenciones enfermeras para los distintos tipos de anemia a) Anemia ferropnica Importante conocer el tipo de personas predispuestas a padecerla, como las mujeres premenopusicas y embarazadas, las de estado socioeconmico bajo, ancianos y aquellas que sufren hemorragias. En estos grupos es fundamental informar acerca de la dieta, indicando los alimentos ricos en hierro. Indicar a las embarazadas que los complementos de hierro tienen una trascendencia especial.

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Comentar con el paciente la necesidad de pruebas diagnsticas para establecer la causa. Posteriormente determinar la hemoglobina y el recuento de eritrocitos para valorar la respuesta al tratamiento. Informar sobre la importancia del cumplimento de la dieta y el tratamiento farmacolgico. Informar al paciente que debe mantener el tratamiento de ferroterapia hasta 2 o 3 semanas despus de que la hemoglobina se haya normalizado. En pacientes que necesiten complementos de hierro de por vida es importante vigilar la aparicin de problemas hepticos. b) Anemia megaloblstica Dficit de cobalamina (vit B12) Al tener predisposicin familiar la anemia perniciosa, debe descartarse la presencia de sntomas, aunque la enfermedad no es evitable, la deteccin y tratamiento precoces pueden hacer desaparecer los sntomas. Comprobar que no se haya producido lesiones por una disminucin de la sensibilidad al calor o al dolor secundaria a un deterioro neurolgico. Proteger al paciente de las quemaduras y traumatismos. Cuando sea necesario aplicar calor con fines teraputicos, examinando su piel a intervalos frecuentes para descartar su enrojecimiento. Los cuidados evolutivos se centran en garantizar un buen cumplimiento por parte del paciente del tratamiento. Comprobar minuciosamente las alteraciones neurolgicas que no se hayan corregido completamente mediante el tratamiento adecuado de la reposicin de cobalamina. Evaluar con frecuencia el problema de la predisposicin al carcinoma gstrico, en pacientes con anemia perniciosa. c) Anemia aplsica Se basa en identificar y eliminar la causa subyacente (cuando sea posible) y en proporcionar los cuidados de apoyo hasta que revierta la pancitopenia. Estn dirigidas a prevenir las complicaciones secundarias a las infecciones y a las hemorragias. (5) 8. BIBLIOGRAFIA UTILIZADA 1) Laso F.J. introduccin a la Medicina Clnica. 2 ed. Barcelona: Elsevier; 2011. 2) Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG). Tratado de geriatra para residentes. Madrid: IM&C; 2006. 3) Blesa L.C. Anemia Ferropnica. Pediatr. Integral. 2008; XII (5): 457-464 4) Kelley W.N. Medicina Interna.Vol I. 2 ed. Argentina: Panamericana; 1992. 5) Lewis SM, Heitkemper MMc, Dirksen SR. Enfermera Medicoquirrgica. Valoracin y cuidados de problemas clnicos. Vol I. 6 ed. Madrid: Elsevier; 2004.

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