Salud mental e interculturalidad

Ponentes: Tesania Velzquez, Maria Zoila Fernndez, Giovana Meja y Gonzalo Rivera. Mesa temtica: Derecho a la salud desde una perspectiva intercultural1 Tema: salud mental e interculturalidad

Quisiera agradecer a los organizadores de esta mesa, por permitirme reflexionar y compartir con ustedes dos dimensiones centrales de la salud como es su condicin de derecho y su pertinencia intercultural, en este caso nos referiremos a la salud mental. La salud mental, entendida como parte de la salud y como derecho humano, es an un desafo en nuestra sociedad. No bastan los enunciados presidenciales sobre el aseguramiento universal, la mayor cobertura y el mayor acceso a servicios de salud cuando la salud de muchas personas est en riesgo y ms an la salud mental, cuando las polticas pblicas en salud no incorporan un enfoque de gnero e interculturalidad, cuando el personal de salud no cuenta con las condiciones mnimas para ofrecer un servicio de calidad o cuando se siga priorizando en el discurso y la prctica lo material dejando de lado lo simblico y lo subjetivo de la vivencia de salud y malestar. La salud mental es vivida como una ddiva, una caridad, un estado demasiado ideal para ser real, y ms an en una sociedad marcada por la exclusin, la violencia y la discriminacin, donde el sujeto y sus deseos son invisibilizados por los otros y por uno mismo; es decir, donde prima la necesidad y la supervivencia. Si la sociedad no contribuye a reconocer nuestra condicin de ser sujeto es muy difcil que cada persona lo pueda hacer. Apropiarnos de nuestra condicin de personas es una tarea constante en medio del ataque social y econmico que desubjetiviza y coacta libertades y derechos. Como sealan Castelln y Laplante cito "el contexto sociopoltico y econmico que enfrenta el Per desde hace unas dcadas ha generado un ambiente propicio para que sus pobladores desarrollen e incrementen sus problemas de salud mental " (71). Las cifras en relacin a la salud mental en nuestro pas nos evidencian la presencia significativa de problemas de depresin y ansiedad, y su vinculacin con variables socioeconmicas. Asimismo en Lima, la sierra y la selva se ha encontrado que el principal problema del pas percibido por la poblacin, tanto masculina como femenina, es el desempleo (en alrededor del 50% de la poblacin), seguida por la pobreza, la corrupcin, la violencia y la inestabilidad
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Presentada en el RELAJU 2010

poltica. Llama la atencin tambin los niveles altos de desconfianza existente en la poblacin (INSM HD-HN, 2002, 2003, 2004 y 2005). Como sealamos en un texto anterior "La situacin actual de la salud mental es un indicador importante de las condiciones en las cuales se encuentra la mayora de peruanos y peruanas. Nos ofrece una mirada diferente de la vivencia de la pobreza, exclusin y desigualdad que atraviesa nuestra sociedad y debe ser entendida como un componente clave de la estrategia integral de lucha contra la pobreza (Velzquez, 2007, 17). En ese sentido, creemos que es fundamental comprender la salud y la enfermedad como realidades socioculturales, de forma que quedan afectadas en su gnesis, desarrollo y consecuencias por la sociedad y cultura (Velzquez, 2007). Estn definidas desde una dimensin histrica y social que las constituye, siguiendo a Foucault (1967) la salud mental tanto como la experiencia patolgica no puede abstraerse de las estructuras histricas, sociales y culturales. Se requiere repensar el concepto de salud mental en nuestra sociedad, por ello nos preguntamos: En un pas diverso, multilingue y multicultural compartimos la misma definicin de salud y en especial de salud mental? Lo necesario para conseguir un estado de salud mental ptimo es lo mismo para las diversas matrices culturales como las que se encuentran en la sierra sur y la selva? El Per es un pas que ha asumido de forma negativa su diversidad, con exclusin o en algunos casos con inclusin inferiorizante, lo cual adems se evidenci durante el conflicto armado interno que segn el Informe Final de la CVR seala que las principales vctimas fueron quienes vivan en los departamentos ms excluidos y pobres del pas como Ayacucho y Huancavelica, siendo el 83% de origen rural y el 75% quechuahablante. Pareciera que estamos lejos de asumir la diversidad como un reto que nos involucra a todos como peruanos. Se trata no solo de reconocer el pas como diverso, sino tambin de reconocer que esta diversidad ha sido histricamente jerarquizada y que se requiere abrir espacios de dilogo y convergencia. La bibliografa (Pedersen, 2006; Velzquez, 2007; Escribens, Ruiz y Velzquez, 2008; Neira, 2006; Malvaceda, 2010 entre otros) seala que obtener un estado de salud mental ptimo no es lo mismo para las diversas matrices culturales como las que se encuentran en la sierra sur o en la amazona de nuestro pas. Pareciera que cada matriz cultural ha desarrollado diferentes formas de comprender el malestar y por ende de tratarlo; lo cual se expresa no solo en el nombre sino en la sintomatologa. No obstante, como sabemos el discurso hegemnico sobre la salud y enfermedad se ha construido desde occidente en base a los sistemas internacionales de clasificacin como el CIE de la OMS o el DSM del APA. Ambos sistemas incluyen de forma perifrica y anecdtica malestares asociados a la cultura pero no los incluyen como parte de su paradigma. En la misma lnea Macher (2007) plantea que "en el pas, se han silenciado las diversas expresiones culturales con formas variadas de violencia, desde el

desprecio racista hasta la intolerancia y la irona mordaz..." es decir el otro, sus concepciones, su cultura, sus saberes han sido anulados. Aparece el poder como mecanismo de control, anulacin o exclusin de las personas discriminadas y de su experiencia. La psicologa, como disciplina eurocentrada no es ajena a dicho proceso de dominacin y exclusin, como plantea Malvaceda (2010) "...se presupone que sentimos de igual modo un mismo dolor, no se concibe otro tipo de sufrimiento y para aplacarlo se acude a l, bajo las modalidades de nuestra modernidad, sin embargo, se obvia la cosmovisin, costumbres, lenguaje, cultura y por ende la forma de vivenciar el sufrimiento de aquellas personas olvidadas por la ciencia". Siguiendo a Escobar (2002) apostamos por la emergencia y reconocimiento de saberes otros o saberes locales, los cuales se manifiestan al margen del discurso oficial, en este caso sobre la salud y la enfermedad mental. Se trata de concepciones sobre malestar y salud mental que existen en las diferentes culturas de nuestro pas y que conviven con los paradigmas oficiales. Se requiere identificarlos, nombrarlos, dar cuenta de sus diferentes representaciones sociales en la sociedad y aproximarnos a otras formas de comprender la salud mental en armona con lo fsico, con el entorno y con los otros. Nos ubicamos en un modelo post estructuralista que rescata la alteridad, la complejidad y la multidimensionalidad de la vivencia de las personas. El enfoque intercultural no es slo una etiqueta que debe acompaar las polticas y planes de intervencin que se diseen en salud en nuestro pas; es ms bien una forma diferente de entender y reconocer nuestras diferencias y semejanzas; una forma de convivir con la alteridad, de dialogar con nuestros propias historias, saberes y vivencias como sociedad y como pas. A partir de la revisin bibliogrfica y las entrevistas realizadas a expertos, curanderos y chamanes en el marco del curso de salud mental y cultura de la Maestra de Psicologa Comunitaria, pasemos ahora a discutir algunos conceptos de malestar y salud mental as como sus diferentes comprensiones y expresiones en nuestra sociedad, considerando las diferentes matrices culturales. En esta ponencia discutiremos el susto y la pasada del huevo, malestar que recorre diferentes matrices culturales de origen andino, el chucaque, que se ubica principalmente en la costa y sierra norte y finalmente nos aproximaremos a la cutipa y la icara, conceptos vinculados a la Amazona. En todos los casos los conceptos y representaciones de malestar y salud suponen un concepto integral de ser humano donde lo fsico y psquico no estn separados en dicotoma, sino que se entrelazan en una sola experiencia. El susto y la limpia del huevo: Expresiones de malestar y la recuperacin del buen vivir.

El susto es una de las manifestaciones de malestar ms difundidas en Amrica Latina, adems es conocido desde pocas prehispnicas, sobre todo en pueblos indgenas; sin embargo, en la actualidad forma parte de la cotidianidad de diversas culturas. El susto hace alusin a la prdida de la entidad anmica, algunos sealarn que es la salida del alma del cuerpo, y en ciertos casos se asemejar el alma a una sombra que permanece fuera del cuerpo. Se puede constatar que esta idea acerca de la prdida del alma por entes sobrenaturales est presente en casi todas las culturas prehispnicas del continente americano, lo cual demuestra su gran antigedad (Daz, 2007). Se encuentran como principales sntomas: falta de apetito, decaimiento, fro en las extremidades, somnolencia, tendencia a dormir muchas horas, inquietud en la vigilia y en el sueo, insomnio, palidez, tristeza, angustia, hipersensibilidad en el trato con terceros, temor a los sueos en los que se repiten estereotipos amenazadores, fiebres leves, ocasionalmente diarreas y vmitos, dolores de cabeza, dolores en el pecho. Por otro lado, se seala que el susto afecta principalmente a los nios, nias y a las mujeres por ser considerados como vulnerables y dbiles. Collado (1989) plantea que ello es expresin de las relaciones de gnero que se establecen en torno a la salud, donde las mujeres aparecen como quienes ms se enferman y lo manifiestan.

Tambin es interesante la relacin que se establece entre el susto y el contexto social. Es decir, el susto aparece sobretodo en situaciones sociales que las personas consideran estresantes como por ejemplo los conflictos que pueden ocasionar frustracin, marginacin, sentimiento de incapacidad, entre otras. Este anlisis da elementos para entender al susto en relacin a las experiencias de las personas con su comunidad, no slo se trata de individualidades afectadas por un hecho cualquiera sino que ste puede estar vinculado a la pertenencia a una comunidad. Encontramos en las prcticas curativas expresiones basadas en el cuidado y la recuperacin del alma, el bienestar y por ltimo el sentido de la vida. Una de ellas es la limpia del huevo. Al respecto Aparicio (2009) seala que el huevo representa la convergencia de los polos, positivo (llamado la panza del huevo) y negativo (los extremos), lo dual. Algunos curanderos populares tapan los extremos con los dedos y frotan con la panza, que absorbe la negatividad. Segn algunas tradiciones, el huevo transforma el calor y reequilibra la circulacin hdrico-trmica. Con respecto a los encargados de la limpia del huevo, se puede mencionar que lo realizan los llamados sanadores, curanderos, miembros de la propia familia que en algunos lugares son conocidos como terapeutas populares. En ese sentido, es posible entender que la limpia del huevo desarrolla una prctica teraputica para la recuperacin del alma, pues Armus (2002) manifiesta que se utilizan recursos para el diagnstico como la observacin, interrogar, palpar y colocar elementos

como el agua y el incienso que acompaan el proceso. Se considera que tanto el susto como la limpia con el huevo son los lugares donde los dbiles manifiestan sus angustias que se vincula constantemente a su pertenencia a determinado grupo o comunidad. De esa manera, la persona que realiza la limpia cuenta con ciertas habilidades pues tiene que saber escuchar, lograr que la persona asustada se relaje durante la limpia (en algunos casos se puede usar algn perfume o una vela con aroma), percibir a partir del tacto los ritmos en el cuerpo de la persona ya que esto permite contar con un primer diagnstico.

Normalmente al final de la limpia se permanece por un momento conversando con la curandera, posiblemente tomando algn mate de hierbas. La configuracin del entorno y la presencia amable de la persona que cura son elementos que permiten disminuir el susto pues se convierten en soporte ante el malestar, aunque la curandera desconozca los trminos psicolgicos precisos, tiene sabidura por el conocimiento prctico y es capaz de promover la salud mental. Adems, es vital reconocer que en este contexto la mujer ocupa un papel central al ser ella la que transmite bienestar y cuidado. Se puede concluir que para las personas con susto, estas curanderas cumplen una funcin importante al ser mecanismos liberadores de ansiedad personal, o mejor dicho, de las formas personales de la angustia que son originadas en el ambiente natural y social.

La cutipa y el icarar: malestar y comunicacin curativa en la Amazona Aparecen dos conceptos centrales en la visin de salud en la Amazona: la cutipa y la icara. Panduro ha identificado el concepto de cutipa "... lo que nos hace sentir mal, dbiles y hace que uno se sienta menos..." (2002, 263). Algo penetra al cuerpo y causa dao, malestar; se trata de una especie de contaminacin que, a su vez, requerir de algn proceso de purificacin, purga o dieta. Segn Neira (2006) la persona cutipada presenta: debilidad, inactividad, abulia, pesadumbre, tristeza, produce vergenza, tristeza, miedo, la persona se puede volver colrica o estar sin poder o autoestima. Este concepto alude tambin al maltrato fsico y psicolgico contra las personas, la discriminacin, la pobreza y la falta de acceso a informacin. Remite no solo a males fsicos sino tambin psquicos. Seala que la bsqueda de salud y bienestar pasa no solo por el cuerpo sino por el alma y el entorno. El bienestar de cada persona implica tambin que la comunidad viva bien, sin indiferencia ni mezquindades (Panduro, 2002 y Neira 2006). En el caso de la Amazona adems supone trascender al individuo y proyectarse a la comunidad, en palabras de Panduro, mdica vegetalista una mdica no

solamente se preocupa de las plantas sino tambin de prevenir para que la gente viva mejor, que no se enferme, prevenir que no sufra y que no sea infeliz. Las mdicas vegetalistas ayahuasqueras no slo vemos por que se curen las personas, tambin vemos que se viva mejor en la comunidad...que no viva en discordia, con odios o indiferencias, todos que sean unidos como un solo puo (2002, 2). La icara es un ritual donde la salud se logra a travs de una accin comunicativa. La icara purifica, expulsa el dao. Segn lo que encuentra Neira (2006) son cantos rituales, sagrados realizados por curanderos y mdicos vegetalistas que a travs de la palabra, es decir la comunicacin, logran que la persona cutipada se libere, se limpie, se cure, se empodere etc. Neira (2006) seala que son palabras que encierran mltiples significados pero que tienen un ncleo comn, y que al mismo tiempo aluden a un campo semntico que da cuenta de una forma de concebir el mundo y vivir en l. Son categoras histricas que van siendo resignificadas, lo cual va de la mano con la idea dinmica de cultura. Sacndonos el chucaque: una expresin de salud mental En la costa y sierra norte del Per, aparece el chucaque, malestar que se produce por la vergenza, en palabras de una de las entrevistadas: cuando alguien con carcter fuerte te agarra el espritu, cuando una persona dominante te dice algo que a ti no te agrada, que te da vergenza, hace que te sientas mal y de ah viene el malestar. Uno de los especialistas entrevistados, oriundo de Cajamarca y migrante a Lima desde su juventud, nos cont que el chucaque se produce cuando uno siente una vergenza y nos seala: En mi tierra te invitan a la casa y se sirve lo que uno tiene a su alcance. Por eso que el que deja comida tiene vergenza o recelo, piensa he quedado mal. Mi abuela por ejemplo siempre invitaba mote, queso, habas, papa con aj a todos los que llegaban a su casa. Si a alguien no le gustaba ella retiraba la comida y a la persona le vena el chucaque. Tambin En el 2004 una ta me invit unos huevitos con pan, pero yo ya haba tomado desayuno y no le acept. Entonces ella me dijo, claro ahora que vives en Lima ya no aceptas. Me qued la impresin y ella se dio cuenta. Me sac mi chucaque y me dijo ya no pienses en eso. Vemos en estos ejemplos que el no aceptar la comida compartida es una falta de respeto que provoca el chucaque. En la cultura andina resulta de vital importancia aceptar la comida y terminarla y, de esta manera, complacer a quien te recibe en su casa. Es pues una manera de establecer reciprocidad entre quien te abre las puertas de su casa y un visitante y, as asegurar el mismo comportamiento cuando se produzca el intercambio de roles en prximos encuentros.

Otro entrevistado tambin seal: que te griten delante de otras personas es causante de chucaque. En este caso el origen del malestar est en el hecho de ser ridiculizado o maltratado frente a otros y aqu, a diferencia del anterior, la persona no tiene la posibilidad de evitar el chucaque. Se afecta lo relacional desde el cuerpo y la vergenza. Los sntomas son dolores de cabeza, en los msculos y estmago, as como nuseas e inclusive vmitos. Neira (2010) aade como sntomas el miedo, la apata, la rabia, no atreverse a hablar o participar. Al respecto, un entrevistado nos dice: Uno se pone colorado, se sonroja. Tiene la nariz y las orejas rojas. Se te sube a la cabeza y tienes dolor de cabeza, sigues pensando en lo mal que has hecho y tambin te da dolor de estmago. Hasta puede a uno darle diarrea. Afortunadamente existen diferentes maneras de sacar el chucaque y as sanar el malestar. Un entrevistado nos cuenta: Una manera consiste en sentar a la persona, hacerle un majase en la cabeza y luego jalar tres o cuatro veces mechones de cabellos que se encuentren en la coronilla de la cabeza (zona anterior a la nuca). Otra consiste en jalar una a una las orejas desde la parte de abajo (lbulo) y hacia atrs, hasta sacar un conejo. Otra manera comn consiste en pedirle a la persona que est relajada y girar rpidamente toda la cabeza de un lado a otro y sacar un conejo. Finalmente, como complemento, se recomienda el agua de cedrn o el agua de apio. Luego de esta narracin el entrevistado puntualiza que es importante tener cuidado para sacar el chucaque pero advierte que no se requiere tener ninguna caracterstica particular para aprender y aade que casi todos los que han nacido en la sierra saben sacar el chucaque. Como refieren los entrevistados a ese jaln de pelo u oreja tambin se le conoce como sacarle el chucaque a una persona. Otros entrevistados reconocen la importancia de sumarle al anterior procedimiento rezos y masajes de pies a cabeza. Los masajes se realizan en la espalda, paralelos a los rezos y en algunas ocasiones se requiere que el sanador escupa un licor a base de aguardiente o pisco (con limn) por todo el cuerpo, acompaado por el jaln de pelos hasta que suene como un conejo en la cabeza. Luego de esto, a las personas afectadas: se les va el chucaque, se sienten aliviadas. Finalmente En suma, no hay una sola forma de presentacin del susto, el chucaque o la cutipa, ni tampoco una sola forma de sanacin aparente. Lo cual da cuenta de cmo las prcticas de salud se van transformando con el tiempo y cmo se produce el sincretismo de los conocimientos y prcticas culturales. Los smbolos cristianos, la simbologa andina entre otros, estn presentes de alguna manera tanto en la expresin misma del malestar como en su curacin. Cabe resaltar, como seala Neira (2010) "...el parecido de familia presente entre estas categoras. Si bien su sentido primario alude a la enfermedad individual y sus sntomas, en todos estos casos se trata de un mal producido en una relacin

social". Supone entonces una concepcin de persona inserta en lo social y en lo comunitario. El malestar trasciende el cuerpo de la persona Cada matriz cultura crea y recrea sus propias formas de malestar y sanacin, existen diferentes sentidos para cada una de estas categoras. Este trabajo explora solo algunas de ellas, creemos que se requiere mayor investigacin para colocar estos saberes en el debate acadmico y disminuir las distancias entre las personas; de alguna manera todos tenemos una historia comn y somos parte de una sociedad dinmica y compleja. La apuesta es entonces, por un enfoque intercultural de la salud mental, que parte de reconocer las diferentes concepciones de salud mental en las diferentes culturas y que los incluya en el diseo de polticas pblicas, no se trata de nombrar y conocer sino de dejarse impactar. Referencias Bibliogrficas Aparicio, A. (2009). La limpia en las etnomedicinas mesoamericanas. Gazeta de Antropologa, 25. Armus, D. (2002). Entre mdicos y curanderos: cultura, historia y enfermedad en la Amrica Latina moderna. Buenos Aires: Grupo Editorial Norma. Castellon, R. y Laplante, L. (2005). Exigiendo el derecho a la salud mental. Los afectados por el conflicto armado interno en el Per. Lima: CIES, CARE - Per y Defensora del Pueblo. Collado, (1989). Susto: una enfermedad popular. Mxico D.F: Fondo de Cultura Econmica. Comisin de la Verdad y la Reconciliacin (CVR) (2003) Informe Final de la Comisin de la Verdad y la Reconciliacin. Tomo VIII y IX. Lima: CVR. Daz, I. (2007). El espanto o susto en el medio popular y bajo el enfoque mdico. Revista Atencin familiar 14 (1), 1-4. Escobar, A. (2002) "Mundos y conocimientos de otro modo". Ponencia presentada al Tercer Congreso Internacional de Latinoamericanistas en Europa, msterdam, julio. Escribens, P., Portal, D., Ruiz, S. y Velzquez, T. (2008). Reconociendo otros saberes. Salud mental comunitaria, justicia y reparacin. Lima: DEMUS. Foucault, M. (1967) Historia de la locura en la poca clsica. Mxico: Fondo de Cultura Econmica.

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